Antibiticos o no-antibiticos, para la prevencin de infecciones

asociadas a catteres de doble lumen para hemodilisis?

CONCL!"#N$
Tanto los antibiticos tpicos como los antibiticos intraluminales son efectivos para
prevenir las bacteremias relacionadas al catter en pacientes adultos en hemodilisis
crnica. Sin embargo, faltan estudios de buena calidad que confirmen estos resultados
en el largo plazo y que proporcionen ms informacin con respecto a los posibles
efectos adversos, como es el caso de la resistencia microbiana.
%!C%NA&"O CL'N"CO$
Enfermera oordinadora de una !nidad de "emodilisis rnica, que observa en su
servicio una alta tasa de infecciones relacionadas a catteres de doble lumen para
hemodilisis, comparada con el estndar que recomienda el #inisterio de Salud que
es de $.% & '.((( d)as*catter. !n miembro del equipo sugiere utilizar profila&is
antibitica para prevenir las bacteremias relacionadas al catter.
(&%)N*A$
+En pacientes con catter de doble lumen para hemodilisis, qu es me,or para
prevenir las bacteremias relacionadas al catter, usar o no usar profila&is antibitica-
+,!-%.A$
+ase de datos /0o metabisacdor utili1ado$ T./012T232SE
Cate2or3a$ .evisin sistemtica 4.S5
*rminos$ antibiotics and hemodialysis catheter related infections
&eporte del n4mero de hits totales / atin2entes$ 67 hits totales y '$ atingentes
Criterio para la seleccin del art3culo$ .evisar la me,or evidencia disponible, que en
este caso ser)a una .S de ensayos cl)nicos randomizados, con meta8anlisis. !n
segundo criterio es que la .S est publicada en una revista con un comit de pares
revisores.
1
( $ 0acientes adultos recibiendo hemodilisis crnica por un catter central
" $ 2ntibiticos para prevenir infeccin
C $ uidado estndar
O $ 3acteremia relacionada al catter
* $ .evisin Sistemtica de E.
&%5%&%NC"A$
#atthe9 :, onley :, Tonelli #, #anns 3, #ac.ae :, "emmelgarn 3. #eta8analysis;
2ntibiotics for prophyla&is against hemodialysis catheter8related infections. 2nnals of
/nternal #edicine, '%<; =6>8>(=, 7((<
CA&AC*%&'!*"CA! .%L %!*."O$
.evisin sistemtica que selecciona '> estudios que cumplen los criterios de inclusin;
= estudios de aplicacin de antibiticos tpicos y '' estudios de antibiticos
intraluminales. /ncluye catteres tunelizados y no8tunelizados. ?os autores presentan
los resultados e&presados en n@mero de eventos por '(( d)as*catter, para incluir los
estudios con ms de una infeccin por paciente y las diferencias en el tiempo de
seguimiento entre los grupos.
(AC"%N*%! "N*%&6%NC"#N CO7(A&AC"#N
'.$6= pacientes
Criterios de inclusin de los
estudios$
.ise8o$ E.
(oblacin$ adultos recibiendo
"1 por catter central
"ntervencin$ uso de antibitico
tpico o intraluminal
Comparacin$ no profila&is
antibitica
Outcome primario$ infeccin
relacionada al catter
Outcomes secundarios$
proporcin de infecciones por
stafiloccoccus aureus, proporcin
de infecciones del e&it8site,
complicaciones secundarias a la
remocin del catter,
hospitalizacin por infeccin,
muerte, eventos adversos,
deteccin de micro8organismos
resistentes a los antibiticos.
Criterios de e9clusin de los
estudios$
Estudios en niAos
Estudios en los cuales se us un
antibitico para tratar una
infeccin establecida o como
profila&is despus de una
infeccin del torrente sangu)neo
relacionada al catter.
0rofila&is antibitica;

2ntibiticos tpicos
4= estudios5;
>$( pacientes que
fueron seguidos por
un total de %=.676
d)as8catter.
2ntibiticos
intraluminales 4''
estudios5;
B>= pacientes que
fueron seguidos por
un total de '((.'>B
d)as8catter.
Co profila&is
antibitica
%6ALAC"#N .% LA 6AL".%:$
;< 0regunta cl)nica lgica, clara y espec)fica
SI
=< 3@squeda amplia y sistemtica
Parcialmente
>< riterios de inclusin y e&clusin claros y pertinentes SI
2
?< .eproducibilidad del proceso de seleccin, inclusin y
evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios
incluidos
Parcialmente
@< Evaluacin de la calidad o validez de los art)culos incluidos
SI
A< Evaluacin de la heterogeneidad

&%!L*A.O!$
*abla NB;$ Antibiticos tpicos
O*CO7% *%
Antibitico
*%
Control
&ate ratio
+acteremias
relacionadas al
catter
(.'( & '((d)as8
cateter
(.%= & '((d)as8
cateter
(.77
4(.'78(.%(5
*abla NB=$ Antibiticos intraluminales
O*CO7% *%
Antibitico
*%
Control
&ate ratio
+acteremias
relacionadas al
catter
(.'7 & '((d)as8
cateter
(.$7 & '((d)as8
cateter
(.$7
4(.778(.%B5
%fectos adversos / resistencia microbiana$
En los estudios que reportaron monitoreo de resistencia bacteriana a antibiticos 4solo
$5, no se encontraron cepas resistentes a mupirocina ni cefota&ima.
En un estudio se reportaron s)ntomas de ototo&icidad en % de %7 pacientes que
recibieron gentamicina intraluminal. Sin embargo en otros = estudios que inclu)an
gentamicina no se observ este efecto. Co se registraron efectos adversos con el uso
de antibiticos tpicos.
CO7%N*A&"O!$
Con respecto a la calidad de los estudios$ Todos los estudios eran randomizados,
pero slo seis reportan ocultamiento de la secuencia de randomizacin, la mayor)a no
son ciegos 4cinco estudios se reportan como ciegos, pero solo uno utiliza un grupo
control con placebo5, y solo siete estudios realizan anlisis por intencin de tratar.
Siete estudios alcanzan un score de :adad ' o 7.
Con respecto a la calidad de la revisin sistemtica$ Esta .S cumple en forma casi
completa con los criterios de validez interna. 2dems, el meta8anlisis est ,ustificado
ya que los estudios son bastante homogneos entre s)D de hecho, la evaluacin de la
heterogeneidad se realiz con el test estad)stico /7 y es de (E, tanto para los estudios
3
que eval@an antibiticos tpicos como para los que eval@an antibiticos intraluminales.
0ara realizar el meta8anlisis se utiliz el modelo de efecto fi,o, lo que se considera
adecuado cuando se observa homogeneidad. Sin embargo, el funnel plot revela falta
de publicacin de estudios pequeAos que muestren menores beneficios de los
antibiticos intraluminales que los estudios incluidos en esta .SD y para resolver los
desacuerdos entre los revisores de los estudios se us el consenso en vez de la
opinin de un tercero. Estos dos @ltimos factores pueden ser fuente de sesgo.
Con relacin a los resultados$ Este meta8anlisis revela que tanto el uso de
antibiticos tpicos como el uso de antibiticos intraluminales reducen la frecuencia de
bacteremias relacionadas al catter de hemodilisis, comparados con la no8profila&is
antibitica 4cuidado habitual5. Tambin se observa una reduccin de retiro del catter
debido a complicaciones con ambos, antibiticos tpicos e intraluminales. ?os
antibiticos tpicos, adems, reducen la frecuencia de infecciones relacionadas al
catter por S. 2ureus y las infecciones del sitio de salida. !n estudio sugiere que la
profila&is con 0olysporint tpica puede reducir todas las causas de mortalidad, aunque
este resultado debe ser interpretado con precaucin ya que lo informa un solo estudio
en que, adems, la mortalidad era un outcome secundario.
Si bien no se observ resistencia bacteriana a antibiticos, se debe considerar que el
tiempo de seguimiento es bastante breve 47% a %'% d)as5 y solo tres estudios miden
este outcome. "acen falta nuevas investigaciones que resuelvan este tema, ya que la
literatura informa la aparicin de cepas resistentes con el uso de profila&is antibitica,
particularmente con el uso de mupirocina. Este tema es de la m&ima relevancia, ya
que la generacin de cepas resistentes a los antibiticos es un problema grave, de
dif)cil mane,o y de consecuencias fatales. 0or otra parte, un solo estudio, de seis en
total, comunica s)ntomas de ototo&icidad con relacin al uso de gentamicina
intraluminal, no se sabe si los otros estudios buscaron este efecto sistemticamente.
Con respecto a la aplicabilidad$ ?os pacientes incluidos en los estudios meta8
analizados, en general, no difieren de los pacientes adultos chilenos que permanecen
en terapia de hemodilisis crnica. Tampoco los catteres que se utilizan, que pueden
ser tunelizados y no tunelizados.
?a aplicacin de esta medida reviste un costo para el paciente o los proveedores de
salud, costo que puede ser muy importante en el caso de algunos antibiticos como la
vancomicina.
2 un aAo plazo, que es apro&imadamente el tiempo m&imo de seguimiento que
consideran los estudios incluidos, se observan ms beneficios que riesgos. Sin
embargo, esta intervencin se debe aplicar con precaucin a largo plazo ya que no
hay suficiente informacin sobre la posibilidad de efectos adversos relevantes, como
es el caso de la resistencia microbiana.
En caso que se decidiera aplicar esta intervencin, el paciente debiera ser instruido
con respecto a los beneficios, riesgos y costos de la misma, para que pueda tomar una
decisin informada.
A*O& C CON*AC*O$
#ar)a /sabel atoni S.
E8mail; mcatoniFuc.cl
4