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CNCER DE PNCREAS
CLASIFICACIN
Tumores slidos de pncreas excrino: adenocarci-
noma, carcinoma acinar y pancreatoblastoma
Tumores qusticos del pncreas excrino: neoplasia
mucinosa qustica, neoplasia mucinosa papilar intraductal
(TMPI*), neoplasia serosa qustica, neoplasia slida seudo-
papilar.
Tumores del pncreas endocrino (de los islotes):
insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, somatostatino-
mas, VIPomas, PPomas, carcinoides.
Mesenquimticos y hematopoyticos: liposarcoma,
leiomiosarcoma, brosarcoma, linfoma.
Secundarios: metstasis de carcinoma de mama, pul-
mn, renal y melanoma.

*diagnstico diferencial con la pancreatitis crnica, es una le-
sin premaligna: 20-50% de cncer invasivo en la pieza de
reseccin.

CUADRO CLNICO
Puede presentar uno o ms de:
Dolor.
Prdida de peso.
Colestasis; anorexia.
Nauseas, vmitos.
Depresin.
Esteatorrea.
Diabetes en pacientes sin antecedentes familiares ni facto-
res de riesgo.
Distensin abdominal, dispepsia, tromboebitis inexplica-
ble.

La mayora de los signos y sntomas ocurren dentro de los tres
aos previos al diagnstico y son no especcos.
Examen fsico: ictericia, lesiones por rascado, masa abdomi-
nal, hepatomegalia, atroa de los temporales, vescula palpa-
ble. Enfermedad diseminada: ascitis, mts hepticas palpable,
adenopata supraclavicular izquierda- periumbilical, mts en
pelvis que comprime regin perirrectal (resalto de Blumer pal-
pable en pared anterior de recto), necrosis grasa nodular en
TCS (paniculitis pancretica).
Laboratorio: colestasis, elevacin moderada de transamina-

sas, anemia normocrmica, leve hipoalbuminemia, aumento

del tiempo de protrombina (disminucin de absorcin de vi-
taminas liposolubles). No comn: hiperamilasemia/ lipasemia
(+ en TMPI)

DIAGNSTICO
La TAC helicoidal es el mtodo de eleccin para el diagns-
tico y estadicacin. Se debe pedir con protocolo para pn-
creas (contraste oral y EV con fase arterial a los 40 y venosa
a los 70.
Se ve una masa hipodensa que no capta contraste, detecta
tumores mayores de 2 cm.
Tiene 100% de exactitud para el diagnstico de tumor irrese-
cable, pero cuando un tumor es resecable por TAC, el 25 al
50% es irresecable en la laparoscopa exploradora.
La laparoscopa exploradora busca metstasis peritoneal y
sobre la supercie heptica no visibles por otros mtodos.
El lavado peritoneal detecta por citologa un 10% de Mts
no diagnosticadas por laparoscopa.
La ecoendoscopa es ms sensible y especca que la TAC
para tumores menores de 2 cm. Muestra una masa hipoecoica
heterognea. Permite realizar PAAF sin riesgo de diseminacin
peritoneal. Indicaciones: 1) Sospecha de cncer de pncreas
no diagnosticado por TAC; 2) Cuando existen dudas sobre la
resecabilidad del tumor.
CPRE: til si eco y TC no revelan masa y si la pancreatitis
crnica es el diagnstico diferencial, cuando hay colangi-
tis de inicio y para desobstruccin de la VB (paliativa o por
demora quirrgica), Estenosis u obstruccin del coldoco o
Wirsung (signo del doble conducto). Las anormalidades en el
parnquima son inferidas, necesita la inyeccin de contraste
y se pueden perder Tumores del proceso uncinado y cola. Se
puede obtener citologa por cepillado del conducto pancre-
tico o biopsia.
RMN: no ventajas sobre TC (til si contraindicacin al con-
traste, o si en TC se visualiza agrandamiento indeterminado
de la cabeza del pncreas). Imagen hipointensa en T1- realce
disminuido con el contraste.
Colangiopancreatografa magntica: podra ser el m-
todo de eleccin por recrear en 3-D el rbol pancreatobiliar
(recrea por arriba y debajo de una estenosis), el parnquima
heptico y la estructura vascular. Se evita la endoscopa y el
contraste. De eleccin en obstruccin antroduodenal, obs-
truccin en pancreatitis aguda y antecedente de ciruga de
la VB.
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PAAF: no debe realizarse cuando el tumor es resecable ya que
el resultado no cambia la conducta teraputica. Est indi-
cada cuando el tumor es irresecable por dos motivos:
La conrmacin histolgica es necesaria para el tratamien-
to oncolgico.
Permite detectar un 10% de neoplasias pancreticas que
no son adenocarcinomas (linfoma, TNE, etc) los cuales tie-
nen mejor pronstico y tratamiento especico.

Tambin estara indicada en:
Tumores bordeline resecables que se beneciaran de un
protocolo de neoadyuvancia.
En aquellos casos en los cuales no es posible realizar el diag-
nstico diferencial entre cncer de pncreas y pancreatitis
crnica ya que en este caso la histologa permite evitar una
ciruga mayor de una lesin benigna.
CA 19.9: Puede aumentar en cncer de pncreas, pancrea-
titis crnica, colestasis, tumores de va biliar, HCC, gstrico,
ovario, CCR, pulmn, mama y tero
Se utiliza en el seguimiento de tumores resecados,
para detectar recidiva tumoral en forma precoz y como
monitoreo de la efectividad del tratamiento oncoespec-
co paliativo en tumores avanzados.
Valores elevados no deben ser tomados como crite-
rios de irresecabilidad.
Est relacionado con el tamao tumoral.
Aumento importante en obstruccin biliar con co-
langitis.
En el10% de los cnceres de pncreas no aumenta
por ser Ag. de Lewis negativo.


ESTADIFICACIN
Se utiliza el TNM de la AJCC/UICC
Tumor primario
Tx: el tumor no puede ser evaluado
T0: sin evidencia del tumor primario
Tis carcinoma in situ (PanIN 3)
T1: tumor limitado al pncreas, 2 cm o menos en su
dimensin mxima
T2: tumor limitado al pncreas mayor a 2 cm
T3: tumor que se extiende ms all del pncreas
pero que no compromete el tronco celaco ni la arteria
mesentrica superior
T4: tumor que compromete el tronco celaco o la

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arteria mesentrica superior
Ganglios linfticos regionales
Nx no evaluables
N0 no evidencian compromiso
N1 metstasis en los ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia
Mx no pueden ser evaluadas
M0 ausentes
M1 presentes
Estadios
0 Tis
I A TB T2
II A T3 B N1 (T1-3)
III T4
IV M1

Adems es fundamental para planicar el tratamiento y denir
el pronstico:

Reseccin oncolgica
0 sin enfermedad residual macro ni microscpica,
1 mrgenes positivos,
2 residuo tumoral macroscpica.

Grado histolgico
1 bien diferenciado,
2 moderadamente diferenciado,
3 pobremente diferenciado,
4 indiferenciado.
Una forma prctica de estadicar el cncer de pncreas con-
siste en dividirlo en 3 grupos:
Enfermedad resecable o borderline resecable: (menos
del 20%) incluye tumor intrapancretico, sin Mts a distancia,
sin invasin de vasos sanguneos, sin inltracin de rganos
adyacentes.
Borderline: afectacin de un segmento corto de vena me-
sentrica superior o vena cava inferior sin afectar las ramas
colaterales y que comprometa menos del 50% de la cir-
cunferencia del vaso.
Tumor intrapancretico de cuerpo y/o cola con Mts de
ganglios linfticos peripancreticos.

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Enfermedad irresecable localmente avanzada: Invasin
de vasos sanguneos mayores como ser Vena Cava Inferior,
Aorta, Vena Porta, Arteria y vena mesentrica superior, arteria
heptica y Tronco Celaco, adenopatas que no sean incluidas
en la DPC convencional.
Cuando el compromiso por contigidad de vasos mayores
afecta menos del 25-50% de la circunferencia se los consi-
dera bordeline resecables

NO ES CRITERIO DE IRRESECABILIDAD LA INVASIN DE R-
GANOS ADYACENTES (EXCEPTO INVASIN COSTAL EN TU-
MORES DE COLA), SON BORDERLINE RESECABLE (ej: INVA-
SIN DE ADRENALES, COLON O RIN EN TUMORES DE
LA COLA).
Enfermedad diseminada.
TRATAMIENTO
SIEMPRE QUE EST DISPONIBLE, DADO LOS PSIMOS RESUL-
TADOS DEL TRATAMIENTO ESTNDAR, SE LE DEBE OFRECER
AL PACIENTE SER INCLUIDO EN UN PROTOCOLO DE INVES-
TIGACIN.
Tumor Resecable
La ciruga resectiva es con intencin curativa. La sobrevida
media despus de la ciruga 15-19 meses, y a los 5 aos:
20%
Tumor de cabeza de pncreas: Duodenopancreatectoma
ceflica (DPC)
Tumor de cuerpo y cola: Pancreatectoma izquierda.
La ciruga debe ser realizada en centros con experiencia que
realicen ms de 20 DPC al ao.
El drenaje biliar prequirrgico con stent plstico en pacientes
con colestasis no mejora los resultados y aumenta el riesgo
de infecciones aunque se recomienda en pacientes spticos,
muy sintomticos o pacientes que van a neoadyuvancia. Si la
ciruga se va a retrasar mas de diez das es razonable drenar
la va con stent plstico de 10 french por va endoscpica o
transparietoheptica (TPH). Si albmina < 3 o la ciruga se va a
retrasar se aconseja la suplementar con alimentacin enteral.
Tratamiento adyuvante (post quirrgico):
Quimiorradiacin con 5-FU +/- quimioterapia adicional
con gemcitabine sola.
Quimioterapia sola con 5-FU o gemcitabine.

Tumor borderline resecable
Realizar laparoscopa, evaluar resecabilidad, tomar biopsia para
conrmar histologa. Si no se detecta metstasis y la biopsia

conrma el diagnstico de adenocarcinoma de pncreas, rea-

lizar quimiorradiacin neoadyuvante, (NO ES TRATAMIENTO
ESTNDAR) reestadicar, y si es resecable, proceder de igual
forma que con tumor resecable.

Tumor localmente avanzado sin metstasis
Realizar biopsia guiada por ecografa, TAC o ecoendosco-
pa para conrmar el diagnstico de adenocarcinoma.
Adenocarcinoma conrmado: evaluar perfomance status
(PS).
Si PS < = 2: Quimioterapia con gemcitabine sola o
quimiorradiacion con 5-FU +/- gemcitabine.
Si PS > 2: Slo tratamiento paliativo.

Tumor localmente avanzado con metstasis
Se realiza biopsia para conrmar diagnstico: biopsiar la
metstasis (estadica al mismo tiempo).
Si PS < = 2: Gemcitabine, sobrevida media de 6 meses y
20% al ao. Es superior cuidado de soporte como moda-
lidad nica (Combinaciones de la anterior con capecita-
bina, oxaliplatino y erlotinib aportan escasos benecios,
ms bien marginales en respuestas y sobrevida con ms
toxicidad y costo)
Si PS > 2: Tratamiento paliativo. Igualmente se debe indi-
vidualizar el caso (ej: pacientes jvenes o reevaluar tras el
tratamiento de los sntomas)

Tratamiento paliativo
Obstruccin biliar
Obstruccin duodenal
Dolor
Esteatorrea

Obstruccin Biliar
Paciente en mal estado general, enfermedad localmente
avanzada con metstasis, PS > 2 (sobrevida < 3 meses):
Colocar stent plstico de 10 french por va endos-
copica
Si lo anterior no es posible realizar drenaje biliar per-
cutneo.
Paciente en regular estado general, enfermedad irresecable
sin metstasis, PS = 2 (sobrevida 4 a 6 meses):
Colocar stent metlico autoexpandible.
Si no se puede conseguir, colocar stent plstico con
recambio cada 3 meses para evitar que se tape.

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Si lo anterior no es posible realizar drenaje biliar per-
cutneo.
Paciente en buen estado general, enfermedad irresecable,
PS < 2, (sobrevida > 6 meses):
Derivacin bilioentrica quirrgica, en mismo acto
quirrgico realizar gastroenteroanastomosis prolctica.
Como 2da opcin colocar stent metlico autoex-
pandible.
Como 3ra opcin si no se puede conseguir colocar
stent plstico con recambio cada 3 meses para evitar nue-
va obstruccin.


Obstruccin Duodenal
Paciente en regular a mal estado general, PS > 2 (sobrevida
esperada < 3 meses), colocar prtesis enteral autoexpan-
dible.
Paciente en buen estado general, PS <= 2, realizar by pass
gstrico:

Gastroenteroanastomosis con magnetos por va endoscpica;
Gastroenteroanastomosis quirrgica por va laparoscpica o
convencional.
Dolor (Manejo multidisciplinario con Unidad de Cuidados
Paliativos)

Tratamiento escalonado:
1. Paracetamol.
2. Ibuprofeno, Naproxeno, Clonixilato de lisina.
3. Combinaciones: AINE + Opiceos dbiles (Klosidol, Ketoro-
loac, Tramadol).
4. Opiceos fuertes: morna, metadona (ms AINE). Coadyu-
vantes: antidepresivos, corticoides, gabapentn.
5. Bloqueo del plexo celaco con alcohol. Puede ser durante
ciruga paliativa; percutneo guiado por TAC; o endoscpico
guiado por ecoendoscopa.
6. Considerar quimioradioterapia en el dolor severo y en el
dolor que recurre luego del bloqueo del plexo celaco.

Esteatorrea
Enzimas pancreticas durante las comidas. Pedir esteatocrito
de control intratratamiento y ajustar dosis si est elevado.
Seguimiento tras ciruga con intencin curativa (muy
discutible ya que no est demostrada la utilidad de diagnosti-
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car la recada precozmente: no aumenta la sobrevida y desde

ya nunca hay posibilidad de un tratamiento curativo de diag-
nosticarse una recada, salvo situaciones extremadamente
puntuales)
CA 19-9 y evaluacin clnica: cada 3 meses los tres primeros
aos; cada 6 meses el 4to y 5to ao, y luego anualmente.
TAC anual los tres primeros aos.
Si aumenta el CA 19.9 o aparecen sntomas realizar TAC
para buscar recidiva.

Prevencin y Diagnstico precoz
Se recomienda hacer Screening en:
Pancreatitis crnica hereditaria a partir de los 35 aos.
Antecedente de cncer de pncreas en familiar de primer
grado: comenzar 10 aos antes de la edad en la cual se
hizo el diagnstico.
Diabetes tipo 2 que se inicia en mayores de 50 aos sin an-
tecedentes familiares ni factores de riesgo para la misma.

Screening: una vez al ao pedir CA 19.9, CEA, ms TAC o
ecoendoscopa.


Nota: no est demostrado que aumente la sobrevida o dismi-
nuya la mortalidad del cncer de pncreas que son los objeti-
vos de un screening, el que adems debera ser con mtodos
econmicos y no complejos.

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Bibliografa
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