Colombia forense 34 INMLCF 35 ENSAYO

El sndrome de latigazo cervical

Revisin de los aspectos
controversiales y una propuesta forense
Autores
scar Armando Snchez Cardozo
Mdico especialista Forense Universidad
Nacional. Profesor Unidad de Medicina Forense
Universidad Nacional.
Jairo Len Orrego Cardona
Mdico Especialista Forense,
Universidad Nacional de Colombia.
Alan Camacho
Mdico Residente Medicina Forense,
Universidad Nacional de Colombia.
RESUMEN
Se desconoce la incidencia en nuestro pas del
sndrome de latigazo cervical. Sin embargo, a
semejanza de otros pases, su frecuencia de
presentacin se ha visto en aumento, y en la
mayora de accidentes de trnsito en nuestro
medio se presenta alguna manifestacin
cervical con o sin signos al examen fsico o en
los exmenes imagenolgicos. Se hace una
revisin del estado del arte del 2000 al 2007,
seleccionando 31 artculos que cumplen con
los criterios de seleccin establecidos. Pocos
temas provocan tanta controversia basada
en tan pocos hechos como el sndrome de
latigazo. La disparidad entre gran variedad de
sntomas frente a tan pocos signos y pobres
resultados en imgenes que sustenten alguna
patologa especfica, puede indicar que la
sintomatologa es causada por la neurosis
del accidente y no es el resultado de un dao
fsico. Sin embargo, los expertos consideran
que de plano no se puede endilgar todas las
quejas del paciente a trastornos psicgenos.
Se presenta una propuesta forense para el
abordaje de estos casos mediante el uso
de criterios clnicos diagnsticos para su
evaluacin en el mbito forense.
Palabras clave: Latigazo cervical, sndrome
de latigazo cervical, lesin cervical
ABSTRACT
The incidence in our country about the
whiplash is unknown, however, as in other
countries, the frequency of this syndrome
has been increased and in most traffic
accidents in our case, this is presented in
some type of cervical manifestation with or
without clinical signs at the time of medical
examination for physical or medical imaging
examinations.
A review on the state of the art from 2000 to
2007 was developed by selecting 31 items
that meet the established selection criteria.
Few topics are so controversial based on
very few facts such as whiplash.
The big difference between the variety of
symptoms compared with few clinical signs
and the poor performance of the images
which support any specific pathology may
indicate that symptoms are caused by any
accidental neurosis as these symptoms are
not the result from physical harm. However,
medical experts believe that all patient
complaints are not related to any psychogenic
disorders. A proposal was submitted for
forensic evaluation of these cases by using
clinical diagnostic criteria in order to evaluate
them in the forensic field.
Keywords: Whiplash, whiplash syndrome,
neck injuries, whiplash-associated disorder.
INTRODUCCIN
La incidencia exacta de este trastorno
en nuestro pas, es desconocida. En
Espaa, en el ao 2003, se estimaba
una incidencia de un caso por cada mil
personas por ao (1). En el Reino Unido
en el ao 2006, dado el aumento en el
nmero de individuos que se presentan
a los servicios de urgencias con dolor
cervical debido a lesiones por latigazo, se
describa como una epidemia moderna
y se estimaba una presentacin de 250 mil
casos por ao secundarios a colisiones
vehiculares (2). En los Estados Unidos,
por su parte, en el mismo ao se ha
descrito una incidencia estimada de un
milln de casos anuales, con un costo
social que asciende a los 29 billones de
dlares relacionados principalmente con
los cuadros persistentes (3). Como puede
deducirse de estos datos, la magnitud de
este problema es significativa y requiere
que los mdicos generales, ortopedistas,
laborales y forenses conozcan a fondo
los avances en sus causas, factores de
riesgo, diagnstico y tratamiento.
Las estadsticas coinciden en diferentes
pases al afirmar que la gran mayora de
pacientes presentarn una recuperacin
completa despus de seis meses. En
los Estados Unidos se estima que solo
entre un 5% y un 8% de los pacientes
desarrollarn sntomas crnicos lo
suficientemente severos como para
disminuir su capacidad laboral (4).
Sin embargo, son estos pocos quienes
en general causan los mayores costos
debido a que en la actualidad no
existen terapias probadas para aliviar
los sntomas persistentes. En un estudio
britnico se informaba que cerca de la
mitad de los pagos en compensacin por
los daos sufridos por latigazo se hacan
al 12% de los reclamantes que reciban
pagos por ms de seis meses (5). Varios
factores se han relacionado con la pobre
recuperacin y la respuesta al tratamiento,
como aspectos sociodemogrficos,
factores relacionados con el accidente,
legales, fsicos y psicosociales. (6)
MTODOS
Estrategias de bsqueda
Las bases de datos consultadas fueron:
BLACKELL SYNERGY, OVID,
Science Direct, Pubmed, Journal
Neurology Neurosurgery Psychiatry, en
las cuales se revisaron publicaciones
entre 2000 y 2007. Las palabras clave
(trminos MeSH) usados para describir
la bsqueda fueron: whiplash, whiplash-
associated disorder y neck injury. Las
palabras utilizadas para definir si un
artculo era relevante o no, fueron:
estudios observacionales, estudios
prospectivos, estudios de cohortes,
revisiones y metaanlisis. Se revisaron
todos los ttulos y resmenes de los
artculos encontrados con el fin de
establecer su relevancia.
CRITERIOS DE SELECCIN
Un artculo fue elegible para la revisin
si cumpla todos los criterios que se enu-
meran a continuacin: que el artculo hi-
ciera referencia a definicin, factores de
riesgo, factores pronstico y clasificacin
del SLC; que el ttulo contuviera cuales-
quiera de las palabras clave utilizadas
en la bsqueda de las citaciones y que el
artculo se encontrara en texto completo
y que estuviera escrito en el idioma in-
gls o espaol. Todos los criterios fueron
aplicados independientemente por los
autores, siendo seleccionados aquellos
artculos elegidos coincidentemente por
los autores.
DEFINICIN
El trmino sndrome de latigazo cervical
(SLC) fue utilizado por primera vez
por Crowe en 1928. Implicaba dao
de los tejidos blandos de la regin
cervical, luego de haber excluido el
diagnstico de fracturas, dislocaciones
y subluxaciones (7). Existe acuerdo
general desde 1995 luego de que la
Quebec Task Force on Whiplash-
Associated Disorders en afirmar que
el SLC est relacionado con fuerzas de
aceleracin y desaceleracin sobre la
columna cervical usualmente causadas
por un golpe en la parte posterior de
un vehculo y ocasionalmente de forma
lateral, si bien puede aparecer durante
otro tipo de accidentes (6, 8, 9).
El sndrome tardo de latigazo cervical
(STLC) es considerado como el que
se desarrolla o persiste por ms de
seis meses despus del accidente, y
que se presenta con cefalea, dolor
cervical, vrtigo o mareo, parestesia
de miembros superiores, sntomas
temporomandibulares y alteraciones
psicolgicas y emocionales (10, 11).
ETIOPATOGENIA
Barnsley considera tres componentes
en el SLC: el evento, la lesin y el
sndrome clnico. El evento es el proceso
biomecnico experimentado durante
el accidente que resulta en lesin de
tejidos como discos intervertebrales,
musculatura y ligamentos (10).
Los conocimientos actuales continan
siendo incompletos con respecto a los
componentes anatmicos especficos
que son lesionados durante el latigazo y
las causas de que los sntomas se tornen
en crnicos. Estudios postmrtem y por
tcnicas diagnsticas como la resonancia
magntica (RM) han documentado
lesiones en los ligamentos cervicales,
discales y de las uniones facetarias
en vctimas de latigazo (4). Entre las
lesiones descritas ms comnmente se
encuentran las siguientes:
Lesiones de partes blandas:
principalmente se afectan los msculos
ventrales (esternocleidomastoideo,
escaleno, y msculos largos del cuello),
pudiendo incluso aparecer hemorragia
intramuscular o edema muscular,
que afecta al simptico cervical. Si el
trauma es potente puede dar lugar a
un hematoma retrofarngeo (dificultad
para deglutir y afona) (12).
Lesiones primarias de la columna
cervical: se presentan aplastamien-
tos discales con distensin o ruptura
del ligamento longitudinal anterior y
rotura del anillo fibroso anterior; as
como desinsercin del platillo verte-
bral superior e inferior, que da lugar
a hemorragia de los tejidos circun-
dantes y en los agujeros de conjun-
cin, con compresin de las races
nerviosas y de la arteria vertebral.
Subluxacin de las articulaciones
intervertebrales y rotura del aparato
capsuloligamentoso, con compresin
de las races nerviosas y de las arte-
rias vertebrales (12).
Whiplash syndrome.
Controversial aspects review
and a forensic proposed
Colombia forense 36 INMLCF 37 ENSAYO
Lesiones secundarias de la columna
vertebral: son las responsables de
la larga duracin del proceso. Son
las degeneraciones intervertebrales
de los discos de las articulaciones
intervertebrales y la formacin de
osteofitos reactivos localizados en
los cuerpos vertebrales y apfisis
unciformes (12). Las lesiones del
disco han sido identificadas como un
factor que contribuye al desarrollo de
dolor crnico cervical en cerca del
33% de los pacientes que presentan
SLC grado II o III (10).
En general la teora manejada ms
comnmente es que el dao se produce
como consecuencia de un movimiento
brusco de aceleracin o parada del
tronco, que da lugar a una inclinacin
de la cabeza en sentido contrario, con la
correspondiente flexin de la columna
cervical. Generalmente ocurre en la
colisin trasera de automviles y va a
causar flexo-extensin forzada de la
columna cervical y oscilaciones forzadas
de la cabeza en sentido lateral. Varios
estudios epidemiolgicos han sealado
que la mayora de los pacientes se
recuperan a las pocas semanas o meses
(9), entre el 19% y el 60% presentan
complicaciones a los seis meses (6) y
entre el 20% y el 40% experimenta dolor
cervical de variada intensidad por varios
aos (9).
En el momento del impacto ocurre que:
El respaldo del asiento es empujado
contra el tronco de su ocupante,
desplazndose hacia delante con
relacin a la cabeza.
Al llegar al lmite de elongacin de
los tejidos blandos del cuello este cae
hacia atrs, se hiperextiende. Esta
hiperextensin elonga los msculos
cervicales anteriores y cuando su tono
es superado slo el ligamento cervical
anterior y las fibras anteriores del
anillo oponen resistencia, de hecho,
si la velocidad de elongacin es muy
grande puede no existir tiempo para
que las fibras se relajen presentndose
a la rotura de las fibras musculares.
(Ver Figura 1.)
Figura 1. Patomecnica del Latigazo Cervical.
Cuando el automvil cesa su
movimiento de aceleracin la cabeza
rebota hacia delante. Este movimiento
puede resultar aumentado por la
contraccin de los msculos flexores
del cuello. La velocidad con que la
cabeza es impulsada hacia delante
aumenta si el automvil choca
contra uno ubicado delante (12). La
compresin de la superficie articular
parece ser ms grande en C4-C5 y
el deslizamiento de las superficies
pueden ser ms grande en C6-C7.
(10, 13, 14).
Sin embargo, se encuentran en la
literatura mltiples referencias, el estudio
del Dr. J. M. Pearce (15) concluye que
no existe una definicin aceptable del
Sndrome Whiplash (latigazo), pudiendo
definirla como una coleccin de
sntomas que siguen el traumatismo del
cuello usualmente por hiperextensin y
flexin, frecuentemente como resultado
de accidentes de autos. Adems dice
textualmente pocos temas provocan
tanta controversia basada en tan pocos
hechos como el sndrome de latigazo.
Esto se debe a factores que pueden
resumirse en la siguiente expresin
acerca del sndrome en cuestin: La
evolucin del dolor es imprevisible, la
causa es desconocida porque no se ha
objetivado ninguna lesin. El problema
mdico se puede complicar cuando hay
reivindicaciones laborales o peticin de
incapacidad. (16).
Como ya se mencion, de todos los pa-
cientes con algn sntoma cervical pos-
terior a un accidente de trnsito, slo un
pequeo porcentaje puede encuadrarse
dentro del llamado sndrome de latigazo
tardo que son aquellos en los que per-
Debe quedar claro, sin embargo, que
tampoco se ha logrado descartar
completamente la existencia de lesin no
demostrable por los mtodos anteriores
y se siguen realizando muchos esfuerzos
para comprender mejor la fisiologa de
este trastorno. Es as como en los ltimos
aos ha surgido informacin relevante que
apoya la teora de lesiones ligamentarias
(4) mientras que otros estudios continan
sealando los factores psicolgicos como
los predictores ms confiables de la
persistencia del dolor cervical despus
de un accidente de trnsito sumados a la
severidad del dao inicial (5).
Otros factores que se han implicado en la
persistencia de los sntomas han sido la
edad (a mayor edad mayor probabilidad
de persistencia del sndrome), la historia
de sntomas de dolor generalizado antes
del accidente, severidad de ste, altos
niveles de estrs psicolgico luego de lo
ocurrido, accidentes de otros vehculos
diferentes a carros, lesiones cervicales
grado III, en especial con signos
neurolgicos y sensibilidad sea.
Con menos frecuencia se ha encontrado
relacin entre el sexo, historia previa
de dolor cervical, factores psicosociales
relacionados con el trabajo, la velocidad
al momento del accidente (antes se
crea que se produca el sndrome con
velocidades superiores a los 25km/h,
sin embargo, no se ha demostrado una
verdadera relacin entre este factor
y la aparicin temprana o tarda de
sntomas), la direccin de la colisin,
la anticipacin del choque, la posicin
del paciente al momento del golpe y la
ausencia de cabecera en el asiento del
vehculo (5).
CUADRO CLNICO
El dolor cervical es el sntoma ms
caracterstico y ms frecuente. Suele
aparecer en lapsos de tiempo variables
desde menos de una hora hasta 72 horas
despus del accidente. Este aumenta con
los movimientos activos y pasivos que
se encuentran limitados. En general no
sigue patrn radicular y puede irradiarse
a la regin interescapular, clavicular,
torcica y suboccipital. Los sntomas
pueden empeorar por el edema luego de
que desaparezca la contractura muscular
defensiva inicial. En general cede a los 8
a 10 das despus del accidente, al tiempo
que mejora lentamente la movilidad. La
aparicin temprana de dolor cervical se
ha asociado a mal pronstico.
El grupo de Quebec (Quebec Task Force on
Whiplash-Associated Disorders) estableci
cinco grados de severidad en las lesiones
cervicales por latigazo, aunque la grado
cuatro no es considerada parte de los
desrdenes asociados a latigazo (19)
(Tabla 1). Si bien esta clasificacin est
ampliamente aceptada, algunos autores
consideran que conjuntamente a sta
deben tenerse en cuenta los aspectos
psicosociales y comportamentales en
que difieren cada uno de los grupos
observados en algunos estudios (8).
Un reciente sistema de clasificacin ha
sido propuesto, basado en el sitio de
deterioro funcional e incapacidad fsica
(10, 20).
Grado Presentacin clnica
0
Sin manifestaciones funcionales o signos
fsicos.
1
Queja de dolor cervical, rigidez o
sensibilidad en cuello sin signos fsicos.
2
Sntomas cervicales y signos msculo
esquelticos que incluyen limitacin
en los arcos de movimiento y puntos
dolorosos.
3
Sntomas cervicales y signos
neurolgicos que incluyen disminucin
o ausencia de reflejos tendinosos
profundos, debilidad y dficit sensitivos.
4 Sntomas cervicales y fractura o luxacin
Todos los anteriores pueden o no
estar acompaados de otros sntomas
descritos en el sndrome como (Tabla 2)
(10, 20, 21):
Disfagia: posiblemente debida a edema
farngeo o hematoma retrofarngeo por
elongacin esofgica y farngea.
Visin borrosa: breve e intermitente. Su
persistencia puede ser debida a lesin de
las arterias vertebrales o a afectacin del
simptico cervical.
Tinnitus: su etiopatogenia es descono-
cida, se han postulado como causales
lesin temporomandibular, cierre tran-
sitorio de las arterias vertebrales en el
momento de la lesin o dao directo en
el odo interno.
Vrtigo: generalmente lo que existe es
la sensacin de girar o virar por la impo-
siste dolor de cuello y a los que se co-
rrelacionan los trastornos somticos que
presentan con caractersticas psiquitri-
cas y de comportamiento, y no con pa-
tologa clnica objetivable. En reportes
de pacientes con sndrome de latigazo
tardo la mayora de los observadores
no han hecho comentarios de signos f-
sicos excepto mencionar limitacin de
los movimientos del cuello y hay pocas
pruebas de laboratorios y radiografas
que confirmen o refuten los sntomas o
tratamientos. Esta disparidad entre sn-
tomas y la ausencia de patologa espec-
fica puede indicar que la sintomatologa
es causada por la neurosis del accidente
y no como el resultado de una injuria
fsica. Recientes observaciones con m-
todos de diagnstico por imgenes de
alta tecnologa (Resonancia magntica)
mostraron que en personas con sintoma-
tologa de latigazo no hay lesin org-
nica (17). Estudios recientes realizados
en Mxico concluyen que tampoco la
radiografa lateral es un indicador fiable
para el diagnstico de esguince cervi-
cal, ya que no existe correlacin con la
clasificacin propuesta por el grupo de
trabajo de Qubec; considerada actual-
mente como el estndar de oro para la
realizacin del diagnstico de este tipo
de lesiones (18).
Adems de lo anterior, es excepcional
que el examinado no magnifique lo
ocurrido, y que sistemticamente nie-
gue antecedentes de patologa previa al
accidente, por lo cual la valoracin debe
basarse exclusivamente en las historias
clnicas, exmenes pre-ocupacionales,
constancias mdicas de atencin y fun-
damentalmente en la investigacin del
mdico.
sibilidad de enderezar el cuello por con-
tractura de los msculos que enderezan
el mismo, desaparece cuando este recu-
pera su normal movilidad. Si es de inicio
precoz y severo indica grave lesin: es-
pasmo o compresin de la arteria verte-
bral o trastorno del odo interno.
Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos,
mareos, trastornos auditivos, zumbidos de
odos, centelleos, sudoraciones profusas,
anomalas pupilares. Generalmente son
debidos a una irritacin del simptico
cervical, el plexo simptico circundante
a la arteria vertebral.
Sntomas de la articulacin temporo-
mandibular: puede aparecer dolor al
masticar limitacin dolorosa de la aper-
tura bucal y espasmos musculares.
Sndrome de estrs postraumtico:
vivencias continuadas de la situacin
traumtica con angustia y terror, irri-
tabilidad, dificultad de concentracin,
insomnio, requiere tratamiento. Puede
abocar a cuadros ansiosos y depresivos.
Sntomas sicolgicos: distrs emocional,
con ansiedad y fobia a la conduccin,
hasta la depresin.
Cefalea: en general diarias, prolongadas
que respetan descanso nocturno y
persisten meses despus del accidente,
de intensidad variable, generalmente a
causa de la tensin muscular. Dvorak,
encontr que tras la inspeccin de 11 mil
casos de lesin cervical, la cefalea estaba
presente en el 25% de los casos entre
los cuatro y siete aos del accidente
vehicular (10).
Tabla 2. Otros sntomas que pueden
presentarse en el SLC (9, 10)
Cefalea.
Foto y fonofobia.
Mareo.
Tinnitus.
Debilidad muscular y parestesias.
Dificultad para concentrarse.
Disfagia.
Dolor en la articulacin temporomandibular.

Cte et al. en el 2001 sugirieron que la
edad, el gnero, el umbral de resistencia al
dolor y los signos y sntomas radiculares
son importantes factores pronsticos
para la resolucin del SLC. (6)
Colombia forense 38 INMLCF 39 ENSAYO
DIAGNSTICO
1. Historia clnica completa: se debe te-
ner muy en cuenta intentar establecer
nexo de causalidad entre el mecanis-
mo de lesin y las lesiones iniciales;
el intervalo entre el momento del ac-
cidente (fecha y hora) y la asistencia
mdica (fecha y hora). Como norma
general se acepta un plazo mximo
de 72 horas (salvo circunstancias es-
peciales); para la valoracin precisa
del mecanismo de lesin que debe ser
ms exhaustiva ante la ausencia de
impacto (por ejemplo frenazo brus-
co). En los antecedentes es de suma
importancia intentar establecer sinto-
matologa cervical previa al accidente
y factores que empeoran el pronsti-
co como antecedentes de fibromial-
gia o sntomas de dolor generalizado
o inespecfico, trastornos del estado
de nimo, patologas seas degene-
rativas o antecedentes de cirugas de
columna. As mismo, se deben valo-
rar factores cognitivos, psicosociales,
neuropsicolgicos y emocionales (10,
22, 23).
2. Exploracin clnica exhaustiva
(incluyendo exploracin neurolgica:
reflejos osteotendinosos, balance
muscular, sensibilidad, dermatomas).
El escaso rendimiento diagnstico
de las pruebas complementarias de
imagen obliga a que el diagnstico
y el seguimiento del sndrome del
latigazo cervical sean clnicos, usando
la anamnesis y la exploracin fsica
del enfermo. Hay que tener en cuenta
que las manifestaciones clnicas del
sndrome de latigazo cervical no son
inmediatas y en algunos casos pueden
aparecer hasta 48 horas despus del
accidente. En la exploracin fsica
han de buscarse comportamientos
indicativos del dolor del paciente,
como los gestos, la friccin de la
zona o su proteccin. Igualmente la
proporcionalidad entre los sntomas
del individuo y los signos clnicos o
las maniobras realizadas, tratando de
definir si el paciente exagera o finge
los sntomas, al igual que se busca
en otros trastornos de somatizacin
o de cuadros crnicos inexplicables.
Debe anotarse qu movimientos
del cuello le causan dolor, cefalea o
mareo. La medicin de la movilidad
del cuello sirve tambin para
valorar la evolucin de la lesin y,
en caso necesario, para valorar sus
secuelas. Las disestesias pueden
hacer aconsejables las exploraciones
neurolgicas especficas. Se debe ser
muy acucioso en el examen fsico,
ya que a mayor nmero de hallazgos
clnicos y a mayor intensidad objetiva
de estos, aumenta la posibilidad de
cronicidad (10, 24, 25, 26, 27).
3. Imgenes diagnsticas: este es tal
vez uno de los puntos ms polmicos
en el tema del SLC, debido a que
los estudios realizados hasta ahora
no muestran una buena correlacin
clnica entre los resultados de las
imgenes diagnsticas y los sntomas
del paciente, al igual que con la
existencia de lesiones.
a. Radiografa cervical:
- Lateral: se debe medir el espacio entre
el reborde anterior del cuerpo del axis
y la faringe (espacio retrofarngeo) y
debe ser menor de 7 mm, su aumento
indica edema o hematoma de partes
blandas paravertebrales. Tambin
se debe medir la distancia entre la
parte anterior del cuerpo de C6 y la
trquea (espacio retrotraqueal), y si
es mayor de 22 mm tiene las mismas
connotaciones que el aumento del
espacio retrofarngeo. En esta se
evidencia adems los cambios en la
lnea espinosa, como la rectificacin
de la lordosis. Tambin pueden verse
cambios degenerativos, fracturas
de atlas, axis, apfisis odontoides y
apfisis espinosas, en la altura y la
forma de los cuerpos vertebrales.
- Anteroposterior: se debe valorar ap-
fisis espinosas y lmites superiores e
inferiores de los cuerpos vertebrales.
Tambin se deben valorar cuidadosa-
mente las apfisis transversas.
- Anteflexin: exponen ms claramen-
te lesiones por mecanismo de flexin.
- Retroflexin: debe evitarse en
accidentes recientes. Se esperan unos
das.
La gran mayora de las radiografas
cervicales en casos de sntomas a este
nivel van a ser normales para la edad
del individuo o en el mejor de los
casos se evidenciar aplanamiento
de la lordosis cervical, que es un
indicador de contractura muscular
por dolor y algunos autores refieren
cifosis segmentaria por el fenmeno
contrario que es la hipermovilidad
de las vrtebras por encima de
los segmentos bloqueados por
espasmo (28). Adems se refiere
que en las radiografas cervicales
pasan desapercibidas la mayora
de las fracturas de los macizos
articulares y de las articulaciones
interapofisiarias.
b. Resonancia magntica (RM): se
indica en pacientes con persistencia
del dolor, signos radiculares o
dficit neurolgicos, a fin de definir
conducta quirrgica (2). Tampoco
se ha demostrado su utilidad en el
diagnstico de lesiones de partes
blandas en fase aguda (por presentar
muchos falsos positivos) y no tienen
buena correlacin con las radiografas
(28).
c. Tomografa cervical: se reserva
para casos con sospecha de lesiones
vertebrales o articulares. (10)
Algunos autores han recomendado
llevar las tomas dinmicas a la
resonancia o a la tomografa para
aumentar la sensibilidad mientras
se encuentran nuevas tcnicas de
imgenes ms sensibles para este
tipo de traumas (29). Sin embargo, la
mayora de autores son enfticos en
afirmar que la ausencia de imgenes
de lesin no debe llevar a menospreciar
los sntomas del paciente.
Para tratar de aumentar las posibilidades
diagnsticas se recomienda: descartar
desde el inicio en lo posible signos de
afectacin radicular o medular. Luego
de esto, realizar radiografas AP, lateral
y en anteflexin. Pasada la fase aguda
realizar radiografas en retroflexin y
de ser necesario repetir las radiografas
anteriores entre las dos a seis semanas.
RM, TAC o electromiografa solo en
casos indicados (12).
TRATAMIENTO
En este punto slo nombraremos
brevemente algunas de las alternativas
actuales de tratamiento, ya que ninguna
est considerada como de eleccin y
los protocolos son variables. Este debe
enfocarse en el mejoramiento del dolor
en la fase aguda y prevenir la progresin
hacia los sntomas crnicos (9).
An es frecuente que se recomiende
reposo inicial por un tiempo aproximado
de una semana, aunque estudios clnicos
desde hace varios aos demuestran que
la movilizacin precoz es mucho ms
eficaz. Igualmente, el uso de collar
cervical ha sido cuestionado y se
recomienda no usarlo a menos que el
paciente an presente dolor al dormir en
posicin semisentado y debe limitarse
su uso a estados agudos de los sntomas
(10, 30). La restauracin del movimiento
es fundamental para la recuperacin del
paciente, sta puede ser alcanzada con
una combinacin de terapia manual y
ejercicio activo (10, 31).
empeorar el pronstico y la tolerancia
del paciente a los sntomas o incluso a
las terapias mismas.
Existen otras terapias alternativas:
mesoterapia, estimulacin elctrica
transcutnea e iontoforesis. Se plantea su
utilidad como complemento en algunos
sntomas especficos (12).
Tener siempre en la mira, que la gran
mayora de los estudios demuestran
un bajo porcentaje de persistencia de
sntomas a largo plazo y se habla de una
media de curacin de 31 das.
ASPECTOS FORENSES
El mdico forense tiene al parecer un
mayor dilema que el clnico, toda vez que
debe detectar la exageracin o simulacin
del examinado. Adems, tiene la grave
responsabilidad de determinar una
eventual secuela, figura mdico-legal de
la que se derivan serias consecuencias
civiles y hasta penales. Finalmente,
puede ser llamado a sustentar en
audiencia pblica su decisin de negar
o conceder la secuela y, por ello, como
en toda experticia forense, su informe
tcnico pericial debe estar sustentado de
manera suficiente.
La teora del aumento de la casustica
de los sndromes dolorosos asociados a
lesin cervical por accidentes de trnsito
como originada en las compensaciones
econmicas no ha sido demostrada y
muchos de los estudios que lo sustentan
presentan serias limitaciones metodol-
gicas o cientficas como lo refiere el Dr.
Arturo Ortega en su revisin crtica del
sndrome del latigazo cervical (1).
Por lo tanto, no parece tico subestimar
los sntomas de lesionado o partir de la
concepcin que miente. Al contrario, se
debe hacer todo el esfuerzo cientfico
para tratar de objetivar sus quejas y
hacerlas sustentables desde la perspectiva
tcnico-cientfica, si esto es posible.
Como lo hemos visto en esta revisin,
existen factores asociados a la cronicidad
del cuadro clnico como son: dolores
generalizados antes del accidente,
restriccin de la movilidad cervical
(obviamente, no asociada al uso del
collar ortopdico) despus del accidente,
edad avanzada, posicin rotada o
inclinada en el momento del impacto,
dficit radiculares, evidencia de artrosis
en las radiografas, intensidad inicial
del dolor cervical, sexo femenino;
algunos factores sicolgicos como
su nivel de estrs ante el evento, la
ansiedad del individuo y su grado de
preocupacin por la incapacidad y el
sufrimiento crnico; factores sociales
como formacin acadmica escasa,
entorno social del enfermo, desempleo
y nmero de personas a su cargo y
factores del accidente como pasajero y
viajar en autobs.
Debe quedar claro que estos factores
no son aceptados por todos los grupos
de trabajo y, por lo tanto, debemos
considerarlos con cautela para
ponderarlos en el contexto de una buena
historia clnica que incluya examen
fsico exhaustivo y pruebas diagnsticas
pertinentes.
Proponemos que para evaluar el dao
desde el punto de vista mdico-legal los
siguientes criterios pueden ser tiles:
1. Aparicin del cuadro clnico en las
primeras 72 horas.
2. Presencia de signos y sntomas
descritos en la literatura mdica como
asociados a este sndrome.
3. El mecanismo de lesin puede
explicar el sndrome de latigazo.
4. Lesiones grados III y IV, segn el grupo
de Quebec, explicaran fcilmente
las manifestaciones clnicas y la
eventual cronicidad del cuadro. Para
estos casos, la(s) secuela(s) seran
fcilmente sustentables.
5. Lesiones grados I y II deben ser abor-
dadas por un equipo multidisciplina-
rio, que incluya mdico forense, orto-
pedista, neurlogo y psiquiatra.
6. La historia clnica es muy til ya
que eventualmente demostrara la
ausencia de dolor cervical previa al
accidente.
7. As mismo, para determinar secuelas
mdico-legales, debe constar la pre-
sencia de dolor de tal magnitud que
obligue al afectado a consultar con
frecuencia y a que soporte mltiples
tratamientos. En este sentido, sera
vital el concepto de Clnica del dolor.
8. En caso de que presentara dolor
cervical antes del accidente, se debe
probar a travs de la historia clnica y
Entre las rutinas caseras de ejercicios
y la fisioterapia ambulatoria no se han
encontrado grandes diferencias, pero s
mejores resultados que el reposo y el
collar cervical. Se recomienda evitar los
deportes en la fase aguda y conductas o
posiciones que requieran la extensin
del cuello.
La terapia farmacolgica sigue pautas
tradicionales con el uso de analgsicos
y sedantes para aliviar el dolor y la
ansiedad.
Las tracciones cervicales nunca se reco-
miendan en la fase aguda y en general se
toma un mnimo de 5 meses despus del
accidente para su aplicacin.
El apoyo psicolgico dependiendo
de las caractersticas individuales del
paciente y su asociacin con trastornos
o sntomas psicgenos que puedan
Colombia forense 40 INMLCF 41 Reporte de caso
la valoracin por los especialistas, que
se increment de manera significativa
la intensidad y frecuencia del dolor
y que este incremento ha llevado a
alteraciones importantes en la calidad
de vida del afectado.
9. Presencia de varios de los factores
descritos que se asocian a la cronicidad
del dolor. Estos nos inclinaran
a considerar menos probable la
simulacin.
10.El mdico forense puede recomendar
la toma de exmenes imagenolgicos
que mejoren el rendimiento de
estas pruebas, tal como se explic
anteriormente (12).
11.En caso de ausencia de historia cl-
nica previa al hecho, puede aportar
alguna informacin til pertinente al
sumario o cuaderno del proceso.

Como todava hay muchas incertidum-
bres sobre este cuadro clnico, sugerimos
que se realice un estudio que establezca
en nuestra poblacin la frecuencia de di-
cho padecimiento, los factores asociados
a la cronicidad de los sntomas, el rendi-
miento de los paraclnicos y el abordaje
clnico y/o forense de esta patologa en-
tre otros aspectos.
BIBLIOGRAFA
1. ORTEGA PA. Revisin crtica del Sndrome de
latigazo cervical (I). Cuadernos de Medicina Forense
N34-Octubre 2003 disponible en: http://scielo.isciii.
es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-7606
2003000400001&lng=es&nrm=iso.
2. Emerg Med J 2006; 23: 195201. doi: 10.1136/
emj.2005.027102
3. BMC Musculoskeletal Disorders 2006, 7:103
doi:10.1186/1471-2474-7-103
4. Yasuhiro Tominaga, Anthony B Ndu, Marcus P
Coe, Arnold J Valenson, Paul C Ivancic, Shigeki
Ito, Wolfgang Rubin and Manohar M Panjabi. Neck
ligament strength is decreased following whiplash
trauma. BMC Musculoskeletal Disorders 2006,
7:103 doi:10.1186/1471-2474-7-103.
5. K Atherton, N J Wiles, F E Lecky, S J Hawes, A J
Silman, G J Macfarlane and G T Jones. Predictors
of persistent neck pain after whiplash injury.
Emerg. Med. J. 2006;23:195201. doi: 10.1136/
emj.2005.027102.
6. Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE,
Van der Windt DA, Barnsley L, Oostendorp RAB,
Hendriks EJM. Prognostic factors of whiplash-
associated disorders: a systematic review of
prospective cohort studies. Paiu 2OO3, 1O4: 3O3
322.
7. Lovell ME, Galasko CSB. Whiplash disorders a
review. Injury, Int. J. Care Injured 2002; 33: 97-101.
8. Sderlund A, Denison E. Classificaction of patients
with whiplash associated disorders (WAD): Reliable
and valid subgroups based on the Multidimensional
Pain Inventory (MPI-S). European Journal of Pain
2006; 10: 113 119.
9. Benoist M, Rouaud JP. Whiplash: myth or reality?
Joint Bone Spine 2002; 69: 358 362.
10. Sizer PS, Poorbaugh K, Phelps V. Whiplash
Associated Disorders: Pathomechanics, Diagnosis,
and Management. Pain Practice 2204; 4(3): 249
266.
11. Klobas L, Tegerberg A, Axelsson S. Symptoms and
signs of temporomandibular desorders in individuals
with chronic whiplash-associated disorders. Swed
Dent J 2004; 28: 29 36.
12. Sndrome del latigazo cervical en www.Ortoinfo.
com.
13. Seigmund GP, Myers BS, Davis MB, Bohnet HF,
Winkelstein BA. Mechanical evidence of cervical
facet capsule injury during whiplash: a cadaveric
study using combined shear, compression, and
extension loading. Spine 2001; 26: 2095 2101.
14. Pearson AM, Ovancic PC, Ito S, Panjabi MM. Facet
joint kinematics and injury mechanisms during
simulated whiplash. Spine 2004; 29: 390 397.
15. J M. Pearce, Department of Neurology Hull Royal
Infirmary (United Kington) sobre 2352 casos
reportados por el Motor Accidents Board in Victoria. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989 Dec;52(12):1329-
31.
16. Roig D. Patologa cervical (I): Sndromes cervicales
sin afeccin neurolgica. Jan 2001; 60:63-64.
17. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 2, N3, Pg.7-
15 en http://www2.csjn.gov.ar/cmf/publicaciones.
html
18. Trueba DC, Alczar TD, Villazn JM. Correlacin
clnica vs radiolgica en esguinces cervicales
secundarios a colisin automovilstica. Acta Ortop
Mex 2005; 19 (5): 221-224.
19. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy
JD, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific
monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-
Associated Disorders: redefining whiplash and its
management. Spine 1995; 20(8S): 1S-73S.
!"# Tenenbaum A, Rivano-Fischer M, Tjell C, Edblom M,
Sunnerhagen KS. The Quebec classification and a
new Swedish classification for whiplash-associated
disorders in relation to life satisfaction in patients
at high risk of chronic functional impairment and
disability. J Rehabil Med. 2002; 34:114118.
!%# Cusick JF, Pintar FA, Yoganandan N. Whiplash
syndrome kinematic factors influencing pain
patterns. Spine. 2001; 26: 12521258.
!!# Wenngren BI, Pettersson K, Lowenhielm
G,Hildingsson C. Eye motility and auditory brainstem
response dysfunction after whiplash injury. Acta
Otolaryngol. 2002; 122:276283.
!&# Kivioja J, Sjalin M, Lindgren U. Psychiatric morbidity
in patients with chronic whiplash-associated
disorder. Spine. 2004; 29: 12351239.
24. Revisin crtica sobre el sndrome del latigazo cervical
(II): cunto tiempo tardar en curar? Cuadernos de
Medicina Forense N 34 - Octubre 2003.
!'# Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L,
Staehelion Jensen T. Headache, neck pain and neck
mobility after acute whiplash injury. Spine. 2001; 21:
189197.
!(# DallAlba PT, Sterling MM, Treleaven JM, Edwards
SL, Jull GA. Cervical range of motion discriminates
between asymptomatic persons and those with
whiplash. Spine. 2001; 26: 20902094.
!)# Ito S, Panjabi MM, Ivancic PC, Peason AM. Spinal
canal narrowing during simulated whiplash. Spine.
2004; 29: 13301339.
28. Ronnen HR, de Korte PJ, Brink PR, van der Bijl HJ,
Tonino AJ, Franke CL. Acute whiplash injury: is there
a role for MR imaging? a prospective study of 100
patients. Radiology 1996; 201: 93-96.
29. Van Geothem JW, Biltjes IG, van den Hauwe L,
Parizel PM, De Schepper AM. Whiplash injuries: is
there a role for imaging? Eur J Radiol 1996; 22: 30-
37.
&"# Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P, Cassidy D.
Early intervention in whiplash-associated disorders.
Spine. 2000; 25: 17821787.
&%# Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith
CH, Vernon H. A randomized clinical trial of exercise
and spinal manipulation for patients with chronic
neck pain. Spine. 2001; 26: 788799.
Anlisis de material vegetal asociado a una vctima
fatal en un caso de secuestro, desaparicin y
homicidio. Presentacin de un caso forense
Autores
Ada Galindo Bonilla
Biloga M. Sc. Laboratorio de Botnica
Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses. Bogot, Colombia. Autor
para correspondencia.
lienix.n@gmail.com
dgar L. Linares
Bilogo. Grupo Biologa de las Criptgamas
de Colombia. Instituto de Ciencias Naturales,
Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de
Colombia. Bogot, Colombia.
RESUMEN
La botnica aporta informacin de gran im-
portancia en el mbito forense para el estu-
dio del lugar de los hechos en los procesos
de investigacin judicial. En Colombia desde
comienzos del siglo XX se realizan solicitudes
judiciales para determinar la causa de muer-
te por ingestin de plantas txicas y recien-
temente, la determinacin taxonmica de
material vegetal procedente de los cultivos
ilcitos, representa los ms altos ndices de
demanda por servicios.
Se presenta la revisin de la fraccin no pre-
dominante de la casustica que estudia el
Laboratorio de Botnica Forense en el Insti-
tuto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, que corresponde al 2,5% de los
casos analizados desde el ao 2006. Se hace
nfasis especial en el material vegetal pre-
sente en una prenda asociada al lugar de los
hechos dentro del caso pericial relacionado
con el secuestro y homicidio de un individuo
de sexo masculino, cuyo cuerpo fue aban-
donado en la zona perifrica del centro de
la ciudad. Analizar elementos biolgicos no
evaluados previamente como son las espe-
cies vegetales, ofrece a la investigacin ju-
dicial una de las aplicaciones de la botnica
forense ms promisorias en el pas, invitando
a una lectura ampliada del lugar de los he-
chos y especialmente de las personas invo-
lucradas en delitos como secuestro, tortura,
desaparicin y homicidio.
Adicionalmente, se resalta la importancia del
anlisis interdisciplinario entre la medicina
legal y la botnica forense, donde el dilogo
concertado ha permitido lograr informacin
til a la investigacin judicial. Tambin se
destaca el frtil trabajo colaborativo entre
el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses y el Instituto de Ciencias
Naturales de la Universidad Nacional de Co-
lombia, planteando este modelo de trabajo
para el apropiado apoyo a la administracin
de justicia desde la aplicacin forense del
anlisis del material vegetal como elemento
material probatorio.
Palabras clave: Botnica forense, secues-
tro, desaparicin forzada, homicidio, material
vegetal en el lugar de los hechos.