Actas Esp Psiquiatr 2010;39(1):75-8 75

Caso clnico
El sntoma de despersonalizacin aparece frecuente-
mente asociado a otros trastornos mentales, a efectos fi-
siolgicos de substancias o a enfermedades mdicas. Ra-
ramente, como es el caso presentado, las experiencias de
despersonalizacin forman una entidad aislada, un trastorno
de despersonalizacin primario.
Entre los mltiples psicofrmacos estudiados, ninguno
de ellos ha demostrado ser el tratamiento de eleccin. Entre
los que obtienen mejores resultados destacan: los antagonis-
tas de los receptores de los opioides (naloxona y naltrexona),
la combinacin de inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina con lamotrigina y la clorimipramina. Y, aun-
que con prcticamente nula evidencia, se presenta un caso
que respondi de forma espectacular al metilfenidato.
Palabras clave:
Despersonalizacin, estimulantes, metilfenidato
Actas Esp Psiquiatr 2010;39(1):75-8
Methylphenidate in depersonalization disorder: a
case report
The symptom of depersonalization is frequently
associated with other mental disorders, physiological
effects of substances or medical diseases. However, it is
rare that, as in the case presented, the experiences of
depersonalization form an isolated entity, a primary
depersonalization disorder.
Among the many psychoactive drugs studied, none
of them has been shown to be the treatment of choice.
Among those with which the best results are obtained are
opioid receptor antagonists (naloxone and naltrexone),
Correspondencia:
Quint Foguet Boreu
Hospital General de Vic.
Francesc Pla, 1
08500 Vic. Catalunya, Espaa.
Tel : +34 93 702 77 77
Correo electrnico: 42292qfb@comb.cat
the combination of selective serotonin reuptake inhibitors
with lamotrigine and clorimipramine. Although with
virtually no evidence, we are presenting a case that
responded spectacularly to methylphenidate.
Keywords:
Depersonalization, stimulant, methylphenidate.
INTRODUCCIN
El sntoma de despersonalizacin es definido como la
vivencia de extraeza o distanciamiento en referencia a
uno mismo. La persona se siente un observador externo de
sus procesos mentales, del propio cuerpo o de una parte. El
paciente suele describirlo como sensacin de estar muerto,
vaco o cmo viviendo en un sueo o en una pelcula o de ser
un autmata. Pero quizs lo ms importante es que el senti-
do de la realidad permanece intacto (en ningn momento es
vivido como algo ajeno o impuesto)
1
.
La despersonalizacin suele acompaar a varias patolo-
gas psiquitricas (trastornos de ansiedad o afectivos, esqui-
zofrenia, trastornos disociativos, trastornos de la personali-
dad, trastornos por abuso de sustancias, etc.). Tambin puede
aparecer como sntoma en diferentes patologas orgnicas
(enfermedades neurolgicas -epilepsia del lbulo temporal,
migraa, tumores cerebrales, etc.-, enfermedades cardio-
vasculares, endocrinas y metablicas), para lo cul algunos
autores han acuado el trmino de despersonalizacin
orgnica
2
. En pocos casos puede ser el sntoma principal del
trastorno, cmo es el caso presentado, siendo un trastorno
por despersonalizacin primario
3
.
El trastorno por despersonalizacin va acompaado fre-
cuentemente por otros sntomas: ansiedad, depresin, pen-
samientos obsesivoides, rituales, preocupaciones somticas,
experiencias autoscpicas o alteraciones subjetivas del es-
pacio y del paso del tiempo. Tiene una elevada comorbilidad
con trastornos mentales: trastorno de ansiedad (fobia social,
trastorno de pnico, trastorno por ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno del estado de ni-
Q. Foguet
1

M. J. Alvarez
1
E. Castells
1
F. Arrufat
1
1
Servicio de Psiquiatra
Consorcio Hospitalario de Vic
Vic
Catalunya, Espaa.
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El metilfenidato en el trastorno por
despersonalizacin: a propsito de un
caso
El metilfenidato en el trastorno por despersonalizacin: a propsito de un caso Q. Foguet, et al.
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mo (depresin mayor y distimia) y otros (como por ejemplo
la bulimia, los trastornos somatomorfos, la hipocondra, o las
drogas). Tambin presenta comorbilidad con trastornos de
personalidad (trastorno evitativo, lmite de la personalidad y
obsesivo-compulsivo mayoritariamente).
Se ha postulado que la despersonalizacin puede estar
mediada por vas neuronales y neurotransmisores que inter-
vienen en la integracin del proceso sensorial y del esquema
corporal, y en la mediacin de la experiencia emocional y la
identificacin de los sentimientos. Desde el punto de vista
evolutivo, la despersonalizacin se interpretara como una
respuesta ventajosa al estrs dnde se producira una desac-
tivacin de las estructuras lmbicas, que permitira atenuar
las respuestas emocionales
4
.
En cuanto al pronstico, en general de las conclusiones de
la mayor serie de casos referenciada en la bibliografa se con-
cluye que tiende a ser crnico y persistente, que el inicio precoz
se asocia con un trastorno ms grave, y que tiene relacin con
la ansiedad y la depresin ms que con la disociacin
5
.
CASO CLNICO
Paciente de 29 aos que fue atendida en el servicio de
urgencias de nuestro centro por intento de suicidio.
Antecedentes de trastornos afectivos en familiares de
primer grado. Su padre haba padecido un episodio depresi-
vo mayor, en una poca que se qued en el paro, presentan-
do una recuperacin completa posterior. Su madre, tambin
haba padecido un episodio depresivo cuando sus hijos eran
pequeos, sigui tratamiento y no volvi a tener recadas.
Un hermano padece un trastorno bipolar en tratamiento
con carbonato de litio, actualmente asintomtico. Su otro
hermano, sigue tratamiento psicolgico por probable tras-
torno adaptativo.
La paciente es la menor de tres hermanos de una familia
de msicos: madre, tos y ambos hermanos, completaron la
carrera musical. Refiere una infancia normal, sin experien-
cias traumticas.
Tuvo muy buen rendimiento acadmico. Simultane es-
tudios superiores de msica con la carrera de filosofa, rama
de musicologa, con buenos resultados en ambas carreras.
Despus postul y gan las oposiciones de profesorado mu-
sical, trabajando a la vez en instituto de enseanza secunda-
ria y en una escuela de msica privada. Tambin form parte
de una orquesta de cmara.
Respecto a sus relaciones sentimentales, tuvo varias pa-
rejas no duraderas. Y en cunto a las relaciones sociales y
familiares fueron y siguen siendo buenas.
Como antecedentes patolgicos destaca a los 17 aos
un cuadro compatible con anorexia nerviosa. En el cual si-
gui una dieta altamente restrictiva, present sntomas de
distorsin de la imagen corporal, amenorrea y se produjo
una prdida ponderal importante hasta llegar a un ndice
de masa corporal de 15,9. A raz del ingreso de una amiga
por el mismo problema, tom conciencia del trastorno y se
recuper progresivamente, sin acudir a tratamiento especia-
lizado. En ningn momento present sntomas de trastorno
por dficit de atencin durante la infancia.
Desde el punto de vista caracterial se podra describir
una personalidad con rasgos obsesivos y de alta exigencia.
La clnica psiquitrica se inici ocho aos antes, cuan-
do debut en forma de crisis de angustia. La crisis surgi
yendo por la calle, de forma brusca con importante clnica
vegetativa, sentimientos de extraeza y sensacin de muer-
te inminente. Acudi a los servicios de urgencias, a diversos
mdicos privados e incluso fue visitada por un cardilogo.
Pasaron unos meses antes que se realizara el diagnstico de
crisis de angustia. En estos meses los cuadros de mareos, pal-
pitaciones, sudacin, taquicardia y sensacin de muerte se
repitieron a diario. Y fue justo a partir de entonces cuando la
paciente comenz los sntomas de despersonalizacin. Hacia
los dos meses de la primera crisis, se le realiz el diagnstico
de trastorno por angustia. A parte de realizar tratamiento
farmacolgico sigui tambin tratamiento psicolgico, rea-
lizando terapia cognitivo conductual durante un ao. En
este momento cesaron las crisis de angustia completas y no
ha vuelto a presentarlas desde entonces. No obstante, per-
sista una ansiedad generalizada y sentimientos de extraeza
continuos respecto a la realidad que le provocaban intenso
malestar y sentimientos depresivos.
Durante siete aos la paciente realiz visitas en mlti-
ples psiquiatras privados. Recibi mltiples antidepresivos;
varios inhibidores selectivos de la recaptacin se serotonina
(ISRS) y venlafaxina sin mejora del cuadro. Tambin se aa-
di a los antidepresivos benzodiazepinas y un antipsictico,
amisulpiride a dosis bajas, sin ninguna mejora
Realiz un intento de suicidio en marzo del 2007 en
forma de sobreingesta de medicamentos con carta de des-
pedida y baja rescatabilidad, por lo que ingres en nuestro
hospital. Al alta de hospitalizacin se orient como un tras-
torno de ansiedad generalizada y se paut 150 mg al da de
clomipramina y 0,50 mg al da de clonazepam.
Durante el ingreso los parmetros analticos cmo el
hemograma, la frmula, la bioqumica bsica, la hormona
estimuladora del tiroides, los txicos en orina y las serolo-
gas (les, hepatitis B, C y VIH) fueron normales o negativos.
En la tomografa axial computerizada se observ un discreto
aumento del sistema ventricular de forma bilateral afectan-
do a ventrculos laterales.
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En consultas externas despus del alta, segua presen-
tando sentimientos de extraeza, sentimientos de estar
perdiendo la cabeza, con la idea de que padeca una es-
quizofrenia, deterioro de sus funciones cognitivas y segua
refiriendo verse como desde fuera y observar la realidad
como espectadora de una pelcula. Adems, presentaba as-
tenia severa y prdida de concentracin, no pudiendo con-
centrarse ni en leer, ni en tocar el violn. Todo ello se acom-
paaba de nimo deprimido, sentimientos de desesperanza
e ideacin suicida Se estableci un plan psicoteraputico
con un enfoque de resolucin de problemas. Se realizaron
tcnicas de establecimiento de objetivos, con bajo nivel de
autoexigencia, mediante autorregistros, reforzando las si-
tuaciones en las que fuese capaz de sentir placer, tambin
se ensearon diversas tcnicas de autocontrol emocional.
A nivel farmacolgico, se disminuy la dosis de clomipra-
mina a 75 mg por efectos secundarios. Posteriormente se
aadi al tratamiento carbonato de litio, el cul no result
eficaz en la mejora de la clnica y, adems, le provoc un
incremento de los temblores que obligaron a su retirada
por interferir en la instrumentacin musical. Seguidamen-
te se inici tratamiento con lamotrigina (100 mg), que en
un principio redujo los sentimientos de despersonalizacin,
persistiendo sntomas depresivos.

Al mes, hubo un empeoramiento del estado de tristeza,
con falta de concentracin, dificultades de comprensin y
sentimientos de desesperanza ante la cronicidad del cuadro,
con una elevada ansiedad en todas sus actuaciones. Tambin
refera hipersomnia y astenia severas. Apareci hipotensin
ortosttica que se atribuy a la clomipramina y que mejor
con medidas higinico-posturales. Se aadi al tratamiento
de base un inhibidor selectivo de la recaptacin de la no-
radrenalina (reboxetina). La clnica no present mejora a
pesar de los aumentos de dosis de reboxetina hasta 8 mg al
da en visitas posteriores.
Finalmente, se aadi metilfenidato de accin prolon-
gada, con aumento de dosis progresivo hasta los 54 mg,
con muy buena tolerancia y con el que a los dos meses se
observ una mejora del estado de nimo, una desaparicin
de las ideas de muerte y una mayor actividad en su vida
diaria, con aumento de la sociabilidad. A los cuatro meses
de inicio del tratamiento, desapareci por primera vez, el
sntoma de despersonalizacin, y las ideas de padecer una
enfermedad mental grave y tambin la sensacin de dete-
rioro cerebral. Refera presentar an de forma espordica,
no diaria, sentimientos de irrealidad qu es esto? y mie-
do a la reaparicin de los sntomas, que poda controlar en
unos minutos.
Actualmente, aunque la paciente sigue de baja laboral,
durante estos ltimos meses ha podido realizar el examen
final de estudios superiores de instrumentacin musical, con
excelente resultado. Tiene previsto reincorporarse al trabajo
docente en el prximo curso.
Discusin del caso
Se presenta este caso de trastorno por despersonaliza-
cin primario, de curso prolongado e incapacitante, por la
excelente respuesta al metilfenidato, primero en los snto-
mas afectivos acompaantes y, posteriormente, el los snto-
mas clave de la despersonalizacin.
La revisin del tratamiento farmacolgico en el tras-
torno por despersonalizacin indica que entre los frma-
cos descritos como beneficiosos se encuentran: a) ISRS;
b) antidepresivos tricclicos (clomipramina); c) lamotrigi-
na; d) antagonistas opioides (naloxona y naltrexona) y,
e) estimulantes (como el metilfenidato o la pemolina). Los
ISRS, y sobretodo la fluoxetina, haban sido los frmacos
ms prescritos para el trastorno hasta que se Simen et
al realizaron un ensayo clnico con 50 pacientes, a los
cules 25 se les asign tratamiento con fluoxetina y a 25
con placebo, en el que la fluoxetina no result superior
a placebo
6
. Un estudio con clomipramina, con un nme-
ro limitado de casos (8 en total), encontr una mejora
significativa en 7, pero tres tuvieron que abandonar por
efectos adversos
7
. La lamotrigina en monoterapia no se
mostr eficaz en un estudio realizado con 9 pacientes
8
. En
cambio la combinacin lamotrigina ms ISRS se explor
en una muestra de 32 pacientes, de los cules 18 mejo-
raron puesto que mostraron una reduccin de 30% en
las escalas de despersonalizacin durante el seguimiento
9
.
Los estudios con antagonistas de los opioides mostraron
tambin resultados esperanzadores; de los 14 pacientes
a los que se administr naloxona endovenosa hasta una
dosis mxima de 10 mg, 7 mejoraron y en 3 desapare-
ci completamente el sntoma de despersonalizacin
10
. Y
de los 14 que recibieron naltrexona (dosis media de 120
mg/da), se observ una reduccin media del 30% de los
sntomas en las escalas de despersonalizacin utilizadas
11
.
Shader, en el 1994, haba sugerido, basndose en infor-
mes de casos aislados, que las medicaciones que incre-
mentaban la dopamina sinptica como las anfetaminas,
metilfenidato, pemolina, bupropion, etc. parecan ser
beneficiosas para la despersonalizacin
12
. Salvo esta cita,
no se ha encontrado ningn estudio posterior, ni casos
aislados utilizando psicoestimulantes.
Cmo conclusiones, respecto al tratamiento se puede
seguir diciendo que no existen tratamientos definitivos, que
los antagonistas de los receptores de los opioides, la com-
binacin de ISRS ms lamotrigina y el clonazepam (parti-
cularmente con ISRS y si hay ansiedad comrbida) son los
frmacos ms recomendados
13
.
Y por ltimo, a raz de los resultados obtenidos en este
caso, el metilfenidato puede ser un buen frmaco antides-
personalizacin.
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78 Actas Esp Psiquiatr 2010;39(1):75-8
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