CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Prevention & Treatment , Volume 3, Article 28, 2000, American Psychological Association (http://journals/apa.org/prevention/volume3/pre0030028c.htlm)

Comentario de Decisiones en la Prctica Clnica Basadas Empricamente

Hacia la Delineacin de Principios en la Psicoterapia Basados Empricamente: Comentarios Acerca de Beutler (2000) 1
John C. Norcross University of Scranton

RESUMEN
Este comentario al artculo de Beutler (2000) amplifica tres rasgos seleccionados de su mensaje: (a) que la prctica de la psicoterapia no est slidamente guiada por la evidencia emprica, pero que se est moviendo definitivamente en esa direccin; (b) los principios del cambio informados empricamente son una forma ptima de avanzar hacia la prctica basada en el evidencia, y (c) La presentacin necesariamente truncada de Beutler ignora irnicamente a la relacin teraputica. Los esfuerzos pioneros de Beutler por denominar el nivel apropiado de la prctica principios del cambio dirigirn efectivamente a los investigadores y a los profesionales a relaciones teraputicas y mtodos de tratamiento basados empricamente.

La correspondencia referente a este artculo debiera ser enviada a John C. Norcross, Departament of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylv ania 18510-4596 E-mail: norcross@uofs.edu

Toward the Delineation of Empirically Based Principles in Psychotherapy: Commentary on Beutler (2000) (Traductor: Ps. Mario Pacheco)
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En su contribucin estimulante, Beutler (2000) entrega esencialmente tres mensajes en un solo artculo: una denuncia concisa y sarcstica acerca de la manera en que los profesionales no han sabido separar los tratamientos apoyados por la investigacin de aquellos que no tienen soporte alguno; una revisin cuidadosa de los estndar previos para determinar los tratamientos efectivos; y una presentacin que ilumina un estndar alternativo, con ejemplos de su Seleccin Sistemtica de Tratamiento (SST), y su proyecto de investigacin actual. Mis comentarios breves estn dirigidos a seleccionar caractersticas de sus tres mensajes.

En bsqueda de evidencia basada en la prctica

Beutler (2000) afirma en forma provocativa que la evidencia acumulada indica que la mayora de las teoras y los enfoques que son usados dentro de la comunidad de terapeutas no tienen un apoyo basado en la evidencia cientfica de sus efectos (p. 30). Yo rebatira feliz esta afirmacin si pudiera mostrar evidencia emprica de lo contrario. Pero no puedo, no como un investigador y no como un terapeuta. Esto es por cierto una bofetada al narcisismo colectivo de nuestro modelo cientfico-practicante. Uno de las experiencias ms sensatas, desmitificadora de mis das formativos fue un estudio en este tpico dirigido por James Prochaska y yo mismo (Norcross y Prochaska, 1983). Presentamos a psiclogos clnicos una lista de 14 razones por las cuales podan haber seleccionado su orientacin o enfoque particular. La ubicacin promedio de los resultados de las investigaciones se encontraba en el nmero 10, justo sobre la experiencia familiar y orientacin de mi propio terapeuta. La ubicacin promedio para la investigacin como influencia en la prctica actual se encontraba entre influencia dbil y alguna influencia, pero bien por debajo de la influencia de la experiencia clnica y valores personales. No he tenido el coraje de repetir el estudio. La situacin probablemente no sea tan desoladora como lo fue en 1983, y quiz no tan terrible como lo sostiene Beutler (2000). Aunque los profesionales no leen con regularidad ni alteran su prctica segn los estudios de los ensayos clnicos publicados en las revistas de investigacin, hay mltiples razones para creer que la evidencia emprica en forma gradual e indirecta se ha filtrado a la prctica. Los profesionales adquieren en forma no sistemtica mucha de su informacin de efectividad a travs de talleres clnicos, entrenamiento de graduados, experiencia clnica y prctica en respuesta a las

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publicaciones (vase Beutler, Williams, Wakefield, y Entwistle, 1995). Adems, la insistencia creciente de las compaas de seguros en la prctica basada en la evidencia y el renovado nfasis de la profesin en las terapias con apoyo emprico, aumenta mi optimismo respecto al impacto que pueda tener la investigacin en la prctica. Para que no olvidemos el mensaje inicial de Beutler (2000) permtaseme reiterarlo. La prctica contempornea de la psicoterapia no est siendo slidamente guiada por la evidencia emprica, pero quiz est evolucionando en esa direccin. Se necesita algo nuevo o diferente, como lo sugiere Beutler, para apurarnos un procedimiento que se apoye en la investigacin para identificar los tratamientos efectivos y que respete la experiencia y preferencias del terapeuta.

Un busca de los principios del cambio

Una forma de ensear, investigar y guiar la psicoterapia es en referencia a principios jerrquicos, en un nivel de anlisis localizado entre la teora global y la tcnica especfica. Este nivel intermedio de abstraccin, tambin conocido como estrategia clnica es un mtodo heurstico que gua la decisin de hacer psicoterapia efectiva. En su artculo clsico, Toward the Delineation of Therapeutic Change Principles, Goldfried (1980) abog en forma persuasiva por un conjunto conciso de principios integrativos y basados en la evidencia emprica para guiar la prctica clnica. En retrospectiva, mucho de mi trabajo clnico y mi vida de investigador ha estado ocupado en la bsqueda de esos principios informados por la prctica, principios trans-tericos. Mi mentor, Jim Prochaska, me influenci profundamente en este aspecto y ha dedicado su carrera a la identificacin y validacin de los procesos de cambio, particularmente a l as fases del cambio (Prochaska, Norcross, y DiClemente, 1995) y su aplicacin diferencial en los distintos sistemas de psicoterapia (Prochaska y Norcross, 1998). Mis intentos empricos posteriores, examinan la convergencia entre psicoterapeutas de diversas corrientes, determinan los aspectos comunes entre los factores teraputicos comunes, adelantan la integracin en psicoterapia, y ms recientemente revisan las relaciones teraputicas que tienen apoyo emprico; todo esto con el objetivo de explicar los principios slidos del cambio de comportamiento. Estos antecedentes personales sirven como el contexto para mi incontenible recepcin positiva a la profunda proposicin de Beutler (2000) de identificar principios basados en la investigacin emprica. Sus esfuerzos estn en un marcado contraste

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con los procedimientos histricamente inadecuados d e guiar la prctica clnica y las nuevas, pero aun inadecuadas, recomendaciones de tratamiento y compilaciones de

tratamientos validados/apoyados empricamente. Veo su contribucin como un ejemplo de la tradicin del practicante-cientfico en la investigacin en psicoterapia. En un caso de replicacin interdisciplinaria involuntaria, es interesante advertir que otras profesiones han llegado a conclusiones similares acerca de cmo determinar las prcticas efectivas. Un ejemplo destacable es que la masiva literatura de procesoresultado en la educacin superior ha dado mpetus a los ampliamente aceptados Siete Principios para la Buena Prctica en la Educacin de los Estudiantes No Graduados (Chickering y Gamson, 1987). Nuestros colegas en educacin tambin han aprendido que los resultados de miles de estudios de e investigacin estn mejor destilados en un nmero manejable de principios operativos.

En bsqueda de la relacin teraputica en los principios

Aunque el propsito de Beutler (2000) es la bsqueda de principios empricos para guiar la prctica clnica, me preocupa la desatencin a la relacin teraputica en esos principios, como se desprende de su presentacin necesariamente truncada. Sus ilustrativos principios son extraamente impersonales. Solamente 2 de los 18 principios se relacionan con las condiciones para establecer una alianza de trabajo. Los principios no relacionales, como los de las reglas de decisin para disear tratamientos empricamente validados de la Fuerza de Tarea de la Divisin de Psicologa Clnica, son cuestionables tanto en el mbito clnico como en el emprico. Aunque la investigacin de eficacia ha hecho considerables esfuerzos para eliminar al terapeuta individual como una variable que podra dar cuenta de la mejora del paciente, no se puede pasar por alto el hecho que el terapeuta como persona es un agente de cambio central (Crits-Christoph et al., 1991; Lambert y Okiishi, 1997). La experiencia clnica y los hallazgos de la investigacin muestran que la relaci n teraputica da cuenta de mucha, y probablemente aun ms, de la varianza de los resultados en los tratamientos particulares ( Orlinsky, Grawe, y Parks, 1994). Las tcnicas solamente dan cuenta del 12 al 15% de la varianza [de los resultados] en las terapias (Lambert, 1992). Supongamos que un panel cientfico neutral fuera de nuestro campo, nos pidiera revisar el cuerpo de la investigacin en psicoterapia para determinar cul es el

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fenmeno ms poderoso que deberamos estudiar, practicar y ensear. Henry (1998) concluy que el panel encontrara la respuesta obvia y validada empricamente. Como una tendencia general entre los estudios, la porcin mayor de la varianza de resultados no es atribuible a caractersticas preexistentes en el paciente que impliquen diferencias individuales del terapeuta y la emergente relacin teraputica entre paciente y terapeuta, con independencia de la tcnica o escuela de terapia. Esta es la verdad principal de tres dcadas de investigacin emprica. (p. 128) La eleccin de Beutler (2000) de no resaltar los principios de la relacin en su artculo es profundamente irnico, por diversas razones. Primero, su programa de investigacin respecto a la seleccin sistemtica de tratamiento me ha influenciado fuertemente y, sospecho, a otros psiclogos precisamente debido a su estimulante equilibrio entre mtodos clnicos y fomento de la relacin. El es uno de los pocos cientficos-practic antes que ha llevado en forma exitosa los frutos de su investigacin a la seleccin de intervenciones y relaciones. Segundo, y ms personalmente, la relativa desatencin a la relacin teraputica en esta presentacin condensada de sus investigaciones me es muy irnica, ya que he tenido el placer de ser coautor con l en varios artculos y captulos respecto a las bases de la investigacin para individualizar la relacin teraputica al paciente individual de acuerdo a mltiples marcadores diagnsticos y no diagnsticos para aumentar la efectividad del tratamiento (v.g., Norcross y Beutler, 1997). La evidencia emprica tiene mucho que ofrecer en la creacin y el cultivo de la relacin, y mi pesar es que en su artculo Beutler no haya optado por capitalizar en base a este cuerpo de investigaciones. De hecho, la investigacin de Beutler fue uno de los instrumentos detrs de mi creacin de la Tarea de Fuerza sobre las Relaciones Teraputicas con Apoyo Emprico, de la Divisin de Psicoterapia de la APA (Norcross, 2000), una tarea de fuerza diseada para extender y contrabalancear los esfuerzos existentes por compilar una lista finita de intervenciones validadas empricamente. Una tercera fuente de irona reside e n las observaciones que relata Beutler (2000) acerca de sus experiencias en el entrenamiento de caballos por medio del manejo natural del caballo. Su descripcin es lejos ms relacional que sus principios para tratar seres humanos en psicoterapia. Caracteriza a su entrenamiento del caballo como una pareja de verdad basada en mtodos de cooperacin y comunicacin en la cual los participantes se encuentren cmodos y seguros, resultando en una relacin conectada y unida) (p. 44 y 45). Su bella descripcin explica y demuestra el equilibrio ideal entre la relacin y el mtodo, entre el arte y la ciencia. Aunque estoy dispuesto a aceptar que con frecuencia los caballos son ms simpticos que los seres
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humanos, experimento una desconcertante irona que la presencia relacional de Beutler y la ciencia se manif iesten por si misma en su discusin del tratamiento a nuestros amigos equinos, como opuesto a los compaeros humanos. En suma, como propuse en el Resumen [de este artculo], Beutler (2000) suministra un tentador vistazo a un estndar alternativo que ofrece la esperanza de usar la experiencia clnica en formas que fomente la aplicacin de principios cientficos y el avance de la generalizacin de la investigacin en la prctica clnica. En nuestra bsqueda incesante de investigaciones para aportar a la psicoterapia, estoy

firmemente convencido que el esfuerzo pionero de Beutler tiene como blanco el nivel de la prctica apropiada principios de cambio y dirigirnos efectivamente a relaciones teraputicas y mtodos de tratamiento con apoyo emprico, para nuestros pacientes (y, quiz, nuestros caballos).

Referencias
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