Dr.

Del Valle Artrosis y remplazo articular

Artrosis y remplazo articular:

Vamos a hablar de la patologa degenerativa de las articulaciones la voy a ejemplificar en la cadera
porque es un articulacin de carga.
Patologa completamente invalidante, una de las primeras patologas degenerativas que fue
integrada al AUGE, se defini que las personas mayores de 65 aos que tuvieran artrosis tenan
garantas absolutas de que todo su tratamiento estaba garantizado por el estado.

Es una enfermedad que afecta del 5 al 10% de la poblacin mayor de 65 aos. Se caracteriza por
un dao progresivo del cartlago, recuerden que la cadera es una enartrosis que tiene un cartlago
hialino, que es una de las clulas que se intenta replicar en laboratorio, actualmente con clulas
madre. Es tan especializada como la neurona y no tiene capacidad de replicarse. Se puede hacer
implantacin artroscpica con clulas madre, se est haciendo actualmente.

Cuando alguien tiene una artrosis, tiene gran discapacidad, actualmente la esperanza de vida es de
83, 86 aos, la poblacin est envejeciendo, por lo que la artrosis es una patologa muy
prevalente.
Se gastan millones de dlares al ao, en artrosis y en fracturas. Por eso las prtesis de cadera han
sido denominadas a nivel mundial, la ciruga del siglo, no hay una ciruga que le cambie ms la
vida a las personas por artrosis que la prtesis total de cadera.

- Chile ha alcanzado una esperanza de vida cerca de los 80 aos
- 11,4% de la poblacin es mayor de 65 aos, el 40% de las personas mayores de 60 aos
padece de artralgias.
- La artrosis est en el segundo lugar de las enfermedades crnicas de los adultos en la
regin metropolitana.

Sirve para algo el hiperflex y los medicamentos para artrosis? Los cirujanos y particularmente yo
pienso que no sirven para nada. No hay ninguna evidencia cientfica potente que demuestre un
cambio significativo en el condrocito, en el cartlago hialino.
El cartlago hialino son clulas de la estirpe celular ms especializada por lo que no tienen
capacidad de regenerar.

El Dr. Harry eminencia mundial en la ciruga de cadera deca hace 10 aos atrs, el 60% de las
artrosis no sabamos por que venan y le llamaban primarias, hoy en da es muy extrao no saber
porque viene una artrosis, son alteraciones morfolgicas mnimas, antes decamos que en la
artrosis las alteraciones morfolgicas principales en la cadera era la hiperplasia o era secuela, hoy
da con el famosos pellizcamiento femeroacetabular, basta que el paciente no tenga la anteversin
femoral de 15-20 este en neutro o en retroversa ese acetbulo para empezar a pellizcarse y
romper la cadera, o basta que una persona bsicamente mujeres tenga una coxa profunda y esa
va a ser una causa de pellizcamiento . O que tenga una epifisiolisis que dej una giba y va a
empezar a pellizcar, va a romper el labrum acetabular y luego va a empezar a delaminar el
cartlago y va a dejar una artrosis.

Las causas de artrosis hoy da en cadera, la mayora si tienen causa y hay que buscarla para que a
los 30 aos podamos resolver el tema y no estar poniendo prtesis a los 60.

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Causas de artrosis de cadera:
Lo ms frecuente es que exista una alteracin de la forma de la articulacin y est la displasia, ,
la epifisiolisis, el pellizcamiento femoroacetabular, y todas las secundarias a los fenmenos
inflamatorios, la AR por ejemplo, que el rgano blanco de la AR es la membrana sinovial, hay una
reaccin inmune pero se genera un campo de batalla tan salvaje que todos esos elementos
proteolticos son dainos y eso secundariamente destruye la articulacin.
La causa infecciosa como la artritis sptica, va a destruir violentamente, por eso la urgencia, la
artritis sptica se opera el mismo da del diagnostico.
La necrosis avascular, otra causa, muchas causas de necrosis avascular, primaria, secundaria, el
uso de corticoides, pueden desencadenar una necrosis avascular, hay enfermedades de
descompresin (se produce una descompresin brusca, se necrosan las arterias del hueso y
produce una necrosis avascular).
Tambin fracturas traumticas, la fractura desplazada de cuello femoral puede provocar una
necrosis avascular, la luxacin tambin y son urgencias inmediatas y esto va a provocar que
nuestra cadera dure bastante menos.


Imagen: displasia de cadera crowe III que esta muy ascendida, en este
caso una paciente con necrosis avascular, le falta todo el cuadrante
superoexterno de la cadera, esta absolutamente necrtico y va a
terminar con una artrosis severa.









Imagen: ste es un pellizcamiento femoroacetabular tipo
cam, este cototito que tienen aqu, va a golpear el
labrum, destruye el labrum y eso va a soltar el cartilago
articular con lo que se llama la delaminacin y ah viene
la artrosis. (dijo que mostrara video pero no pudo
ponerlo)






La AR produce pelvis de Otto, se protuye la cabeza, pero ah se ve
como es la linea ilioisquiatica y no solamente el fondo acetabular
pasa la lnea divergente, lo normal es que sea primero la lnea,
luego el fondo acetabular y despues la cabeza, de dentro hacia
fuera, cuando el fondo acetabular pasa la lnea, se llama coxa
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profunda cuando la cabeza pasa la lnea se llama acetabular y eso se altera completamente, la
AR va comiendo hacia dentro el hueso y se va profundizando la cadera y finalmente terminan en
esto.
Esta es una paciente con una AR con una artrosis gigante, que camina con dos bastones es
dramatico verla y te dan besitos en las manos porque la verdad les devuelve no solamente la
movilidad, se les pasa tambin el dolor.

Imgen: Aqu se ve perfectamente bien el caso de una artritis con una
protesis acetabular.



La ciruga de protesis de cadera es una ciruga cara hoy es GES y en las mejores condiciones hay
que enfrentarlas.

Estas son los tipos de protesis de cadera que hay, esta es una:
- Protesis parcial: donde solo reemplazamos el vstago no se
reemplaza la copa, y tiene como fijacin el cemento.
Entonces hay protesis donde se reemplaza solo una parte, en ste
caso la cabeza, no reemplazamos el acetbulo, se usa en fractura y
hay otra protesis que pueden fijarse con cemento o sin cemento, que
son de titanio microporico y que es el hueso (el titanio microporico es
como una piedra pome) y es el hueso el que atrapa la prtesis y la
fija, esas se llaman protesis no cementadas.
- Protesis total: reemplazamos copa y acetbulo y
reemplazamos la cabeza que requiere ste vstago.
- Entonces tenemos las protesis parciales que se fijan con
cemento y se usan en abuelitas en fracturas desplazadas, que tienen una esperanza de
vida menos de 4 o 5 aos (yo la uso muy poco prefiero poner la total)
- Luego tenemos protesis totales cementadas los dos, hibrida (cemento slo el vstago y no
cemento el acetbulo) y sta es un caso de que las dos son no cementadas (el acetbulo
no cementado, y el vstago no cementado) .
En ste caso se usan en una displasia tipo III que requiere una reconstruccin es decir hay
que bajar nuestra protesis al punto de rotacin normal, es decir al punto de keller,
pusimos la cabeza antigua (lo que qued de esta cabeza) la ponemos como injerto seo y
luego de esto ponemos la protesis, es una ciruga bastante compleja que requiere
reconstruccin.

Las prtesis se comenzaron a colocar en la decada de los 60s y se constituye como la ciruga mas
revolucionaria de la ortopedia del siglo XX y por eso que se ha llamado la cirga del siglo. Consiste
en la sustitucin de la articulacin artrosica o lesionada por una articulacin artificial denominada
protesis.

Fue fabricada por biofisicos, es todo robotizado, son de altisima precision, el desarrollo
tecnolgico y de investigacin que tienen por detrs es muy potente y eso las hace muy caras. Uno
de estos implantes cuesta en promedio 2 millones de pesos.
Hoy como se ha masificado, las empresas han debido por el nmero y como se sta haciendo
lisitacines publicas masivas, bajar bastante los costos en Chile.
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Imagen: Protesis con cemento, protesis sin cemento (principalmente en gente ms joven que
tiene mejor calidad sea, en los adultos usamos protesis cementadas, porque el cemento es un
pegamento artificial que se llama cemento quirurgico y me permite cargarla de inmediato, las
protesis no cementadas es el organismo que tiene que ejercer y atrapar la protesis y la protesis
hibrida como tambin se los mencion es una mezcla donde uso un componente con cemento y
otro sin cemento)


El ao pasado en el HCUM hicimos una lisitacin pblica y en un 4 meses
operamos 80 protesis total de cadera, en una semana llegue a operar 8 y en
tres horas operamos 2.
Esto es todo un equipo el que trabaja y es muy interesante quienes forman
parte: los cirujanos, la arsenalera, la instrumentista (representante de la
empresa que nos maneja todos los implantes) se usan alrededor de 6 cajas
con instrumentales especificos y cada uno con diferentes medidas y luego
ella tiene que tener seleccionada la protesis exacta que voy a utilizar. Yo
pido dos modelos minimo de cada uno, porque van cambiando en tamao y
en material.
Son 5 piezas las que hay que poner, todo eso viene esteril en rayos gamma y
si se abre uno se elimina no nos podemos equivocar, para elegir exactamente vienen en todos los
tamaos lo que se llaman las pruebas, tengo que estar seguro el tamao que voy a utilizar.

Muestra imagen: Esas son las presas para pesar acetabulos son como unas rampas con unas limas,
esas son las rampas para trabajar, con ese instrumental se trabaja el femur, el canal medular y
finalmente ella me esta pasando una prtesis de prueba que va en un accesorio especial y con eso
vamos a probar los diferentes tamaos.

Las personas se pueden morir por:
- Sangramiento
- falla cardaca porque es un gran estrs
- embolia grasa
- TEP (cuenta ancdota de profesora del colegio Alemn).

El concentimiento informado es la oportunidad que tiene el mdico con el paciente y con la familia
de los beneficios y riesgos.
Todo el estudio preoperatorio es importantsimo, todas las evaluaciones, la evaluacin dental
alguien se le ocurre por que? Por la infeccin de la protesis, el segundo peligro despus del
Dr. Del Valle Artrosis y remplazo articular

tromboembolismo es la infeccin de la protesis, no puede tener el paciente ningn cuadro
infeccioso, que un dentista les mueva una muela y la bacteriemia es caballa, y se va a localizar en
su protesis.
La tasa de infeccin de protesis es 0,04% cuando uno hace todas estas medidas de asepsia, y por
eso nos disfrazamos como mono, porque trabajamos en pabellones de alta asepsia con flujo
laminar, presin positiva y usamos estos cascos, que tiene un tema de aire. Todo esto permite
tratar de evitar los riesgos, el cirujano vascular es muy importante, nos ayuda cuando tenemos
paciente con TVP o TEP.


Complicaciones:
La luxacin es una problemtica, las tasas de luxacin son entre 3-4%.
Yo hago abordaje posterolateral, separo el gluteo mximo les inserto los rotadores cortos para
llevar el gemino superior e inferior y el cuadrante dural y por ah entro, por posterior de la cadera
hago un colgajo de la capsula posterior y luego lo reinserto y luxo la cadera hacia atrs, trabajo
desde atrs para trabajar tanto el acetabulo como el canal femoral para poner la protesis. Eso
hace que tengan una fase de luxacin.
Cada uno de los riesgos tiene protocolo, las transferencias son muy importantes y el paciente sale
con un cojn abductor para evitar que se luxe la prtesis.

Prevencin de la infeccin:
Primero determinar los riesgos, el ms importante es cual es el perfil de tu paciente, reconocer y
tratar cualquier foco infeccioso, infeccin urinaria y dental son las que ms pasan desapercibido,
pabellon de alta asepsia con presion de aire positiva, ciruga limpia lo ms atraumatica y tiempo
quirurgico acotado, si uno se demora 3 horas en poner una protesis la posibilidad de que eso se
contamine es mucho peor. Hay que hacer procesos acotados con equipo permanente, la
arsenalera va 10 pasos delante de uno la instrumentista igual. Funciona como un relojito.
Tcnica quirurgica estricta, escafrandra, campos quirurgicos, nmero de personas dentro de
pabellon.
Usamos antibioticos profilacticos por 24 horas no usamos drenaje, manejo de la herida operatoria,
no se urguetea la herida operatoria, el mejor momento de la herida es en pabelln el lugar ms
aseptico y prevencin permanente ante procedimientos invasivos: si la seora se va a sacar una
muela hay que tener cuidado.

Prevencin TVP y TEP: paciente de riesgo se lo mandamos al cirujano cardiovascular. Uso de
medias antitromboticas. Y luego el uso de heparina. Hoy en da estamos usando anticoagulantes
orales muy parecidas a las heparinas de bajo peso molecular que no altera significativamente la
coagulacin pero si evitan las TVP y TEP.
Movimiento precoz, yo soy maniatico, el primer da se sienta y el segundo sale a caminar y para
eso la protesis tiene que quedar estable y bien puesta.
Alta precoz, en promedio los das de hospitalizacin son 3,1 das, el da ms complicado es el
primero por lo tanto yo todos los pacientes postoperatorios que sean protesis de cadera y de
rodilla se van a la UTI , porque ah me pueden hacer arritmias, ah me pueden hacer embolas, ah
el primer da es cuando baja el apetito por lo tanto ese es el da que ms cuidamos y que el rion
no nos caiga etc.
Hay pacientes de riesgo que se luxan mucho ms, los pacientes displasicos, los pacientes
hiperlaxos.
Dr. Del Valle Artrosis y remplazo articular

Es super importante que el cirujano deje muy bien puesta la prtesis, es crtico. Movilizacin y
transferencias es muy importante (transferencias si estoy parado y tengo que sentarme, si estoy
caminando y me tengo que sentar en el W.C del bao, si me tengo que subir a un arbol, eso es una
transferencia) y es ah donde ocurren los problemas.
En la cama el paciente tiene que estar con su cojin de abduccin y sale de pabelln con eso, en el
bao tiene que estar con unas alsas WC para que no tenga que flectar mucho sus caderas.
Las transferencias deben ser monitorizadas y enseadas al paciente y su familia por el kinesiologo
del equipo.

Se trata de evitar transfusiones, tratamos de no transfundir a nadie que tenga mas de 25% Hcto
pero habitualmente estos pacientes debieran llegar con 40 Hcto. Siempre todos los pacientes se
clasifican y todos los pacientes tienen sus galones de sangre que estan dentro de las exigencias. En
algn tiempo estuvimos haciendo pre donasin (sacarle sangre al paciente y luego se la
reinfundiamos) ahora casi no transfundimos a nadie y no hacemos predonasion y tratamos evitar
las transfusiones.

No uso de drenaje, ahora se deja la sangre, se deja ese hematoma el organismo lo reabsorve, lo
reutiliza, materia prima y en unos 30 das tiene un hematocrito absolutamente normal adems
que con el uso de drenaje, mantiene un rea de contacto tan crtica como es la prtesis con el
exterior.

No hay ningn tratamiento biologico que se le compare a una protesis de cadera.

Muestra registros mundiales de protesis de caderas Qu significa un registro? Que todos los
pacientes se estudian igual, se registran igual y se siguen igual en todo el pis. Los primeros que
lograron eso, fueron los suecos, noruega y Finlandia, los Pases Nordicos, luego viene Australia y
Nueva Zelandia, luego Europa y Canada, EEUU por la normativa que tiene ha sido muy complejo.

Los registros Suecos: ellos operaron en 10 aos 138.000 pacientes lo que da 13.000 protesis al
ao en una poblacin de 9 millones. Los suecos usan principalmente protesis sementadas.
Europa cementaban tanto el acetabulo como el vstago, las lneas no cementadas vienen de
EEUU.
sta grfica muestra que el 90% de la protesis son primarias, osea se ponen por primera vez y el
10% son de revisin.

Qu pasa en Chile? Habla de encuesta que realiz l para congreso chileno: el ao 2011 en Chile
se pusieron 7.000 protesis totales de caderas, esto bsicamente por el GES y los programas de
reduccin de lista de espera que gener el gobierno.
En Chile 95% de las protesis son primarias y 5% de revisin. En Chile se ponen muchas ms
protesis no cementadas el 84% son no cementadas el 11% son hibridas y slo un 5% son
cementadas.
Las protesis cementadas se ponen en mayores de 70 aos, las no cementadas se ponen en los
pacientes entre 50 y 60 aos y las hibridas se ponen en la edad intermedia.
Muestra imagen: Estas son unas protesis nuevas que hay, que no se pone un vstago dentro de la
cabeza femoral, sino que se le pone una copa a la misma cabeza antigua se rebaja y se le pone una
copa, son las protesis de recubrimiento, se usa en gente muy joven.


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Causas de protesis de cadera:
Principalmente primarias, luego vienen las enfermedades, las fracturas, las enfermedades de la
infancia como la displasia de cadera, la necrosis idiopatica y las causas inflamatorias.

Registro nrdico (Dinamarca, Noruega, Suecia):
A 12 aos masomenos 10% ya se han aflojado, por eso que las prtesis no son solucin en un
paciente de 40 50 aos, porque le va a dar como bombo de fiesta y a los 10 aos ya va a estar
aflojada su protesis, por eso que el tratamiento conservador es bsico en la gente jven.
No da lo mismo que protesis usar, las no cementadas se usan en gente ms jven y tiene una ms
mala sobrevida a 12 aos pero hay que corregirlo con la edad, mientras ms jven la solicitacin
mecnica va a ser mayor.

Si viene un hombre joven con una displasia de caderas 28 aos caminando mal, llega y dice Dr
porfavor yo entiendo que esto no es solucin pero yo necesito vivir ahora, ya me convence y a los
28 aos le pongo dos protesis de caderas le voy a prohibir que baile? Qu corra con su hijo de
dos aos?,no es lo mismo con una abuelita de 70 aos que le pongo una prtesis y la solicitacin
mecnica del implante va a ser muy bajo, mientras ms jven esa poblacin, menor es la
sobrevida.

Sobrevida de la protesis con relacion a la edad:
Mayores de 60 aos sobre 92%
- Lo que ms marca es la actividad que hace el paciente, eso se llama espectativas.

Cuenta historia: trabajador muy joven que fue a verme para ponerse una protesis, decia que con
esto iba a salir bien, que no aguantaba ms. Cmo mdico hay que definir la espectativa del
paciente, l paciente quiere que le resuelva el problema pero 8 aos despes me va a ir a pasar la
cuenta de que le puse el implante que le costo 6 millones de pesos y el implante se alej, en ste
caso no tena indicacin y me pongo colorado una ves y le digo, si se que le duele, pero usted es
muy jven y todavia no tiene mucha artrosis asi que vayase a nadar, hagamos todo, tratemos de
compensarlo y evitar sta ciruga que es maravillosa pero hay que saber indicarla

Claramente el cirujano est definido el factor lejos ms importante, despes de realizar la ciruga
no hay nada ms que hacer, juntaste mal los compenentes, hiciste mal la protesis, hinchaste
mucho la cortical, NADA QUE HACER. La tcnica quirurgica es lejos lo ms importante.

El implante debe ser a la carta, hoy tenemos todas las opciones , se mueren la cantidad de
opciones que tenemos, hay implantes no cementados con superficie de roce de ceramica de
sirconio, que tienen coeficiente de roce menor, que tienen desgaste menor y por lo tanto el
estado es claramente superior.

Muestra imgenes:
- ste es el titanio microprico donde el hueso crece y atrapa la protesis.
- Uno de los ms nuevos es el tantalio, slo una copa de tantalio puede
costar 3 millones.


Dr. Del Valle Artrosis y remplazo articular


Entonces uno pone esto dentro de la
cadera y dentro de esto viene un inserto
que puede ser de polietileno de alta
densidad o puede ser metalico o de
ceramica. El de metal metal que fue bum
a mi nunca me convenci, hoy da se han
encontrado particulas por el roce y el
desgaste en el rion en el higado, en
todos lados, por lo tanto est siendo
retirada de los mercados.
stos son los vstagos, diferentes tipos, y
como se va buscando el hueso y esas son
las cabezas de ceramica.
Finalmente vean los paneles de friccin si uno cambia el cromo cobalto por polietileno
crosslink que es mucho ms moderno hay mucha menor friccin. Al principio se usaba la
ceramica-ceramica pero se empezaron a quebrar en gente muy jovn y se empez a usar el
metal-metal el que hoy en da empez a aparecer en sus diferentes parenquimas.

Cul uso yo? Cabeza de ceramica y polietileno crosslink.

Yo les quiero dejar dos mensajes, si aqu salen investigadores, investiguen el cartilago hialino
que aun se sabe muy poco.
La artrosis es un tema que se previene, biomecanicamente manejando el sobrepeso,
manejando las causas y buscando las alteraciones morfologicas, hoy da las operamos.
El segundo concepto interesante que creo que vale la pena entender del proceso artrosico es
que viene una poblacin que va a envejecer muy rpido, hay que preocuparse de los adultos
mayores, la geriatria la gerontologa son ciencias tremendamente interesantes y que generan
en ustedes grandes oportunidades de desarrollo.


PREGUNTAS:
1. Con relacin a la protesis de recubrimiento?
R: Se usan en gente muy jven para tener hueso para poder despes poner una protesis mas
definitiva?
2. Sabe mas menos cual es la vida util de las protesis de recubrimiento?
R: Esque esas protesis se han usado desde hace 5 aos, cuando tu me dices cual es la
sobrevida uno tiene que ir a los registros suecos, nordicos y ah ver cuanto tiempo lleva.
Despus de 15 aos vemos como va porque llevas 4 atros y est espectacular, no vale nada.
3. pregunta sobre la protesis hibrida y la bipolar?
R: la hibrida tiene que ver con respecto a los componentes uno es no cementado y el otro es
cementado, las protesis bipolares son protesis parciales es decir slo se cambia la cabecita y
en la cabecita hay dos cabezas, una grande que est con el tejido biologico con el cartilago
articular acetabular y dentro de ella va a otra chica, por lo tanto hay dos puntos de
movimiento se usan para tratar de disminuir el roce del metal de la cabeza con el cartilago
articular.