CASO CLNICO I. ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente 2. Edad aparente 3.

Signos destacados

II.

ANAMNESIS: Tipo de anamnesis Tipo de informacin

1. FILIACIN a) Nombre b) Fecha de Nacimiento c) Edad d) Sexo e) Raza f) Religin g) Estado civil h) Ocupacin i) Lugar de nacimiento j) Procedencia k) Fecha de ingreso l) Fecha de realizacin de HC m) Direccin n) Persona responsable

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta B. Tiempo de enfermedad C. Forma de inicio D. Curso de enfermedad E. Sntomas principales

F. Descripcin cronolgica y evolucin G. Funciones biolgicas: Apetito Sed Sueo Miccin Defecacin

3. ANTECEDENTES. A. PERSONALES GENERALES Residencia anterior Aspecto Socioeconmico 1. Grado de instruccin 2. Ocupaciones 3. Vivienda 4. Vestimenta 5. Alimentacin 6. Hbitos nocivos FISIOLOGICOS Desarrollo fsico - Prenatales: - Natales: - Post-Natales: Desarrollo psquico Antecedentes Obsttricos - Menarqua - Primera Relacin Sexual - Rgimen Catamenial - Fecha de ltima parto - Fecha de ltima regla - Frmula Obsttrica: G: P: A: HV: HM:

 PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas Inmunizaciones Enfermedades anteriores Enfermedades actuales Medicacin habitual Enfermedades venreas Transfusiones sanguneas Intervenciones quirrgicas Traumatismos, lugar, diagnstico Hospitalizaciones previas Alergias FAMILIARES

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a) Cabeza b) Ojos c) Odos d) Nariz e) Boca f) Faringe y laringe g) Cuello h) Aparato respiratorio i) Aparato cardiovascular j) Aparato gastrointestinal k) Aparato genito-urinario l) Sistema nervisoso m) Aparato locomotor n) Piel y anexos o) Uas

p) Sistema linftico

III.

EXAMEN FSICO 1. EXAMEN GENERAL A. Control de signos vitales Presin arterial Frecuencia del pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso Talla

B. Apreciacin general Facies Tipo constitucional Actitud Estado de nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia Orientacin temporoespacial

C. Piel y faneras Piel Uas Sistema piloso

D. Tejido celular subcutneo E. Sistema linftico F. Aparato locomotor Columna vertebral Extremidades Articulaciones Msculos

2.

EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA a) Crneo b) Cara Frente Ojos - Prpados - Esclertica - Conjuntivas - Pupilas Nariz Odos Boca - Labios - Lengua - Dientes - Encas - Mucosa oral B. CUELLO Tiroides Ganglios Trquea Sistema vascular

C. TRAX Y PULMONES Inspeccin - Trax esttico - Trax dinmico Simetra FR Amplitud Ritmo

Palpacin Percusin Auscultacin

D. CARDIOVASCULAR a) Regin del cuello b) Regin precordial Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

E. ABDOMEN Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin - Superficial - Profunda F. GENITOURINARIO Punto reno-ureterales Puo-percusin-lumbar

G. SISTEMA NERVIOSO Conciencia Funcin Motora Tono muscular Trofismo muscular Fuerza muscular

Pares Craneales

IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

DIAGNOSTICO SINDRMICO HIPOTESIS DIAGNOSTICA PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO FINAL TRATAMIENTO EVOLUCION EPICRISIS