OSTEOARTRITIS

Gua Clnica
Castro, Nov 2007
Dr. Francisco. Radrign Araya
Hospital Dr. Stero del Ro
P. Universidad Catlica de Chile
GUA CLNICA
TRATAMIENTO MDICO EN
PERSONAS DE 55 AOS Y MAS CON
ARTROSIS DE CADERA Y/O
RODILLA, LEVE O MODERADA
Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
GUIAS DE PRACTICA
CLINICA
Recomendaciones generadas en forma sistemtica con
el objetivo de ayudar al mdico clnico en la toma de
decisiones respecto de problemas de salud.
NO CONSTITUYEN NORMAS.
NO REEMPLAZAN EL BUEN JUICIO CLINICO.
En particular estas se orientan al mdico NO
especialista.
Definicin
Proceso de dao articular con diferentes
etiologas, pero con igual patrn de presentacin
biolgico, morfolgico y clnico.
Compromete a toda la articulacin, involucra
especialmente al cartlago articular, pero incluye al
hueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana
sinovial y msculos periarticulares.
Finalmente el cartlago articular degenera con
fibrilacin, fisuras, ulceraciones en toda la
superficie articular.
EPIDEMIOLOGIA
La osteoartritis (o artrosis) es la afeccin
reumtica de mayor prevalencia.
Es una de las principales causas de incapacidad.
Se estima que > 50% poblacin > 50 aos tiene
artrosis en alguna articulacin relevante.
PREVALENCIA
Aumenta con la edad.
Mayor en mujeres.
Mayor en rodillas.
Censo 2002
Nacional: 15.116.435
Adultos mayores (8,1 %) 1.217.576
Sintomticos rodilla (1/9) 135.286
3 consultas por ao 405.858
Consultas por reumatologa en hospital pblico/ao 5.000
Factores de riesgo modificables
para la artrosis de rodilla:
Traumatismo mayor.
Sobrecarga articular.
Obesidad.
Debilidad cuadricipital.
Trastornos congnitos y del desarrollo.
Enfermedad inflamatoria articular.
Factores de riesgo para la progresin de
la artrosis
Slo 30 % con OA de rodilla progresan en 10 a 12 aos.*
Factores conocidos son:
Obesidad.
Mayor inflamacin demostrado por C(x) sea.
Disminucin del espacio articular en R(x) de pie.
Edema de mdula sea visible en RNM.
Malalineamiento de rodillas.
* Schouten JS, et al. Ann Rheum Dis 1992; 51: 932-937.
Factores de riesgo para la presencia de
dolor y discapacidad
Dolor excede presencia de OA
radiolgica.
Factores precipitantes de dolor y
discapacidad son:
1. Ansiedad.
2. Depresin.
3. Debilidad muscular.
FISIOPATOLOGIA
Es una enfermedad de la articulacin, no slo del
cartlago.
Importante componente inflamatorio mediado por
metaloproteinasas y citoquinas, no es una
enfermedad degenerativa.
Proceso de sobrecarga mecnica que provoca
cambios biolgicos mediados bioqumicamente.
Evidencia de compromiso inicial
extracartilaginoso
Cambios estructurales ligamentosos preceden a
cambios en el cartlago.
Tan et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1267-72.
Cambios en hueso subcondral preceden a cambios
en el cartlago.
Watson et al. Br J Rheum 1994;33(S1):105.
Varias enzimas que degradan el cartlago son
producidas por la membrana sinovial.
Lee et al. Trans Orthop Res Soc 2006;31:214.
Distribucin
de la OA
Primaria
Cuadro Clnico
NINGUNO.
Hallazgo.
Dolor.
Rigidez articular.
Crujidos.
Inestabilidad articular.
Derrame articular.
Osteofitos (ndulos).
Atrofia muscular.
Limitacin de rango articular
(avanzado).
Dolor
Mala correlacin con las radiografas.
A veces difcil de localizar.
Dolor inicialmente al inicio de la actividad.
Etapas ms avanzadas => dolor en reposo.
Causas del dolor en OA
Cartlago
Menisco
Sinovial
Hueso subcondral
Osteofitos
Cpsula articular
Ligamentos
Bursa
Msculos
Sist. Nervioso Central
Otros sntomas
Rigidez: post reposo, < 15.
Crujidos: generalmente a lo largo de todo el
movimiento, como si raspara.
Inestabilidad articular: ms notorio en la
rodilla, por atrofia muscular y distensin de
los medios de sujecin.
Otros sntomas (2)
Derrame articular:
lquido no
inflamatorio (< 2000
cls/mm
3
).
Osteofitos: ndulos de
Heberden y Bouchard.
Para ver esta pelcula, debe
disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Otros sntomas (3)
Atrofia muscular: especialmente del
cudriceps, por desuso y dolor.
Limitacin en Rango Articular: en OA
avanzadas.
Pacientes a que se refiere la gua
clnica
Pacientes que:
consultan por dolor persistente (de a lo
menos 30 das) de rodilla(s) o cadera(s),
han sido atendidos por un mdico y se les ha
diagnosticado artrosis (osteoartritis) de rodilla
o cadera y
su OA ha sido clasificada como leve o
moderada (equivalente a las categoras
funcionales 2 y 3 de la OMS).
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO
CLNICO.
RADIOLOGICO.
Criterios de Clasificacin ACR
Criterios utilizados para realizar trabajos de
investigacin clnica.
Es un acuerdo para decir que todos hablan
de lo mismo.
No son criterios diagnsticos absolutos.
Son muy tiles como apoyo para el
diagnstico del mdico no especialista.
ARTROSIS DE RODILLA
Criterios de Clasificacin (*)
a) Usando historia y examen fsico:
Dolor en la rodilla + 5 de los siguientes:
> 50 aos
Rigidez matinal < 30
Crujido a la movilizacin activa
Sensibilidad sea
volumen seo
Sin aumento de la temperatura sinovial
VHS < 40 mm/hr
FR (-)
Liquido sinovial de Osteoartrosis
(*) S = 92% E = 75%
ARTROSIS DE RODILLA
Criterios de Clasificacin (*) (**)
b) Usando clnica y radiologa:
Dolor en la rodilla + osteofitos + 1 de los siguientes:
Edad > 50 aos
Rigidez < 30
Crujido articular
(*) S = 91% E = 86%
(**) Altman R, Asch E, Bloch G et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis:
calssification of osteoarthritis of the knee. Artritis & Rheum 1986; 29:1039-1049.
ARTROSIS DE CADERA
Criterios de Clasificacin (*) (**)
Usando historia, examen clnico, laboratorio y Rx :
Dolor en la cadera + 2 de los siguientes:
VHS < 20 mm/hr
Osteofitos femorales o acetabulares
Estrechamiento del espacio articular (superior, axial o
medial)
(*) S=89% E=91%
(**) Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, et al.: The American Collage of Rheumatology Criteria
for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-
514.
Evaluacin radiolgica de la
OA en atencin primaria
Utilidad de las radiografas:
Complemento diagnstico.
Evaluacin de la magnitud de la OA.
Clasificacin del tipo de OA.
Diagnstico diferencial con otras enfermedades articulares.
R(x) basal para evaluar efectos del tratamiento.
Errores ms frecuentes en la
interpretacin de radiografas
1. Presencia de otro tipo artritis en una articulacin con OA
previa.
2. Ausencia de cambios radiolgicos en una OA inicial.
3. Semiflexin de una articulacin interpretada en forma
errnea como disminucin del espacio articular.
4. Artropata metablica o neurognica.
5. Atribuir el cuadro clnico a una OA radiolgica,
que no tiene relacin con las molestias del paciente.
Exmenes
En general no son necesarios.
Cundo?
Clnica no habitual de
artrosis.
Fracaso del
tratamiento.
Edad < 50 aos.
Cules?
HGA + VHS.
FR.
Estudios de hierro y
endocrinopatas.
TERAPIA
ACCESO
Todo Beneficiario 55 aos
Con confirmacin
diagnstica de Artrosis
de Cadera leve o
moderada, tendr
acceso a tratamiento
mdico.
Con confirmacin
diagnstica de Artrosis
de Rodilla leve o
moderada, tendr
acceso a tratamiento
mdico.
Oportunidad
Tratamiento:
Inicio dentro de 24 hrs. desde la
confirmacin diagnstica.
Atencin por especialista: dentro de 120
das desde la derivacin segn indicacin
mdica.
ARTROSIS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Posterior al diagnstico apropiado se deben
establecer los objetivos teraputicos.
Estos deben ser informados al paciente.
Sern distintos dependiendo de la
articulaciones afectadas y el grado de
compromiso.
ARTROSIS
PREVENCION DE FACTORES DE RIESGO
Obesidad:
Es el factor de riesgo modificable de
mayor importancia.
En OA de rodillas el riesgo aumenta 6 a 8
veces comparadas con las de menor peso.
ARTROSIS
PREVENCION DE FACTORES DE RIESGO
Ocupacionales
Actividades deportivas
Lesiones articulares
Debilidad muscular
OPCIONES
TERAPEUTICAS
Terapias no farmacolgicas (1/2)
1. Educacin del paciente
2. Apoyo de redes sociales
3. Baja de peso (si el paciente esta en sobrepeso)
4. Fisioterapia
5. Programas de ejercicios aerbicos
6. Ejercicios de terapia fsica de mantencin del rango
articular
Terapias no farmacolgicas (2/2)
7. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura.
8. Aparatos de ayuda para la deambulacin.
9. Calzado apropiado.
10. Plantillas para correccin de la pisada (genu varum)
11. Aparatos que faciliten las actividades de la vida diaria
(utensilios con mangos ms anchos, asientos mas altos,
etc).
12. Proteccin articular.
Ninguno de ellos por si solo es suficiente para el tratamiento de un
paciente con OA, pero en general son de bajo costo, fcil acceso
y beneficio como coadyuvantes probado.
Educacin:
Logra mejora de 20-30% en la
sintomatologa, similar a AINEs.
Superio-Casbulay et al. Arthritis Care Res 1996;9:292-301.
Mejora significativamente sensacin de
bienestar del paciente.
Devos-Comby et al. J Rheumatol. 2006 Apr;33(4):744-56.
Debe ser labor constante y multidisciplinaria.
Aa Bb Cc Dd Ee Ff Gg Hh Ii J j Kk Ll Mm
Nn Oo Pp Qq Rr Ss Tt Uu Vv Ww Xx Yy
Zz
Baja de peso:
Dieta disminuye marcadores inflamatorios
sistmicos en ancianos con OA de rodilla.
Nicklas BJ, et al. Am J Clin Nutr. 2004 Apr;79(4):544-51.
La baja de peso en pacientes obesos mejora
la funcionalidad de la rodilla
reduce el dolor en las articulaciones de carga,.
Felson DT, et al Ann Intern Med 198;109:18-24.
Huang MH, et al. Arthritis Care Res. 2000 Dec;13(6):398-405.
Proteccin articular:
Evitar sobrecarga articular.
Obesidad.
Saltos.
Bajadas de escalera.
Reposo en cama adelgaza cartlago articular
=> evitarlo.
Usar bastn
en la mano
contralateral.
Usar calzado
adecuado, con
suela gruesa y
blanda.
Trabajar sentado, no
de pie, si va a durar
ms de 10 minutos.
En caso de tener que
estar de pie usar un
silln alto.
Ayudarse con pinzas
largas para recoger
objetos del suelo sin
agacharse.
Usar elevadores de la
taza del bao.
Ejercicios aerbicos aconsejados:
Caminar.
Andar en bicicleta.
Nadar.
Ejercicios aerbicos en
agua.
Si aparece dolor =>
reducir intensidad de los
ejercicios, no suspender.
Kinesiterapia + Fisioterapia
El calor profundo reduce el dolor articular.
La Kinesiterapia mejora la funcionalidad de la
marcha y rango articular.
Mejora en las actividades de la vida diaria.
Disminuye el dolor.
Msculos absorben un importante porcentaje de la
carga => excelente mtodo de proteccin articular.
Su fortalecimiento podra retardar la necesidad de
prtesis de rodilla.
Kinesiterapia
Esquema tpico:
10 sesiones de kinesiterapia.
NO SIRVE!
ARTROSIS RODILLA/CADERA
Terapias farmacolgicas
TERAPIA FARMACOLGICA
Drogas de accin local.
Analgsicos y antiinflamatorios.
Corticoides intraarticulares.
Viscosuplementacin.
Drogas de accin lenta:
Sintomticas o SYSADOA (systemic slow acting drugs in
osteoarthritis)
Modificadoras de la enfermedad o DMOAD (disease modifying
drugs in osteoarthritis)
Drogas de accin local:
AINEs tpicos => efectivos sobre el dolor y la
funcionalidad en la OA de la rodilla.
Moore RA, et al. BMJ. 1998 Jan 31;316(7128):333-8.
Capsaicina => superior al placebo, permite
disminuir el consumo de analgsicos sistmicos.
Deal CL, et al. Clin Ther. 1991 May-Jun;13(3):383-95.
ANALGESICOS
PARACETAMOL: es el primer analgsico oral a
usar.
Si tiene xito, es el analgsico de eleccin a largo plazo.
En muchos pacientes es comparable con ibuprofeno y
es casi tan eficaz como naproxeno.
Existe evidencia (1B) que paracetamol se puede tomar
en forma segura por largo tiempo.
La dosis sugerida es de 2 a 4g/da.
J Rheumatol 1992;19:19504.
J Rheumatol 2004;31:34454
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDALES (AINES) (1/2)
Se deben considerar en pacientes que no respondan a
Paracetamol.
Los pacientes con riesgo GI debieran utilizar los AINEs
con gastroproteccin o bien un inhibidor COX 2
selectivo (COXIB).
Los AINEs son ms eficaces que paracetamol en
algunos pacientes y parecieran ser los medicamentos
lgicos cuando falla paracetamol, especialmente cuando
clnicamente hay sinovitis.
The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDALES (AINES) (1/2)
Los COXIBs tienen una eficacia similar a los
AINEs tradicionales.
Son ms seguros en los pacientes con alto riesgo
GI.
Tendran un mayor riesgo cardiovascular.
JAMA 2002;287:6471.
Analgsicos opioides
(Tramadol)
Con o sin paracetamol.
tiles si fallan otras medidas o estn contraindicados los
AINEs y los COXIBs
Ojo con efectos adversos en los ancianos y la potencial
dependencia con este tipo de drogas.
Ventaja: no son organotxicos.
Arthritis Rheum 1999;42:13707.
DROGAS DE ACCIN LENTA
Los SYSADOA (Sulfato de Glucosamina,
Condroitn sulfato y Diacereina)
Tienen efecto sintomtico y podran modificar la estructura del
cartlago.
Estos productos son seguros y asociados con pocos efectos
adversos.
Hay creciente evidencia que apoya el uso de 2 de estos agentes,
Sulfato Glucosamina (1A) y Condroitn Sulfato (1A), pero para
los otros la evidencia es dbil o ausente.
J Rheumatol 2001;28:17381.
Lancet 2001;357:2516.
Arthritis Rheum 2000;43:233948.
Osteoarthritis Cartilage. 2004 Apr;12(4):269-76.
Los estudios sobre condroproteccin todava son
cuestionados.
Falta determinar qu pacientes se benefician con
estos tratamientos.
Sin relacin directa entre el beneficio sintomtico
y el beneficio radiolgico. Cmo seguirlos?
Alto costo. Relacin costo-beneficio?
NO ESTAN GARANTIZADOS POR EL GES.
Consideraciones para su indicacin:
1. Grado de dolor del paciente.
2. Qu estructuras son las causantes del dolor?
3. Se han corregido otros factores de la OA?
4. Ser para uso sintomtico o para uso condroprotector?
5. Por cunto tiempo ser indicado?
6. Qu efecto espero obtener?
7. Despus de cunto tiempo ser evaluado su efecto?
8. Relacin costo-beneficio del tratamiento.
CORTICOIDES
INTRAARTICULARES
Indicados en los episodios de dolor agudo en
Gonartrosis, especialmente si se acompaa de derrame
articular.
Son efectivas.
Su efecto es de relativa corta duracin.
Debe ser realizado por un profesional entrenado.
cido hialurnico intraarticular.
Disminuye el dolor y mejora la funcin articular.
El alivio del dolor puede durar varios meses,
Podra retardar la necesidad de prtesis de rodilla.
Requiere una serie de 3 a 5 infiltraciones que
deben ser realizadas por el especialista.
Son de alto costo.
NO ESTAN GARANTIZADOS POR EL GES.
Rheumatology (Oxford) 1999;38:6027.
Niveles de manejo
Diagnstico: Atencin Primaria
Estudio inicial: Atencin Primaria
Manejo bsico: Atencin Primaria
Kinesiterapia: Atencin Primaria?
Tto atencin primaria
Nivel especialidad
TRATAMIENTO ARTROSIS RODILLA/CADERA
NIVEL ATENCION SECUNDARIA
Nivel de Atencin Secundaria
Eficaz? Si
No
La infiltracin con corticoides locales
est indicada en caso de dolor articular
persistente, o cuando hay evidencias de
inflamacin articular y los AINEs han
sido inefectivos o estn contraindicados
Categora de evidencia: 1B
Fuerza de recomendacin: A
Eventualmente pueden
volver a Atencin
Primaria y proseguir con
Paracetamol o AINE y
tratamiento No
Farmacolgico
Nivel de Atencin
Primaria
Los antiartrsicos sintomticos de accin
retardada (SYSADOA) como
Glucosamina, Condrotn Sulfato,
Diacereina, cido Hialurnico
intrarticular, tienen un efecto
sintomtico, pocos efectos secundarios y
podran modificar favorablemente la
estructura del cartlago (pendiente de
confirmar)
Categora de evidencia: 1B
Fuerza de recomendacin: A
En pacientes con OA inflamatoria y
que no han respondido a AINEs ni
infiltracin con esteroides se puede
usar colchicina 0.5 mg 2 veces al
da. (14)
Categora de la Evidencia: 4
Fuerza de recomendacin C
Criterios de Derivacin a Especialistas en
Pacientes con Osteoartritis de Rodilla 1/2
Criterio Descripcin
Especialidad
Articulacin inflamada Caliente, roja, dolorosa Reumatologa
Bloqueo articular agudo Traumatologa
Dolor intenso en
reposo y nocturno
No permite apoyar pierna,
no permite dormir.
Reumatologa
Cambio ritmo del dolor Paso de dolor mecnico a
inflamatorio
Reumatologa
Radiologa atpica Ausencia de elementos
tpicos de OA.
Calcificaciones
intraarticulares
Reumatologa
Criterios de Derivacin a Especialistas en
Pacientes con Osteoartritis de Rodilla 2/2
Criterio Descripcin Especialidad
Destruccin articular Disminucin severa del
espacio articular y
deformidad radiolgica
Reumatologa
Deformidad severa Genu valgo o varo o
recurvatum
Traumatologa
Compromiso general Sntomas generales Reumatologa
Dolor persistente A pesar de tratamiento
general bien llevado
Reumatologa
Inestabilidad
articular
Sospecha de rotura de
ligamentos (musculatura en
buenas condiciones)
Traumatologa
CONCLUSIONES
Tratamiento debe ser:
Integral
Multidisciplinario
Continuo
Con objetivos claros y precisos.
Conclusiones
Hacer medicina de asiento y ser
prescribidor de recetas termina en un
fracaso.
MUCHAS
GRACIAS