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Estenosis mitral

La estenosis mitral o estenosis de la vlvula mitral es una valvulopata (cardiopata


valvular) caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la vlvula mitral del
corazn. Esta reduccin del orificio valvular es causada por un proceso inflamatorio que
puede tambin afectar el aparato sostenedor de la vlvula. Puede ser tambin, si bien en
pocos casos, de origen congnito.
Epidemiologa
La historia natural de la estenosis mitral, secundaria a la fiebre reumtica (la causa ms
comn), comienza con una fase latente asintomtica, seguida por el episodio inicial de la
fiebre reumtica. Este perodo de latencia dura un promedio de 16.3 5.2 aos. Una vez
que comienzan los sntomas de la estenosis de la vlvula mitral, la pregresin hacia una
debilidad severa dura 9.2 4.3 aos.
Etiologa
En la fisiologa cardaca normal, la vlvula mitral se abre durante la distole ventricular
izquierda, para permitir que la sangre fluya desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo
izquierdo. La razn por la que la sangre fluye en la direccin apropiada, es que durante esta
fase del ciclo cardaco, la presin en el ventrculo izquierdo es menor que la presin en la
aurcula izquierda, obligando a la sangre a desplazarse bajo un gradiente de presin. En el
caso de una estenosis mitral, la vlvula no se abre completamente, haciendo que la aurcula
izquierda tenga que ejercer una presin mayor del normal para vencer la resistencia de una
apertura ms estrecha.
Las causas principales de estenosis mitral son enfermedades del corazn secundarias a
fiebre reumtica y la consecuente cardiopata reumtica. Otras causas menos comunes de
una estenosis mitral son la calcificacin de las valvas y ciertas formas de enfermedad
congnita del corazn. Las causas primarias de estenosis mitral existen, las cuales emanan
de hendiduras de la vlvula mitral. Otras causas incluyen la endocarditis bacteriana, donde
la infeccin favorece un incrementado riesgo de estenosis mitral.
Patogenia
El rea normal del orificio de la vlvula mitral est entre 4 a 6 cm
2
. En condiciones
normales, la vlvula mitral no limita el flujo de sangre de la aurcula izquierda al ventrculo
izquierdo durante la fase de relajacin ventricular, y las presiones en la aurcula izquierda,
durante la distole ventricular, es menor que el ventrculo izquierdo.
Cuando la vlvula mitral desciende de los 2 cm
2
, la vlvula causa un impedimento de flujo
sanguneo hacia el ventrculo izquierdo, creando un gradiente de presin a travs de la
vlvula mitral. Este gradiente puede incrementar al aumentar la frecuencia cardaca o el
gasto cardaco. A medida que aumenta el gradiente a travs de la vlvula mitral, la aumenta
la cantidad de tiempo que se tarda para llenar con sangre al ventrculo izquierdo.
Eventualmente, el ventrculo izquierdo requerir de la contraccin auricular para su
llenado. Pero, al aumentar la frecuencia cardaca, el tiempo de llenado del ventrculo
izquierdo en realidad disminuye durante la distole ventricular. Ello reduce la cantidad de
sangre que fluye para llenar el ventrculo izquierdo. La frecuencia cardaca puede aumentar
a tal punto que el perodo de llenado diastlico no es suficiente para llenar el ventrculo
izquierdo con sangre. En ese punto, la presin dentro de la aurcula izquierda aumenta lo
suficiente como para causar congestin pulmonar.
Cuando el rea de la vlvula mitral llega a menos de 1 cm
2
, habr un incremento de la
presin en la aurcula izquierda con el fin de forzar la sangre por la vlvula estensica. La
presin normal en la distole ventricular es de 5 mmHg, un gradiente de presin a travs de
la vlvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral severa, causar que la presin
en la aurcula izquierda suba hasta 25 mmHg. Esta presin en la aurcula izquierda es
transmitida a la vasculatura pulmonar causando hipertensin pulmonar. La presin en los
capilares del pulmn a este nivel anormal, causa un desequilibrio entre la presin
hidrosttica y la presin onctica, llevando a una salida de fluido desde el rbol vascular al
parnquima pulmonar. Esto causa edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva.
El continuo aumento de la presin por la sobrecarga en la aurcula izquierda causa
hipertrofia de la aurcula. A medida que la aurcula izquierda aumenta de tamao, aumenta
su riesgo de llegar a una fibrilacin auricular, una forma de arritmia. En ese punto se pierde
la contraccin normal de la aurcula izquierda. Esto precipita una disminucin del gasto
cardaco y una insuficiencia cardaca congestiva repentina.
Cuadro clnico
La insuficiencia cardaca izquierda produce dificultad respiratoria con el ejercicio fsico, as
como al momento de acostarse o sbitamente durante el sueo y es consecuencia de una
reduccin del gasto del ventrculo izquierdo. Si ocurre una hipertensin pulmonar el
paciente presentar con edema, ascitis, anorexia y fatiga. La ruptura de capilares
pulmonares o bronquiales puede causar sangrado al toser. En algunos casos la vlvula
estentica puede producir trombos que se esparcen en el sistema sanguneo.
Excepcionalmente la hipertrofia del ventrculo izquierdo comprime el nervio larngeo
recurrente causando ronquera.
Al examen fsico se puede encontrar un ritmo cardaco irregular por fibrilacin auricular. A
la auscultacin se puede escuchar estertores pulmonares, signo de una elevada presin
venosa pulmonar consecuencia de una presin aumentada en la aurcula derecha. Otros
murmullos cardacos pueden estar presentes.

Diagnstico
Severidad de la estenosis mitral
Grado de estenosis mitral Gradiente promedio Area de la vlvula mitral
Estenosis mitral leve <5 >1.5 cm
2

Estenosis mitral moderada 5 10 1.0 - 1.5 cm
2

Estenosis mitral severa > 10 < 1.0 cm
2

En la mayora de los casos, el diagnstico de la estenosis mitral se hace con mayor facilidad
por un ecocardiografa, el cual mostrar una disminucin de la apertura de las valvas
mitrales y una mayor velocidad de flujo sanguneo durante la sstole. El gradiente trans-
mitral medido por una ecocardiografa doppler es la principal metodologa para evaluar la
severidad de la estenosis mitral.
Otro mtodo para medir la severidad de la estenosis mitral es el cateterismo cardaco
simultneo del corazn izquierdo y el derecho. El cateterismo del corazn derecho,
comnmente llamado cateterizacin de Swan-Ganz, da un promedio de la presin en los
capilares pulmonares, lo cual es un reflejo de la presin de la aurcula izquierda. Por otra
parte, la cateterizacin del corazn derecho, revela la presin del ventrculo izquierdo. Al
tomar ambas presiones simultneamente, permite determinar el gradiente entre la aurcula
izquierda y derecha durante la distole ventricular, lo cual es un marcador de la severidad
de la estenosis mitral. Este mtodo de evaluar la estenosis mitral tiende a sobre-estimar el
grado de estenosis.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la estenosis mitral incluyen el manejo mdico, el reemplazo
quirrgico de la vlvula y la valvuloplastia percutnea con baln.
La estenosis mitral tpicamente progresa con lentitud (cuestin de dcadas) desde los signos
iniciales hasta que los sntomas de fibrilacin auricular aparecen (clase 2) y luego hasta las
ms severas clases III y IV. Una vez los aparecen sntomas de clases severas de estenosis,
la progresin de la enfermedad se torna acelerada y la condicin del paciente se deteriora.
La indicacin de un tratamiento invasivo, bien sea de reemplazo o valvuloplasatia es
justificada en sntomas de clase III o IV.
Para determinar cuales pacientes se beneficiaran de una valvulopata percutnea con baln,
se ha desarrollado un sistema de puntuacin, basado en cuatro (4) criterios
ecocardiogrficos: movilidad de las valvas, grosor de las valvas, inflamacin sub-valvar y
calcificacin. Aquellos con una puntuacin 8 tienden a tener resultados subptimos.

Se
han apreciado buenos resultados con la valvulopata en individuos con puntuaciones < 8 y
sin calcio en las comisuras.