PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION.
1. Eleccin Del Caso.
1.1. Datos de filiacin.
Nombre:
Sexo: Femenino
Etapa de vida: Adulto mayor
Edad cronolgica: 87 aos
Lugar de Nacimiento:
Grado de instruccin: primaria
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Nmero de hijos: 9 hijos
Religin: Catlica
1.2. Datos actuales (Motivo de ingreso)
Paciente adulto mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/09/13, es
llevada al servicio de traumatologa , con evolucin trpida por dificultad respiratoria asociada
desde 24/09/13, paciente manifiesta sensacin de febrcula, tos ms secrecin y expectoracin
amarillenta, motivo por el cual se le cataloga como neumona intrahospitalaria por lo cual se le
transfiere al servicio de medicina interna.
1.3. Datos histricos
Antecedentes familiares: HTA paterna, Diabetes mellitus II materna
Fractura de cadera 23/09/13

1.4. Antecedentes patolgicos:
dx. de catarata O.I. hace dos aos.
La paciente refiere haber cocinado con lea durante toda su vida.
Apetito: disminuido.
Sueo: Conservado.
Heces: Refiere estreimiento
Orina: aumentado de frecuencia
Peso: ha bajado 2 kg
Sed: Aumentadas.
Antecedentes quirrgicos: Ciruga de cadera
Antecedentes alrgicos: no tiene.
Antecedentes txicos: no fumaba ni beba alcohol.
1.5. Diagnstico mdico:
Problemas diagnsticos:
-Absceso rectal fistulizado, con comunicacin a peritoneo .
-Distopia de cpula vaginal IV
-fibrilacin auricular controlada.
-fractura de cadera.
-escara en zona sacra de II grado.
-neumona intrahospitalaria.
1.6. Tratamiento mdico:
-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.
-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.
-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)
-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.
-captopril 2mg
2. Recoleccin de datos.
2.1. Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-me duele mucho mi cadera izquierda.
-me falta el aire constantemente.
-siento temor de mi estado de salud .
-me duele atrs (refirindose a la zona donde se encuentra la escara.).
-paciente refiere malestar general.
2.2. Datos objetivos:
-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.
-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.
-paciente afebril.
-con dificultad respiratoria.
-falta curacin de fstula.
-paciente participa en su movilizacin.
P.A:110/40
F.R:30x minuto
F.C:70 X minuto
Temperatura: 37.4 C
2.3. Documentos o medicin.
(Exmenes de laboratorio)
-hemoglobina:
-hematocrito:
-leucocitos:
-linfocitos:
-monocitos:
-segmentados:
Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura: 37.3
Saturacin de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow: 15
Valoracin cefalo-caudal PAE
Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
Cabeza: Simtrica, sin presencia de hematomas o abrasiones.
Cabello: Cano, limpio.
Cuello: Largo, simtrico sin presencia de heridas visibles.
Ojos: Simtricos, no se observa presencia de secreciones, catarata O.I.
Nariz: Sin heridas visibles, con datos de dificultad respiratoria, refiere falta oxgeno.
Orejas: Simtricas se observan sin presencia de secreciones.
Boca: Piezas dentales: Incompletas falta de prtesis, con presencia de halitosis.
Lengua: Se encuentra libre de lesiones o ulceraciones.
Trax: Se procede a la auscultacin, palpacin, percusin, inspeccin, se observa disnea,
estertores crepitantes y sibilancias.
Abdomen: Abdomen con ligera distencin, poco depresible.
Piel: Hidratada, elstica, presenta edema +/+++ en miembro inferior izquierdo, no se observan
presencia de tatuajes, test blanca.
Miembros inferiores: Pies con uas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.
Miembros superiores: Simtricos y sin presencia de heridas, lesiones o hematomas,
Dedos: Sin lesiones
Uas: Cortadas sin presencia de micosis u alteraciones.
Estado neurolgico: Se encuentra lucida, orientada en tiempo y espacio


Organizacin de datos por dominios:
1. PROMOCION DE LA SALUD.
No asiste a charlas educativas de salud.
Clase 2 : Manejo de la salud
pone en prctica los conocimientos recibidos.
Esta cumpliendo con su tratamiento.
2. NUTRICION.
He bajado de peso.
Dentadura incompleta.
3. ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa paal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
no defeco hace tres dias
4. ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1 : Reposo / sueo.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza sus autocuidados.
5. PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , tengo miedo
6. AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere soy ama de casa
7. ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relacin con la gente.
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento.
El paciente refiere tengo temor por mi estado de salud
10. PRINCIPIOS VITALES.
Clase 1: Valores y Clase 2 : Creencias.
Paciente manifiesta ser catlica
11. SEGURIDAD / PROTECCION.
Clase 1 : Infeccin
Presenta zona de presin en zona sacra.
12. CONFORT.
Clase 1: Confort fsico.
Paciente refiere tengo dolor en mi cadera izquierda y mi vagina.
13. CRECIMIENTO Y DESRROLLO.
Se le observa con malestar general..