GPC TinayOnicomicosis

Gua de Prctica Clnica
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de Tia y
Onicomicosis en el Primer
Nivel de Atencin

Octubre 2009

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. CSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TLLEZ

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJ O
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis
en el Prime Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

4

Micosis B35-B49
B35 Dermatofitosis

Gua de Prctica Clnica
Para el Prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y
Onicomicosis en el primer nivel de atencin
.

Autores:
Cruz Aragn Mara Magdalena Medicina Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMF 38 Oaxaca
Lara Lpez ngel Gerardo Medicina Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMF 82 Saltillo, Coahuila
Mata Marn J os Antonio Infectologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
Hospital de Infectologa CMN La Raza
Arias Raya Roberto Medicina Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social
HGZ/MF2 Irapuato, Guanajuato
Validacin Interna
Constantino Casas Norma
Patricia
Medicina Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE, IMSS
Guerrero Montenegro Vctor
J ess
Seguro Social
UMF 29 con UMAA, Acapulco, Gro.
Martnez Hernndez Antonio
Francisco
Seguro Social
UMF 20 Huamantla, Tlaxcala
Podoswa Ozerkovsky Nancy Dermatologa Instituto Mexicano del
Seguro Social
HGZ No 1 Carlos Mc Gregor Snchez
Navarro
Rivero Daz Mara de la Luz Medicina Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social
UMF 20 Huamantla, Tlaxcala

5

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................. 7
3. Aspectos generales ........................................................................................ 8
3.1 justificacin ............................................................................................... 8
3.2 objetivo de esta gua ................................................................................. 9
3.3 definicin ................................................................................................... 9
4. Evidencias y recomendaciones .................................................................... 10
4.1 estilos de vida ......................................................................................... 11
4.2 factores de riesgo. (identificacin de grupos de riesgo) .......................... 12
4.3 pruebas de deteccin especfica (pruebas de tamizaje) ......................... 13
4.4 diagnstico clnico .................................................................................. 13
4.4.1 pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete) .................................. 14
4.5 tratamiento .............................................................................................. 15
4.5.1 tratamiento farmacolgico (ver anexo 4) .......................................... 15
4.5.2 tratamiento farmacolgico de onicomicosis ...................................... 16
4.5.3 tratamiento no farmacolgico de tia y onicomicosis. ...................... 18
4.6 criterios de referencia ............................................................................. 19
4.6.1 referencia al segundo nivel de atencin ........................................... 19
4.7 vigilancia y seguimiento .......................................................................... 20
4.8 tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ...... 21
Algoritmos ........................................................................................................ 22
5. Definiciones operativas ................................................................................ 24
6. Anexos ......................................................................................................... 25
6.1. Protocolo de bsqueda .......................................................................... 25
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ....... 26
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad .............................................. 29
6.4. Medicamentos ....................................................................................... 30
7. Bibliografa ................................................................................................... 31
8. Agradecimientos ........................................................................................... 33
9. Comit acadmico ........................................................................................ 34

6

1. CLASIFICACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Di visin de Excelencia Clnica, con domicilio en
Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdicos familiares, Infectlogos
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
B35- Dermatofitosis
CATEGORA DE
GPC
Primer Nivel de Atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
Mdico familiar y general, enfermeras especialistas en atencin primaria a la salud
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
POBLACIN
BLANCO
Hombres y mujeres de todas las edades
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

Frmacos para tratamiento
Estilo de vida: medidas preventivas higinicas Frmacos para tratamiento
Estilo de vida: medidas preventivas higinicas
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

Disminucin del nmero de casos y su recurrencia
Atencin integral
Satisfaccin con la atencin
Prescripcin justificada de medicamentos
METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

7

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para sospecha de tias y
onicomicosis en el primer nivel de atencin?

2. Cules son los elementos principales para el diagnstico clnico de
tias y onicomicosis?

3. Cules son los esquemas de tratamiento oral ms efectivos de tias y
onicomicosis?

4. Cules son los esquemas de tratamiento tpico ms efectivos de tias
y onicomicosis?

5. Cules son los criterios de referencia a segundo nivel de tias y
onicomicosis?

8

3. Aspectos generales

3.1 justificacin

Aunque la demanda de atencin mdica no es tan grande como su prevalencia,
las dermatofitosis (CIE B35) son frecuentes en los adultos y, especficamente,
en el IMSS en 2006 se registraron 507,849 consultas en medicina familiar,
9,745 en urgencias y 19,404 en especialidad (IMSS-SUI-27, 2006). La
onicomicosis es la primera causa de enfermedad ungueal ya que corresponde
a 18 a 40% de todas las onicopatas. Su prevalencia mundial se estima de 0.1
a 11% y en Mxico es la segunda dermatofitosis despus de la tia pedis
(ISSEMYM, 2005).
Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos
que se localizan en el epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y
anexos (uas). La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y su principal
funcin es proteger contra cambios de temperatura, lesiones e infecciones. Las
caractersticas de la piel (grosor, textura, presencia de pelo) no son uniformes
en todo el cuerpo.
Muchos de los hongos se encuentran en el suelo o en animales como perros y
principalmente el grupo de dermatofitos causa tias o infecciones en piel, pelo
o uas.
La importancia de las micosis superficiales es su alta prevalencia ya que una
gran proporcin de la poblacin adulta las padece en sus diferentes
variedades. La tia corporis se presenta ms frecuentemente en climas
tropicales hmedos calientes. Trichophyton rubrum es el agente infeccioso ms
comn en el mundo y es la causa de 47% de los casos de tia corporis. T.
tonsurans es el agente ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la
tercera causa asociada a 14% de tia corporis. La tia capitis (causada por
especies del gnero Trichophyton y Microsporum) es la dermatofitosis mundial
ms comn en los nios. Las dermatofitosis no se asocian a mortalidad
importante pero pueden afectar la calidad de vida. En general, ambos sexos y
todas las edades estn afectados por igual.
El conocimiento de las diferentes dermatofitosis (tias y onicomicosis) con
nfasis en su diagnstico y esquema teraputico ser clave para su abordaje
correcto en medicina familiar.
La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de dermatofitosis,
especficamente sobre las diferentes variedades de tias y onicomicosis, se
justifica por su alta prevalencia y cronicidad. Las recomendaciones de la GPC
sobre el manejo integral con nfasis en las medidas higinicas y preventivas,
ayudarn a disminuir su prevalencia y el impacto econmico asociado a
consultas y medicamentos, as como la afectacin de la calidad de vida de los
pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para facilitar la prevencin, el
diagnstico y tratamiento de las tias y onicomicosis en el primer nivel de

9

atencin y que esto a su vez conduzca a la homogenizacin de criterios de
manejo, mejora en la calidad de atencin y uso eficiente de los recursos.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y
de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los
servicios de salud.

3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Practica Clnica Para Prevencin, diagnstico y tratamiento de tia
y onicomicosis en el primer nivel de atencin Forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar
la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la
mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento

Con fines de establecer una gua auxiliar para el buen abordaje y tratamiento
de las tias y onicomicosis por el mdico familiar, formular recomendaciones
utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de la
prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis y Mejorar la
calidad de las referencias (su oportunidad y justificacin) al segundo nivel de
atencin por tias y onicomicosis.

3.3 Definicin

Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos
que se localizan en el epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y
anexos (uas).
La tia corporis se presenta ms frecuentemente en climas tropicales hmedos
calientes. Trichophyton rubrum es el agente infeccioso ms comn en el mundo
y es la causa de 47% de los casos de tia corporis. T. tonsurans es el agente
ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la tercera causa asociada a
14% de tia corporis. La tia capitis (causada por especies del gnero
Trichophyton y Microsporum) es la dermatofitosis mundial ms comn en los
nios.

10

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales
fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin
disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas
cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las
evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la
informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos
y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle
modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo
elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o
letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del
primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia
de las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en
nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

11

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Estilos de vida


La prctica de deportes y/o recreacin con
equipo potencialmente contaminado por un
enfermo de dermatofitosis promueve la
aparicin de tias y onicomicosis.

Sin nivel explcito
Tosti, 2005
Gupta, 2004

El realizar actividades sin zapatos en reas
contaminados con dermatofitos promueve la
aparicin de tias y onicomicosis.

Consenso del grupo
que elabor la
presente gua

Se recomiendan medidas de higiene en
deportes (calzado de bao) y recreacin que
involucran equipo potencialmente contaminado
por un enfermo de dermatofitosis para prevenir
la aparicin y/o re-infeccin de tias y
onicomicosis.

Consenso del
grupo que elabor
la presente gua
E
R
Evidencia
Recomendacin
E
E
R
Buena Prctica
/R

12

4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo)


Se han identificado como factores de riesgo
para la presentacin de tias-onicomicosis en el
husped:
- Infancia
- Inmunocompromiso
- Diabetes
- Ictiosis
- Queratodermia palmo plantar
- Atopia
- Uso de corticoides va tpica y general.

Sin nivel explcito
Nistal, Guas Clnicas
2005
ISSEMYM, 2005

Extremar los cuidados higinicos, control
adecuado de enfermedades de base, valoracin
y uso justificado de corticoides.

Consenso del
grupo que elabor
la presente gua

Se han identificado como factores de riesgo
para la presentacin de tias-onicomicosis en el
ambiente:
- clima tropical o semitropical
- traumatismos ungueales
- oclusin, maceracin y sudoracin de manos y
pies
- exposicin laboral
- exposicin en albercas y baos pblicos.

Sin nivel explcito
Nistal, Guas Clnicas
2005
ISSEMYM, 2005

El compartir artculos personales (peine y/o
cepillo, toallas, ropa, corta-uas, zapatos)
favorece la contagiosidad de tias y
onicomicosis.

Sin nivel explcito
Tosti, 2005

El paciente debe tener sus propios artculos
personales y no compartirlos con otra(s)
persona(s) para disminuir el contagio de tia y
onicomicosis.

Consenso del
grupo que elabor
la presente gua
E
R
E
R
E

13

Se recomienda:
- cambio de residencia en casos graves
- uso de calzado y uniformes acorde a actividad
y clima evitando humedad corporal,
traumatismos, maceraciones y oclusiones de
manos y pies
- evitar zapatos cerrados de plstico.

Consenso del
grupo que elabor
la presente gua

4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje)

No identificadas para el primer nivel

No identificadas para el primer nivel.

Consenso del grupo que
elabor la presente gua

4.4 Diagnstico Clnico


A la exploracin fsica el diagnstico de
tia de acuerdo a su localizacin se basa
en:
a) piel cabelluda.- zonas de alopecia y/o
pstulas y/o costras, placas eritemato-
escamosas
b) barba.- dermatosis con pstulas y/o
absceso de tipo inflamatorio
c) tronco.- placas eritemato-escamosas
redondeadas con borde activo
d) inguinal.- dermatosis con placas
eritemato-escamosas, muy pruriginosas.
Sin nivel explcito
Nistal, Guas Clnicas 2005
ISSEMYM, 2005

R
E
R
E

14

Realizar historia clnica completa y
exploracin fsica detallada de acuerdo a
la localizacin para corroborar
diagnstico.


El diagnstico de onicomicosis es de
acuerdo a:
- Topografa.- uas de manos y pies
- Morfologa.- paquioniquia
(engrosamiento), estras, fragilidad,
cambios en coloracin, onicolisis o
hiperqueratosis subungueal.

Sin nivel explcito
Nistal, Guas Clnicas 2005
ISSEMYM, 2005
Sarabi, 2005
Naradzay, 2006
Seebacher, 2007

Realizar historia clnica completa y
exploracin fsica detallada para
corroborar impresin diagnstica.


4.4.1 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)





R
E
R
E
R

15

4.5 Tratamiento
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)


El medicamento de eleccin para tia
capitis y de la barba es la terbinafina.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir terbinafina en:
- Adultos.- 250 mg/da por 12 semanas,
VO.
- Nios.- 10 mg/kg/da durante 6
semanas.

A

El itraconazol es la alternativa
farmacolgica para tia capitis y de la
barba VO

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir itraconazol:
- adultos.- 100 mg al da por 6 semanas,
VO
- nios.- 5 mg/kg por da por 4 semanas.

B
(Nota: para nios la
recomendacin es de
Higgins-BAD, 2000)

El frmaco de eleccin en tia corporis y
cruris es la terbinafina crema, aplicacin
tpica.
III
Roberts-BAD, 2003

Prescribir aplicacin tpica de terbinafina
una vez cada 24 hrs. durante 3 a 4
semanas.
A

La alternativa farmacolgica para la tia
corporis y cruris son los tpicos de
miconazol, clotrimazol o ketoconazol.

III
Roberts-BAD, 2003

E
R
R
R
E
R
E

16

Prescribir 1 aplicacin tpica de
miconazol, clotrimazol o ketoconazol 2
veces al da durante 3 a 4 semanas.

A

El frmaco de eleccin en tia pedis y
manum es la terbinafina crema en
aplicacin tpica.

III
Roberts-BAD, 2003

terbinafina crema al da durante 2
semanas.

A
La alternativa farmacolgica para la tia
pedis y manum son los tpicos de
miconazol, clotrimazol o ketoconazol.

III
BAD, 2003

miconazol, clotrimazol o ketoconazol
crema 2 veces al da durante 2 semanas.

A

4.5.2 Tratamiento Farmacolgico de onicomicosis


Para onicomicosis por dermatofitos, el
frmaco de eleccin es la terbinafina.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir terbinafina a una dosis de 250
mg/da por un periodo de 12 a 16
semanas, va oral para onicomicosis de
los pies. En onicomicosis de las manos la
dosis es la misma durante 6 semanas.

A
R
E
R
E
R
E
R

17

El frmaco alternativo para onicomicosis
por hongos dermatofitos es el itraconazol.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir 200 mg de itraconazol diarios
VO por 12 semanas o 400 mg diarios por
una semana, descansando tres semanas,
por un periodo de 3 a 4 meses.

A

Otro frmaco alternativo que puede
utilizarse para disminuir interacciones
medicamentosas es el fluconazol.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir 150 mg de fluconazol VO a la
semana por 24 semanas.

A

El medicamento de eleccin para hongos
no dermatofitos (levaduras) es el
itraconazol.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir 200 mg itraconazol VO diarios
por 12 semanas o 400 mg diarios por una
semana, descansando tres semanas, por
un periodo de 3 a 4 meses.

A

El frmaco alternativo para onicomicosis
por hongos no dermatofitos es la
terbinafina.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir terbinafina a una dosis de 250
mg/da por un periodo de 12 a 16
semanas, va oral para onicomicosis de
los pies. En onicomicosis de las manos la
dosis es la misma durante 6 semanas.

A
E
R
E
R
E
R
E
R

18

Un frmaco alternativo es el fluconazol;
sin embargo, se ha reportado menor
eficacia clnica y micolgica.

I
Roberts-BAD, 2003

Prescribir 150 mg fluconazol VO a la
semana por 24 semanas.
A

4.5.3 Tratamiento no Farmacolgico de tia y onicomicosis.


Evitar intercambio de objetos de uso
personal (peines, toallas, ropa, corta-
uas, zapatos, etc.).

III
Higgins-BAD, 2000

Los artculos de uso personal deben ser
exclusivos del paciente.

B

Evitar desprendimiento de costras y
pstulas.

III
Higgins-BAD, 2000

No rascar ni desprender costras o
pstulas ya que puede condicionar sobre-
infeccin bacteriana.

C
E
R
E
R
E
R

19

La limpieza cuidadosa de ropa y calzado
acelera la curacin y evita re-infeccin.

III
Higgins-BAD, 2000

El paciente debe de ser cuidadoso en la
limpieza y lavado de ropa y calzado para
evitar re-infeccin.

C

Si hay falla al tratamiento, el caso debe
ser analizado cuidadosamente y
considerar un medicamento alternativo o
extraccin ungueal en combinacin con
una terapia que cubra el curso de
crecimiento ungueal.
II/III
Higgins-BAD, 2000

La exresis ungueal no es procedimiento
ampliamente recomendado; sin embargo,
puede ser considerada a criterio del
mdico en caso de onicomicosis
refractaria al tratamiento asociado a un
frmaco que cubra el crecimiento de la
matriz ungueal.
B

4.6 Criterios De Referencia
4.6.1 Referencia al segundo nivel de atencin


En los casos de tia de cualquier
localizacin que sea refractaria al
tratamiento, y/o lesiones difusas y
diseminadas despus de 3 a 5 meses de
tratamiento, amerita revaloracin por
mdico de segundo nivel.
IV
DPCSWCG, 2000/2004

Envo al servicio de dermatologa.


Existe evidencia de que en los casos de
onicomicosis donde se presente ms de
5 uas afectadas o ms del 50% de
afeccin ungueal o sea refractaria al
tratamiento, amerita revaloracin por el
IV
DPCSWCG, 2000/2004

E
R
E
R
E
R
E

20

segundo nivel.



Tambin considerar los casos en que se
presente anormalidad en exmenes de
laboratorio que sugiera dao heptico y/o
renal posterior a tratamiento antimictico.
Tomar en cuenta que puede haber una
enfermedad concomitante relacionada
que podra agravar el cuadro mictico
(como diabetes mellitus,
inmunosupresin, etc.).

Consenso de expertos IMSS,
2008



4.7 Vigilancia y seguimiento


Deben vigilarse los pacientes con tia en
cara que ponga en riesgo la aparicin de
secuelas: manchas hipercrmicas o
cicatrices irreversibles.

III
Roberts-BAD 2003

Citar en 7 das (valorar la periodicidad a
criterio del mdico).

C

Dermatosis amplia con dao en capas
profundas.

III
Roberts-BAD 2003
R
E
R
E
R
E

21

Citar cada semana para adecuado
seguimiento.

C

Tia con infeccin bacteriana (celulitis,
impetiginizacin, abscesos, etc.) o
proceso necrtico agregado.

III
Roberts-BAD 2003

Agregar tratamiento con dicloxacilina
(adulto: 500 mg cada 8 hrs. por 5-7 das;
nios: 25-50 mg/kg/da en dosis divididas
cada 6 hrs. por 5-7 das) y vigilancia
estrecha de la evolucin.
C

En paciente con dermatosis grave,
amplia, recurrente y refractarios al
tratamiento requiere evaluacin peridica
y/o envo a segundo nivel.

III
Roberts-BAD 2003

Evaluar estado y/o referencia.

C

4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad
cuando proceda


La tia u onicomicosis complicada puede
limitar las actividades de la vida diaria y
laborales (como deambulacin).

Consenso de expertos IMSS,
2008

Valorar la expedicin de certificado de
incapacidad temporal para el trabajo
dependiendo de la severidad de la
complicacin y puesto de trabajo


R
E
R
E
R
E
R

22

Algoritmos

23

24

5. Definiciones operativas

Tia (tinea) capitis: o del cuero cabelludo, sus caractersticas varan de
acuerdo al tipo de invasin del pelo y piel cabelluda. Se pueden observar zonas
sin pelo, pelos rotos y a veces piel cabelluda con pstulas y costras.

Tina (tinea) barbae: o de la barba y el bigote en la que se presentan pequeos
abscesos en esas zonas.

Tia (tinea) corporis: es una infeccin superficial por dermatofitosis que se
caracteriza por lesiones inflamatorias y no inflamatorias en zonas de piel sin
pelo como abdomen, brazos, piernas y cara. Hay lesiones circulares,
eritemotosas y escamosas, placas anulares con borde elevado que producen
prurito y en ocasiones pstulas y vesculas.

Tia (tinea) cruris: en la ingle se presenta como placa enrojecida y escamosa
con vesculas en los bordes.

Tia (tinea) manum: en las palmas de las manos y bordes de los dedos se
presenta como placas con descamacin y vesculas que pueden parecer a un
eczema de contacto.

Tia (tinea) pedis: en la planta de pies y en espacios interdigitales se presenta
maceracin, descamacin, prurito, grietas, eritema, en ocasiones vesculas y
pstulas. Llamado pie de atleta por su relacin con la sudoracin por
actividades deportivas.

Tia (tinea) unguium: infeccin de las uas por dermatofitos, no dermatofitos
y levaduras (principalmente especies de Candida). Clnicamente se observa
engrosamiento (paquiomiquia), cambios de coloracin, estras, fragilidad,
onicolisis o hiperqueratosis subungueal.

Antifngicos: sustancias con actividad especfica contra los hongos de uso
tpico y sistmico.

25

6. Anexos

6.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y
Tratamiento de Depresin en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atencin.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
Depresin en el Adulto Mayor en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de
bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los
trminos y palabras claves: depresin in adults AND Diagnosis AND
Treatment

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos
clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue
necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las
versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los
estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de
juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el
signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin
basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

26

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la
Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de
Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992,
Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo
su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia-
para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin
o no de una intervencin dentro de la GPC (J ovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en
funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse
escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al,
1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt de la
Universidad en McMaster, Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo
su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia-
para aplicarla a la prctica clnica (Guerra, 1996).

27

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin
o no de una intervencin dentro de la GPC (J ovell, 2006)

Existen diferentes escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt, 1993).
Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia
cientfica en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios (Harbour,
2001), todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las
escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Buena prctica clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor.
Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un
grupo de expertos mdicos familiares y un equipo redactor-editorial
del 5 al 9 de mayo en La Trinidad, Tlaxcala.

Grados de fuerza de la recomendacin
British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of
onychomycosis. Roberts DT, et al. 2003
Nivel de
evidencia
Definicin
I Evidencia de al menos 1 ensayo clnico adecuadamente
diseado y aleatorizado
II - i Evidencia de ensayos bien diseados controlados sin
aleatorizacin
II - ii Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o
casos-controles, preferentemente de ms de un centro o
grupo de investigacin
II - iii Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin
intervencin. Resultados dramticos en experimentos no
controlados (tales como la introduccin del tratamiento de
peniclina en los 1940s) podra ser considerada tambin como
este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas basadas en la
experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de
comits de expertos
IV Evidencia inadecuada debido a problemas de metodologa
(e.g. tamao muestral, longitud de un seguimiento adecuado
o evidencia de conflicto).

28

Clases de
recomendacin
Definicin
A Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la
intervencin
B Evidencia moderada-leve que apoya el procedimiento o la
intervencin
C Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la
intervencin
D Evidencia leve-moderada de que el procedimiento o
tratamiento no debe usarse
E Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no
debe usarse

Calidad de evidencia y fuerza de recomendacin
Recommendations for the management of onychomycosis in adults. University
of Texas at Austin, 2003

Calidad de
evidencia
Definicin
I Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
adecuadamente aleatorizado
II - 1 Evidencia de ensayos controlados bien diseados sin
aleatorizacin
II - 2 Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o
casos-controles, preferentemente de ms de un centro o
grupo de investigacin
II - 3 Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin
intervencin. Resultados dramticos en experimentos no
controlados (tales como la introduccin del tratamiento de
peniclina en los 1940s) podra ser considerada tambin como
este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas basadas en la
experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de
comits de expertos
Clases de
recomendacin
Definicin
A Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el
tratamiento puede ser considerado especficamente en el
manejo de onicomicosis
B Evidencia moderada-leve que apoya la recomendacin de
que el tratamiento puede ser considerado especficamente
en el manejo de onicomicosis
C Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra
de la inclusin del tratamiento en el manejo de la
onicomicosis pero las recomendaciones pueden ser hechas
sobre otras bases.

29

D Evidencia leve-moderada para apoyar la recomendacin de
que el tratamiento sea excluido de la consideracin en el
manejo de la onicomicosis.
E Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el
tratamiento sea excluido de la consideracin en el manejo de
onicomicosis.

6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad

Tabla 1. Clasificacin de dermatofitosis segn su reservorio natural

Tipo Descripcin
1. Antropoflicas Infecciones crnicas y escasamente
inflamatorias
2. Zooflicas Infecciones crnicas y escasamente
inflamatorias
3. Geoflicas Infecciones agudas e inflamatorias
Fuente: Nistal NB, Del Pozo LJ . Dermatofitosis o tias. Guas Clnicas, 2005.

Tabla 2. Clasificacin clnica de onicomicosis

Tipo Abreviatura
1. Onicomicosis subungueal ldistal y/o lateral OSDL
2. Onicomicosis superficial blanca OSB
3. Onicomicosis subungueal proximal blanca OSBP
4. Onicomicosis candidsica OC
5. Onicomisos distrfica total ODT
Fuente: Roberts DT, et al British Association of Dermatologists. Guidelines for
treatment of onychomycosis. British J ournal of Dermatology, 2003.

30

6.4. Medicamentos

CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE TIAS Y ONICOMICOSIS
Cuadro 1. Medicamentos indicados en el tratamiento de tias y onicomicosi

Principio
activo
Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de uso)
Cantidad
total
atencin
Terbinafina Prescribir terbinafina a una dosis de
250 mg/da por un periodo de 12
semanas, va oral en adultos. En nios
la dosis es de 10 mg/kg/da durante 6
semanas
1 caja con 28 tabletas
de 250 mg
12 semanas 1
Itraconazol Prescribir 200 mg diarios por 12
semanas o 400 mg diarios por una
semana, descansando tres semanas,
por un periodo de 3 a 4 meses
1 caja con 15
cpsulas de 100 mg
2
Fluconazol Prescribir 150 mg a la semana por 24
semanas
1 caja con 10 tabletas
de 100 mg
4
Miconazol Aplicacin tpica 2 veces al da de 2 a
4 semanas
1 envase con 20 gr
de crema, cada
gramo contiene 20 gr
de miconazol
2
Hidroxizina Tomar 1 tableta cada 8 hrs en caso de
prurito
1 caja con 30
grageas o tabletas de
10 mg
1

31

7. Bibliografa

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cutnea del pie. Reproduccin de una Revisin Cochrane, traducida y publicada en La
Biblioteca Cochrane Plus 2007, nmero 4.

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to teaching the practice of medicine. J AMA 1992;268:2420-2425

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identification and active prevention. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005 Sept;19 Suppl
1:13-6.

33

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Santiago Rico Aguilar J efe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Campeche, Campeche
Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz

Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

34

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

J efe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

J efa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores J efa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

J efa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de J ess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

GPC TinayOnicomicosis

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