J ulio-Septiembre 2013 N

ISSN 1317-987X
Artculos
Puncin aspiracin con aguja fina de lesiones de la glndula mamaria guiada por ecografa. Revisin de
nuestra experiencia.
Introduccin
Materiales y mtodos
Resultados
Discusin
Referencias
Francis Elena Escalante Durn
prin20001@yahoo.com
Mdico Cirujano, Especialista en
Ecosonografa Diagnstica. Magister
en Investigacin Educativa.
Coordinadora de Imagenologa del
Departamento de Ciencias
Morfolgicas y Forenses. Escuela de
Ciencias Biomdicas y Tecnolgicas.
Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Carabobo. Brbula,
Estado Carabobo
Nelson Vitale
Mdico Cirujano. Especialista en
Ciruga General y Mastologa
Hospital Metropolitano del Norte.
Naguanagua. Edo. Carabobo.
Oriana Escalante
Estudiante del 5to ao de medicina.
Universidad de Carabobo.












Oncologa
Puncin aspiracin con aguja fina de lesiones de la glndula mamaria
guiada por ecografa. Revisin de nuestra experiencia.
Fecha de recepcin: 19/11/2012
Fecha de aceptacin: 15/06/2013
En la patologa mamaria la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) contina siendo una
tcnica de gran valor, ms aun cuando se realiza guiada por una tcnica de imagen. El presente
estudio tuvo como propsito evaluar la experiencia en una consulta privada de ecografa en el
Hospital metropolitano del Norte, Naguanagua, Estado Carabobo, del uso de PAAF guiada por
ultrasonido, a travs de un anlisis retrospectivo y descriptivo, durante el perodo comprendido
entre Enero 2005-Diciembre 2009. El total de las citologas revisadas fue 545. La incidencia de
cncer de mama fue del 1,10% y un 2% result con atipias. El grupo por edad con mayor
frecuencia de cncer fue el comprendido entre los 33 y 42 aos. El cncer se encontr con
mayor frecuencia en la mama derecha. Todos los casos positivos de cncer fueron sospechados
por la ecografa previa y fueron debidamente categorizadas por BIRADS. Se demostr la
transcendencia de la ecografa como gua imagenolgica en la PAAF y en la valoracin de las
lesiones mamarias. Se deben realizar investigaciones de este tipo que permitan tener un control
de calidad sobre la tcnica.
Palabras Claves:Puncin; citologa; ecografa; biopsia percutnea; patologa mamaria;
BI-RADS.
Title
Fine needle aspiration of breast lesions with ultrasound guidance. Review of our experience.
Abstract
In assesing Breast disease, fine-needle aspiration (FNA) technique continues to be a valuable
one, even more when it is performed guided by an imaging technique. The present study was
aimed to evaluate the experience in a private practice in Hospital Metropolitano del Norte,
Naguanagua, Estado Carabobo, of ultrasound-guided FNA using ultrasound, through a
retrospective and descriptive analysis, during the period J anuary 2005-December 2009. A total of
545 cytologies were revised. The incidence of breast cancer was 1.10% and 2% resulted atypias.
The age group with the highest incidence of cancer was between 33 and 42 years old.
Cancerous lesions were most often found in the right breast. All positive cases of cancer were
suspected by a previous ultrasound and were appropiately categorized by BIRADS. It
demonstrated the significance of ultrasound to guided FNA and evaluate breast lesions. More
research is needed to determine quality control on this type of technique.
Key Word
Fine-needle aspiration; ultrasound; breast disease; BI-RADS
Puncin aspiracin con aguja fina de lesiones de la glndula mamaria guiada por
ecografa. Revisin de nuestra experiencia.

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Introduccin
La causa ms comn de muerte por cncer en mujeres en el mundo es el cncer de mama.
(1,2,3)
En Mxico y algunos pases latinoamericanos se observa una alta tasa de mortalidad que se ha
duplicado en los ltimos 20 aos.
(4)
En Venezuela para el ao 2009, el cncer de mama ocup
el segundo lugar de muertes por cncer diagnosticadas, en mujeres en edades comprendidas
entre 25 y 64 aos, con un total de 1069 muertes por sta causa segn cifras del Ministerio del
Poder Popular para la Salud
(5)
evidencindose un aumento discreto con respecto al ao 2008
en el que solo fueron 1000 casos. El cncer de mama es un problema de una magnitud cada
vez mayor en regiones de bajos recursos, observndose un incremento hasta del 5% anual.
(6)
Hay evidencias que respaldan que el diagnstico precoz del cncer de mama es definitivamente
lo que permite lograr su curacin y aumentar la sobrevida de las pacientes que lo padecen. En el
ao 2002 la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama (BHGI) convoc a un grupo de expertos en
cncer de mama para formular una serie de recomendaciones para pases con recursos
limitados, conocida como primera Conferencia Cumbre Mundial de Consenso sobre Atencin
Internacional de la Salud de la Mama, all los expertos coincidieron en la necesidad de contar
con un diagnstico anatomopatolgico antes de iniciar el tratamiento del cncer de mama,
sugiriendo la eleccin entre los mtodos de puncin por aspiracin con aguja fina, biopsia con
aguja gruesa y biopsia quirrgica dependiendo de la disponibilidad de los mismos y la pericia de
quien lo realice. A principios del ao 2005 un nuevo grupo internacional de expertos ratifica
nuevamente las recomendaciones del consenso, quienes adems estratifican los mtodos
diagnsticos en cuatro niveles
(6)
.
La puncin con aguja fina aspirativa para estudio citolgico se conoce como PAAF, es un
mtodo sencillo, rpido, eficaz, econmico y el menos agresivo de las biopsias percutneas,
posee una gran especificidad y sensibilidad diagnstica y permite resolver satisfactoriamente
varias patologas mamarias, se puede realizar en un consultorio.
(4,6,7,8,9)
La tcnica consiste en
aplicar maniobras aspirativas mientras el extremo de la aguja est situado en la lesin a
estudiar, el mecanismo aspirativo se realiza mediante el mbolo de una jeringa, con o sin el uso
de pistola portajeringa o mediante equipos aspiradores. Para disminuir los riesgos de
neumotrax debe evadirse la trayectoria perpendicular de la aguja, no se debe aplicar aspiracin
durante el trayecto de entrada ni la extraccin de la aguja, cuando el extremo distal de la aguja
se encuentre en la lesin es preciso aplicar movimientos a la aguja con aspiracin sostenida.
Cuando se utiliza gua ecogrfica se recomienda variar el ngulo de incidencia de la aguja,
permitiendo as la obtencin de una muestra ms representativa.
(4)
La sensibilidad de la
citologa con aguja fina es de 85%-88% y mejora con gua ecogrfica.
(4)
Es el mtodo ms
rentable si se realiza adecuadamente. Su desventaja consiste en la necesidad de contar con un
personal capacitado para obtener el material adecuado y que realice la interpretacin
competente de los hallazgos citolgicos, es el ms dependiente de todos los procedimientos de
biopsia percutnea.
(4,6,8)
Se han desarrollado procedimientos intervencionistas guiados por tcnicas de imagen como la
ecografa y la resonancia con el objetivo de conseguir un diagnstico preciso y localizar
prequirrgicamente las lesiones no palpables.
(10)
Dentro de las indicaciones de la ecografa se
encuentra el de gua de exploraciones intervencionistas para dirigir la insercin de la aguja en la
aspiracin de quistes, drenajes, localizacin preoperatoria, citologa por aspiracin con aguja
fina, ofreciendo ventajas sobre otros mtodos por su bajo costo, la excelente tolerancia por parte
de las pacientes y la habilidad para inyectar, y aspirar material citolgico.
(6,11,12,13)
Existe una clasificacin del Colegio Americano de Radiologa que estandariza las imgenes
halladas en la mamografa, en la ecografa y resonancia magntica denominado Sistema de
informes y registros de datos de imagen de mama (BI-RADS) con el cual se clasifican las
lesiones mamarias. Este sistema facilita la descripcin de las imgenes y las recomendaciones
de conductas y estudios histopatolgicos.
(14,15)
. Las categoras de evaluacin BI-RADS van
desde 0 hasta la 6. El BI-RADS 0 indica que se necesitan estudios de imgenes adicionales, la
categora 1 es negativa, la valoracin es completa, el BI-RADS 2 significa que los hallazgos son
benignos. La categora BI-RADS 3 es sugestiva de benignidad y sugiere control en 6 meses. Se
encontr que dentro de las indicaciones actuales de la PAAF se encuentra el manejo de las
lesiones nodulares BI-RADS 3.
(8)
La Categora 3 son lesiones con hallazgos probablemente
benignos y se recomienda control a corto plazo, por ejemplo un fibroadenoma. Estudios
multicntricos han confirmado que con este tipo de lesiones es seguro el efectuar controles en
lugar de una biopsia, sin embargo cada vez se efectan ms controles avanzados como actitud
recomendada.
(14)
La categora 4 tiene una probabilidad intermedia de cncer y va desde el 3%
al 94%, generalmente este tipo de lesiones requiere diagnstico citolgico o histolgico, se
pueden subdividir en baja a, intermedia b y alta c.
(14,15)
La categora 5 es una lesin
altamente sospechosa de malignidad, es definida como clsica de cncer, tienes un valor
predictivo positivo del 95% y por ltimo la categora BI-RADS 6 se reserva para cuando la lesin
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tiene una biopsia previa.
(14,15)
La correlacin de los hallazgos por imagen y la anatoma patolgica es una importante funcin
que se debe llevar a cabo en un servicio donde se realicen estudios diagnsticos de
imagenologa de la mama.
(8,16)
La biopsia percutnea con aguja fina nos brinda importante
informacin diagnstica con la mnima agresin para las pacientes que sufren diferentes tipos de
patologa mamaria y facilita la toma de decisiones teraputicas, si este procedimiento es guiado
por ecografa se mejora considerablemente la tcnica, sobre todo en lesiones no palpables,
siendo un factor determinante para realizar diagnsticos ms exactos,
(6,7,17)
Pero su uso es un
tema de controversia entre algunos especialistas, a pesar de sus ventajas, por el inconveniente
de que depende directamente del operador y del anatomopatlogo que interprete la muestra,
adems de la aparicin de tcnicas ms avanzadas como la biopsia de aguja de corte entre
otras.
(4,8)
Cabe resaltar, que el especialista en imgenes debe poseer un apropiado
conocimiento de la patologa para interpretar las imgenes, y el patlogo tiene que instruirse en
las tcnicas de imagen, para saber qu lesiones diagnosticadas por las imgenes son las que va
buscar.
(18)
De all naci el inters de la presente investigacin, con el propsito de evaluar nuestra
experiencia, estableciendo el tipo de lesiones de la glndula mamaria diagnosticadas por PAAF
guiada por ecografa, determinar el porcentaje de las muestras inadecuadas y verificar la
correspondencia de los diagnsticos de la citologa con los de la ecografa y en algunos casos la
correlacin de las imgenes de la ecografa previa y la citologa.













Materiales y mtodos
El presente estudio es de tipo retrospectivo y descriptivo, donde se evaluaron todas las
punciones por aspiracin con aguja fina guiadas por ecografa, que se realizaron en una
consulta privada de ecografa en el Hospital Metropolitano del Norte, Naguanagua, Estado
Carabobo, en el perodo comprendido entre Enero del ao 2005 y Diciembre del ao 2009. Las
citologas fueron evaluadas en dos centros de Diagnstico Anatomopatolgico del mismo centro
clnico. Se establecieron como criterios mnimos de inclusin en este estudio, la disponibilidad
de la ficha de la puncin mamaria con resumen clnico, nombre y edad de la paciente, reporte de
la citologa, informe de la ecografa previa.
Las pacientes fueron referidas para puncin de una consulta de mastologa del mismo centro
asistencial. Las muestras de las citologas fueron tomadas bajo la tcnica de PAAF guiada por
ecografa, en trabajo conjunto del mdico ecografista y del mdico mastlogo. Se utiliz equipo
de ecografa de alta resolucin modelo Logiqbook, General Electriccon sistema doppler color,
y transductor lineal multifrecuencial de 7.5 a 10MHz, las pacientes eran colocadas en decbito
dorsal con los brazos detrs de la nuca, previa asepsia y antisepsia del rea y el transductor, se
proceda a buscar ecogrficamente la lesin, y se realizaba la puncin con una aguja de 21
gauge. Se efectuaron de 1 a 2 punciones del mismo ndulo en el caso de las lesiones slidas,
aspirando en forma de abanico, el material obtenido era inmediatamente extendido en lminas
portaobjetos y fijado con laca de pelo rica en alcohol, en el caso de lesiones lquidas se proceda
a la aspiracin completa y el material obtenido se enviaba en inyectadora en fresco. En las
unidades de diagnstico de anatoma patolgica, realizaron los extendidos de las inyectadoras
del material en fresco, y al igual que con los extendidos fueron coloreados con hematoxilina y
eosina.
Se revisaron los reportes de citologa y estudios ecogrficos de cada paciente. Los resultados de
la citologa se clasificaron en lesiones no proliferativas, proliferativas sin atipia, lesiones
proliferativas con atipia, malignas, negativo para clulas malignas, muestras inadecuadas y
lesiones inflamatorias. Se hizo una distribucin por grupos etarios, se agruparon pacientes por
edades y resultados de citologa. Para realizar la correlacin citologa-ecografa se tom en
cuenta el diagnstico citolgico y del resultado de las ecografas la clasificacin de la lesin por
imagen ecogrfica en el sistema de BI-RADS y la presuncin diagnstica.
Los resultados obtenidos se agruparon en tablas de distribucin de frecuencia y asociacin, se
analizaron a travs de porcentajes.









Resultados
Se realiz puncin aspiracin con agua fina guiada por ultrasonido a 382 pacientes, las mismas
presentaban lesiones unilaterales o bilaterales, palpables y no palpables descritas en estudios
ecogrficos y/o mamogrficos previos. Se revisaron 545 informes de citologa, se encontr que el
principal reporte de citologa fue el de lesiones no proliferativas de la mama, con un total de 330 casos
representando el 60,55% de las citologas revisadas, seguidas de 184 (33,76%) casos negativas para
clulas malignas, se encontraron un total de 11 casos de lesiones proliferativas con atipia, lo que
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corresponde al 2,02% y 6 casos de citologas reportaron malignidad lo que se correspondi con el
1,10%. La mayor incidencia de lesiones se present en la mama izquierda. Las lesiones malignas
predominaron en la mama derecha. (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de los reportes de las citologas realizadas con PAAF de la glndula mamaria
ecoguiada, en el perodo Enero 2005 - Diciembre 2009
De las 330 lesiones no proliferativas encontradas el primer lugar lo ocuparon los quistes y la condicin
fibroqustica con 236 citologas lo que representa el 71,73%. Figura 1 y 2. En segundo lugar se
encontr el fibroadenoma simple con 67 casos para un 20,30%. Figura 3 y 4. Hubo un total de 19
citologas en las cuales no se especificaba el tipo de enfermedad no proliferativa encontrada siendo el
5,76%, cuatro (4) fueron compatibles con ectasia ductal (1,21%), tres (3) lesiones papilares nicas con
un 0,91%. (Tabla 2) Dentro de las lesiones inflamatorias y otros diagnsticos se encontraron cuatro (4)
seromas y una (1) mastitis.
Tabla 2. Citologas con lesiones no proliferativas realizadas con PAAF de la glndula mamaria
ecoguiada. Perodo: Enero 2005 - Diciembre 2009
Figura 1. Figura 2.
Figuras 1 y 2. Ecografa: Imgenes qusticas descritas en la misma mama de una paciente. Categora
BI-RADS 2. Resultado de la Citologa: Compatible con Quistes.
Figura 3. Ecografa: Imagen de ndulo slido de contorno lobulado, sugestivo ecogrficamente de
Fibroadenoma, categora BI-RADS 3. Resultado de la Citologa: Fibroadenoma Mamario.
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Figura 4. Citologa de la lesin descrita en la figura 3: Fibroadenoma mamario, cmulo de clulas
epiteliales ductales, muy cohesivas, escaso citoplasma, ncleos hipercromticos, regulares uniformes,
cromatina densa, cmulos celulares bien delimitados, fondo claro. Aumento 10X
Al revisar las 11 lesiones proliferativas con atipia, el 45,45% result hiperplasia ductal atpica y mientras
que el mismo porcentaje fue descrito como lesin del epitelio ductal leve, una (1) result ser un
fibroadenoma con atipia para el 9,09% restante. (Tabla 3)
Tabla 3. Diagnsticos citolgicos con atipia realizadas con PAAF de la glndula mamaria ecoguiada,
perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009
En cuanto a las lesiones proliferativas sin atipia, el 75% fueron hiperplasia ductal tpica y un caso
result fibroadenoma con lesin papilar para el 25% restante. (Tabla 4)
Tabla 4. Diagnsticos citolgicos de lesiones proliferativas sin atipia realizadas con PAAF de la
glndula mamaria ecoguiada, en el perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009
Del total de las seis (6) lesiones que resultaron malignas, el diagnstico de adenocarcinoma obtuvo el
mayor porcentaje 66,6% y el segundo lugar lo ocup la neoplasia epitelial maligna con un 33,33%.
(Tabla 5)
Tabla 5. Resultados de citologas malignas realizadas con PAAF de la glndula mamaria ecoguiada, en
el perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009.
En cuanto a la distribucin por grupos de edad se encontr que el mayor nmero de pacientes fue el
comprendido entre 33 y 42 aos. (Tabla 6) La paciente ms joven a la cual se le realiz puncin fue de
13 aos encontrndose en la citologa enfermedad no proliferativa de la mama y la de mayor edad fue
de 83 aos cuyo resultado fue condicin fibroqustica. La paciente ms joven con resultado de
fibroadenoma fue a los 16 aos y con adenocarcinoma fue a los 38 aos. La paciente de mayor edad
con cncer fue de 62 aos.
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Tabla 6. Distribucin por grupos de edad de las citologas realizadas con PAAF de la glndula mamaria
ecoguiada, en el perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009
Del total de las 372 muestras adecuadas el 1,61% resultaron malignas, siendo el grupo con mayor
frecuencia el comprendido entre los 33 y 42 aos, con tres casos. Tabla 7.
Tabla 7. Distribucin por grupos de edad de las citologas que resultaron malignas con PAAF de la
glndula mamaria ecoguiada, perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009
De las lesiones categorizadas como BI-RADS 2 en 143 en donde el diagnstico presuntivo era quiste
y/o condicin fibroqustica se encontr coincidencia con el reporte de la citologa, al igual que en 4
seromas y 1 ectasia ductal. En tres de los casos la presuncin diagnstica fue diferente al informe de la
citologa y en 5 la muestra fue insuficiente. (Tabla 8)
En cuanto a las ecografas que reportaron lesiones qusticas complejas y/o slidas categorizadas como
BI-RADS 3, el resultado de la citologa fue negativo para clulas malignas en 125 casos y dentro de los
diagnsticos ecogrficos presuntivos se encontraban ndulos slidos a precisar, fibrolipomas,
fibroadenomas, necrosis grasa. Noventa y tres (93) de las citologas reportaron quistes y/o condicin
fibroqustica, sesenta y siete (67) imgenes en las que se presuma fibroadenoma coincidieron con el
mismo diagnstico en la citologa. En Cincuenta y nueve (59) de las lesiones ecogrficas clasificadas
en este grupo la citologa report diagnsticos descriptivos de componentes celulares e intersticiales de
la mama, dentro de ellos se encontraron los siguientes: Clulas adiposas, ncleos desnudos, clulas
ductales tpicas, clulas espumosas. (Tabla 8)
En diecinueve (19) ndulos slidos BI-RADS 3, en la citologa se encontr el diagnstico de
enfermedad no proliferativa sin especificarla, un (1) quiste complejo fue reportado en la citologa como
lesin papilar nica, un (1) quiste espeso fue diagnosticado citolgicamente como mastitis, tres (3)
ndulos slidos fueron reportados en la citologa como hiperplasia ductal tpica, un (1) ndulo slido se
inform en la citologa como fibroadenoma con lesin papilar, en cinco (5) casos las muestras fueron
inadecuadas.(Tabla 8)
Tabla 8. Correlacin del diagnstico ecogrfico presuntivo y el diagnstico citolgico de las PAAF
ecoguiada, en el perodo comprendido entre Enero 2005 - Diciembre 2009
En las lesiones categora BI-RADS 4, se encontraron siete (7) consideradas como BI-RADS 4a y en la
citologa se reportaron como: Una (1) lesin papilar nica, un (1) fibroadenoma con atipia (Fig 5), cinco
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(5) hiperplasias ductales atpicas. Ecograficamente de las informadas como BI-RADS 4b por citologa
se diagnosticaron: Cinco (5) lesiones epiteliales ductales con atipia leve (Fig.6 y 6.1) y una (1)
Neoplasia maligna.
Figura 5. Imagen ecogrfico de ndulo slido, ecoestructura heterognea, categorizado como BI-RADS
4 a. Resultado de la citologa: Fibroadenoma con atipia citolgica discreta.
A B
Figura 6. A y B Ecografa: Lesin slida clasificada como BI-RADS 4 b. Resultado Citologa: Lesin
proliferativa del epitelio ductal, con atipia citolgica, recomendacin estudio histolgico definitivo.
De las categorizadas como BI-RADS 4c se encontraron por citologa dos (2) adenocarcinomas.
(Figuras 7 y 8)
Figura 7. Ecografa: La paciente presentaba lesiones multifocales, en la figura se muestra la de mayor
tamao de contenido heterogneo con calcificaciones, clasificada como BI-RADS 4 c. Resultado de la
citologa: Adenocarcinoma.
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Figura 8. Citologa de la lesin descrita en la figura 7, Adenocarcinoma ductal infiltrante, mayor
cantidad de clulas epiteliales ductales atpicas, detalle de la variacin de forma y tamao, cromatina
dispersa, fondo hemorrgico, las clulas se dispone en cmulos irregulares. 40X.
En las tres lesiones ecogrficas categora BI-RADS 5, el diagnstico citolgico fue maligno
correspondindose con dos (2) adenocarcinomas y una (1) neoplasia epitelial maligna. (Figura 9 y 10)
Figura 9. Ecografa Ndulo slido de mrgenes angulados, marcadamente hipoecoico, clasificado
como BI-RADS 5. Resultado de Citologa: Adenocarcinoma.
Figura 10. Citologa de la lesin descrita en la figura 9, Adenocarcinoma ductal infiltrante, cmulo de
clulas epiteliales, atipias hipercromticas, con variacin nuclear. 40X.
Tabla 9. Asociacin de BI-RADS ecogrficos con las citologas obtenidas por PAAF ecoguiada.
Las imgenes ecogrficas categorizadas como BI-RADS 2 y 3 fueron 364 de las cuales 354 resultaron
benignas, representando el 97,25 % de estas, en cuanto a las categorizadas como BI-RADS 4 y 5
fueron un total de 18 de las cuales 6 resultaron malignas con un 33,33% y 11 sospechosas de
malignidad con un 61,11%.





Discusin
El primer reporte de PAAF guiada por ultrasonido fue a mediados de 1980.
(13)
Han pasado ya
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varias dcadas y la citologa por PAAF sigue siendo el mtodo ms comn despus de los
estudios por imgenes de la mama en pacientes que presentan tumoraciones, tanto a nivel de
atencin pblica como privada, es muy til y eficiente para el tratamiento de problemas
frecuentes de la patologa mamaria an con el desarrollo tecnolgico existente.
(7,8)
La ecografa
es con frecuencia la tcnica de eleccin a la hora de realizar procedimientos intervencionistas.
(14,16,19)
Las indicaciones actuales de la PAAF, incluso en los pases desarrollados que cuentan con la
tecnologa de biopsia con aguja gruesa y asistida por vaco, son en primer lugar en la
diferenciacin de lesin benigna y maligna de lesiones palpables y no palpables, para derivar
adecuadamente la paciente y en los procesos de estadificacin locorregional por afectacin
mltiple para la toma de una decisin teraputica. En segundo lugar en la evaluacin ganglionar
en la estadificacin de cncer de mama ya que proporciona informacin para candidatas a
ganglio centinela. En tercer lugar, como ya lo mencionamos en el manejo de lesiones categora
BI-RADS 3 y por ltimo en el tratamiento de quistes.
(8)
En el presente estudio se consider el uso de la PAAF guiada por ultrasonido en todos aquellos
casos en que se requera manejo de quistes simples, lesiones que ecogrficamente se
encontraban clasificadas en categora BI-RADS 3 y aquellas lesiones sospechosas de
malignidad por ecografa categorizadas como BI-RADS 4 y 5.
Las lesiones BI-RADS 2 son en su mayora las lesiones qusticas simples, consideradas como
benignas, y en las cuales se debe tomar una conducta de seguimiento anual
(14,15)
, no es
necesario realizar puncin evacuacin de quistes simples con fines diagnsticos
(19)
, en el
presente estudio las pacientes que fueron sometidos a PAAF presentaban macroquistes,
mltiples quistes y/o sintomatologa de dolor asociada y requeran evacuacin. Los quistes
sintomticos pueden tratarse con puncin aspiracin.
(8,16,19)
Aunque una lesin ecogrfica categorizada como BI-RADS 3 indica un seguimiento a corto
plazo, se puede decidir optar por una biopsia percutnea cuando existe dificultad para el
seguimiento adecuado de la paciente, por ansiedad o por los antecedentes entre otras razones.
Siempre hay que considerar que ante la presencia de una lesin slida BI-RADS 3 existe la
posibilidad de encontrar carcinomas (Medular, coloideo y papilar).
(15,19)
Cuando se realizan este tipo de biopsias que son mnimamente invasivas es obligatorio revisar
los resultados de las citologas y de las imgenes, compararlos y verificar su concordancia, en
esta revisin se encontr correlacin exacta entre el diagnstico de presuncin por ecografa
con el resultado de la citologa en 221 casos, de los cuales 143 se correspondieron con quistes
simples y/o condicin fibroqustica, sesenta y siete (67) fibroadenomas, una ectasia ductal,
cuatro (4) seromas y 6 casos que ecogrficamente fueron descritos y clasificados como BIRADS
4c o BIRADS 5 con diagnstico sugestivo de cncer de mama, la citologa report
adenocarcinoma y/o neoplasia epitelial maligna.
En relacin con los fibroadenomas, es sabido que constituye la lesin ms frecuente de la mama
juvenil, en la PAAF se obtiene material abundante viscoso, rico en ncleos desnudos y otra
caracterstica es la presencia de grandes placas de clulas con una marcada cohesin
(17)
. El
fibroadenoma clsico tiene caractersticas ecogrficas bien definidas, y se categorizan como
BI-RADS 3, sin embargo pueden variar y hacerse muy grandes perdiendo su forma elptica, con
mayor nmero de lobulaciones, requiriendo una clasificacin BI-RADS 4a y tcnicas especiales
para un adecuado diagnstico.
(19)
Este fue el caso de dos lesiones ecogrficas categorizadas
como BI-RADS 4 cuyos resultados citolgicos fueron un fibroadenoma con atipia y un
fibroadenoma con lesin papilar. Cuando los fibroadenomas muestran atipia la citologa puede
sobrestimarse e interpretarse como un falso positivo, la atipia puede deberse a varias causas, no
obstante se debe obtener diagnstico histolgico.
(17)
Con referencia a las citologas que resultaron negativas para clulas malignas y
ecogrficamente eran lesiones tipo BI-RADS 3, se admite que el simple hecho de que se informe
que no hay clulas malignas permite hacer un seguimiento razonable y eficiente
(8)
. Aqu cabe
sealar que un resultado negativo no garantiza que estos ndulos sean benignos, y que en la
citologa pueden existir los falsos negativos por error de muestreo, de interpretacin o de ambos,
sin embargo solo se recomienda un estudio histolgico en el caso de que la lesin sea
clnicamente y/o imagenologicamente sospechosa.
(7,17,20)
. A mayor nmero de punciones que se
realicen en una lesin aumenta la seguridad diagnstica y en lesiones grandes es aconsejable
hacer muestreo de varias zonas. En las lesiones no palpables la PAAF an bajo gua
imagenolgica, tiene mayor proporcin de muestras inadecuadas que en las palpables, en todo
caso es posible repetirla varias veces.
(17)
En cuanto a los diagnsticos citolgicos descriptivos con componentes normales de la mama de
lesiones ecogrficamente categorizadas BI-RADS 3, cabra preguntarse cuntos no fueron
realmente una lesin y cuntos si y considerar las posibilidades de que el material haya sido
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escaso o que haya habido problemas de interpretacin en la imagen o en la citologa, para ello
puede haber influido el tamao de la lesin, la localizacin u otras causas tcnicas, por lo que se
debe valorar integralmente los resultados y comparar con la clnica de la paciente y los estudios
de imagen, para hacer el seguimiento y tratamiento adecuado.
Podemos agregar, que los errores de diagnstico en la PAAF de mama se pueden dividir en
causas extrnsecas e intrnsecas, dentro de los extrnsecos se encuentran los datos clnicos
insuficientes, como los antecedentes, tratamientos, las muestras no representativas por una
puncin errada, escaso material e indebida fijacin, conservacin y tincin. Los errores
intrnsecos son la lectura inadecuada debido al poco entrenamiento en patologa mamaria.
(17)
De las afirmaciones anteriores, se deduce la necesidad de unificar criterios entre las unidades
de imagenologa, anatoma patolgica y mastologa, de modo de cubrir adecuadamente los
aspectos que requieren conocer las partes involucradas, y la comunicacin entre todas las
partes para minimizar los errores.
Es importante conocer que el ndice de falsos positivos por citologa es muy bajo, menos del 2%,
pero est descrito que en algunos casos como los fibroadenomas, hiperplasia ductal atpica,
entre otros, pueden ser fuentes de errores.
(7,20)
Los falsos positivos se deben evitar al mximo
por sus graves implicaciones clnicas, los errores de interpretacin suelen deberse a clulas
epiteliales en procesos reparativos o en mamas hiperestimuladas hormonalmente, es
recomendable hacer diagnstico diferencial con lesiones benignas o reactivas con atipias.
(17)
El riesgo de falsos positivos y negativos en la PAAF se puede disminuir adoptando una conducta
de abordaje multidisciplinario, tanto en la ejecucin de la toma de la muestra como en la
interpretacin de los resultados.
(17)
Se encontraron noventa y tres (93) lesiones qusticas descritas como complejas o espesas,
categorizados como BI-RADS 3, cuyo resultado citolgico fue quiste o condicin fibroqustica. La
aparicin de los quistes complejos est aumentada, por el uso de equipos de alta resolucin que
contribuyen a ello, debido a que proporcionan una mejor demostracin del contenido del quiste
pero tambin por la introduccin de artefactos ecognicos dentro del quiste produciendo falsos
positivos a la hora de la clasificacin de los quistes.
(16,19)
Sin embargo, si existen estructuras
reales intraqusticas que son motivo de intranquilidad para el ecografista y que los patlogos
deben clasificar dentro de los cambios fibroqusticos
(19)
El aspecto ecogrfico de los cambios
fibroqusticos varan segn el estadio del desarrollo y del grado de dilatacin qustica y
esclerosis, en los estadios iniciales o en el proceso en el que predomina la hialinizacin, la
esclerosis y la metaplasia apocrina papilar, pueden condicionar una aspecto de quiste
complejo.
(19)
Por otra parte, se hallaron reportes de citologas con diagnstico de enfermedad no proliferativa,
sin especificar exactamente de cual se trataba, las mismas estaban relacionadas con lesiones
ecogrficamente tipo BI-RADS 3. En estos casos los aspirados suelen ser poco celulares, los
grupos epiteliales tienes buena cohesin y estn acompaados de clulas espumosas,
apocrinas, mioepitelilaes y fragmentos de estroma. El deber del patlogo es intentar al mximo
hacer una aproximacin y una categorizacin de las lesiones en no proliferativas, proliferativas y
entre lesiones con atipia y sin atipia.
(17)
A pesar de que este grupo de enfermedad no
proliferativa es benigna, sera conveniente dar un diagnstico menos generalizado.
Un cierto nmero de citologas diagnosticaron hiperplasia ductal atpica (HDA) y en las
conclusiones recomendaban la realizacin del estudio histolgico, todas se correlacionaban con
lesiones ecogrficas categorizadas BI-RADS 4. Al comparar esta evidencias con la literatura se
observa que el diagnstico de hiperplasia atpica es complicado para el patlogo por su
significado clnico, se trata de una lesin no infiltrante con atipias nucleares pero que no cumple
estrictamente los criterios de malignidad.
(17)
En la PAAF las lesiones proliferativas con atipia
representan una limitacin inherente a la tcnica, es frecuente la imposibilidad de determinar la
benignidad o malignidad, a pesar de utilizar bien los criterios, aconsejando la escisin de la
lesin y su estudio histolgico.
(17)
As mismo los hallazgos ecogrficos de la HDA tanto central
como perifrica, son inespecficos, contienen caractersticas sospechosas que evitan su
clasificacin como BI-RADS 3, generalmente son sospechosos y requieren clasificacin
BI-RADS 4a.
(19)
Cabe sealar que dentro del grupo de lesiones proliferativas con atipia se deben
incluir las descritas en este estudio como lesiones del epitelio ductal con atipia, cuyo manejo
final tambin incluye estudio histolgico.
Se encontraron diagnsticos citolgicos de lesin papilar nica que fueron clasificados
ecogrficamente como BI-RADS 2, BI-RADS 3 y BI-RADS 4. Sobre este asunto se conoce que
el aspecto de los papilomas vara dependiendo del grado dilatacin ductal.
(19,21)
Las lesiones
ovoideas menos de 1 cm pueden clasificarse como BI-RADS 3 y las que miden ms de 1,5cm o
afectan conductos ramificados pueden clasificarse como Bi-RADS 4a
(21)
. Como complemento,
las secreciones pueden condensarse y simular un tumor maligno intraductal
(19,21)
hay unas
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maniobras que el ecografista puede utilizar en estos casos como la de balanceo y compresin
bimanual.
(19)
Por otra parte, la ectasia ductal fue otro diagnstico citolgico encontrado, es la tercera causa
mas frecuente de secrecin preocupante por el pezn, la ecografa es muy til en demostrar la
ectasia ductal como causa de secreciones, frecuentemente es bilateral y simtrica, pero puede
ser llamativamente asimtrica, esta entidad puede ir ms all de una simple dilatacin del
conducto como obstruccin, inflamacin, infeccin y fibrosis, generalmente es asintomtica pero
se asocia con la mastitis dependiendo de la cronicidad.
(19)
A pesar de esto en el presente
estudio solo coincidi un solo caso con el diagnstico ecogrfico presuntivo y en los otros el
diagnstico ecogrfico fue descriptivo y categorizado como una lesin qustica simple BI-RADS
2 y dos lesiones qusticas complejas BI-RADS 3.
Tambin se hall una citologa con diagnstico de mastitis, descrito por ecografa como BI-RADS
3. La mastitis aguda no puerperal, puede presentar ecogrficamente ectasia ductal subyacente y
en poca frecuencia quistes de mama
(19)
El aspecto ecogrfico depende de la etapa de la
enfermedad y del contenido de los conductos, por lo tanto la ecoestructura es diversa.
(19)
Aunado a esta situacin se pueden encontrar clulas epiteliales que pueden presentar o no
atipia del material obtenido por PAAF, debido a la regeneracin y reparacin, sin embargo se
mantiene la relacin ncleo citoplasma, a veces las atipias pueden aparentar malignidad, en
cuyo caso hay que plantearse diagnstico diferencial con un carcinoma que tenga un
componente inflamatorio, necrosis grasa o hematoma organizado, la clave del diagnstico est
en la sustancia de fondo.
(17)
El porcentaje de lesiones diagnosticadas como malignas por citologa en este estudio fue de
1,10%, es conocido que mediante la citologa por PAAF se puede confirmar un diagnstico de
carcinoma sospechoso por clnica e imagen
(17)
, particularmente en esta investigacin se
encontr que todos los casos positivos de malignidad haban sido sospechados en la ecografa
previa y eran categoras BI-RADS 4 o BI-RADS 5, asemejndose a lo descrito en el valor
positivo predictivo de las lesiones BI-RADS 5 del 95%.
(14,15)
.
En Venezuela se estima que 3 mujeres mueran diariamente por cncer de mama, en la presente
investigacin los grupos por edad con mayor frecuencia de cncer de mama resultaron ser los
comprendidos entre 33 a 42 aos y 43 a 52aos, resultados muy parecidos al compararlo con
los estudios realizados por Gonzlez y Gledhill
(7)
quienes determinaron en el perodo
comprendido entre los aos 2003-2007 en el servicio de Anatoma Patolgica del Hospital
Vargas, que las mujeres entre 40 y 50 aos eran las ms susceptibles a padecer esta patologa
y a Garca y colaboradores quienes determinaron el mayor nmero de cncer de mama en el
grupo por edad de 41 a 50 aos, seguido del grupo de 31-40 aos . As mismo con respecto a la
mama ms afectada con este tipo de lesin maligna se determin que fue la mama derecha
coincidiendo con lo encontrado por Garca y colaboradores en el Estado Lara entre los aos
2003-2008.
Finalmente, se evalu el porcentaje de toma de muestras inadecuadas y de las complicaciones,
encontrndose que las primeras resultaron ser relativamente bajas en vista de que la gua por
ultrasonido permiti penetrar la lesin con mayor exactitud, sobre todo en las lesiones no
palpables. En este sentido la Sociedad Europea de Imagen Mamaria (EUSOBI), describe una
gua de criterios de calidad en PAAF donde establece que las muestras no vlidas o nulas en
general para ser aceptables deben ser inferior a un 25% y lo deseable es inferior a un 15%.
(8)
En
cuanto a las complicaciones no se observaron de ningn tipo.
La PAAF sigue teniendo un papel fundamental en el diagnstico de la patologa mamaria en
general, su utilidad se acenta con la participacin en las diferentes fases del proceso, de un
equipo de multidisciplinario constituido por imagenlogos con conocimientos adecuados de la
patologa mamaria y experiencia en la interpretacin de las imgenes de la mama,
anatomopatlogos meticulosos y debidamente entrenados, y especialistas en mastologa
(onclogos, gineclogos y/o cirujanos especializados en la glndula mamaria) que lleven a cabo
el seguimiento apropiado, con la debida correlacin de los hallazgos citolgicos, clnicos y de
imagen.
Se demostr la trascendencia de la ecografa en la valoracin de las lesiones mamarias y su
beneficio en la gua de la PAAF, reforzando lo encontrado en la bibliografa. La PAAF guiada por
ecografa es una alternativa de gran accesibilidad para las pacientes de los diferentes estratos
sociales, facilita el abordaje de las lesiones en tiempo real, visualizndose la aguja y controlando
sus movimientos, el mtodo carece prcticamente de complicaciones, por lo que constituye una
herramienta de alto valor en el diagnstico temprano del cncer de mama. Se encontr que las
categoras de evaluacin del BI-RADS de ecografa siguen siendo una adecuada orientacin al
mdico tratante para la toma de decisiones en el manejo de las lesiones mamarias, mejora la
eficacia de la tcnica y su utilidad clnica.
En vista de que el cncer de mama es una causa de muerte importante y que su incidencia en
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edades tempranas es cada vez mayor, debe reforzarse el sector pblico con mayor nmero de
equipos de mamografa y ecografa, con la finalidad que la oferta supere la demanda, de modo
que ests tcnicas de diagnsticos por imagen as como la PAAF sean una alternativa de gran
accesibilidad para las pacientes de los diferentes estratos sociales, lo que permitir disminuir
abordajes quirrgicos innecesarios y elevar los niveles de prevencin y el diagnstico temprano
de cncer de mama.
Es necesario seguir enfatizando la importancia de llevar a cabo una adecuada correlacin
clnica, con los hallazgos encontrados en los mtodos por imagen y la anatoma patolgica, el
entrenamiento del personal en la tcnica de PAAF y en su interpretacin, as como del trabajo en
equipo de los servicios de imagenologa, anatoma patologa, mastologa y oncologa
manteniendo una conveniente comunicacin. A nivel nacional existen unidades que funcionan
como equipos multidisciplinarios tanto en el sector pblico como en el privado, se recomienda la
creacin de un mayor nmero de unidades como stas y su distribucin en todos los estados
con el propsito final de garantizar que el mayor nmero de la poblacin susceptible disponga de
la posibilidad de una adecuada evaluacin y por ende disminuir la mortalidad por el cncer de
mama en el pas.
Agradecimientos: A la doctora Elsie Picott, especialista en Anatoma Patolgica (Hospital
Metropolitano de Norte) por facilitar las laminillas de las citologas y la revisin de los archivos de
los reportes de la citologa de su laboratorio y al doctor J ulio Castro, especialista en Anatoma
Patolgica (Departamento de Ciencias Morfolgicas y Forenses de la UC) por su inestimable
colaboracin, en el procesamiento de las imgenes fotogrficas de las citologas.













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/BM2501-04/BM25010404.pdf

NOTA: Toda la informacin que se brinda en este artculo es de carcter investigativo y con fines acadmicos y de actualizacin para
estudiantes y profesionales de la salud. En ningn caso es de carcter general ni sustituye el asesoramiento de un mdico. Ante cualquier
duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su mdico o especialista.
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