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&
VOGEL
Infection Review





Gua italiana para el Diagnstico de Enfermedades Infecciosas.
Manejo de la Enfermedad de las infecciones de prtesis
articulares y osteomielitis en adultos
S. Esposito, S. Leone, M. Bassetti, S. Borr, F. Leoncini, E. Meani, M. Venditti, F. Mazzotta and
Bone Joint Infections Committee for the Italian Society of Infectious Tropical Diseases (SIMIT)



Resumen
Infecciones seas y articulares son reconocidos como difciles
de tratar las infecciones que dan lugar a una significativa
morbilidad y mortalidad entre los pacientes y el aumento de
los costes sanitarios. Este artculo presenta las
recomendaciones para el diagnstico y el manejo de las
infecciones de prtesis articulares y osteomielitis en adultos
desarrollado por los huesos y las infecciones Comit Conjunto
de la Sociedad Italiana de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. Contiene los datos publicados hasta noviembre de
2007. Un sistema de puntuacin basado en la evidencia que es
utilizado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Estados Unidos se ha aplicado las recomendaciones de
tratamiento.
Infection 2009; 37: 478496
DOI 10.1007/s15010-009-8269-2

Introduccin
Ha habido un cambio significativo en la manifestacin de
infecciones seas y articulares en los ltimos aos. Una razn
importante de esto ha sido el aumento del uso de prtesis
articulares en las ltimas dcadas. Puesto que los implantes
son altamente susceptibles a la siembra hematgena
perioperatoria exgenos y de larga duracin, el nmero de
casos de infeccin articular periprotsica est en constante
aumento. Esta tendencia al alza continuar de manera
espectacular en un futuro prximo como el''baby-boom'' de la
poblacin las edades, y el nfasis de las actividades de la vida
diaria (trabajo, recreacin y afines) dan lugar ms en la
movilidad. El recurso cada vez ms frecuente de las tcnicas
invasivas, ciruga de la columna, y las terapias antilgicas ha
provocado un aumento en espondilodiscitis. Adems, el uso
excesivo de antibiticos ha hecho que las bacterias ms
resistentes a los antibiticos, y los cirujanos no siempre estn
adecuadamente capacitados para manejar las infecciones
musculo esquelticas.
A continuacin, presentamos las guas de prctica en
conformidad con las recomendaciones para el diagnstico y
manejo de las infecciones de prtesis articulares y
osteomielitis en adultos desarrollado por los huesos y las
infecciones Comit Conjunto de la Sociedad Italiana de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SIMIT). Dos expertos
en el campo preparado un borrador de las declaraciones, la
clasificacin de la calidad de cada una de las pruebas despus
de una cuidadosa revisin dela literatura actual y su propia
experiencia clnica. Las declaraciones fueron calificadas por
su fuerza y calidad, utilizando un sistema basado en el
adoptado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Amrica (IDSA) (Tabla 1). Las declaraciones se presentaron y
revisaron durante numerosas reuniones y conferencias
telefnicas y en ltima instancia, reformulada por todos los
miembros de la IS-MIT. Las directrices representan los datos
publicados hasta noviembre de 2007.

Conjunto de infeccin periprotsica.
Epidemiologa.
Las infecciones periprotsica en las articulaciones (PJIs) son
menos frecuentes que los fracasos aspticos, pero son las
complicaciones ms devastadoras asociadas con el fracaso
protsico en trminos de morbilidad y costes. La incidencia de
la infeccin como causa de la falla de prtesis vara en funcin
de la articulacin afectada, con una tasa de arthroplastis, la
infeccin es del 1,7% del 3,2% primario y no primario de
artroplastias de cadera. 2,5% del primaria y el 5,6% de las
artroplastias de rodilla no primarios y el 1,3% de las
artroplastias de hombro. Las tasas de infeccin son
probablemente subestimadas, ya que muchos casos de fracaso
asptico presume puede ser debido a las infecciones no


S. Esposito (corresponding author)
Dipartimento Malattie Infettive, Seconda Universit di Napoli, Naples,
Italy; Phone: (+39/081) 5666-218, Fax: -203,
e-mail: silvanoesposito@libero.it
S. Leone
U.O.C. Malattie Infettive, A.O.R.N. San Giuseppe Moscati, Avellino, Italy
M. Bassetti
Clinica Malattie Infettive, A.O.U. San Martino, Genova, Italy
S. Borr
S.C.D.O. Prevenzione Rischio Infettivo, A.S.O. Maggiore della
Carit, Novara, Italy
F. Leoncini
S.O.D. Malattie Infettive A.O.U Careggi, Florence, Italy
E. Meani
UOC Centro per il Trattamento delle Complicanze Ortopediche Settiche
(COS), Istituto Ortopedico G. Pini, Milan, Italy
M. Venditti
Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, Universit La Sapienza,
Rome, Italy
F. Mazzotta
S.C. Malattie Infettive, A.S. Firenze, Rome, Italy

Received: July 8, 2008 Revision accepted: March 19, 2009
Published online: November 10, 2009
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S. Esposito et al. of and Joint





Tabla 1 Sistema de evaluacin de las recomendaciones de clasificacin
de las guas clnicas
Categora Grade Definicin
Validez de las
Recomendaciones
A Buena evidencia para apoyar
la recomendacin para su uso
B Moderada evidencia para apoyar una
recomendacin para su uso
C Escasa evidencia para apoyar una
recomendacin
D Moderada evidencia para apoyar una
recomendacin contra el uso
E Buena evidencia para apoyar una
recomendacin contra el uso
Calidad de las
pruebas
I La evidencia de un correctamente
aleatorizado, controlado
II La evidencia de un bien
diseado estudio clnico, sin
aleatorizacin; de cohorte o de casos y
controles estudios analticos, a partir de
mltiples series de tiempo,
o de resultados dramticos
de experimentos no controlados
III La evidencia de opiniones de autoridades
respetadas, basadas en la experiencia
clnica, estudios descriptivos o informes
de comits de expertos
Adaptado de [1]

reconocidas. Varios factores de riesgo han sido identificados
por un PJI: ciruga previa en el sitio de la artritis prtesis,
artritis reumatoide, el estado de inmunodepresin, diabetes
mellitus y el control glucmico insuficiente durante la
operacin, el estado nutricional deficiente, la obesidad, la
psoriasis a largo plazo, el cateterismo urinario extrema
hipotermia edad y la experiencia del cirujano. Sea o noel VIH
y CD4 + bajos de linfocitos son los factores de riesgo para las
infecciones de herida quirrgica sigue siendo polmico


Clasificacin
Una clasificacin aceptada internacionalmente para PJI an no
ha sido establecida, pero las infecciones pueden ser
clasificadas de acuerdo al momento de aparicin despus de la
ciruga lo ms pronto, en diferido, o tarde. Manifestacin
temprana se define como la aparicin de los primeros signos y
sntomas de infeccin durante los primeros 3 meses despus
de la ciruga. Sin embargo, algunos autores limitan estas
infecciones del sitio quirrgico en las primeras 4-6 semanas.
Manifestacin retardada se define como una infeccin en la
que los primeros signos y sntomas aparecen entre 3 meses y 2
aos despus de la ciruga, y la manifestacin tarda se define
como la aparicin de los primeros signos y sntomas de
infeccin> 2 aos despus de la ciruga. Cada tipo
tiene propiedades especficas etiopatognicos que influyen
en las opciones teraputicas.

Microbiologa y origen.
Los microrganismos causan infecciones relacionadas con
el dispositivo por tres vas. Pueden colonizar el implante
a travs de la inoculacin directa durante el perodo
perioperatorio, mientras que las infecciones tardas llegar
al implante mediante siembra hematgena durante la
bacteriemia o por medio de la difusin directa contiguos
de un foco infeccioso adyacente. Las infecciones
tempranas y tardas suelen ser adquiridos durante la
implantacin de la prtesis, mientras que las infecciones
tardas son en su mayora adquiridos por siembra
hematgena. Los microorganismos ms comnmente
cultivadas son los estafilococos coagulasa negativos (30-
43% de los casos) y Staphylococcus aureus (23.12%),
seguido por flora mixta (10-11%), estreptococos (9.10%),
Gram-negativas bacilos (3-6%), enterococos (3-7%) y
anaerobios (2-4%). Los microrganismos no se detectan en
aproximadamente el 11% de las infecciones
aparente. Infeccin polimicrobiana se reporta en 12-19%
de los casos. Patgenos inusuales, tales como Candida
spp. Brucellaspp, y varias micobacterias, tambin han
sido reportados. El establecimiento de un diagnstico
microbiolgico es imprescindible porque el tipo de
organismo infeccioso a menudo afecta a la actitud
teraputica.

Diagnostico
No hay un solo examen clnico usado rutinariamente o de
laboratorio que ha demostrado que para alcanzar una
sensibilidad ideal, especificidad y precisin para el diagnstico
de PJI. Por lo tanto, una combinacin de laboratorio, anatoma
patolgica, microbiologa y los estudios de imagen suele ser
necesario (Figura 1).

Laboratorio
Elevaciones de la velocidad de sedimentacin globular
(VSG) y la Protena C-reactiva (PCR), aunque sugestiva,
son biomarcadores especficos y adecuada para el
diagnstico. En comparacin con VSG, PCR es ms
sensible y especfico para PJI (clasificacin A-III), sin
embargo, una cuidadosa evaluacin de otras condiciones
asociadas con un alto valor de la PCR (neoplasia y la
artritis reumatoide) se debe realizar. Adems, despus de
la ciruga, la PCR es elevada, volviendo a niveles
normales por su propia cuenta en cuestin de semanas. El
hemograma leucocitos y recuento leucocitario diferencial
no son lo suficientemente discriminativo para predecir la
presencia o ausencia de infeccin. El papel de la
procalcitonina no se ha definido todava. El recuento de
leucocitos de lquido sinovial y diferenciado son pruebas
sencillas, rpidas y precisas para diferenciar PJI de la falta
de asepsia. Los datos de un estudio reciente indica que, en
ausencia de enfermedad subyacente inflamatoria de las
articulaciones, un recuento leucocitario de lquido sinovial
>1,7 x 10
3
/l, y diferencial neutrfilos >65% tuvo una
sensibilidad para el diagnstico de la infeccin por
prtesis de rodilla de 94% y 97% y una especificidad del
88% y 98%, respectivamente (clasificacin A-II) Sin
embargo, no se sabe si estos puntos de corte se aplican a
otros tipos de prtesis articulares o para pacientes con una
enfermedad articular inflamatoria.
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Identificacin bacteriana
La aspiracin preoperatoria del lquido
sinovial seguido por el cultivo permite la identificacin
del microrganismo con una sensibilidad del 82-94% y
una especificidad del 94-97%. En un estudio prospectivo,
Atkins et al. observ que la probabilidad de infeccin
presente en el ser de rodilla de revisin o disminucin de
artroplastia de cadera en el tiempo (40%, 18% y 8% en
prtesis in situ a <2 aos, entre 2 aos y 4 aos, y de 4 a
10 aos , respectivamente). El uso de antimicrobianos en
la 2-3 semanas antes de la aspiracin aumenta el nmero
de falsos negativos en cultivos de lquido sinovial. El
cultivo del lquido sinovial aspirado detecta el
microrganismo infectante en el 45-100% de los casos, y
un tiempo de incubacin prolongada los cultivos de los
organismos el crecimiento lento, como
Propionibacterium acnes, se justifica: al menos 5 das de
cultivo en placas de agar estndar y hasta 15 das (en
ocasiones) en caldo enriquecido. A medida que el cultivo
de una herida superficial o fstula a menudo representa la
colonizacin microbiana de la piel circundante y por lo
tanto puede ser engaoso, cultivos periprotsicos de
tejido proporcionan a los especmenes ms preciso para
detectar el microorganismo infectante. Siempre que sea
posible la profilaxis, perioperatoria en la ciruga de
revisin no debe iniciarse hasta que las muestras de
tejidos se que se recogen para el cultivo como estas con
frecuencia permiten el aislamiento de los patgenos
responsables. Si el material implantado se elimina, se
pueden cultivar en medios decaldo enriquecimiento.
Sonficacin puede aumentar la sensibilidad de la tcnica
de cultivo mediante la dispersin de las bacterias
adheridas. Trampuz et al. recientemente realiz un estudio
prospectivo comparando los cultivos de muestras
obtenidas por agitacin y ultrasonidos de cadera y prtesis
de rodilla explantados para desalojar las bacterias
adheridas a la prtesis con el cultivo convencional de
tejido periprotsico para el diagnstico microbiolgico
de PJI entre los pacientes sometidos a revisin de cadera o
rodilla o la reseccin artroplastia. Estos autores mostraron
que la sensibilidad de los tejidos y cultivos de lquido
periprotsica vrtex y ultrasonidos fueron 60,8% y 78,5% (p
<0,001), respectivamente, y las especificidades fueron 99,2 y
98,8%, respectivamente. En los pacientes que recibieron
terapia antimicrobiana durante los 14 das antes de la
ciruga, la sensibilidad de los tejidos peri-protsica y sonficar
el cultivo del lquido fueron 45,0% y 75,0% (p <0,001),
respectivamente (clasificacin A-II). Sonificacin y agitacin
sera deseable que en los laboratorios y dan soporte emprico
a los centros de tratamiento de PJIs.

Examen histopatolgico
El examen histopatolgico de los tejidos congelados
periprotsica para detectar ms de cinco neutrfilos por lo
menos en cinco campos de alta potencia con un aumento
x 400 tiene una alta sensibilidad y especificidad de ms
del 80% y 90%, respectivamente (clasificacin A-II). Una
limitacin importante del estudio histopatolgico es que
no se identifica el agente causal, un elemento esencial en
la seleccin de la terapia antimicrobiana apropiada.
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico de las infecciones de prtesis articular (PJIs).

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Mtodos moleculares.
Las tcnicas moleculares son extremadamente sensibles y
pueden permitir la identificacin rpida y precisa del
organismo causal. Sin embargo, no proporcionan informacin
sobre la susceptibilidad antimicrobiana. Algunos estudios han
reportado PCR como una herramienta til en el diagnstico
de PJI, mientras que otros concluyen que la PCR no parece
suficientemente especfico o sensible a servir como una prueba
de deteccin del PJI. Por ltimo, los mtodos moleculares
pueden ser complementos tiles para los actuales mtodos de
prueba de diagnstico en el contexto de microrganismos
difciles de cultivar o para la confirmacin de la infeccin en
pacientes que han recibido agentes antimicrobianos antes de la
recogida de muestras.

Estudios de imagen
Diversos estudios de imgenes se han utilizado para la
deteccin de PJI. Las radiografas simples pueden mostrar
aflojamiento protsico o dislocacin, lucidez en la interfaz
hueso-cemento, la erosin sea o el crecimiento del hueso
subperistico, pero alteraciones radiolgicas no son muy tiles
debido a los 3-6 meses puede ser necesario para que aparezcan
(Figura 2). Artrografa es til para detectara flojamiento del
implante, pseudobursae y abscesos. TC ofrece un mejor
contraste entre tejido normal y anormal que la radiografa
simple, sin embargo, los artefactos de imagen causados por los
implantes de metal limitan su uso. La RM puede llevarse a
cabo slo en los pacientes con implantes evaluados para estar
seguro de esta herramienta de diagnstico, tales como los
compuestos de titanio o Tanta lum-. La gammagrafa sea con
tecnecio-99 m con etiqueta difosfonato de metileno es muy
sensible, pero carece de especificidad para la infeccin. La
acumulacin de huesos en busca de marcadores, que localizar
en la superficie de la matriz mineral del hueso, de pende del
flujo sanguneo y, sobre todo en la tasa de formacin de hueso
nuevo. En consecuencia, cualquier causa de la formacin
acelerada de hueso nuevo puede resultar en aumento de la
actividad periprotsica en imgenes seas. El patrn difuso
visto con la infeccin es probablemente debido a la osteolisis
generalizada, que tambin est presente en el aflojamiento
asptico secundario a la inflamacin. Por lo tanto, estas dos
entidades puede ser indistinguible de la gammagrafa. Debido
a la remodelacin sea periprotsica mayor, los resultados de
la gammagrafa sea con tecnecio puede seguir siendo positiva
durante ms de un ao despus de la implantacin o despus
de la infeccin, especialmente alrededor de la prtesis de
rodilla. El general de Accu-democracia de la imagen sea con
radionclidos en la evaluacin de los rangos PJIs entre el
50% y 70%, pero la adicin de galio-67, una inflamacin
inespecfica de imgenes agente, mejora la precisin de
scintography al 70-80%. La precisin de la combinacin
de leucocitos de la mdula de imagen, el 90%, es el ms alto
entre los estudios disponibles de radionucleidos. Los
leucocitos son etiquetados con111indium-oxyquimoline o
99mTc-hexamethylpropyleneamineoxima (clasificacin A-II).
Sin embargo, el proceso es laborioso, lento, costoso y no
siempre estn disponibles, y se requiere el contacto con
productos sanguneos. Segn la Asociacin Italiana''de
Medicina Nuclear e ''Imagen Molecular, el anlisis de
marcadosres de leucocitos es el mtodo gammagrfico de
primera eleccin para la imagen de la infeccin del hueso,
seguida de exploracin antigranulocitos. Un meta-anlisis
sobre la fiabilidad de la exploracin con etiqueta de leucocitos
en la infeccin del hueso indica que la sensibilidad de esta
tcnica es 89,0% y una especificidad del 89,1%. En el mismo
estudio, la sensibilidad y especificidad de la exploracin
antigranulocitos fueron 81,7% y 80,1%, respectivamente. El
papel de la gammagrafa con 99mTc-
ciprofloxacina en infecciones seas sigue siendo controvertido.

Por ltimo, la emisin de positrones FDG (FDG-PET),
tcnicapara la deteccin de PJI puede llegar a ser factible en un
futuro prximo. FDG-PET es muy sensible en la deteccin
de infeccin de prtesis articular, pero diferentes valores
de especificidad son reportados en la literatura, que van
desde 50% a 95% (clasificacin A-II).
Manejo
En el manejo de las infecciones post-protsica, los
principales opciones de tratamiento incluyen el
desbridamiento sin retirada de la prtesis, de una o
dos etapas de sustitucin de la prtesis junto con la
prolongada de patgenos especficos de tratamiento
antibitico la eliminacin permanente del implante,
y artrodesis, por ltimo una supresin a largo plazo
con antibiticos.
Figura 2. Aflojamiento asptico como se muestra en un rayos-X estndar.


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Tabla 2. Tratamiento de las infecciones de prtesis seas y
articulaciones de la etiologa.
Microrganismos antibiticos clasificaci
n
Susceptibles a la
meticilina
S. aureus
Oxacilina rifampicina A-II
Amoxicilina / clavulanicacid ri
fampicina
A-II
Ciprofloxacina o levofloxacina o A-I
Moxifloxacina + rifampicina A-II
Cotrimoxazol o la A-III
Minociclina rifampicina
clindamicina
A-III
Resistente a la
meticilina de S.
aureus
Teicoplanina o vancomicina rif
ampicina
A-II
Cotrimoxazol o minociclina rif
ampicina
A-II
Linezolid rifampicina A-II
Daptomicina A-II
Streptococcus spp Amoxicilina B-III
Levofloxacino o moxifloxacino B-III
Ceftriaxona B-III
Clindamicina B-III
Enterobacteriaceae Ciprofloxacina o levofloxacina B-III
Ceftriaxona B-III
P. aeruginosa Cefepima o ceftazidima B-III
Ciprofloxacina o levofloxacina B-III
Piperacilina / tazobactam B-III
Meropenem o imipenem B-III



Terapia con antibiticos
Las tablas 2 y 3 resumen la eleccin de los agentes
antimicrobianos de acuerdo con el agente etiolgico y
factores de riesgo. El agente antimicrobiano debe tener
actividad contra la superficie adherente, de crecimiento
lento, y los microorganismos productores de biofilm. La
rifampicina tiene una excelente eficacia contra la fase
estacionaria estafilococos, supera los niveles mnimos
en pases de ingreso mediano en un factor de 10 a 100, y se
absorbe bien cuando se administra por va oral. Adems,
este frmaco se ha demostrado que elimina la fase
estacionaria de estafilococos in vitro en modelos animales
con infecciones de cuerpo extrao, y en los ensayos
clnicos de PJIs (clasificacin AI). Por lo tanto, la
rifampicina siempre debe incluirse en el tratamiento
de estafilococos PJI si la cepa es sensible in vitro a pesar de
que el dao potencial por la rifampicina y sus interacciones
deben ser tomados en consideracin. La rifampicina no
debe ser administrado como monoterapia debido a la
posibilidad de que el paciente desarrolle resistencia, sino
que debe ser combinado con otro agente antimicrobiano, de
preferencia una quinolona.

Table 3 Empirical therapy for bone and prosthetic joint infections.
Parenteral
therapy
Dosages Oral therapy d Dosages
Without risk factors for MRSA
a

Amoxiclav or 2.2 g t.i.d Flucoxacillin or 1 g q.i.d
Ceftriaxone 2 g o.d. Amoxiclav (1 g t.i.d) or 1 g t.i.d
Rifampin 600 mg o.d. Moxifloxacin (400 mg o.d.)
or
400 mg o.d.
Ciprofloxacina or 500750 mg b.i.d
Levofloxacina or 500 mg o.d. or
b.i.d
Co-trimoxazole or 960 mg b.i.d
Doxycycline or minocycline 100 mg b.i.d
rifampin 600 mg o.d.
With risk factors for MRSA b Vancomycin or 1 g b.i.d Linezolid or 600 mg b.i.d
Teicoplanin
c
or 1012 mg/kg o.D First day
b.i.d
Co-trimoxazole or
Doxycycline or minocyline
minocycline
960 mg b.i.d
Linezolid or 600 mg b.i.d rifampin 100 mg b.i.d
Daptomycin 6 mg/kg o.d. 600 mg o.d.
rifampicina 600 mg o.d
MRSA: methicillin-resistant S. aureus;
a
Recent hospitalization (within 12 months); surgery, parenteral nutrition, previous antibiotic therapy;
b
Minocycline or fluoroquinolones or cotrimoxazole in case of in vitro susceptibility;
c
Glycopeptides can be considered also as initial empirical
therapy until methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) etiology is confirmed;
d
To be used for possible sequential therapy
Las fluoroquinolonas son agentes excelente combinacin
de serlas causas de su biodisponibilidad, el espectro de
actividad antimicrobiana, y la tolerabilidad. En un meta-
anlisis, Stengel etal. observa una tendencia a mejorar el
control la infeccin de larga duracin a favor de un
tratamiento combinado con rifampicina de
ciprofloxacina en comparacin con la monoterapia con
ciprofloxacina para el tratamiento de infecciones por
estafilococos relacionadas con dispositivos ortopdicos
(diferencia de riesgo absoluto [ARD] 28,9%, IC 95%
0,7 54,4%) (clasificacin AI). Hasta la fecha, slo la
ofloxacina y la ciprofloxacina han sido probados en
combinacin conrifampicina. Sin embargo, el espectro
antimicrobiano de las nuevasfluoroquinolonas, como
levofloxacina (clasificacin A-II) y moxifloxacina
(clasificacinA-III), es ms prometedora para el tratamiento de
las infecciones por estafilococos. En un estudioprospectivo de
cohortes de pacientes con implantes ortopdicos estafilococo
infectados tratados con una combinacin oral a largo plazo de la
rifampicina y la levofloxacina, Barbern et al.report una tasa
global de xito clnico y bacteriolgico del69,5% (48/69) y el
80% (16/20), respectivamente. A diferencia estadsticamente
S. Esposito et al. of and Joint
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significativa (p = 0,043) se observ en la clnica y
microbiolgica de los sub-anlisis al azar grupos de PJI de
acuerdo con la duracin de los sntomas. Las reacciones
adversas observadas fueron principalmente leves o moderadas,
y fueron reversibles. Alternativa regmenes de combinacin
antimicrobianos son necesarios debido a la creciente resistencia
de los estafilococos a las fluoroquinolonas. Debido a su espectro
antimicrobiano, amoxicilina-cido clavulnico, oxacilina y
cotrimoxazol ms rifampicina puede ser una buena alternativa
para el tratamiento de Staphylococcus aureus sensible. (MSSA)
PJIs en trminos de actividad, a pesar de la evidencia clnica
pobres est disponible en la literatura (clasificacin B-III). Un
ensayo clnico de cido fusdico (no disponible comercialmente
en Italia) en combinacin con rifampicina mostr una tasa de
xito del 55% (clasificacin AI). Cotrimoxazol, minociclina,
doxiciclina y tambin se puede combinar con rifampicina
(clasificacin A-III). Sensibles a la penicilina PJIs
estreptococo pueden tratarse con xito con la retencin de la
prtesis y la penicilina iv o con una dosis diaria de
ceftriaxona seguida de amoxicilina oral-rifampicina. PJIs
causada por meticilina-resistentes a la meticilina son
tratados principalmente por los glicopptidos IV
clasificacin A-III). Para resistente a la meticilina S. aureus
(SARM) despus de la ciruga, la perfusin continua de
Vancomicina para pacientes ambulatorios con los niveles
plasmticos de estado estacionario de aproximadamente
25 mg/ l durante varios meses se ha utilizado con xito.
Teicoplanina administrada una vez al da durante periodos
muy prolongados tambin parece ser eficaz. Quino-pristin-
dalfopristina es activo frente a Enterococcus faecium
[incluyendo cepas resistentes a la vancomicina; (VRE)] y S.
aureus (incluyendo MRSA), pero no contra E. faecalis. En
un estudio de 40 pacientes con infecciones ortopdicas
sostenido por MRSA, el xito clnico se inform en el 78% de
los casos y la erradicacin microbiana en el 69%
(clasificacin B-III).El linezolid es un antibitico bacteriosttico
que tambin est disponible en una formulacin oral con casi el
100% de bio-disponibilidad. El perfil farmacocintico de
linezolid tiene este medicamento una adecuada eleccin
primaria para el tratamiento de pacientes con infecciones por
SARM (clasificacin A-II). Un estudio retrospectivo tuvo como
objetivo evaluar la eficacia linezo-tapa para los pacientes
con PJIs inform que el tratamiento fue exitoso en el 80% de los
casos (16/20). La media de duracin de la administracin de
linezolid fue de 7,2 semanas. Varios antibiticos se han
administrado antes de linezolid, incluyendo la vancomicina y la
rifampicina combinacin/ciprofloxacino. Otro estudio inform
que el tratamiento con linezolid fue un xito en el 100% de los
pacientes (09/09) conPJIs (duracin media del tratamiento con
linezolid 7 semanas).Estudios adicionales incluyen una serie de
pacientes con infecciones en las articulaciones.
Recientemente, Rao et al. monitoreado de forma prospectiva 51
adultos consecutivos que no eran candidatos a la vancomicina y
el linezolid, que recibi el 53 infecciones ortopdicas Gram-
positivas, por lo general la osteomielitis crnica (n = 25)
o PJI (n = 23). Los patgenos ms frecuentemente aislados
fueron S. aureus (n = 27) y estafilococos coagulasa negativos
(n = 19), 38 de ellos fueron resistentes a meticilina. Falta en su
conjunto, clnicos y microbiolgicos se produjo en un solo
paciente. Los eventos adversos ms comunes fueron la
trombocitopenia (n = 5) y anemia (n = 5), con el tratamiento
continua siendo necesario en tres pacientes. El linezolid
tambin puede causar neuropata ptica reversible y neuropata
perifrica irreversible despus de meses de tratamiento. Pocos
datos acerca de la terapia de combinacin con rifampicina
linezolid estn disponibles. A pesar de una posible interaccin
con medicamentos entre linezolid y rifampicina que result en
una disminucin de los niveles sricos de linezolid ha sido
identificado, la interaccin de medicamentos entre linezolid y
rifampicina probablemente no es relevante porque el nivel
de rifampicina, que es sin duda la ms importante, se mantiene
sin cambios. La daptomicina es activa contra varias bacterias
Gram-positivas, incluyendo MRSA, resistente a la Vancomicina
S. aureus, y VRE. La eficacia de la daptomicina ha sido
probado en un modelo animal de las infecciones asociadas
al implante, donde no mostr ninguna ventaja en
comparacin con vancomicina o teicoplanina. Tres series
casos publicados de informes del uso de daptomicina para
infecciones de huesos y articulaciones en 53 pacientes. Un
total de 22 hombres y 31 mujeres, con una edad media de
65,8 aos, recibieron daptomicina para el tratamiento de
las infecciones de huesos y articulaciones. La osteomielitis
es la infeccin ms comn (23/53, 43,4%), seguido por
PJIs (20/53,37,7%). El patgeno responsable dominante
volvi a ser MRSA (39/53, 73,6%). La curacin de la
infeccin se logr en 43/53(81,1%) de los casos. En
particular, todos los pacientes con osteomielitis se curaron
cuando se administr daptomicina (23/23, 100%),
mientras que 12/20 pacientes (60%) con infeccin total de
la artroplastia se curaron tambin con el tratamiento con
daptomicina (clasificacin A-II) (Tabla 4).

Tabla 4 Recomendaciones para una o reimplantacin en dos etapas.
Primera etapa Seguna etapa
Condiciones de los
tejidos blandos
Intactos o ligeramente daados Moderada o gravemente daadas
condiciones
generales
dems sanos Inmunosupresin grave, el uso activo de drogas
intravenosas
a

Microrganismo Baja virulencia y fcil de
tratar (estreptococos, SAMS, de
microrganismos sensibles)
Alta virulencia y difcil de tratar (MRSA, enterocci,
hongos, organismos resistentes a mltiples frmacos)
ubicacin En general de la cadera preferentemente la rodilla
a
En estos pacientes, la extraccin sin reposicin (Girdlestone oartrodesis) debe ser considerada por el alto riesgo de reinfeccin
.

S. Esposito et al. of and Joint
484 Infection 37 2009 No.


Terapia quirrgica.
Desbridamiento con retencin: Este mtodo consiste en el
desbridamiento abierto de tejido necrtico y fibroso a menudo
con el reemplazo de la pieza de componente acetabular de
polietileno (en el caso de las prtesis de cadera) o la insercin
tibial (en el caso de las prtesis de rodilla), con
riego meticuloso de la zona y la retencin de la prtesis. Para
los pacientes con infeccin en el postoperatorio inmediato (<4
semanas), el desbridamiento con retencin de la prtesis puede
ser una opcin con posibilidades de xito, y en particular los
pacientes con temprana o tarda de aparicin de infeccin
aguda hematgena califican para este procedimiento, mientras
que este enfoque es menos exitoso en los casos crnicos. Las
prtesis Cementadas fijas son candidatos para el
desbridamiento; prtesis suelta debe ser removida. El fracaso
del desbridamiento con una estrategia de retencin se ha
asociado con la presencia detracto sinusal, la duracin de los
sntomas >7 das antes del desbridamiento, las infecciones
causadas por S. aureus, la insercin de prtesis sin cemento
impregnado de antibiticos, y el estado inmunolgico
comprometido
Los factores de riesgo antes mencionados no excluyen el
posible xito de desbridamiento con retencin. La eficacia es
mayor en los pacientes con una menor duracin de los
sntomas, el diagnstico temprano, las infecciones de la cadera
y la sensibilidad a la meticilina. Slo hay un estudio
publicado, aleatorio y controlado con placebo para el
tratamiento de pacientes con PJI. Estos pacientes fueron
tratados con desbridamiento con la eliminacin de salida
combinado con ciprofloxacina ms placebo o ciprofloxacina
ms rifampicina. La tasa de curacin de estafilococos
ortopdicos relacionados con los implantes de infecciones fue
del 100% en aquellos pacientes que toleraron la terapia a largo
plazo con ciprofloxacina ms rifampicina (clasificacin AI).
Estos resultados se han confirmado en un reciente estudio
prospectivo y observacional que muestra una probabilidad de
supervivencia libre de fracaso del tratamiento del 86% a los 3
aos de seguimiento. Sin embargo, cuando modelo
matemtico para simular el curso clnico vital til prevista de
los pacientes con PJIs causadas por estafilococos o
estreptococos, desbridamiento con retencin de la prtesis fija
ha demostrado ser rentable y proporciona una mayor calidad
de las ganancias ajustadas por la esperanza de vida en los
ancianos las personas con la esperanza de vida ms corta. En
este contexto, la duracin del tratamiento antibitico debe ser
extendida por 3 meses en pacientes con prtesis de cadera y 6
meses en pacientes con prtesis de rodilla.
Tcnica Una - Etapa: La tcnica de reimplantacin de una
etapa consiste en la extirpacin de todos los componentes de la
prtesis y el tejido infectado y la implantacin posterior de
nuevos componentes en la misma operacin. Se aplica
principalmente para las prtesis de cadera. Por otra prtesis
articulares (rodilla, hombro, codo), un intercambio de dos
etapas, con el uso de cemento impregnado de antibitico, es
preferible. Esto permite la movilidad antes, pero el riesgo
de recurrencia de la infeccin es mayor - entre el 0% y el
14%. La mayor tasa de fracaso fue observada en pacientes
con fstulas. En un meta-anlisis de 1.299 prtesis de
cadera tratados con intercambio directo,
Jackson et al. identificaron factores en relacin con el xito
de este enfoque. Estos autores observaron que los factores
asociados con un intercambio directo con xito incluyen la
ausencia de complicaciones de la herida despus de que el
total de cadera inicial de reemplazo, la buena salud general
del paciente, sensible a meticilina S. epidermidis (MSSE),
Staphylococcus aureus sensible a (MSSA), y
Streptococcus spp. Como patgeno responsable, y un
organismo demostrado ser sensible a los antibiticos
mezclados en el cemento seo. Factores asociados al
fracaso incluyeron infeccin polimicrobiana, gram-negativos,
especialmente Pseudomonas spp., Y ciertos microorganismos
Gram-positivos, como MRSE y el Grupo D Streptococcus. Si
el patgeno es conocido antes de la operacin y el paciente no
tiene signos de infeccin sistmica grave, el tratamiento
antimicrobiano se administra por 2-3 semanas antes de que
el cambio de prtesis se realiza y 4-6 semanas despus de la
ciruga.

Tcnica Dos - Etapas: La tcnica de reimplantacin en dos
etapas consiste en la extraccin de la prtesis y la
reseccin de todo el tejido infectado. El procedimiento de
dos etapas tiene la mayor tasa de xito - por lo general
superior al 90%. La tasa de recidiva anual de esta estrategia
es entre 0,6% y 8,3%. No est claro si los excelentes
resultados de Brandt et al. se deben a la reimplantacin
muy retrasado (222 das, rango 36-4,436 das).Los pre-
requisitos para este mtodo de tratamiento incluyen la
densidad sea adecuada y un mnimo de co-
morbilidades mdicas que permiten mltiples
procedimientos quirrgicos. Sin embargo, hay muchas
variables asociadas con los protocolos de dos etapas inter-
cambio, incluyendo el uso de cemento impregnado de
antibitico en forma de bolas o un espaciador temporal
entre la primera y segunda etapa, la duracin del post-
operacin la terapia de antibiticos, el tiempo de re-
implantacin, el uso de aloinjerto seo, y la seleccin de un
cemento o un implante sin cemento. El intervalo hasta la re-
implantacin no debe ser demasiado corto (6-8 semanas), y
un espaciador temporal de cemento seo impregnado con
antimicrobiano se puede utilizar o no. Los antibiticos
deben administrarse durante el intervalo de tiempo (2-3
semanas por va parenteral, por va oral 5-6 semanas).
La interrupcin de la terapia antimicrobiana con el fin de
obtener muestras fiables en el momento del reimplante para
detectar la infeccin restante es objeto de controversia. En
el caso difciles de tratar los microorganismos, Zimmerli et
al. sugieren seis semanas de terapia IV, sin ningn material
extrao. Dos semanas antes de la reimplantacin de la
prtesis de tratamiento, los antibiticos se de be interrumpir
para obtener muestras fiables de tejidos para el cultivo en el
momento del reimplante. Si estas muestras no muestran el
crecimiento y no hay inflamacin aguda, el tratamiento
antimicrobiano puede ser interrumpido. De lo contrario,
se sigue, para un total de 3 meses despus del remplazo
de cadera y durante 6 meses despus del remplazo de
rodilla. Mont et al. en un estudio prospectivo para
determinar si la aspiracin de la articulacin afectada y
el cultivo de muestras, antes de realizar el reimplante y
despus de la interrupcin del tratamiento con
antibiticos, pudiera ayudar a identificar pacientes que
podran tener una infeccin recurrente. Los autores
concluyeron que la pre revisin, de los cultivos crecido
S. Esposito et al. of and Joint
485 Infection 37 2009 No.


despus de la interrupcin del tratamiento con
antibiticos y antes de la reimplantacin de los
componentes, ayud a identificar a los pacientes
con infeccin en el sitio de una artroplastia total de
rodilla en los cuales la infeccin puede
reaparecer (clasificacin A-II).

Explantacin permanente o Conjunto artrodesis: La
remocin permanente del dispositivo es generalmente
reservado para pacientes con alto riesgo de reinfeccin
(por ejemplo, inmunosupresin, severa y activa el uso de
drogas iv) o cuando no hay mejora funcional despus de
la ciruga que se espera. Erradicacin de la infeccin y la
fusin sea se alcanza en 71-93% de los casos. La
artrodesis de PJIs no causadas por bacilos Gram-
negativos o flora mixta se asocia con una tasa de fusin
ms baja. En estos casos, la artrodesis mediante un
procedimiento de dos etapas es defendida por algunos
expertos, ya que puede conducir a una mayor
probabilidad de fusin sea. Cuando la infeccin es
incontrolable, la amputacin de extremidades es la ltima
opcin.

Tratamiento antibitico de supresin.
El tratamiento antibitico supresor se considera cuando el
tratamiento quirrgico no es recomendable, por ejemplo, si el
paciente tiene intolerancia a la anestesia, si la retirada de la
prtesis es tcnicamente muy difcil, si hay una alta
morbilidad o riesgos inaceptables para el paciente o el
cirujano, si no hay necesidad de la prtesis de tipo funcional
(es decir, el paciente est confinado a la cama o es muy
antiguo), si el paciente rechaza la operacin, si hay
dificultades en la eliminacin de las prtesis no mviles y bien
situado, y cuando la infeccin no es muy virulenta y una
respuesta clnica favorable se observa despus de un
tratamiento antibitico por va oral. La eficacia de los
antibiticos prolongados de supresin no est bien establecido.
Segreti et al. una revisin retrospectiva de 18 pacientes
infectados con prtesis ortopdicas que haban sido tratados
con una supresin prolongada a los antimicrobianos: 15
parecan haber tenido una buena respuesta y son capaces de
retener una prtesis funcional. Pavoni et al. utiliza un enfoque
conservador para el tratamiento de 34 pacientes con PJIs entre
1995 y 2003. La mayora de las infecciones fueron tratadas
inicialmente con teicoplanina iv o im ciprofloxacina o
rifampicina, seguido de tratamiento oral con ciprofloxacino o
minociclina y rifampicina. La duracin de la media del
tratamiento antimicrobiano fue 41,2 semanas. En general,
slo tres pacientes no responden a la terapia, y la infeccin fue
controlada en los 31 pacientes restantes. El estudio confirm
que la supresin de la infeccin, con salvamento del
dispositivo infectado en un estado aceptable funcional, se
puede alcanzar en casos seleccionados (clasificacin A-III).

Suministro de antibiticos locales.
El suministro local antimicrobianos mediante la
incorporacin de agentes antimicrobianos en polymethy-
methacrylate se utiliza con frecuencia para el tratamiento
de PJIs. La ventaja de este enfoque es que un alto nivel a
nivel local y sistmica mnima se logran, reduciendo as el
riesgo de la toxicidad potencial. Sin embargo, la terapia con
antibiticos locales no ha sido probado o aceptado en todo
el mundo.
Son pocos los estudios de ensayos controlados aleatorios
que se han realizado en diferentes cementos y/o regmenes
de profilaxis antibitica se han
comparado. Chiu et al. demostr en dos estudios, uno en
pacientes sanos y el otro en pacientes diabticos, que se
produjo una reduccin significativa en la incidencia de la
infeccin cuando un antibitico fue introducido en el
cemento. En otro estudio, los antibiticos cargado de
cemento tambin fue encontrado para ser eficaz para
reducir el riesgo de infeccin en el perodo postoperatorio
temprano. Sin embargo, altas dosis de antibiticos puede
resultar en el cemento seo con menores propiedades
mecnicas, y tambin hay preocupacin por la reaccin
alrgica a los antibiticos impregnados y el potencial de la
aparicin de bacterias resistentes a antibiticos.

Osteomielitis.
Epidemiologa.
El trmino osteomielitis se utiliz por primera vez por el
cirujano francs Edouard Chassaignac en 1852, define
la enfermedad como un proceso inflamatorio
acompaado de la destruccin del hueso y es causada
por un microrganismo infeccioso. La infeccin puede
limitarse a una sola porcin del hueso o puede involucrar
varias regiones, como la mdula, la corteza, el periostio
y el tejido blando circundante. La osteomielitis puede ser
debido a la diseminacin contigua de los tejidos blandos
adyacentes o dirigir la inoculacin de microorganismos
en el hueso como consecuencia de un traumatismo o
ciruga. El ltimo representa aproximadamente el 80%
de los casos y ocurre ms comnmente en adultos. Esto
incluye infecciones introducidas por lesiones penetrantes,
como mordeduras, heridas punzantes, y las fracturas abiertas,
por procedimientos quirrgicos y, por extensin directa de la
infeccin de los tejidos blandos adyacentes. La insuficiencia
vascular generalizada y la presencia de un cuerpo extrao son
importantes factores predisponentes y hacer que la infeccin
sea ms difcil de curar. Cuentas de la infeccin hematgena
aproximadamente el 20% de los casos de osteomielitis
y afecta principalmente a los nios, en los cuales los huesos
largos estn infectados, y los adultos mayores y usuarios de
drogas intravenosas, en los que la columna vertebral es el
sitio ms comn de infeccin.
En esta seccin se describe la osteomielitis, sin material de
implante.

Clasificacin.
Porque la osteomielitis es un estado de enfermedad
compleja, diversos sistemas de clasificacin han sido
descritos. Sin embargo, hay dos grandes sistemas de
clasificacin de la osteomielitis. Cierny y Mader
osteomielitis clasificados sobre la base de la porcin
afectada del hueso, el estado fisiolgico del husped y el
medio ambiente local. Ms simplemente, osteomielitis
puede ser descrito como "aguda o crnica" y "hematgena
o contigua", de acuerdo con la duracin y la fuente de
infeccin, respectivamente, con osteomielitis crnica se
define arbitrariamente como una infeccin de larga data,
que evoluciona durante meses o largo de los aos (por lo
S. Esposito et al. of and Joint
486 Infection 37 2009 No.


general ms de 3 meses). La extensin de la afectacin
sea se describe como medular, superficial, localizada o difusa
(es decir, etapas 1-4,respectivamente), dependiendo de la
profundidad de la infeccin y el grado de destruccin sea.
Esta clasificacin se presta para el tratamiento y el pronstico
de la osteomielitis. Las etapas de este sistema son dinmicos y
pueden ser alteradas por los cambios en la condicin mdica
del paciente (host), la terapia con antibiticos con xito, y
otros tratamientos. Waldvogel, por otro lado, clasifica la
osteomielitis sobre la base de la duracin de la enfermedad
("aguda vs crnica"), el mecanismo de la infeccin
("hematgena vs contigua"), y la presencia de insuficiencia
vascular. En contraste con la clasificacin Cierny yMa-der, la
clasificacin es una clasificacin Waldvogel etiolgico y no
implica una estrategia teraputica concreta.

Microbiologa y origen.
Los organismos que ms comnmente aisladas de pacientes
con osteomielitis bacteriana son S. aureus (agente ms
frecuentemente en cualquier tipo de osteomielitis), el
estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa (comn en las infecciones
nosocomiales) y los estreptococos (asociado con mordeduras
de humanos o de animales, las lesiones del pie
diabtico y lceras de decbito). En los nios no inmunizados
contra el Haemophilus influenzae, este organismo tambin es
una causa frecuente de osteomielitis por infeccin
hematgena. S. aureus es el microrganismo ms
frecuentemente aislado en el foco contiguo osteomielitis sin
insuficiencia vascular generalizada, sino que mltiples agentes
patgenos suelen ser aisladas de hueso infectado y con
frecuencia son bacilos Gram-negativos y anaerobios. En
contiguos enfoque osteomielitis con insuficiencia vascular
generalizada como la infeccin sea en pacientes diabticos,
mltiples organismos suelen ser aislados del hueso, siendo el
ms comn coagulasa positivo y - estafilococos, Streptococcus
spp, Enterococcus spp, bacilos gram-negativos, y los
organismos anaerbicos. El nmero de casos de osteomielitis
por micobacterias aumentado drsticamente en los late1980s y
1990, en paralelo con el avance de la epidemia del SIDA,
mientras que los hongos osteomielitis siendo enfermedades
poco comunes, a menudo se presenta de una manera indolente.
Diagnstico
La confirmacin de la osteomielitis requiere de varios
procedimientos de diagnstico.

Laboratorio
El recuento de leucocitos, VSG, PCR y estn
frecuentemente elevados antes del tratamiento en la
enfermedad aguda. En los pacientes con osteomielitis
crnica, el recuento de glbulos blancos rara vez supera los
15.000/mm3 y el recuento de leucocitos suele ser normal.
La VSG, PCR, recuento de glbulos blancos y leucocitos
puede caer con la terapia adecuada, sin embargo, estos valores
pueden elevar alrededor de cada ciruga de desbridamiento
Una VSG y PCR que volver a la normalidad durante el curso
de la terapia son signos favorables de pronsticos, pero estas
determinaciones de laboratorio no son confiables en equipos
comprometidos, ya que estos pacientes estn constantemente
desafiada por enfermedades menores y lesiones perifricas que
pueden elevar estos ndices. Las concentraciones de calcio,
fosfato y fosfatasa alcalina son normales en la osteomielitis,
en contraste con metstasis o por algunas enfermedades
metablicas seas.
Identificacin bacteriana
La identificacin de los microorganismos causales es
fundamental para realizar un correcto diagnstico y disear el
tratamiento ms eficaz. Los cultivos sinusal no son una
herramienta fiable de diagnstico para la identificacin del
microorganismos causantes de que no sea S. aureus
osteomielitis. Toma de muestras quirrgicas o una aguja de
biopsia de tejido infectado son el medio ms eficaz de
proporcionar esta informacin indispensable (clasificacin A-
II). En un estudio prospectivo de 30 pacientes, Howard et al.
observ que la biopsia sea con aguja fina result ser una
investigacin adicional de utilidad, con una sensibilidad de la
osteomielitis del 87% y una especificidad del 93%. En el
estudio prospectivo, Zuluaga et al. examin las tasas de
concordancia entre los cultivos a partir de muestras de no
hueso y hueso en 100 pacientes. El estudio microbiolgico de
las muestras de los tejidos blandos (no hueso) incluye las
muestras de biopsia, de las heridas quirrgicas, secrecin de
pus a travs de fstulas o los orificios dejados por clavos
ortopdicos, y el pus aspirado de los tejidos blandos que
rodean el hueso infectado. Los autores observaron que los
cultivos de hueso habilitado el agente etiolgico que
se identific en el 94% de los casos (incluyendo bacterias
anaerbicas en el 14% de los casos). Los mismos resultados
fueron observados por Senneville, que evalu el valor
diagnstico de los cultivos de hisopo mediante su
comparacin con los cultivos correspondientes muestras
percutnea de biopsia sea de pacientes con pie diabtico
osteomielitis. La distribucin de los microorganismos en el
hueso y las culturas hisopo fueron similares, con excepcin
de los estafilococos coagulasa negativos, que es ms
frecuente en las muestras de hueso (p <0,001)
(clasificacin A-II).

El examen histopatolgico.
Evidencia histolgica de la osteomielitis incluye la
fragmentacin del hueso o necrosis con infiltracin
de leucocitos o asociada a otras clulas inflamatorias. La
tincin de Gram muestras pueden revelar la presencia de
microrganismos. White et al. estudiado de forma
prospectiva a 25 pacientes con sospecha de osteomielitis
para determinar la utilidad de la evaluacin combinada
histolgico y microbiolgico de por las muestras de biopsia
cutnea en casos de sospecha de osteomielitis.
Diecisis muestras de biopsia demostr evidencia
histolgica de la osteomielitis. De stos,
ocho fueron tambin con cultivo positivo. Siete de los ocho
casos con cultivo negativo, histolgicamente positivos fueron
interpretados como la osteomielitis crnica. En ningn
paciente fue la combinacin de cultivos positivos y negativos
de los hallazgos histolgicos observados. De los 19 pacientes
con osteomielitis demostrado, tres tuvieron resultados
negativos histolgico y microbiolgico. La sensibilidad de los
cultivos en el diagnstico de osteomielitis en este estudio fue
del 42%, la sensibilidad se los cultivos y los hallazgos
histolgicos fue del 84%.
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487 Infection 37 2009 No.



Mtodos moleculares.
Slo unos pocos informes de las tcnicas moleculares para el
diagnstico de las osteomielitis se han publicado. En general,
estos mtodos pueden ser tiles en el diagnstico etiolgico de
microorganismos exigentes.

Estudios de imagen
El diagnstico de la infeccin sea implica una variedad de
mtodos de imagen. En la osteomielitis aguda hematgena, los
cambios radiogrficos reflejan con precisin el proceso
destructivo, pero en trminos de la condicin clnica del
paciente, se sitan al menos 2 semanas tras el proceso de
infeccin. Los primeros cambios visibles son la hinchazn de
los tejidos blandos, engrosamiento del periostio o la elevacin,
y la osteopenia focal. Por lo menos 50 a 75% de la matriz sea
debe ser destruido antes de que muestre cambios radiogrfic
osltico. En la osteomielitis crnica, los cambios radiolgicos
son sutiles, a menudo en asociacin con otros hallazgos
radiolgicos inespecficos Tanto la TC como la RM tienen una
excelente resolucin. Adems, la TC proporcionan
excelente definicin de la cortical y una evaluacin justa de
los tejidos blandos circundantes. Estos anlisis son
especialmente tiles para la identificacin de los
secuestros. Imgenes por resonancia magntica, sin embargo,
son ms tiles que la tomografa computarizada para la
evaluacin de los tejidos blandos, y tambin revelan edema
seo temprano y, en consecuencia, imgenes por resonancia
magntica son muy tiles para la deteccin precoz de la
infeccin. La presencia de un material ferromagntico en o
cerca del tejido examinado es una contraindicacin para el uso
de la RM, pero, afortunadamente, la mayora de los materiales
utilizados actualmente en la ortopedia (como el titanio) no
interfieren con la resonancia magntica. La RM es la prueba
de imagen global de la eleccin para el diagnstico de
osteomielitis (clasificacin A-I). Diversos radiofrmacos se
utilizan actualmente para la gammagrafa sea, que se realiza
marcado con tecnecio-99 m con bisfosfonatos. La prueba es
extremadamente sensible y puede ser positivo dentro de 2
das despus de la aparicin de los sntomas. Con una
precisin de ms del 90%, en tres fases gammagrafa sea
puede ser la prueba de medicina nuclear de eleccin para el
diagnstico de osteomielitis en los huesos, no afectados por el
condiciones subyacentes. Anomalas visibles en la
gammagrafa sea refleja la tasa de formacin de hueso nuevo
en la infeccin general, y no especficamente. En
consecuencia, las fracturas, el hardware ortopdico, y la
articulacin de todos los neuroptico puede resultar en un
rastreo seo positivo en tres fases, en ausencia de infeccin, y
en estas circunstancias, debido a la disminucin de la
especificidad, la gammagrafa sea es menos til. La
gammagrafa sea es ampliamente disponible y relativamente
barata, fcil de realizar y completar rpidamente. La
Gammagrafas con galio muestran un aumento en la captacin
de istopos durante una infeccin, estril, enfermedades
inflamatorias y cncer. Una de las dificultades con la
gammagrafa con galio es que no muestra los detalles de hueso
muy bien, y no puede distinguir bien entre el hueso y la
inflamacin de tejidos blandos. La precisin global de las
gamas de imgenes de los huesos/galio entre 60 y 80%. La
exploracin de leucocitos radiomarcados con clulas de la
sanguias (leucocitos o granulocitos marcados con indio-
111 o con tecnecio-99 m) o con anticuerpos especficos se ha
utilizado para la imagen de la infeccin con una sensibilidad
alta y, en particular, sobre todo de alto-
dad especfica (clasificacin AI).FDG-PET combinada con la
tomografa computarizada parece ser muy prometedor para el
diagnstico de infecciones seas(clasificacin IA).
Manejo
Manejo adecuado de la osteomielitis incluye el abordaje
quirrgico y mdico.

El tratamiento antibitico de la osteomielitis Sin
Implante de material.
La eleccin inicial del antibitico depende inevitablemente
del agente causal y su patrn de sensibilidad (Tabla 2). La
clase b-lactmicos de antibiticos se usa frecuentemente para
el tratamiento de la osteomielitis. Varios estudios
con penicilinas parenterales resistentes a las penicilinas (es
decir, meticilina-y nafcilina) y las penicilinas isoxazolilo
(cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacillin, y oxacilina) han sido
reportados (clasificacin A-II). Estos medicamentos son
resistentes a la toxina b-lactamasas y se utilizan cuando
MSSA se presenta o se sospecha. Las penicilinas
semisintticas tambin son activas contra Staphylococcus
pyogenes y S. pneumoniae, pero no tienen actividad frente
a Enterococcus spp. o bacilos Gram-negativos. En una
revisin, Lazzarini et al. Se encontraron 30 ensayos
investigando las cefalosporinas, que van desde los agentes de
primera generacin en la dcada de 1970 a los agentes de
cuarta generacin en la dcada de 1990. Sin embargo, los
autores no para de determinar el mejor agente. Por otra parte,
los datos experimentales sobre la penetracin de las
cefalosporinas en el hueso son controvertidos. En contraste a
las cefalosporinas, clindamicina presenta una penetracin
constante alta en el hueso y en el lquido sinovial en la
presencia de concentraciones sricas relativamente bajo. En
los nios, se ha demostrado que es comparable a la
terapia parenteral estndar. Las fluoroquinolonas exhiben los
huesos de alta/concentraciones sricas tras la administracin
por va oral y tienen un bajo perfil de efectos
secundarios. Varios estudios realizados en los aos 1980 y
1990 demostraron una buena eficacia del tratamiento de la
osteomielitis con fluoroquinolonas como monoterapia. Sin
embargo, la monoterapia con fluoroquinolona de
osteomielitis ya no es considerado aceptable por el alto riesgo
de la aparicin de resistencias, especialmente entre los
estafilococos, que son los agentes etiolgicos ms frecuentes.
La eficacia y seguridad de tres Fluoroquinolonas
orales (Lomfloxacin, levofloxacino y ciprofloxacino) para el
tratamiento de la osteomielitis crnica ha sido analizado
recientemente. Veinte y siete pacientes haban documentado
infecciones con organismos sensibles a quinolonas y
recibieron lomefloxacin, levofloxacina o ciprofloxacina. La
terapia con levofloxacina fue eficaz para nueve de los 15
pacientes (60%), la lomefloxacina era eficaz para cinco de los
siete pacientes (71%) , y la ciprofloxacina fue efectivo para
dos de los cinco pacientes (40%). El promedio de
seguimiento fue de 11,8 meses para los pacientes que
completaron el curso de la terapia, cuya duracin media era
de 60,6 das. Las Bacterias gram-positivas fueron aisladas de
18 pacientes y 11 pacientes han sido curados (clasificacin A-
S. Esposito et al. of and Joint
488 Infection 37 2009 No.


II). La moxifloxacino es un candidato potencial debido a
su amplio espectro antibacteriano, actividad frente a
microorganismos Gram-positivos y anaerobios, favorables
propiedades farmacocinticas y buen grado de penetracin del
hueso (clasificacin A-III). Otras opciones son el cido
antiestafiloccicas orales, la rifampicina, fusdico, la
minociclina y cotrimoxazol. El efecto de la rifampicina
en combinacin con diversos antibiticos ha sido muy
alentadores en ensayos clnicos, como se muestra en
Stengel (clasificacin AI). En un ensayo controlado,
Norden et al. en comparacin con nafcilina sola nafcilina ms
rifampicina durante un perodo de prueba de 6 semanas en
el tratamiento de la osteomielitis causada por S. aureus. Ocho
de cada diez pacientes en el grupo de tratamiento combinado
tuvieron una respuesta clnica favorable (con un seguimiento
que van desde 2-4 aos) en comparacin con cuatro de ocho
pacientes en el grupo de nafcilina (p = 0,2) (clasificacin
de AI). El cido fusdico, por lo general se administran
simultneamente con otro antibitico, ha demostrado ser
eficaz en una amplia variedad de infecciones por estafilococos,
incluida la osteomielitis aguda y artritis sptica. Se trata de un
valioso complemento a la ciruga en pacientes con
osteomielitis crnica. La terapia oral es generalmente bien
tolerada, aparte de los efectos secundarios gastrointestinales en
una pequea proporcin de los casos. Por va oral de
minociclina (con y sinrifampicina) ha demostrado ser til en el
tratamiento de la infeccin por MRSA, incluyendo
osteomielitis. Las infecciones nosocomiales por MRSA
requieren largo - plazo de la terapia IV con glicopptidos.
Sheftel et al. report el uso de la Vancomicina en siete
episodios de MRSA osteomielitis. Dos pacientes tuvieron
persistencia de la infeccin y fueron tratados con xito
mediante desbridamiento quirrgico adicional, antibiticos y
oxigenoterapia hiperbrica coadyuvante. La osteomielitis fue
arrestado en cinco de siete episodios, y las evaluaciones de
seguimiento fue de 2 a 35
meses. Fitzpatrick etal. describe diez pacientes con
MRSA osteomielitis en la terapia de la Vancomicina en
asociacin con el desbridamiento radical, ocho pacientes
mostraron curacin clnica y radiolgica en los
seguimientos de 2-3,5. Un cuerpo extrao se haba dejado
in situ en dos de estos pacientes. Efectos adversos menores
de terapia la vancomicina (una erupcin cutnea, dos
tromboflebitis) se observaron (clasificacin A-II). Varios
estudios han demostrado la eficacia clnica y
bacteriolgica de teicoplanin en la gestin de la
osteomielitis con estafilococos. Weinberg evalu la
eficacia y la seguridad de teicoplanina en el tratamiento de
las bacterias Gram-positivas infecciones seas y
articulares. De los 66 pacientes que cumplieron los
criterios para la inscripcin inicial, 60 Gram-positivos
aislados fueron recuperados de huesos y el lquido
articular. Entre los 43 pacientes en los que podra ser
evaluada la eficacia microbiolgica, el patgenoinicial fue
erradicado en 37 (86%). Clnicamente, los 45 pacientes
infectados con meticilina (incluyendo MRSA y MRSE) se
reunieron previamente los criterios para la terapia
completa adecuada. De stos, 39 (87%) respondieron
favorablemente y se liber de todos los signos de infeccin, y
seis (13%) no respondieron o sufrieron una recada. En total,
36 pacientes completaron el tratamiento con teicoplanina en
casa. Las reacciones adversas, incluyendo fiebre, erupcin
cutnea, alteraciones de las pruebas de funcin heptica e
insuficiencia renal, necesario interrumpir el tratamiento en 12
pacientes. LeFrock et al. Observ un xito clnico al final
del tratamiento teicoplanina en 81/90 pacientes (90%) con
osteomielitis aguda, en 70/79 pacientes (88,6%) con
osteomielitis crnica, y en 42/51 pacientes (82,4%) con
artritis sptica. Cuatro pacientes con osteomielitis aguda,
cuatro pacientes con osteomielitis crnica, y cinco pacientes
con artritis sptica no responden al tratamiento. La recada se
sabe que se han producido en diez pacientes con osteomielitis
y en cuatro con la artritis sptica (clasificacin A-II). La
teicoplanina tambin puede ser considerado como un primer
tratamiento antibitico emprico hasta que la etiologa
MSSA est confirmada (clasificacinA-III). De acuerdo con
varios autores, la teicoplanina se puede dar slo tres veces a
la semana, lo que hace la primera opcin para tratamientos
ambulatorios (Opat): despus de una dosis de carga
de 7.16 mg/ kg (mediana de 11 mg/ kg) de 4.15 da, los
pacientes reciben 7.25 mg / kg el lunes, mircoles y
viernes. La quinopristin-dalfopristina es eficaz en el
tratamiento de la osteomielitis. Adems de el estudio de
Drew et al, que inform de una tasa de xito del 78% en
40 pacientes con infecciones por SARM ortopdicos
tratados con quinupristina-dalfopristina, un xito
teraputico importante tambin se ha descrito en el
tratamiento de casos aislados de VRE osteomielitis de la
vrtebra y el pie, aunque en este ltimo caso el resultado
no se notific ms all de unas pocas semanas despus de
la cesacin de los antibiticos(clasificacin B-II). Por
ltimo, linezolid y la daptomicina son los recursos
teraputicos ms recientes. Linezolid concentraciones
medidas en muestras de huesos de diez pacientes
individuales vari desde 3,3 hasta 17,4 mg/ kg (media
de 8,5 mg/ kg). Las potenciales interacciones del
linezolid con otros frmacos, como los inhibidores de la
monoamino oxidasa, puede causar anemia o
trombocitopenia reversible con el uso continuo. En la
actualidad su administracin no se recomienda para ms
de 28 das, sin embargo, hay informes anecdticos de
mayor uso en la observacin cuidadosa, sin efectos
adversos. En un estudio retrospectivo, Aneziokoro et al.
inform que linezolid es eficaz en el tratamiento del 55% de
los pacientes (11/20) con osteomielitis con linezolid por va
oral es el tratamiento inicial en nueve de 20 pacientes. La
duracin del tratamiento con linezolid oral, oscil entre 42
y 390 das, con una mediana de 96 das. La mediana de
seguimiento fue de 36 meses (rango 6-49 meses). Todos
menos uno de los fracasos de tratamiento dice que
ocurrieron durante los primeros 6 meses despus del final del
tratamiento. Cuatro pacientes con material protsico se
incluyeron, y tres fracasos del tratamiento fueron reportados
en pacientes con material protsico que tuvieron que ser
retirados durante el perodo de estudio. Los eventos adversos
despus de un prolongado tratamiento el linezolid incluyen
alteraciones gastrointestinales (aprox. 15%), trombocitopenia
(aprox. 10%), anemia (aprox. 10%), neutropenia (aprox. 5%)
y exantema (aprox. 5%). Un mejor resultado se obtuvo en
otros dos pequeos estudios retrospectivos que informaron
los resultados para los pacientes con osteomielitis en la que
el xito del tratamiento fue del 75% (tres de cada cuatro
S. Esposito et al. of and Joint
489 Infection 37 2009 No.


pacientes en cada estudio). Ninguno de estos pacientes
con osteomielitis tenido infecciones sistmicas asociado.
El perodo de seguimiento fue menor en estos
estudios (media 4,5 meses y 6,5 meses, respectivamente). En
dos sectores, a favor de los estudios de
perspectiva, Rao y Rayner [196, 197] reportaron el xito del
tratamiento en el 100% (11 pacientes) y 81,8% (18/22) de los
pacientes, respectivamente. La mediana de seguimiento
despus del final del tratamiento fue de 26 das (rango 17-
41das) y 6,5 das (rango 1-18 das), respectivamente
(clasificacinA-II). La daptomicina reducido los ttulos de las
bacterias S. aureusen los huesos infectada con osteomielitis
experimental en un modelo de conejo vivo. En este estudio, la
osteomielitis crnica fue inducida mediante la inoculacin
de MSSA y MRSA en la tibia en la presencia o ausencia de un
agente esclerosante. El tratamiento se inici 14 o 21 das
ms tarde y continu durante 14-28 das. La mayor
eficacia se observ en los animales en los que el tiempo
entre la inoculacin y el inicio del tratamiento fue de 14
das y en el que continuar el tratamiento durante 28 das.
La Daptomicina fue tan eficaz como la Vancomicina
en los niveles plasmticos comparables mximos de
aproximadamente 33 lg/ml para los dos frmacos. Del
mismo modo, la eficacia de la daptomicina ms
rifampicina fue comparable con la de Vancomicina ms
rifampicina, ambas combinaciones fueron ms efectivas
que la vancomicina o rifampicina sola. La eficacia
alcanzada por la daptomicina en dosis relativamente
bajas en modelos animales de la osteomielitis
sugiere potencial clnico. Recientemente, la lmpara
et al. En un anlisis de los datos del Registro de
Resultados Cubicin y experiencia (CORE) para describir
la experiencia clnica con daptomicina para el
tratamiento de pacientes conosteomielitis. Un total de
67 pacientes con osteomielitis fueron clnicamente til
para salir de llegada al final del tratamiento con
daptomicina y el resultado haba evaluado en una visita
posterior a la terapia. La mediana de intervalo de
seguimiento despus de la ltima dosis de daptomicina fue de
76 das (rango 1-547 das). La daptomicina se administra
conjuntamente con otros antibiticos en el 48% de los
casos. MRSA es el patgeno ms comn (45%). Los
resultados clnicos en el seguimiento se cura (42 pacientes,
63%), la mejora (13 pacientes, 19%), fracasar
(7pacientes, 10%), y no valiosos (5 pacientes, 7%). Un total de
82% de los pacientes con un aparato ortopdico (n = 17) fue
tratado con xito, ya que fue del 88% de los pacientes con
bacteremia concurrente (n = 16). Los fracasos fueron ms
probable si el desbridamiento quirrgico, no se realiz (24%
vs 5%, p = 0,045). Se obtuvieron buenos resultados tambin
Holtom et al. en 25 pacientes tratados con daptomicina (6
mg/kg por da) afectados por el pie y el tobillo osteomielitis
(clasificacin A-II).


El tratamiento antibitico de la osteomielitis con
material de implante.
El enfoque teraputico convencional a las infecciones seas
asociadas con la osteosntesis se basa en la premisa de que la
erradicacin microbiana es ms fcil lograr la remocin del
material extrao, junto con la terapia antimicrobiana
adecuada. Esta estrategia por lo general requiere la
implantacin de dispositivos de fijacin externa con
molestia adicional para el paciente. Pavoni et al. publicaron
su experiencia con 20 pacientes con infecciones asociadas
con clavos intramedulares (9 pacientes) tornillos y placas (9
pacientes) o tornillo (2 pacientes) tratados entre 1995 y
2000. Los patgenos fueron ofender a S. aureus (17
casos), S. aureus Escherichia coli ms y S. epidermidis (1
caso cada uno). La mayora de las infecciones fueron
tratadas inicialmente con teicoplanina intramuscular o
intravenosa ms rifampicina o ciprofloxacina seguido de
tratamiento oral con ciprofloxacino ms rifampicina o la
minociclina. La duracin media del tratamiento antibitico
fue de 27,7 semanas (rango 12-64semanas). Todos los
pacientes (100%) se curaron, y ninguno se quej de los
efectos secundarios que requirieron la interrupcin la
terapia con antibiticos.


Terapia quirrgica.
El tratamiento quirrgico de la osteomielitis incluye el
desbridamiento de todo el tejido necrtico, la estabilizacin
sea, el amnejo del espacio muerto, y la cobertura de los
tejidos blandos.
Desbridamiento: la osteomielitis crnica por lo general
no puede ser erradicado sin tratamiento quirrgico,
mientras que los pacientes con osteomielitis aguda
hematgena (por ejemplo, la espondilitis) no necesitan
ciruga. Desbridamiento est dirigido a la eliminacin de
todo el hueso infectado o necrtico y los tejidos blandos,
que a menudo ha sido plenamente identificados en el
momento de la ciruga. El desbridamiento inadecuado es
una de las causas de la alta recurrencia de las tasas de la
osteomielitis crnica. El desbridamiento del hueso sigue
las directrices especficas. El hueso est expuesto de
manera amplia que es extraperiosteal; peristica
stripping se debe evitar, ya que los resultados
en avascularidad. El involucro que rodea la infeccin es el
hueso vivo y no necesita realizarse un desbridamiento. El
desbridamiento seo preciso se hace mejor con alta
velocidad de las rebabas y se realiza hasta que el "signo
del pimentn" (definidos como puntos de sangrado
dispersos, lo que indica una buena vascularizacin) se
obtiene. La infeccin del endostio (tipo 1 en la clasificacin
Cierny-Mader) a veces puede ser desbridamiento
con fresado intramedular y canales de riego. Sin embargo,
si la infeccin se extiende a la metfisis o radiografas
preoperatorias revelan endostiofestoneado, fresado
intramedular no es la adecuada. En tales situaciones, el
desbridamiento de la canal intramedular se debe hacer por
medio de una depresin en el hueso. El tejido obtenido en el
momento del desbridamiento se enva a cultivo y de la
patologa, incluyendo la seccin de congelados
(clasificacinA-III).

Estabilizacin de los huesos: la necesidad de estabilizacin
del hueso despus del desbridamiento es a veces difcil de
determinar durante la operacin. Como regla general, cuando
el 70% o ms del volumen cortical original permanece intacto
en el nivel de desbridamiento, el riesgo de fractura
iatrognica es baja y la estabilizacin no es necesario. Si la
medida de las hojas de desbridamiento <70% del volumen
cortical original intacto, el riesgo de fractura iatrognica es lo
S. Esposito et al. of and Joint
490 Infection 37 2009 No.


suficientemente grande como para que la estabilizacin de la
profilaxis obligatoria. En presencia de infeccin establecida, la
fijacin externa suele ser el mtodo preferido para estabilizar
los huesos en situacin de riesgo, preservando el mximo de
suministro vascular local.

Manejo del espacio muerto: Una ciruga exitosa requiere la
destruccin del espacio muerto potencial creado por el
desbridamiento con reseccin del hueso. Reconstruccin de
defecto seo ha supuesto una gran variedad de tcnicas,
incluyendo la cicatrizacin por segunda intencin, riego y
sistemas de aspiracin cerrada, temporal antibiticos cargado
de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA), el injerto autlogo
de mdula sea, vascularizado libre de peron o injertosde la
cresta ilaca de hueso, y tambin los sustitutos seos, a veces
mezclados con los excipientes de antibiticos para el
tratamiento local. Los defectos de tejidos blandos han sido
tratados con injerto de piel, colgajos locales musculares
o colgajos libres vascularizados.

La cobertura de tejidos blandos: cobertura adecuada tema
blando del hueso es necesario para detener la osteomielitis.
Los pequeos defectos de tejidos blandos se pueden cubrir
con un injerto de piel de espesor parcial. En presencia de un
defecto de tejidos blandos de gran tamao o de una envoltura
de tejido blando inadecuada, colgajos locales musculares y
sin colgajos musculares vascularizado puede ser colocado en
una o dos etapas. Los colgajos locales musculares y
libre transferencia de msculo vascularizado mejorar el
medio ambiente biolgico local mediante la incorporacin
de un suministro de sangre.

Terapia de oxgeno hiperbrico.
El oxgeno hiperbrico es tambin afirmaron ser de ayuda
en osteomielitis refractaria. Los experimentos con animales
muestran una mejor curacin de la osteomielitis en
comparacin con ningn tratamiento, pero el efecto no es
mejor que con los antibiticos solos, y los dos tratamientos
no tienen efecto sinrgico. Ensayos no controlados de la
ciruga y antibiticos combinados con oxgeno hiperbrico
para la osteomielitis refractaria han reportado tasas de xito
de hasta el 85%, pero los ensayos controlados son
necesarios (clasificacin B-II).

Agradecimientos
Estas guas han sido escritas en colaboracin con la nuclear
Expertos en medicina (Dr. Eugenio Inglese y el Dr. Alberto
Signore) y aprobado por la Asociacin Italiana de Medicina
Nuclear (AIMN) que dio su apoyo oficial al texto

Trad. Edison Lucio