FORMULARIO "Inicio de Relacin Comercial" Personas Jurdicas

Av. 9 de Octubre # 109 y Malecn, Edif. Santistevan 2do. Piso Ofic. 2 PBX. (593) 04 2523-823 Fax: 04 2523-826 Guayaquil - Ecuador

MANUAL DE CONTROL INTERNO PARA LA PREVENCIN DE LAVADO DE ACTIVOS, PARA LA PROTECCIN DEL CLIENTE

DPTO. RESPONSABLE: NEGOCIOS

Formulario 2014-01-002

FAVOR LLENAR EN LETRA IMPRENTA

1.- Datos de la Empresa / Institucin:

Razn Social Nacionalidad Tipo de Identificacin RUC ANALOGO Empresa, Compaa o Sociedad: Sociedad Annima Compaa Limitada Comandita Otras Sector Econmico: Privada Financiera Privada No Financiera Pblicas Otras Actividad Econmica Secundaria: DA MES AO Actividad Econmica Principal: Fecha de Constitucin DA MES AO Nmero de Identificacin

Es cliente de ALBION CASA DE VALORES S. A. desde:

2.- Direccin de la Empresa:

(Ciudadela, Barrio, Calles) Parroquia

Provincia

Cantn

Telfono, Extensin

Pgina web de la Empresa

3.- Representante Legal de la Empresa:

Apellidos Nombres Profesin No. Cdula Pasaporte

Nacionalidad

Direccin Domiciliaria

Telfono domicilio

Cargo Desempea

Tiempo/Permanencia en la Empresa

Fecha de Vencimiento del Nombramiento

DA

MES

AO

Institucin Financiera:

4.- Referencia Bancaria y/o Comercial de la Empresa / Institucin:

Tipo de Cuenta: Ahorros: Corriente: Telfono Monto Fecha Adquisicin No. de Cuenta:

Casa Comercial

Direccin

5.- Direccin donde le gustara recibir su Estado de Cuenta, Notificaciones y Liquidaciones:

Direccin fsica:

Direccin electrnica:

Especificar Nombre del Contacto:

6.- En ausencia del contacto autorizado se notificar a:

Apellidos y Nombres Cargo Telfono Direccin

7.- Apertura de Portafolio de Valores:

Amparados en la Ley de Mercado de Valores y las disposiciones del Cdigo de Comercio, autorizo a ALBION Casa de Valores S. A., para la apertura y manejo de un Portafolio de Valores Si No

8.- Registro de Firmas Autorizadas:

Complete este espacio, slo si solicita o tiene vigente un Contrato de Administracin de Portafolio Apellidos y Nombres Cargo N Identificacin Firma Individual/Conjunta Registro de Firmas

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FORMULARIO "Inicio de Relacin Comercial" Personas Jurdicas

Av. 9 de Octubre # 109 y Malecn, Edif. Santistevan 2do. Piso Ofic. 2 PBX. (593) 04 2523-823 Fax: 04 2523-826 Guayaquil - Ecuador

MANUAL DE CONTROL INTERNO PARA LA PREVENCIN DE LAVADO DE ACTIVOS, PARA LA PROTECCIN DEL CLIENTE

DPTO. RESPONSABLE: NEGOCIOS

Formulario 2014-01-002

FAVOR LLENAR EN LETRA IMPRENTA

9.- Nmina de Socios/Accionistas: (A partir del 25% de Participacin)

En cumplimiento a la Resolucin del Consejo Nacional de Valores CNV-004-2012; en caso de ser Personas Jurdicas, detallar hasta llegar a la Persona Natural que detente la propiedad.
Apellidos y Nombres N Identificacin Nacionalidad Domicilio Nmero Acciones Participacin en %

10.- Poltica Conozca a su Cliente:

a) Por favor indique el origen de los fondos que piensa negociar a travs de nuestra firma.

b) Por favor indicar sus: (A) Activos US$ Pasivos US$

(B)

(A - B) Patrimonio US$ Si No

c) Algn Socio, Accionista o Representante Legal desempea o ha desempeado funciones en el Sector Pblico, en los ltimos 4 aos, dentro o fuera del pas?

d) Si en el literal anterior la respuesta es Positiva, Detalle los Apellidos y Nombres completos y cul es o era la Remuneracin Mensual Unificada percibida en el Sector Pblico: Remuneracin Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Remuneracin 1 3 2 4

LOS DATOS PROPORCIONADOS POR EL CLIENTE A ALBION CASA DE VALORES S. A., SERAN MANEJADOS CON ESTRICTA RESERVA BASADOS EN EL ARTCULO 226 DE LA LEY DE MERCADO DE VALORES REFERENTE AL SIGILO BURSTIL.

AUTORIZACION
Conocedor (a) de las disposiciones de la "Ley de Prevencin, Deteccin y Erradicacin del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos", autorizo expresamente a ALBION CASA DE VALORES S. A., realizar el anlisis y verificaciones que considere necesarios; as como a las Autoridades Competentes en caso de llegar a determinar la existencia de Operaciones y/o Transacciones Inusuales o Injustificadas; en virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de accin civil, penal o administrativa en contra de ALBION Casa de Valores S.A. o sus funcionarios. En nombre de mi representada, declaro que la informacin proporcionada en este documento es verdadera y correcta, eximo a ALBION Casa de Valores S. A., de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta declaracin fuese falsa o errnea. En caso de que la informacin declarada pueda variar en el futuro, me comprometo a mantener informado y actualizado a ALBION Casa de Valores S. A.

Firma del Representante Legal EL FUNCIONARIO RESPONSABLE DEBER INFORMAR AL CLIENTE QUE ESTE FORMULARIO ESTA BASADO EN LA POLITICA "CONOZCA A SU CLIENTE", RECOMENDADA EN LA "LEY DE PREVENCIN, DETECCIN Y ERRADICACIN DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DE DELITOS". Para uso interno de ALBION Casa de Valores S. A. Apellidos y Nombre del Funcionario:

rea / Departamento:

Fecha de Ingreso o Actualizacin:

Revisin SRI Revisin Listas:

Firma del Funcionario Responsable

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