www.agenciatributaria.

es
*1416376008328*
N de Remesa: 00041290020
1416376008328 N Comunicacin:
Documento firmado electrnicamente (R.D. 1671/2009). Autenticidad verificable mediante Cdigo Seguro Verificacin 95RKXABUDEX9SHVE en www.agenciatributaria.gob.es
Delegacin Especial de MADRID
Administracin de VILLAVERDE-USERA
Oficina de Gestin Tributaria
CL ALMENDRALES, 35
28026 MADRID (MADRID)
Tel. 913921920

LEVA FERRO RAQUEL
CALLE LEONOR GNGORA 28 PLANTA 2
28021 MADRID
MADRID
BORRADOR DE DECLARACIN PENDIENTE DE CONFIRMAR - A DEVOLVER

Referencia: 357692893J1J
N de justificante: 1035423065424
Concepto tributario: Borrador de declaracin del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas (IRPF)
Ejercicio: 2013

AVISO IMPORTANTE: Conserve este documento. Con el n de referencia y el n de justificante podr
gestionar su borrador (consulta, modificacin y confirmacin).

La Agencia Tributaria le enva el borrador de su declaracin del Impuesto sobre la Renta 2013, y los datos
fiscales con los que se ha calculado a 9 de marzo de 2014 y que se adjuntan como anexo. Los clculos del
borrador se han realizado de acuerdo con la opcin de tributacin individual.

El resultado de su borrador es 38,20 euros a devolver.

Se le informa que, con los datos de que dispone la Administracin en estos momentos, no est obligado a
presentar declaracin. No obstante, si lo desea, puede confirmarlo para obtener su devolucin.

El plazo para modificar y para confirmar el borrador de la declaracin comienza el 1 de abril y finaliza
el 30 de junio. En las oficinas de la Agencia Tributaria solo a partir del 12 de mayo.
MODIFICACIN DEL BORRADOR

Es necesario que revise el borrador, ya que la Agencia Tributaria siempre puede comprobar posteriormente
la declaracin presentada, teniendo en cuenta otros datos que pueda conocer con posterioridad. Deber
revisar, entre otras, las siguientes cuestiones, en relacin a las cuales, la Agencia Tributaria pudiera no
disponer de toda la informacin o no estar completamente actualizada.

En particular, no olvide revisar los siguientes apartados:
- La informacin de los inmuebles y sus referencias catastrales. Puede consultar el enlace
"Informacin Catastro-IRPF" disponible en el Portal del Catastro (www.catastro.minhap.es) y en la sede
electrnica del Catastro (www.sedecatastro.gob.es).
- Cuotas sindicales: si tiene aportaciones, debe incluirlas en la casilla (11).
- Datos personales y familiares: si ha tenido algn hijo en el ejercicio o han cambiado sus
circunstancias personales y familiares, debe consignarlo en este apartado. Asimismo, si tiene derecho
a la deduccin por maternidad, debe verificar que sta aparece incluida en la casilla (526).
- Planes de Pensiones: si tiene aportaciones, debe comprobar que figuran incluidas en la casilla (381).
- Deduccin por inversin en vivienda habitual: si tiene derecho a la aplicacin del rgimen transitorio,
verifique que la informacin de los prstamos hipotecarios que aparece en sus datos fiscales es correcta
y que est consignada correctamente en el borrador.
- Deduccin por alquiler de la vivienda habitual: si tiene derecho, consgnela en las casillas (487) y
(488).
- Deduccin por obras de mejora en viviendas de su propiedad: si tiene cantidades pendientes de
ejercicios anteriores para poder aplicarse la deduccin, consgnela en las casillas (489) y/o (490).
- Deducciones autonmicas: si tiene derecho a alguna y no figurara en el borrador, puede consignarla
en las casillas correspondientes a su Comunidad Autnoma.

Si desea informacin sobre cmo modificar su borrador, puede consultar los videos con ejemplos que se
encuentran en el apartado "Renta y Patrimonio 2013" de la pgina de Internet de la AEAT.

Si considera que debe corregir o aadir algn dato, puede modificar el borrador por cualquiera de las
siguientes vas:
- Por Internet, aportando su NIF y el nmero de referencia que figura al inicio de esta carta, o con el
PIN24H.
- En el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con su NIF y el nmero de referencia que
figura al inicio de esta carta.
- En oficinas de la Agencia Tributaria, a partir del 12 de mayo, previa cita, excepto para rentas
derivadas, fundamentalmente, de trabajo (por importe igual o superior a 65.000 euros), capital mobiliario
(por importe igual o superior a 15.000 euros), actividades econmicas en estimacin directa, ms de 2
transmisiones, ms de 1 inmueble alquilado o procedentes de regmenes especiales. Dicha cita se podr
solicitar por Internet o en el telfono 901 22 33 44 (de 9:00 a 19:00 horas de lunes a viernes), desde el
5 de mayo hasta el 27 de junio.

Si modifica el borrador, la Agencia Tributaria elaborar un nuevo borrador, que podr ser confirmado.
CONFIRMACIN DEL BORRADOR

La confirmacin del borrador de declaracin, supone la presentacin de la declaracin del IRPF 2013.
Si est conforme con los datos del borrador puede confirmarlo por las siguientes vas:
- Internet, con su NIF y el nmero de referencia que figura al inicio de esta carta o con el PIN24H.
- Por SMS al 638444147, indicando: RENTA espacio en blanco n de justificante (que figura en el
documento de ingreso o devolucin) espacio en blanco su N.I.F.. Despus recibir un mensaje de
confirmacin con el cdigo electrnico, que debe conservar como justificante de su presentacin.
- Por banca electrnica o telefnica de las entidades colaboradoras que ofrezcan este servicio con su
NIF y el nmero de justificante del Documento de ingreso o devolucin. Y en cajeros automticos
indicando adems el importe de la devolucin.
www.agenciatributaria.es
Delegacin Especial de MADRID
Pgina: 3 Referencia: 357692893J1J
- En Bancos, Cajas de Ahorro o Cooperativas de Crdito que acten como colaboradoras en la gestin
recaudatoria, presentando firmado el Documento de ingreso o devolucin.
- En el 901-12-12-24 (24 horas) o en el 901-200-345 (de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas) con su
NIF y el nmero de justificante del Documento de ingreso o devolucin y el nmero de referencia que
figura al inicio de esta carta.
- En Oficinas habilitadas por las Comunidades Autnomas y la Agencia Tributaria, presentando firmado
el Documento de ingreso o devolucin.

No obstante, si desea renunciar a la devolucin slo podr confirmar el borrador en Internet, en el
901-200-345 o en oficinas.

Si desea ms informacin puede obtenerla en www.agenciatributaria.es o en el 901-33-55-33.
Documento firmado electrnicamente (Real Decreto 1671/2009) por
la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, con fecha 9 de mayo
de 2014. Autenticidad verificable mediante Cdigo Seguro Verificacin
95RKXABUDEX9SHVE en www.agenciatributaria.gob.es.
*1416376008328*
N de Remesa: 00041290020
N Comunicacin: 1416376008328
LEVA FERRO RAQUEL
Delegacin Especial de MADRID
Contribuyente:
Opcin de tributacin: INDIVIDUAL
I.R.P.F. EJERCICIO 2013 PERODO 01-01/31-12
BORRADOR DE DECLARACIN
Rendimientos del trabajo
Retribuciones dinerarias 01 21.149,83 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Total ingresos integros computables [(01)+(05)+(06)+(43)+(07)-(08)] 09 21.149,83 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cotizac. Seguridad Social, Mutualidad Funcionarios, detracciones derechos pasivos y Coleg.Hurfanos 10 1.343,52 .................
Total gastos deducibles 14 1.343,52 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Rendimiento neto [(09)-(14)] 15 19.806,31 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Reduccin general de rendimientos del trabajo 16 2.652,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Rendimiento neto reducido [(15)-(16)-(17)-(18)-(19)] 20 17.154,31 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Rendimientos del capital mobiliario
RENDIMIENTOS DEL CAPITAL MOBILIARIO A INTEGRAR EN LA BASE IMPONIBLE DEL AHORRO
Intereses de cuentas, depsitos y de activos financieros en general 21 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........
Total de ingresos ntegros [(21)+(22)+(23)+(24)+(25)+(26)+(27)] 28 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Rendimiento neto [(28)-(29)] 30 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Rendimiento neto reducido [(30)-(31)] 32 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Base imponible general y base imponible del ahorro
BASE IMPONIBLE GENERAL
Saldo neto de rendimientos a integrar en la base imponible general y de las imputaciones de renta 363 17.154,31 .................
Base imponible general [(361)-(362)+(363)-(364)-(365)] 366 17.154,31 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
BASE IMPONIBLE DEL AHORRO
Saldo positivo de rendimientos del capital mobiliario a integrar en la base imponible del ahorro 371 16,99 .................
Base imponible del ahorro [(368)-(369)+(371)-(372)] 374 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Base liquidable general y base liquidable del ahorro
DETERMINACIN DE LA BASE LIQUIDABLE GENERAL
Base liquidable general [(366)-(403)-(404)-(405)-(406)-(407)-(408)-(409)-(410)] 411 17.154,31 ................. ........ ........ ........ ........
Base liquidable general sometida a gravamen [(411)-(412)] 415 17.154,31 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
DETERMINACIN DE LA BASE LIQUIDABLE DEL AHORRO
Base liquidable del ahorro [(374)-(416)-(417)-(418)] 419 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Adecuacin del impuesto a las circunstancias personales y familiares
Mnimo contribuyente. Importe estatal 429 5.151,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Mnimo contribuyente. Importe autonmico 434 5.151,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Mnimo personal y familiar para calcular el gravamen estatal 433 5.151,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Mnimo personal y familiar para calcular el gravamen autonmico 438 5.151,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Mnimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen estatal 439 5.151,00 ................. ........ ........
Mnimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen estatal 440 0,00 ................. ........
Mnimo personal y familiar de la base liquidable general para calcular el gravamen autonmico 441 5.151,00 ................. ........
Mnimo personal y familiar de la base liquidable del ahorro para calcular el gravamen autonmico 442 0,00 .................
Clculos del impuesto y resultado de la declaracin
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 446 2.058,52 ................. ........ ........ ........ ........
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 447 1.989,90 ................. ........ ........ ........
Cuota estatal complementaria correspondiente a la base liquidable general sometida a gravamen 448 128,66 ................. ........
Cuota estatal correspondiente al mnimo personal y familiar de B.L. general 449 618,12 ................. ........ ........ ........ ........ ........
Cuota estatal complementaria correspondiente al mnimo personal y familiar de B.L. general 450 38,63 ................. ........ ........
Cuota derivada de la escala de gravamen general estatal 451 1.440,40 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota derivada de la escala de gravamen complementaria 452 90,03 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota autonmica correspondiente al mnimo personal y familiar de la B.L. general 453 597,52 ................. ........ ........ ........
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable general 454 1.530,43 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable general 455 1.392,38 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Tipo medio estatal TME 8,92 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Tipo medio autonmico TMA 8,11 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Base liquidable del ahorro sometida a gravamen estatal 458 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Base liquidable del ahorro sometida a gravamen autonmico 459 16,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen 460 1,61 ................. ........ ........ ........
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen 461 1,61 ................. ........ ........ ........
Cuota estatal complementaria correspondiente a la base liquidable del ahorro sometida a gravamen 462 0,34 .................
Cuota estatal correspondiente a la base liquidable del ahorro 463 1,95 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota autonmica correspondiente a la base liquidable del ahorro 464 1,61 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota ntegra estatal [(454)+(463)] 465 1.532,38 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota ntegra autonmica [(455)+(464)] 466 1.393,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Deducciones autonmicas de la cuota. Comunidad Autnoma de Madrid
Suma de deducciones autonmicas 491 0,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Determinacin de cuotas lquidas y resultados
CUOTAS LQUIDAS
Cuota lquida estatal 492 1.532,38 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota lquida autonmica 493 1.393,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota lquida estatal incrementada 502 1.532,38 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota lquida autonmica incrementada 503 1.393,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
CUOTA RESULTANTE DE LA AUTOLIQUIDACIN
Cuota lquida incrementada total 504 2.926,37 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Cuota resultante de la autoliquidacin [(504)-(505)-(506)-(507)-(508)-(509)-(510)] 511 2.926,37 ................. ........ ........ ........
RETENCIONES Y DEMS PAGOS A CUENTA
Por rendimientos del trabajo 512 2.961,00 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Por rendimientos del capital mobiliario 513 3,57 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Total pagos a cuenta [suma de (512) a (522)] 524 2.964,57 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
RESULTADO DE LA DECLARACIN
Cuota diferencial [(511)-(524)] 525 -38,20 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Resultado 530 -38,20 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........

CUOTAS LQUIDAS
Cuota lquida autonmica incrementada 542 1.393,99 ................. ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente 545 1.393,99 ................. ........ ........


ASIGNACIN TRIBUTARIA:
A FINES SOCIALES X

COMUNIDAD O CIUDAD AUTNOMA DE RESIDENCIA EN 2013: Comunidad Autnoma de Madrid

LEVA FERRO RAQUEL
Delegacin Especial de MADRID
Contribuyente:
Opcin de tributacin: INDIVIDUAL


DATOS PERSONALES DEL PRIMER DECLARANTE TENIDOS EN CUENTA PARA EL CLCULO:
ESTADO CIVIL (el ): FECHA DE NACIMIENTO: DISCAPACIDAD(1): soltero/a 20-02-1975 31-12-2013

VIVIENDA HABITUAL, GARAJES Y ANEXOS A LA MISMA:
TITULARIDAD % DECLARANTE % CNYUGE REFERENCIA CATASTRAL SITUACIN
ARRENDAMIENTO 9562511VK3696D0016AR Territorio espaol, excepto Pas Vasco y Navarra

NORMAS APLICABLES
Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas (Ley 35/2006)
Orden HAP/455/2014, de 20 de marzo, por la que se aprueba el modelo de declaracin y se establece
el procedimiento de remisin del borrador de declaracin de IRPF del ejercicio 2013




IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FSICAS -
CONTRIBUYENTE :
2013
LEVA FERRO RAQUEL N. de hoja: 01
RENDIMIENTOS DE TRABAJO
RETRIBUCIONES
CDIGO PAGADOR CLAVE DINERARIAS EN ESPECIE RETENCIONES ING. A CTA. GASTOS DED. REDUCCIONES
RTA001 A28182301-EGRAF SA A-EMPLEADO 21.149,83 2.961,00 1.343,52
TOTAL
001 005 512 512 010 008
CASILLAS DECLARACIN RENTA
21.149,83 2.961,00 1.343,52
RENDIMIENTOS DE CUENTAS BANCARIAS
RENDIMIENTOS
CDIGO PAGADOR CUENTA TIPO TIT. DINERARIOS EN ESPECIE RETENCIONES ING. A CTA.
CB0001 W0032597G-TRIODOS BANK, N,V.SUCURSAL EN ESPAA 2010023725 CUENTA CORRIENT 1 14,97 3,15
CB0002 W0032597G-TRIODOS BANK, N,V.SUCURSAL EN ESPAA 2010022925 CUENTA CORRIENT 2 2,02 0,42
TOTAL
CASILLAS DECLARACIN RENTA 021 021 513 513
16,99 3,57
RECUERDE QUE EN SU DECLARACIN DEBER CONSIGNAR TODOS LOS RENDIMIENTOS OBTENIDOS EN EL EJERCICIO, CON INDEPENDENCIA DE QUE LOS MISMOS APAREZCAN O NO EN ESTOS
DATOS FISCALES. LOS DATOS FISCALES QUE LE ENVIAMOS PROCEDEN DE INFORMACIN FACILITADA POR TERCEROS (SUS PAGADORES, ENTIDADES, ETC.). CON ELLOS PUEDE ACLARAR
LAS DIFERENCIAS QUE OBSERVE ENTRE LOS DATOS FISCALES RECIBIDOS Y SUS DATOS REALES
Modelo Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas. Ejercicio Agencia Tributaria
Confirmacin del borrador de la declaracin
Telfono:
www.agenciatributaria.es MINISTERIO
DE ECONOMIA
Y HACIENDA
100
Documento de ingreso o devolucin
Importante: no producirn efectos ante la Administracin tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en este
documento, salvo los que, en su caso, se refieran al cdigo cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.
0 A
Ejercicio: Perodo: Primer declarante:
(a cumplimentar por el contribuyente) ............................. Nmero de justificante: N.I.F.
Apellidos y nombre:
Domicilio:
LEVA FERRO RAQUEL
CL LEONOR GNGORA, 28-2
28021 MADRID (MADRID)
901 33 55 33
MINISTERIO
DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES
PBLICAS
internacional de cuenta bancaria (IBAN)
z!"v/TlXLEVJo
LEV J ADMON 28615
2013
2013
1035423065424
INDIVIDUAL
Resumen de la declaracin correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria. Resumen de la declaracin correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.
Opcin de tributacin: Opcin de tributacin:
Cuota derivada de la escala de
gravamen general estatal a la
base liquidable general
Cuota derivada de la escala de
gravamen complementaria a la
base liquidable general
Cuota derivada de la escala de
gravamen general estatal a la
base liquidable del ahorro
Base liquidable general
sometida a gravamen Base liquidable del ahorro
Cuota derivada de la escala de
gravamen complementaria a la
base liquidable del ahorro
Cuota ntegra estatal Cuota ntegra autonmica Cuota lquida estatal Cuota lquida autonmica
Resultado de la declaracin
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente:
Resultado a devolver (casilla 760 o casilla 770 de la declaracin) .........................................................................
Devolucin: Si el importe que figura en la casilla es una cantidad negativa, marque con una "X" la casilla que corresponda.
RENUNCIA a la devolucin
a favor del Tesoro Pblico
44 55 D D
SOLICITA la devolucin por transferencia Importe:
Importante: si solicita la devolucin, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos completos de la cuenta en la que desee recibir la transferencia
bancaria.
Si el importe que figura en la casilla 770 es una cantidad negativa y
solicita la devolucin, consigne los datos completos de la cuenta bancaria
de la que sea titular en la que desee que le sea abonado mediante
transferencia el importe correspondiente.
Cuenta
bancaria.
Cdigo cuenta cliente (CCC)
Sucursal DC Nmero de cuenta Entidad
Firma.
Firma del primer declarante: Firma del cnyuge: (obligatoria en caso
de matrimonios en tributacin conjunta)
de de ,a
Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y
mediante la presentacin del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaracin remitido por la
Agencia Tributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el apartado "Resumen de la
declaracin", por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situacin fiscal a efectos del
lmpuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas en el ejercicio de referencia.
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada
540
.........................................................................................................................................
540
Cuota derivada de la escala de
gravamen del ahorro a la base
liquidable del ahorro
415 17.154,31 419 16,99 451 1.440,40 452 90,03 460 1,61
462 0,34 465 1.532,38 466 1.393,99

540 -38,20
492 1.532,38 493 1.393,99
530 -38,20 545 1.393,99
Ejemplar para el contribuyente
__________________________
38,20
N de cuenta IBAN
E S 7 0 1 4 9 1 0 0 0 1 2 5 2 0 1 0 0 2 3 7 2 5
zU!#V7&V8F4*!C=Ye4X0ALEVJb
Modelo Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas. Ejercicio Agencia Tributaria
Confirmacin del borrador de la declaracin
Telfono:
www.agenciatributaria.es MINISTERIO
DE ECONOMIA
Y HACIENDA
100
Documento de ingreso o devolucin
Importante: no producirn efectos ante la Administracin tributaria las tachaduras, alteraciones o correcciones manuales de los datos que figuran impresos en este
documento, salvo los que, en su caso, se refieran al cdigo cuenta cliente (CCC) de la cuenta bancaria.
0 A
Ejercicio: Perodo: Primer declarante:
(a cumplimentar por el contribuyente) ............................. Nmero de justificante: N.I.F.
Apellidos y nombre:
Domicilio:
LEVA FERRO RAQUEL
CL LEONOR GNGORA, 28-2
28021 MADRID (MADRID)
901 33 55 33
MINISTERIO
DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES
PBLICAS
internacional de cuenta bancaria (IBAN)
z!"v/TlXLEVJo
LEV J ADMON 28615
2013
2013
1035423065424
38,20
N de cuenta IBAN
E S 7 0 1 4 9 1 0 0 0 1 2 5 2 0 1 0 0 2 3 7 2 5
zU!#V7&V8F4*!C=Ye4X0ALEVJb
Resumen de la declaracin correspondiente al borrador remitido por la Agencia Tributaria.
Resultado a devolver ..........................................................................................................................................................
Devolucin:
RENUNCIA a la devolucin
a favor del Tesoro Pblico
44 5 D D
SOLICITA la devolucin por transferencia Importe:
Cuenta
bancaria.
Firma.
Firma del primer declarante: Firma del cnyuge: (obligatoria en caso
de matrimonios en tributacin conjunta)
de de ,a
Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos personales consignados en este documento y
mediante la presentacin del mismo confirmo/confirmamos el borrador de la declaracin remitido por la
Agencia Tributaria cuyos datos coinciden con los que figuran en el apartado "Resumen de la
declaracin", por considerar que dicho borrador refleja mi/nuestra situacin fiscal a efectos del
lmpuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas en el ejercicio de referencia.
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada
540 -38,20
Ejemplar para la Entidad colaboradora - A.E.A.T.
__________________________________________