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2008 Management of acute upper and lower gastrointestinal

bleeding.
A national clinical guideline
( Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ).
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign105.pdf
Grados de recomendacin
Nota: El grado de recomendacin se refiere a la solidez de las pruebas en que se basa la
recomendacin. No refleja la importancia clnica de la recomendacin.
A: al menos un meta-anlisis, reisin sistemtica o ensa!o controlado aleatorio "E#$% clasificados
como & ' ' ! directamente aplicable a la poblacin objetio, o un cuerpo de eidencia
consistente principalmente en estudios clasificados como & ', directamente aplicables a la
poblacin objetio, ! la demostracin de la co(erencia global de los resultados
: un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2 + +, directamente aplicables a la
poblacin objetivo, y la demostracin de la coherencia global de los resultados, o evidencia extrapolada
de estudios clasificados como 1 + + o 1 +
!: un cuerpo de evidencia que incluye estudios clasificados como 2 +, directamente aplicables a la
poblacin objetivo y la demostracin de la coherencia global de los resultados, o evidencia extrapolada
de estudios clasificados como 2 + +
": Niel de eidencia ) o *, o eidencia e+trapolada de estudios clasificados como , '
PRINCIPALES RECOMENDACIONES
1.- Evaluacin y Triage
D En t!" l" #aciente" cn $e%rragia !ige"tiva agu!a !e&e calcular"e la
#untuacin !e Rc'all
1
inicial%ente (#re-en!"c#ia). L" #aciente" cn una
#untuacin Rc'all !e * !e&en "er cn"i!era!" #ara la n a!%i"in alta
$"#italaria #rec+ cn "egui%ient a%&ulatri.
D - En l" #aciente" cn #untuacin !e Rc'all, * inicial (#re-en!"c#ica)- "e
rec%ien!a en!"c#ia #ara una evaluacin c%#leta !el rie"g !e "angra!.
D - L" #aciente" cn una #untuacin c%#leta !e Rc'all ./ (#"t-en!"c#ica)-
tienen un &a0 rie"g !e re"angra! %uerte y !e&en "er cn"i!era!" #ara
alta te%#rana y "egui%ient a%&ulatri.
D - La #untuacin !e Rc'all !e&era tener"e en cuenta 0unt cn tr" 1actre" cl2nic"
#ara a"ignar l" !i1erente" nivele" !e atencin a l" #aciente". N !e&e
utili+ar"e !e 1r%a ai"la!a #ara a"ignar a l" #aciente" a cui!a!" !e alta
!e#en!encia.
3.- Organi+acin !e Servici"
D - L" #aciente" cn $e%rragia !ige"tiva alta agu!a "er4n ingre"a!"- aten!i!"- y
%ane0a!" en una 5ni!a! !e Sangra! 6a"trInte"tinal.
/.- Reani%acin y Trata%ient inicial
D - L" #aciente" "$c'a!" !e&en reci&ir !e in%e!iat re#"icin !e vlu%en.
D - De&e cn"i!erar"e tran"1u"in !e gl&ul" r0" tra" una #7r!i!a !el /*8
!el vlu%en circulante.
9 - Tant cli!e" c% cri"tali!e" #ue!en "er utili+a!" #ara lgrar la re#"icin !e
vlu%en ante" !e la a!%ini"tracin !e #r!uct" "angu2ne".
*(Las Unidades que manejan pacientes con hemorragia deberan de tener un
protocolo establecido).
A L" in$i&i!re" !e la &%&a !e #rtne" n "e !e&en utili+ar ante" !el !iagn"tic
en!"c#ic en #aciente" cn $e%rragia !ige"tiva agu!a.
M%ent !e la En!"c#ia:
C - L" #ri%er" e;4%ene" en!"c#ic" (cln"c#ia) !e&en llevar"e a ca& !entr
!e la" 3< $ra" !e la #re"entacin inicial- "ie%#re =ue "ea #"i&le.
<.- Mane0 !e la >e%rragia !ige"tiva alta n !e&i!a a v4rice"

Endoscopia:

D - La tera#ia en!"c#ica "l !e&er2a e1ectuar"e en le"ine" $e%rragica"
activa"- en va"" vi"i&le" n "angrante" y- cuan! ell "ea t7cnica%ente
#"i&le- en la" ?lcera" cn un c4gul !e "angre a!$eri!.
Tratamientos combinados:
A - La c%&inacin !e la tera#ia en!"c#ica =ue incluye una inyeccin !e al %en" 1/
%l !e a!renalina 1:1*.***- 0unt cn un trata%ient ya "ea t7r%ic %ec4nic-
"e rec%ien!a cn #re1erencia a l" trata%ient" "i%#le".
(la "u&"tancia %4" utili+a!a e" A!renalina 1:1*.***@ tra" "u&"tancia" e"cler"ante" "e
a"cian a %4" c%#licacine"@ la cagulacin t7r%ica tiene una e1icacia "i%ilar
a la inyeccin@ y el cli#a0e a "u ve+ $a !e%"tra! en %etaanali"i" una e1icacia
"i%ilar a la cagulacin t7r%ica)
Repeticin de la Endoscopia
9 - La En!"c#ia y el trata%ient en!- "e !e&en re#etir en 3< $ra" cuan! el
trata%ient en!"c#ic inicial "e cn"i!ere "u&#ti% (#r !i1iculta! !e
acce"- #r %ala vi"uali+acin- #r !i1iculta!e" t7cnica")- en #aciente" en l"
=ue "ea #r&a&le =ue un re"angra! #nga en #eligr la vi!a.

Resangrado despus de la terapia endoscpica
D - La $e%rragia !ige"tiva alta n "ecun!aria a varice" =ue n "e cntrle cn
en!"c#ia- !e&e "er trata!a nueva%ente- cn trata%ient en!"c#ic- cn
e%&li+acin arterial "electiva- cn cirug2a.

Tratamiento farmacolgico

>elic&acter #ylri (>. #ylri)
A - L" #aciente" cn $e%rragia #r ?lcera #7#tica- !e&en $acer"e la #rue&a #ara >.
#ylri (cn %7t!" !e &i#"ia te"t re"#iratri !e urea)- !e&ien!
#re"cri&ir"e una "e%ana !e trata%ient #ara la erra!icacin !e a=uell" en
=ue re"ulte #"itiva.
Se !e&en !ar tre" "e%ana" %4" !e trata%ient !e la ?lcera #ara "u curacin
A - En l" u"uari" !e anti-in1la%atri" (NSAID) n-n-e"teri!e"- la tera#ia !e
%anteni%ient anti"ecretr n !e&er4 cntinuar"e !e"#u7" !e la curacin cn
7;it !e la ?lcera- y !e la erra!icacin !e >. #ylri.
9 - La" %ue"tra" !e &i#"ia #ara !eter%inar la #re"encia !e >. #ylri !e&en t%ar"e en
la en!"c#ia inicial- ante" !e c%en+ar el trata%ient cn in$i&i!re" !e la &%&a !e
#rtne". La" %ue"tra" !e &i#"ia !e&en "er evalua!a" $i"tlgica%ente cuan! el te"t
r4#i! !e urea"a "ea negativ
Su#re"in 4ci!a g4"trica
A - De&en utili+ar"e !"i" alta" !e in$i&i!re" !e la &%&a !e #rtne" #r v2a
intraven"a (#r e0e%#l- %e#ra+l #ant#ra+l A* %g en &l "egui! !e A
%g B #er1u"in $ra !urante C3 $ra") en #aciente" cn $e%rragia grave #r
?lcera #7#tica ($e%rragia activa va" vi"i&le n "angrante tra" el
trata%ient $e%"t4tic en!"c#ic).
Aci! Trane;4%ic: Su #a#el n e"t4 clar
S%at"tatina y an4lg": "u #a#el en $e%rragia !ige"tiva n cau"a!a #r varice" n
e"t4 clar
Continuacin del tratamiento de otras enfermedades mdicas
D (Las medicinas que se asocian a riesgo de sangrado GI deben de darse si es posible en
mnoterapia a las mnimas dosis duracin eficaces!
AINE" e In$i&i!re" !e la Cicl-;igena"a 3 (COE-3)
A - L" #aciente" cn ?lcera" "angrante" cura!a"- cn re"ulta! negativ #ara >. #ylri-
re=uieren trata%ient cnc%itante cn in$i&i!re" !e la &%&a !e #rtne" a
la" !"i" $a&ituale"- "i tienen in!icacin !e "eguir trata%ient cn AINE"-
a"#irina in$i&i!re" !e la COE-3.
D (en los pacientes con riesgo cardio"ascular el #apro$eno% &unto con un I'( se
recomienda cuando otros ttos analgsicos fallan!) * !Los C+,-. no se
recominedan en pacientes con riesgo cardio"ascular!
A"#irina y Cl#i!grel
A - La a"#irina y l" AINE" !e&en "er interru%#i!" cuan! l" #aciente" #re"enten
$e%rragia !ige"tiva #r ?lcera #7#tica.
A - 5na ve+ =ue la ?lcera e"t4 cura!a y "e cn1ir%a la erra!icacin !e >. #ylri- la
a"#irina y l" AINE" !e&en "er #re"crit" "l "i $ay una clara in!icacin.
In$i&i!re" "electiv" !e la reca#tacin !e Sertnina
D - L" in$i&i!re" "electiv" !e la reca#tacin !e la "ertnina !e&en u"ar"e cn
#recaucin en #aciente" =ue tienen un rie"g eleva! !e "angra!
ga"trinte"tinal- e"#ecial%ente en #aciente" =ue t%an AINE" a"#irina. 5n
anti!e#re"iv in$i&i!r !e la reca#tacin !e "ertnina n "electiv (SSRI)
#ue!e "er una #cin a!ecua!a en e"t" #aciente".

A nticagulante"- Crtic"teri!e"
D L" anticagulante" rale" y l" crtic"teri!e" !e&en utili+ar"e cn #recaucin
en #aciente" cn rie"g !e $e%rragia ga"trinte"tinal- e"#ecial%ente en l"
=ue t%a&an a"#irina AINE".
F.- Mane0 !e la >DA agu!a #r G4rice"

Terapia Endoscpica para la /01 aguda por 23rices

Garice" e"14gica"
A - L" #aciente" en =ue "e cn1ir%e $e%rragia" #r v4rice" e"14gica" !e&en "er
"%eti!" a la liga!ura cn &an!a" !e la" v4rice".
G4rice" g4"trica"
9 - L" #aciente" cn $e%rragia #r v4rice" g4"trica" cn1ir%a!a !e&en reci&ir
trata%ient en!"c#ic- !e #re1erencia cn inyeccin !e cianacrilat.

Tratamiento con drogas 2asoacti"as de la 4emorragia aguda por 23rices

Drga" va"activa" ante" !e la en!"c#ia
A - Ante" !el !iagn"tic en!"c#ic- la terli#re"ina !e&e "er a!%ini"tra!a a l"
#aciente" cn ""#ec$a !e $e%rragia #r v4rice".
Drga" va"activa" tra" el !iagn"tic en!"c#ic !e la $e%rragia agu!a
#r G4rice"
A - De"#u7" !el trata%ient en!"c#ic !e la $e%rragia agu!a #r v4rice" e"14gica"
l" #aciente" !e&en reci&ir trata%ient cn 14r%ac" va"activ" (terli#re"ina
!urante <A $ra"- ctreti!a- !"i" alta" !e "%at"tatina !urante tre" a
cinc !2a").
Trata%ient Anti&itic
A El trata%ient anti&itic !e&e iniciar"e en #aciente" cn $e#at#at2a crnica =ue
#re"enten >DA agu!a.
5ane&o de la 4emorragia por "3rices no controlada por endoscopia
C - Se rec%ien!a c% trata%ient !e eleccin #ara la $e%rragia #r varice" n
cntrla!a" un "$unt intra$e#4tic #rt"i"t7%ic cn "tent #r v2a
tran"yugular.
D El ta#na%ient cn &aln !e&e "er cn"i!era! c% un trata%ient !e re"cate
te%#ral #ara la $e%rragia #r v4rice" n cntrla!a.
H.- Prevencin !e la reci!iva $e%rr4gica #r v4rice"

Terapia endoscpica

Garice" e"14gica"
A Se rec%ien!a liga!ura cn &an!a" en c%&inacin cn un &eta-&l=ueante c%
#revencin "ecun!aria #ara la $e%rragia #r v4rice" e"14gica".
A - En #aciente" n a#t" #ara la liga!ura cn &an!a "e rec%ien!a la c%&inacin !e
un &l=uea!r &eta n "electiv y nitrat" c% #revencin "ecun!aria #ara la
$e%rragia #r v4rice" e"14gica".

0eri"aciones portosistmicas (64unt!
Garice" e"14gica"
A El "$unt intra$e#4tic #rt"i"t7%ic cn "tent #r v2a tran"yugular "e !e&e
cn"i!erar #ara #revenir el re"angra! #r varice" e"14gica" en #aciente" cn
cntrain!icacine"- intlerancia- 1raca" !e l" #rce!i%ient" en!"c#ic" y B el
tt 1ar%aclgic.
G4rice" g4"trica"
9 - El "$unt intra$e#4tic #rt"i"t7%ic cn "tent #r v2a tran"yugular "e !e&e
cn"i!erar #ara #revenir el re"angra! #r varice" e"14gica" g4"trica".
C.- Mane0 !e la $e%rragia !ige"tiva &a0a

Locali7acin del sangrado
D - La cau"a y el lugar !e la $e%rragia !ige"tiva &a0a %a"iva "e !eter%inar4 cn el u"
te%#ran !e la cln"c#ia- el TAC- angiTAC- la angigra12a !e
"u"traccin !igital.
D - La ga%%agra12a nuclear !e&er2a cn"i!erar"e #ara ayu!ar a la lcali+acin !el
"angra! en #aciente" cn $e%rragia reciente "igni1icativa.

Inter"enciones
T7cnica" cln"c#ica $e%"t4tica"
D - En l" #aciente" cn $e%rragia !ige"tiva &a0a %a"iva- la $e%"ta"ia en!"c#ica
e" un %e!i e1ica+ #ara cntrlar el "angra! activ #r !ivert2cul"- la
$e%rragia #"t-#li#ect%2a- cuan! "e !i"#nga !e e;#ert" !e&i!a%ente
cuali1ica!".
E%&li+acin
D - En l" #aciente" cn $e%rragia !ige"tiva &a0a %a"iva- "i la cln"c#ia n &a"ta
#ara !e1inir el lugar !e la $e%rragia y cntrlarla- la e%&li+acin tran"arterial
angigr41ica "e rec%ien!a c% un %e!i e1ica+ #ara cntrlar la $e%rragia.
Cirug2a
D - Se rec%ien!a re"eccin "eg%entaria !el inte"tin clect%2a "u&ttal
#ara el trata%ient !e la $e%rragia !el cln n cntrla!a %e!iante tra"
t7cnica".
Rec#ilacin y Tra!uccin: I.C. Gergara
1
E"cala Rc'all
(*) SE CONSIDE! CO"O#I$ID!D "!%O& E'OC( Dia)etes "ellitus !lteraciones neurol*gicas( !nticoagulaci*n
'untuaci*n +, - &.D! de )a/o riesgo
'untuaci*n 0,1& .D! de riesgo inter2edio
'untuaci*n 3,11& .D! de riesgo alto
Se considera riesgo inter2edio 4acientes con 4resencia de sangre 5resca en est*2ago sin lesi*n identi5ica)le( el .tco. 6 0+
7 o 8ue han 4resentado '!S 6 1++ 22.g