2013 I MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL
1.- Embriologa del Aparato Genital en el ser humano. Breve descripcin de la diferenciacin sexual fenotpica. Gnada indiferenciada Conductos de Muller Derivados del conducto mesonfrico
2.- Malformaciones de la migracin testicular Testculo no descendido Criptorquidia Ectopia testicular
3.- Malformaciones de los genitales masculinos Epspadias, hipospadias
4.- Malformaciones del tero
5.- Ambigedad sexual: Hermafrodita Verdadero Pseudohermafrodita Masculino y Femenino Sndrome de insensibilidad a los andrgenos Embriologa del Aparato Genital Gnada Indiferenciada Embriologa del Aparato Genital Las gnadas se derivan de : Epitelio celmico Mesnquima subyacente Clulas germinales primordiales Al principio de la 4 semana hay grandes clulas sexualesprimitivasen la pared del saco vitelino (clulas germinalesprimordiales). Estasemigran a lo largo del mesenterio dorsal del tubo digestivoposteriorhasta los rebordes gonadales, para incorporarse a loscordonessexuales primarios Gnada Indiferenciada Embriologa del Aparato Genital Crecen cordones epiteliales digitiformes ocordones sexuales primarios hacia el mesnquimasubyacenteGnada indiferenciada: corteza externa y mdula interna.Embriones con carga cromosmica XX la cortezaovario y la mdula se retrogradaEmbriones con c.c. XY la mdula testculo y lacorteza sufre regresin En la 5 semana un rea espesa de Epitelio celmicose desarrolla sobre la superficie medial delmesonefros Proliferacin que produce una protrusin en en ladomed. de cada mesonefros: reborde gonadal Gnada Indiferenciada Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Conductos de Muller Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Derivados del conducto mesonfrico Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Embriologa del Aparato Genital Laura del Olmo EMBRIOLOGA DEL APARATO GENITAL (Dr. Esteo) 5 semana: migracin hacia las crestas gonadales para constituir la cresta urogenital Perodo indiferenciado, es decir, igual para el aparato genital masculino como para el femenino. Las clulas germinales primordiales que en un principio estaban ubicadas en el saco vitelino (anejo embrionario) migran hacia las crestas gonadales a las que llegan al principio de la 5 semana del desarrollo embrionario. Las gnadas hacen relieve en la parte interna del mesonefros o conducto de Wolff y ambas estructuras (gnadas y mesonefros) constituyen la cresta urogenital. Paramesonefros o conducto de Mller (trompa uterina, tero y 1/3 proximal vagina) y Mesonefros o conducto de Wolff Muy importante!!! El paramesonefros o conducto de Mller surge como una evaginacin de la cara antero-medial de la cresta urogenital, es decir, procede de la cresta urogenital. - Presenta 3 porciones que estn ntimamente relacionadas con el mesonefros o conducto de Wolff: 1. Porcin vertical: lateral al mesonefros 2. Porcin horizontal: cruza anterior al conducto mesonfrico o de Wolff y se coloca medial a l La 1 y 2 porcin del paramesonefros o conducto de Mller (vertical y horizontal) acaban conformando la trompa uterina y el conducto uterino (entre otras estructuras). 3. Porcin medial al conducto de Wolff: forma la unin de los 2 conductos de Mller de cada lado en la lnea media para formar el conducto uterino. OJO! El conducto paramesonfrico o de Mller y el conducto mesonfrico o de Wolff no conforman todo el paramesonefros y mesonefros respectivamente, sino que solo son sus conductos excretores. Comienzo del perodo de diferenciacin (sexual): hombre = conducto de Wolff, mujer = conducto de Mller En el perodo indiferenciado tanto hombre como mujer tienen mesonefros y conducto de Wolff y paramesonefros y conducto de Mller. Segn el embrin se comienza a diferenciar a uno de los 2 sexos: - Conducto de Mller (paramesonfrico) desaparece en el varn y persiste en la mujer. - Conducto de Wolff (mesonfrico) desaparece en la mujer (quedando solo vestigios) y persiste en el varn. OJO! Desaparece solo el conducto, pero tanto el mesonefros como el paramesonefros persisten en ambos sexos, solo que los varones tendrn conducto de Wolff y las mujeres conducto de Mller, es decir, lo que desaparece marcando la diferenciacin sexual es solo la desembocadura de mesonefros y paramesonefros. Laura del Olmo El paramesonefros o conducto de Mller entonces formar en la mujer las trompas uterinas (que no los ovarios gnadas que se forman en las crestas), el tero y el 1/3 proximal de la vagina. Seno urogenital: protruido por el conducto uterino para formar el tubrculo de Mller (donde desembocan los conductos de Wolff en el perodo indiferenciado) A nivel de la cloaca del embrin se diferencia el seno urogenital del conducto cloacal (en la parte ms caudal del embrin), donde luego aparecer el ano. El seno urogenital tendr 3 porciones: 1. Porcin superior del seno urogenital: formar la vejiga urinaria. 2. Porcin plvica del seno urogenital: formar en el varn la uretra prosttica y la membranosa. De esta porcin plvica del seno urogenital surgen en la mujer las prominencias seno-vaginales que formarn los 2/3 inferiores de la vagina (1/3 superior de la vagina formado por el paramesonefros). 3. Porcin (inferior) flica del seno urogenital: formar en el varn el pene y en la mujer el cltoris. Cuando el conducto uterino en la lnea media (que en principio es un cordn macizo) protruye en la pared posterior del seno urogenital forma una protuberancia que se llama tubrculo de Mller, que es la porcin ms distal del conducto de Wolff, y a ambos lados de este tubrculo, en un principio o perodo indiferenciado, desembocan los conductos (paramesonfricos) de Wolff. 4-8 semana: formacin de los GENITALES EXTERNOS Entre la 4-8 semana de desarrollo intraembrionario en la regin de la cloaca aparecen los pliegues cloacales (2): - A nivel superior: se continan con el tubrculo genital (el que luego formar el pene/cltoris, es decir, la porcin flica o inferior del seno urogenital). - A nivel posterior: se distinguen 2 porciones (1) Pliegues uretrales (de los pliegues cloacales). En el varn se fusionan para formar la uretra peneana y en la mujer NO se fusionan y forman los labios menores. En el varn este tubrculo genital se desarrolla mucho para formar el pene (en la mujer apenas se desarrolla ya que formar el cltoris) por lo que arrastra a los pliegues uretrales que en un principio delimitan el surco uretral (al ser arrastrados en longitud), que luego ser la uretra (que est en el centro del pene) y finalmente estos pliegues uretrales se fusionan y acaban formando la uretra peneana. Laura del Olmo (2) Pliegues anales = los ms posteriores - A ambos lados o lateral y medialmente a los pliegues cloacales (que luego se diferencian en pliegues uretrales y anales): aparecen las eminencias genitales que en el varn dan lugar al escroto (piel de la bolsa testicular) y en la mujer a los labios mayores (labios menores formados por los pliegues uretrales). Testculo: inicialmente intraabdominal y extraperitoneal y guiado por el gubernculo hasta la bolsa escrotal El testculo en un principio es intraabdominal pero extraperitoneal. Su polo inferior se conecta con un tejido mesenquimtico que se llama gubernculo (porque gobierna/gua el recorrido que va a seguir el testculo hasta la bolsa escrotal), el cual acabar adhirindose al fondo de la bosa escrotal y llevar al testculo hasta la bolsa escrotal por el conducto inguinal interno. Hay estructuras que rodean completamente al testculo pero otras van a ser arrastradas llevndose peritoneo hasta la bolsa escrotal, motivo por el que el testculo NO est completamente rodeado de peritoneo. Malformaciones de la Migracin Testicular Malformaciones de la Migracin Testicular Testculo no descendido Ms comn: descenso incompleto en el lado derecho. Testculo dentro del abdomen o conducto inguinal Temperaturas ms altas de estos sitios retrasara de manera progresiva su desarrollo (Test) Descenso incompleto o total de los testculos de manera unilateral (criptorquidia) o bilateral (anorquidia) Malformaciones de la Migracin Testicular Testculo no alcanza el piso del escroto Dentro de los seis meses despus del nacimiento en lactantes a trmino Dentro de los tres meses en los lactantes prematuros Testculo no descendido Diagnostico Malformaciones de la Migracin Testicular Testculo no descendido Testculo ha salido del conducto inguinal y se encuentra en posicin superficial al msculo oblicuo externo del abdomen. En algunos casos es posible tirar con suavidad
Anillo Inguinal Superficial Testculo dentro del conducto inguinal y es muy difcil de palpar Conducto Inguinal Testculo justamente por encima del anillo inguinal profundo, y es de situacin extraperitoneal Abdominal Malformaciones de la Migracin Testicular Criptorquidia Malformaciones de la Migracin Testicular Ectopia testicular Gubernculo pasa a una localizacin anmala y el testculo lo sigue Anomala rara, testculo se desva de su trayectoria y se aloja en locacin abdominal Intersticio (externo a la aponeurosis del msculo oblicuo externo) Porcin proximal de la cara media del muslo Dorsal al pene En el lado opuesto (ectopia cruzada) Malformaciones de Genitales Masculinos Epspadias Hombre s Malformaciones de Genitales Masculinos Tipo infrecuente de malformacin en el que la uretra termina en una abertura en la cara superior o dorso del pene o cltoris Mujeres Dorso del pene Dorso del cltoris Epspadias Malformaciones de Genitales Masculinos Abertura de la uretra se encuentra en: Extremo o al lado del pene En la punta. A lo largo de todo el pene. Abertura: Entre el cltoris y los labios En el rea del vientre. Hombre s Mujeres Asociado con extrofia vesical, la vejiga va de adentro hacia afuera y sobresale a travs de la pared abdominal. RN 1 de cada 117,000 varones 1 de 484,000 mujeres Diagnostico en el momento del nacimiento o poco despus Epspadias Malformaciones de Genitales Masculinos Signos Hombre s Abertura anormal desde la articulacin entre el hueso pbico hasta el rea por encima de la punta del pene Reflujo de la orina hacia el rin (nefropata por reflujo) Pene corto y ensanchado con una curvatura anormal Infecciones urinarias Ensanchamiento del hueso pbico Mujeres Cltoris y labios anormales Abertura anormal desde el cuello de la vejiga hasta el rea por encima de la abertura normal de la uretra Reflujo de orina hacia el rin (nefropata por reflujo) Ensanchamiento del hueso pbico Incontinencia urinaria Infecciones urinarias Epspadias Malformaciones de Genitales Masculinos Signos Epispadias glandelar (ancho y aplanado) Epispadias peneano (surco aplanado entre el meato y el glande) Epispadias penopbico (salida pene con pubis) Epspadias Malformaciones de Genitales Masculinos Causas Malformacin congnita asociada a varias malformaciones de pubis o genitales externos Clasificacin Ubicacin de la salida de la uretra Hipospadias Malformaciones de Genitales Masculinos Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias Enfermedad congnita Fusin incompleta de los pliegues uretrales Meato Uretral Cara anterior del pene Escroto hasta el Surco balanoprepucial No se localice al final del glande Incurvacin peneana debido a un cordn fibroso y sobre todo a prepucio redundante en su parte posterior. asociado Reconstrucci n de la uretra Complicaciones: aparicin de una fstula urinaria o de la estrechez del conducto Tratamiento Manifestacin ms distal presenta un pene estticamente casi normal Manifestacion mas proximal se pueden apreciar genitales casi feminoides. Fertilidad comprometida si se acompaa de otras malformaciones, como la presencia de testculos criptorqudicos. Prepucio no se desarrolla totalmente, forma una capucha sobre la cima del glande. Glande puede estar achatado y hendido por debajo. Cabeza del pene con curvatura por estrechez Torcedura de tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias Gravedad Ms distal (ms cerca del glande) Ms proximal (ms cerca de la base del pene) Leve Grave Malformaciones de Genitales Masculinos Hipospadias Malformaciones de Genitales Masculinos Los testculos y el escroto son normales Falta de fusin de las dos partes del tubrculo genital Pene bfido y pene doble Agenesia del Genital Externo Extrofia vesical Anomalas del aparato urinario Ano imperforado Formacin de dos tubrculos origina un pene doble Anomalas Falta del desarrollo del tubrculo genital Interacciones inadecuadas entre el ectodermo y el mesnquima Trastorno de ausencia congnita del pene Uretra se abre hacia el perin en la proximidad del ano. Malformaciones de Genitales Masculinos Pene bfido y pene doble Malformaciones de Genitales Masculinos Micropene Pene Retroescrotal Transposicin del pene y escroto Pene se encuentra detrs del escroto Pliegues labioescrotales no se desplazan en direccin caudal al fusionarse para formar el escroto Tamao muy pequeo del pene y oculto por grasa suprapbica Resultado del estmulo andrognico insuficiente para el crecimiento de los genitales externos Hipogonadismo primario Disfuncin hipotalmica o hipofisiaria 2.5 cm Malformaciones de Genitales Masculinos Micropene Pene Retroescrotal Acumulacin de lquido en el proceso vaginal 1) Hidrocele Congnito: proceso vaginal se conserva en comunicacin con la cavidad peritoneal por un surco estrecho, y el lquido peritoneal fluye hacia el proceso. 2) Hidrocele Enquistado del Cordn Espermtico: Se conserva permeable segmento pequeo del proceso vaginal. acumula lquido en el segmento con tumefaccin qustica del cordn espermtico Malformaciones de Genitales Masculinos Hidrocele f o r m a s Tnica y cavidad peritoneal Malformaciones de Genitales Masculinos Hidrocele Malformaciones de Genitales Masculinos Hernia Inguinal Congnita Hernia del contenido abdominal Saco preformado Proceso vaginal permeable o Permite el paso de cierta parte del contenido abdominal Descenso testicular incompleto Ms comn en el varn Malformaciones de Genitales Masculinos Hernia Inguinal Congnita Malformaciones del tero Ausencia de la yema ureteral Agenesia renal. Vagina ciega imperforada. Malformacin uterina asociada, debido al dao del conducto mesonfrico. Malformaciones del tero Patologa congnita Defecto del desarrollo, fusin canalizacin de los conductos de Mller Desarrollo Embrionario Alteracin adquirida y estos casos son debidos fundamentalmente a la exposicin in tero al dietilestilbestrol. Anomalas uterinas en 0,1 a 2% de las mujeres
1% de las infrtiles: malformaciones genitales no siempre son detectadas. Malformaciones del tero Tratamiento: creacin de una vagina artificial terapia de dilatacin de Frank. Malformaciones del tero Agenesia hipoplasia Mllerianas CLASE I tero puede ser normal presentar una seria de malformaciones Agenesia vaginal Agenesia cervical Agenesia del cuerpo uterino Agenesia bilateral de trompas Agenesias vaginal, del cuerpo y cuello uterinos 1:75000 50%: tero anormal (unicorne, didelfo, bicorne, septado) agenesia cervical, con hematometra asociada, hematosalpinx, y endometriosis Nunca ha sido reportada Malformaciones del tero Agenesia hipoplasia Mllerianas CLASE I Malformacin uterina ms frecuente. Completo. Parcial. Malformaciones del tero tero unicorne o "hemiteros CLASE II Comunicante. No comunicante. Sin cavidad. Sin cuerno uterino. CLASE III tero didelfo Probable el aborto espontneo nacimiento prematuro, similar a lo que ocurre con el tero unicorne frecuentemente han sido llamados "hemiteros", lo que sugiere que el tero que los teros unicorne y didlficos tienen similar impacto en la reproduccin. CLASE IV tero bicorne Complet o. Parcial. CLASE V tero septado Malformaciones del tero CLASE IV tero bicorne CLASE V tero septado Similitudes de tipo morfolgico y sus implicaciones en la reproduccin. Malformaciones del tero CLASE VI tero arcuato Disminucin de la luz uterina en forma de "T", y se clasifica segn el grado de estrechamiento de dicha luz. Quirrgico y con pobres resultados, principalmente encaminado a permitir la gestacin y mantener al producto el mayor tiempo posible en la cavidad uterina para mejorar las posibilidades de sobrevida del fruto de la concepcin. CLASE VII Alteraciones uterinas como consecuencias de la exposicin in tero al Dietilestilbestrol Tratamiento Malformaciones del tero CLASE VI tero arcuato CLASE VII Malformaciones del tero Ambigedad Sexual Ambigedad Sexual Hermafroditismo Discrepancia entre la morfologa de las gnadas Aspecto de los genitales externos Intersexualidad Aspecto histolgico de las gnadas Simultneamente presenta tejido ovrico y testicular Demostrar la presencia de estroma y clulas germinativas Hermafrodita Verdadero Hermafrodita Verdadero Ambigedad Sexual Mosaicismo cromosomales sexuales en errores en la divisin mittica o meitica Quimerismo por doble fertilizacin o por fusin de dos vulos fertilizados normalmente Translocacin de genes del cromosoma Y a un autosoma o al cromosoma X Mutacin de genes los autosmicos o del cromosoma X que participan en la diferenciacin sexual SRY negativo: Presencia de tejido testicular Hombre 46, XX, mosaicismo crptico o con lnea 46, XY no detectada, translocacin de los genes determinantes del testculo al cromosoma X o a un autosoma y mutacin de los genes autosmicos o del cromosoma X que participan en la formacin de los testculos.
SRY positivo: Hombres 46, XX Hermafroditas verdaderos: Inactiva el cromosoma X que porta el gen SRY. Hermafrodita Verdadero Ambigedad Sexual Hermafroditas 46, XX Hermafroditas 46, XY Mosaicismo gonadal con lnea celular 46, XX no detectada Mutacin del gen SRY o mutacin en algn gen autosmico de los que participan en la cascada de la diferenciacin sexual masculina. Hermafrodita Verdadero Ambigedad Sexual Clitoromegalia. Genitales ambiguos al nacer. Micropene. Fusin parcial de los labios genitales. Hipospadias. Genitales con apariencia inusual al nacer. Ausencia o retraso de la pubertad, o cambios fsicos inesperados en la misma. Sintamologa En nios aparentes: testculos aparentemente no descendidos (que podran ser ovarios).
En nias aparentes: masas labiales o inguinales (ingle), que pueden resultar ser testculos. Condicin caracterizada por la presencia de genitales externos de un sexo y gnadas y segmentos de las vas genitales internas de un sexo opuesto Hermafrodita Falso Ambigedad Sexual Acompaada de un tipo de amenorrea primaria y disforia de gnero o trastorno psicolgico derivado del padecimiento de una identidad sexual contradictoria o confusa. Ambigedad Sexual Pseudohermafroditismo Sexo gensico indica un gnero y los genitales externos tienen caractersticas del otro gnero. Alrededor de 1 en 1000 Sexo Gonadal Sexo Cromosmico Proceso embriognico Pseudohermafroditismo masculino Pseudohermafroditismo femenino Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Masculino Cariotipo 46 XY (masculino). Caracteres sexuales femeninos externos. Las mamas estn bien desarrolladas pero no existe vello en axilas y pubis. La vagina es ciega. No se contina con el tero (no existe habitualmente) Testculos de histologa normal intraabdominales. Niveles de testosterona normales pero deficit en los receptores andrognicos Cromatina sexual negativa Produccin de andrgenos por parte de las clulas de Leydig asociado a una escasa produccin de Factor Inhibidor de Mller (FIM). Desarrollo morfolgico testicular de estos varones vara desde rudimentario hasta normal. Pseudohermafrodistismo masculino o Feminizacin Testicular o Sndrome de Morris Hipospadias (abertura uretral sobre las superficie ventral del pene) o fusin incompleta de los pliegues urogenitales o labioescrotales. Defectos genticos de la sntesis enzimtica de testosterona por los testculos fetales Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Masculino Virilizacin puberal insuficiente, con genitales externos ambiguos. Es el resultado de una incapacidad del testculo, que produce cantidades insuficientes de hormona masculina (andrgeno) para estimular el desarrollo normal de los genitales. Desarrollo de mamas en la pubertad, con genitales externos y fenotipos femeninos. Estos pacientes presentan una vagina corta con fondo ciego, ausencia de tero y trompas, y cariotipo XY.
Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Femenino Hiperplasia Suprarrenal Congnita o Sndrome Adrenogenital Dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal Desencadena un fallo en la sntesis de cortisol Aumenta la secrecin de ACTH, estimula la corteza Grandes cantidades de andrgenos Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Vagina normal con presencia de tero y anexos. Niveles elevados de 17-cetoesteroides, gonadotrofinas estn bajas. Hiperplasia suprarrenal virilizante congnita: no existe alteracin ovrica, masculinizacin de los genitales externos durante el perodo fetal. Esta forma clnica es heredada con rasgo autosmico recesivo. Tumor masculinizante como el arrenoblastoma en la madre causa pseudohermafroditismo femenino en su nia. Hipertrofia de clitoris y fusion labio escrotal completa Hiponatremia (perdida de sal) Ambigedad Sexual Pseudohermafrodita Femenino Ambigedad Sexual Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos Puntuales (82%) Delecin completa (1%) Deleccion parcial (4%) Trastorno de origen recesivo ligado al cromosoma X (mutacin Xq11-12). Receptor Andrognico 8 exones Alteraciones en la afinidad para ligar el andrgeno Especificidad con otras hormonas esteroidales Prdida total de la funcin o requerir de concentraciones ms altas de andrgenos Mutaciones 1 cada 20000 individuo Fusin de los pliegues de los labios y el escroto, agrandamiento del cltoris y vaginas cortas y de extremo ciego. Ambigedad Sexual Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos Persona genticamente masculina es resistente a los andrgenos, como resultado, el individuo tiene algunas o todas las caractersticas fsicas de una mujer. Incompleto: grado de ambigedad sexual vara ampliamente de un individuo a otro, se pueden presentar caractersticas masculinas. Completo: apariencia femenina, sin tero y con vello pbico y axilar disperso En la pubertad, se desarrollan las caractersticas femeninas sexuales secundarias, como las mamas. No hay presencia de menstruacin ni fertilidad No se les diagnostica el problema hasta que se descubre que no pueden menstruar o cuando tratan de embarazarse y encuentran que son estriles.
A los individuos a menudo se les diagnostica el problema debido a la ambigedad genital. Existencia de vagina, pero sin cuello uterino ni tero. Desarrollo normal de mamas femeninas. Testculos en el canal inguinal, los labios o el abdomen. Hernia inguinal con gnadas palpables. Niveles de testosterona corresponden a los de un hombre. Cariotipo XY Los niveles de la hormona luteinizante son altos. Los niveles de la hormona folculo- estimulante son normales. Ausencia del tero o testculos intraabdominales Ambigedad Sexual Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos jiji