Recomendaciones para el

Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)
Edicin 1 Enero !11 """#alatora$#org
%ndice de contenidos
&ntroduccin
Cap'tulo 1
!(
Definicin) epidemiolog'a) factores de riesgo y patogenia
Cap'tulo
!*
Curso cl'nico) diagnstico espirom+trico y estratificacin de la gravedad
Cap'tulo ,
11
Tratamiento de la epoC estable
Cap'tulo (
1-
Definicin) diagnstico y tratamiento de la e$acerbacin de la epoC (e.epoC) -
/ibliograf'a ,-
0ista de figuras en el te$to
1igura 1# prevalencia de epoC en 0atinoam+rica
1igura # patogenia de la epoC
1igura ,# proceso diagnstico de la epoC
1igura (# es2uema general del tratamiento de la epoC
1igura *# 3pro$imacin de las * 3s en cesacin tab42uica
1igura 5# 3ntibiticos recomendados en el tratamiento de la e. epoC
1igura 6# es2uema de mane7o 8ospitalario de la e.epoC
!6
!-
1
!

,(
,5
0ista de tablas en el te$to
Tabla 1# Criterios de interconsulta al especialista en neumolog'a en pacientes con epoC
Tabla # escala de disnea m9RC
Tabla ,# :ravedad de la obstruccin seg;n el <e11
Tabla (# estratificacin de la gravedad de la epoC
Tabla *# Tratamiento farmacolgico para cesacin tab42uica
Tabla 5# Dosis y frecuencia recomendadas para la administracin de
broncodilatadores y esteroides in8alados para el tratamiento de la epoC
Tabla 6# Recomendaciones de o$'genoterapia continua domiciliaria a nivel del mar
Tabla =# etiolog'a de las e.epoC
Tabla -# Criterios de 8ospitali>acin en la e.epoC
Tabla 1!# /roncodilatadores para el tratamiento de la e.epoC
Tabla 11# 1actores de riesgo de infecciones por Pseudomonas aeruginosa
Tabla 1# ?eleccin de pacientes para <9@&
Tabla 1,# Criterios de intubacin y ventilacin invasiva
6
,1
,
,,
,(
,6
,=
1,
1(
15
1=
,
(
&ntroduccin
0a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (epoC) es el problema respiratorio de
mayor prevalencia e impacto socioeconmico en el mundo a pesar de ser una en.
fermedad potencialmente prevenible# por su elevada frecuencia) su curso cl'nico
progresivo y sus re2uerimientos asistenciales constituye un problema m+dico de
primer orden) siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial
y consumiendo elevados recursos sanitarios# 0os resultados del estudio p03T&@o
(proyecto 0atinoamericano de &nvestigacin en obstruccin pulmonar) y pRepoCo0
(prevalencia de epoC en Colombia) indican una prevalencia de la epoC en indivi.
duos mayores de (! aAos de 1(#* y =#-B) respectivamente# otros datos de p03T&@o
indican 2ue esta enfermedad es con frecuencia sub.diagnosticada) mal diagnostica.
da y sub.tratada# Cno de los principales factores relacionado con estos problemas
es la subutili>acin de la espirometr'a como 8erramienta diagnstica fundamental
de la epoC#
estos datos re2uieren respuestas efectivas de los especialistas en el 4rea respirato.
ria dirigidas a implementar medidas 2ue me7oren la prevencin) deteccin temprana)
diagnstico correcto y tratamiento de los su7etos 2ue padecen este problema# Reco.
nociendo esta realidad) la 3sociacin 0atinoamericana de Tra$ (303T) 8a reali>ado
estas DRecomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la epoCE) con el ob7e.
tivo de divulgar y me7orar el conocimiento de los criterios diagnsticos y estrategias
de mane7o de esta enfermedad entre los colegas latinoamericanos#
emprendimientos de este tipo son de gran importancia para el desarrollo de la 9edi.
cina Respiratoria 0atinoamericana y son posibles gracias a la colaboracin desintere.
sada de un grupo de colegas latinoamericanos e$pertos en esta patolog'a) miembros
del Departamento de epoC de 303T y el patrocinio de la industria farmac+utica#
9ar'a 9ontes de Oca
Fospital Cniversitario de Caracas) CC<#
<icepresidenta de 303T
(
Cap'tulo 1
Definicin) epidemiolog'a)
factores de riesgo y patogenia
93R%3 <&CTOR&@3 0GPEH <3RE03
Cniversidad de la Rep;blica) Fospital 9aciel) 9ontevideo# Cruguay#
IO?J I3RD&9
Cniversidade 1ederal de ?Ko Paulo) ?Ko Paulo# /rasil#
EDC3RDO ?CF&3<&
Fospital de Re8abilitacin Respiratoria D9ar'a 1errerE) /uenos 3ires#
3rgentina#
!5
!5
!6
!-
Definicin
Epidemiolog'a
1actores de Riesgo
Patogenia
Cap'tulo &
L
Para recordar
M
M
M
0a EPOC es una enfermedad frecuente) prevenible y tratable#
Dos estudios (P03T&@O y PREPOCO0) proporcionan datos sobre pre.
valencia de la EPOC en 0atinoam+rica#
E$iste un importante subdiagnstico (=-B) y diagnstico errado (5(B)
de la EPOC debido al ba7o uso de la espirometr'a (menor al !B)#
Definicin
0a enfermedad pulmonar obstructiva Crnica (epoC) es frecuente) prevenible y tratable# ?e ca.
racteri>a por la presencia de obstruccin crnica al flu7o a+reo por lo general progresiva y parcial.
mente reversible) asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente
al 8umo del tabaco y leAa) 2ue puede estar o no acompaAada de s'ntomas (disnea) tos y e$pecto.
racin)) e$acerbaciones) efectos e$tra.pulmonares y enfermedades concomitantes1.,#
para el diagnstico de la enfermedad es imprescindible reali>ar una espirometr'a 2ue permita
confirmar la presencia de obstruccin al flu7o a+reo) 2ue se mide al establecer una relacin entre
el volumen espiratorio for>ado en el primer segundo y la capacidad vital for>ada 2ue sea N !#6!
posterior al uso de un broncodilatador in8alado ( <e11OC<1 N !#6! post./D)#
Epidemiolog'a
0a epoC es una causa mayor de morbilidad y mortalidad con importante impacto socio.econmico
y constituye un problema de salud p;blica de primer orden a nivel mundial# es la cuarta causa de
mortalidad en el mundo) y) se estima 2ue en el !! ser4 la tercera(# es la ;nica enfermedad cr.
nica cuya morbi.mortalidad mantiene un incremento sostenido#
Datos provenientes de estudios epidemiolgicos reali>ados en distintas regiones*.= permiten esti.
mar la prevalencia global de epoC en 1!B para individuos mayores de (! aAos-#
0os datos de prevalencia en 0atinoam+rica provienen de dos estudiosP p03T&@o1! y pRepoCo011
(1igura 1)# p03T&@o (proyecto 0atinoamericano de &nvestigacin en obstruccin pulmonar) es un
estudio epidemiolgico sobre prevalencia de epoC en individuos de (! aAos y m4s) reali>ado en
cinco ciudades de 0atinoam+ricaP Ciudad de 9+$ico (9+$ico)) ?an pablo (/rasil)) 9ontevideo (Cru.
guay)) ?antiago de C8ile (C8ile)) y Caracas (<ene>uela)# pRepoCo0 es un estudio epidemiolgico
de prevalencia en cinco ciudades de Colombia11#
5
Cap'tulo &
6#=B
P03T&@O
9+$ico
Cdad# de 9+$ico
1#1B
PREPOCO0
Colombia
P03T&@O
<ene>uela
Caracas
=#-B
1*#=B
P03T&@O
/rasil
?an Pablo
1igura 1#
Prevalencia de EPOC
en 0atinoam+rica#
P03T&@O
C8ile
?antiago
de C8ile
1*#-B 1-#6B
P03T&@O
Cruguay
9ontevideo
Ctili>ando como criterio diagnstico la relacin <e11OC<1 N !#6! post./D la prevalencia global de
la enfermedad en p03T&@o es de 1(#,B (desde 6#=B en Ciudad de 9+$ico a 1-#6B en 9ontevideo)#
?i en lugar de utili>ar la relacin <e11OC<1 N !#6! se emplea el l'mite inferior de la normalidad (0&@)
de la relacin1 la prevalencia global de epoC en p03T&@o se ubica en 11#6B# 0a prevalencia es
menor todav'a si al criterio diagnstico de la relacin <e11OC<1 N !#6! post./D se agrega el valor
de <e11 N =!B#
pRepoCo0 reporta una prevalencia media de =#-B con un rango entre 5#B en /arran2uilla y
1,#*B en 9edell'n) ilustrando las diferencias 2ue puede 8aber en un mismo pa's#
el sub.diagnstico y el diagnstico errado constituyen un problema central en epoC# en p03T&@o)
=-B de los individuos diagnosticados como epoC no ten'an diagnstico previo de la enfermedad
(sub.diagnstico) y 5(B de los individuos 2ue manifestaban tener epoC no ten'an limitacin al
flu7o a+reo (diagnstico errado)1,) lo 2ue sugiere 2ue la principal causa de diagnstico errneo
es la subutili>acin de la espirometr'a como 8erramienta diagnstica# ?lo !B de los individuos
encuestados en p03T&@o 8ab'an reali>ado una espirometr'a alguna ve> en su vida#
1actores de riesgo
M
M
El principal factor de riesgo es el taba2uismo#
Otros factoresP e$posicin a biomasa) ambientales) laboral) ba7o nivel
socioeconmico) antecedente de tuberculosis) enfermedades respi.
ratorias en la infancia) factores gen+ticos y de g+nero#
Para recordar
L
el principal factor de riesgo para la epoC es el taba2uismo# en pa'ses en v'a de desarrollo) facto.
res como la e$posicin a biomasa (principalmente al 8umo de la leAa para cocinar o calentar el
ambiente)) otras e$posiciones ambientales y laborales as' como el antecedente de tuberculosis
tienen un impacto muy significativo sobre el riesgo de epoC1()1*#
6
Cap'tulo &
Taba2uismoP 0a prevalencia de taba2uismo var'a ampliamente seg;n las regiones15#
0os datos de p03T&@o16 muestran 2ue la prevalencia de taba2uismo var'a considerablemente en.
tre ciudades desde ,#-B en ?an pablo a ,=#*B en ?antiago de C8ile predominando en 8ombres#
0a incidencia m4s alta de inicio de consumo se observ entre 1!.1- aAos de edad en los 8ombres
y mu7eres de todos los centros16# es conocido 2ue el riesgo para epoC es dosis.dependiente res.
pecto al tabaco pero el 8ec8o de 2ue no todos los fumadores desarrollen epoC sugiere 2ue el
factor gen+tico tiene un papel en este proceso#
0a e$posicin al 8umo de tabaco de segunda mano es factor de riesgo para la epoC en individuos
no fumadores1(#
E$posicin a biomasaP 0a e$posicin a biomasa y el riesgo de enfermedad respiratoria es un
problema creciente tanto en 0atinoam+rica1=)1- como en e$tensas regiones de 3sia!# el estudio
pRepoCo0 encontr en individuos con e$posicin al 8umo de leAa Q 1! aAos un mayor riesgo de
desarrollo de epoC# otros estudios en 0atinoam+rica muestran datos similares#
3ntecedente de tuberculosisP
Datos del estudio p03T&@o muestran una prevalencia de epoC de ,!#6B entre los individuos con
8istoria de tuberculosis en comparacin a 1,B entre a2uellos sin 8istoria previa1#
&nfecciones respiratorias y tos recurrente en la infanciaP 0as infecciones del tracto respi.
ratorio inferior en la infancia1() se asocian con la presencia de s'ntomas respiratorios en la edad
adulta y aumento de la probabilidad de desarrollo de epoC#
0os eventos respiratorios 2ue ocurren en etapas tempranas de la vida limitan el desarrollo del
aparato respiratorio y la funcin pulmonar y son un factor de riesgo independiente para la epoC#
en este sentido) la 8istoria natural de la enfermedad podr'a empe>ar muc8o antes de 2ue el su7eto
comen>ara a fumar,#
Contaminacin ambiental y e$posicin laboralP 0a e$posicin a gases() vapores o polvos
org4nicos o inorg4nicos derivados de procesos industriales) combustin de motores o calefaccio.
nes constituyen un factor de riesgo para la e$acerbacin de la epoC# 9enos conocido es su papel
en el desarrollo de la enfermedad#
D+ficit de R1.antitripsinaP 0os individuos con d+ficit de R1.antitripsina y fumadores desarrollan
enfisema preco>mente*# esta en>ima tiene una participacin importante en la proteccin de las
estructuras pulmonares como in8ibidora de las proteasas#
:en+ticaP 0a importancia de un factor gen+tico o susceptibilidad para la enfermedad surge a
partir de datos sobre la mayor probabilidad de epoC en 8ermanos fumadores5#
/a7o nivel socioeconmicoP e$iste una relacin inversa entre el nivel socioeconmico y la pre.
valencia de epoC# ?e discute si esta prevalencia est4 asociada a contaminantes ambientales y
ba7a condicin de prevencin de enfermedad#
:+neroP e$isten diferencias de g+nero en la epoC6 y algunos estudios sugieren una mayor sus.
ceptibilidad en mu7eres) aun2ue los datos no son concluyentes#
=
Cap'tulo &
Patogenia
M
M
M
0a EPOC es una enfermedad inflamatoria 2ue afecta la v'a a+rea) los
alv+olos y la circulacin pulmonar#
0a inflamacin crnica produceP engrosamiento de la pared bron2uial
con disminucin de calibre y destruccin alveolar con agrandamiento
de los espacios a+reos y p+rdida de los ancla7es bron2uiales#
0as consecuencias funcionales son obstruccin al flu7o a+reo) colapso
espiratorio del 4rbol bron2uial y p+rdida del retroceso el4stico#
Para recordar
L
0a epoC es una enfermedad inflamatoria 2ue afecta la v'a a+rea en todas sus dimensiones) los al.
v+olos y la circulacin pulmonar# el sitio principal de afectacin son los bron2uios de di4metro me.
nor a mm y el es2ueleto el4stico de los pulmones=# el daAo de estas estructuras es preco> en la
evolucin de la enfermedad y lleva a todas las alteraciones funcionales del aparato respiratorio y
sus manifestaciones cl'nicas# 3l mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan manifestacio.
nes sist+micas de la enfermedad 2ue provocan efectos e$tra.pulmonares (m;sculo es2uel+tico)
grasa corporal) etc#)-),!# 0a 1igura muestra las interrelaciones entre la inflamacin y la epoC#
&@10393C&G@
1igura #
Compromiso
e$trapulmonar
EPOC
DaAo
bron2uial
(/ron2uiolitis)
Patogenia de la EPOC#
DaAo alveolar
(Enfisema)
Enfermedades
concomitantes
Obstruccin
flu7o a+reo
D&?C3P3C&D3D S 9CERTE
0os mecanismos patog+nicos me7or estudiados son los provocados por el 8umo del cigarrillo
mientras 2ue todav'a 8ay muy pocos traba7os relacionados con la in8alacin de productos deriva.
dos de la combustin de biomasa u otros in8alantes# 0os diferentes agresores in8alados desen.
cadenan un proceso inflamatorio crnico persistente en el tiempo,1# 0a interrelacin entre la infla.
-
Cap'tulo &
macin producida por los agentes nocivos del cigarrillo y las infecciones respiratorias contribuye
a potenciar el daAo#
el resultado final de la inflamacin crnica es el engrosamiento de la pared bron2uial con dismi.
nucin de calibre y la destruccin alveolar con agrandamiento de los espacios a+reos y p+rdida
de los ancla7es bron2uiales# 0as consecuencias funcionales son la obstruccin al flu7o a+reo) el
colapso espiratorio del 4rbol bron2uial y la p+rdida del retroceso el4stico#
0a inflamacin es un mecanismo activo y progresivo con picos de aumento durante las e$acer.
baciones de la epoC# 0a desactivacin de este mecanismo es cada ve> m4s dif'cil a medida 2ue
la enfermedad progresa y se establece el daAo estructural,# el efecto de de7ar de fumar es m4s
efectivo en las etapas tempranas de la enfermedad,,.,*#
?i bien las lesiones de la v'a a+rea y el par+n2uima pulmonar suelen coe$istir) la distribucin y
combinacin de las mismas son variables en diferentes >onas del aparato respiratorio y de un
su7eto a otro# 0os estudios con im4genes muestran 2ue 8ay pacientes con daAo predominante en
la v'a a+rea y otros con daAo predominante en los alv+olos# 0as mu7eres tienen m4s compromiso
bron2uial y los 8ombres m4s compromiso alveolar a igualdad de e$posicin y esto es m4s notable
en las personas 2ue siguen fumando,5.,=#
0os pacientes con epoC tienen adem4s evidencias de inflamacin sist+mica con aumento en
sangre circulante de cito2uinas (&0.=) factor de necrosis tumoral alfa) &0.1T)) 2uemo2uinas (CUC0=))
prote'nas de fase aguda (pCR) y cambios en el n;mero y la funcionalidad de las c+lulas circulantes
(neutrfilos) monocitos) linfocitos),!# @o est4 bien establecida la relacin de estos cambios con
otros efectos e$tra.pulmonares importantes de la enfermedad como la p+rdida de peso y masa
muscular o enfermedades concomitantes como la enfermedad coronaria#
1!
Cap'tulo
Curso cl'nico) diagnstico espirom+trico
y estratificacin de la gravedad
30EI3@DRO C3?3?
1undacin @eumolgica Colombiana) /ogot4) Colombia#
R3C0 ?3@?ORE?
&nstituto @acional de Enfermedades Respiratorias)
Ciudad de 9+$ico) 9+$ico#
3@TO@&O TOVC9OTO
Fospital Central 1uer>a 3+rea del Per;) 0ima) Per;#
1
1,
1*
16
Curso cl'nico
?ospec8a cl'nica (s'ntomas y signos)
Diagnstico y estudio del paciente
Estratificacin de la gravedad
Cap'tulo
Curso cl'nico
L
Para recordar
M
M
0a EPOC es una enfermedad prevenible y tratable) por lo 2ue el diag.
nstico preco> en etapas tempranas de la enfermedad es vital para
determinar su pronstico#
Todo paciente con 8istoria de taba2uismo) e$posicin a biomasa u
otro factor de riesgo a;n siendo asintom4tico) puede tener EPOC y
debe ser estudiado#
el curso cl'nico se caracteri>a por una lenta evolucin 2ue puede llegar a incapacitar al paciente
para reali>ar actividades de la vida diaria y se acompaAa de episodios de empeoramiento de los
s'ntomas (e$acerbaciones) 2ue pueden obligar al enfermo a consultar los servicios de urgencias
yOo internarse# este comportamiento e$plica el enorme impacto sobre la calidad de vida de los
pacientes y el alt'simo costo para los sistemas de salud#
0os Dfumadores susceptiblesE pueden tener una ca'da acelerada de la funcin pulmonar 2ue suele
manifestarse cl'nicamente como epoC a partir de la cuarta d+cada de la vida# en a2uellos pacien.
tes con enfermedad leve a moderada 2ue de7an de fumar en forma temprana disminuye la veloci.
dad de ca'da del volumen espiratorio for>ado en el primer segundo (<e11) y la mortalidad mientras
2ue en a2uellos 2ue persisten fumando la enfermedad progresa de forma m4s acelerada,),-# el
diagnstico preco> es de importancia fundamental para intentar modificar el curso cl'nico de la
epoC#
el proceso diagnstico de la epoC se resume en la 1igura ,P 3 todo paciente con 8istoria de e$.
posicin a factor de riesgo) con o sin s'ntomas respiratorios) se le debe solicitar una espirometr'a
con broncodilatador para descartar o confirmar el diagnstico de epoC# el grado de obstruccin
espirom+trica sumado al impacto de la enfermedad nos permiten definir la gravedad de la epoC
y el nivel de asistencia m+dica re2uerida#
1igura ,
Fistoria de e$posicin a factor de riesgo de EPOC)
con o sin s'ntomas presentes
Proceso diagnstico
de la EPOC#
W0a espirometr'a post.
broncodilatador confirma el
diagnstico de EPOCX
@o
/;s2ueda de
diagnsticos diferenciales
?'
?e deYne la gravedad
de la EPOC
WCumple criterios de
interconsulta al especialistaX
?'
Remite a estudio y
mane7o por especialista
@o
9ane7o por m+dico de
atencin primaria
1
Cap'tulo
Diagnstico diferencialP @ing;n s'ntoma o signo cl'nico es patognomnico de la epoCZ otras en.
fermedades se manifiestan con s'ntomas seme7antes y limitacin crnica al flu7o a+reo tales como
asma) tuberculosis o sus secuelas) neumoconiosis) bron2uiectasias) bron2uiolitis constrictiva y
obstruccin de la v'a a+rea alta# 3lgunas de ellas pueden coe$istir al mismo tiempo con la epoC)
principalmente en ancianos# 0a edad de inicio de los s'ntomas) intermitencia de la disnea) presen.
cia de s'ntomas al+rgicos asociados) aumento progresivo en el volumen del esputo o los antece.
dentes personales y familiares de enfermedad respiratoria pueden ayudar a confirmar o descartar
la sospec8a diagnstica# el diagnstico diferencial con asma bron2uial es muy importante por2ue
a pesar de sus similitudes) el pronstico y el enfo2ue terap+utico son diferentes#
0os criterios para referir un paciente al especialista en neumolog'a se describen en la Tabla 1#
Criterios de interconsulta al especialista en neumolog'a
en pacientes con EPOC
Pacientes con EPOC catalogados como moderados o graves#
Descenso acelerado de la funcin pulmonar (ca'da del <E11 [ *! mlOaAo)#
Pacientes con e$acerbaciones recurrentes yOo elevada utili>acin de recursos
asistenciales#
?ospec8a de EPOC en su7etos 7venes con deterioro de la funcin pulmonar#
Para confirmar o e$cluir diagnsticos diferenciales (asma) otras enfermedades
crnicas)#
@ecesidad de refor>ar y apoyar con medicamentos la cesacin de taba2uismo#
Tratar complicaciones de la EPOC) como el cor pulmonale#
Pacientes con EPOC y s'ntomas desproporcionados para el compromiso de la
funcin pulmonar#
?i 8ay sospec8a de 8ipoventilacin alveolar yOo trastornos del sueAo asociados#
<aloracin de incapacidad laboral por evidencia de EPOC de origen ocupacional#
Pacientes con EPOC grave candidatos a tratamiento 2uir;rgico (reduccin de
volumen o transplante)#
Tabla 1
?ospec8a cl'nica (s'ntomas y signos)
M
M
M
M
0a presencia de s'ntomas o signos cl'nicos apoyan el diagnstico de
EPOC) pero su ausencia cuando 8ay un factor de riesgo evidente no
e$cluye la enfermedad#
0a disnea de esfuer>o es el s'ntoma de consulta m4s frecuente y su
intensidad est4 asociada estrec8amente con mayor gravedad de la
enfermedad y peor pronstico#
0os pacientes con EPOC adoptan estilos de vida sedentarios para re.
ducir la disnea#
0os signos cl'nicos se presentan usualmente en estadios avan>ados
de la EPOC#
Para recordar
L
1,
Cap'tulo
?'ntomasP 0a epoC se caracteri>a con frecuencia por un per'odo asintom4tico por lo 2ue pueden
pasar varios aAos entre la aparicin de la limitacin al flu7o a+reo y el desarrollo de las manifesta.
ciones cl'nicas# por esta ra>n) el m+dico debe buscar sistem4ticamente la presencia de s'ntomas
2ue puedan pasar inadvertidos para el paciente) ser atribuidos a la edad) al sedentarismo o al
mismo 8ec8o de fumar#
0a disnea) tos y e$pectoracin son los s'ntomas cardinales de la epoC# Cuando la enfermedad
progresa) aumenta la intensidad de la disnea) la tos) la e$pectoracin y se 8ace m4s frecuente la
presencia de sibilancias#
0a disnea de esfuer>o es el motivo de consulta m4s frecuente y por lo general se asocia con
diagnstico tard'o de la enfermedadZ los pacientes con disnea grave y persistente generalmente
tienen mayor grado de obstruccin y peor pronstico# 3nte la progresin de la disnea) los pacientes
adoptan un estilo de vida sedentario 2ue progresivamente se asocia a disfuncin de m;sculos
perif+ricos y miopat'a# 0a presencia de disnea progresiva en un adulto 7oven con 8istoria familiar
de epoC puede sugerir deficiencia cong+nita de R1.antitripsina#
0a percepcin de la disnea tiene variaciones de un su7eto a otro por lo 2ue es importante
estandari>ar su medicin con escalas indirectas como la escala modificada del 9edical Researc8
Council (m9RC)(!)(1 (Tabla )#
Tabla Escala de disnea m9RC
:rado !
:rado 1
:rado
38ogo o falta de aire ante actividad f'sica o e7ercicio intenso#
38ogo o falta de aire al caminar r4pido en lo plano o al subir una escalera o una
pendiente suave#
38ogo o falta de aire 2ue le 8ace caminar en lo plano m4s despacio 2ue otra
persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio
paso en lo plano#
38ogo o falta de aire 2ue obliga a detenerse al caminar una cuadra (1!!m) o
despu+s de unos minutos en lo plano#
38ogo o falta de aire al baAarse o vestirse 2ue no le permite salir de casa#
:rado ,
:rado (
0a tos crnica es frecuentemente productiva con e$pectoracin mucosa de predominio matutino#
3 medida 2ue la enfermedad progresa la intensidad de la tos y la e$pectoracin aumentanZ
esta ;ltima puede ser marrn en los grandes fumadores y durante las e$acerbaciones se 8ace
purulenta) viscosa y m4s abundante# Cn volumen de e$pectoracin e$cesivo sugiere la presencia
de bron2uiectasias#
otros s'ntomas como la anore$ia y la p+rdida de peso son m4s frecuentes en la enfermedad
avan>ada y se asocian a peor pronstico()(,# el ron2uido nocturno y la somnolencia diurna e$cesiva
sugieren trastornos respiratorios del sueAo 2ue pueden o no estar asociados a la epoC#
1(
Cap'tulo
?ignosP el e$amen f'sico puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad# 0a presencia
e intensidad de los signos cl'nicos (cianosis) respiracin con labios fruncidos) uso de m;sculos
accesorios) tiempo espiratorio prolongado) tra$ en tonel y limitacin para la e$pansibilidad del
tra$) se asocian generalmente con mayor obstruccin e 8iperinflacin pulmonar y con la presen.
cia de compromiso del ventr'culo derec8o por 8ipertensin pulmonar (edema de e$tremidades
inferiores) cor pulmonale)# @o siempre la intensidad de los signos cl'nicos se asocia con mayor
gravedad de la enfermedad#
Diagnstico y estudio del paciente
M
M
M
Por definicin) es necesario demostrar la presencia de limitacin al flu7o
a+reo (obstruccin) 2ue persiste despu+s de la administracin del bron.
codilatador#
Cna espirometr'a 2ue demuestre una relacin <E11OC<1 menor a !#6!
post.broncodilatador) confirma la limitacin al flu7o a+reo#
Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enferme.
dad) descartar diagnsticos diferenciales o 8acer un seguimiento al tra.
tamiento establecido#
Para recordar
L
3 partir de la sospec8a de epoC) la evaluacin cl'nica y funcional del paciente debe incluirP
a. Fistoria cl'nica detallada 2ue incluya factores de riesgo) presencia o ausencia de los s'ntomas
cardinales (disnea) tos) e$pectoracin) y de los signos cl'nicos descritos#
b. 9edicin del 'ndice de masa corporal (&9C\peso ]^g_Otalla ]m_)) teniendo en cuenta 2ue valo.
res menores a ! ^gOm se 8an asociado con mal pronstico en la epoC#
c. evaluacin de la frecuencia e impacto de las e$acerbaciones y 8ospitali>aciones en el aAo
anterior) as' como la coe$istencia de comorbilidades#
d. Determinacin de la gravedad de la disnea con la escala m9RC#
e. o$imetr'a de pulso en reposo 2ue mide la saturacin de o$'geno de la 8emoglobina sangu'nea
(?ao) y la frecuencia card'aca (1C)Z adem4s) permite evaluar el efecto de la administracin de
o$'geno#
f. espirometr'a pre y posterior al broncodilatador ((!! `g de salbutamol o e2uivalente)#
0a evaluacin funcional espirom+trica reali>ada a todo su7eto con sospec8a de epoC permite
descartar o confirmar el diagnstico y ayuda a definir la gravedad de la obstruccin# el diagnstico
se confirma con la presencia de limitacin al flu7o a+reo) caracteri>ada por una relacin volumen
espiratorio for>ado en el primer segundo O capacidad vital for>ada (<e11OC<1) N !#6! despu+s de
la administracin de un broncodilatador in8alado) generalmente un a adren+rgico# es importante
aclarar 2ue este criterio de relacin fi7a puede subdiagnosticar la presencia de obstruccin en
7venes con factores de riesgo y sobrediagnosticarla en personas mayores de 5* aAos sin factores
de riesgo#
1*
Cap'tulo
el <e11) e$presado como porcenta7e del valor esperado) es la variable funcional espirom+trica 2ue
define la gravedad de la obstruccin al flu7o a+reo en la epoCZ se puede determinar f4cilmente y
tiene menos variabilidad 2ue otras medidas de la din4mica de las v'as a+reas# 0a tabla , muestra
los criterios para estratificar la gravedad de la obstruccin espirom+trica#
Tabla ,
:ravedad de la obstruccin seg;n el <E11
:ravedad
0eve
9oderada
:rave
9uy grave
<E11 (B del esperado)b
Q =!B
N =!B y Q*!
N *!B y Q,!
N ,!B
b ?iempre y cuando 8aya obstruccin definida por una relacin <e11OC<1 N !#6!
en algunos pacientes con epoC se puede observar aumento de la C<1 y el <e11 despu+s de la
in8alacin de broncodilatadores# ?e considera un cambio significativo cuando la C<1 yOo el <e11
aumentan 1B y m4s de !! m0((# Cna respuesta menor no descarta 2ue el paciente se beneficie
con el uso crnico de broncodilatadores) puesto 2ue su administracin puede producir me7or'a
sintom4tica sin cambios significativos en la funcin pulmonar# Cna espirometr'a con una relacin
basal <e11OC<1 N !#6! pre.broncodilatador pero Q !#6! despu+s del broncodilatador sugiere una
obstruccin reversible y la posibilidad de asma en presencia de un cuadro cl'nico compatible#
Confirmado el diagnstico de epoC se sugiere) de forma individuali>ada) complementar la
evaluacin con algunos estudios adicionales) 2ue adem4s pueden ser ;tiles en el seguimiento del
tratamiento instauradoP
a. Radiograf'a del tra$# @o se debe utili>ar para 8acer el diagnstico de epoC por cuanto puede
ser normal en etapas iniciales de la enfermedad y ning;n signo radiolgico se 8a correlaciona.
do con la gravedad o el pronstico de la enfermedad# es recomendable en la evaluacin inicial
para e$cluir otras enfermedades relativamente frecuentes como c4ncer de pulmn) tubercu.
losis y enfermedad ocupacional# puede sugerir la presencia de 8iperinflacin) 8ipertrofia de
cavidades derec8as e 8ipertensin pulmonar#
b. :asometr'a arterial# est4 indicada en la evaluacin inicial de los pacientes con obstruccin
grave o muy grave y en a2uellos con manifestaciones cl'nicas de 8ipo$emia (cianosis) cor pul.
monale e 8ipertensin pulmonar) para determinar la necesidad de o$igenoterapia ambulatoria#
en etapas avan>adas la 8ipo$emia se asocia con frecuencia a 8ipercapnia) otro marcador de
gravedad de la epoC#
c. Femoglobina y 8ematocrito para descartar policitemia asociada a 8ipo$emia#
d. prueba de marc8a o caminata de 5 minutos (C59)# ?u e$presin como la mayor distancia re.
corrida (en metros) en ese per'odo de tiempo) refle7a la capacidad funcional del paciente(*.(6#
15
Cap'tulo
?e utili>a para evaluar la tolerancia al e7ercicio) medir el efecto del entrenamiento en los pro.
gramas de re8abilitacin pulmonar y otras intervenciones terap+uticas) para prescribir o$'geno
durante el e7ercicio) y estimar pronstico(=.*1#
e. Capacidad de difusin de mon$ido de carbono (D0Co)# 0a disminucin de la D0Co se corre.
laciona muy bien con la gravedad del enfisema evaluada anatmicamente con una tomograf'a
del tra$ de alta resolucin (T3C3R)# 0a prueba no es espec'fica ni detecta grados incipientes
de enfisema pero es muy ;til para determinar el grado de contribucin del enfisema cuando
se acompaAa de bron2uitis en el paciente con epoC# para el diagnstico diferencial con asma)
son ;tiles la D0Co y los vol;menes pulmonares#
f. electrocardiograma y ecocardiograma# ?i 8ay evidencia cl'nica de 8ipertensin pulmonar ma.
nifestada por cor pulmonale o por radiolog'a debe solicitarse un electrocardiograma y si 8ay
disponibilidad un ecocardiograma#
g. %ndice /oDe# 0a confluencia de algunas de las variables ya e$puestas) se puede e$presar en
el 'ndice multidimensional /oDe (acrnimo 2ue incluye las iniciales /\ 'ndice de masa corporal
]&9C_) o\obstruccin al flu7o a+reo medido como el porcenta7e del <e11 esperado) D\disnea
en la escala m9RC y e\ esfuer>o con los metros recorridos en la C59)# el /oDe se desarroll
como respuesta al inter+s de encontrar un modelo multidimensional para predecir con mayor
certe>a la mortalidad en la epoC comparado con el <e11 de manera independiente# en una
escala de 1 a 1! se puede predecir la probabilidad de sobrevida*#
Estratificacin de la gravedad
M
0a gravedad de la EPOC se debe definir de acuerdo a la magnitud de
la disnea) n;mero de e$acerbaciones) 8ospitali>aciones) el grado de la
obstruccin al flu7o a+reo medido por espirometr'a y la presencia de
signos de insuficiencia respiratoria#
Para recordar
L
Tradicionalmente se 8a estratificado la gravedad de la epoC de acuerdo al grado de obstruccin
al flu7o a+reo medido con el <e11 en porcenta7e del valor esperado# 3un2ue este par4metro se
correlaciona de manera aceptable con la mortalidad) su relacin es d+bil con algunos indicadores
cl'nicos como la disnea) capacidad de e7ercicio) necesidad de o$igenoterapia y calidad de vida#
De all' 2ue la definicin de gravedad de la epoC usando un solo par4metro resulte insuficiente
y se prefiera definirla usando otras variables adem4s del <e11 2ue eval;en otros componentes
de la enfermedad# entre +stas) la disnea*, y la frecuencia de e$acerbaciones y 8ospitali>aciones
asociadas en el aAo anterior*(.*6 tienen un importante impacto sobre el curso cl'nico y pronstico
de la epoC y pueden medirse f4cilmente# otras variables) como la presencia de 8ipo$emia)
8ipertensin pulmonar yOo cor pulmonale e 8ipercapnia) son marcadores de gravedad de la
enfermedad*= (Tabla ()#
esta forma de evaluar la gravedad le permite al cl'nico tomar decisiones m4s a7ustadas a la
verdadera situacin de cada paciente y determinar el tipo de tratamiento#
16
Cap'tulo
Tabla (
EstratiYcacin de la gravedad de la EPOC
0eve
Disnea (escala m9RC)
m9RCP 9edical Researc8 Council modiYcada
9oderado
,
1.
1
9oderada
N =!B y Q *!B
:rave
(
, o m4s
o m4s
!.
!
!
0eve
Q =!B
E$acerbaciones en
el aAo anterior
Fospitali>aciones por
e$acerbaciones en el aAo anterior
EstratiYcacin de la gravedad de la
obstruccin (<E11 B del esperado)
:rave
N *!B y Q ,!B
9uy grave
N ,!B
0a presencia de cual2uiera de estos factores es indicacin de Enfermedad :raveP
1=
Cap'tulo ,
Tratamiento de la EPOC estable
30EI3@DR3 R39%REH.<E@E:3?
&nstituto @acional de Enfermedades Respiratorias# Ciudad de 9+$ico) 9+$ico#
30EI3@DR3 RES
Cniversidad de la Rep;blica) Fospital 9aciel) 9ontevideo) Cruguay#
3cC&0E? C39E0&ER# Cniversidade 1ederal da /a8ia e Escola /a8iana
de 9edicina) ?alvador) /rasil#
93R%3 9O@TE? DE OC3# Fospital Cniversitario de Caracas)
Cniversidad Central de <ene>uela) Caracas) <ene>uela#
!
1
(
6
=
Es2uema de tratamiento
9edidas generales y de
prevencin en el tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
Cuidados paliativos en etapas finales
Cap'tulo ,
L
Para recordar
M
M
&ndicar tratamiento progresivo y escalonado) en el mismo sentido 2ue
la enfermedad progresa#
0as medidas generales y de prevencin (educacin) cesacin tab4.
2uica) vacunacin) apoyo nutricional) actividad f'sica) se recomiendan
en todos los pacientes con EPOC#
Es2uema de tratamiento
el tratamiento de la epoC se reali>a en forma progresiva y escalonada de acuerdo a la gravedad
de la enfermedad y puede ser modificado en funcin de la respuesta al mismo# 0a 1igura ( muestra
el es2uema general del tratamiento#
1igura (
Es2uema general del
tratamiento de la EPOC#
0eve
Disnea (escala m9RC)
m9RCP 9edical Researc8 Council modiYcada
9oderado
,
1.
1
9oderada
N =!B y Q *!B
:rave
(
, o m4s
o m4s
!.
!
!
0eve
Q =!B
E$acerbaciones en
el aAo anterior
Fospitali>aciones por
e$acerbaciones en el aAo anterior
EstratiYcacin de la gravedad de la
obstruccin (<E11 B del esperado)
:rave
N *!B y Q ,!B
9uy grave
N ,!B
0a presencia de cual2uiera de estos factores es indicacin de Enfermedad :raveP
9O@OTER3P&3
Disnea !
<igilancia
Disnea 1.
1 /D de preferencia de accin
prolongada 0393O03/3 en
su defecto /D de accin corta
TER3P&3 DO/0E
Disnea persistente o [
3sociar /D de accin
prolongada (0393 d 03/3)
TER3P&3 TR&P0E
0393 d 03/3 d E&
E$acerbaciones frecuentes Progresin de la enfermedad
3gregar teoYlina o roeumilast03/3 d E&
Re8abilitacin
Considerar o$'genoterapia O Cirug'a
Educacin O 3bandonar tabaco O Evitar e$posicin a biomasa O 3ctividad f'sica O <acunacin O /D rescate
!
Cap'tulo ,
9edidas generales y de prevencin
Educacin
0a transmisin de conceptos espec'ficos sobre la enfermedad a trav+s de la educacin del pa.
ciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento*-# 0a educacin puede ser
individuali>ada o grupal y debe abordar conceptos relacionados con el conocimiento de la epoC)
su tratamiento) uso correcto de in8aladores) reconocimiento de las e$acerbaciones) estrategias
para minimi>ar la disnea) complicaciones y en pacientes m4s graves el uso de o$'geno y recomen.
daciones para el estadio final de la enfermedad#
Cesacin Tab42uica
0a epoC es una enfermedad prevenible# De7ar de fumar es la intervencin m4s costo.efectiva
en la prevencin del desarrollo y progresin de la epoC# Tambi+n reduce la mortalidad por otras
causas) muc8as de las cuales son comorbilidades asociadas a la epoC#
el taba2uismo es una enfermedad crnica y recurrente 2ue puede tratarse con 8erramientas de
demostrada efectividad# 0a intervencin m'nima (conse7o m+dico)) 2ue dura al menos , minutos)
debe aplicarse a todo fumador en cada visita m+dica# esta intervencin debe incluir una e$plica.
cin de por 2u+ es necesario de7ar de fumar) enfati>ando 2ue el taba2uismo es una enfermedad
crnica condicionada por la adiccin a la nicotina#
0a 1igura * muestra los pasos a seguir para la cesacin tab42uica5!# 0a dependencia a la nicotina
puede ser evaluada con las siguientes preguntasP WCu4ntos minutos transcurren entre levantarse y
el consumo del primer cigarrilloXZ WCu4ntos cigarrillos consume por d'aX 1umar en los primeros ,!
minutos despu+s de levantarse y m4s de 1* cigarrillosOd'a son marcadores de alta dependencia#
en pacientes con dependencia nicot'nica moderada o alta es aconse7able iniciar terapia farmaco.
lgica con sustitutos de nicotina) bupropin) o varenicline5!.5#
0a Tabla * resume las dosis) modo de accin y beneficios de los medicamentos de primera l'nea
para de7ar de fumar#
1
Cap'tulo ,
1igura *
3pro$imacin de las * 3s en cesacin tab42uica
3veriguar
1
3veriguar siempre
WCsted fumaX
Registrarlo
@o
3veriguar siempre
W3lguna ve> fumX
@o
@o fumador
1elicitar
?'
E$.fumador
1elicitar
Refor>ar conducta
?'
3conse7ar

3conse7ar (Conse7o anti.tab42uico)

E7# D0o me7or 2ue puede 8acer para su salud es de7ar de fumarE
3preciar
,
3preciar o Evaluar
. Disposicin a de7ar de fumar
. Dependencia nicot'nica
3preciar o evaluar dependencia nicot'nica
. puede evaluarse preguntandoP
1. 9inutos entre levantarse y el primer cigarrillo
. @;mero de cigarrillos por d'a
,. Test de 1agerstrfm
. 1umar en los primeros ,! min# de levantarse y m4s de 1*
cigarrillos por d'a son marcadores de alta dependencia
3yudar
(Paciente no
preparado)
3yudar
(Paciente dudoso)
1# Ofrecer ayuda y
posibilidad de un
tratamiento#
3yudar
(Paciente listo)
1# Derivar paciente
(no dispone de
recursos para tratar)
# 3yudar.3compaAar
(ofrecer tratamiento
concreto)
3yudar.3compaAar
Preparacin d'a DP
a# 3yudar a elegir el
d'a D#
b# 1umar menos los
d'as previos#
c# ?olicite ayuda a
2uienes lo rodean#
d# 9aterial sobre
taba2uismo#
3yudar
(
Entrevista motivacional
1# Ofrecer apoyo al
estar listo#
# Dar informacin
sobre riesgo de
fumar y beneYcios
de su abandono#
Cesador e$itoso
3cordar seguimiento
y mantenimiento
a# 1elicitar por el +$ito
b# 3nali>ar causas del
consumo de tabaco
c# &dentiYcar problemas
y situaciones de riesgo
d# Estimular a continuar
farmacoterapia
e# Prevenir reca'das
Reca'da
3cordar
*
a# 1elicitar
b# Prevenir reca'das
a# Ofrecer soporte
b# Considerar como
aprendi>a7e
c# E$plorar causas de
reca'da
d# Ofrecer soporte y
seguimiento
e# Plantear futuro intento

Cap'tulo ,
Tratamiento farmacolgico para cesacin tab42uica
T&PO DE
9ED&C39E@TO?
9ecanismo
de accin
3gonista parcial
de receptores
nicot'nicos (
3umenta la
concentracin de
dopamina en el
cerebro# 3ct;a en
locus coeruleus#
3ct;a a nivel de
receptores nicot'
3ct;a a nivel de
receptores nicot'
<3RE@&C0&@E /CPROP&G@ @&COT&@3
(Parc8es)
@&COT&@3
(Tabletas
masticables)
Tabla *
Dosis
(!#* mg cO( 8s)#
Presentacin
( y mg#
al d'a (( mg)
Contraindicaciones
3lergia a la sal)
tendencias
suicidas)
depresin#
Crisis convulsivas)
traumatismos
craneoencef4licos#
&nfarto al miocar
dio un mes antes)
reaccin local#
&nfarto al miocar
dio un mes antes)
problemas de
articulacin
mandibular#
E$posicin al 8umo de biomasa
Debe evitarse la e$posicin al 8umo de biomasa mediante la colocacin de e$tractores o prepara.
cin de la coccin en ambientes abiertos# 3l igual 2ue con el taba2uismo) el de7ar de e$ponerse al
8umo de leAa tiene un impacto favorable sobre los s'ntomas respiratorios y la funcin pulmonar5,#
<acunacin
?e recomienda la vacunacin antigripal y antineumoccica a todos los pacientes con epoC# 0a
vacuna antigripal (influen>a) disminuye las neumon'as bacterianas) los ingresos 8ospitalarios y la
mortalidad5(#
0a indicacin de ambas vacunas produce un efecto aditivo reduciendo las e$acerbaciones en
forma m4s efica> 2ue cual2uiera de las vacunas por separado5*#
3poyo nutricional
0as alteraciones nutricionales son frecuentes en la epoC55# en el caso de obesidad es importante
ayudar al paciente a perder peso con dieta 8ipocalrica y e7ercicio) me7orando as' la disnea y dis.
minuyendo la probabilidad de presentar s'ndrome de apnea obstructiva del sueAo asociado#
?e 8a demostrado 2ue un &9C N ! ^gOm se asocia con mayor mortalidad) sobre todo en pacien.
tes con <e11 N *!B# 0a educacin nutricional y una adecuada alimentacin son importantes en es.
tos pacientes# @o 8ay evidencias 2ue indi2uen 2ue el suplemento nutricional me7ore las medidas
antropom+tricas) funcin pulmonar o tolerancia al e7ercicio56#
3ctividad f'sica
Cn nivel de actividad f'sica regular) por lo menos tres veces por semana) al menos ,! minutos)
reduce significativamente el riesgo de e$acerbacin y la mortalidad5=#
,
Cap'tulo ,
Tratamiento farmacolgico
0a Tabla 5 muestra la dosis y frecuencia recomendada de los broncodilatadores y de la combina.
cin de T.agonistas de accin prolongada (03/3) con esteroides in8alados (e&) para el tratamien.
to de la epoC#
Tabla 5
Dosis y frecuencias recomendadas para la administracin de los
broncodilatadores y esteroides in8alados para el tratamiento de la EPOC
T&PO
/roncodilatador 3ccin corta
?albutamol
&pratropio
/roncodilatador 3ccin prolongada
1ormoterol
?almeterol
&ndacaterol
Tiotropio
Combinacin 03/3OE&
1ormoterolO/udesonida
PRE?E@T3C&G@
(`g por in8alacin)
&D9)1!! `gOin8
&D9) ! `gOin8
&P?)(#*.1 `gOin8
&P?) *.*! `gOin8
&P?) 1*!.,!! `gOin8
&P?) 1= `gOin8
&P?)(#*O15! `gO in8
&P?) -O,! `gOin8
&D9) (#*O15! `gOin8
&D9) -O,! `gOin8
&P?) *!O1!! `gOin8
&P?) *!O*! `gOin8
&P?) *!O*!! `gOin8
&D9) *O*! `gOin8
&D9) *O1* `gOin8
&D9) *O*! `gOin8
DO?&? 9ED&3
(`g)
!! `g cO(.5 8s
(!.=! `g cO5.= 8s
-.1 `g cO1 8s
*! `g cO1 8s
1*!.,!! `g cO( 8s
1= `g cO( 8s
-O,! `g cO1 8s
DCR3C&G@
3CC&G@ (8s)
(g5
5g=
d1
d1
d(
d(
d1
?almeterolO1luticasona
*!O*!.*!! `g cO1 8s d1
&D9P &n8alador de dosis medida o aerosolZ &P?P &n8alador de polvo secoZ 03/3P T.agonistas de accin prolongadaZ
E&P esteroide in8alado#
L
Para recordar
M
M
M
M
M
M
El tratamiento es individuali>ado de acuerdo a la gravedad y respuesta
al mismo#
0a gravedad se define de acuerdo a la magnitud de la disnea) n;me.
ro de e$acerbaciones) 8ospitali>aciones) el grado de la obstruccin al
flu7o a+reo medido por espirometr'a y la presencia de signos de insufi.
ciencia respiratoria#
0os broncodilatadores son centrales en el tratamiento de la EPOC# 0a
monoterapia con un broncodilatador de preferencia de accin prolon.
gada es el tratamiento inicial recomendado en a2uellos pacientes sin.
tom4ticos 2ue re2uieren terapia de forma regular#
0a combinacin de dos broncodilatadores de accin prolongada (te.
rapia doble) con distintos modos de accin est4 indicada conforme la
enfermedad progresa en los pacientes 2ue con el uso regular de un
broncodilatador tienen control limitado de los s'ntomas o en a2uellos
con disnea m9RC [ #
0os agonistas T de accin prolongada (03/3) asociados a esteroides
in8alados (terapia doble)) se recomiendan en pacientes con e$acerba.
ciones frecuentes ( o m4s en el aAo anterior)#
0a asociacin de 03/3 con esteroides in8alados m4s tiotropio (terapia
triple) se recomienda en pacientes graves o en a2uellos con control
inadecuado de los s'ntomas con el uso de terapia doble#
(
Cap'tulo ,
/RO@COD&03T3DORE?
?on los medicamentos m4s importantes en el mane7o de la epoC# 9e7oran la disnea) tolerancia al
e7ercicio) calidad de vida y reducen las e$acerbaciones1)# De acuerdo a la duracin de accin se
clasifican en broncodilatadores de accin corta y accin prolongada y por el modo de accin en
anticolin+rgicos y T.agonistas5-#
/roncodilatadores de accin corta
el inicio de accin r4pido de estos medicamentos (salbutamol) ipratropio) fenoterol) terbutalina)
permite utili>arlos como medicacin de rescate en cual2uier etapa de la enfermedad a;n cuando
el paciente utilice broncodilatadores de accin prolongada en forma regular# 0a combinacin de
broncodilatadores de diferentes mecanismos de accin produce mayor broncodilatacin6!# estos
broncodilatadores se pueden usar en forma regular en caso de no estar disponible los de accin
prolongada#
/roncodilatadores de accin prolongada
en pacientes sintom4ticos se recomienda el uso de broncodilatadores de accin prolongada en
forma regular# 0os T agonistas de accin prolongada (03/3) y el tiotropio (anticolin+rgico de ac.
cin prolongada) me7oran la limitacin del flu7o a+reo) la 8iperinflacin pulmonar) disnea) tolerancia
al e7ercicio) calidad de vida) n;mero de e$acerbaciones) 8ospitali>aciones y uso de recursos sani.
tarios en pacientes con epoC)61.6-# ?u accin prolongada facilita la ad8erencia al tratamiento#
T.agonistas de accin prolongada (03/3)P estos medicamentos incrementan la concen.
tracin intracelular de 39p.c) lo 2ue favorece la rela7acin del m;sculo liso de la v'a a+rea# 0os
03/3 con mayor disponibilidad en el mercado son el formoterol y el salmeterol# 0a eficacia de
estos f4rmacos reside en su vida media prolongada ([ 1 8s) y la mayor selectividad sobre los
receptores a respecto a los a.agonistas de accin corta=!# el formoterol adicionalmente tie.
ne un inicio de accin m4s r4pido (similar al salbutamol) comparado con el salmeterol=1# estos
medicamentos 8an demostrado tener un amplio rango de seguridad a dosis terap+uticas# ?in
embargo) es conveniente vigilar el sistema cardiovascular ya 2ue la estimulacin de los recep.
tores a puede producir efectos adversos en pacientes susceptibles#
el indacaterol es un nuevo 03/3 de ( 8oras de duracin e inicio de accin r4pido con demos.
trada efectividad en pacientes con epoC) 2ue est4 disponible en algunos pa'ses de 3m+rica
0atina=.=*#
3nticolin+rgicos de accin prolongada (0393)P estos f4rmacos blo2uean los receptores
muscar'nicos) lo cual in8ibe la accin de la acetilcolina e induce broncodilatacin=5# el tiotropio)
a diferencia del ipratropio) tiene una vida media mayor y su accin se mantiene durante m4s de
( 8oras lo 2ue permite administrarlo una ve> al d'a=5# el tiotropio 8a demostrado contar con un
buen perfil de seguridad y tolerancia en pacientes con epoC=6#
&n8ibidores de la fosfodiesterasa (metil$antinas y roflumilast)P 0a teofilina es un in8i.
bidor no espec'fico de la fosfodiesterasa) 2ue incrementa el 39p.c intracelular) rela7ando as'
el m;sculo liso de la v'a a+rea# Tiene un discreto efecto broncodilatador# e$iste un estrec8o
margen entre el nivel terap+utico y la to$icidad de la droga) lo 2ue 8ace 2ue su uso sea limitado
(medicamento de cuarta l'nea)# en la actualidad) se recomienda monitorear los niveles s+ricos
de teofilina y utili>ar rangos m4s ba7os 2ue los aceptados previamente (= a 1, mgOdl)) los cuales
8an mostrado efecto terap+utico con mayor perfil de seguridad1)#
*
Cap'tulo ,
el in8ibidor de la fosfodiesterasa tipo ( roflumilast) no disponible en todos los pa'ses) puede
me7orar la funcin pulmonar y reducir la frecuencia de las e$acerbaciones en algunos pa.
cientes con epoC) especialmente cuando se suma a un broncodilatador de accin prolon.
gada# estudios cl'nicos recientes 8an demostrado pe2ueAa me7or'a en la funcin pulmonar
en un amplio rango de pacientes# el beneficio mayor parece estar relacionado con la reduc.
cin de e$acerbaciones y la me7or'a de la funcin pulmonar en pacientes con epoC grave
(<e11 N *!B) con antecedentes de e$acerbaciones y s'ntomas de bron2uitis crnica==#
9onoterapiaP WCon 2u+ broncodilatador comen>arX
0a monoterapia con un broncodilatador de preferencia de accin prolongada est4 indicada en
a2uellos pacientes sintom4ticos 2ue re2uieren tratamiento regular# @o e$iste suficiente evidencia
2ue soporte la preferencia de alg;n broncodilatador en particular (03/3 o 0393) como monote.
rapia broncodilatadora de inicio1) por lo 2ue la seleccin inicial se basa fundamentalmente en la
condicin particular del paciente y la disponibilidad local de los f4rmacos#
Terapia DobleP 3sociacin de dos broncodilatadores de accin prolongada o de un
03/3 con Esteroides &n8alados
en pacientes con control limitado de los s'ntomas e$acerbaciones frecuentes se recomienda el
uso de terapia doble#
a. 3sociacin de dos /roncodilatadores de 3ccin Prolongada con diferente modo de accin
(03/3 d 0393)P ?e recomienda su uso en a2uellos pacientes con disnea persistente a pesar
del uso de un broncodilatador de accin prolongada en forma regular o disnea m9RC [ # 0a
asociacin de un 03/3 con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador 2ue el empleo
individual de cada uno de estos f4rmacos=-#
b. 3sociacin de un 03/3 con Esteroides &n8alados (03/3 d E&)P ?e recomienda su uso en pa.
cientes con enfermedad moderada 2ue presentan e$acerbaciones frecuentes ( o m4s en el
aAo anterior))-!# 3ctualmente e$isten dos presentaciones con combinacin fi7aP budesonidaO
formoterol y fluticasonaOsalmeterol# 3mbas combinaciones producen mayores beneficios so.
bre los s'ntomas) funcin pulmonar y calidad de vida en comparacin con el uso de sus com.
ponentes de forma independiente-1)-#
Terapia TripleP 3sociacin de 03/3) esteroides in8alados y tiotropio
?e recomienda su uso en a2uellos pacientes en los 2ue no se logra un control adecuado de la
enfermedad con la terapia doble (enfermedad grave)1)# 0a combinacin de budesonidaOformoterol
o fluticasonaOsalmeterol con tiotropio 8a demostrado beneficios significativos sobre la funcin pul.
monar) los s'ntomas respiratorios) calidad de vida y frecuencia de 8ospitali>acin# 0a reduccin del
riesgo de e$acerbaciones graves solo se 8a reportado con el uso de la terapia triple budesonidaO
formoterol y tiotropio-,.-5#
Otros tratamientos farmacolgicos
@o e$isten evidencias para recomendar el uso de estimulantes respiratorios) antibiticos profi.
l4cticos o antileucotrienos en la epoC1# el uso de agentes mucol'ticos.antio$idantes como la car.
bociste'na podr'a causar alguna reduccin de la frecuencia de e$acerbaciones en pacientes con
epoC-6# 0a administracin de @.acetilciste'na puede disminuir la frecuencia de e$acerbaciones
slo en pacientes 2ue no reciben esteroides in8alados-=# Debido a los pocos estudios disponibles
con este tipo de medicamentos su uso todav'a no es una recomendacin general#
5
Cap'tulo ,
Cn grupo importante de pacientes con epoC presentan e$acerbaciones infecciosas frecuentes
2ue empeoran el curso natural de la enfermedad) calidad de vida) funcin pulmonar) y aumentan
la mortalidad# en estos casos la administracin profil4ctica de mo$iflo$acina en forma de pulsos
(cada = semanas) parece disminuir la frecuencia de e$acerbaciones--#
Tratamiento no farmacolgico
O$igenoterapia
el tratamiento con o$igenoterapia continua domiciliaria (oCD) aumenta la sobrevida de los pacien.
tes con epoC grave e insuficiencia respiratoria1))1!!)1!1# 0a Tabla 6 muestra las indicaciones de oCD
en pacientes con epoC# el ob7etivo es mantener una pao [ 5! mmFg o ?ao [ -!B# 0os valores
de gases arteriales son necesarios para establecer la indicacin# el efecto de la oCD depende de
la duracin de su administracin# ?e recomienda usar al menos 1* 8oras al d'a#
Recomendaciones de o$igenoterapia continua domiciliaria a nivel del mar

Tabla 6
'
Debe evaluarse si 8ay indicacin de o$igenoterapia en todo paciente con enfermedad grave#
El ob7etivo es incrementar PaO al menos a 5! mmFg al nivel del mar en reposo) yOo ?aO Q
-!B# ?e recomienda un uso no menor de 1* 8s al d'a#
0a o$imetr'a de pulso puede usarse para e$cluir 8ipo$emia y a7ustar los flu7os de O#
El est4ndar cl'nico para iniciar tratamiento con O debe ser la medicin de la PaO despu+s
de ,! minutos de respirar aire ambiente en condicin estable y ba7o tratamiento ptimo#
en ausencia de criterios de oCD) la o$igenoterapia durante el e7ercicio est4 indicada si consigue
me7or'a cl'nica en pacientes con limitacin f'sica por disnea y durante el sueAo si adem4s de desatu.
raciones prolongadas e$iste poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derec8a#
Re8abilitacin Pulmonar
0a re8abilitacin pulmonar es una intervencin integral multidisciplinaria) basada en evidencia)
para pacientes sintom4ticos (principalmente disnea) a pesar de un tratamiento m+dico ptimo#
0a re8abilitacin pulmonar est4 diseAada para reducir s'ntomas) optimi>ar el estado funcional)
me7orar calidad de vida y reducir los costos sanitarios1))1!# 0os componentes de un programa de
re8abilitacin sonP entrenamiento f'sico) educacin) apoyo psicolgico y conse7o nutricional# 0os
programas deben incluir entrenamiento de e$tremidades inferiores y superiores1)# 0as gu'as sobre
re8abilitacin recomiendan programas con duracin m'nima de = a 1 semanas (al menos ( se.
siones en total)# esto permite mantener el efecto del entrenamiento 8asta por 1 meses luego de
8aber finali>ado el programa# 0as sesiones de entrenamiento deben reali>arse al menos , veces
por semana con una duracin promedio de 8oras) idealmente a moderada o alta intensidad# Du.
rante el entrenamiento los pacientes 2ue re2uieren o$'geno deber4n ser entrenados con o$'geno
suplementario manteniendo la saturacin por encima de -!B#
6
Cap'tulo ,
Tratamiento en etapas avan>adas de la enfermedad
3 pesar de recibir tratamiento ptimo) incluyendo re8abilitacin pulmonar) los pacientes en etapas
avan>adas pueden e$perimentar importante limitacin en las actividades diarias debido a la dis.
nea# en este grupo de pacientes se deben considerar la cirug'a de reduccin de volumen pulmo.
nar (CR<p)) el transplante pulmonar y la ventilacin no invasiva domiciliaria#
Cirug'a de reduccin de volumen y transplante pulmonar
0a CR<p se considera una alternativa despu+s de 8aber usado la terapia farmacolgica ptima y
antes de ofrecer el transplante pulmonar# este procedimiento 2uir;rgico consiste en la reseccin
del ! al ,!B de cada pulmn con m4s lesiones enfisematosas y atrapamiento a+reo#
en algunos pacientes apropiadamente seleccionados para esta cirug'a (enfisema 8eterog+neo de
predominio en lbulos superiores con <e11 y D0Co [ !B)) se 8a descrito me7or'a en la funcin
pulmonar) tolerancia al esfuer>o y calidad de vida# en el subgrupo de pacientes con enfisema
grave a predominio de los lbulos superiores y ba7a tolerancia al esfuer>o luego de re8abilitacin
pulmonar tambi+n aumenta la sobrevida1))1!,)1!(# Desafortunadamente son pocos los pacientes 2ue
se pueden beneficiar de esta cirug'a bien sea por2ue no cumplen los criterios de seleccin para
este procedimiento o por2ue no e$isten suficientes centros capacitados para reali>ar la misma1!(#
el transplante pulmonar en pacientes seleccionados produce me7or'a significativa en la funcin
pulmonar) intercambio de gases) tolerancia al esfuer>o y calidad de vida# e$iste controversia si
me7ora la sobrevida en la epoC# ?i se considera el transplante pulmonar como opcin) deber4n
cumplirse las recomendaciones nacionales e internacionales (indicaciones y contraindicaciones)
para dic8o procedimiento1)#
<entilacin domiciliaria no invasiva
0a ventilacin domiciliaria en pacientes con epoC estable puede aplicarse en forma no invasiva
(<9@&)# por sus menores efectos secundarios y comodidad) en la actualidad se considera una bue.
na eleccin la <9@& con presin positiva# e$isten pocos ensayos cl'nicos disponibles en pacientes
graves 2ue sugieren un ligero beneficio sobre variables como la disnea) calidad de vida) pero sin
impacto en la mortalidad) por lo 2ue no puede recomendarse de manera generali>ada1))1!*)1!5#
Cuidados paliativos en las fases finales de la enfermedad
el paciente en estado avan>ado de la enfermedad) con disnea marcada) importante limitacin de
las actividades diarias) obstruccin grave yOo uso de oCD) debe ser abordado 7unto con sus fami.
liares por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud (m+dico) psiclogo) especialista
en cuidados paliativos) entre otros) para planificar con suficiente antelacin las acciones a seguir
en el mane7o de su enfermedad1!6)1!=# para ello) el paciente debe estar en situacin cl'nica estable)
tener buena capacidad cognitiva) disponer de informacin adecuada sobre el estado actual de su
problema) dimensiones de la enfermedad) alternativas terap+uticas) posibles complicaciones y
aspectos sociales#
=
Cap'tulo (
Definicin) diagnstico y tratamiento
de la e$acerbacin de la EPOC estable
C3R9E@ 0&?/O3 Pontificia Cniversidad Catlica de C8ile) ?antiago de C8ile) C8ile#
?3@T&3:O :CH9h@ Fospital Ios+ :regorio Fern4nde>) ?eguro ?ocial)
Caracas) <ene>uela#
93RV COFE@ Fospital Centro 9+dico) :uatemala#
9&:CE0 /ER:@3 Fospital Dr# 3ntonio Cetr4ngolo) <icente 0pe>)
/uenos 3ires) 3rgentina#
93R%3 9O@TE? DE OC3# Fospital Cniversitario de Caracas)
Cniversidad Central de <ene>uela) Caracas) <ene>uela#
,!
,!
,!
,1
,1
,
,
,*
,6
Definicin e impacto
Prevencin
Etiolog'a
Diagnstico diferencial
Clasificacin de la gravedad
de la e$acerbacin
1actores a considerar para
decidir la 8ospitali>acin
E$acerbacin de la EPOC
de mane7o ambulatorio
E$acerbacin de la EPOC
de mane7o intra8ospitalario
Criterios de alta 8ospitalaria
Cap'tulo (
L
Para recordar
M
M
M
0a e$acerbacin de la EPOC es un evento agudo caracteri>ado por
aumento en la disnea) tos yOo e$pectoracin (volumen o purulencia)#
0as e$acerbaciones empeoran el curso natural de la enfermedad#
0a principal causa de e$acerbacin es la infeccin respiratoria#
Definicin e impacto
0a e$acerbacin es un evento agudo en el curso natural de la epoC caracteri>ado por aumento
en la disnea) tos yOo e$pectoracin (volumen o purulencia) basal del paciente m4s all4 de la varia.
bilidad diaria y suficiente para re2uerir modificacin del tratamiento regular1!-)11!#
0as e$acerbaciones de la epoC (e.epoC) empeoran el curso natural de la enfermedad) deterioran
la calidad de vida y la funcin pulmonar) aumentan la mortalidad e incrementan los costos por uti.
li>acin de servicios de salud*()111.11,#
Prevencin
0a cesacin tab42uica) e7ercicio f'sico y re8abilitacin) son medidas de eficacia demostrada en la
prevencin de e$acerbaciones11(# &gualmente) el adecuado tratamiento de la epoC estable reduce
el riesgo de e$acerbaciones# 0os f4rmacos con demostrada efectividad son los broncodilatadores
de accin prolongada (tiotropio) formoterol) y salmeterol) y la terapia combinada (budesonidaOfor.
moterol) y fluticasonaOsalmeterol)66)-1)11*)115# Tambi+n las inmuni>aciones (influen>a y neumococo)5()116
y la cirug'a de reduccin de volumen pulmonar) en casos seleccionados) 8an demostrado dismi.
nuir las e$acerbaciones11(# 0os programas de auto.cuidado reducen el riesgo de 8ospitali>acin en
epoC11=)11-#
Etiolog'a
0a principal causa de e$acerbacin es la infeccin respiratoria (Tabla =)1!Z11# 0a mala ad8erencia
al tratamiento y los factores ambientales como la e$posicin a di$ido de a>ufre) o>ono) y otras
part'culas) as' como las ba7as temperaturas son responsables del resto1)1,# en algunos casos no
es posible identificar la causa de la e.epoC1!#
,!
Cap'tulo (
Etiolog'a de las E.EPOC Tabla =
&@1ECC&O?3 (=!B)
/acterias
(*!B)
3:E@TE?
Faemop8ilus ineuen>ae
?treptococcus pneumoniae
9ora$ella cat8arralis
Pseudomonas aeruginosa
(enfermedad avan>ada)
Rinovirus
Paraineuen>a
&neuen>a
<irus sincicial respiratorio
9etapneumovirus 8umano
3denovirus
<irus
(,!B)
Otros
(!B)
C8lamydia pneumoniae
9ycoplasma pneumoniae
@O &@1ECC&O?3 (!B)
Contaminacin ambiental
E$posicin a ba7as temperaturas
9ala ad8erencia al tratamiento
Causa desconocida
Diagnstico Diferencial
M
M
M
Enfermedades pulmonaresP @eumon'a) derrame pleural) neumotra$) tromboembolismo
pulmonar) obstruccin de la v'a a+rea alta) aspiracin recurrente#
Enfermedades no pulmonaresP 3rritmias cardiacas) cardiopat'a is2u+mica) insuficiencia
cardiaca) trastornos de ansiedad o p4nico#
OtrosP Drogas tales como T blo2ueantes no selectivos o sedantes#
Clasificacin de la :ravedad de la E$acerbacin
M
M
M
@o e$iste un criterio absoluto para clasificar la gravedad de la E.EPOC#
Cna forma pr4ctica de clasificacin es el nivel de atencin re2uerida
para su mane7oP ambulatorio) 8ospitali>ado en sala general o en cui.
dados intensivos (CC&)#
E$isten criterios de 8ospitali>acin e ingreso a CC& en la E.EPOC#
Para recordar
L
,1
Cap'tulo (
@o e$iste un criterio absoluto para clasificar las e.epoC# ?in embargo) una forma pr4ctica es utili.
>ar el nivel de atencin re2uerida por el pacienteP ambulatorio) 8ospitali>ado en sala general o en
la unidad de cuidados intensivos (CC&)1!-)1(#
1actores a considerar para decidir la 8ospitali>acin
0a Tabla - muestra las variables a evaluar en la anamnesis y el e$amen f'sico) para decidir dnde
se recomienda mane7ar el paciente con e.epoC# @o todas estas variables deben estar presentes
y la decisin debe ser individuali>ada# 0a ausencia de estos criterios define el mane7o ambulatorio
de la e.epoC#
Tabla - Criterios de 8ospitali>acin en la E.EPOC
Paciente sin capacidad de auto cuidado
Disnea intensa m9RC (
Disnea grave 2ue no me7ora con tratamiento ptimob
1racaso de tratamiento ambulatorio
Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares)
3ntecedente de tres o m4s e$acerbacionesO 8ospitali>aciones en el ;ltimo aAo
Ta2uipnea (1R [ ,!)
Estado de conciencia alteradob
Cso de m;sculos accesorios
Respiracin parad7icab
&nestabilidad 8emodin4micab
3umento de edema perif+rico
Fipo$emia severa (?aO N -!B)
Fipercapnia con acidosis respiratoriab
b3nte la presencia de alguna de estas variables considerar ingreso a CC&#
E$acerbacin de la EPOC de mane7o ambulatorio
L
Para recordar
M
M
M
M
En todas las E.EPOC aumentar la frecuencia de broncodilatadores de
accin corta (salbutamol) ipratropio o combinacin) en aerosol o nebu.
li>acin#
En presencia de aumento del volumen y purulencia del esputo usar
antibiticos#
3nte el empeoramiento de la disnea agregar prednisona v'a oral (,!.
(! mgOd'a por 6.1( d'as) o su e2uivalente#
0a consulta y tratamiento preco> con antibiticos y esteroides sist+mi.
cos acortan el periodo de recuperacin de la E.EPOC#
,
Cap'tulo (
Condiciones generales en los pacientes con E.EPOC de mane7o ambulatorio
M
M
M
M
M
0a intensidad de los s'ntomas no pone en peligro la vida del paciente#
@o tiene enfermedad concomitante o si la tiene est4 bien controlada#
@o 8a tenido 8ospitali>aciones por EPOC en los seis meses anteriores#
Tiene apoyo domiciliario adecuado#
Tolera bien la v'a oral#
Tratamiento ambulatorio de la e$acerbacin de la EPOC
M ?e recomienda aumentar la frecuencia de la terapia broncodilatadora con broncodilatadores
de accin corta (salbutamol) ipratropio o combinacin de ambos) v'a aerosol presuri>ado ideal.
mente o nebuli>ados# @o e$iste evidencia de 2ue este ;ltimo sistema sea me7or1*# 0a Tabla 1!
muestra las dosis recomendadas de los broncodilatadores de accin corta para el tratamiento
de la e.epoC#
/roncodilatadores para el tratamiento de la E.EPOC
Tabla 1!
Terapia
broncodilatadora
&n8alador de dosis
medida (aerosol)
@ebuli>acin
(en , ml de
suero fisiolgico)
?albutamol &nicioP !! . (!! `g
cO ,! min# 8asta por , veces
9antenimientoP
!! . (!! `g cO (.5 8s
(! . =! `g
cO 5.= 8s
1!! . !! d (! . =! `g
cO (.5 8s
!! . (!! d (! . =! `g
cO (.5 8s
&nicioP #* . * mg
cO ,! min# 8asta por , veces
9antenimientoP
#* . * mg cO (.5 8s
!#* . !#* mg
cO 5.= 8s
!#* d !#* mg
cO (.5 8s
* d !#* mg
cO (.5 8s
&pratropio
1enoterol d
&pratropio
?albutamol d
&pratropio
M Cuando la e$pectoracin es purulenta se recomienda usar antibiticos 2ue cubran los agentes
etiolgicos m4s frecuentes de acuerdo a los patrones de resistencia locales (1igura 5)11)15.1=#
@o se recomienda 8acer estudio bacteriolgico rutinariamente# 0a Tabla 11 muestra los factores
de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa#
,,
Cap'tulo (
1igura 5
?eleccin del antibitico
en la E.EPOC
3ntibiticos recomen.
dados en el tratamien.
to de la E.EPOC#
TR3T39&E@TO
3@T&/&GT&CO
?in factores de riesgo
Edad N 5* aAos
<E11 [ *!B
N , e$acerbaciones
en el aAo previo
?in cardiopat'a
Q 1 factor de riesgo
Edad Q 5* aAos
<E11 i *!B
Q , e$acerbaciones
en el aAo previo
Con cardiopat'a
4nico
4nico
ec8a Pseudomonas
Tabla 11
1actores de riesgo de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa
Deterioro de la funcin pulmonar
(<E11 N ,!B de lo esperado)
/ron2uiectasias
3islamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudi>acin previa
Coloni>acin bron2uial por Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento antibitico en los tres meses previos
M 0os glucocorticoides sist+micos son beneficiosos en las e$acerbaciones pues acortan el pe.
riodo de recuperacin) me7oran la funcin pulmonar y la 8ipo$emia) en especial en a2uellos
pacientes con epoC grave o cuando e$iste aumento significativo de la disnea# ?e recomienda
el uso de prednisona v'a oral ,!.(! mgOd'a por 6 a 1( d'as o metilprednisona a dosis e2uivalen.
tes1-.1,1# 0a administracin por periodos m4s largos no agrega beneficios adicionales1,#
0a consulta y tratamiento preco> con antibiticos y esteroides sist+micos reduce el tiempo de
recuperacin de los s'ntomas) las admisiones 8ospitalarias y visitas de urgencia1,,#
M
,(
Cap'tulo (
Tiempo de recuperacin y seguimiento
0a recuperacin de los s'ntomas y la funcin pulmonar despu+s de una e.epoC es lenta y puede
ser superior a un mes en algunos pacientes1,()1,*# Durante la e.epoC es importante instruir al pa.
ciente para 2ue consulte nuevamente si no presenta me7or'a en las primeras 6 8oras# ?e reco.
mienda una consulta control dentro de los siguientes 1* d'as#
E$acerbacin de la EPOC de 9ane7o &ntra8ospitalario
M
M
M
M
M
M
M
?e suspende el tratamiento regular del paciente y se inicia tratamien.
to con broncodilatadores de accin corta (salbutamol) ipratropio o
combinacin) en aerosol o nebuli>acin#
&niciar antibiticos intravenosos) considerando los patrones de resis.
tencia locales#
&niciar esteroides sist+micos (prednisona v'a oral ,!.(! mgOd'a por
6.1( d'as o su e2uivalente)#
O$igenoterapia) cuando el paciente presenta ?aO N -!B o PaO
N 5! mmFg#
&niciar <9@& en pacientes con falla respiratoria 8iperc4pnica 2ue no
responden a terapia convencional (pF [ 6#* y N 6#,*)#
Pacientes con enfermedad grave o 2ue no responden a la <9@&
deben intubarse e iniciar ventilacin mec4nica invasiva#
Para recordar
L
Evaluacin del paciente con E.EPOC y criterios de 8ospitali>acin
Fistoria Cl'nica completa# ?e debe reali>ar un interrogatorio e$8austivo y e$amen f'sico
completo para descartar los diagnsticos diferenciales y determinar si se interna en sala gene.
ral o en la CC& (1igura 6)#
M :asometr'a 3rterial# ?e debe efectuar respirando aire ambienteZ es ;til en el diagnstico y
evaluacin de la insuficiencia respiratoria y para determinar la necesidad de soporte ventilato.
rio#
M
M
M
M
M
Radiolog'a de Tra$# es ;til para el diagnstico diferencial con otras condiciones tales como
neumotra$) neumon'a) edema de pulmn) tromboembolismo pulmonar y derrame pleural#
Electrocardiograma# es importante para la evaluacin de arritmias y cardiopat'a is2u+mica
aguda#
Cultivo de esputo# est4 indicado en pacientes graves con riesgo de infeccin por pseudomo.
nas (Tabla 11)1,5#
Test de 1uncin pulmonar# @o se recomienda reali>ar este tipo de estudios durante la e.
epoC#
Evaluacin de enfermedades concomitantes# es importante evaluar en especial las co.
morbilidades cardiovasculares y diabetes mellitus#
,*
Cap'tulo (
Tratamiento 8ospitalario de la e$acerbacin de la EPOC
0a figura 6 muestra las recomendaciones para el mane7o intra8ospitalario de los pacientes con la
e.epoC#
1igura 6
Es2uema del mane7o
8ospitalario de la E.EPOC#
EU3CER/3C&G@
DE 03 EPOC
Evaluar criterios de 8ospitali>acin
E$acerbaciones frecuentes
Riesgo de infeccin por Pseudomonas
&nsuYciencia respiratoria
?'
Cultivo de esputo
@o
Optimi>acin de broncodilatadores
Corticoides sist+micos
3ntibiticos
O$'geno
Evaluar evolucin
1avorable Desfavorable
37uste de antibiticos seg;n cultivoCompletar terapia con
esteroide y antibiticoEvaluar ventilacin no invasiva
Reiniciar terapia de mantenimientoEvaluar ingreso en CC&
30T3
M Optimi>ar tratamiento broncodilatador por v'a in8alatoria de acuerdo a las recomendaciones
descritas en la Tabla 1!# ?e suspende el tratamiento regular del paciente y se reinicia una ve>
2ue se consiga la estabilidad cl'nica 2ue permita el uso apropiado de los in8aladores#
&niciar antibiticos intravenosos) considerando los patrones de resistencia locales# 0a seleccin
inicial de antibitico se describe en la 1igura 5#
&niciar glucocorticoides intravenosos u oralesP @o 8ay un consenso sobre la dosis ptima de
esteroides sist+micos) por lo 2ue la dosis debe ser individuali>ada para cada situacin cl'nica#
Como gu'a general se recomienda el uso de prednisona a la dosis diaria de ,!.(! mg por v'a
oral durante 6 a 1( d'as1-.1,1# en caso 2ue el paciente no tolere medicamentos orales) se reco.
mienda usar la v'a endovenosa (8idrocortisona * a *! mg cada 5 8oras o metilprednisolona
1! a ! mg cada = 8oras) y 8acer el cambio a prednisona oral lo antes posible#
M
M
,5
Cap'tulo (
M
M
&niciar o$igenoterapia) cuando el paciente presenta ?aO N -!B o pao N 5! mmFg (ver te$to
de o$igenoterapia)#
0as indicaciones de ventilacin mec4nica no invasiva e invasiva se describen m4s adelante#
O$igenoterapia
M
M
0a administracin de o$'geno est4 fundamentalmente dirigida a corregir la 8ipo$emia#
Titular o$'geno v'a c4nula bi.nasal (iniciar con litros por minuto) o m4scara de <enturi (1iO de
!#(.!#=) para mantener una ?ao [ -!B o pao [ 5! mmFg sin provocar acidosis respiratoria
(pF N 6#,!)) evaluada con gasometr'a a los ,! minutos de iniciada la terapia#
Csar aire comprimido y no o$'geno al reali>ar las nebuli>aciones para evitar el desarrollo de
8ipercapnia y acidosis respiratoria#
En a2uellos pacientes 2ue persisten con 8ipo$emia) se debe considerar la administracin de
1io m4s altas yOo iniciar soporte ventilatorio#
M
M
<entilacin 9ec4nica @o &nvasiva (<9@&)
M Est4 indicada en a2uellos pacientes con falla respiratoria 8iperc4pnica 2ue no responden a
terapia convencional# estos pacientes se deben colocar en ventilacin mec4nica no invasiva
(<9@&) como medida de primera l'nea#
Es importante monitori>ar la frecuencia respiratoria) PCO) pF y :lasgo" a la 8ora y 8oras
despu+s de iniciar la <9@&# ?i el paciente no presenta me7or'a) proceder a intubar y conectar a
ventilacin mec4nica invasiva#
M
0a <9@& es un m+todo para proveer asistencia respiratoria sin necesidad de intubacin endotra.
2ueal# ?e recomienda como primera eleccin en las e.epoC con insuficiencia respiratoria 8iperc4p.
nica y se utili>a en centros donde e$iste esta modalidad ventilatoria con un e2uipo profesional e$pe.
rimentado# 0os criterios de inclusin y sus contraindicaciones relativas se describen en la Tabla 1#
?eleccin de pacientes para <9@&
Criterios de &nclusin
Disnea moderada a severa
Ta2uipnea (1R [ ,!)
Paciente capa> de mantener
v'a a+rea permeable
pF [ 6#* y N 6#,*Z PaCO [ *!
PaO N 5! o PaO O 1iO N !!
?in neumotra$ en R$ tra$
:lasgo" [ 11
3P3CFE && N -
Tabla 1
Contraindicaciones
Paro card'aco
Cardiopat'a is2u+mica o
arritmia card'aca inestables
3pnea
&nestabilidad 8emodin4mica
(P3? N -!mm Fg)
Obstruccin de v'a a+rea alta
Trauma o 2uemadura facial
Femorragia digestiva superior
3lteracin de la conciencia
moderada a severa
Paciente re8usa
,6
Cap'tulo (
0os estudios de <9@& en las e.epoC 8an demostrado disminucin del traba7o respiratorio) acidosis
respiratoria) mortalidad) necesidad de intubacin) tiempo de 8ospitali>acin y complicaciones1,6.1((#
?u uso es m4s costo efectivo 2ue el mane7o est4ndar y en lugares donde e$iste un e2uipo profe.
sional e$perimentado se puede llevar a cabo fuera de la CC&#
<entilacin 9ec4nica &nvasiva
0os pacientes con e$acerbaciones graves o 2ue no responden a la <9@& deben ser intubados e
iniciar ventilacin mec4nica invasiva# 0os criterios de intubacin y ventilacin mec4nica invasiva
se muestran en la Tabla 1,# 0a decisin de proceder a la intubacin y ventilacin mec4nica debe
ser compartida entre el m+dico) el paciente y sus familiares) teniendo en cuenta los deseos del
paciente de ser intubado#
Tabla 1, Criterios de intubacin y ventilacin invasiva
Paro respiratorio
?ignos progresivos de fatiga respiratoria
Coma o empeoramiento del estado de conciencia
&nestabilidad 8emodin4mica
Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de mane7o m+dico m4$imo
1allo terap+utico o no tolerancia de la <9@&
Criterios de 3lta Fospitalaria
el alta 8ospitalaria se considerar4 cuando se 8a producido la estabilidad cl'nica y gasom+trica 2ue
le permita al paciente controlar su enfermedad en el domicilio) aun2ue persista 8ipo$emia leve yOo
8ipercapnia sin alteracin del pF1(*)1(5#
?iempre ser4 recomendable una visita m+dica a las dos semanas siguientes al alta) ya 2ue en este
per'odo una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento con mayor riesgo
de readmisiones1(6.1(-#
,=
Referencias
Referencias
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(-# Casanova C) Celli /R) /arria p) Casas 3) et al# T8e 5 minute
"al^ distance in 8ealt8y sub7ectsP reference standards from
seven countries# eur Respir I !1!#
*!# Casanova C) Cote C) 9arin I9) pinto.plata <) et al# Distance
and o$ygen desaturation during t8e 5.min "al^ test as pre.
dictors of long.term mortality in patients "it8 CopD# C8est
!!=Z 1,((()P6(5.6*#
*1# pinto.plata <9) Cote C) Cabral F) Taylor I) Celli /R# T8e 5.min
"al^ distanceP c8ange over time and value as a predictor of
survival in severe CopD# eur Respir I !!(Z ,(1)P=.,,#
5=# :arcia.3ymeric8 I) 0ange p) /enet 9) ?c8no8r p) 3nto I9#
Regular p8ysical activity reduces 8ospital admission and mor.
tality in c8ronic obstructive pulmonary diseaseP a population
based co8ort study# T8ora$ !!5Z 51(-)P66.66=#
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