PROTOCOLOS DE MANEJO DE

RECIEN NACIDO PREMATURO

< 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs.

ABRIL 2012

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AGRADECIMIENTOS

Estos protocolos son el resultado del esfuerzo de profesionales: Mdicos, Enfermeras, Matronas y Tcnicos de las distintas unidades en que Neored realiza la atencin neonatal.

Agradecemos a todos los profesionales que con sus sugerencias han contribuido al desarrollo y perfeccionamiento de estos protocolos y especialmente a aquellos que se dieron el tiempo de revisarlos y aportar con sus observaciones a su perfeccionamiento

Esperamos que ms profesionales nos colaboren en la revisin y perfeccionamiento de estos protocolos que en ltimo trmino son una ayuda y proteccin para nuestros pacientes y para nuestra propia actividad. .

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INDICE

PROTOCOLOS DE MANEJO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. INTRODUCCION ATENCION INMEDIATA INDICACIONES DE INGRESO PESOS DE NACIMIENTO SEGN EDAD GESTACIONAL MANEJO DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) METAS DE SATURACIN USO DE CATETERES CURVAS DE PRESION ARTERIAL PROTOCOLO DE EXAMENES PROTOCOLO DE NUTRICION PROTOCOLO DE MODO DE ALIMENTACION PROTOCOLO DE EVALUACION NUTRICIONAL PROTOCOLO DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO USO DE CUNA RADIANTE O INCUBADORA MANEJO DE APNEAS PROTOCOLO DE INDICACION DE TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS Y HEMODERIVADOS PROTOCOLO DE INMUNIZACIONES PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEL CRITERIOS DE ALTA

PAGINA 4 5 7 9 10 12 13 15 19 21 23 25 28 29 30 32 33 35 37 40

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INTRODUCCION

Los protocolos de Atencin Inmediata y de Hospitalizados de los prematuros menor de 32 semanas y/o menor de 1,500 grs. tienen como objetivo entregar herramientas que nos permitan enfrentar las situaciones clnicas ms frecuentes de una manera ordenada, disminuyendo la variabilidad clnica innecesaria y entregando una atencin segura a los pacientes que atendemos. Los protocolos son recomendaciones para enfrentar las distintas situaciones clnicas. Si el documento respectivo ha dejado algn aspecto que no se ajusta a la especificidad de la atencin de un paciente determinado, se espera que el o los profesionales involucrados en esa atencin utilicen su criterio para decidir las conductas a seguir. De esta manera el protocolo junto con entregar a los pacientes una atencin ms uniforme y segura, deja siempre abierta las posibilidades de realizar los ajustes que cada paciente requiera. As el profesional podr concentrar todos los recursos disponibles, sus conocimientos y criterio propio, su bsquedas en la literatura, opiniones de pares y especialistas, etc., para la toma de decisiones respecto del requerimiento especial de su paciente. Los requerimientos estndares ya estn establecidos en estas recomendaciones. Los protocolos no son en modo alguno un documento definitivo, sin embargo son documentos que forman parte del programa de calidad de la unidad y se espera que se cumplan las recomendaciones que ellos contienen. Cuando en la atencin del paciente individual a juicio del equipo tratante determinada sugerencia del protocolo respectivo no se aplica o no resuelve la situacin clnica especfica, esperamos que el profesional a cargo tome la decisin que mejor se ajuste a la necesidad del paciente y que registre y avise por email a prematuro@neored.net de su decisin. De esta manera se van perfeccionando las recomendaciones que contienen y desarrollando nuevas consideraciones para que se ajusten mejor a las necesidades de la condicin clnica que los protocolos abordan. Los protocolos estarn disponibles para todos, mdicos, enfermeras, matronas y tcnicos en documento escrito y en los computadores de la unidad. No se pretende que su contenido se aprenda de memoria, lo que esperamos es que la consulta a este documento y el seguimiento de sus recomendaciones se incorpore a nuestra cultura de trabajo. Estamos seguros que estos protocolos iniciales ms los que vendrn facilitaran nuestro trabajo clnico y entregaran a los pacientes una atencin clnica ms segura y eficiente.

Equipo Neored

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ATENCION INMEDIATA EN RECIEN NACIDOS (RN) PREMATURO< 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar la atencin inmediata del recin nacido prematuro RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera PERSONAL Tcnico paramdico, matrona / enfermera ATI y UPC y neonatlogo en pabelln En embarazos gemelar doble: 2 matronas y 2 neonatlogos. En embarazo gemelar triple: 3 matronas y 3 neonatlogos. Enfermera- Matrona ATI prepara cupo en atencin Unidad Atencin Inmediata : o Chequear red de oxgeno, aspiracin y calor radiante de cuna o Abrir paquete de ropa y bandeja de atencin inmediata. o Chequear silicona y sonda de aspiracin conectada Mantener incubadora de transporte enchufada y con T programada en 34 C Aplicar Check list de atencin inmediata y archivarlo en ficha clnica. Al salir de tero, ligar el cordn con 1 clamp luego de 30 segundos Secar suavemente, introducir en bolsa plstica y envolver en sabanillas de atencin inmediata Tcnico coloca gorro (no estril) Llevar a sala de atencin inmediata y realizar atencin de acuerdo al protocolo de Academia Americana de Pediatra. Si es posible mostrar brevemente a la madre Monitorizar saturacin. Instalar sensor de saturacin en mano derecha. Colocar duoderm previo aseo piel de mano con Suero Fisiolgico Intubar y administrar surfactante de inmediato Si: o Nace deprimido o EG es 26 semanas .Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21 Luego de estabilizacin respiratoria se completa atencin en sala ATI: Pesar, medir (talla y circunferencia craneana). Identificar con brazalete: nombre RN, sexo, fecha, hora y tipo de parto Chequear permeabilidad anal con termmetro Controlar T ax. y rectal Vit K 0.5 mg y aseo ocular con suero fisiolgico se colocan en UPC Reanimacin neonatal (NALS) segn la Academia Americana de Pediatra Protocolo de SDR en RN < 1500 grs. o < 32 semanas intubado Traslado en incubadora de transporte luego de estabilizacin respiratoria. o Equipo de traslado: Neonatlogo, matrona de UPC, tcnico de ATI o Monitorizacin: oxmetro de pulso o Neopuff en paciente intubado o en Cpap Requisitos para traslado: o Saturacin > 92% o CPAP nasal si requiere O2. Si Intubar y administrar surfactante si FiO2 > 0,60 en CPAP nasal para mantener sat > 92% o T axilar > 36C En RN intubado y ventilado (Neopuff) inestable conectar a ventilador mecnico con O2 calefaccionado y humidificado Si permanece > 30 minutos en sala ATI

PREPARACIN EQUIPO

PROCEDIMIENTO ATENCION INMEDIATA

PROTOCOLOS RELACIONADOS TRASLADO A UPC

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Vas venosas, catteres se instalarn en UPC excepto en RN que requiera reanimacin con adrenalina y volumen Medir T axilar y rectal antes de 1 hora de vida. Registrar en ingreso file maker

Pedatra - neonatlogo informa a padres y equipo mdico: peso, condicin clnica y plan. Bibliografa: 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:2346 2. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507. 3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000505. DOI: 10.1002/14651858.CD000505. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub 4. Colin J. Morley., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358: 700-8 5. Donn Steven MD , Sunil K, Sinha MD, Invasive and noninvasive mechanical ventilation Respiratoy care April 2,001 Vol 48 N 4 6. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979 7. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007) 35-53 8. Henrik Verder, Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks' Gestation Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e24 9. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368 10. National Guideline Clearinghouse Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very low birth weight infants Cinbcinatti Children's Hospital Medical Cente: 2007 Feb. 11. Surfactant Replacement Therapy for Respiratory Distress Syndrome Committee on Fetus and Newborn Pediatrics, Vol. 103 No. 3 March 1999 12. Sherry E. Courtney, MD,,Keith J. Barrington, Continuous Positive Airway Pressure and Noninvasive Ventilation, McClain Perinatology 34 (2007) 7392 13. Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Pediatrics 2008;121;419-432 William A. Engle and the Committee on Fetus and Newborn 14. Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed 2004 89: F394- F 398 15. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins

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INDICACIONES DE INGRESO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar la atencin en el cupo de cuidado intensivo RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera ALIMENTACIN ENFERMERA Rgimen 0. Sonda Naso u orogstrica N 6 abierta

FLEBOCLISIS ALPAR MEDICAMENTOS

LABORATORIO Rx

SOCIAL

Saturacin de oxgeno 89 94 %. Alarmas saturacin 88 95% Registrar T axilar y rectal al ingreso y luego slo axilar. Registrar SAT O2, FC, Presin arterial (PA) y parmetros ventilatorios cada hr primeras 4 hrs. Presin invasiva en < 28 sem o en 28 sem con PA media < percentil 10. Protocolos de manejo SDR, manejo de catteres y manejo de piel Atencin Integral cada 4 hrs. con PLAN DE ESTIMULACION MINIMA: o Aspirar secreciones orales SOS sin introducir sonda > 1 cm o No aspirar TET de rutina en 72 hrs. Evaluar indicacin con residente o Pesar cada 24 hrs. Diferir en RN grave. Evaluar indicacin con residente o NO limpiar piel en primeras 72 hrs. o NO cambiar ropa de cupo en primeras 72 hrs. Aminocidos 10 % 2 gr/kg Suero Glucosado 10 %, carga 4 6 mg/kg/min. Concentrar glucosa para ofrecer volumen total 90 cc/kg Suero Fisiolgico + Heparina 1 U/ml 1cc/hr va catter arteria umbilical por segundo lumen de catter venoso umbilical Survanta 4 ml/Kg segn protocolo Vitamina K 0,5 mg e.v. Si peso es > 2000 grs. administrar 1 mg e.v Ampicilina 50 mg/kg/dosis cada 12 hrs. + Gentamicina 4 mg/kg dosis cada 48 hrs. Aminofilina 5 mg/kg/dosis 24 hrs. y continuar con 2 mg/kg/dosis c/ 8 hrs. e.v. o Prematuro en CPAP o ventilacin mecnica o Prematuro con apneas Dopamina 5 microgramos/kg/min. Si PA media es < percentil 10 Sedacin en RN conectado a VM < 72 hrs.: Fenobarbital 10 mg/kg e.v, y luego 3 mg/kg e.v. Suspender 24 hrs. previa extubacin + Morfina 0,1 mg/kg/dosis SOS c/ 4hrs. Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catter umbilical Gases en Rn con SDR en SIMV o Cpap. Edad Frecuencia gases (Hrs) Fi02 > 0.4 Fi02 < 0.4 0 - 12 C/4 C/4 12 48 C/4 C/6 - 8 >48 96 C/6 - 8 C/8 - 12 Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 96 hrs. Rx trax AP post instalacin de catteres. Controlar c/24 hrs. mientras se mantenga en ventilacin mecnica o por los primeros 7 das. Informar a los padres y a equipo obsttrico estado del recin nacido

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Llenar consentimiento informado. Informar a los padres normas de la unidad Entregar certificado para activacin del seguro catastrfico y GES (GES 40: SDR; GES 57: Retinopata del prematuro; GES 59: Hipocusia neurosensorial). Matrona informa horarios de visitas, lactario y especificaciones de saca leche

Bibliografa: 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:2346 2. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507. 3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000505. DOI: 10.1002/14651858.CD000505. 4. Colin J. Morley., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358: 700 5. Cunningham Steven , Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood pressure reference ranges, death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of life , Early Human Development 56 (1999) 151165 6. Dani Carlo, Bertini Giovanni, Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infant <30 Weeks' Gestation Pediatrics 2004; 113; e560-e563 7. Daneman Alan, Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007; 119;e284-e291 8. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979 9. Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 10. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007) 35-53 11. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub 12. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006 13. Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969 14. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins

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PESO PROMEDIO, DESVIACIN ESTNDAR Y PERCENTILES AJUSTADOS DE RN

Bibliografa: 1. Alarcn Jaime, Pitaluga. Curvas de peso y talla en Chile. Rev. Chil Pediatr 2010; 81 (3): 264-274

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MANEJO SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) EN RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs. OBJETIVO: Estandarizar manejo de SDR RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera 26 SEMANAS Intubar, administrar Survanta 4 ml/kg y conectar a ventilacin mecnica o Todos en atencin inmediata PIM suficiente para mover trax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 60/min Intubar, administrar Survanta 4 ml/kg y conectar a ventilacin mecnica si: o Se requiere intubacin para reanimar en atencin inmediata o FiO2 > 0,60 en CPAP nasal PIM suficiente para mover trax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 60/min Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21

> 26 SEMANAS

MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIERE VENTILACIN MECNICA META SATURACIN Mantener saturacin 89 94%. Alarmas 88 95% Mantener pH > 7.25, con PaCO2 < 60 mm Hg. Gases c/ 6-8 hrs. SEDACIN < 28 SEMANAS: TODOS, SIEMPRE EN PRIMERAS 72 hrs. Fenobarbital 10 mg/kg e.v., luego 3 mg/kg e.v. c/ 24 hrs. y suspender 24 hrs. previo a la extubacin. Midazolam 0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs). En caso de procedimientos dolorosos: morfina 0,1 mg/kg ev > 72 hrs.: Sedacin SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,1 mg/kg 28 SEMANAS: Si FiO2 0,50 y SOS Midazolam0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs.). > 72 hrs.: Sedacin SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,2 mg/kg A las 6 - 12 hrs. Si FiO2 > 0,50 Si cumple los siguientes criterios : o FiO2 < 0,30 o FR del ventilador < 20 por minuto o Sin drogas vasoactivas o Gases: pH > 7.25 con PaCO2 < 60 mm Hg o Dosis de carga de aminofilina administrada

REPETIR SURVANTA EXTUBAR A CPAP

MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIRI CPAP NASAL META SATURACIN Mantener saturacin 89 94%. Alarmas 88 95% Mantener pH > 7.25. . Mantener PEEP 5 cm H20 Aminofilina CONECTAR A VM Y Si FiO2 > 0,60 o gases con pH < 7.20 y PCO2 > 65 mm Hg SURVANTA Uso de drogas vasoactivas.

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* Si requiere conexin a ventilador por apneas usar Survanta < 72 hrs.: FiO2 < 0,25 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs. 72 hrs.: FiO2 < 0,30 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs. * Instalar Cpap ciclado si presentan apneas repetidas

RETIRO CPAP NASAL

LABORATORIO Y RADIOGRAFIA LABORATORIO Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catter RADIOGRAFIA (Rx) umbilical Gases en IMV o en Cpap: Edad (Hrs) 0 - 12 12 48 >48 96 Bibliografa:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Carlo Dani, Bertini Giovanni, Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infant <30 Weeks' Gestation Pediatrics 2004; 113; e 560-e563 Courtney Sherry, MD,,Keith J. Barrington, Continuous Positive Airway Pressure and Noninvasive Ventilation, McClain Perinatol 34 (2007) 7392 Carlo Waldemar,Neil N Finer, Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure/Positive EndExpiratory Pressure in Extremely Low Birth Weight Infants: Feasibility Trial Pediatrics 2004; 114;651-657 Donn Steven MD , Sunil K, Sinha MD, Invasive and noninvasive mechanical ventilation Respiratoy care April 2,001 Vol 48 N 4 Engle, William and the Committee on Fetus and Newborn, Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Pediatrics 2008;121;419-432 Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979 Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007) 35-53 Hobart, Jeffrey Timing of Initial Surfactant Treatment for Infants 23 to 29 Weeks Gestation: Is Routine Practice Evidence Based? Pediatras, jun. 2004; 113: 1593 - 1602. Jacqz-Aigrain, E. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. The Lancet, Volume 344, Issue 8923, Pages 646 - 650, 3 September 1994. Morley,Colin., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358: 700-8 Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006 Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed 2004 89: F394- F 398 Sandri Fabrizioi, Richard Plavka, Gina Ancora, Umberto Simeoni, Zbynek Stranak, Stefano Martinelli, Fabio Mosca, Jos Nona, Merran Thomson, Henrik Verder, Laura Fabbri, Henry Halliday and for the CURPAP Study Group; Prophylactic or Early Selective Surfactant Combined With nCPAP in Very Preterm Infants; Pediatrics 2010;125;e1402-e1409 Speer Christian P., Bengt Robertson Randomized European Multicenter Trial of Surfactant Replacement Therapy for Severe Neonatal Respiratory Distress Syndrome: Single Versus Multiple Doses of Curosurf Pediatrics, Jan 1992; 89: 13 - 20. Surfactant Replacement Therapy for Respiratory Distress Syndrome Committee on Fetus and Newborn Pediatrics, Vol. 103 No. 3 March 1999 Sweet David, Carnielli Virgilio, Greisen Gorm, Hallman Gorm, Ozek Eren; European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Prterm Infants 2010 Update. Neonatology 2010;97: 402 -417 Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969 Verder Henrik , Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks' Gestation Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e24

Frecuencia gases Fi02 > 0.4 Fi02 < 0.4 C/4 C/4 C/4 C/6 - 8 C/6 - 8 C/8 - 12

Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 96 hrs. Rx trax AP post instalacin de catteres. Controlar c/24 hrs. mientras se mantenga en ventilacin mecnica o por los primeros 7 das.

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METAS DE SATURACION DE OXIGENO EN RN PREMATURO CON OXIGENOTERAPIA < 32 sem y/o < 1500 grs OBJETIVO: Estandarizar los valores de saturacin de oxgeno en prematuros con oxigenoterapia

RESPONSABLE: Pedatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador PROCEDIMIENTO < 36 semanas: Meta de saturacin: 89 94% Alarmas Monitor: 88 95%. > 36 semanas o RN alta ROP: Meta de saturacin: 94 96% Alarmas Monitor: 93 97%.

Bibliografa: 1. Chen M. High or Low Oxygen Saturation and Severe Retinopathy of Prematurity: A Metaanalysis.Pediatrics 125 (2010):e 1483-1492 2. Ellsbury, Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 3. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006 4. Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969

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PROTOCOLO DE INSTALACIN Y RETIRO DE CATTERES EN RN PREMATURO PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO : Estandarizar el acceso vascular en prematuros de muy bajo peso RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador CRITERIO DE INSTALACIN Catter Venoso Umbilical 2 lmenes Catter Arterial Umbilical < 28 SEMANAS Todos Todos 28 SEMANAS Si FiO2 > 0,21 Presin arterial < percentil 10

Catter Percutneo 2 lmenes

- Si a los 10 das de vida requiere : Alpar Vasoactivos Acceso venoso para infundir antibiticos y va perifrica difcil - A las 24 hrs. de vida si : No se logr instalar catter venoso umbilical

CRITERIO DE RETIRO

< 28 SEMANAS

28 SEMANAS - < 10 das de vida cuando cumple los 3 siguientes criterios: 1. Tolera 60 cc/kg de leche 2. Sin vasoactivos 3. SDR resuelto Si se suspenden vasoactivos

Catter Venoso Umbilical 2 lmenes

10 das de vida

Catter Arterial Umbilical Catter Percutneo 2 lmenes

7 das

Si cumple los 3 siguientes criterios : 1. Tolera > 80 cc/kg de leche 2. Sin vasoactivos 3. Acceso venoso perifrico fcil Si catter cumple 30 das

Bibliografa: 1. CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 2. Coleman M et al.Short-Term Use of Umbilical Artery Catheters May Not Be Associated With Increased Risk for
Thrombosis . Pediatrics 2004; 113:4 770-774

3. Daneman, Alan Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007;119;e284-e291 4. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507

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5. Cunningham , Steven; Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood pressure reference ranges,death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of life , Early Human Development 56 (1999) 151165 6. Durand, Marcelo, Rangasamy Ramanathan, Infants With Birth Weights of 510 o 3,920 Grams Prospective Evaluation of Percutaneous Central Venous Silastic Catheters in Newborn Pediatrics 1986;78;245-250 7. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub 8. Naomi P. OGrady, MD, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Pediatricss, Vol. 110 No. 5 November 2002

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGN PESO RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGN PESO AL NACER RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGN PESO AL NACER RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGN PESO AL NACER RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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PROTOCOLO DE EXAMENES EN RECIEN NACIDO (RN) PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar las fechas y horarios de los exmenes de los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera NEUROIMAGENOLOGIA < 28 SEMANAS Eco cerebral o Resonancia magntica cerebral (RNM) Ecografa cerebral: o 48 -72 hrs. de vida o 10 - 14 das de vida Repetir c/ 7 das en primer mes si existe HIC grado III-IV RMN cerebral : o 40 semanas EGC o prealta si EGC es 37 semanas Ecografa cerebral: o 10 14 das de vida Repetir c/ 7 das en primer mes si existe HIC grado III-IV o 40 semanas EGC RMN cerebral : o 40 semanas EGC o prealta si EGC es 37 semanas s: Peso RN < 1000 grs. HIC III-IV, convulsiones , uso vasoactivos o neumotrax Primer Examen: 4 semanas 34 - 44 semanas: o PREALTA: Todos a las 34 semanas EGC o Solicitar el examen una semana antes Si no fue realizado preacta: Indicar BERA ambulatorio entre 34 - 44 semanas Si resultado de BERA = NO PASA. Derivar a Otorrinolaringlogo ORL 7 y 14 das Informar a los padres que est disponible screenning ampliado (SMA). Si los padres aceptan el SMA se elimina uno de los exmenes PKU-TSH Rescatar el resultado de PKU-TSH y/o SMA antes del alta. Si el resultado no est disponible antes del alta, registrar en epicrisis indicacin a padres de solicitar resultado en laboratorio de Clnica Indisa Hemocultivo, hemograma, Na, Dx, gases < 24 hrs. c/ 4 hrs. c/ 12 hrs. c/ 12 hrs. No No 24 96 hrs. c/ 8 hrs. c/ 12 hrs. c/ 12 hrs. c/ 24 hrs. No 4 7 das c/ 12 hrs. s.c.c c/ 24 hrs. c/ 48 hrs. c/ 48 hrs. 1 vez 2 semana c/ 12 hrs. s.c.c c/ 72 hrs. c/ 72 hrs. s.c.c 1 vez 3 semana c/ 24 - 48 hrs. s.c.c 2 veces 2 veces s.c.c No 4 semana c/ 48 hrs. s.c.c 1 vez 1 vez s.c.c No

> 28 SEMANAS

FONDO DE OJO BERA

PKU-TSH

Exmenes Ingreso 1 mes de vida Dx Gases Na K, Ca , Hto Bilirrubina Creatininemia

Protocolo SDR Protocolo SDR

> 1 mes de vida Hematocrito- Reticulocitos - Na Ca/Fsforo /Fosfatasa alcalina

A los 30 das y luego c/ 2 semanas A los 30 das y luego c/ 4 semanas, si es normal el primer examen

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Rx Trax Saturometria Eco renal Con Nutricin parenteral 28 das y 36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2 36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2 36 sem EGC en RN con DBP con uso de diurticos Na+ K+ Calcemia cada 7 dias. Dextro cada 24 hrs

Bibliografia: 1. Academy of Pediatrics American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity Section on Ophthalmology American Pediatrics. 2006 Feb;117(2):572-6 2. Ment, L.R., MD. Practice parameter. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice. Committee of the Child Neurology Society. NEUROLOGY 2002;58:17261738 3. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins

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PROTOCOLO DE NUTRICION DEL RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar nutricin de los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera 1. Alimentacin Parenteral: AMINOCIDOS 2 gr/kg/da o RN < 1250 grs : Al nacer TODOS o RN 1250 grs. : A las 72 hrs si se encuentra en rgimen 0 ALPAR + Protenas 3 gr/kg/da + Lpidos 3 gr/kg/da LIPIDOS o RN < 1250 grs : A las 24 hrs TODOS o RN 1250 grs : Al 5 da si se encuentra en rgimen 0 Incrementar protenas a 3,5 gr/kg/da a las 48 hrs. de iniciada ALPAR Agregar vitaminas y oligoelementos al 5 da de vida Va catter venoso umbilical en RN 10 das. Va percutneo en RN > 10 das Preparar ALPAR en 60 cc/kg/da con carga glucosa 5 mg/kg/min Infundir lpidos en 20 a 24 hrs. Volumen infusin mnimo: 0,5 ml por hora Preparar ALPAR para 48 hrs. Cambiar bolsa cada 48 hrs. Si Dextro > 250 mg/dl, no suspender Alpar, usar insulina. Evaluar con coordinador Suspender ALPAR cuando tolere 80 cc/kg de leche por al menos 24 hrs.

2. Alimentacin Enteral: RGIMEN 0 RN < 1250 grs. o 1250 grs. PEG: 48 hrs. RN 1250 grs. AEG: 24 hrs. LM o S S Care Criterios para iniciar leche : o sin vasoactivos, FiO2 < 0,40 o abdomen blando, residuo claro 2 cc, deposiciones 1 vez RN < 1250 grs o 1250 grs PEG : 1-2 cc c/4 hrs o aumentar 1- 2 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro 2 cc RN 1250 gars AEG : 2 cc c/4 hrs. o aumentar 2 -3 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro 2 cc Alimentar cada 4 hrs. con peso > 1500 gr. Suspender fleboclisis si tolera leche 100 cc/kg y hemoglucotest > 60 mg/dl Volumen mximo o < 1mes: 150 cc/kg/da. o > 1 mes: 150 180 cc/kg/da ver incremento de peso en curva de crecimiento Similac Neosure 48 horas previo al alta o peso 1800 grs. Agregar fortificante 4% a la leche materna con volumen de 100 cc/kg. Fierro: 4 mg/kg/da al mes de edad y tolerando volumen enteral 150 ml/kg Iniciar al alcanzar un volumen de 150 ml/kg da por va enteral Vitamina D: 400 UI/da Iniciar 50 microgramos por da al mes de vida Preparacin cido flico 50 microgramos/ml (Total de 100 ml)

FORTICANTE LM FIERRO VITAMINAS ACD ACIDO FOLICO

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3. Indicaciones de alimentacin al alta LECHE Leche materna extrada + pecho Similac Neosure + pecho si volumen de leche materna es insuficiente. Ajustar volumen segn control de peso a las 48 hrs postalta. VITAMINAS Vitamina D: 400 UI/da por da por va oral Acido flico: 50 microgramos por da va oral FIERRO Fierro 4 mg/kg/da va oral Bibliografa: 1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:2346 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57 4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368 5. National Guideline Clearinghouse Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very low birth weight infants Cinbcinatti Children's Hospital Medical Cente: 2007 Feb. 6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11

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MODO DE ALIMENTACIN PARA RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar los modos de alimentacin en los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera ALIMENTACIN POR SONDA GSTRICA Instalar sonda gstrica 32 sem: Siempre 32 sem: Slo despus de evaluar succin-deglucin Cambiar sonda gstrica Semanalmente Retirar Sonda gstrica Si toma por succin 100 cc/kg de leche Si luego de retirar sonda no toma todo el volumen: No reinstalar si toma > 75% del volumen indicado. Se evala cada 12 hrs. estado de hidratacin y peso cada 12 - 24 hrs. ALIMENTACIN POR SUCCIN Inicio alimentacin por succin Frecuencia Colocar al pecho < 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilacin mecnica 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilacin mecnica Todas las alimentaciones < 32 sem: Al tomar > 50% de leche por succin 32 sem: Primer da , sin VM

MANEJO DE BAJA EN SATURACIN DURANTE ALIMENTACIN Sin cianosis ni palidez Retirar chupete o pecho. NO colocar oxigeno Registrar en hoja de enfermera: SatO2< 90%. rosada Continuar con alimentacin por succin si SatO2 > 93% Con cianosis o palidez Retirar chupete o pecho Posicionar adecuadamente la cabeza (posicin de olfateo), Estimular si est en apnea. Si persiste con Cianosis. Colocar oxgeno con flujo 5 lt/min Registrar hoja de enfermera y hoja de apneas: SatO2 < 90%. cianosis, oxgeno por bolsa de reanimacin. Evaluar con matrona requerimientos basales de O2 Continuar con alimentacin por succin si SatO2 > 93% Bibliografa: 1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:2346 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57 4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368

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5. National Guideline Clearinghouse Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very low birth weight infants Cinbcinatti Children's Hospital Medical Cente: 2007 Feb. 6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11

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PROTOCOLO EVALUACION NUTRICIONAL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar la evaluacin oportuna y peridica del estado nutricional de los prematuros hospitalizados Adecuar aporte nutricional a los requerimientos especficos para optimizar potencial de crecimiento RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona enfermera. Nutricionista EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona enfermera. Nutricionista PROCEDIMIENTO Criterios para evaluacin Frecuencia Evaluacin Documentos

Todos

Semanalmente desde los 7 das de vida Antropometra: peso, talla, circunferencia crneo y completa hoja de curva de crecimiento Clculo de nutrientes aportados, de requerimientos y evaluacin de crecimiento segn curvas y en gr/Kg/da. Completa registro ad hoc SI crecimiento es < 15 gr/Kg/da y/o aportes son insuficientes realiza recomendacin Equipo tratante (neonatlogo, matrona y tcnico) analiza junto a nutricionista las recomendaciones En evaluacin ms cercana al alta se plantean recomendaciones para alimentacin postalta Curvas de crecimiento de prematuro Erhenkrans Curvas de crecimiento de Fenton

Bibliografa: 1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:2346 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57 4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368 5. National Guideline Clearinghouse Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very low birth weight infants Cinbcinatti Children's Hospital Medical Cente: 2007 Feb. 6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescente Pediatrics 2008;122;1142-11 7. Stevenson and Lu-Ann Papile Shankaran, Charles R. Bauer, Sheldon B. Korones, Barbara J. Stoll, David K.F. Donovan, Linda L. Wright, Vasilis Katsikiotis, Jon E. Tyson, William Oh, Seetha, Richard A. Ehrenkranz, Naji Younes, James A. Lemons, Avroy A. Fanaroff, Edward Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants Pediatrics 1999;104;280-289 8. Fenton: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003, 3:13

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Anexo 1 Curvas de crecimiento de prematuros de bajo peso al nacer Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans

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Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans

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Carta de crecimiento fetal para Prematuros

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Clasificacin de recin nacidos (ambos sexos) de acuerdo al crecimiento intrauterino y edad gestacional Nombre.. Fecha de nacimiento.. SexoEdad gestacional.PNCC.Talla

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USO DE CUNA RADIANTE E INCUBADORA PREMATURO MENOR < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO Estandarizar estabilizacin rpida de RN crtico en cuna radiante y un paso precoz de incubadora a cuna que permita un apego y entrenamiento de padres prealta RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador PROCEDIMIENTO INGRESAR A CUNA RADIANTE

Todo RN 32 semanas 1500 grs. Mantener sin ropa si cumple los siguientes criterios : o Ventilacin mecnica o Catteres umbilicales o Catter percutneo

PASAR A INCUBADORA*

PASAR A CUNA

Considerar paso a incubadora * : o Sin ventilacin mecnica , o Sin catteres umbilicales o Sin catter percutneo Mantener vestido con pilucho y oso si no requiere observacin estricta
* Puede mantenerse en cuna radiante y pasar directo a cuna cuando cumpla criterio sin pasar por incubadora.

Peso > 1400 grs. T Axilar 36,5 - 37C con incubadora a T 31 C Si requiere O2 : Oxgeno por naricera < 0,25 l/min Sin apneas que requieren ventilar con Presin Positiva en ltima semana

Bibliografa: 1. Zecca E et al. Early weaning from incubator and early discharge of preterm infants: randomized clinical trial. Pediatrics 2010; 126:651 2. Darnal R, Kattwinkel J, Nattie C, Robinson N. Margin of safety for discharge alter apnea in preterm infants. Pediatrics 1997:100; 795.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE APNEAS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar el manejo de las apneas y los perodos de desaturacin y bradicardia RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera PREVENCION Y TRATAMIENTO APNEA DEL PREMATURO AMINOFILINA E.V RN < 28 sem: TODOS al ingreso Carga: 5 mg/Kg RN 28 sem : Apneas Mantencin: 2 mg/kg/dosis c/8 hr Suspender a las 32 sem EGC y sin apneas 1 semana ELIXINE Cuando tolere leche 100 cc/kg CPAP NASAL (PEEP: 5 cm H2O) CPAP CICLADO (PEEP: 5 6 cmH2O, PIM: 18 20 cm H2O, Frecuencia: 10 15 ciclos/min VENTILACION MECANICA 6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulacin. > 1 episodio requiriendo ventilacin a presin positiva en CPAP > 3 episodios en 6 horas que requieren estimulacin 1 Apnea que requieren ventilacin a presin positiva en CPAP Apnea severa: > 6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulacin. > 1 episodio requiriendo ventilacin a presin positiva en CPAP Sin respuesta al uso de metilxantinas, ni CPAP

ESTUDIO DE APNEAS CRITERIOS PARA ESTUDIAR ESTUDIO BASICO 34 semanas edad corregida Apnea que requiere ventilacin a presin positiva o conexin a VM o CPAP nasal Hemograma , PCR Hemocultivo (2), Puncin lumbar histoqumico y cultivo de LCR segn evaluacin tratante Radiografa de trax AP Dextro, Sdio, Potasio, Clcio, Gases venosos Panel (IF) viral en meses Mayo a Agosto Si Panel viral negativo y clinica compatible: PCR Bordetella pertussis TAC o RNM cerebro Electroencefalograma Screenning metablico ampliado Ecocardiografa, Electrocardiograma Radiografa Esfago, estmago y duodeno y estudio de deglucin

ESTUDIO SEGN CASO

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TRATAMIENTO MONITOR CARDIORESPIRATORIO INDICACIN Vancomicina Cefotaxima. Suspender a las 48 Hrs si descarta infeccin Evaluar hematcrito. Transfundir segn criterios Evaluar aporte de O2, saturacin basal previa a apnea Si apneas persisten despus de las 40 semanas de edad gestacional corregida, y no han requerido ventilacin a presin positiva, considerar el alta del neonato con monitor cardiorrespiratorio, con entrenamiento a los padres en reanimacin cardiopulmonar (RCP) y con informacin sobre redes de atencin de urgencia

Bibliografa: 1. Academy American of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring 2. Alistair G.S. Philip and William J. R. Daily. Historical Perspectives: Monitoring the Newborn for Apnea. NeoReviews, May 2005; 6: e207 - e210. 3. Baird, Terry; Richard J. Martin and Jalal M. Abu-ShaweeshClinical Associations, Treatment, and Outcome of Apnea of Prematurity NeoReviews 2002;3;66 4. Darnall, Robert; John Kattwinkel, Candace Nattie and Melinda RobinsonMargin of Safety for Discharge After Apnea in Preterm Infants. Pediatrics 1997;100;795-801 5. Di Fiore, Julianne; Marina Arko, Meghan Whitehouse, Amy Kimball and RichardApnea Is Not Prolonged by Acid Gastroesophageal Reflux in Preterm Infants.Pediatrics 2005;116;1059-1063 6. Ellsbury, Dan; Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 7. Eichenwald, Eric MD*; Mary Blackwell, MD_; Janet S. Lloyd, MD; Tai Tran, MDRichard E. Wilker, MD**; and Douglas K. Richardson, MD. Inter-Neonatal Intensive Care Unit Variation in Discharge Timing: Influence of Apnea and Feeding ManagementPediatrics 2001;108;928-933 8. Finer, Neil; Rosemary Higgins, John Kattwinkel and Richard J. Martin, Summary Proceedings From the Apneaof-Prematurity Group. Pediatrics 2006;117;S47-S51 9. Martin, Richard;Jalal M. Abu-Shaweesh and Terry M. Baird.Pathophysiologic Mechanisms Underlying Apnea of Prematurity. NeoReviews 2002;3;59

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INDICACIONES DE TRANSFUSION RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: EJECUTOR: Estandarizar indicaciones de transfusin sangunea y hemoderivados RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS < 1 mes: < 35 % . Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40% VENTILACION MECANICA > 1 mes : < 30 % CPAP NASAL < 1 mes : < 30 % > 1 mes : < 25 %. Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40% O2 POR NARICERA < 25 % SIN OXIGENO < 25 % CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS RECUENTO DE PLAQUETAS < 50.000 CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLASMA FRESCO CONGELADO CLINICA O LABORATORIO Coagulopata de consumo Deficiencias de factores de coagulacin Hemorragia pulmonar u otro sangramiento activo PROCEDIMIENTO Consentimiento informado de los padres previo a la transfusin excepto en transfusiones de urgencia Glbulos rojos o plaquetas filtrados e irradiados Volumen de Glbulos rojos, Plasma o plaquetas: 20 ml/kg por una vez Suspender alimentacin durante transfusin Furosemida 1 mg/kg vo o ev posttransfusin en pacientes con enfermedad pulmonar crnica

Bibliografa: 1. Kirpalani H. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):301-307 2. N A Murray and AG Roberts. Neonatal Transfusion practice Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2004; 89; F101-F107 3. Jopling J. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital health care system. Pediatrics. 2009 Feb;123(2):e333-7 4. Nader Bishara, MD, and Robin K, Ohls MD. Current controversias in the Management of the anemia of prematurity Seminars in perinatology 33:29-34,2008

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INMUNIZACIONES EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO Estandarizar inmunizaciones de acuerdo a edad cronolgica RESPONSABLE: Neonatlogo EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador PREMATURO DADO DE ALTA ANTES DE 2 MESES DE VIDA BCG Administrar cuando alcance peso 2 Kg. Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa PAI Segn calendario PAI y a la edad cronolgica correspondiente

PREMATURO QUE SIGUE HOSPITALIZADO A LOS 2 MESES DE VIDA BCG Administrar cuando alcance peso 2 Kg. Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa 2 meses de edad Consentimiento informado de los padres cronolgica Informar a los padres la no cobertura del costo de vacunas por Isapre o Fonasa 4 meses, si persiste Administrar vacunas Infanrix hexa y Synflorix debido a que no se puede hospitalizado usar vacuna de polio oral por riesgo de infeccin intrahospitalaria. Una vez dado de alta administrar vacunas recomendadas segn programa ampliado de inmunizaciones y vacunas recomendadas que no estn en programa ampliado de inmunizaciones. Tablas N 1 y 2. o Infanrix : Hepatitis B, H influenza, ttanos, difteria, tos convulsiva (acelular) , polio ( antgeno virus polio) o Synflorix: Neumoccica conjugada RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA Edad cronolgica < 12 meses* al inicio del periodo epidmico de riesgo. Debe repetirse mensualmente aunque cumpla > 12 meses dentro de la temporada. Edad cronolgica < 6 meses* al inicio del periodo epidmico de riesgo. Debe repetirse mensualmente aunque cumpla > 6 meses dentro de la temporada Edad cronolgica < 3 meses* al inicio del periodo epidmico de riesgo y que asista a sala cuna o un nio < 5 anos viva en casa. No se repite dosis luego de cumplir 3 meses de vida RN con Enfermedad Edad cronolgica < 24 meses* al inicio del periodo epidmico de riesgo + Pulmonar Crnica (EPC ) EPC que requiri terapia medicamentosa en ltimos 6 meses: Oxigeno o diurticos o broncodilatadores o corticoides crnicos RN cardiopata Edad cronolgica < 24 meses* al inicio del periodo epidmico de riesgo + o Cardiopata ciantica o o Cardiopata con moderada a severa hipertensin pulmonar o o Cardiopata con terapia para control de insuficiencia cardiaca Synagis Anticuerpos anti virus sincicial respiratorio Administrar en meses de Mayo a Septiembre. Padres deben firmar consentimiento de vacunacin USO SYNAGIS. Edad gestacional al nacer < 28 sem Edad gestacional al nacer 28 31+6 sem Edad gestacional al nacer 32 34+6 sem

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Tabla N 1. VACUNAS RECOMENDADAS SEGN PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012 RN* BCG: Tuberculosis 2,4 meses Pentavalente: Quinvaxim Polio oral: Polio-Sabin Neumoccica conjugada: Synflorix 6 meses Pentavalente: Quinvaxim Polio oral: Polio-Sabin 12 meses Tres vrica Neumoccica congujada: Synflorix 18 meses Pentavalente: Quinvaxim Polio oral: Polio-Sabin 1 bsico Tres vrica dTp acelular: Boostrix: o Quinvaxim :Hepatitis B, H influenza, ttanos, difteria, tos convulsiva o Polio-sabin: Poliomielitis o Synflorix: Enfermedades por neumococo o Tres vrica: Sarampin, rubola, paperas o Boostrix: :Ttanos, difteria, tos convulsiva(acelular) Tabla N 2. VACUNAS RECOMENDADAS NO INCLUDAS EN PROGRAMA DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012 2,4 meses Rotarix o Edad mxima primera dosis: 15 semanas o Edad Mxima segunda dosis.: 6 meses Se puede vacunar al mismo tiempo que la vacuna polio oral o No vacunar en paciente hospitalizado. 6 meses Vacuna antiinfluenza o Edad mnima: 6 meses. Al inicio de estacin, 2gda dosis con intervalo de 1 mes. o Vacunar a la familia o Repetir vacuna anualmente al inicio de la estacin 12 meses y 4 aos Varivax 12 y 18 meses Havrix o o o o Rotarix: Vacuna de virus atenuado de varicela. Vacuna antiinfluenza: Vacuna de virus atenuado Varivax: Vacuna de virus vivo atenuado de varicela. Havrix y Havrix Junior, Avaxim,: Vacunas con cepas atenuadas de virus de la hepatitis

Referencias: 1. Recommended Childhood and Adolescent Inmunization Schedules. United States , 2012. Committee on infectious diseases. Pediatrics 2012;129;385 2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases Respiratory Syncytial Virus Infections Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Pediatrics 2009;124;1694-1701; 3. Shou-Yien Wu, Joel Bonaparte and Suma Pyati Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit Pediatrics 2004;114;e554-e556 4. American Academy of Pediatrics Clinical Report. Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care Thomas N. Saari, MD, and the Committee on Infectious Diseases Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants PEDIATRICS Vol. 112 No. 1 July 2003 5. Programa ampliado de inmunizaciones. Ministerio de Salud Chile (www.minsal.cl) 6. Centro para el control y prevencin de enfermedades www.cdc.gov/vaccines

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PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar cuidados de la piel para prevenir lesiones y sus complicaciones RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador PROCEDIMIENTO MANEJO PREVENTIVO DE LESIONES ASEO DE PIEL EN Secar piel con compresa, sin refregar ATENCION INMEDIATA No limpiar piel No remover secreciones ni sangre, excepto en zona de instalacin de telas, tegaderm, duoderm ASEO DE PIEL EN CADA Primer aseo a los 4 das. Luego diariamente ATENCIN Aseo perianal con agua destilada No remover telas para realizar aseo Aplicar vaselina MONITORIZACION Electrodos cardacos: Kittycat Instalar y fijar con tegaderm Sensor de saturacin. Colocar duoderm en zonas de contacto con sensor en 4 extremidades. Cambiar de posicin en cada atencin. Sensor de temperatura: Colocar duoderm fenestrado en zona de contacto con sensor de temperatura (T) Presin arterial: NO tomar presin arterial con manguito si se va a instalar presin invasiva Presin arterial con manguito. Cambiar de pierna en cada atencin. Colocar tegaderm en ambas piernas en zona de toma de presin PREVENCION ESCARAS Instalar picarn y corderito Colocar duoderm en zonas donde se instalen las telas y sitios de apoyo DISMINUIR PERDIDAS En < de 6 meses INSENSIBLES Colocar cpula plstica con humedad calefaccionada con aire u oxgeno por 1 semana Administrar 80 % de humedad PREPARACIN DE PIEL Tubo endotraqueal (TET): Procedimiento habitual PARA PROCEDIMIENTOS Sonda orogstrica (SOG): Procedimiento habitual Catter arterial y venoso: NO colocar clorhexidina en la piel. Slo utilizar en cordn umbilical colocando duoderm periumbilical antes de pincelar Instalacin percutneo. Aplicar clorhexidina slo en sitios de puncin Vas venosas: NO puncionar. Slo usar catteres umbilicales REMOCION DE TELAS Y Siempre utilizar adhesivo removedor Kendall Preppies DUODERM PROCEDIMIENTO MANEJO DE LESIONES DE PIEL LESION NO INFECTADA Aseo con suero fisiolgico Cubrir con Aquacel AG (lesin con secrecin) o duoderm (lesin sin secrecin) No aplicar cremas ni ungentos LESION INFECTADA Aseo con suero fisiolgico Cubrir con Aquacel AG No aplicar cremas ni ungentos

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Bibliografa: 1. .Ahmed, M.A.K. Azad Chowdhury, Paul A. Law, Rebecca E. Rosenberg, Robert E. Black and Mathuram Santosham Gary L. Darmstadt, Samir K. Saha, A.S.M. Nawshad Uddin Ahmed, Saifuddin Effect of Skin Barrier Therapy on Neonatal Mortality Rates in Preterm Infants in Bangladesh: A Randomized, Controlled, Clinical Trial Pediatrics 2008;121;522-529 2. Edwards, William, Jeanette M. Conner, Roger F. Soll .Network Neonatal Skin Care Study Group. for the Vermont Oxford;Skin Integrity in Infants With Birth Weights of 501 to 1000 g 3. The Effect of Prophylactic Ointment Therapy on Nosocomial Sepsis Rates and, Pediatrics 2004;113;11951203 4. Hoath Steve and Vivek Narendran Adhesives and emollients in the preterm infant Volume 5, Issue 4, November 2000, Pages 289-296 5. Gil Yosipovitch, Ayala Maayan-Metzger, Paul Merlob and Lea Sirota,Skin Barrier Properties in Different Body Areas in Neonates. Pediatrics 2000;106;105-108 6. Tratado de Enfermera de Cuidados Crticos Peditricos y Neonatales. Capitulo 12: Medidas de seguridad, proteccin y confort. Julio,2005

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PROTOCOLO DE CIERRE DE DUCTUS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar el manejo de ductus arterioso persistente RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera CRITERIO PARA SOLICITAR ECOCARDIOGRAFIA Solicitar en presencia de: Soplo Deterioro clnico respiratorio no explicado por otra causa Hemorragia Pulmonar Asfixia o Depresin Neonatal Severa DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE CON REPERCUSIN CLINICA Y ECOCADIOGRAFA ALTERADA CRITERIO CON Precordio hiperdinmico, Pulsos saltones, taquicardia REPERCUSION CLINICA Presin diferencial aumentada Uso de drogas vasoactivas Uso de CPAP o ventilacin mecnica

+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA Relacin dimetro aurcula izquierda/raz de la aorta > 1,4 mm. Flujo holodiastlico reverso en aorta descendente Dimetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg Relacin tamao de ductus/dimetro de la aorta descendente > 0,5 Incremento del tamao del ventrculo TRATAMIENTO Restriccin Hdrica 90 - 100 cc/kg/da Mantener Hematocrito > 40% Furosemida 1 mg/kg e.v. c/12 hrs. por 3 das Ibuprofeno

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE SIN REPERCURSIN CLINICA Y ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA CRITERIO SIN Precordio normal, Sin taquicardia REPERCUSION CLINICA Sin uso de drogas vasoactivas Oxigenoterapia por naricera sin acidosis respiratoria Sin CPAP o ventilacin mecnica

+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA Relacin dimetro aurcula izquierda/raz de la aorta > 1,4 mm. Flujo holodiastlico reverso en aorta descendente Dimetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg Relacin tamao de ductus/dimetro de la aorta descendente > 0,5 Incremento del tamao del ventrculo TRATAMIENTO Restriccin Hdrica 90 - 100 cc/kg/da Mantener Hematocrito > 40% No indicar ibuprofeno Control ecocardiografa si presenta repercusin clnica

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IBUPROFENO EXAMENES PREVIOS Recuento de plaquetas Creatininemia, Nitrgeno ureico * Repetir exmenes previo a cada dosis Plaquetas < 60.000 Creatininemia > 1,8 mg/dl Sospecha o confirmacin Enterocolitis Necrotizante Diuresis < 0,6 ml/kg/hora Nitrgeno ureico > 30 mg/dl Hemorragia digestiva o intracraneal activa 3 dosis con intervalos de 24 hrs 1 dosis : 10 mg/kg 2 dosis : 5 mg/kg 3 dosis : 5 mg/kg PRECAUCIONES Mantener en rgimen 0 desde la primera dosis y hasta 12 hrs. de administrada la ltima dosis

CONTRAINDICACIONES

ESQUEMA IBUPROFENO (NEOPROFEN) (ampolla 10mg/ml , contenido 2 ml)

CONTROL ECOCARDIOGRAFA INDICACION DE CIRUGIA CRITERIOS PARA CIRUGIA

Administrar por va endovenosa en bomba de jeringa Compatible en SG al 5%, SG al 10 % y con S fisiolgico. Diluir en 5 ml y administrarlo en 15 minutos No es compatible con nutricin parenteral, debe suspender 15 minutos antes y 15 minutos despus si se usa la va de la nutricin parenteral No alimentar al recin nacido durante el tratamiento y hasta 12 horas despus de la ltima dosis Medicin de la diuresis durante todo el tratamiento Usar el medicamento dentro de los 30 minutos de estar preparado Proteger el medicamento de la luz durante su administracin Mantener monitorizado al paciente durante la infusin del medicamento Si post 3 dosis no hay mejora o desaparicin de los sntomas y signos que motivaron su indicacin

Ductus con repercusin clnica en prematuro en ventilacin mecnica Fracaso de cierre con ibuprofeno Contraindicacin de su uso ibuprofeno Insuficiencia cardaca no controlada mdicamente

Bibliografa: 1. Aranda, MD, PhD, FRCPC, FAAP, and Ronald Thomas, PhD : Systematic Review: Intravenous Ibuprofen in Preterm Newborns. Seminars in perimatology 30: 114-120. 2,006

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2. Benitz : Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis?. Journal of perinatology (2010) 30 241-252 3. Carlo Dani, Giovanna Bertini, Marco Pezzati, Chiara Poggi, Pietro Guerrini, Claudio Prophylactic Ibuprofen for the Prevention of Intraventricular Hemorrhage Among Preterm Infants: A Multicenter, Randomized Study Pediatrics 2005;115;1529-1535 4. Hamrick and G. Hansmann, Patent ductus arteriosus of the Preterm Infants Pediatrics 2010, 125- 1,0201030 5. Neofax 2,008. Twenty-first Edition. Thomsom Reuters 6. Ohlsson A, Shah SS, Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review)n The Cochrane Library 2009, Issue 3 7. Ohlsson A, Walia R, Shah SS Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4 8. Patrick J McNamara, Arvind Sehgal Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92: F424-F427

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CRITERIOS DE ALTA DE RECIEN NACIDO EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar los criterios de alta de los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatlogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatlogo residente, tratante o coordinador PROCEDIMIENTO CRITERIOS DE ALTA

Edad Gestacional Corregida: 34 SEMANAS. Peso > 1500 grs. y alza de peso > 15gr/kg/da en 5 das previos al alta Termoregulando en cuna a 25 C Alimentndose por chupete el 100 % del volumen indicado Sin apneas > 8 das Elixine suspendido > 1 semana Oxgeno suspendido en las ltimas 72 hrs. con saturometra normal si requiri oxgeno hasta 3 das previos al alta. En alta con oxgeno domiciliario: Ver Criterios de Alta Protocolo Displasia Broncopulmonar Cumplir Criterio de alta Programa de educacin realizado: Reanimacin y atencin de las emergencias peditricas comunes Prevencin muerte sbita Lactancia, extraccin de leche materna (LM) y preparacin de mamaderas Cuidados del prematuro en el hogar Prevencin de infecciones: Virus sincicial respiratorio (VRS), rotavirus, vacunas del Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) Protocolo de exmenes al da segn protocolo de exmenes Ingreso a programa de seguimiento o o o PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida (EGC) en: Todo RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer Nuevo control segn recomendacin de Fisiatra Kinesioterapia motora y terapia ocupacional segn indicacin Fisiatra PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida en: RNPT < 28 semanas o < 1,000 grs. al nacer RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer con HIC III IV, leucomalacia o convulsiones 40 SEMANAS de edad gestacional corregida TODOS Con ecografa cerebral o RNM segn corresponda. Kinesioterapia motora y terapia ocupacional segn indicacin mdica

REQUISITOS PARA ALTA

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO IC FISIATRA

IC NEURLOGO

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NEONATAL o o o o RESPIRATORIO EN ALTA CON OXIGENO o o o o PREALTA con neonatlogo de seguimiento a las > 34 semanas de edad corregida . Educacin sobre seguimiento Cita con neonatlogo de seguimiento 1 semana postalta. Cita con oftalmlogo para fondo ojo segn indicacin mdica. Consulta prealta con Broncopulmonar Radiografa de trax, gases y saturometra prealta realizada Ecografa renal prealta en aquellos prematuros que usaron diurticos por un perodo acumulado de ms de 2 semanas. Ecocardiografa prealta para estudio de hipertensin pulmonar

Bibliografia: 1. American Academy of Pediatric, Committee on Fetus and Newborn; Hospital Discharge of the High-Risk NeonateProposed Guidelines Pediatrics, Vol 102 N 2 August 1998 2. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn,, Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics. 2008;122(5):1119 3. Jane Stewart, MD, Discharge planning for high-risk newborns http://www.uptodate.com/contents/discharge-planning-for-high-risk-newborns 4. Sarah F. Zarbock, PA Hospitaldischarge of the high-riskneonate, Volume 3, Issue 6, December 1998, Pages 302303

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