Direccin de Calidad en Salud - Direccin General de Salud de las Personas

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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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Direccin de Calidad en Salud - Direccin General de Salud de las Personas
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la calidad de la
Atencin en salud 2007 - 2009
Elaborado por:
Dra. Violeta Barzola Cordero
Dra. Fresia Ismelda Elena Crdenas Garca
Colaboracin:
Dr. Alvaro Santivaez Pimentel
Dr. Luis Legua Garca
Dr. Yuri Velazco Lorenzo
Revisado por:
Dra. Paulina Giusti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Dr.Ana Borja Hernani
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jesus Mara, Lima - Per
Telefono: (51-1) 315 6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Impreso en Erba Grfca
Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la calidad de la Atencin en
Salud 2007 - 2009 / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud. Lima: Ministerio de Salud; 2007
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MINISTERIO DE SALUD
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Vice-Ministro de Salud
Dr. Esteban Martn Chiotti Kaneshima
Director General de Salud de las Personas
Dra. Fresia Ismelda Elena Crdenas Garca
Directora Ejecutiva de Calidad en Salud
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NDICE
Introduccin ..7
Finalidad ..8
Objetivos ..8
Base Legal ..10
mbito de Aplicacin ..10
Disposiciones Generales ..10
Defniciones Operativas ..10

Disposiciones Especfcas ..12
Disposiciones Finales ..14
Estrategias ..15
Actividades ..15
Anexos ..22
Referencias Bibliogrfcas ..23
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INTRODUCCIN
Los principales objetivos de la Auditora de la Calidad de la Atencin
en Salud son mejorar el cuidado del paciente, el resultado de ste en
la salud de las personas, y el traslado efectivo de la investigacin a la
prctica basada en la evidencia.
La Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud identifca oportun-
idades para mejorar la atencin de los pacientes, as mismo puede
facilitar el cambio hacia una prctica de la medicina basada en evi-
dencias (MBE) mediante el uso de las guas de prctica clnica y, al
mismo tiempo, busca encausar el manejo clnico dentro de un marco
tico-legal.
Las actividades de auditora mdica se desarrollan desde hace
ms de una dcada en el Per; en el 2005, la Direccin de Calidad
en Salud del Ministerio de Salud, dentro del marco del Sistema de
Gestin de la Calidad disea la Norma Tcnica de Auditora de la Cal-
idad de la Atencin en Salud NT No. 029-MINSA/DGSP-V.01, aproba-
da mediante R. M. No. 474-2005/MINSA; con la fnalidad de fortalecer
la funcin gerencial de control interno institucional a fn de promover
la calidad y la mejora continua en las prestaciones de los servicios de
salud.
En nuestro pas, con recursos limitados, algunos servicios de salud
con serias limitaciones para su funcionamiento y, baja cobertura de
los servicios de salud , existe la necesidad de brindar una atencin de
calidad que contribuya a disminuir la alta tasa de mortalidad infantil
y materna; as como, el grado de insatisfaccin de los usuarios del
sistema de salud y las denuncias por presuntas negligencias mdicas;
lo que hace necesario alinear con acciones pre-establecidas la labor
de la auditora en salud a travs de un Plan de Implementacin de la
Norma Tcnica de Auditora para la consecucin del objetivo comn
planteado, que es mejorar el desempeo de los profesionales de la
salud en los procesos de atencin que se dan en las diferentes insti-
tuciones que conforman el Sector Salud.
El presente Plan consta de objetivos aplicables al nivel nacional, nivel
regional, hasta microrredes as como a los establecimientos de salud,
donde deben existir Comits de Auditora de la Calidad de la Aten-
cin. Las actividades propuestas para lograr cada objetivo, debern
ser adaptadas a la realidad local en cada caso.
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I. FINALIDAD
Contribuir a mejorar el desempeo de los profesionales de la salud en
la prestacin de la atencin en los establecimientos del Sector Salud.
II. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General:
Mejorar el desarrollo del proceso de Auditora de Caso de la
Calidad de la Atencin en Salud.
2.2 Objetivos Especfcos:
2.2.1 Establecer las Instancias para el Proceso de Auditora de
Caso en el mbito de aplicacin de la Norma Tcnica de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud.
2.2.2 Establecer los tipos de Auditora de Caso en el mbito de
aplicacin de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de
la Atencin en Salud.
2.2.3 Establecer los requisitos para evaluar la pertinencia de una
Auditora de Caso y la calidad del Informe de Auditora de
Caso de la calidad de la atencin.
2.2.4 Identifcar a los responsables de la evaluacin de la calidad
del Informe de Auditora de Caso.
2.2.5 Establecer las pautas para el Peritaje en Auditora de Caso
de la Calidad de la Atencin en Salud.
III. MBITO DE APLICACIN
La Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso
es de aplicacin en el mbito nacional en las entidades pblicas
(Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional,
Establecimientos de Salud de los Gobiernos Regionales y Gobiernos
Locales), y privadas del Sector Salud.
IV. BASE LEGAL
1 Ley No 26842, Ley General de Salud.
2 Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud.
3 Ley No 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica.
4 Decreto Supremo No 023-2005-SA, que aprueba el
Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
5 Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento
de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.

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6 Resolucin Ministerial No 519-2005/MINSA, que aprueba
el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad de
la Atencin en Salud.
7 Resolucin Ministerial N 4742005/MINSA, que aprueba la
NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 del 23 de junio del 2005.
8 Resolucin Directoral No 051-2005/DGSP, que constituye el
Comit Tcnico de Auditora en Salud.
9 Resolucin Directoral No 047-2006/DGSP, que modifca el
Comit Tcnico de Auditora en Salud.
V. DISPOSICIONES GENERALES
V.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
1. AUDITORA DE CASO INTERNA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD (A.C.Int):
Es la Auditora que corresponde a un primer proceso de
Auditora de Caso, es realizada por el Comit de Auditora
de la Calidad de la Atencin de la Primera Instancia, que
para E.E.S.S. del Nivel I de Atencin est designado de
acuerdo a los sub sectores de salud, y para los E.E.S.S.
de los Niveles II y III de Atencin es el Comit de Auditora
de la Calidad de la Atencin del establecimiento que
brind la atencin de salud.
2. AUDITORA DE CASO EXTERNA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD (A.C.Ext.):
Es la Auditora que corresponde a un segundo proceso de
Auditora de Caso, realizada por el Comit de Auditora
de la Calidad de la Atencin de la Segunda Instancia;
corresponde cuando el Informe de Auditora de Caso
Interna no cumple los Requisitos de Calidad del Informe
de Auditora de Caso no obstante su devolucin por nica
vez al Comit de Auditora Interna que lo elabor
3. AUDITORA DE CASO DIRIMENTE DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD (A.C.Dir.):
Proceso de Auditora de Caso realizado cuando el
Informe de Auditora de Caso Externa no cumple los
Requisitos de Calidad del Informe de Auditora de Caso
no obstante su devolucin por nica vez al Comit de
Auditora Interna que lo elabor.
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El Informe de Auditora Dirimente es defnitivo, debe
cumplir los Requisitos de Calidad del Informe de
Auditora de Caso, de lo contrario el Comit de Auditora
Dirimente que lo elabor debe mejorarlo, luego se
realiza el respectivo seguimiento de la implementacin
de las recomendaciones y se da por concluida la va
administrativa para efectos de la Auditora de Caso de la
Calidad de la Atencin en Salud.
Se lleva a cabo por el Comit de Auditora de la Calidad
de la Atencin de la Tercera Instancia, que para todos los
sub sectores de salud se desarrolla en la DISA/DIRESA
(o en la que haga sus veces en el mbito regional), en
la Direccin General de Salud de las Personas del Nivel
Nacional, dependiendo del Nivel de Atencin dnde se
haya iniciado la Auditora de Caso Interna.
4. FUENTES PARA AUDITORA:
Son los documentos que registran la atencin de salud
del usuario y que constituyen el sustento del Informe
de Auditora de Caso, siendo la fuente por excelencia
la Historia Clnica. Los informes mdicos, as como los
exmenes auxiliares, sus respectivos informes y otros
registros relativos a la atencin de salud se constituyen
tambin en fuentes para una Auditora.
5. INMOVILIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA:
Consiste en disponer las medidas de seguridad pertinentes
para el buen recaudo de la historia clnica de modo que
se garantice la no modifcacin del registro de la misma
con posterioridad a la atencin brindada; el Director del
Establecimiento de Salud es el responsable de esta accin.
6. NIVELES DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL
INFORME DE AUDITORA DE CASO:
Esta representado por los profesionales capacitados
en Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud, que
deben evaluar la calidad del contenido del Informe de
Auditora de Caso de acuerdo a los Requisitos de Calidad
de un Informe de Auditora de Caso establecidos en la
presente Directiva Administrativa. El no cumplimiento de
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uno o ms requisitos de calidad del Informe de Auditora
de Caso deber ser informado por escrito al Comit de
Auditora respectivo y/o a la Instancia correspondiente,
debiendo detallarse el los requisito(s) no cumplidos.
V.2 Cuando se presente una queja o denuncia referida a la prestacin
de servicios de salud o se proceda de acuerdo al Plan Anual de
Auditora, la mxima Autoridad del Establecimiento de Salud que brind
la atencin de salud tiene la responsabilidad de inmovilizar la historia
clnica correspondiente. As como debe disponer el cumplimiento de
cada una de las recomendaciones del Informe de Auditora de Caso
cuando haya fnalizado la tercera etapa del proceso respectivo.
V.3 Cuando proceda realizar una Auditora de Caso debe comunicarse
este resultado, mediante documento, a la mxima Autoridad del
Establecimiento de Salud que brind la atencin de salud; es
esta autoridad la que dentro de las primeras 24 horas, tiene la
responsabilidad de proporcionar una copia foliada y fedateada, en el
sub sector pblico, y una copia foliada y legalizada en el sub sector
privado, de la correspondiente historia clnica, al Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin de la entidad que efectuar la
Auditora segn corresponda (A.C.Int., A.C. Ext. A.C. Dir.); as mismo
deber brindar acceso a la historia clnica original al Comit de Auditora
de Caso que realiza el proceso de Auditora cuando ste lo solicite.
V.4 La historia clnica original debe devolverse al Establecimiento que
brind la atencin de salud, en un plazo no mayor de 72 horas de
proporcionadas al Comit de Auditora de la Calidad de la Atencin
en Salud. Si antes de cumplirse este plazo el paciente necesita hacer
uso de su historia clnica, el Comit de Auditora de la Calidad de la
Atencin en Salud tendr que devolverla; si cree por conveniente
podr solicitarla nuevamente las veces necesarias.
V.5 Durante el proceso de Auditora de Caso, el Comit de Auditora
que efecta el proceso, otorgar el plazo que estime conveniente,
al personal de salud relacionado al caso auditado, para que se le
remitan los informes solicitados, de modo que no interfera o retrase
la emisin del Informe de Auditora de Caso respectivo.
V.6 La mxima Autoridad del Establecimiento de Salud donde se
brind la atencin de salud tiene la responsabilidad de proporcionar
al Comit de Auditora que efecta el proceso las otras fuentes para
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auditora requeridas por ste, dentro de las 48 horas de efectuada la
solicitud mediante documento formal.
V.7 Para una Auditora de Caso el plazo mximo que se otorgue a
cada Comit de Auditora ser:
Para la Auditora Interna: treinta (30) das tiles.
Para la Auditora Externa: cuarenta y cinco (45) das tiles.
Para la Auditora Dirimente: ciento cincuenta (150) das tiles.
Cuando se devuelve el Informe al Comit de Auditora
por nica vez, independientemente del tipo de auditora:
7 das tiles.
V.8 Los Establecimientos de Salud privados y pblicos (Ministerio
de Salud, EsSalud, F.F.A.A. y Polica Nacional, de Gobiernos
Regionales y Gobiernos Locales) para efectos de la Auditora de
Caso, as como para las Auditoras de Calidad de Registro y de la
Calidad de la Atencin en Salud deben informar a la DISA/DIRESA o
la que haga sus veces en el mbito regional. Esto se aplica para los
Establecimientos de Salud de categora III-2, que para efectos de la
Auditora de Calidad de la Atencin en Salud reportarn a las DISAs/
DIRESAs correspondientes.
El inicio y trmino de cada proceso de Auditora de Caso debe ser
informado al Responsable de la Unidad/Ofcina de Gestin de la
Calidad en las Instancias correspondientes, por el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud.
V.9 Toda queja o denuncia referida a la prestacin de servicios
de salud, o solicitud para iniciar una Auditora de Caso; emitida
por cualquier persona natural o jurdica, autoridad pblica o
privada independientemente del cargo tcnico o administrativo
o del nivel jerrquico dentro de la estructura orgnica donde
se desempee; deber ser evaluada con los Requisitos para
Establecer la Procedencia de una Auditora de Caso (A. C. Int.)
o con los Requisitos de Calidad del Informe de Auditora de Caso
para establecer la procedencia de una Auditora de Caso Externa o
Dirimente, segn corresponda.
V.10 El Informe de Auditora de Caso, los Informes de los Peritos
convocados por el Comit de Auditora de Caso, as como los
papeles de trabajo respecto de las Auditoras de Caso se consideran
como informacin confdencial de la entidad pblica, salvo que sta
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autoridad decida hacer pblico los consejos, recomendaciones u
opiniones emitidas luego del proceso de Auditora de Caso.
V.11 La Direccin General de Salud de las Personas a travs de la
Direccin de Calidad en Salud es la Entidad Tcnica y Normativa
del proceso de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud a
nivel Nacional, y tiene la facultad de solicitar informacin sobre los
procesos de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud a las
entidades pblicas y privadas a nivel Nacional, consideradas en el
mbito de aplicacin de la presente Directiva Administrativa.
VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
VI.1 INSTANCIAS PARA EL PROCESO DE AUDITORA
DE CASO: Son las entidades pblicas y privadas donde se
debe realizar y/o monitorizar las Auditoras de Caso de la
calidad de la atencin en salud.
Para efectos de la Auditora de Caso de la Calidad de la
Atencin en Salud as como para las Auditoras de Calidad
de Registro y Calidad de Atencin en Salud se debe
reportar/informar a estas Instancias trimestralmente o
cuando lo requiera la Instancia superior.
Estas Instancias son las siguientes:
A. En el Ministerio de Salud:
Primera Instancia
(Auditora de Caso Interna) (a) Microrred de Salud del MINSA.
(b) Hospitales e Institutos del MINSA.
Segunda Instancia
(Auditora de Caso Externa) (a) Red de Salud del MINSA
(b) DISA/DIRESA o la que haga
sus veces en el mbito regional.
Tercera Instancia
(Auditora de Caso Dirimente) (a) DISA/DIRESA o la que haga sus
veces en el mbito regional.
(b) Direccin General de Salud de
las Personas del Nivel Nacional.
(a) Para EESS del Nivel I de Atencin.
(b) Para EESS de los Niveles II y III de Atencin.
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C. En Fuerzas Armadas y Polica Nacional:
Primera Instancia
(Auditora de Caso Interna) (a) Microrred de Salud del MINSA.
(b) EESS de Nivel II de Atencin
Segunda Instancia
(Auditora de Caso Externa) (a) Red de Salud del MINSA.
(b) DISA/DIRESA o la que haga
sus veces en el mbito regional.
Tercera Instancia
(Auditora de Caso Dirimente) (a) DISA/DIRESA o la que haga
sus veces en el mbito regional.
(b)Direccin General de Salud de
las Personas del Nivel Nacional.
(a) Para EESS del Nivel I de Atencin: Puesto Sanitario, Posta Mdica, Policlnico
B, Departamento Sanitario, Enfermera Servicios de Sanidad, Departamento de
Sanidad, Posta Naval, Policlnico Naval.
(b) Para EESS del Nivel II de Atencin: Policlnico A, Hospital Regional, Hospital
Nacional, Hospital Zonal, Hospital Central FAP, Clnica Naval, Hospital Naval,
Buque Hospital.
B. En EsSALUD:
Primera Instancia
(Auditora de Caso Interna) (a) Red Asistencial de EsSALUD
(b) Hospitales II, III, IV e
Institutos de EsSALUD
Segunda Instancia
(Auditora de Caso Externa) (a) Gerencia Central de Prestaciones
de Salud de EsSALUD
(b) Gerencia Central de Prestaciones
de Salud de EsSALUD.
Tercera Instancia
(Auditora de Caso Dirimente) (a) DISA/DIRESA o la que haga
sus veces en el mbito regional.
(b) Direccin General de Salud de
las Personas del Nivel Nacional.
(a) Para EESS del Nivel I de Atencin: Posta Mdica, Centro Mdico Policlnico
de EsSALUD.
(b) Para EESS de los Niveles II y III de Atencin: Hospitales I, Hospital II,
Hospital III y IV, Instituto de EsSALUD.
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D. En el Sub sector privado:
Primera Instancia
(Auditora de Caso Interna) (a) Microrred de Salud del MINSA.
(b) Clnicas e Institutos privados.
Segunda Instancia
(Auditora de Caso Externa) (a) Red de Salud del MINSA
(b) DISA/DIRESA o la que haga sus
veces en el mbito regional.
Tercera Instancia
(Auditora de Caso Dirimente) (a) DISA/DIRESA o la que haga sus
veces en el mbito regional.
(b) Direccin General de Salud de las
Personas del Nivel Nacional.
(a) Para EESS del Nivel I de Atencin: Consultorios Mdicos, Policlnicos, Centros
Mdicos.
(b) Para EESS de los Niveles II y III de Atencin: Clnicas e Institutos.

VI.2 REQUISITOS PARA ESTABLECER LA PROCEDENCIA DE UNA
AUDITORA DE CASO:
Una Auditora de Caso procede si se cumplen los 2 primeros
requisitos ms el 3ro. 4to. requisito:
1. Corresponde a una atencin de salud brindada en un
establecimiento de salud y/o servicio mdico de apoyo, y por
consiguiente tiene fuentes para Auditora en el mismo.
2. Tiene implicancias en la poltica de la organizacin; esto
corresponde si la Auditora de un caso(s) determinado(s)
favorece el proceso de mejora continua dentro de una
organizacin de salud.
3. Fue presentado como reclamo, solicitud o queja referida a la
prestacin de servicios de salud.
4. Forma Parte de un Plan Anual de Auditora.
La procedencia o no de una Auditora de Caso se evala una vez, y esto
slo corresponde al periodo anterior a una Auditora de Caso Interna.
Cuando ya existe un Informe de Auditora de Caso (sea A. C.
Interna A. C. Externa) corresponde evaluar el cumplimiento de
los Requisitos de Calidad del Informe de Auditora de Caso para
determinar la procedencia de la A. C. Externa la A. C. Dirimente en
la instancia correspondiente.
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EXCLUSIONES PARA DAR INICIO A UNA AUDITORA DE CASO:
No se proceder con una Auditora de Caso si no se cumple con los
dos primeros requisitos ms el tercero el cuarto requisito establecido.
VI.3 REQUISITOS DE CALIDAD DEL INFORME DE AUDITORA DE CASO:
1. Observa la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de la
Atencin en Salud.
2. El contenido del mismo est orientado siempre a la mejora
continua de los procesos, no a acciones de carcter punitivo.
3. En relacin a las observaciones (hallazgos):
a. Cada uno de los hallazgos tiene su(s) correspondiente(s)
conclusin(es).
b. Cada conclusin deriva en una o ms recomendaciones de
mejora de los hallazgos.
c. Cada recomendacin consta de tres partes:
El cargo de la Autoridad a la que va dirigida,
Lo que se recomienda, precisando las acciones a seguir, y
El plazo que se otorga para el cumplimiento de la
misma. Con excepcin de las actividades cuyos
plazos estn registrados en normas no observadas
por el Comit de Auditora de Caso respectivo.
4. El Informe est redactado de forma ordenada de acuerdo a la
Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud,
est en lenguaje sencillo y objetivo.
5. El Informe es completo (audita todos los aspectos pertinentes
sobre el caso).
6. Utiliza todos los criterios de Auditora necesarios y pertinentes.
En el Informe de Auditora de Caso se considera cumplido el tercer
requisito si los hallazgos descritos en l permiten corregir o mejorar los
procesos vulnerables evidenciados por la Auditora de Caso y adems
permiten evaluar el cumplimiento de las recomendaciones vertidas en l.
Se considera que un Informe de Auditora de Caso satisface los
Requisitos de Calidad cuando cumple los 6 parmetros establecidos.
VI.4 TIPOS DE AUDITORA DE CASO (Ver anexo No. 1: Diagrama de Flujo)
Para iniciar una Auditora de Caso se evala la pertinencia o no de la
misma, si cumple con los parmetros establecidos en el acpite VI.1
Requisitos para Establecer la Procedencia de una Auditora de Caso,
se da inicio a la Auditora de Caso Interna. Esta evaluacin la realiza el
responsable de la Ofcina de Calidad junto con el Coordinador del Comit
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de Auditora de la Calidad de la Atencin dentro de las primeras 24 horas
de registrada la queja o denuncia por presunta negligencia mdica.
La Auditora de Caso puede ser de tres tipos: A. C. Interna; A. C.
Externa y A. C. Dirimente. No se podr efectuar una A. C. Externa o
una A. C. Dirimente si previamente no se ha efectuado la A. C. Interna
o la A. C. Externa correspondiente. El proceso de Auditora de Caso
puede fnalizar en cualquiera de los tipos de Auditora establecidos, si
el respectivo Informe de Auditora de Caso satisface los requisitos de
calidad de la presente Directiva Administrativa.
Se debe tener presente que de acuerdo a la Norma Tcnica de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud el proceso de Auditora
de la Calidad de la Atencin en Salud consta de cuatro etapas:
Primera etapa: Planeamiento,
Segunda etapa: Ejecucin,
Tercera etapa: Elaboracin del Informe de Auditora.
Cuarta etapa: Seguimiento de las recomendaciones.
1. AUDITORA DE CASO INTERNA.
Es realizada por la Primera Instancia establecida en la presente
Directiva Administrativa, slo en el caso de los Establecimientos
de Salud de los Niveles II y III de Atencin de Salud (cualquier sub
sector) la Auditora de Caso Interna es realizada por su propio Comit
de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud.
Luego de desarrolladas las tres primeras etapas del proceso de
Auditora de Caso Interna se evala la calidad del Informe de Auditora
respectivo. Si el Informe no cumple con los seis requisitos de calidad
en cualquiera de los tres niveles de evaluacin de la calidad se
devuelve por nica vez al Comit de Auditora de Caso Interna que lo
elabor, especifcndose por escrito el/los requisito(s) no cumplido(s).
Cuando el Comit de Auditora de Caso Interna presenta por segunda
vez su Informe de Auditora de Caso ste pasa nuevamente por los
tres primeros niveles de evaluacin ya establecidos y, adicionalmente
se eleva hasta el cuarto nivel de evaluacin de la calidad del mismo;
si ste no rene los seis requisitos de calidad establecidos, en
cualquiera de los niveles de evaluacin de la calidad, se inicia una
Auditora de Caso Externa.
Por el contrario, si el Informe de Auditora cumple con los seis
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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requisitos de calidad se contina con la cuarta etapa del proceso de
auditora que corresponde al seguimiento de las recomendaciones y
se archiva el caso, dndose por concluido el proceso.
2. AUDITORA DE CASO EXTERNA.
Es efectuada por la Segunda Instancia establecida en la presente
Directiva Administrativa, de acuerdo al sub-sector y al Nivel de
Atencin en Salud en el que se inici la Auditora de Caso Interna, y
que constituye el cuarto nivel de evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora de Caso Interna.
Luego de desarrolladas las tres primeras etapas del proceso de
Auditora de Caso Externa se evala la calidad del Informe de
Auditora respectivo. Si el Informe no cumple con los seis requisitos de
calidad en cualquiera de los tres niveles de evaluacin de la calidad se
devuelve por nica vez al Comit de Auditora de Caso Externa que lo
elabor, especifcndose por escrito el/los requisito(s) no cumplido(s)
Cuando el Comit de Auditora de Caso Externa presenta por
segunda vez su Informe de Auditora de Caso ste pasa nuevamente
por los tres primeros niveles de evaluacin ya establecidos y,
adicionalmente se eleva hasta el cuarto nivel de evaluacin de la
calidad correspondiente; si ste no rene los seis requisitos de calidad
establecidos, en cualquiera de los niveles de evaluacin de la calidad,
se inicia una Auditora de Caso Dirimente.
Por el contrario, si el Informe de Auditora cumple con los seis
requisitos de calidad se contina con la cuarta etapa del proceso de
auditora que corresponde al seguimiento de las recomendaciones y
se archiva el caso, dndose por concluido el proceso.
3. AUDITORA DE CASO DIRIMENTE.
Efectuada por la Tercera Instancia establecida en la presente Directiva
Administrativa: la DISA/DIRESA (o la que haga sus veces en el mbito
regional) la Direccin General de Salud de las Personas del Nivel
Nacional, que constituy el cuarto nivel de evaluacin de la calidad del
Informe de Auditora de Caso Externa.
Para que el Informe de Auditora Dirimente sea aceptado debe cumplir
los seis requisitos de calidad, lo que es determinado por cada uno de
los Niveles de Evaluacin de la Calidad establecidos para un Informe
de Auditora de Caso Dirimente en la Instancia correspondiente.
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Si el Informe de Auditora de Caso Dirimente no rene los seis
requisitos de calidad establecidos se devuelve las veces necesarias al
Comit de Auditora que lo elabor, desde cualquiera de los niveles de
evaluacin de la calidad donde se haya detectado la no conformidad,
especifcndose por escrito el/los requisito(s) no cumplido(s).
VI.5 EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL INFORME DE AUDITORA
DE CASO
1. En una Auditora de Caso Interna:
1.1 Cuando se eleva el Informe de Auditora de Caso Interna
por primera vez, se debe tener en cuenta que existen
tres niveles dentro de la Institucin, que deben realizar la
evaluacin de la calidad del Informe de Auditora de Caso:
El primer nivel de la evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora de Caso Interna lo constituye el propio Jefe del
Comit de Auditora que efectu el proceso.
El segundo nivel de la evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora de Caso Interna lo constituye el Coordinador
de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud del
establecimiento de salud (Niveles II y III de Atencin de
acuerdo a la Norma Tcnica Categoras de Establecimientos
del Sector Salud), o el Coordinador de Auditora de la
Calidad de la Atencin en Salud de la Microrred (para
establecimientos del Nivel I de Atencin en el Ministerio
de Salud, Sub-sector privado, Fuerzas Armadas y Polica
Nacional), de la Red Asistencial de EsSALUD (para
establecimientos de Nivel I de EsSALUD).
El tercer nivel de la evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora de Caso Interna lo constituye el Director del
Establecimiento de Salud (Nivel II y III de Atencin), el Jefe
de la Microrred (Nivel I de Atencin), el Gerente de la Red
Asistencial (Nivel I de Atencin) correspondiente.
Si en el segundo o tercer nivel de evaluacin de la calidad
el Informe de Auditora de Caso Interna no satisface los seis
(6) requisitos de calidad establecidos se devuelve por nica
vez al Comit de Auditora Interna que realiz el proceso,
mediante documento que detalle los requisitos no cumplidos
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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y a la vez se pone en conocimiento de la Unidad/Ofcina
de Calidad del Establecimiento o de la Microrred donde se
realiz la Auditora de Caso Interna sobre la no conformidad
(no cumplimiento de uno o ms de los 6 requisitos).
1.2 Luego que el Comit de Auditora Interna ha revisado y eleva
por segunda vez su Informe de Auditora de Caso Interna, ste
es evaluado por los tres niveles anteriores y adicionalmente por:
El cuarto nivel de la evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora constituido por el Coordinador de Auditora de la
Calidad de la Atencin en Salud de la Red (Si la Auditora de
Caso Interna se realiz en la Microrred) el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la DISA/
DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional (Si la
Auditora de Caso Interna se realiz en un establecimiento de
salud de Niveles II y III de Atencin), en la Gerencia Central
de Prestaciones de Salud (Si la Auditora de Caso Interna se
realiz en un establecimiento de salud de Niveles I, II y III de
Atencin en EsSALUD).
Si en el segundo o tercer nivel de evaluacin de la calidad
el Informe de A. C. Interna (elevado por segunda y ltima
vez por el Comit de Auditora de Caso Interna) no satisface
uno o ms de los requisitos de calidad, este hecho se pone
en conocimiento de la Instancia inmediata superior (Red
DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional
Gerencia Central de Prestaciones de Salud), detallando el o
los requisitos no cumplidos por el Informe de A. C. Interna, esta
Autoridad inmediata superior dar inicio a una A. C. Externa.
Del mismo modo si en el cuarto nivel de evaluacin de la
calidad el Informe de Auditora de Caso Interna no satisface
uno o ms de los seis requisitos establecidos, este hecho se
pondr en conocimiento del Jefe de la Red o Director de la
DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional
del Gerente de la Red Asistencial (donde pertenece el
Coordinador de Auditora de la Calidad de la Atencin en
Salud que constituye el cuarto nivel de evaluacin de la
calidad del Informe de Auditora de Caso Interna), quien
dar inicio a una A. C. Externa; as como se pondr en
Direccin de Calidad en Salud - Direccin General de Salud de las Personas
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conocimiento de la Autoridad donde se realiz la Auditora
de Caso Interna.
2. En una Auditora de Caso Externa:
2.1 Cuando se eleva el Informe de Auditora de Caso Externa por
primera vez, se debe tener en cuenta que existen tres niveles
dentro de la Institucin donde se realiza la Auditora de Caso
Externa para efectuar la evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Externa:
El primer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Externa lo constituye el propio Jefe del
Comit de Auditora Externa, que efectu el proceso (de la Red
de la DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito
regional o de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud).
El segundo nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Externa lo constituye el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la Red
el de la DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito
regional el de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud
(donde se realiza la Auditora de Caso Externa).
El tercer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Externa lo constituye el Director de la DISA/
DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional (cuando
la Auditora de Caso Interna se realiz en el Nivel II y III de
Atencin); el Jefe de la Red cuando la Auditora de Caso
Interna se realiz en la Microrred; el Gerente de la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud cuando la Auditora de Caso
Interna se realiz en la Primera Instancia de EsSalud.
Si en el segundo o tercer nivel de evaluacin de la calidad el
Informe de Auditora de Caso Externa no satisface los seis (6)
requisitos de calidad establecidos se devuelve por nica vez al
Comit de Auditora Externa que realiz el proceso, mediante
documento que detalle los requisitos no cumplidos y a la vez
se pone en conocimiento de la Unidad/Ofcina de Calidad de
la Red de la DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el
mbito regional de la Gerencia Central de Prestaciones de
Salud, donde se realiz la Auditora de Caso Externa sobre la no
conformidad (no cumplimiento de uno o ms de los 6 requisitos).
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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2.2 Luego que el Comit de Auditora Externa ha revisado y eleva
por segunda vez su Informe de Auditora de Caso Externa, ste
es evaluado por los tres niveles anteriores y adicionalmente por:
El cuarto nivel de la evaluacin de la calidad del Informe
de Auditora de Caso Externa, constituido por el Coordinador
de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de
la DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito
regional (Si la Auditora de Caso Externa se realiz en la
Red en la Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Establecimientos de Nivel I de Atencin), el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la Direccin
General de Salud de las Personas (Si la Auditora de Caso
Externa se realiz en la DISA/DIRESA o la que haga sus veces
en el mbito regional en la Gerencia Central de Prestaciones
de Salud-Establecimientos de Niveles II y III de Atencin).
Si en el segundo o tercer nivel de evaluacin de la calidad el
Informe (elevado por segunda y ltima vez por el Comit de
Auditora de Caso Externa) no satisface uno ms de los
requisitos de calidad se pone en conocimiento de la Autoridad
inmediata superior (Direccin General de Salud de las Personas
del Ministerio de Salud DISA/DIRESA la que haga sus veces
en el mbito regional), detallando el los requisitos no cumplidos
por el Informe de A. C. Externa, esta Autoridad inmediata superior
dispondr el inicio a una A. C. Dirimente.
Del mismo modo si en el cuarto nivel de evaluacin de la calidad
el Informe de Auditora de Caso Externa no satisface uno o
ms de los seis requisitos establecidos, este hecho se pondr
en conocimiento del Director de la DISA/DIRESA o quien haga
sus veces en el mbito regional, del Director de la Direccin
General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud (donde
pertenece el Coordinador de Auditora de la Calidad de la Atencin
en Salud que constituye el cuarto nivel de evaluacin de la calidad
del Informe de Auditora de Caso Externa), quien dispondr el
inicio a una A. C. Dirimente; as como se pondr en conocimiento
de las Autoridades donde se realiz la Auditora de Caso Externa
e Interna.
Direccin de Calidad en Salud - Direccin General de Salud de las Personas
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3. En una Auditora de Caso Dirimente:
3.1 Cuando la Auditora de Caso Dirimente se efectu en la
DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional, se
debe tener en cuenta que existen cuatro niveles para efectuar la
evaluacin de la calidad del Informe de A. C. Dirimente:
El primer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el propio Jefe del
Comit de Auditora que efectu el proceso.
El segundo nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la DISA/
DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional.
El tercer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Director de la
DISA/DIRESA o la que haga sus veces en el mbito regional.
El cuarto nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la Direccin
General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud.
6.2 Cuando la Auditora de Caso Dirimente se efectu en la
Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de
Salud, tener en cuenta que existen tres niveles para efectuar la
evaluacin de la calidad:
El primer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Jefe del Comit
de Auditora que efectu el proceso.
El segundo nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Coordinador de
Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la Direccin
General de Salud de las Personas del Nivel Nacional.
El tercer nivel de evaluacin de la calidad del Informe de
Auditora de Caso Dirimente lo constituye el Director de
Calidad en Salud del Nivel Nacional.
VI.6 PERITAJE PARA LA AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIN EN SALUD
Cuando el Comit de Auditora de Caso considere pertinente
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA EL PROCESO DE AUDITORA DE CASO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD
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podr convocar a profesionales, especialistas si fuera el caso, que
estime conveniente para que emitan opinin tcnica verbal y por
escrito sobre el procedimiento(s) consultado(s). Los Peritos no son
considerados miembros del Comit de Auditora de la Calidad de
la Atencin en Salud, y su participacin en el proceso de Auditora
dura hasta que emitan su Informe Pericial.
Para ser Perito en un proceso de Auditora de Caso el profesional
convocado debe cumplir los siguientes requisitos:
- Profesional con ttulo universitario, colegiado, con registro
de especialista, si fuera el caso, habilitado para el ejercicio
profesional por su colegio correspondiente
- Experiencia profesional como especialista, si fuera el caso, de
por lo menos 2 aos para el Nivel de Atencin I, de 4 aos para
el nivel de Atencin II y 6 aos para el Nivel de Atencin III.
- No haber recibido sancin mdico administrativa o mdico legal.
- No estar involucrado en el proceso de Atencin de Salud Auditado.
El cumplimiento de estos requisitos debe ser evaluado por el Comit
de Auditora de Caso respectivo.
Para la solicitud del Informe del Perito, el Comit de Auditora podr
remitir un cuestionario o la variante que estime por conveniente para
facilitar u orientar la labor de este profesional; en ningn caso el
profesional que hace las veces de Perito esta obligado a responder
cada una de las preguntas emitidas, y esto no ser motivo para
invalidar su Informe mientras ste aclare el proceso consultado.
El Comit de Auditora podr proporcionar documentos, exmenes
auxiliares y/o el resmen de la historia clnica u otros documentos
que el Perito solicite, guardando la debida confdencialidad sobre
la identifcacin del paciente as como de los profesionales que
participaron en el proceso de atencin auditado.
Los requisitos que debe cumplir el Informe del Perito son:
- Es de contenido claro y objetivo.
- Esta respaldado por bibliografa que observa los niveles de
evidencia y grados de confanza, anterior a la fecha en que
ocurri el proceso de atencin de salud auditado.
- Evidencia que el perito tiene y ejerce sin sesgo el derecho
a comentar sobre el proceso de atencin de salud auditado o
rechazar una proposicin de prueba si fuera el caso.
Direccin de Calidad en Salud - Direccin General de Salud de las Personas
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El Comit de Auditora de Caso le otorgar un periodo de tiempo
pertinente al Perito convocado para la entrega del Informe
correspondiente, de preferencia este plazo ser coordinado entre las
dos partes que interactan.
La identidad del Perito es considerada informacin confdencial
al igual que la identidad del paciente y la de los profesionales que
brindaron la atencin de salud.
VII. RESPONSABILIDADES
La Direccin General de Salud de las Personas a travs de la Direccin
de Calidad en Salud del Nivel Nacional, las Direcciones de Salud,
Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces en el
mbito regional, las Gerencias de Red, las Jefaturas de Microrred, las
Direcciones de los Hospitales e Institutos pblicos y privados, son los
responsables del cumplimiento de lo establecido en la presente Directiva.
VIII. DISPOSICIONES FINALES
Los Establecimientos de Salud del mbito de aplicacin de la presente
Directiva Administrativa debern dictar las medidas pertinentes para el
cumplimiento de la misma.
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