UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
AREA DE ODONTOLOGIA SOCIOPREVENTIVA
CURSO ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SOCIAL I
UNIDAD DE PREVENCION
PROFESOR: Dr. Luis Arturo de Len Saldaa (Odontopediatra)
Ciclo 2,011

SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION

DE CARIES DENTAL (ICDAS-II, siglas en ingles)
Introduccin
Actualmente el diagnstico de caries dental se diferencia
sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el ndice CPO. La
concepcin antigua reflejaba el proceso histrico en el que la caries dental se
refera a un punto final, la cavidad y la prdida dental y no a todo un proceso de
enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuacin se presenta
una nueva propuesta de diagnstico de la caries dental, los criterios ICDAS,
cuyo sustento terico refleja el entendimiento actual de la patologa; se
describen los antecedentes histricos del desarrollo de ICDAS, sus principales
caractersticas y, se exponen estrategias de integracin al proceso diagnstico
actual en pro de una mayor conservacin de la estructura dentaria y con base
en la evidencia cientfica.
Entendimiento actual de la patologa Caries Dental
El trmino caries dental se refiere a una patologa en los tejidos dentales
duros, que abarca progresivamente desde la prdida inicial de minerales a
nivel inico pasando por las primeras manifestaciones clnicas y finalmente,
hasta la prdida de tejido dental. Hoy es claro que el inicio del proceso de
caries dental es inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin
embargo, la progresin de una lesin microscpica a una lesin clnicamente
detectable y, la progresin de una lesin temprana (lesin de mancha blanca)
no es definitiva, ya que en sus estados tempranos el proceso puede ser
detenido y una lesin de caries puede convertirse en inactiva.
Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas respecto a
la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental
en la superficie y la sub-superficie. Por esto se puede decir que la caries es una
enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. (9).
El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente
inorgnica y micro-porosa. Ante la luz, el esmalte se presenta como
translcido. La primera manifestacin clnica (visible) de caries dental aparece
como una prdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de lesin de
mancha blanca . Esta situacin puede presentarse ya despus de dos a
cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa
bacteriana y esmalte. (4)
1

Primero solo ser visible si se seca por unos segundos la estructura

(retirando la saliva que camufla la presencia de lesin) y luego ser evidente
an bajo condiciones de humedad. Si el desbalance permanece en una lesin
de mancha blanca, adems de la opacidad blancuzca, se puede percibir
tctilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralizacin con erosin
de prismas. (2)
Respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura
durante la progresin de la caries representan reacciones pulpo-dentinales a
los estmulos cariognicos progresivos. A diferencia del esmalte, que no tiene
capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como reacciones de
defensa a la caries dental, ya desde que la lesin est histolgicamente solo en
esmalte, la esclerosis tubular (deposicin de mineral dentro de los tbulos
dentinales). La dentina inicia su desmineralizacin cuando la lesin cruza la
unin amelo-dentinal. Si la lesin contina progresando, el esmalte se va a
romper (cavidad) y rpidamente los micro-organismos van a avanzar hasta
alcanzar la dentina. Cuando haya exposicin directa de la dentina a la biomasa
bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasin tubular
superficial.
Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa
bacteriana y estructura dental, se cambia el micro-ambiente local, como
resultado se detiene su progreso. (1)
En el contexto del entendimiento actual de la patologa caries dental se
introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto
diagnstico:
1. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso de caries dental
y estos deben ser discriminados porque al comprometer las estructuras
dentales, esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesin
requiere de la toma de decisin de tratamiento individual especfica
2. Adems de la severidad de la lesin (profundidad histolgica),
independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si est
activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas
que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresin y as
mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento
3. Los signos clnicos, despus de un adecuado examen visual de las
superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de
manera suficientemente precisa; la evaluacin de las superficies
interproximales requiere adems de radiografas coronales.
4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinnimo de operatoria; en
cada caso se tomar una decisin de tratamiento acorde al diagnstico
especfico y al riesgo individual de caries. (3)
Este ltimo punto muestra entonces que mientras la lesin sea nocavitacional y est progresando, no requerir de otro tratamiento adicional a los
que contribuyen a que se inactive la lesin y se disminuyan los factores de
riesgo locales: remocin de biofilme dental, aplicacin tpica de fluoruros de
uso profesional, sellantes, control de la dieta y por su puesto una valoracin
clnica, por lo menos cada seis meses. (14)
2

Si la lesin es cavitacional, requerir para el restablecimiento de las

funciones orales y biomecnicas, de una restauracin y si se valor como
activa, adems necesitar de alguna medida preventiva. Si la lesin se
encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra
subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnstico con la ayuda
de otros mtodos, como el radiogrfico, para decidir, en conjunto con la
valoracin de actividad de la lesin, el riesgo individual de caries y la
posibilidad de control del paciente, si se realiza prevencin u operatoria. Este
anlisis muestra la importancia de un diagnstico correcto de caries y la
necesidad de criterios que incluyan estos conceptos. (12)
ICDAS- Historia y Objetivo
En las ltimas dcadas se ha desarrollado un nmero importante de
criterios de medicin para identificar la presencia de caries dental. Sin
embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha
expandido, los sistemas de criterios clnicos existentes se han desactualizado
por evaluar un solo estado del proceso: lesiones cavitacionales.
El desarrollo del Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de
Caries (ICDAS) surgi a raz de los debates propuestos en las reuniones de
Consenso sobre diagnstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida
del Instituto de Investigacin Dental y Craneofacial de Estados Unidos
(NIDCR), que se llev a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el
2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clnicos de Caries
(ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el 2002.
Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje
principal es la evidencia cientfica en relacin a la etiologa y patogenia de la
caries dental. (11)
El Comit de ICDAS desarroll una visin para definir criterios de
deteccin y valoracin clnica que reflejan el entendimiento actual del proceso
de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia
epidemiolgica, investigacin clnica, prctica privada y educacin), y proveen
los fundamentos para la incorporacin de herramientas diagnsticas novedosas
y vlidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor
(Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianpolis (Indiana), Estados Unidos
en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados
Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006. (13)
La sigla ICDAS corresponde en ingls a International Caries Detection
and Asessment System, su desarrollo tiene como meta final proveer
flexibilidad a los clnicos e investigadores para escoger el estado del proceso
de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir as
como otras caractersticas que se acomoden a las necesidades de su
investigacin o prctica.

Descripcin de los criterios ICDAS

El diagnstico de caries dental para la toma de una decisin de
tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la
deteccin de la lesin de caries dental; - la valoracin de su severidad y
finalmente; - la valoracin de la actividad. En caso de que la lesin se
encuentre activa, se requiere algn tipo de manejo de caries dental, asociado
con la severidad (profundidad histolgica) de la lesin. En trminos generales
el punto de corte diagnstico de severidad para una decisin de tratamiento
operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesin
involucra la unin amelo-dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo,
cuando involucra estructura ms all del tercio externo en dentina. El uso
adecuado de estos criterios diagnsticos visuales permite determinar la
severidad de una lesin de caries; se recomienda combinar con anlisis de
radiografas coronales.
Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificacin de severidad
del sistema ICDAS es:
CODIGO DE PROCESO DE CARIES
0

Sin cambios visuales

1B
1W
2B

Decoloracin caf confinada / 1 mm en superficie lisa

Opacidad blanca con secado de aire a la fisura
Decoloracin caf ms all de la fisura / > 1 mm en la
superficie lisa
/ Opacidad blanca sin secado de aire
Perdida de integridad superficial (microcavidad)
Sombra subyacente de dentina
Cavidad detectable exponiendo dentina
Cavidad extensa, dentina claramente visible

2W
3
4
5
6

CLASIFICACION
HISTOLOGICA
No desmineralizacin visible
(subclnica)
externa esmalte
interna esmalte-1/3 externo
dentina
1/3 medio dentina
1/3 medio dentina
1/3 interno dentina
1/3 interno dentina

Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere:

1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con
buena iluminacin y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre
basando el examen en la observacin de signos de caries dental:
-

En sitios de posible aparicin de lesiones o zonas naturales de

retencin de placa: - en oclusal, en la entrada de las fosas y
fisuras; - en superficie lisa, en el tercio cervical; y, - en
interproximal, del punto de contacto hacia gingival; tambin puede
encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como
cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.
Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/caf; microcavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad
detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.

2. Valorar cada superficie dental:

- Primero se observa si hay cavidad exposicin de dentina, en cuyo
caso ser extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina
adems de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte
(profundidad histolgica cubre ms de 1/2 de la dentina).
- Si hay sombra subyacente, se notar un color gris azuloso que se
transluce de la dentina, diferente a pigmentacin por amalgama
(profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina).

3.

4.

5.
6.

Si se presenta prdida de integridad superficial, esta se diferencia de

una cavidad porque el piso est en esmalte y no hay socavado de
estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatoma
termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni
presencia de los otros signos de caries (profundidad histolgica puede
cubrir hasta 1/2 de dentina).
Si existe una lesin de mancha blanca, se diferencia de una
hipomineralizacin (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su
localizacin en zona retentiva de placa, por su opacidad (si est activa) y
porque se hace ms evidente al secar y disminuye su tamao al aplicar
agua. Si se observa sobre la superficie hmeda sin necesidad de secar,
ser de mayor severidad (histolgicamente puede tener una profundidad
hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5
segundos ser una lesin inicial de mancha blanca que corresponde a la
primera manifestacin visible de caries que el ojo humano es capaz de
detectar (profundidad histolgica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos
lesiones pueden ser de color caf, por pigmentos extrnsecos y
consideradas entonces como lesiones ms crnicas.
Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada
superficie dental, considerando que el examinador debe:
- Registrar lo que ve y NO asociar la observacin con
consideraciones de tratamiento
- En caso de duda: - para efectos epidemiolgicos, asignar el
cdigo menos severo; - para efectos clnicos, evaluar
individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnstico
integral
Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5)
suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar
informacin en la apreciacin visual de cualquier cambio de contorno,
cavitacin o uso de sellante. (5)
Se deben examinar de manera sistemtica, primero la superficie oclusal,
seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente.
Para efectos de diagnstico de caries, los clculos no se remueven y se
registra sano. (6)

NOTA: VER FOTOGRAFIAS EN PAGINA 8 DE ESTE DOCUMENTO

Cdigo Descripcin
0
1

Clasificacin
histolgica
Sin cambios visuales
No desmineralizacin
Decoloracin caf confinada / 1 mm enDesmineralizacin
superficie lisa / opacidad blanca con secado delimitada a externa de
aire a la fisura
esmalte

Decoloracin caf ms all de la fisura / > 1 mm Entre la mitad interna

en la superficie lisa / Opacidad blanca sin secadode esmalte y 1/3
de aire
externo de dentina

Prdida de integridad superficial (microcavidad) Desmineralizacin

1/3 de dentina

en

Sombra subyacente de dentina

Cavidad detectable exponiendo dentina

Cavidad extensa, dentina claramente visible

Desmineralizacin
1/3 de dentina
Desmineralizacin
1/3 interno
Desmineralizacin
1/3 interno

en
en
en

POR QU EL SECADO CON AIRE AYUDA?

El esmalte desmineralizado es ms poroso que el esmalte sano y esta es la clave
para entender algunos de los cambios visuales. Una lesin de mancha blanca que es
obvia en una superficie dental hmeda es ms porosa y profunda que una que
solamente es visible despus de secar con aire por un tiempo. Esto es debido a las
diferencias en los ndices de refraccin del esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire
(1.0).
Los poros en la estructura desmineralizada se llenan de un medio acuoso y la
diferencia en el ndice de refraccin entre este esmalte y el sano, da como resultado
que la lesin se vea blanca. Si el odontlogo seca el diente, el agua va a ser
reemplazada por aire. La diferencia en el ndice de refraccin entre aire y esmalte es
mayor que aquella entre agua y esmalte, lo cual significa que una lesin se hace ms
obvia despus de secar con aire y as una lesin menos porosa puede ser detectada.
(2)

En que se ha usado hasta ahora?

Los criterios ICDAS estn siendo aplicados en variados mbitos de la
Odontologa incluyendo un nmero importante de facultades a nivel mundial,
centros de investigacin clnica y epidemiolgica y a nivel gubernamental. Por
ejemplo, en Estados Unidos, el Centro de Investigacin de Inequidades en
Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios
prospectivos liderados en poblacin afro-americana para evaluar determinantes
biolgicos, comportamentales y sociales asociados a la presencia de
gradientes de caries dental en esta poblacin utilizando criterios ICDAS.

La Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiolgicos con

criterios ICDAS en Islandia y en Mxico. La Universidad de Dundee est
buscando su incorporacin al sistema escocs y dentro de los criterios del
ndice CPO de la OMS. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en
conjunto con la Unidad de Investigacin en Caries UNICA-B de la Universidad
El Bosque en Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar
progresin de caries en un proyecto de tres programas preventivos en
pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar
signos de actividad en lesiones de caries; adems en ambas universidades se
aplican en el desarrollo de jornadas acadmicas dirigidas a estudiantes de pregrado, postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso
sistema de deteccin de caries dental. As mismo, se encuentran en ejecucin
mltiples estudios de investigacin en donde se buscan establecer las mejores
7

estrategias de tratamiento de caries dental para poblacin infantil en Bogot

utilizando los criterios ICDAS, y se han incorporado elementos del sistema para
la elaboracin de guas de prctica clnica para el manejo de la patologa, que
se espera sean aplicadas por la red pblica de odontlogos de la Secretara
Distrital de Salud de Bogot.

El Departamento de Cariologa de la Facultad de Odontologa de la

Universidad de Michigan, ha realizo varios estudios utilizando el (ICDAS-II) uno
de ellos determino la fiabilidad en la valoracin de caries dental a travs de
dicho sistema y concluye que es prctico; tiene validez de contenido y los
criterios visuales se correlacionan el examen histolgico de dientes extrados.
(7)
Otro estudio realizado tambin en la Universidad de Michigan evalu la
prevalencia, severidad y factores determinantes de la caries dental, utilizando
el (ICDAS-II). Las conclusiones de este estudio fueron que la caries dental,
sobre todo en la etapa no cavitada es altamente prevalente en adultos
afroamericanos de bajos ingresos de la ciudad de Detroit. (8)
El Departamento de Odontologa Peditrica, de la Facultad de Odontologa
de la Universidad de So Paulo, Brasil, realizo un estudio que evalu la
factibilidad de usar el Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de
caries dental (ICDAS-II) en exmenes epidemiolgicos y lo compar con
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Doscientos cincuenta
y dos nios, comprendidos entre (36-59 meses de edad) fueron examinados.
En conclusin, ICDAS-II, adems de generar datos comparables con los
criterios (OMS), proporciona informacin acerca de lesiones de caries no
cavitadas.(10)
Finalmente, los miembros del comit de ICDAS han estado publicando
una serie de artculos relacionados y han venido realizando cursos clnicos de
calibracin para usarlo en sus diferentes aplicaciones.

Recomendaciones para entrenamiento de calibradores.

La utilizacin del sistema requiere de un programa de entrenamiento que
consiste en medio da de discusin sobre los cdigos de ICDAS y el protocolo
de examen, un examen terico, por lo menos dos das de entrenamiento con
examen directo sobre dientes extrados y pacientes con discusin de casos y
examen clnico individual de alrededor de diez pacientes que presenten un
nmero balanceado de lesiones en todo el rango de cdigos, el cual se repite
sistemticamente y se realiza comparacin estadstica de resultados contra un
examinador que acte como patrn de oro, alguien calibrado por el comit
ICDAS con un Kappa > 0.75. El odontlogo se considerar calibrado para
realizar diagnstico con criterios ICDAS cuando las concordancia interexaminador e intra-examinador alcancen un nivel de concordancia aceptable
(Kappa > 0.60), reportndose los valores en un informe final. (7)
8

Referencias
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Dent 2002; 27: 211-217.
2. Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology,
diagnosis and logical management. Dent Update 2001; 28: 380-387.
3. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for
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4. Holmen L, Mejre I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect of regular
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scanning electron microscope study. Caries Res 1988; 22: 250-256.
5. Ismail A. Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries. J Dent Res
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6. Ismail AI, Tellez M, Sohn W, Sen A. Reliability of the International Caries
Detection and Assessment System ICDAS. Community Dent Oral
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7. Ismail Al, Tellez, Sohn W, Sen A. The International Caries Detection and
Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental
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8. Ismail Al, Sohn W, Tellez M, Willen JM, Betz JU, Lepkowski J. Risk
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Assessment System (ICDAS). Community Dent Oral Epdemiol 2008; 36:
55-68.
9. Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology
of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J
Dent Res 2004; 83(Spec Iss C): 35-38.
10. M.M. Braga LB. Oliveira G.A.V.C. Bonini M. Bonecker F.M. Mendes.
Feasibility of the International Caries Detecction and Assessment System
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World Health Organization Criteria. Caries Research 2009; 43: 245-249
11. Pitts NB, Stamm JW. International consensus workshop on caries clinical
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12. Pitts NB. Modern concepts of caries measurements. J Dent Res 2004a;
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13. Pitts NB. Are we ready to move from operative to nonoperative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries
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14. Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models Mechanisms for
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10