NDICE

CAPITULO I: ENURESIS
1.1 Definicin
1.2 Epidemiologia
CAPITULO II: TIPOS
2.1 Segn el estado de sueo o vigilia
2.1.1 Enuresis nocturna
2.1.2 Enuresis diurna
2.1.3 Enuresis mixta

2.2 Segn el tiempo de inicio
2.2.1 Enuresis primaria
2.2.2 Enuresis secundaria
2.2.3 Enuresis nocturna primaria
2.2.4 Enuresis nocturna secundaria
2.2.5 Enuresis diurna primaria
2.2.6 Enuresis diurna secundaria

CAPITULO III: ETIOPATOGENIA
3.1 FACTORES BIOLOGICOS
3.1.1 Gentico
3.1.2 Retraso de la maduracin
3.1.3 Disfuncin vesical
3.1.4 Sueo profundo y trastornos del sueo
3.1.5.- Disfuncin sensoperceptiva
3.1.6.- Estreimiento y encopresis
3.1.7.- Hormona antidiurtica
3.1.8.- Trastornos del tracto urinario
3.1.9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos
3.1.10.- Retraso del desarrollo y del Aprendizaje
3.1.11.- Hipersensibilidad a alimentos

3.2 FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES:
3.2.1.- Situaciones estresantes
3.2.2.- Clase social
3.2.3.- Entrenamiento en el control vesical
3.2.4.- Trastornos emocionales y conductuales

CAPITULO IV: EVALUACIN CLNICA
4.1 Anamnesis
4.2 Exploracin
4.3 Derivacin

CAPITULO V: PROTOCOLO DIAGNSTICO
5.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.1.1 Diabetes inspida
5.1.2 Diabetes mellitus
5.1.3 Potomana
5.1.4 Infeccin urinaria
5.1.5 Insuficiencia renal
5.1.6 Patologa convulsiva
5.1.7 Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga
5.1.8 Enuresis inducida por frmacos
5.8.9 Disfunciones anatmicas del tracto urinario
5.1.10 Narcolepsia
5.1.11 Sndrome de apnea del sueo

5.2 INTERVECIN TERAPUTICA
5.2.1 Principios generales
5.2.2 Terapia de modificacin de conducta
5.2.3 Tratamientos farmacolgicos

CAPITULO VI: TRATAMIENTO


6.1 Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna
6.1.1 Terapia de motivacin positiva
6.1.2 Terapia de refuerzo responsable
6.2.3 Terapia de entrenamiento en limpieza
6.2.4 Terapia de entrenamiento vesical en retencin
6.2.5 Terapia cognitiva
6.2.6 Terapia condicionante con alarma nocturna

6.2 Terapia de entrenamiento en cama seca (mtododeAzrin)
6.2.1 Manipulacin de la dieta
6.2.2 Oxibutinina
6.2.3 Imipramina
6.2.4 Desmopresina

6.3 Tratamiento de pacientes con enuresis diurna
6.3.1 Terapia de reentrenamiento vesical en retencin
6.3.2 Alarma de humedad para uso diurno
6.3.3 Terapia de reentrenamiento del piso plvico
6.3.4 Anticolinrgicos
6.3.5 Bloqueadores alfa











RESUMEN

Segnelestadodesueoovigilia:
Enuresisnocturna(elnioseorinaenlacamamientrasduerme)
Enuresisdiurna(elnioseorinaensusinterioresestandodespierto,enelcolegio
oenlacasamientrasjuega)
Enuresismixta(diurnaynocturna)
Segneltiempodeinicio:
Enuresisprimaria(noexisteunperodosecomayordeseismeses)
Enuresissecundaria(existehistoriadehaberpermanecidosecoporlomenosd
uranteseismeses)
ETIOPATOGENIA
A) FACTORES BIOLOGICOS:
1.- Gentico: Frente a la incidencia del 15% de nios enurticos provenientes de
familias no enurticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos
progenitores eran enurticos en la infancia.
2.- Retraso de la maduracin: 30% asociado a retraso especfico del habla y
lenguaje y a torpeza motora.
3.- Disfuncin vesical: capacidad vesical mxima disminuida, capacidad vesical
funcional disminuida).
4. Sueo profundo y trastornos del sueo

Demuestran que por lo menos un grupo de nios enurticos puede tener sueo
profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga est llena,
confirmando la teora que se trata de un trastorno del despertar o de la percepcin
de la vejiga llena por parte del cerebro.
5.- Disfuncin sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la produccin de la
estimulacin vesical, en la transmisin de las sensaciones o en la recepcin
cortical de las mismas.
6.- Estreimiento y encopresis: hasta un 25% de encoprticos en muestras de
enurticos. La dilatacin persistente de la ampolla rectal provoca una disfuncin
vesical responsable de la enuresis.
7.- Hormona antidiurtica: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina
en nios enurticos. En estos nios la respuesta a DDAVP es muy positiva.
8.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales,
infecciones del tracto urinario, trabeculacin vesical intensa, vejiga alongada,
reflujo uretral, etc.
9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos: litio, cido valproico, clozapina,
teofilina.
10.- Retraso del desarrollo y del Aprendizaje. Alteraciones en otras fases del
desarrollo en los nios enurticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al
nacer, estatura menor, y leves signos de retraso del desarrollo neurolgico, como
cierto grado de torpeza y disfuncin de la coordinacin motriz fina y de la
percepcin.

11.- Hipersensibilidad a alimentos: Aunque solo 10% de los nios enurticos
tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos,
existen reportes en la literatura de una clara asociacin entre estas dos
condiciones, con resolucin completa de la enuresis luego de suprimir los
alimentos involucrados y reaparicin de los episodios al restituirlos en la dieta.
.
B) FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES:
1.- Situaciones estresantes: las enuresis se asocian a experiencias estresantes,
como el divorcio o la separacin de los padres, fallecimiento de un progenitor,
accidentes o intervenciones quirrgicas.
2.- Clase social: mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico.
3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes
que nunca han fomentado el entrenamiento vesical.
4.- Trastornos emocionales y conductuales: slo una minora de enurticos
presentan algn trastorno emocional. No se ha podido demostrar la existencia de
asociaciones especficas entre enuresis y algn trastorno concreto.
EVALUACIN CLNICA.- Anamnesis- Exploracin- Derivacin
PROTOCOLO DIAGNSTICO
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una
sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes, espina
bfida, trastorno convulsivo).
Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.- Diabetes inspida
2.- Diabetes mellitus
3.- Potomana
4.- Infeccin urinaria
5.- Insuficiencia renal
6.- Patologa convulsiva
7.- Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga
8.- Enuresis inducida por frmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina
9.- Disfunciones anatmicas del tracto urinario
10.- Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis)
11.- Sndrome de apnea del sueo (asociado con frecuencia a enuresis)
Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.
INTERVECIN TERAPUTICA
1. Principios generales: explicacin
2. Terapia de modificacin de conducta
3. Tratamientos farmacolgicos
TRATAMIENTO
Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna y diurna
1. No farmacolgica
2. Farmacolgica












INTRODUCCIN

Se define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el da o la noche
en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo menos dos
veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en un nio/a
con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).se desarrollara dependiendo del nio en una de estas
clasificaciones segn el estado de sueo vigilia o en el tiempo de inicio.
La enuresis tambin se puede adquirir por diferentes factores como el biolgico y
factores psicolgicos sociales por lo consiguiente es de mucha importancia
indagar en los dos factores a profundidad para trabajar con el indicado y as poder
ejercer un tratamiento correcto que sea eficaz para el cliente o paciente.
En el trabajo teraputico con el cliente se debe trabajar con los padres o la madre
como intermediarios y se le debe tener informando o explicar de qu trata el
trastorno y es benigno .la familia tendr que cambiar ciertos hbitos con el nios
como limitar algunos lquidos o comidas en ciertas horas, el psicoterapeuta
trabajara en la modificacin de conducta y se apoyara de frmacos para la
retencin de orina y algunos antidepresivos para mejorar la calidad de vida del
cliente.






CAPITULO I
ENURESIS

1.1 DEFINICIN
La vejiga urinaria est constituida por el msculo detrusor y los esfnteres
vesicales interno y externo. Cuando la orina alcanza una determinada presin
intravesical se pone en marcha el reflejo de miccin, que es innato. Este reflejo
consiste en la contraccin del detrusor y en la relajacin de los esfnteres, lo que
provoca la emisin de orina. Las ganas de orinar corresponden a las primeras
contracciones del detrusor. La miccin voluntaria consiste en la relajacin
voluntaria del esfnter externo. La adquisicin del control vesical supone poder
inhibir el reflejo innato de miccin. Para lograrlo es imprescindible haber alcanzado
un nivel de maduracin fisiolgica que consiste en haber aumentado la capacidad
de la vejiga, haber adquirido un control voluntario del esfnter externo, y por ltimo
alcanzar el control voluntario para poder inhibir el reflejo miccional.
Se acepta que la adquisicin de hbitos es completa a la edad de 4 aos y que se
realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control anal
nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno.
La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el da
o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en
un nio/a con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de
desarrollo equivalente). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los
efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej. diurtico), ni a una enfermedad mdica
(p. ej. diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). La definicin de la DSM-IV-TR
tambin considera que puede haber una frecuencia o tiempo menor si provoca
malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Puede clasificarse en slo nocturna si la emisin de orina es slo durante el sueo
(subtipo ms frecuente), slo diurna si la emisin de orina es slo durante las
horas de la vigilia, o nocturna y diurna cuando se trata de una combinacin de los
dos tipos anteriores.
La enuresis primaria ocurre en nios/as que nunca han tenido un periodo de
continencia, mientras que la enuresis secundaria se produce cuando aparece tras
un periodo de continencia (que suele cifrarse entre seis meses y un ao).
1.2 EPIDEMIOLOGA
A pesar de ser un trastorno relativamente comn, no son muchos los estudios
epidemiolgicos llevados a cabo y, en su mayora, no distinguen entre los distintos
tipos de enuresis, aunque casi todas las series coinciden en que la incidencia de
enuresis nocturna disminuye a medida que aumenta la edad, y la frecuencia es
mayor en varones (2:1).
La prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades vara
considerablemente en los distintos trabajos, movindose entre el 6-32% a los 5
aos de edad, el 8-28% a los 7 aos, 5-24% a los 9 aos, 3-17% a los 11 aos, 1-
6% a los 13 aos y 1-4% a los 15 aos. La enuresis diurna es mucho menos
frecuente (1 a 2 por cada 7-8 aproximadamente), y es casi inexistente en la
adolescencia, acompaando con cierta frecuencia a la enuresis nocturna (2-17%
de los casos), y siendo su prevalencia significativamente mayor en el sexo
femenino. Es ms frecuente en clases socioeconmicas bajas y en nios
institucionalizados.
La enuresis primaria es dos veces ms comn que la secundaria, habiendo un
incremento en la prevalencia de enuresis secundaria entre los cinco y siete aos.
Sehanutilizadomuchostrminosparacaracterizaryclasificarlaenuresis,quevalelapen
aconocerytenerencuentaparaeladecuadodiagnsticoy tratamiento:


CAPITULO II
TIPOS

2.1 Segnelestadodesueoovigilia:

2.1.1 Enuresisnocturna(elnioseorinaenlacamamientrasduerme)
2.1.2 Enuresisdiurna(elnioseorinaensuinterio-
resestandodespierto,enelcolegiooenlacasamientrasjuega)
2.1.3 Enuresismixta(diurnaynocturna)

2.2 Segneltiempodeinicio:

2.2.1 Enuresisprimaria(noexisteunperodosecomayordeseismeses)
2.2.2
Enuresissecundaria(existehistoriadehaberpermanecidosecoporlomenosdurantes
eismeses)
La siguiente clasificacin permite que se pueda definir la enuresis segn sus
caractersticas clnicas:
2.2.3 Enuresis nocturna
primaria:ocurreduranteelsueo,sinunperodosecomayorde seismeses
2.2.4
Enuresisnocturnasecundaria:ocurreduranteelsueo,conhistoriadeunperodosec
odemsdeseismeses,luegodelcuallaenuresishareaparecido
2.2.5
Enuresisdiurnaprimaria:ocurreenelda,sinunperodosecomayordeseismeses
2.2.6
Enuresisdiurnasecundaria:ocurreenelda,conhistoriadeunperodosecodemsdese
ismeses,luegodelcuallaenuresishareaparecido




















CAPITULO III
ETIOPATOGENIA

3.1FACTORES BIOLOGICOS:
3.1.1 Gentico: Frente a la incidencia del 15% de nios enurticos provenientes
de familias no enurticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos
progenitores eran enurticos en la infancia.
3.1.2 Retraso de la maduracin: 30% asociado a retraso especfico del habla y
lenguaje y a torpeza motora.
3.1.3 Disfuncin vesical: capacidad vesical mxima disminuida (volumen mximo
de orina evacuado en una sola miccin), capacidad vesical funcional disminuida
(volumen de orina a partir del cual se inician las contracciones del detrusor y por
tanto las ganas de orinar).
3.1.4Sueo profundo y trastornos del sueo

Estudios de urodinamia durante el sueo y polisomnografa del sueo efectuada
concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo de nios enurticos
puede tener sueo profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga
est llena, confirmando la teora que se trata de un trastorno del despertar o de la
percepcin de la vejiga llena por parte del cerebro.
Watanabe describi en un grupo de 1033 nios en quienes hizo EEG simultneo
con cistometrograma durante el sueo tres tipos de respuesta:

Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la distensin vesical y vejiga
estable en el cistometrograma
Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y
vejiga estable
Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y
vejiga inestable solo durante el sueo

El locus ceruleuses un pequeo ncleo del sistema reticular, localizado en el
epndimo del cuarto ventrculo, que toma su nombre por el tono azulado que tiene
en tejidos humanos frescos (ncleo celeste). La mitad de las neuronas
noradrenrgicas del encfalo estn encerradas en este pequeo ncleo, que es el
origen de virtualmente todas las aferencias noradrenrgicas al cerebro.
Los estudios recientes sobre la funcin delnlocusceruleusen los estados de alerta
y en los ciclos vigilia-sueo han llevado a pensar que una disfuncin del mismo
tiene que ver en la gnesis de la enuresis.
3.1.5 Disfuncin sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la produccin de la
estimulacin vesical, en la transmisin de las sensaciones o en la recepcin
cortical de las mismas.
3.1.6 Estreimiento y encopresis: hasta un 25% de encoprticos en muestras de
enurticos. La dilatacin persistente de la ampolla rectal provoca una disfuncin
vesical responsable de la enuresis.
3.1.7 Hormona antidiurtica: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina
en nios enurticos. En estos nios la respuesta a DDAVP es muy positiva.
3.1.8 Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores
disfuncionales, infecciones del tracto urinario, trabeculacin vesical intensa, vejiga
alongada, reflujo uretral, etc.
3.1.9 Enuresis inducida por otros psicofrmacos: litio, cido valproico,
clozapina, teofilina.
3.1.10 Retraso del desarrollo y del Aprendizaje: Hay indicios de que un retraso
en la maduracin de la funcin normal de la vejiga pueda ser una de las causas de
la enuresis.
Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los
nios enurticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor
(probablemente por disminucin de la hormona del crecimiento), y leves signos de
retraso del desarrollo neurolgico, como cierto grado de torpeza y disfuncin de la
coordinacin motriz fina y de la percepcin.
La maduracin sexual tarda se ha asociado con una mayor prevalencia de
enuresis entre adolescentes. Tambin se ha descrito que un retraso en el
desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga.
Otra de las razones para considerar esta teora es que la mayora de los nios
enurticos no tratados mejorarn espontneamente de su enuresis.
Por otra parte, los hallazgos urodinmicos son los esperables en nios en etapas
anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales
soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje.

3.1.11 Hipersensibilidad a alimentos

Aunque solo 10% de los nios enurticos tienen como causa relacionada una
sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una
clara asociacin entre estas dos condiciones, con resolucin completa de la
enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparicin de los
episodios al restituirlos en la dieta.
Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos
alimentos; los ms involucrados han sido leche, productos ctricos, chocolate,
huevos y bebidas artificiales.
La cafena tiene una actividad diurtica documentada. Un farmacutico americano
llamado Pemberton en 1886 cre una bebida carbonatada mezclando un extracto
de coca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos:
Coca-Cola.
Hoy da el consumo de cafena en el mundo es elevado. Una dosis farmacolgica
de cafena es de 2 mg/kg y una porcin de doce onzas de una bebida cafeinada
(una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafena. De este modo, un nio de 30
kg recibe la dosis establecida de cafena en una porcin de doce onzas.
Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y t. En un programa
de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en
horas de la tarde.

3.2 FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES:
3.2.1 Situaciones estresantes: las enuresis secundarias frecuentemente se
asocian a experiencias estresantes, como el divorcio o la separacin de los
padres, fallecimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio de
residencia, traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e
intervenciones quirrgicas.
3.2.2 Clase social: mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico.
3.2.3 Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o
negligentes que nunca han fomentado el entrenamiento vesical.
3.2.4 Trastornos emocionales y conductuales: los trastornos psiquitricos son
ms frecuentes en nios enurticos que en no enurticos, aunque slo una
minora de enurticos presentan algn trastorno emocional. No se ha podido
demostrar la existencia de asociaciones especficas entre enuresis y algn
trastorno concreto. La enuresis diurna es ms frecuente en el sexo femenino, y
est ms relacionada con la asociacin de trastornos psiquitricos.






CAPITULO IV
EVALUACIN CLNICA

4.1 Anamnesis:
Historia clnica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis -primaria, secundaria,
diurna, nocturna-, frecuencia, sntomas acompaantes -polaquiuria, urgencia
miccional, escapes intermitentes que orienten a vejiga inestable y de capacidad
vesical disminuida-, antecedentes de infecciones de orina o de anomalas del
sueo). Edad del nio en su primera consulta, tratamientos previos, duracin y
eficacia, medidas adoptadas por los padres, nivel de ansiedad que genera en los
padres. Exploracin de los aspectos evolutivos del paciente, incluyendo el
desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y reaccin a los cambios, los
extraos, relacin con los iguales y con los adultos, nivel de tolerancia a la
frustracin. A nivel afectivo, presencia de problemas de rivalidad o celos entre
hermanos, baja autoestima, actitud ante temas conflictivos, nivel de angustia y
ansiedad que provoca la enuresis en el nio y grado de motivacin para dejar de
orinarse. Antecedentes familiares de primer grado.
4.2 Exploracin:
Examen fsico y exploracin neurolgica general: descartar patologa
antes de derivar al especialista.
Examen mental para descartar comorbilidad. Capacidad intelectual.
Estudios complementarios: en funcin de las caractersticas de cada
paciente (anlisis de orina y urocultivo, radiografas de abdomen y de
columna lumbosacra, ecografa renal y vesical para descartar obstruccin
del tracto urinario. En enuresis mixtas, nocturna secundaria o en nios
mayores de 12 aos, se recomienda un estudio urodinmico para descartar
inestabilidad vesical por contracciones no inhibidas, para conocer la
capacidad vesical funcional y la capacidad vesical mxima).
4.3 Derivacin:
1.- El Pediatra de Atencin Primaria o en su defecto el Mdico de Cabecera son
los primeros en identificar el problema, hacer las pruebas necesarias para
descartar causa orgnica y plantear una intervencin de primera lnea.
2.- Si el paciente no responde a los principios generales o se aprecia una
comorbilidad psiquitrica conviene derivar al Equipo de Salud Mental Infanto-
Juvenil.
















CAPITULO V
PROTOCOLO DIAGNSTICO

De acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR se definira como la
emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por la
frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos
o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social,
acadmico (laboral) o de otras reas importantes en la actividad del individuo.
La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una
sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes, espina
bfida, trastorno convulsivo).
Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.

5.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.1.1 Diabetes inspida
5.1.2 Diabetes mellitus
5.1.3 Potomana
5.1.4 Infeccin urinaria
5.1.5 Insuficiencia renal
5.1.6 Patologa convulsiva
5.1.7 Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga
5.1.8 Enuresis inducida por frmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina
5.1.9 Disfunciones anatmicas del tracto urinario
5.1.10 Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis)
5.1.11 Sndrome de apnea del sueo (asociado con frecuencia a enuresis)

5.2 INTERVECIN TERAPUTICA
5.2.1 Principios generales:
Explicar a los padres que se trata de un trastorno benigno y que generalmente
se autolimita.
Reducir la ingesta de lquidos antes de ir a la cama.
Levantar al nio por la noche para que orine.
Reasegurar al nio y evitar que se sienta culpable para evitar efectos
emocionales secundarios.
Perodo de observacin de al menos dos semanas de autorregistros y refuerzos
positivos antes de iniciar un tratamiento ms especfico, dada la alta tasas de
curaciones espontneas.
5.2.2 Terapia de modificacin de conducta:
Pipi-stop (60-80% respuestas)
Entrenamiento en retencin voluntaria
Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza + despertar
por la noche + control de retencin + prctica positiva
5.2.3 Tratamientos farmacolgicos:
Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisin total del 30%
DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 g intranasal o 200-400 g oral




























CAPITULO VI
TRATAMIENTO


Aunque esta situacin puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran
mayora de los padres no buscan ayuda mdica, por no estar dispuestos a hablar
del asunto (se considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la
falsa conviccin de que no existe remedio y que se debe esperar a que se
resuelva en forma espontnea, ignorando las consecuencias psicolgicas y
emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado.
La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergenza,
tendencia al aislamiento, mala adaptacin escolar y en su entorno social, que se
traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y en las relaciones con
amigos y parientes, ms aun hoy en da, cuando se vive la experiencia de que los
nios inician una vida social ms temprana en jardines escolares y en grupos en
los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios.

Estos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres,
que creen que se trata de pereza del nio, deseo de venganza, desobediencia,
etctera. Sentimientos que quedarn en el subconsciente del nio una vez que
desaparezca la enuresis, alterando su desempeo en la vida futura.
Numerosas investigaciones demuestran que estos sentimientos mejoran o se
resuelven en los nios enurticos que son tratados adecuadamente.
En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional.
La tasa de remisin espontnea es de 15% por cada ao que se va cumpliendo,
es decir, de cada cien
enurticos a los seis aos, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85
restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y as sucesivamente hasta los quince
aos, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfnter urinario.
El tratamiento de los nios enurticos se hace solo cuando el sntoma genera
conflictos al nio en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se
dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del nio, mejorando su
autoestima y que, por el contrario, los castigos y reprimendas no son efectivas y s
pueden agravar y dificultar el tratamiento.
El apoyo y comprensin de los padres, brindndoles todo el cario y confianza y
hacindoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la
constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el xito
teraputico.
Aunque el sntoma enuresis suele mejorar espontneamente con el paso del
tiempo, nunca debe ignorarse. Si no se tomanmedidas para resolverla,
aproximadamente85% de los nios que se orinan en la camaeste ao tendrn an
el problema el prximoao, mientras que con la ayuda apropiada lamayora de los
nios pueden estar secos endoce semanas.
No hacer nada o castigar son respuestas comunes ante un nio con enuresis
nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al nio una vez cada noche da
como resultado sbanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la
enuresis.
Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 mL(dos onzas) de lquido en
las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada.
Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no
ayudar. Muchos nios dejan de orinarse en la cama simplemente con 30minutos
ms de sueo cada noche.
A los nios enurticos nocturnos se les debe inducir a que vayan al bao antes de
acostarse, estimularlos las maanas que amanecen secos y consolarlos cuando
amanecen hmedos. Nunca se les debe ridiculizar nicastigar por este hecho,
ya que ello, muy al contrario de ayudarles, les puede provocar serios problemas
emocionales.
Es necesario recalcar que el tratamiento se debe iniciar cuando se haga el anlisis
de la situacin que llev el nio a consulta. Se analizar el tratamiento en
pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna.

6.1 Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna
La terapia de primera lnea en pacientes enurticos nocturnos es la alarma
nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Se
analizarn terapia no farmacolgica y terapia farmacolgica.

Terapia no farmacolgica

Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos aos y han demostrado
su efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarn los tipos de terapias utilizadas y
sus resultados:

6.1.1 Terapia de motivacin positiva: consiste en eliminar todas las conductas,
apreciaciones y comentarios de carcter negativo, eliminando los castigos y
reforzando la parte positiva, motivando al nio por medio de premios para lograr
su inters en el tratamiento y su participacin y constancia

Comienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de
vergenza e instruyendo al nio y su familia acerca del sntoma y de la frecuencia
en los nios de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y
que puede superar su condicin con esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del
personal mdico.

6.1.2 Terapia de refuerzo responsable: consiste eninvolucrar al nio en su
tratamiento, hacindoloresponsable de determinadas tareas o metas quedebe
cumplir. Es necesario, desde el principio,aclararle que si bien l no es culpable de
su situacin,si es responsable de hacer el esfuerzo necesariopara superarla,
porque sin su participacinresponsable ser muy difcil la desaparicin delsntoma

6.1.3 Terapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de
refuerzo responsable.
El nio debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el
episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado
por parte de los padres y participar en el cambio de su cama.

6.1.4 Terapia de entrenamiento vesical en retencin(mtodo de Kimmel): esta
terapia se basa en programar una frecuencia urinaria durante el da, que se puede
iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando
gradualmente en 15 a 30 minutos por perodos de varias semanas
Suele ser de utilidad acompaarla de sobreentrenamientode ingesta liquida, que
consiste en animar al nio para que durante el da ingiera ms lquidos de lo usual
para forzar su diuresis
Con los mtodos anteriormente mencionados se logra mejora hasta en 70%, pero
curacin solo en 30% de los casos.

6.1.5 Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puedevariar de un nivel de simple
sugestin hastaplanos ms profundos. Los estudios con este tipode terapia como
monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones.

6.1.6 Terapia condicionante con alarma nocturna:la aplicacin de un dispositivo
nocturno quese activa por la humedad en el momento enque el nio comienza a
mojarse despertndolopara que termine de evacuar en el bao logracuraciones de
60-70% utilizada como monoterapia
Las recadas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mnimos,
y dados bsicamente por temor del nio a la alarma. Son de muy buen
costo/beneficio y los metaanlisispermiten recomendarlo como primera opcin de
tratamiento

6.2 Terapia de entrenamiento en cama seca (mtodode Azrin): este mtodo
involucra varios de las terapias conductuales antes mencionadas como son:
motivacin positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma
nocturna. Los resultados reportados con este mtodo son muy altos, con
curaciones de 80 a 100 % de los casos.

6.2.1 Manipulacin de la dieta: se basa en lograrhbitos sanos en la dieta, en
caso de nios conpolidipsia vespertina por hbito inadecuado, yen utilizar la dieta
de eliminacin en los casosen que se sospecha hipersensibilidad a algn alimento.
Como se mencion anteriormente, hasta 10% de los nios enurticos pueden
tener este tipo de problemas
Ya se mencion la importancia de indicar un rgimen libre de cafena, por lo
menos en las horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuria inducida por
cafena. Una dieta baja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde
puede tambin ser de gran utilidad

Terapia farmacolgica

Existen mltiples frmacos que han sido utilizados durante muchos aos, con
eficacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos
comunes a ellos:
Son eficaces solo como terapia sintomtica y no curativa; se quiere decir con esto
que la mayora de los nios que responden adecuadamente al tratamiento
recaern con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recadas)
La mejora de la enuresis obtenida con frmacos se acompaa tambin de mejora
de los trastornos emocionales, confirmando una vez ms que estos sentimientos
son causados por la enuresis
Se analizarn tres de los principales medicamentos utilizados hoy en da:

6.2.2 Oxibutinina: frmaco anticolinrgico con propiedades relajantes del msculo
liso que acta al inhibir las receptores muscarnicos de la vejiga encargados de la
contraccin del detrusor. De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se
combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor
almacenamiento de orina
En pacientes con enuresis nocturna (monosintomtica) tiene muy poco efecto,
aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los
sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar
los resultados
Las respuestas como monoterapia son muy bajasy las recadas muy altas. No
tiene efecto curativo.
Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg dosis, 2 3 veces al da
Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la mucosa oral, estreimiento, rubor
facial, insomnio, visin borrosa, temblor, disminucin de la capacidad de
sudoracin que puede llevar a choque hipertrmico en climas clidos; rara vez,
alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso central.

6.2.3 Imipramina: antidepresivo tricclico que ha sido utilizado por ms de tres
dcadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinrgico dbil
y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenrgico. Parece
tambin ejercer un efecto antidiurtico por estmulo adrenrgico incrementando la
absorcin de sodio o la respuesta a la hormona antidiurtica, sensibilizando as su
accin en el tbulo distal
Hay metaanlisis que demuestra su eficacia teraputica, que se compara con la
lograda con desmopresina, logrndose mejoras hasta en 80% y remisiones
completas de 40-50%, pero con una alta tasa de recadas luego de su suspensin
(80%)
Las dosis teraputicas varan de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis txicas son muy
cercanas a las teraputicas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis
teraputicas es muy seria, razn por la cual ha venido en desuso en los ltimos
tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete aos
Los efectos colaterales ms frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminucin
del apetito, cefaleas, trastornos del sueo. Las sobredosis pueden producir efectos
serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de
conduccin cardaca, convulsiones y coma.

6.2.4 Desmopresina: es un anlogo sinttico de la ADH, conocido como
DDAVP. Acta en el tbulo distal incrementando la absorcin de agua en los
tbulos colectores, con produccin de orina ms concentrada y en menor
volumen: esta accin permitir que la vejiga durante la noche no sobrepase su
capacidad de almacenamiento
Aunque su principal utilidad es en nios con poliuria nocturna, puede ser de ayuda
en algunos casos de enuresis nocturna como tratamiento complementario de las
terapias conductuales.
Est disponible en forma oral y como aerosol nasal. No altera la secrecin
endgena de ADH y su absorcin por mucosa nasal es muy alta y rpida. La dosis
por va nasal vara de 20 a 40 g/noche y por va oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra
mejora en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en
25 a 50%, con gran frecuencia de recadas (80%) luego de la suspensin
Los efectos colaterales ms comunes son: malestar abdominal, nusea, cefalea,
epistaxis, irritacin nasal. Se ha reportado intoxicacin hdrica con hiponatremia y
convulsiones, por lo que se debe recomendar la restriccin de lquidos en las doce
horas siguientes a su administracin
Est contraindicada en casos de polidipsia por hbito inadecuado (que se puede
detectar con el diario miccional de tres das), hipertensin y enfermedad del
corazn
Es muy til para uso episdico, como cuando el nio viaja a campamentos o es
invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fcil administracin y
de rpida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso: una
dosis promedio de 20 g/noche tiene un costo mensual aproximado de $365.000
En la experiencia del autor los mejores resultados (ms de 90% de curaciones) se
logran con un buen programa de tratamiento que incluya mtodos conductuales y
mtodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, as como alarma
nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y mdico.
La respuesta al tratamiento tambin depende de la edad del paciente. Las
publicaciones al respecto sealan una mayor tasa de fracasos en los adolescentes
y adultos, razn por la cual es preferible tratar a estos pacientes en edad
temprana.

6.3 Tratamiento de pacientes con enuresis diurna
Se analizarn terapia no farmacolgica y terapia farmacolgica.

Terapia no farmacolgica
Son terapias conductuales que han mostrado efectividad:

6.3.1 Terapia de reentrenamiento vesical en retencin(mtodo de Kimmel): ya
se mencion anteriormentelo relacionado con el mtodo de Kimmel.

6.3.2 Alarma de humedad para uso diurno: el sistemade alarma nocturna puede
ser de gran ayudapara el tratamiento diurno en casa
No es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por
razones obvias, no es prudente someter al nio al conocimiento de su sntoma por
parte de todos sus compaeros.
Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son
necesarias.

6.3.3 Terapia de reentrenamiento del piso plvico: es una tcnica por la cual la
informacin sobre un proceso fisiolgico normalmente inconsciente se presenta al
paciente y terapeuta como una seal visual, auditiva o tctil (definicin de la
Sociedad Internacional de Continencia)
En el caso de los nios con incoordinacin del piso plvico o vejiga hiperactiva es
posible, mediante programas que utilizan videojuegos, ensearles a relajar y
contraer el piso plvico adecuadamente
La contraccin del piso plvico es un mecanismo inhibitorio de la contraccin del
detrusor, razn por la cual es til en el tratamiento de pacientes con vejiga
hiperactiva

Terapia farmacolgica
Es de gran utilidad en casos refractarios:

6.3.4 Anticolinrgicos: la utilizacin de oxibutininaen nios est ampliamente
estudiada. Se hademostrado su efecto positivo en pacientes convejigas
hiperactivas, en los cuales debe acompaarsede un programa conductual para
lograrresultados a largo plazo. Tambin se ha utilizado tolterodina, aunque los
estudios con esta droga son escasos.
La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 3 veces al da. Es aconsejable iniciar con dosis
bajas que se incrementarn segn la respuesta. La presentacin en nuestro medio
es jarabe de 5 mg/5 mLy comprimidos de 5 mg
Debe tenerse muy en cuenta si hay estreimiento o residuo postmiccional elevado,
porque se agravan con el tratamiento, razn por la cual debe evitarse en estos
casos.

6.3.5 Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamientode los nios con
miccin disfuncionalcon elevados residuos postmiccionales. La drogacon la que se
ha tenido ms experiencia en nioses doxazosina
Debe formularse con muy buena supervisin y titulamientogradual, iniciando con
dosis bajas de 0,5
mg, las cuales se incrementan lentamente segn la respuesta, hasta 2 mg diarios.
En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg

En resumen, la enuresis afecta a gran parte de la poblacin infantil y puede
continuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Ms importante que la enuresis
en s son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente
tratada.
Hoy da es posible ofrecer tratamientos curativos en nuestro medio, con muy
pocas complicaciones, con muy buena relacin costobeneficio y con altsimas
tasas de curacin. La terapia de primera lnea es la alarma nocturna apoyada en
un programa conductual y en lo posible cognitivo.
Hay que evitar que el nio enurtico llegue a la adolescencia o edad adulta sin
resolverse su sntoma, porque las secuelas emocionales permanecern y porque
el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar.

























CONCLUSIONES

La enuresis es un problema hereditariohasta el punto de que en el 90 por
ciento de los casos existe una herencia familiar. Habitualmente pueden ser
padres, abuelos e incluso tos.si el padre y la madre tienen antecedentes
con este tipo de problemas es probable que sus descendientes lo
padezcan.

Los tratamientos ms adecuados dependen de llegar a un diagnstico
acertado de por qu el nio se orina. Si es un problema de capacidad de
vejiga deberemos de tratar eso, si el problema es que el nio tiene una
sobreproduccin de orina nocturna, la solucin ser intentar reducir esa
sobreproduccin. Si tiene una cuestin mixta habr que tratar las dos. Si
viene de un problema psicolgico de base tendremos que emplear un
tratamiento por un psiclogo.

Es necesario que el menor tenga ayuda psicolgica psicoteraputica que
ayudara manejar correctamente sus hbitos mal empleados y a su vez
trabajar con el nio en la modificacin de la conducta para
progresivamente obtener buenos resultados ante el problema.







RECOMENDACIONES

Si tenemos a un nio que ha cumplidolos cinco aos de edad, y orina
constantemente sin poder controlar sus esfnteres durante la noche o en el
da es posible que tenga enuresis y requiera ayuda por eso es
recomendable llevarlo hacer unas evaluaciones pertinentes para darle un
tratamiento correcto.

Los padres al tener un nio con estos problemas, deben evitar lanzar
reproches, burlas o castigos al nio. Tambin deben evitar poner paales,
esto impide que el nio se sienta mojado y se acomodar al problema y la
enuresis se mantendr por ms tiempo. Es mejor buscar ayuda profesional
antes de que sobre pase la edad ya que influir bastante en su relacin con
los dems

No levante a su hijo por la noche para que orine, ya que el momento en que
el nio despierte no coincidir con la sensacin de vejiga llena por el nio.
Ser un esfuerzo intil y no lograran que el nio aprenda el reflejo de la
miccin