Manejo de La Via Aerea

Manejo de va area Pediatra
Csar Amanzo Lpez

Mdico Pediatra
Hospital de Emergencias Grau - EsSalud
Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud
cesaramanzo@yahoo.es
http://pediatriavital.blogspot.com/

Cuerpo Mdico del Hospital Emergencias Grau - EsSalud
Curso Nacional de Actualizacin
Reanimacin Cardiopulmonar (Adulto- Peditrico y Neonatal) y
Procedimientos de Emergencia
01, 02 y 03 de Febrero del 2013
Breve repaso de las diferencias
anatmicas y fisiolgicas de la va area del
nio pequeo
Va area en Pediatria Amanzo 2
Amanzo Va area en Pediatria
Vas areas superiores y estructuras
contiguas
Funcin principal: Prepara el aire
inspirado para su entrada a los pulmones.
Nariz
Boca: lengua
Faringe
Epiglotis
Laringe
Cuerdas vocales

3
Lengua
Los nios <2 aos tiene la
lengua grande en relacin
con la cavidad oral y la
mandbula.

Amanzo Va area en Pediatria 4
Infante
Adulto
Va area en Pediatria
Lengua
Es la causa ms
frecuente de
obstruccin de vas
areas superiores en
nios inconscientes.
La lengua cae
y obstruye
Amanzo 5
Amgdalas palatinas y Adenoides
La amgdalas y las
adenoides son pequeas en
el neonato.
Crecen durante la infancia
hasta adquirir su mximo
tamao hacia los 4 a 7 aos
de edad, a partir de los
cuales disminuyen
gradualmente.

Amgdalas palatinas y Adenoides
Es un tejido linfoide que es friable.
Con facilidad puede sangrar
durante los esfuerzos de
intubacin endotraqueal o durante
la aspiracin de secreciones.

RCP Neonatal
H.N. C. A. Segun Arequipa - EsSalud
Mayo 2003
Epiglotis
Es estrecha, corta, flexible y en forma de U (en
omega).
Sobresale posteriormente sobre la laringe a un
ngulo de 45 (hacia la faringe).
8
Epiglotis
La visualizacin de la laringe requiere elevar
directamente la epiglotis con una hoja de
laringoscopio recta.
9
Laringe
Visualizacin difcil.
Es ms ceflica (C3-C4) y
ms anterior.
En el adulto es ms caudal
(C5-C6),
Amanzo 10
Cuerdas vocales
12
Tienen una
insercin anterior
ms caudal.
Esta inclinacin
predispone a la
retencin de la
punta del tubo
endotraqueal en la
comisura anterior
durante la
intubacin.
Cartlago cricoides
En el lactante es la
parte ms estrecha
y en forma de un
cono invertido.
El estrechamiento
cricotiroideo y la
angulacin de las
cuerdas vocales
desaparecen a la
edad de 8 - 10 aos.
13
Amanzo 14
Pared torcica
La pared torcica externa
cambia de forma: desde
una forma redonda en el
plano transverso (lactante)
a ovoide (adulto).
Lactante
Adulto
Amanzo 15
Cambios en
el rea
transversal
Cambios en
la resistencia
Infante 44% 200%
Adulto 25% 40%
Efecto de 1 mm de edema sobre la
resistencia de la va area
Si el nio llora, el
trabajo respiratorio
se incrementa en
unas 32 veces.
Manejo de la va area
nasofarngeo
Desde el ala
de la narz
hasta el
lbulo de la
oreja
Bolsa de reanimacin autoinflable
Manejo de la va area difcil
Las opciones teraputicas para la va area difcil
Intubacin endotraqueal
Va area con mascarilla larngea (LMA)
Combitubo
No invasiva
Cricotirotoma con aguja Invasiva
Cricotirotoma
Traqueostoma
Quirrgica
Amanzo 23
Manejo de la va area difcil:
Clasificacin de Mallampati
Grado 1: paladar blando, fauces, vula y pilares.
Grado 2: Paladar blando, fauces y porcin de la vula.
Grado 3: Paladar blando y base de la vula.
Grado 4: Paladar duro solamente.
No es til en
nios pequeos,
puede
emplearse en
nios mayores.
El laringoscopio tiene un mango y una hoja.
La hoja puede ser curva o recta.
Las pilas se insertan en el mango.

Laringoscopio
El laringoscopio sirve para visualizar:
Faringe
Laringe
Trquea.


N Tubo endotraqueal (mm ID) = 4 + Edad (aos)/4
Tamao del tubo endotraqueal sin cuff (sin manguito)
Nios 1 a 10 aos
ID: dimetro interno

N Tubo endotraqueal (mm ID) = 3.5 + Edad (aos)/4
Tamao del tubo endotraqueal con cuff (con manguito)
Nios 1 a 10 aos
Durante la preparacin se debe tener tubos ET 0,5 mm ms
pequeos en dimetro y 0,5 mm mayores en dimetro.
Si la hoja del laringoscopio es
curva (tipo Macintosh)
ingresa a la vallcula.
Si la hoja del laringoscopio es
recta (tipo Miller) levanta la
epiglotis.
epiglotis
vallcula
Amanzo 29
Mscara larngea
Tamaos de mscaras larngeas
Tamao Peso (Kg) Aire mximo en cuff (mL)
1
< 5
4
1.5
5 10
7
2
10 20
10
2.5
20 30
14
3
30
20
4
Adulto
30
5
Adulto grande / pobre sello con 4
40
Cricotirotoma
Amanzo 34
Cricotirotoma
con aguja quirrgica
Amanzo 35
Aspectos a tener en cuenta
Asegurar la va area en un adulto o nio se
hace ms complicado o difcil por dos
principales razones:

1. La anatoma normal de la va area es
modificada a causa de una lesin aguda.

2. El paciente con una va area anormal (por
ejemplo, una anomala congnita) requiere
de un manejo de la va area por una causa
no relacionada.
Ej. insuficiencia respiratoria debida a una crisis asmtica.
Va area difcil
Aquella donde se ha identificado mediante un
examen preintubacin caractersticas que
hacen ms difcil la(el):
Laringoscopa
Ventilacin con bolsa y mscara
Uso de un dispositivo extragltico (EGD, ej. Combitubo,
mascarilla larngea)
Manejo quirrgico
de lo que sera en el caso de un paciente
normal, sin estas caractersticas.
La va area del nio
En una situacin de emergencia se
requiere mantener la va area permeable
para lograr un adecuado intercambio de
gases.
La va area del nio
El manejo de la va area en el paciente
peditrico presenta muchos desafos:
Administracin de drogas de acuerdo a la edad.
El tamao de los equipos en funcin de la edad.
La variacin anatmica que continuamente
evoluciona con el desarrollo durante la infancia y la
adolescencia.
La ansiedad por hacer bien las cosas durante la
reanimacin de un nio en estado crtico.
La va area del nio
Los principios del manejo de las vas respiratorias en
nios y adultos son los mismos:
Los medicamentos utilizados para facilitar la
intubacin.
La necesidad de tcnicas alternativas de manejo de
las vas respiratorias.
Existen algunas diferencias importantes que deben ser
considerados en situaciones de manejo de emergencia
de la va area que son mayores en los primeros 2 aos
de vida.
Despus de los 2 aos de vida la va area peditrica
gradualmente se convierte en la va area para adultos.
Va area difcil en pediatra
No se debe administrar un bloqueante
neuromuscular a un paciente si no se
tiene la certeza de que el intercambio de
gases se puede mantener si la
laringoscopia e intubacin fracasan.
Va area difcil en pediatra
La va area difcil funcionalmente se
puede dividir secundaria a:
1. Enfermedades infecciosas agudas.
2. Enfermedades no infecciosas agudas.
3. Anomalas congnitas, con una condicin
agregada para el manejo de la va area de
emergencia.
Enfermedades infecciosas
agudas
Epiglotitis
Laringotraqueitis (crup)
Absceso retrofarngeo
Traqueitis bacteriana
Angina de Ludwig
Obstruccin de va area por
cuerpo extrao
Trauma facial
Anafilaxis
Ingestin de custicos
Quemaduras
Otros edemas (Angioedema,
Enfermedad de Quinke).
Enfermedades no infecciosas
agudas
Sndrome de Pierre Robin
Micrognatia
Dificultades en la va area
secundaria a anomalas
congnitas
Amanzo 44
Momento de la intervencin segn el curso
clnico anticipado
Grupo de intervencin expectante, intervenir slo si
el deterioro se produce:
1. Contar equipo multidisciplinario especializado para
el manejo definitivo:
Cuerpo extrao
Epiglotitis
2. Obtener ayuda especializada si el deterioro parece
probable:
Absceso periamigdalino
Angina de Ludwig
suelen ser estables en su presentacin y el deterioro es poco comn.

Momento de la intervencin segn el curso
clnico anticipado
Grupo de intervencin temprana: Intervenir
temprano (preventiva):
Quemaduras
Anafilaxia:
Por lo general responde al tratamiento mdico.
Las reacciones anafilctoides como el angioedema
responden menos al tratamiento mdico de forma confiable,
sobre todo si un inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina es el culpable.
Trauma
agudas
Epiglotitis
Angina de Ludwig
La incidencia disminuy despus de la introduccin de la vacuna contra
Haemophilus influenza.
Es rpidamente progresiva y afecta estructuras supraglticas (epiglotis,
pliegues aritenoides).

Amanzo 47
Epiglotitis
Patologa y deterioro Manejo
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Rpidamente progresiva.

Afecta estructuras supraglticas
(epiglotis, pliegues aritenoides).

Mnima dificultad.

Descompensacin ocurre
raramente a menos que ocurra
sobre-estimulacin o
manipulacin que lleva a una
obstruccin dinmica de la va
area.

El paro respiratorio podra ocurrir
precipitadamente.
Estable:
Observar

Transferir a Sala
de operaciones
para manejo
definitivo de va
area.

Descompensacin:
VPP

TET

Cricotirotoma con
aguja
N
o

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a
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o

Efectiva en
muchos
pacientes
que se
deterioran.

Tcnica con
dos manos y
otro
rescatador
ofrece
suficiente
presin para
superar la
obstruccin.

General
mente
exitosa.

Emplear:
TET 1 mm
ms
pequeo.

Use:
Estilete,
succin,
presin
sobre el
trax y
ubique
por el
burbujeo.
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agudas
Epiglotitis
Angina de Ludwig
Es de etiologa viral.
Amanzo 49
Laringotraqueitis (Crup)
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Lentamente progresiva (horas a
das).

Afecta la trquea subgltica.

Causando una dinmica
obstructiva inspiratoria.

El deterioro es progresivo y se
relaciona con la fatiga de los
msculos respiratorios.

El paro podra ocurrir
precipitadamente.
Adrenalina
racmica

Esteroides

Traslado a UCI si
hay
descompensacin

VPP

TET
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VPP efectiva
para superar
la
obstruccin.

Podra
requerir altas
presiones.
La va
area
proximal
es
normal y
no
debera
ser
problem
tico.

Consider
ar un
TET ms
pequeo
y el
empleo
de un
estilete.
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Obstruccin de va area por
cuerpo extrao
Trauma facial
Anafilaxis
Quemaduras
Otros edemas (Angioedema,
Enfermedad de Quinke).
Enfermedades no infecciosas
agudas
Amanzo 51
Obstruccin de va area por cuerpo
extrao (OVACE)
Obstruccin de va area por cuerpo extrao
(OVACE)
Ms del 90% de las muertes infantiles por un
cuerpo extrao aspiracin se producen en nios
de < 5 aos de edad.
65% de las vctimas son infantes.

Causas frecuentes de OVACE:
Infantes: lquidos.
Nios: globos, objetos pequeos y alimentos (ej. hot
dog, dulces redondos, nueces y uvas).
Signos de OVACE
Aparicin repentina de dificultad respiratoria con
tos, nuseas, estridor o sibilancias.

El inicio repentino de dificultad respiratoria en
ausencia de fiebre u otros sntomas
respiratorios (por ejemplo, antecedentes de tos,
congestin nasal, etc.) sugiere OVACE en lugar
de una causa infecciosa de dificultad
respiratoria.
OVACE nio mayor de 1 ao:
Maniobra de Heimlich.
Compresiones sub-diafragmticas hasta expeler
el cuerpo extrao.

Si no responde o no elimina el cuerpo
extrao iniciar RCP con 30 compresiones y
luego 2 ventilaciones.

Realizar 5 palmadas
en la espalda
seguidas de 5
compresiones en el
trax.

Si no responde o no
elimina el cuerpo
extrao iniciar RCP
con 30 compresiones
y luego 2
ventilaciones.
No realizar compresiones
abdominales por el riesgo
de daar el hgado.
Amanzo 56
Obstruccin de va area por cuerpo extrao (OVACE)
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Un nio con OVACE
potencialmente puede
descompensarse
secundariamente a la
obstruccin.

El nivel de obstruccin puede
varia desde la hipofaringe,
encima o debajo de la glotis
hasta un bronquio principal.
Estable:
Observe.

Transfiera para la
remocin.

Descompensacin:
Maniobras para
remover el cuerpo
extrao.
Visualizacin
directa y remocin
con pinzas de
Magill

Intubacin para
forzar al cuerpo
extrao hacia una
rama bronquial.
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No debera
emplearse
antes de
intentar
remover el
cuerpo
extrao.

Podra ser
evitado con
la intubacin.
ltimo
recurso
para
empujar
el cuerpo
extrao
distalme
nte.
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Inconsciente, no
responde, cerca
de la muerte.
Algoritmo de
colapso de la
va area.
Va area difcil?
Secuencia de
intubacin
rpida
Fracaso del
Algoritmo de
va area.
Algoritmo de
va area
difcil.
Si
Si
No
No
Fracasa
Fracasa
Fracasa
Algoritmo Universal de Emergencia de las Vas areas
Amanzo 58
No responde?
Agonizante?
Necesidad de
intubacin
Prediccin de va
area difcil?
No
Secuencia de
intubacin
rpida
Colapso de la va
area
No
Va area difcil
Si
Si
De va area difcil
Intento de
intubacin
Exitoso?
Manejo
post-intubacin
Si
Fracaso en
mantener la
oxigenacin?
No
Fracaso de la va
area
3 intentos de intubacin
orotraqueal por un
reanimador experimentado?
No
Si
Si
No
Algoritmo Principal de
Manejo de Emergencia
de la Va Area
Amanzo 59

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