PMEI 3 GRADO 2014 EJERCICIOS SESIONES 1-4 Dr. Gutirrez/Dra.

Masi Ejercicio 1 Nos avisan porque una joven de 19 aos diagnosticada de leucemia linfoblstica aguda en recada ha comenzado con fiebre elevada con escalofros, en el contexto de un rgimen de quimioterapia intensiva de acondicionamiento previo a la realizacin de un trasplante de progenitores hematopoyticos. Se queja de malestar general y presenta mltiples lceras en la lengua y en las encas. Est con profilaxis para infecciones bacterianas con ciprofloxacino oral (x12 das) y para infecciones fngicas con posaconazol oral (x12 das). Toma tambin inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) para proteccin gstrica debido a que con mucha frecuencia se le administran analgsicos y anti-inflamatorios. En el examen fsico la temperatura es de 39C, la TA de 110/70 mmHg, la frecuencia cardaca de 90 lpm y la frecuencia respiratoria de 20 rpm. Se constata una mucositis oral intensa. Tiene un catter venoso central (Port a Cath). El resto del examen fsico es normal. En la analtica destaca una cifra de 80 neutrfilos/mm3. La Rx de trax es normal. Responda a las siguientes cuestiones: Qu mecanismos de defensa frente a las infecciones estn alterados en este caso? Cul es el sndrome clnico que presenta el paciente? Cul/es considera el patgeno/s ms probable/s? Qu pruebas solicitara para llegar al diagnstico etiolgico? Recomendara tratamiento antibitico emprico? Si responde s, Con qu antibitico/s?

Ejercicio 2 Mujer de 45 aos con insuficiencia renal crnica como consecuencia de una glomerulonefritis mesangiocapilar que cursa con sndrome nefrtico e hipocomplementemia persistente. En el pasado haba recibido tratamiento prolongado con corticoides e inmunosupresores. En programa de hemodilisis desde hace 5 aos. Se dializa 3 veces a la semana a travs de una fstula arteriovenosa en antebrazo izdo. En tratamiento con bloqueantes del calcio (amlodipino 5 mg/d) por hipertensin arterial, estatinas (atorvastatina 10 mg/d) por hipercolesterolemia e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg/da) por dispepsia. En lista de espera para trasplante renal. Acude a Urgencias por haber comenzado 48 horas antes con fiebre alta (40C) y escalofros, y posteriormente tos con expectoracin hemoptoica y dolor pleurtico en costado derecho. En el examen fsico la tensin arterial es de 150/95 mmHg, la frecuencia cardaca de 110 lpm, la frecuencia respiratoria de 24 rpm y la temperatura de 39,8C. El nivel de conciencia es normal y est bien orientada en tiempo y espacio.

Destaca una marcada palidez de piel y mucosas y una lipodistrofia de aspecto cushingoide. La piel suprayacente de la fstula arteriovenosa empleada para la dilisis no presenta alteraciones; se palpa un thrill y se ausculta un soplo continuo a ese nivel. En la auscultacin pulmonar presenta crepitantes en base derecha. El resto del examen fsico es normal. En la analtica de sangre destaca lo siguiente: leucocitos 21.000 clulas/mm3 (80% segmentados, 3% cayados), hemoglobina 9,5 mg/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 98 fl, protena C reactiva 350 mg/L, protenas totales 5,6 mg/dl, albmina 2,3 mg/dl, IgG 520 mg/dl (Valor Normal, 700 - 1.700 mg/dl), IgM 51 mg/dl (VN, 50 - 300 mg/dl) e Ig A 65 mg/d(VN, 70 - 350 mg/dL), fraccin C3 del complemento 30 mg/dL (VN, 75-140 mg/dL). Proteinuria en orina de 24 horas 4 gramos. En la Rx de trax presenta un infiltrado pulmonar alveolar en lbulo inferior derecho (LID). En el examen microscpico del esputo se observan abundantes leucocitos polimorfonucleares y una flora polimorfa de aspecto normal. Se sospecha que ha adquirido una infeccin pulmonar. Responda a las siguientes cuestiones: Qu mecanismos de defensa frente a las infecciones estn alterados en este caso? Cul es el sndrome clnico que presenta el paciente? Cree que la infeccin ha sido adquirida en el hospital (nosocomial) o en la comunidad (comunitaria)? Cul/es considera el/los patgeno/s ms probable/s? Qu pruebas solicitara para llegar al diagnstico etiolgico? Recomendara tratamiento antibitico emprico? Si responde s, Con qu antibitico/s?

Ejercicio 3 Un varn de 78 aos llevado a urgencias por fiebre de 40C con escalofros, afectacin del estado general y confusin mental de pocas horas de evolucin. No haba orinado nada en las ltimas horas. En los das previos al inicio de la fiebre sus familiares haban notado que la orina era turbia. Un ao antes haba sido diagnosticado de un carcinoma vesical infiltrante que haba obligado a la realizacin de una cistoprostatectoma radical con derivacin urinaria tipo Bricker. En el examen fsico la temperatura es de 39C, la TA de 70/50 mmHg, la frecuencia cardaca de 125 lpm y la frecuencia respiratoria de 24 rpm. Tiene un nivel de conciencia disminuido y est desorientado. No presenta signos de hipoperfusin cutnea. No presenta rigidez de nuca ni signos menngeos. La auscultacin cardiopulmonar es normal. No hay otros hallazgos relevantes en la exploracin fsica. En la analtica de sangre destacan los siguientes parmetros: leucocitos 24.000 clulas/mm3 (90% segmentados), plaquetas 56.000/mm3, creatinina 3,1 mg/dl (previamente normal), lactato 4,8 mmol/L, protena C reactiva 320 mg/L. Sedimento de orina: 300 leucocitos/campo. Abundantes bacterias. La Rx de trax es normal. Responda a las siguientes cuestiones: Qu mecanismos de defensa frente a las infecciones estn alterados en este caso? Cul es el sndrome clnico que presenta el paciente?

Cul/es considera el patgeno/s ms probable/s? Qu pruebas solicitara para llegar al diagnstico etiolgico? Recomendara tratamiento antibitico emprico? Si responde s, Con qu antibitico/s?

Ejercicio 4 Una mujer de raza negra de 32 aos de edad es trada a Urgencias tras haber sufrido un episodio de prdida de conciencia con convulsiones generalizadas y mordedura de lengua. Es de origen Cameruns y reside en Espaa desde hace 3 aos. Hace 1 ao fue diagnosticada de infeccin por el VIH (ELISA y Western Blot positivos; carga viral plasmtica del VIH-1 200.000 copias/ml; linfocitos T CD4=176 clulas/mm3). Se le propuso iniciar tratamiento antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol (trimetoprimsulfametoxazol) pero lo rechaz. Su esposo refiere que desde haca 3-4 semanas tena una conducta extraa, no se acordaba de las cosas y a menudo estaba desorientada. Se quejaba tambin de dolor de cabeza y crea que poda haber tenido fiebre. La noche previa al ingreso la haba encontrado en el suelo inconsciente, pero se haba recuperado espontneamente un rato despus. En el examen fsico presenta una TA de 112/55 mmHg, frecuencia cardaca 88, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 37,6C. Est estuporosa con la mirada desplazada hacia la izquierda. Response slo a estmulos verbales intensos con un lenguaje incoherente, mal articulado y difcilmente comprensible. No presenta rigidez de nuca ni signos menngeos. Moviliza menos los miembros izquierdos que los derechos. Tiene hipertona muscular bilateral y reflejos osteotendinosos exaltados. En la cavidad oral tiene numerosas lesiones exudativas de coloracin blanquecina localizadas en la orofaringe. La auscultacin cardaca y pulmonar es normal. En la analtica de sangre destacan los siguientes parmetros: leucocitos 4.300 clulas/mm3 (88% segmentados), plaquetas 110.000/mm3, Hemoglobina 10,4 g/dl. La Rx de trax es normal. La carga viral plasmtica del VIH-1 es de 850.000 copias/ml y los linfocitos T CD4=55 clulas/mm3. Se realiza una TAC y una RMN con gadolinio (Figura) que es informada como mltiples lesiones ocupantes de espacio bilaterales de tamao variable en regiones supra e infratentoriales que captan contraste en anillo. Las lesiones estn localizadas principalmente en la regin periventricular y en la unin entre la sustancia blanca y sustancia gris con edema circundante extenso. Las lesiones tienen efecto masa con desplazamiento de la lnea media.

Responda a las siguientes cuestiones: Qu mecanismos de defensa frente a las infecciones estn alterados en este caso? Cul es el sndrome clnico que presenta el paciente? Hara alguna prueba adicional para el diagnstico etiolgico? Recomendara algn tratamiento antimicrobiano? Qu frmaco/s empleara?