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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA


ASIGNATURA : Medicina Estomatolgica II

PROTOCOLOS DE ATENCIN ESTOMATOLOGICA A
PACIENTE: GESTANTE, HIPERTENSO, INFARTO DE MIOCARDIO,
ENDOCARDITIS BACTERIANA, DIABETES, HEMOFILIA,
LEUCEMIA, ANEMIA, ASMA BRONQUIA

DOCENTE : C.D. Esp. RODRIGUEZCAPILLO, Nicols


INTEGRANTES :

AZAEDO GENEBROSO, Adriann
MIMBELA PUGA, Tati
INCA SANCHEZ, Anderson
MONCADA AVALOS, Vernica
ROBLES, Brayan

CHIMBOTE PER
2014
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INDICE
Pgs.

INTRODUCCIN .................................................................................................. 3-4
OBJETIVOS ............................................................................................................. 4
I. Manejo Odontolgico en Mujeres Gestantes .................................. 5-9
II. Manejo Odontolgico en Pacientes Hipertensos ......................... 10-13
III. Manejo Odontolgico en Pacientes con Infarto de Miocardio .... 14-15
IV. Manejo Odontolgico en Pacientes con Endocarditis Bacteriana16-18
V. Manejo Odontolgico en Pacientes con Diabetes Mellitus .......... .19-20
VI. Manejo Odontolgico en Pacientes con Hemofilia ........................ 21-24
VII. Manejo Odontolgico en Pacientes con Leucemia ........................ 25-28
VIII. Manejo Odontolgico en Pacientes con Anemia ........................... 29-32
IX. Manejo Odontolgico en Pacientes con Asma ............................... 33-35
X. CONCLUSIONES............................................................................... 26-37
XI. BIBLIOGRAFIA ................................................................................. 38-39

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INTRODUCCIN
Hoy en da la odontologa es muy diferente de la que se practicaba solo hace una
o dos dcadas, no slo por las tcnicas y procedimientos empleados, sino tambin
por los tipos de pacientes que se ven. Como consecuencia de los avances en la
ciencia mdica, la gente vive ms aos y est recibiendo tratamiento mdico por
enfermedades que eran fatales slo unos pocos aos antes.
Como resultado del aumento en el nmero de pacientes dentales, especialmente
los de mayor edad, con problemas mdicos crnicos, es importante que el
odontlogo est familiarizado con los trastornos mdicos de cada paciente, ya que
muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad
de realizar las modificaciones teraputicas adecuadas pude provocar serias
consecuencias.
Tambin debemos recordar que el Equipo de Salud que otorga la atencin
odontolgica y sus pacientes, estn expuestos a una variedad de
microorganismos por la naturaleza de las interacciones, donde se produce un
contacto directo o indirecto con el instrumental, el equipo, aerosoles y las
superficies contaminadas, especialmente fluidos corporales. Adems hay que
destacar que a su vez el operador es portador de microorganismos en sus manos
y cuerpo en general, por lo que el contacto repetitivo entre profesional y paciente
con tales caractersticas, de potenciales portadores de enfermedad, hacen
necesario tomar diferentes medidas de proteccin para prevenir la infeccin
cruzada; no solo en pacientes con enfermedades sistmicas, sino todo paciente
que requiera nuestra atencin.
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Odontolgicamente las enfermedades sistmicas suelen ser un tema muy delicado
al momento de tratar a un paciente sistmicamente comprometido. Las razones y
los puntos antes expuestos, permiten plantear la siguiente pregunta:
Protocolos de atencin estomatolgica a paciente: gestante, hipertenso,
infarto de miocardio, endocarditis bacteriana, diabetes, hemofilia, leucemia,
anemia, asma bronquial?

OBJETIVO GENERAL
Conocer los protocolos de atencin estomatolgica a paciente: gestante,
hipertenso, infarto de miocardio, endocarditis bacteriana, diabetes, hemofilia,
leucemia, anemia, asma bronquial.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar los procedimientos de atencin odontolgica segn el tipo de paciente
sistmicamente comprometido.
Describir los tipos de anestsicos y tratamiento profilctico que debe recibir el
paciente sistmicamente comprometido.
Determinar las maniobras puntuales e indicadas en momentos donde surge una
urgencia y/o emergencia en un paciente sistmicamente comprometido.





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I. ANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTE EMBARAZADA


Atencin odontolgica de la mujer embarazada

1.1. PERIODOS DE GESTACIN
Periodo de tiempo que transcurre entre la fecundacin del vulo por el
espermatozoide hasta el momento del parto. (1)




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1.2. RIESGOS EN EL DESARROLLO EMBRIONARIO

Riesgo segn periodo de gestacin:


1.2.1. Primer trimestre:

Embrin ms susceptible a efectos teratognicos
Feto: Capacidad de metabolizacin de frmacos disminuida

1.2.2. Segundo y tercer trimestre:

Disminucin de riesgo de teratogenicidad. (2)



1.3. ENFERMEDADES QUE ALTERAN DESARROLLO EMBRIONARIO









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1.4. MOMENTO PARA REALIZAR TRATAMIENTO DENTAL
Primer trimestre:
No se debera realizar atencin dental
Slo limpieza profesional y control de placa
Segundo trimestre:
Periodo ms seguro para tratamientos de rutina
Tercer trimestre:
Relativamente favorable en el comienzo del trimestre.
Desde mediados del trimestre: Incomodidad de la paciente.
Evitar sesiones prolongadas: Sndrome de la vena cava inferior. (3)

1.5. USO DE FRMACOS
Clasicacin de frmacos segn riesgo teratognico. FDA (Foods and drugs
administration)
A
No hay riesgo demostrado para el
feto durante ningn trimestre de
gestacin.
Medicamentos considerados seguros
B
En animales no han demostrado riesgo
de malformaciones.
El uso de estos medicamentos se acepta
durante el embarazo.
C
En animales han demostrado originar
malformaciones, pero no en gestantes.
Medicamentos para los que no puede
descartarse riesgo teratgeno.
D
Originan malformaciones en animales
pero no hay estudios en mujeres. O hay
evidencias de riesgo fetal pero el
beneficio supera riesgo esperado.
Medicamentos que han demostrado
causar teratogenia, pero el riesgo para el
feto sin aplicar el Medicamento supera los
riesgos del medicamento.
X
Efectos teratogenos demostrados en
mujeres gestantes y animales. Riesgo
supera a beneficio esperado.
Medicamentos de alto riesgo,
absolutamente contraindicados durante el
embarazo.
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1.5.1. Antiinflamatorios no esteroidales
Paracetamol
Aspirina (AAS)
Ibuprofeno
Naproxeno


1.5.2. Antibiticos
Amoxicilina
Penicilina
Clindamicina
Eritromicina
Metrodinazol
Cloranfenicol
Tetraciclina


1.5.3. Sedantes / ansiolticos
Diazepam
xido Nitroso


1.6. ANESTSICOS LOCALES
Lidocana
Mepivacana
Bupivacana
Epinefrina
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1.7. COMPLICACION EN LA ATENCI

1.7.1. Sndrome Supino Hipotrmico
Sntomas:
Taquicardia y vasoconstriccin perifrica con palidez.
Seguidos por una reaccin vagal con bradicardia, mareos, nuseas,
sudoracin fra y prdida de conciencia.

1.7.2. En la consulta odontolgica
Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, con lo cual cesa la compresin
sobre la vena cava inferior y se reestablece el retorno venoso.
1.7.3. Para prevenirlo
Embarazada sentada con una inclinacin mxima de 45.
Se utiliza la posicin decbito dorsal o bien se coloca una almohada en la
parte izquierda para que produzca elevacin del dorso unos 10 a 15 cm.
Deben evitarse tratamientos prolongados o pesados.








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II. MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

2.1. Manejo odontolgico propiamente tal
Es importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento
odontolgico, ya que el estrs y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos
pueden alzar la presin arterial a niveles peligrosos, que podra resultar en un
accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio. Tambin es importante la
deteccin del paciente hipertenso para evitar el uso de procedimientos como la
utilizacin de ciertos vasoconstrictores, por ejemplo en el control del sangramiento
gingival durante la toma de impresiones para prtesis fija. La primera tarea del
Odontlogo es identificar a travs de la anamnesis y medicin de la PA a aquellos
pacientes portadores de hipertensin arterial.

Algunos pacientes con hipertensin diagnosticada pueden estar recibiendo
tratamiento mdico farmacolgico, por lo tanto hay que preguntar qu est
consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las
manifestaciones orales de stos.
En la primera cita odontolgica de un paciente hipertenso deberan tomarse al
menos 2 3 mediciones de presin arterial separadas por un par de minutos. No
debe ser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina, sino con cinco minutos
de reposo previo. La presin arterial es tomada por tres razones:
1.- Sirve como base de toma de decisiones para un manejo adecuado del
paciente.
2.- Sirve para identificar al paciente hipertenso.
3.- Es una necesidad mdico-legal.
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El manejo odontolgico del paciente hipertenso tiene como objetivo:
Reduccin del estrs y ansiedad
Establecer relacin estable y honesta con el paciente.
Discutir con el paciente sus miedos.
Evitar situaciones estresantes.
Usar premedicacin si es necesaria (Benzodiazepinas).
Cambios graduales de posicin para evitar hipotensin postural.
La anestesia general se recomienda en los pacientes ASA I (Saludable, normal) o
ASAII (paciente con enfermedad sistmica leve). Se excluye de lo anterior a
pacientes que tengan PA controladas por drogas o aquellos con presin diastlica
mayor de 109 y presin sistlica mayor de 179 mm Hg.

2.2. Uso de vasoconstrictores
Es bueno recordar los objetivos del uso de vasoconstrictores en anestesia local
previamente:
Disminuir la absorcin sistmica de la solucin anestsica, lo cual aumenta la
duracin y profundidad de sta adems de disminuir la posibilidad de toxicidad.
Dar hemostasia local, lo que mejora las condiciones del campo operatorio.
Sin estas ventajas el anestsico local es de menor duracin, menos efectivo, se
absorbe ms rpido y con mayor posibilidad de toxicidad. Adems la solucin
anestsica por s misma es vasodilatadora, lo que puede resultar en mayor
sangramiento del campo operatorio.
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Las drogas que estimulan los receptores adrenrgicos se llaman
simpaticomimticas, estas son:

EPINEFRINA:
Potente estimulador de receptores alfa y beta. Predominantemente beta 2. Altas
dosis de sta pueden provocar un importante aumento de la presin arterial, ms
la sistlica que la diastlica, y un aumento del gasto cardaco.
NOREPINEFRINA:
Potente estimulador de alfa 1 y beta 1, leve efecto en beta 2, por lo tanto produce
un aumento en ambas presiones.
LEVONORDEFRINA:
Similar accin a la norepinefrina con menos accin sobre alfa 1 y levemente mayor
en beta 2.

2.3. Con respecto a las contraindicaciones en el uso de
vasoconstrictores
Se incluyen a pacientes con HT severa y muy severa no controlada, arritmias
refractarias, infarto cardaco reciente (menos de 6 meses), angina inestable,
bypass coronario reciente (menos de 3 meses), falla cardaca congestiva no
controlada e hipertiroidismo no controlado.
Adems, existen interacciones de los vasoconstrictores con otros frmacos, como
por ejemplo con los frmacos antihipertensivos, especialmente con los
bloqueadores adrenrgicos. Estas interacciones adversas ocurren menos en
pacientes que toman bloqueadores beta selectivos (nadol, timolol, labetalol,
pindolol). Tambin se ha descrito interaccin con los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), pero ste concepto para la mayor parte de los
investigadores es infundado.
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2.4. Manejo de urgencia
Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atencin odontolgica, esta es muy
poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias en que hay riesgo de
crisis, es decir, cuando la PA necesita una reduccin inmediata o cuando debe ser
bajada en pocas horas, para evitar complicaciones. La crisis hipertensiva puede
asociarse a situaciones mdicas crticas como epistaxis profusa, dolor intenso,
vrtigo y tensin emocional. Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino de
10 a 20 mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en nios, por su eficacia,
rapidez de accin (10-15 minutos), duracin (3-6 horas), seguridad, fcil uso,
mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. El otro
medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una HTA esencial o maligna es
el Captopril, de 25-50 mg y en nios de 0.05-0.1 mg/kg, con una rapidez de accin
de 30 minutos, una duracin de 12 horas y se da previamente molida.
Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de
0.150 mg cada 6 horas con un mximo de 0.7 mg diarios. (4)









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III. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON INFARTO DE
MIOCARDIO

3.1. Medidas generales:
Colocar lnea intravenosa estable; en pacientes candidatos a TROMBOLISIS,
colocar una segunda lnea intravenosa (ver seccin TROMBOLISIS).
Administrar oxigeno por cnula binasal (2-4 L/mn) las primeras horas, en caso
de EPOC (1-2 L/min).
En pacientes con insuficiencia cardiaca, con hipoxemia severa a pesar de
oxgeno, se recomienda ventilacin mecnica.
Monitoreo electrocardiogrfico continuo (la onda R debe ser siempre mayor
que la onda T).
Electrocardiograma de doce derivaciones diario, deben marcarse las zonas
usadas para las derivaciones precordiales.
En caso de IMA diafragmtico, deben tomarse derivaciones derechas (V3R a
V6R).
En caso de TROMBOLISIS ver protocolo.
Tomar un trazado de doce derivaciones en caso de dolor recurrente.
Sedacin leve.
En ayunas durante las seis horas siguientes al ltimo dolor precordial.
Dieta lquida clara en las primeras 24 horas.
3.2. Analgesia
1. Sulfato de morfina 2-4 mg (IV) cada 5 minutos, si fuera necesario.
2. En caso de IMA diafragmtico con bradicardia, se preferir el uso de clorhidrato
de meperidina (DEMEROL), por su efecto parasimpaticoltico.
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Efectos secundarios: En caso se produzca hipotensin y/o bradicardia, la
elevacin de las piernas, la administracin de fluidos, y atropina corregirn el
estado hemodinmico.
3.3. Exmenes De Laboratorio:

Antes de la infusin de STK, deben obtenerse muestras para los siguientes exmenes:
Hemograma, Hb.
Grupo y Factor Rh.
Bioqumica y Electrolitos.
Perfil de coagulacin.
Enzimas cardacas.
Luego de la infusin de STK, se monitorizar el TPTK de la siguiente manera:
1h y 3 h despus.
Cada 12 h durante la infusin de heparina.
3h despus de cualquier cambio, en el goteo de la infusin de heparina.
De ser posible se monitorizara el nivel de CPK de la siguiente manera:
A la admisin.
Cada 6 h por 4 veces, y posteriormente,
Diariamente por 2 das.
ECG:
Debe de registrarse un ECG de doce derivaciones:
A la admisin.
Al iniciar la infusin de STK.
Al finalizar la infusin de STK.
Cada 8 h por 3 veces, luego,
Diariamente.
Cada vez que haya dolor torcico recurrente. (5)

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IV. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON
ENDOCARDITIS BACTERIANA

4.1. Endocarditis bacteriana
La Endocarditis Infecciosa, una de las infecciones ms graves que existe, se
caracteriza por la colonizacin o invasin de las vlvulas cardacas o del
endocardio mural por un agente infeccioso, que da lugar a la formacin de
vegetaciones (acumulacin de bacterias y fibrina en las vlvulas) friables cargadas
de microorganismos, las denominadas vegetaciones bacterianas.
Mientras que cualquier persona puede contraer endocarditis, la infeccin se
presenta generalmente en individuos con defectos cardacos estructurales
subyacentes. Puede ocurrir siempre que estas personas desarrollen bacteriemia
con los organismos que es probable que causen endocarditis. La bacteriemia
puede ocurrir espontneamente (es decir, causada por los organismos
introducidos a travs del alimento que mastica o durante el cepillado dental), o
puede darse como complicacin de una infeccin focal, tal como una infeccin
periodontal o periapical, de una infeccin de la zona urinaria, de una pulmona o
de una celulitis. Algunos procedimientos quirrgicos y dentales, pueden causar
una bacteriemia transitoria que persista raramente ms que algunos minutos.
4.2. Informacin acerca de la Profilaxis de la Endocarditis
Procedimientos dentales para los cuales la profilaxis de la endocarditis se
recomienda:

Extracciones dentales
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Procedimientos periodontales incluyendo ciruga, raspaje y alisado
radicular, el sondaje, y la terapia de mantenimiento.
Tratamiento endodntico solamente cuando se extiende ms all del
pice.
Colocacin subgingival de fibras o tiras antibiticas.
Colocacin inicial de bandas ortodnticas, no de brackets.
Inyecciones anestsicas locales intraligamentosas.
La limpieza profilctica de dientes o implantes donde se anticipa el
sangrado.
Se recomienda profilaxis para los pacientes con condiciones cardacas de riesgo
alto a moderado.
Regmenes profilcticos para la zona dental, oral, respiratoria, o los
procedimientos del esfago. (No se recomienda continuar con las dosis a
continuacin mencionadas por ms tiempo.
Profilaxis general estndar para los pacientes de riesgo:
Amoxicilina: Adultos, 2,0 g (nios, 50 mg/kg) va oral una hora antes de
procedimiento.
Pacientes que no pueden recibir medicacin va oral:
Ampicilina: Adultos, 2,0 g (nios 50 mg/kg) va IM o IV en el plazo de 30
minutos antes del procedimiento.
Pacientes alrgicos a Amoxicilina/Ampicilina/Penicilina:
Clindamicina: Adultos, 600 mg (nios 20 mg/kg) va oral una hora antes de
procedimiento o Cefalexina o Cefadroxilo: adultos, 2,0 g (nios 50 mg/kg)
va oral una hora antes del procedimiento o Azitromicina o Claritromicina:
Adultos, 500mg (nios 15 mg/kg) va oral una hora antes del procedimiento.
Pacientes alrgicos a Amoxicilina/Ampicilina/Penicilina que no pueden
recibir medicacin va oral:
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Clindamicina: Adultos, 600 mg (nios 20 mg/kg) va IV en el plazo de 30
minutos antes del procedimiento o Cefazolina: adultos, 1,0 g (nios 25
mg/kg) va IM o IV en el plazo de 30 minutos antes del procedimiento.
Las cefalosporinas no se deben utilizar en pacientes alrgicos a
penicilinas.
4.3. Prevencin de endocarditis infecciosa en la prctica dental
Controle el estado gingivo periodontal de los pacientes antes de programar
cualquier procedimiento de tipo electivo
Controle cualquier estomatitis viral o micotica antes de programar algn
procedimiento electivo
Evite manipulaciones prolongadas o traumticas
Optimice el tiempo operatorio.
Prescriba el uso de enjuagues antispticos ligeros para uso cotidiano
4.4. Manejo de medicamentos no Antibiticos
Indicar una vez a la semana el uso de antispticos potentes clorhexidina a
0.12% dos minutos sin enjuagar posteriormente.
Elimine las restauraciones desadaptadas que favorezcan la infeccin o
acumulo de placa bacteriana.
Use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profilctico.
Permita intervalos mayores a dos semanas entre sesiones de tratamiento.
Ingrese al paciente a un programa de mantenimiento dentoperiodontal.
4.5. En cules procedimientos odontolgicos se debe premedicar al
paciente?
Se recomienda prescribir antibiticos con fines profilcticos en todas las
intervenciones que se practiquen en la cavidad bucal, asociados con
sangramiento, proveniente de tejidos duros o blandos, tales como:
extracciones dentales, procedimientos periodontales incluyendo ciruga,
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raspado radicular y de mantenimiento, colocacin de implantes odontolgicos,
instrumentacin endodntica (tratamiento de conductos) o ciruga solamente
ms all del pice, colocacin subgingival de bandas o fibras antibiticas,
colocacin inicial de bandas ortodncicas, pero no de brackets, inyecciones
anestsicas locales intraligamentosas, limpieza profilctica de dientes o
implantes donde se sospecha sangramiento. (6)
V. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON DIABETES

La Diabetes Mellitus en un complejo sndrome de desorden metablico que cursa
con elevacin de la glucosa sangunea. l es el resultado de una deficiencia
absoluta de secrecin de la Insulina o de una combinacin de resistencia a la
insulina e inadecuada secrecin de insulina1, 2. La etiologa aun no es muy bien
entendida, pero el papel hereditario es muy importante en su gnesis. Afecta
muchsimas personas en el mundo y en Colombia y estos muchos pacientes
requieren permanentemente del concurso de Odontlogos para tratarlos con su
enfermedad, en la prevencin y manejo de otras patologas Bucales generadas o
no, o interdependientes con ella.
El propsito de este artculo es revisar las estrategias de tratamiento y
consideraciones de manejo medico por el Odontlogo General y el Especialista,
para el paciente con Diabetes Mellitus (DM). Otras consideraciones de tipo
patolgico, fisiolgico, histolgico, embriolgico, anatmico, farmacolgico,
teraputico, epidemiolgico han sido tratadas en otros documentos del Simposio
Multidisciplinario de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del
Magdalena en Santa Marta Colombia.
5.1. Manifestaciones clnicas orales
El paciente con DM por las caractersticas fisiopatolgicas a las que est abocado
y respondiendo a las lesiones evidentes en vasos sanguneos, en terminales
nerviosas, y en otros tipos celulares afectados, desarrolla algunos tipos
especficos de patologa bucal. Entre estas tenemos: Periodontitis, abscesos no
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cario- gnicos, abscesos odontgenos, hiperplasia gingival, odontalgia, parotiditis,
Ulceras mucosas, estomatitis, glositis, candidiasis, Liquen plano oral, sndrome de
greensspan, Halitosis, y se ha demostrado cicatrizacin retardada de las lesiones
orales que lo requieren.

5.2. Condiciones para el manejo odontolgico general
El paciente con diabetes Mellitus que es conocido y maneja su patologa puede
enfrentar dos situaciones:
Es controlado con hipo glicemiantes Orales y /o dieta y ejercicios.
Es controlado con Insulina o una combi- nacin de esta e hipoglicemiantes
Orales pero para el efecto se asimila a tratamiento con Insulina.
El paciente por su patologa Bucal, por la cual consulta o es remitido, puede
presentar una o varias de las patologas bucales que caracterizan a ste tipo de
pacientes y una o varias patologas buco dentales independientes pero que
requieren algn tipo de intervencin, por parte del Odontlogo General o
Especialista.
A su vez para el paciente con DM, por su patologa Bucal los procedimientos
pueden estratificarse segn su nivel de complejidad en procedimientos menores,
moderados y mayores, siendo estos ltimos los de mayor complejidad en el
accionar para evitar las complicaciones.
Por ltimo ste tipo de pacientes estar sometido a diferentes tipos de frmacos
tanto para la analgesia, la anestesia y la sedacin cuando son requeridos
De esta forma se conjugan: El tipo de tratamiento y diabetes que padezca el
paciente, las patologas bucales que deban intervenirse, el grado de complejidad
de su tratamiento y los frmacos empleados.
Partiendo de esta base podemos decir que no hay algn tipo de Paciente que no
pueda ser tratado desde la perspectiva Odontolgica o de la salud bucal. Tambin
podemos mencionar que todos los tratamientos podran ser instaurados en los
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pacientes diabticos y que si ste se encuentra controlado o compensado se
considera que se aproxima a las caractersticas de un paciente normal no
diabtico, sin embargo algunos estudios reportan para cada caso y patologa en
particular porcentajes de fracaso o xito, segn sean las circunstancias. (7)

VI. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON HEMOFILIA
El tratamiento odontolgico de pacientes con trastornos de la coagulacin
hereditarios se describe en las Directrices para el tratamiento odontolgico de
pacientes con trastornos de la coagulacin hereditarios.
Los principios all descritos siguen siendo adecuados para el tratamiento de
pacientes con inhibidores, ya sea del factor VIII o del factor IX. Tales pacientes
siempre deberan recibir tratamiento en un entorno de unidades especializadas,
con experiencia mdica y apoyo de laboratorio adecuados. Al planificar trabajo
odontolgico en tales casos tambin es necesario tener en cuenta el muy elevado
costo de algunos productos de tratamiento. El objetivo de esta monografa es
sugerir estrategias de tratamiento que reduzcan la necesidad de intervenciones
odontolgicas o permitan el tratamiento sin necesidad de cubierta profilctica de
factores de coagulacin. En casos en los que pudieran necesitarse concentrados
de factor de coagulacin se sugerirn regmenes de tratamiento adecuados.

6.1. Atencin odontolgica de rutina
Es muy poco probable que la limpieza y el pulido dentales de rutina, inclusive el
uso de curetas o raspadores de sarro ultrasnicos, provoquen un sangrado
importante. Si la condicin de las encas fuera mala y preocupara la posibilidad de
una hemorragia, una terapia de 5 das con metronidazol (200 mg, 3 veces al da),
junto con un enjuague bucal de clorhexidina usado dos veces al da ser de
ayuda. Lo anterior reducir la inflamacin a un nivel en el que pueda realizarse
una limpieza y pulido dentales de rutina. Podra ser necesario realizar el
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procedimiento durante varias visitas, ya que con cada tratamiento se reducir ms
la inflamacin y la posibilidad de una hemorragia.


6.2. Intervenciones odontolgicas
Es poco probable que las prtesis dentales removibles causen algn problema en
pacientes con inhibidores. De manera similar, es posible utilizar aparatos
ortodncicos fijos y removibles, junto con terapia de prevencin e higiene
peridica. Los trabajos dentales de restauracin, incluyendo coronas y puentes,
pueden realizarse de manera segura siempre que se sigan las directrices para
anestesia local.
6.3. Anestesia local
Los tratamientos con factor de coagulacin por va intravenosa generalmente slo
son necesarios cuando se requiere un bloqueo del nervio dental inferior o una
infiltracin lingual. Las tcnicas de anestesia local no requieren el uso profilctico
de factor de coagulacin.
Las siguientes tcnicas, a menudo usadas de manera combinada, pueden
utilizarse a fin de anestesiar cualquier diente para su extraccin o tratamiento de
restauracin.
Infiltracin bucal
Puede utilizarse un agente estndar, como la lidocana con adrenalina, para
anestesiar todas las piezas superiores y los premolares, caninos e incisivos
inferiores. El hueso bucal que rodea a las piezas molares inferiores es ms denso
y no permite que el anestsico local se infiltre adecuadamente. La articana, un
anestsico tipo amida, es capaz de penetrar el hueso bucal con el uso de una
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tcnica de infiltracin estndar. Es importante dejar transcurrir de 5 a 10 minutos
antes de iniciar cualquier tratamiento en el paciente a fin de lograr el efecto
anestsico adecuado.


Inyecciones intrapapilares
stas pueden utilizarse para anestesiar la mucosa palatal o lingual de cualquier
pieza, como coadyuvantes de la infiltracin palatal o lingual para una extraccin
dental.
Inyecciones intraligamentarias
Estas inyecciones no deberan causar ningn problema, aunque su uso no es muy
comn. Hay un ligero riesgo de hemorragia en el ligamento periodontal. Es un
mtodo ideal para anestesiar una pieza antes de su extraccin. Tambin puede
usarse para anestesiar los molares inferiores, adems de la infiltracin bucal,
cuando la articana no se encuentra fcilmente disponible.
6.4. Complicaciones - Hemorragia no controlada posterior a una
extraccin dental
Hemorragias tempranas dentro de las 24 horas siguientes a la extraccin:
Debera retirarse el puente y revisarse el rea para asegurarse de que no
haya lesiones en la mucosa. Si la mucosa presentara daos, debera
suturarse a fin de evitar ms problemas. Si la hemorragia pareciera provenir
de la cavidad, podra ser necesario retirar el cogulo de sangre y el tapn
de fibrina, irrigar la cavidad y examinar el rea para asegurarse de que no
haya cuerpos extraos causando el problema. La cavidad debera
rellenarse como se describi anteriormente y colocarse el puente. De
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haberse encontrado algn cuerpo extrao deberan recetarse antibiticos
por va oral, ya que podra persistir la infeccin.


Hemorragias tardas: stas por lo general ocurren de 2 a 5 das despus de
la extraccin y normalmente se cree que se deben a una infeccin, aunque
en la literatura reciente no hay pruebas disponibles para sustentar esta
teora.
Si la hemorragia proviene de la cavidad, el cogulo debera retirarse y la cavidad
debera irrigarse y rellenarse como se indic anteriormente. El puente debera
volverse a colocar y permanecer in situ durante por lo menos 2 das. Deberan
recetarse antibiticos por va oral.
Hemorragias recurrentes
Si todos los regmenes anteriores hubieran fracasado, debera considerarse el uso
de factores de coagulacin. (8)






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VII. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON LEUCEMIA
Son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferacin anormal e
incontrolada de las clulas germinales que dan origen a los leucocitos, lo que
determina contrastantemente una insuficiencia en la formacin del resto de las
clulas sanguneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias
sanguneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas clulas es
variable. La reproduccin autnoma de las clulas leucmicas excede en nmero
y sustituye a los elementos medulares normales; tambin proliferan en otras
partes del sistema retculo endotelial como bazo, hgado y ganglios linfticos, y
pueden invadir rganos o tejidos no hematolgicos tales como meninges, tubo
digestivo, riones, piel y enca.
La clasificacin actual de las leucemias es muy compleja; una manera prctica de
clasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la diferenciacin
citolgica, la cual determina el grado de agresividad clnica.
Por el tipo celular pueden ser:
a. Granulocticas (mielocticas).
b. Monocticas.
c. Linfocticas.
Por su madurez o diferenciacin citolgica se clasifican en:
26

Leucemias agudas: En ellas el infiltrado medular consiste bsicamente en clulas
inmaduras (blastos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfoblsticas
(linfocticas) o no linfoblsticas (mielgenas). Las primeras son ms frecuentes en
nios, en quienes las complicaciones del sistema nervioso central suelen ser
frecuentes; las leucemias mielgenas agudas se presentan en adultos, existiendo
siete tipos celulares distintos. El cuadro clnico de estas neoplasias inicia
sbitamente y de manera agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las
cifras de leucocitos inmaduros en la circulacin pueden ser muy elevadas, aunque
lo contrario tambin ocurre, presentndose en ocasiones menos de 2,000
leucocitos/mm3 de sangre. Suelen acompaarse de anemia normoctica,
normocrmica y trombocitopenia.
Leucemias crnicas. Se caracterizan porque el infiltrado de la mdula se conforma
en su mayor parte de clulas maduras y bien diferenciadas, lo que hace que
tengan un curso clnico benigno. En las leucemias crnicas no tratadas la cifra de
leucocitos en sangre perifrica es alta la mayor parte de las veces. Debido a que
en ocasiones no se presenta sintomatologa, el diagnstico podra ser casual; sin
embargo, suelen evolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas
para esa variedad. La enfermedad puede entrar en remisin durante largos
periodos, sin embargo el hecho de tener una tasa de crecimiento menor que las
agudas, hace a este tipo de leucemias menos sensibles al tratamiento con
quimioterapia.

7.1. Manejo Odontolgico

7.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta dental
La sobreproduccin de clulas blancas no funcionales que se presenta en
cualquiera de las formas leucmicas se acompaa adems de anemia,
disminucin de la lnea de leucocitos no leucmicos, trombocitopenia y
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coagulacin intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos
factores de la coagulacin.

Ante tal variedad y complejidad de signos y sntomas se puede resumir que los
riesgos principales de los leucmicos son la hemorragia y la infeccin. El
tratamiento dental de estos enfermos debe disearse previniendo que estas
complicaciones se presenten.



7.1.2. Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crnica
En estos casos la intervencin del cirujano dentista puede ser requerida ya que
manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor
y ardor, aparecen con frecuencia. El odontlogo debe cerciorarse de lo siguiente:
Nmero de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores depender el
riesgo de hemorragia o infeccin que pueda tener cada paciente en particular.
7.1.3. Paciente leucmico en receso
Valorar el estado del paciente a travs de una biometra hemtica con
cuenta plaquetaria.
En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un rgimen de
quimioterapia, los parmetros que deben tomarse en cuenta son: ms de
70,000 plaquetas/mm3, ms de 10 g Hb/dL y ms de 2,000 neutrfilos/mm3
de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos
das a que los valores hematolgicos se normalicen y as tener mayor
seguridad en el manejo del paciente.

7.1.4. Pacientes leucmicos en fase de remisin (curacin) o con
enfermedad crnica.
28

Las leucemias crnicas o las que han remitido permiten tratar al paciente
como sano.
Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente
los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante
reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a
sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudizacin
leucmica como durante el rgimen teraputico, eventos en los cuales la
capacidad defensiva del paciente est disminuida.



7.1.5. Paciente con tratamiento antileucmico o con trasplante de mdula.
Cifras de neutrfilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes
con bocas con focos spticos pudiera ser necesario el uso de antibiticos
profilcticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que
produzcan sangrado.
Emplearse antibiticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentn 75
mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por va
intravenosa. repitindose la dosis cada seis horas, hasta que se considere
pertinente.
Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y
micticas, la identificacin y tratamiento tempranos de infecciones
preservar tambin la integridad fsica del individuo. (9)





29








VIII. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON ANEMIA
Es la disminucin de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se presenta
cuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilizacin, destruccin o
eliminacin de los eritrocitos, cuando el hemate no produce y almacena la
suficiente cantidad de hemoglobina. Se considera que existe anemia cuando un
adulto de sexo masculino tiene 13 g/dL de hemoglobina (Hb) y menos de 12 g/dL
en una mujer.
Pueden existir pseudoanemias como la observada en el embarazo, en el que
puede haber un hematocrito disminuido debido a hipervolemia, lo que produce un
efecto de dilucin sangunea.
8.1. Manejo Odontolgico
En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental
debera postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con
medicamentos destinados para cada padecimiento en particular.
Ningn paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirrgico por el
hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo
30

de sangre como consecuencia se pueden presentar retardos de reparacin y de
eficiencia cicatrizal, as como propensin a las infecciones secundarias.
En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deber esperar
hasta la recuperacin.
Est contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por
inhalacin en pacientes con anemia.
Se debe ser cauteloso con el paciente anmico sospechoso no diagnosticado o
mal manejado, ya que no sera extrao que por su sintomatologa caracterstica
(disnea, fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve
desvanecimiento hasta una crisis cardiovascular aguda.
Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistmicas para prevenir
algunas complicaciones, y realizar el manejo odontolgico.
Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con
anemia, como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras
etapas de trata-miento dental.
La colocacin o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los
anmicos que desarrollan depapilacin, ulceracin local, o ambas, ya que son
aditamentos que provocaran irritacin local y problemas mayores.
8.2. Manifestaciones Bucales
El uso de cido flico en una anemia perniciosa controla el dolor lingual al
regenerarse el epitelio bucal, pero no controla la degeneracin nerviosa, la cual
puede volverse irreversible.
Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis angular
muy frecuente en edntulos, usualmente asociada a infeccin por Candida
albicans. El cuadro pueden estar conformado por cambios en uas, as como
31

parestesias, ataxia, glositis y glosopirosis a partir de que las cifras de hemoglobina
descienden ms de 20% de su valor normal (< 10 g/dL).
La piel y particularmente las mucosas muestran un aspecto de plido a ictrico.
El epitelio de la mucosa bucal se torna atrfico, por lo que es ms sensible a los
efectos de los traumatismos, ulcerndose en ocasiones, o favoreciendo que se
irrite con facilidad el tejido subyacente; ambas situaciones pueden llevar al
paciente a quejarse de dolor o ardor.
Las diversas disestesias, el aumento del riesgo de traumatismo o ulceracin, y el
ardor pueden traducirse en una marcada disfagia.
Es importante un diagnstico temprano, ya que existe documentada
predisposicin a la generacin de un carcinoma epidermoide en la mucosa atrfica
de las vas areas superiores, particularmente de la faringe, lo cual puede evitarse
instaurando un tratamiento con hierro y una dieta rica en protenas.
Adems de que la palidez es un signo constante de la piel y las mucosas de los
pacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de los rganos particularmente
afectados, siendo posible observar cambios como atrofia inicial en las papilas
filiformes y despus en las fungiformes, adems pueden presentarse cambios
fisurales que ms tarde se tornan lobulares, dndole a la lengua un aspecto rojo
intenso y vidriado (glositis de Hunter); lo anterior da una distorsin en el gusto,
aumento de la susceptibilidad irritativa y traumtica, por el delgado o nulo epitelio
de revestimiento de la lengua (atrofia).
En estados avanzados pueden aparecer lceras muy dolorosas en reas de
atrofia grave, sobre todo en pacientes que utilizan prtesis.
En los infantes que han sufrido eritroblastosis fetal no es extrao observar
cambios del tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de color verdoso, pardo
o azulado que no alteran el desarrollo de la segunda denticin, aunque existe la
32

posibilidad de que estos cambios locales se acompaen de hipoplasia
adamantina. El efecto es slo en la apariencia de los dientes deciduos.
Como recomendaciones generales de manejo de sintomatologa y lesiones
bucales en los diversos tipos de anemia, en los casos de ulceracin local y
sntomas de dolor y ardor, puede ser de utilidad el empleo de colutorios con agua
tibia salina o con bicarbonato de sodio para atenuar las molestias y limpiar las
lceras, as como la utilizacin de algn anestsico o sedante tpicos (Graneodin,
Lonol o Vantal bucofarngeo) para facilitar el tratamiento inmediato en el
consultorio e incluso para el alivio de las molestias al comer.
Para evitar la infeccin secundaria de las zonas ulceradas puede ser
recomendable adems el uso de agentes antibacterianos locales como
oxitetraciclina o enjuagues antispticos que no irriten a la mucosa denudada de
epitelio, por lo que es preferible evitar productos yodados o con alcohol como
vehculo. Para tratar la queilitis angular debe recurrirse al uso de antimicticos
tpicos. Otro aspecto importante de manejo es promover la higiene dental. (10)









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IX. MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON ASMA

Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstruccin, inflamacin e
hiperrespuesta de las vas respiratorias. Es uno de los trastornos crnicos ms
frecuentes en la poblacin infantil y en los adolescentes.
Son diversos los elementos que entran en accin para desencadenar un
cuadro asmtico. La mayora son sustancias de origen y estructura qumica
muy variada que ingresan por va area al rbol bronquial, y desencadenan en
l respuesta de alergia.

Al ingresar el alergeno por va area o sistmica, la Ig E desencadena una
serie de reacciones que conducen a la liberacin de histamina, mediador
qumico producido por los mastocitos, producindose un incremento de la
permeabilidad venular y en las secreciones bronquiales, las cuales pueden
provocar una hipotensin.

9.1. Manejo Odontolgico Del Paciente
Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontolgica
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Identificar en la historia clnica los factores desencadenantes del asma
bronquial, as como conocer la severidad de los episodios, manejo
farmacolgico y las hospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el
enfermo.
Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de
asma durante la consulta.
Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto
de pisos como de paredes que retengan polvo, as como las plantas que
liberan polen.
Debe prohibirse fumar no slo dentro del recinto sino tambin en la sala de
espera. Tambin se evitar el exceso en el uso de aromatizantes o lquidos
de limpieza muy concentrados que irriten las vas respiratorias.
Est contraindicado el empleo de frmacos que desencadenen la
enfermedad, como puede suceder con el uso de cido acetilsaliclico.
El odontlogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea
de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un
cuadro sintomatolgico.
En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalacin
del broncodilatador de manera profilctica.
Est contraindicada la administracin de anestsicos locales con
vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes que reciben corticosteroides
por va oral como tratamiento para el asma.
Seleccionar para ellos algn otro anestsico local de los que existen en el
mercado que contenga un vasoconstrictor no adrenrgico, como la
felipresina empleada con la prilocana.
Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el
proceso inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar
complicaciones mortales.
Los casos severos deben identificarse por el odontlogo y su personal
auxiliar, los cuales se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que
impida una conversacin, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia
35

respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca
superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusin o
inconsciencia.
El manejo de esta situacin de emergencia depender de la gravedad,
recomendndose:

1. Administrar oxgeno, de 2 a 3 L/minuto.
2. Administrar un broncodilatador beta-adrenrgico por va inhalatoria, como
isoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podra considerarse ante un cuadro
severo, la posibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por va
subcutnea.
3. Administrar corticosteroides por va sistmica, hidrocortisona por va
intravenosa o quiz prednisona o prednisolona por va oral.
4. Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle
ventilacin asistida cuando el cuadro asmtico no ceda.

9.2. Manifestaciones Orales

Puede observarse sequedad de las mucosas por respiracin oral, as como
por el empleo de los agonistas adrenrgicos.
Los pacientes que utilizan corticosteroides por va inhalatoria estn en
riesgo de desarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendrseles
enjuagarse la boca despus de utilizar este tipo de medicamentos.
El formoterol es un frmaco que produce como reaccin secundaria la
alteracin del gusto. (11)




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X. CONCLUSIONES

Es importante que el Odontlogo conozca los periodos de gestacin para la
valoracin del posible riesgo teratognico en la implementacin de algunos
frmacos.

El primer trimestre de gestacin es el ms peligroso, por lo que deben
evitarse procedimientos dentales.


El segundo trimestre es el ms indicado para realizar tratamientos dentales

El riesgo del uso de medicamentos est dado por la capacidad de atravesar
la placenta, llegar al feto y causar malformaciones en este.


Antes de iniciar la atencin odontolgica es conveniente realizar una
completa anamnesis del paciente, orientada a pesquisar historia familiar y
personal de enfermedades cardacas, informacin de consumo de cocana
o anfetaminas, sntomas sugerentes de hipertensin, evaluar el estilo de
vida del paciente, consumo de frmacos y controles de presin arterial. Los
pacientes con presin arterial ptima o normal, deben ser monitoreados
anualmente o dos veces al ao.
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Despus de haber realizado la terapia odontolgica se debe controlar la
presin arterial antes de despedir al paciente, obtener una buena
hemostasia en pacientes con elevada presin arterial. Tambin se debe
estar seguro de las interacciones farmacolgicas entre los AINE y los
inhibidores de la enzima convertidora, entre los betabloqueadores y los
diurticos.


Los diferentes tratamientos odontolgicos (como extracciones dentales,
cirugas de 3eros molares, entre otros) pueden originar bacteriemias
transitorias en el 50% de los pacientes; y en pacientes que presentan
defectos congnitos del corazn o alguna anomala en las vlvulas, se ha
sugerido que estas bacteriemias son el punto de partida de infecciones
como la endocarditis.

Esta monografa fue escrita para ayudar a los profesionales de la salud a
establecer directrices locales para el tratamiento de pacientes que han
desarrollado enfermedades sistmicas, directrices para el tratamiento
odontolgico.












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XI. BIBLIOGRAFIA

(7) Betancourt K, Candanoza K, Carbonell B, Mora L, Morelo A, Curiel L, Garca N,
Contreras Y, Carvajal J, Pacheco M, Gonzlez J, Manotas I. Protocolo de manejo del
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(9) (11) Liz Inoue. Blogger. Tratamiento Odontologico En Pacientes Bajo Tratamiento
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39


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"Edgardo Rebagliati Martins" servicio de cardiologa. Rev. Per Cardiol. 1994; XX (1): 26-
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