Neumonia

Compilaciones MODULO HABILIDADES RESPIRATORIAS EN PEDIATRIA Klgo. Mg. Prof.
Asistente Ren Alberto Rivas Valdebenito

NEUMONA
Neumona adquirida en la Comunidad (NAC)
Dra. Andrea Mena Martineau
Dr. David Martnez Pea
INTRODUCCIN

La neumona es la segunda causa de hospitalizacin de nios en Chile luego de las
enfermedades perinatales, llegando a representar cerca de la mitad de los egresos
hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona es variable
segn la zona del pas, y es una de las principales causas de mortalidad infantil.
Lo anterior ha sido un argumento de fondo para reunir a los especialistas en
Enfermedades Respiratorias de Chile, para discutir y llegar a consenso sobre los
diferentes tpicos que esta patologa presenta. El grupo peditrico de especialistas en
Enfermedades Respiratorias, ha tenido a su cargo el trabajo de elaborar el Consenso
peditrico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). Esta labor se desarroll
durante el perodo de un ao, con trabajo de Comisiones en donde se discutieron los
aspectos de Definicin y Etiologa; el Cuadro Clnico, Diagnstico Diferencial y
Radiologa; Tcnicas de laboratorio para el diagnstico; Neumona en el menor de 3
meses, Neumona Grave adquirida en la Comunidad y Tratamiento ambulatorio y en el
hospital.
1. EPIDEMIOLOGA
La Neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las
enfermedades perinatales. Es la causa del 47 a 54% de los egresos hospitalarios entre
los 0 y 23 meses de vida. La mortalidad por neumona vara segn la regin del pas
entre 0,5 a 4 por cada 1000 recin nacidos vivos, con un promedio de 1,38/1000.

Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre
fumadora (la exposicin al tabaco ambiente aumenta 2 a 3 veces el riesgo relativo de
neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos); otros contaminantes intradomiciliarios
por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso al nacer, desnutricin,
lactancia materna de corta duracin (< de 3 meses), madre adolescente y con baja
instruccin, asistencia a sala cuna, sexo masculino (2:1) y condiciones biolgicas del
husped como inmunodeficiencia y patologa crnica concomitante.
2. DEFINICIN
Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y
compromiso variable de las unidades alveolares, va area de conduccin central
(bronquiolos terminales y respiratorios) ms el intersticio circundante. Es as como
puede afectar predominantemente el alvolo (Neumona alveolar genuina) o el
intersticio (Neumona intersticial) o ambos. La intensidad y el tipo de compromiso
depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del paciente y condicin
inmunolgica en gran medida determina la fisiopatologa, manifestaci ones clnicas y
radiolgicas de la infeccin respiratoria aguda baja (IRAB).
Neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es aquella en que las manifestaciones
clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Esto para diferenciarlas de

lasNeumonas Nosocomiales que se presentan despus de las 72 horas del ingreso al
hospital. Para ambas existen etiologas diferentes segn la condicin biolgica del
husped.

Neumona Atpica es aquella en la que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de
lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe
disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los
que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms
frecuente en los nios y adultos. En este documento nos referiremos a las NAC en el
paciente inmunocompetente.
3. HALLAZGOS HISTOLGICOS
En la neumona alveolar el exudado se acumula en alvolos, conductos alveolares y
bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado se las caracteriza como
serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes.
Morfolgicamente distinguimos 4 etapas:
1. Congestin
2. Hepatizacin roja
3. Hepatizacin gris
4. Resolucin
Podemos caracterizar histolgicamente algunas infecciones virales por su efecto
citoptico y aspecto morfolgico.
Virus influenza: Bronquiolitis necrotizante con detritus luminales, dao alveolar difuso
precoz.
VRS: Bronquiolitis necrotizante con exudado intraluminal e infiltrado peribronquiolar
mononuclear ms dao alveolar difuso.

Adenovirus (ADV): Bronquiolitis necrotizante con lceras, numerosas inclusiones
virales en clulas epiteliales, degeneracin celular, restos celulares ms dao alveolar
peribronquial o difuso con membranas hialinas.

Hay que destacar que la extensin y tipo de compromiso es distinto segn la edad: en
los nios pequeos suele ser subsegmentario o parcelar difuso; esto se conoce como
bronconeumona o neumona de focos mltiple. En este grupo la pobre ventilacin
colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) explica la mayor probabilidad de
compromiso neumnico atelectsico. Por el contrario, en el nio mayor suele ser ms
confluente, segmentario o lobar, como ocurre tpicamente en la neumona
neumoccica del escolar.

Dependiendo del agente infeccioso, ms frecuentemente en las neumonas
bacterianas, puede existir compromiso pleural paraneumnico que segn su cuanta y
calidad la define como neumona complicada (pleuroneumona, empiema o neumona
supurativa).
4. ETIOLOGA

Un gran nmero de microorganismos pueden causar neumona en los nios, y
determinar la causa es muchas veces difcil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo
directo de tejido pulmonar, la mayora de los estudios publicados utiliza exmenes de
laboratorios que proveen slo evidencia indirecta de neumona (Hemocultivos,
aspirados nasofarngeos, hemograma, PCR y tests serolgicos). Identificar el agente
etiolgico no siempre ser posible, adems muchas veces pueden identificarse varios
agentes. El resultado depender adems del lugar donde se lleve a cabo dicha
bsqueda, y de la disponibilidad del mtodo diagnostico adecuado (Tabla1).

Las neumonas adquiridas en la comunidad y con husped inmunocompetentes se
especifican en la Tabla 2.


Los virus son la etiologa ms frecuente de neumonas en los nios. Principalmente en
el menor de un ao, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonas. Los
virus ms frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (1 y 2 son productores
mayoritariamente de laringitis), Influenza A y B y Adenovirus(ADV).
Grafico 1
Distribucin de patgenos asociados a NAC, estratificados por edad

El VRS alcanza la mayor incidencia entre los 2 y 8 meses de vida, produciendo en 2/3
de los casos bronquiolitis y en 1/3 neumona, algunas de ellas graves con una
presentacin similar a la del sndrome de distress respiratorio agudo (tambin llamado
sndrome de distress respiratorio del adulto en el nio). La tasa de hospitalizacin por
el VRS es 1 a 2/100 de los casos en lactantes menores de 1 ao. Los virus Influenza y
ADV pueden asociarse a neumonas graves; principalmente el ADV B7-7h o serotipos
3, 7, 7A y 21 pueden provocar graves secuelas: atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante. El virus Influenza A y B es la tercera causa de neumonas en
lactantes y preescolares. En el escolar el virus influenza es la primera causa de
neumona viral.

La mayor incidencia de IRAB viral es en invierno y primavera, generalmente en brotes
epidmicos.

Existe un fenmeno de interferencia al momento del brote epidmico; esto determina
que la diseminacin de uno de estos virus impide la emergencia de otro mientras dure

el brote. El ADV y el Parainfluenza 3 tienen un comportamiento endmico, an cuando
existe un aumento en invierno. Otro virus infrecuentes que pueden causar neumona
son: rinovirus, enterovirus, herpes virus (varicela, Epstein Bar), sarampin y
rubola. Las etiologas bacterianas, varan segn el grupo etario, entre el 10 a 50% de
las IRAB. Slo el 10 a 15% de las neumonas bacterianas son bactermicas. En los
pases en vas de desarrollo, la mayora de las neumonas bacterianas adquiridas en la
comunidad son neumoccicas (o por Haemophilus influenzae en aquellos que no
cuentan con programas de vacunacin), a diferencia de los pases industrializados,
donde el Mycoplasma es la principal etiologa. En Chile con la incorporacin al
Programa Nacional de Inmunizaciones de la vacuna anti-Haemophilus influenzae
tipo b la posibilidad de esta etiologa como causa de neumona en el menor de tres
aos ha descendido. La vacuna antineumoccica contra 23 serotipos, en el mayor de
24 meses tiene indicacin en casos seleccionados como neumona recurrente,
inmunodeficiencias, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico. Por otro lado, la
vacuna heptavalente antineumoccica para lactantes, en Chile, como en el cono sur de
Latinoamrica, tiene una utilidad limitada, logrando apenas, proteccin de hasta un
60% contra infecciones invasoras por neumococo.
5. CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y pueden
ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre el nico sntoma. Varan segn:

a) Edad del paciente.
b) Extensin de la enfermedad.

En el lactante los signos clnicos son ms difciles de evaluar, por falta de cooperacin
y la transmisin de sonidos de la va area alta, especialmente hacia las regiones
interescapulo-vertebrales.
LACTANTES
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:
Fiebre.
Rechazo alimentario.
Decaimiento.
Insomnio o agitacin.
Irritabilidad.
Palidez.
Molestias abdominales y distensin abdominal.

SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS:
Aleteo nasal.
Taquipnea mayor de 50/min.
Quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales.

Tos.
Cianosis en los casos de gravedad extrema.
Auscultacin pulmonar: Disminucin del murmullo pulmonar. Crpitos pueden
auscultarse en las inspiraciones profundas del llanto, como tambin pueden
estar ausentes. Broncofona y respiracin soplante podran encontrarse.

PREESCOLAR Y ESCOLAR
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:
Fiebre.
Calofros.
Cefalea.
Decaimiento.
Vmitos que pueden reemplazar a los calofros.
SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS
Tos con expectoracin.
Dolor torcico, que puede estar referido al abdomen en neumonas basales.
Matidez a la percusin, (obliga a descartar presencia de derrame pleural).
Aumento de las vibraciones vocales.
Disminucin del murmullo pulmonar.
Crpitos sobre el rea comprometida.
Broncofona y respiracin soplante.
SIGNOS Y SNTOMAS SEGN AGENTE ETIOLGICO
Los signos pulmonares pueden estar ausentes en las primeras 24 horas. Un examen
cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo pulmonar, vibraciones vocales y
sonoridad. El dolor puede irradiarse al hombro o cuello simulando meningismo, o al
abdomen, donde puede sugerir un proceso abdominal agudo. Desde el punto de vista
clnico, es prcticamente imposible hacer un diagnstico etiolgico especfico. Aumenta
esta dificultad porque muchas neumonas son de etiologa mixta; coexistiendo
diferentes etiologas virales y bacterianas. Los agentes patgenos pueden tener
virulencia variable.


6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se puede efectuar desde 3 puntos de vista: segn la etiologa,
el cuadro clnico y la radiologa.

7. CUADRO RADIOLGICO
El estudio radiolgico de trax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y lateral,
es de mucha utilidad para confirmar la existencia de la neumona y determinar su
localizacin, extensin, evolucin y complicaciones. Los resultados son en general
inespecficos en cuanto a la determinacin del germen causal. Sin embargo, en la
prctica, es el nico examen orientador inicial, cuando an no se dispone de exmenes
complementarios y es uno de los factores determinantes de la conducta teraputica.

Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes entre 6 y 12 horas despus de
iniciado el cuadro clnico, por este motivo, en la etapa temprana de la enfermedad,
puede ser normal o mostrar alteraciones sutiles. Las neumonas adquiridas a travs del
rbol traqueobronquial pueden clasificarse en:
Neumonas puramente alveolares

Comprometen exclusivamente el espacio alveolar. Radiolgicamente se observa una
consolidacin homognea del parnquima pulmonar, que puede comprometer un
segmento o menos frecuentemente un lbulo pulmonar y acompaarse de brocograma
areo. Una neumona puede presentarse con ms de un foco, cuando estos son
mltiples y bilaterales, representan parte de una septicemia, con foco primario o sin l.

Neumonas puramente intersticiales

Comprometen el espacio intersticial pulmonar y se manifiestan radiolgicamente como
sombras lineales, reticulares, debido al engrosamiento inflamatorio de las paredes
bronquiales y vasculares. Esto se traduce en una acentuacin del dibujo pulmonar
normal. Estas sombras tienden a no confluir, ya que no comprometen el espacio
alveolar y se distribuyen especialmente en las regiones hiliares y perihiliares de ambos
pulmones debido a que en su mayor parte corresponden a infecciones
traqueobronquiales. Pueden acompaarse de engrosamiento de las cisuras
interlobulares por compromiso del intersticio pleural. Es frecuente que se asocien con
atrapamiento de aire, con hiperinsuflacin pulmonar y reas de atelectasia, que
pueden simular un foco de condensacin alveolar. La mayor parte de las neumonas
intersticiales son de etiologa viral.
Neumonas con componente intersticial y alveolar (tipo mixta)

Existen sombras intersticiales asociadas con reas de sombras confluentes
determinadas por sombras de ocupacin del espacio alveolar. Estas sombras pueden o
no acompaarse de broncograma areo. Este patrn radiolgico es el que presenta
mayor grado de dificultad en el diagnstico etiolgico de la neumona, ya que pueden
observarse en infecciones virales puras o asociacin virus-bacterias. En la neumona
por Mycoplasma pneumoniae pueden coexistir sombras alveolares e intersticiales.
Evolucin y control radiolgico

En general la mejora clnica es ms rpida que la radiolgica. Es recomendable un
control radiogrfico en toda neumona al completar el tratamiento. Es indispensable
evaluar radiolgicamente a aquellos pacientes que no han respondido a las 48-72 hr.
de tratamiento o frente a hechos clnicos que lo sugieran, como cambios en la
auscultacin o en la condicin general del paciente y en las que hay sospecha de
complicaciones. Los pacientes con atelectasias deben ser seguidos hasta la resolucin
de stas.
8. TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO
En el enfoque de la neumona ambulatoria, la mayora de las veces, no se requiere de
la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, ya que los elementos clnicos,
epidemiolgicos, y radiolgicos son suficientes para permitir al mdico asumir una
determinada conducta frente a estos casos. En algunas ocasiones es necesaria la
realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, como ocurre en el paciente que
teniendo el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, se sospecha una
etiologa atpica, es inmunosuprimido, est crticamente enfermo, o presenta una
neumona de evolucin trpida o recurrente. Las tcnicas de laboratorio pueden
dividirse en dos tipos: inespecficos que orientan acerca de una etiologa viral o
bacteriana, y procedimientos especficos que determinan el agente etiolgico causal.
Procedimientos inespecficos

En publicaciones nacionales e internacionales, podemos encontrar que ninguno de los
elementos diagnsticos inespecficos, tiene caractersticas patognomnicas de una
infeccin de tipo viral o bacteriana. Son solamente orientadores acerca de la etiologa y
pueden ser de gran utilidad cuando se los analiza en el contexto del paciente, y

generalmente, por s solos, no van a implicar un cambio en la conducta teraputica ya
establecida.
Hemograma: con neutrofilia sobre 15000/mm3 la probabilidad de infeccin
bacteriana es mayor, pero hay que considerar que la infeccin por Adenovirus,
el estrs y el uso de corticoides sistmicos, pueden ocasionar la misma
respuesta.
Protena C reactiva: se eleva en procesos infecciosos. Valores sobre 60 mg/dl
(inmunoturbimetra), se relacionan con alta probabilidad a etiologa bacteriana,
y menos de 20 mg/dl se relacionan con etiologa viral. En la neumona por
Adenovirus, se puede encontrar valores altos.
Velocidad de eritrosedimentacin: su elevacin indica la existencia de un
proceso inflamatorio, y su poder de discriminacin es mucho menor. Se
describen valores ms altos en NAC de causa bacteriana.

Procedimientos especficos

Expectoracin: Es fundamental realizar recuento cuantitativo del patgeno
predominante. En condiciones ideales se puede identificar Streptococcus
pneumoniae, y pocas ocasiones Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae. La muestra debe ser obtenida mediante tcnica kinsica.
Aspirado nasofarngeo: Permite identificar, fundamentalmente virus
respiratorios. La muestra se obtiene mediante la introduccin de una sonda a
nivel de nasofaringe, conectada a un tubo de doble entrada en Y, el cual se
conecta simultneamente a un sistema de aspiracin. La muestra en tubo se
transporta inmediatamente y se procesa mediante inmunofluorescencia (IFI)
y/o se siembra en cultivos celulares (transportar y/o mantener en hielo si va a
demorar su procesamiento).

La muestra obtenida para estudio virolgico permite identificar:
o Virus respiratorios: VRS, Parainfluenza e Influenza (todos con sobre 89% de
sensibilidad)
Adenovirus (50% sensibilidad en inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Chlamydia trachomatis y Bordetella pertusss por inmunofluorescencia Directa
(IFD).

Hemocultivo: Es de bajo rendimiento (15-20%), como en neumona < de 3
meses, neumona extensa, o cuando la condicin clnica del paciente as lo
amerite (alta sospecha de infeccin bacteriana).
Cultivo de lquido pleural: Se debe solicitar siempre que se realice puncin
pleural (evidencia clnica o radiolgica de compromiso pleural).
Estudio de anticuerpos en plasma: es de gran utilidad en el diagnstico de
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y trachomatis. En
Chlamydia pneumoniae: la demostracin de seroconversin en dos muestras
pareadas de suero, es el procedimiento de eleccin.
Lavado broncoalveolar.
Aspiracin transtraqueal.
9. COMPLICACIONES
En general, la neumona es un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento
adecuado y en forma precoz, tiene una evolucin satisfactoria, sin complicaciones. Se
debe buscar la aparicin de complicaciones cuando una neumona no presenta mejora
clnica despus de 48-72 hr. de tratamiento.
Las complicaciones pulmonares pueden ser:
Atelectasias
Derrame pleural paraneumnico
Empiema pleural
Neumatocele
Absceso pulmonar
Neumotrax
Pioneumotrax.

Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son ms frecuentes
en neumonas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico y
Staphylococcus aureus.
COMPLICACIONES PULMONARES MS FRECUENTES
Atelectasias: Cualquier neumona puede acompaarse de prdida de volumen
y atelectasia, determinada por obstruccin del lumen bronquial, a causa de
secreciones. Son ms frecuentes en las neumonas virales y por Mycoplasma
con componente bronquial obstructivo.
Derrame pleural paraneumnico: Corresponde a la coleccin en la pleura
asociada a una neumona. Evoluciona desde un exudado simple hacia un
exudado fibrinopurulento que puede progresar hacia la loculacin y organizacin
del derrame, llegando a una pleura acartonada en un tiempo aproximado de 3
semanas. Clnicamente se puede sospechar, cuando hay abolicin del murmullo
pulmonar, matidez hdrica y desplazamiento del choque de la punta. Se
reconoce en la Rx de trax porque determina una opacificacin basal marginal,
que borra el seno costofrnico afectado, u opacificacin difusa, dependiendo de
su magnitud. Cuando el derrame es de escasa cuanta, o es en su mayor parte
infrapulmonar, es de utilidad realizar una Rx AP con el paciente en decbito
lateral sobre el lado afectado y con rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es
el signo radiolgico que indica que existe un derrame importante que requerira

drenaje pleural. La ultrasonografa es de utilidad en la deteccin y localizacin
del derrame, en especial cuando es pequeo, y cuando se encuentra tabicado.
La conducta teraputica depender de la magnitud y caracterstica del derrame.
Si se trata de un derrame marginal de escasa cuanta, generalmente no
requiere toracocentsis. Si el derrame tiene un espesor mayor de 1 cm. en la
proyeccin decbito lateral, tiene indicacin de toracocentsis diagnstica. En
caso de tratarse de un empiema, se debe instalar un drenaje pleural
independientemente de cual sea la magnitud del derrame.
Neumonas excavadas.
Absceso pulmonar.
Neumatocele.

10. CASOS ESPECIALES:
a) NEUMONA ATPICA
Mycoplasma Pneumoniae, chlamydia trachomatis y otras etiologas menos
frecuentes como Chlamydia pneumoniae y Legionella se destacan por depender de
los organelos intracelulares del husped para su multiplicacin, no tener pared celular
o no contar en ella con peptoglicanos, lo que los diferencia de las otras bacterias y
explica su presentacin clnica y ausencia de respuesta a los antibiticos
betalactmicos.
Chlamydia trachomatis: Infecta al nio en su paso por el canal del parto, sin
embargo, se presenta clnicamente entre las 4 y 12 semanas de vida con tos que suele
ser en paroxismos, taquipnea e infiltrados intersticiales. En 50% de los casos hay
conjuntivitis y suele existir eosinofilia. en este grupo etario es necesario recordar la
posibilidad de una infeccin por Bordetella pertussis dentro del diagnstico diferencial.
Mycoplasma pneumoniae es una importante etiologa de neumona en el escolar.
Alcanza su mxima prevalencia en el menor de 5 aos. Debe sospecharse en aquellos
pacientes con tos en aumento y generalmente en paroxismos. Slo un 3-10% de los
infectados desarrollan neumona. El aspecto radiolgico ms frecuente son los
infiltrados intersticiales, peribronquiales lineales, reticulares y retculonodulares, para
luego haber rellenos segmentarios y en parches. En contactos estrechos la tasa de
infeccin es tan alta como el 90%, por lo que es frecuente encontrar a ms de un
miembro de la familia sintomtico.
e) NEUMONA EN EL MENOR DE TRES MESES
Las neumonas en el menor de 3 meses y en especial en el recin nacido deben
diferenciarse de aquellas que se desarrollan en el perodo neonatal precoz, que
generalmente se relacionan con complicaciones del perodo del parto, en la que juegan
factores de riesgo maternos tales como parto prematuro, rotura prolongada de
membranas, corioamnionitis y enfermedades sistmicas y factores de riesgo del nio
como asfixia, parto traumtico y anomalas congnitas. En este grupo el Estreptococo
grupo B y D, Escherichia coli juega un rol importante al igual que la Listeria
monocytogenes.

Una vez que el nio abandona el hospital, los agentes etiolgicos ms frecuentes son
aquellos adquiridos de la comunidad especialmente los virus: VRS, Adenovirus,
Parainfluenza, e Influenza, adquiriendo el VRS una importancia preponderante en
perodos epidmicos, llegando a corresponder hasta el 70% de las infecciones
respiratorias agudas bajas hospitalizadas en nuestro medio. Tambin adquieren
importancia agentes etiolgicos de adquisicin perinatal, pero de manifestaciones ms
tardas tales como la Chlamydia trachomatis. Entre los agentes bacterianos los ms
frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el nio es
an susceptible a Estreptococo grupo B, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes. El Staphylococcus aureus es poco frecuente pero adquiere
relevancia por su gravedad. Especial consideracin tienen los nios con antecedentes
de prematuridad, con o sin displasia broncopulmonar en los que se puede desarrollar
hipoxemia con mayor rapidez que en nios normales. Adems, los con estadas
prolongadas intrahospitalarias pueden estar colonizados por grmenes
intrahospitalarios pudiendo desarrollar una infeccin ms severa.
CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos son menos especficos que en los nios mayores y pueden
requerir de una observacin ms cuidadosa para que no pasen inadvertidos.
Sntomas generales:
Fiebre: aun cuando es el sntoma que ms alarma a las madres, no siempre
est presente, incluso en los casos ms graves se puede presentar con
hipotermia. La presencia de fiebre persistente, especialmente en el menor de 2
meses obliga a una investigacin etiolgica ms acuciosa de una infeccin
bacteriana.
Compromiso del estado general: puede ser sutil como la percepcin materna de
anormalidad, no est bien y/o presentar rechazo alimentario, seguido por
decaimiento, irritabilidad y posterior somnolencia e hipotona.

Sntomas especficos:
Tos: siempre en el menor de 3 meses obliga a investigar una posible infeccin
respiratoria aguda baja.
Polipnea: signo precoz y que se correlacionan bien con infeccin respiratoria
aguda baja. Frecuencias de 60 por minuto o ms siempre debe hacer sospechar
una infeccin respiratoria aguda baja.
Apneas: en nios muy pequeos puede ser la nica manifestacin inicial.
Retraccin de partes blandas y aleteo nasal: su presencia es siempre un signo
de gravedad.
Querido: el quejido respiratorio constante generalmente va asociado a la
presencia de hipoxemia.
Cianosis: tarda, indica hipoxemia importante (en ausencia de cardiopata con
shunt de derecha a izquierda).
Auscultacin: generalmente de difcil interpretacin. La ausencia de
crepitaciones no descarta compromiso parenquimatoso. La presencia de
sibilancias es frecuente y puede ocultar otros signos. Ocasionalmente el nico
signo puede ser una disminucin del murmullo pulmonar.

EXMENES
Radiografa de trax: no es absolutamente indispensable para el diagnstico,
sin embargo, siempre se debe realizar ante la sospecha de una infeccin
respiratoria aguda baja en el menor de 3 meses, si bien sta rara vez da una
orientacin etiolgica. Una radiografa muy precoz puede incluso ser normal.
Hemograma, VHS y protena C reactiva: son inespecficos, rara vez dan una
orientacin etiolgica y siempre debern ser analizados en conjunto con el
cuadro clnico.
Hemocultivos: rara vez son positivos en infeccin respiratoria aguda baja, sin
embargo, debern ser tomados como investigacin inicial en aquellos pacientes
febriles especialmente en los que se sospeche una sepsis.
Investigacin viral: la inmunofluorescencia en secreciones nasofarngeas es
una tcnica rpida y muy til para etiologas virales especialmente VRS. En
otros agentes virales puede existir un nmero importante de falsos negativos,
adquiriendo importancia el aislamiento.
IgM Especfica para Chlamydia: deber ser pedida en aquellos casos de
sospecha clnica fundada. Neumonas afebriles, con presencia o antecedente de
conjuntivitis, una radiografa de trax con infiltrados difusos e hiperinsuflacin y
hemograma con eosinofilia (300-400 por mm 3).
MANEJO CLNICO. Como norma general, todo paciente menor de 3 meses son
infeccin respiratoria aguda baja debera ser hospitalizado, siendo esto imperativo en
el paciente febril, o con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. En un nio
febril de aspecto sptico debe descartarse una infeccin bacteriana invasiva, se deber
hospitalizar y solicitar: hemograma, hemocultivos (2), examen de orina, urocultivo, Rx
de trax y si se estima necesario puncin lumbar. Siempre investigar etiologa viral. En
un paciente afebril y de buen estado general, requiere de una radiografa de trax,
investigacin etiolgica viral, e investigacin de Chlamydia y Bordetella pertussis si
se estima necesario.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria: Estos pacientes pueden presentar grados variables
de insuficiencia respiratoria, que va desde hipoxemia leve a una insuficiencia
respiratoria global que requiere de apoyo ventilatorio.
Derrame pleural: Con excepcin de un derrame pleural laminar mnimo, todo
derrame debera ser puncionado, especialmente para su estudio citoqumico y
bacteriolgico. El manejo detallado del derrame pleural est analizado en otra
seccin de estas normas.
Atelectasia: La presencia de atelectasia, requiere de control del paciente hasta
la resolucin de sta.
Evolucin atpica: Una evolucin atpica o prolongada de las imgenes
patolgicas pulmonares, pueden plantear una primera sospecha de una
malformacin pulmonar.


TRATAMIENTO ESPECFICO.
El paciente febril o con compromiso del estado general, por la mayor sospecha de una
sepsis, debe ser tratado con un esquema antibitico de amplio espectro que cubra
Estreptococo, Escherichia coli y una posible Listeria monocytogenes: Ampicilina
200 mg/kg da asociada a una Cefalosporina de 3 Generacin (slo si no se dispone
esta usar Aminoglicsido). En el paciente afebril y sin compromiso del estado general,
la mayora de las veces la etiologa es viral, si esta se demuestra no sera necesario el
tratamiento antibitico. La sospecha o demostracin de Chlamydia constituye
indicacin de Eritromicina 50 mg/kg de peso/da por 14 das. Existe un grupo de nios
que se sitan entre los dos grupos descritos y que por sus caractersticas clnicas son
ms parecidas a la neumona del lactante mayor de 3 meses; estos pacientes si son
mayores de 6 semanas de vida podrn ser tratados como una neumona del lactante.

11. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ENPEDIATRA
En la NAC si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique una etiologa viral o
bacteriana se recomienda iniciar tratamiento Antibitico, de lo contrario debe realizarse
tratamiento especfico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas generales: alimentacin fraccionada, antipirticos.
Manejo del SBO si se asocia.
Tratamiento antibitico:
a) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 75 -100 mg/kg da, fraccionado
cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das (algunos recomiendan hasta 100mg/kg
da).
b) En el escolar: en sospecha de etiologa neumoccica, Amoxicilina 75-100
mg/kg da, fraccionado cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das, o penicilina
sdica 200.000 UI kg/da, fraccionado cada 12 horas intramuscular inicialmente
y completar el tratamiento por 7-10 das con Amoxicilina en la forma ya
indicada. Si se sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae usar
macrlidos:
Eritromicina 50 mg/kg da fraccionado cada 6 horas va oral por 14 das,
Claritromicina 15 mg/kg da cada 12 horas va oral, por 14 das o Azitromicina
10 mg/kg da por 5 das.
Toda neumona que se maneja en forma ambulatorio debe controlarse en 24-48
horas.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Menor de 3 meses
Riesgo social.
Dificultad en la administracin de medicamentos en 24-48 horas.

Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.
Persistencia de la fiebre.
Persistencia o aumento de sntomas o signos.
Progresin radiolgica.
Sospecha de complicaciones
Neumona grave y de aspecto txico desde el comienzo.
Insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
Medidas generales.
Oxigenoterapia segn requerimientos.
Manejo del SBO asociados.
Manejo del derrame pleural u otras complicaciones.
Tratamiento Antibitico
1.-Tratamiento emprico inicial:
a. En Recin Nacido (< 28 das): Ampicilina 200 mg/kg/da, asociado a Cefotaxima
150 mg/kg/da.
b. En lactantes y preescolares: Penicilina sdica 200.000 U/kg/da
(300.000 U/kg/da en caso de pleuroneumona) ev cada 6 horas Ampicilina 200
mg/kg/da, y completar tratamiento con Amoxicilina por 7-10 das.
c. En escolares: Con sospecha de neumococo penicilina sdica a las dosis ya
indicadas y completar el tratamiento con Amoxicilina.
En sospecha de Mycoplasma o Chlamydia, Macrlidos por 14 das a las dosis ya
indicadas.
2.-En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas sospecha
de resistencia:
a. En lactantes y preescolares: Cefotaxima 150 mg/kg da cada 6 horas o
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da por 10 das.
b. En escolares: Cefotaxima o Ceftriaxona a igual dosis y si se desconoce etiologa,
asociar un Macrlido. Sospecha de etiologa estafiloccica agregar Cloxacilina a de 200
mg/kg da endovenoso cada 6 horas. El tratamiento puede pasar a va oral cuando
mejoren las condiciones generales del paciente, exista buena tolerancia oral, y
complete 48 horas afebril.
PATOLOGAS ESPECFICAS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA tratar segn norma habitual ajustar dosis segn
funcin renal.
DIABETES MELLITUS tratar en forma habitual.
Fibrosis Qustica tratar cubriendo Psudomona y S. aureus.
PARALISIS CEREBRAL cubrir anaerobios (iniciar Clindamicina +
Aminoglucosido).
VIH tratar segn norma, si es refractaria a tratamiento estudiar P. jirovecii.

Oncolgicos tratar segn protocolo PINDA.
FRACASO DE TRATAMIENTO
Neumona complicada
Germen resistente: Neumococo resistente
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus resistente
Germen no habitual.
De etiologa no infecciosa subyacente: cuerpo extrao alteraciones
inmunolgicas, etc.
12. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA DE ETIOLOGA AIRAL TRATAMIENTO
AMBULATORIO
Medidas generales: adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada, antipirticos. Si
existe SBO asociado, usar 2 adrenrgicos agonistas en inhalador de dosis medida:
Salbutamol 200 g cada 4-6 horas asociado a KNTR. y corticoides sistmicos segn
score.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Mala respuesta a tratamiento ambulatorio inicial.
Menor de 3 meses.
SBO moderado que no responde al tratamiento inicial.
SBO severo desde el ingreso (puntaje > 8).
Factores de riesgo asociados (Enfermedad pulmonar crnica, prematurez,
cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia).
Riesgo social
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas generales:
Mantener un adecuado equilibrio cido-base.
Alimentacin fraccionada o por sonda naso-gstrica segn necesidad.
Antipirticos.
Oxigenoterapia si SaO2 < 95%.
Si existe SBO asociado: 2 Agonista en nebulizacin o IDM, bromuro de
Ipatropio en nebulizacin o IDM.
Kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de hipersecrecin bronquial.

BIBLIOGRAFA
1. lvarez AM. Neumona adquirida en la comunidad en nios: Aplicabilidad de las
guas clnicas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59 -S62.
2. Coria de la H. P. Recomendaciones para el manejo en nios de las neumonas
adquiridas en la comunidad. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1) S7-12.

3. Consenso Peditrico Neumona adquirida en la comunidad . Rev Chil Enf
Respir 1999; 15: 107-9.
4. Wubbel L, Muniz, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, Mc Coig C, Abramo T,
Leinonen M, Mc Cracken G H Jr. Etiology and treatment of community-acquired
pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999 Feb; 18 (2):
98104.
5. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman D, Roivainen M, Eskola J,
Saikku P, Ruuskanen O. Etiology of community-acquired pneumonia in 254
hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000 Apr; 19 (4): 293-8.
6. Heiskanen -Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H,
Kallinen S, Sten M, Tarkiainen A, Ronnberg P R, Kleemola M, Makela PH,
Leinonen M. Etiology of childhood pneumonia serologic results of a prospective
population-based study. Pediatr Infect Dis J, 1998; 17: 986-91.
7. Cofre J. Neumona. En: Banfi A. Enfermedades Infecciosas en Pediatra, 3
edicin, 2004, Ed. Mediterrneo.
8. Cabezas P. Neumona Adquirida en la comunidad. En: Barrera F. Guas de
Practica Clnica en Pediatra, Complejo Hospitalario San Borja Arriaran, 5
edicin, 2004.
9. Michelow IC et al. Epidemiology and clinical characteristics of
communityacquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004; 113:
701-7.
10. Virkki R et al. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax
2002; 57: 438-41.
11. Henrickson K. Advances in the laboratory diagnosis of viral respiratory disease.
Pediatr Infect Dis J 2004; 23: S6-10.
12. Jennings L. et al. Viral Etiology of Acute Respiratory Tract Infections in Children
Presentig to Hospital. Pediatr Infect Dis J 2004; 23; 1003-7.
13. Jacobs M. Worldwide trends in antimicrobial resistance among common
respiratory tract pathogens in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S109-19.
14. Giachetto G. et al. Ampicilin and Penicilin concentration in serum and pleural
fluid of hospitalized children with community adquired pneumonia. Pediatr
Infect Dis J 2004; 23: 625-9.

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