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GUA DE ESTUDIO
[ curso RESIDENTADO de PERU ]

NEUMOLOGA

Dentro de las especialidades mdicas, el estudio de la Neumologa es fundamental, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiolgicos a cada patologa. A pesar de ser una asignatura de contenido denso, siguiendo nuestras indicaciones, conseguiremos priorizar el temario y rentabilizar el tiempo. As, consolidaremos los conceptos clave que nos permitirn reconocer fcilmente las enfermedades pulmonares ms importantes para tu conocimiento.

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Temas 3, 19, 6 y Fibrosis Qustica

Tema 03: Fisiologa y Fisiopatologa Tema 19: Neoplasias Pulmonares Tema 06: Bronquiectasias Tema: Fibrosis Qustica

TEMA 03: FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Es el tema ms importante de la asignatura, el mejor captulo para empezar el estudio, asentando una base slida de conceptos que aconsejamos comprender, no memorizar, ayudndote delas guras y tablas del manual. Ventilacin pulmonar (3.1): Apartado denso pero bsico; resaltemos lo imprescindible: Fisiologa: Trata de comprender el concepto de compliance. Parmetros: Es fundamental poder interpretar las pruebas de funcin respiratoria, necesarias para resolver cualquier caso clnico. Importantsima la Figura 8 de volmenes pulmonares estticos. De los dinmicos, fjate en el FEV1, ndice de Tieneau y PEF. Patrones de funcin anormal: Lo esencial es aprender a distinguir un patrn obstructivo de uno restrictivo (Parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteracin inspiratoria o mixta inspiratoria/ espiratoria) basado en las pruebas funcionales respiratorias. De ah la importancia de la Tabla 1, que debes aprenderla. De las dems guras, presta especial atencin a la Figura 12 para conocer que patologas siguen cada patrn. Regulacin nerviosa de la ventilacin: Leer y recordar que la hipercapnia es el principal estmulo para el control de la respiracin y cmo se altera en los pacientes con retencin crnica deCO2. Circulacin pulmonar (3.2): No olvides que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario de lo que sucede en la circulacin sistmica, causa vasoconstriccin.
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Intercambio gaseoso (3.3): Consta de dos partes: 1. Recuerdo siolgico y Evaluacin del intercambio gaseoso: El objetivo de la primera parte es conocer los tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cmo la alteracin de alguno de estos condiciona la aparicin de hipoxemia. Es fundamental saber que patologas se producen segn la alteracin de cada mecanismo y que parmetros te permitirn identicar ese cambio (Principalmente PaCO2, D (A-a) O2 y la presencia de mejora con O2). Patologa Enfermedad Neuromuscular Ensema TEP Atelectasia Mecanismo Ventilacin Difusin Ventilacin / Perfusin Ventilacin/ Perfusin Parmetro PaCO2 PaO2 V/Q V/Q= 0 Fisiologa Hipoventilacin = Hipercapnia ( pCO2) en ejercicio (No en reposo) Espacio muerto siolgico Shunt (No pO2 con O2terapia)

La PaCO2 es el parmetro que indica el estado de la ventilacin pulmonar. La disminucin de la pO2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteracin de la difusin. La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteracin de la V/Q, no mejora pese a administrar O2 (Ejemplo: atelectasia, neumona). DLCO (Difusiin del monxido de carbono): Saber cmo se estima, y as entender por qu se altera en determinadas patologas: en la insuciencia cardaca congestiva y la hemorragia alveolar; en el ensema, enfermedades intersticiales pulmonares, TEP e hipertensin pulmonar. Hay que saber interpretar una gasometra arterial (Incluso se ha preguntado con valores normales) y aprender los factores que modican la curva de disociacin de la hemoglobina. 2. Insuciencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia aguday crnica. Cntrate en el tratamiento y en las indicaciones de ventilacin mecnica. MUY IMPORTANTE: NO se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con retencin crnica de CO2 (Ejemplo: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a la hipercapnia y su principal estmulo pasa a ser la hipoxemia (Si se corrige en exceso, puede inhibirse el impulso ventilatorio). TEMA 19: NEOPLASIAS Este es un tema importante; por los diferentes tipos que hay pueden ser motivo de pregunta. Tumores malignos (19.1): Se podra dividir esta seccin en tres apartados: Anatoma Patolgica, Etiologa y Clnica: Aconsejamos que crees una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma de pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico de clula grande, anaplsico de clula pequea (omicroctico). Anota las caractersticas que te ayudarn a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los sndromes paraneoplsicos (Hipercalcemia por PTH-rP (Epidermoide) y el sndrome de Cushing y siADH (Microctico)). Recuerda que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cncer de pulmn. Adems debes tener en cuenta que si hay hemoptisis en paciente > 40 aos es indicacin de brobroncoscopa.
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TEMA 06: BRONQUIECTASIAS Recuerda en nuestro medio una de las principales causas es la tuberculosis de predominio en lbulos superiores. El diagnstico se establece por TAC de alta resolucin (TCAR). TEMA 03 PGINA 42 MANUAL DE PEDIATRA: FIBROSIS QUSTICA Es un punto extenso y denso. No puedes dejar de estudiarte la patogenia de la enfermedad, recordando cul es la alteracin gentica; las manifestaciones clnicas en los diferentes rganos (pero cntrate especialmente en el aparato respiratorio); y el diagnostico (estdiate los criterios de las tablas 22 y 23 y recuerda que el test del sudor no es vlido en neonatos, en los que se debe hacer un anlisis gentico). Del tratamiento fjate principalmente el manejo respiratorio y chale un vistazo al de las complicaciones pero sin detenerte demasiado.

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Temas 7, 5, 4 y 20

Tema 07: Bronquiolitis Tema 05: Asma Tema 04: EPOC Tema 20: Trastorno de la Ventilacin

TEMA 07: BRONQUIOLITIS Enfermedad obstructiva pulmonar en la que predomina la inamacin, sobre todo a nivel de los bronquiolos respiratorios. Lo importante de este tema es comprender la etiologa. TEMA 05: ASMA Al igual que en el tema de EPOC, es interesante que te quedes con la denicin clnica de asma en base a su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerda la asociacin a intolerancia a la aspirina. chale un vistazo a la tabla 7 (Asma extrnseco: aumenta IgE, antecedentes de alergia e hipersensibilidad inmediata). Ante la sospecha clnica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometra (Figura 26) aunque no debes descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometra. Presta atencin a la clasicacin clnica de la Tabla 8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crnico, la ms importante de este tema. Intenta combinar ambas en un nico esquema que te facilite identicar en un caso clnico la gravedad y el tratamiento indicado: A. Intermitente: Beta - agonista de accin corta (A demanda). A. Persistente Leve: Corticoide inhalado (Bajas dosis) + beta - agonista de accin corta (A demanda). A. Persistente Moderado: Corticoide inhalado (Dosis intermedia) + beta - agonista de accin prolongada: si sintomtico: + beta-agonista de accin corta (A demanda) y/o antagonista de leucotrienos. A. Persistente Grave: Corticoide inhalado (dosis altas) + beta - agonista de accin prolongada + beta - agonista de accin corta (A demanda) y/o antagonista de leucotrienos/teolina -- Si no hay buen control: corticoides sistmicos Tambin debes ser capaz de reconocer una crisis asmtica grave; recuerda que, ante una agudizacin, una PaCO2 normal indica una situacin grave y es criterio de ingreso en la UCI. No es necesario memorizar la clasicacin de las exacerbaciones, aunque s su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28. TEMA 04: EPOC La caracterstica principal de la EPOC es la obstruccin crnica y no reversible del ujo areo, fjate en las variantes de ensema y su localizacin en el pulmn (Tabla 3). Aprende a diferenciar clnicamente el EPOC
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de predominio ensematoso del bronqutico (Tabla 4). Para el diagnstico es IMPRESCINDIBLE demostrar la obstruccin del ujo areo irreversible (Mediante espirometra). Del tratamiento, que debes dominar, memoriza la Figura 24 o hazte tu propio esquema: 0. I. II. III. IV. Evitar factores de riesgo + abandono tabaco + vacuna antigripal Aadir broncodilatador de accin corta a demanda Aadir broncodilatador de accin larga pautado + rehabilitacin Aadir corticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes Aadir oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD)

Respecto a la oxigenoterapia, es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (Oxgenoterapia crnica domiciliaria) (Que debe usarse al menos 15 horas diarias) TEMA 20: TRASTORNOS DE LA VENTILACIN Hay que conocer y saber identicar las causas de hipoventilacin y la hiperventilacin psicgena. La gura 69 te ayudar a entender la siopatologa de los trastornos de hipoventilacin. Recuerda el sntoma principal de los sndromes de hiperventilacin es la Disnea.

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Temas 21, 22, 15 y 16

Tema 21: Sndrome de Apnea del Sueo Tema 22: Sndrome Distress Respiratorio Tema 15: Tromboembolismo Pulmonar Tema 16: Enfermedad Pulmonar de la Pleura

TEMA 21: SNDROME DE APNEA DEL SUEO Importante comprender la diferencia entre apnea obstructiva, central o mixta. Recuerda el tratamiento de eleccin es CPAP (Presin positiva continua en la va area) TEMA 22: SNDROME DISTRESS RESPIRATORIO Lo importante es saber reconocerlo en un caso clnico: Paciente grave + insuciencia respiratoria aguda (pO2/FiO2 200) + inltrado intersticial bilateral. Recuerda que se debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no mejora con oxgeno. TEMA 15: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Este es un tema importante. Lo esencial de este captulo son la Figura 52 (Pgina 77) y la Tabla 21 (Pgina 79); es decir, es imprescindible conocer a la perfeccin el algoritmo diagnstico teraputico del TEP. Familiarzate con las situaciones que predisponen a la aparicin del TEP y lee la siopatologa (La disfuncin ventricular derecha, primera causa de muerte por TEP). Aprende a clasicar el caso clnico segn su probabilidad (Alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuacin teraputica correcta. Recuerda el signicado del dmero D, test con alto valor predictivo negativo pero baja especicidad (Tanto para TEP como para TVP), y la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (Inestabilidad hemodinmica: Sncope + Hipotensin + Cianosis), hay que realizar un AngioTAC de entrada. Debes manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (Anticoagulacin, tromblisis o tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con heparina, an antes de llegar al diagnstico denitivo.
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TEMA 16: ENFERMEDAD PULMONAR DE LA PLEURA Tema muy preguntado, te aconsejamos que hagas una lista de todas las indicaciones de colocacin de un tubo de trax que vayan apareciendo a lo largo del tema. Derrame pleural (16.1): Aprender diferencias entre exudado y trasudado, anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes enfermedades (Sobre todo, insuciencia cardaca, paraneumnico, tuberculoso ( ADA glucosa), y neoplsico) y tratamiento. Auscultacin pulmonar: Disminucin del murmullo. Memoriza los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocacin de un tubo de drenaje. Neumotrax (16.3): Manejo del neumotrax espontneo primario. Aprende a reconocerlo segn la epidemiologa (Varn joven, delgado y fumador) y clnica. Neoplasias pleurales (16.2): La asociacin ms tpica del mesotelioma maligno es con la exposicin al asbesto (Aunque la ms frecuente es con el tabaco).

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Temas 17, 14 y 8

Tema 17: Enfermedad del Mediastino Tema 14: Hipertensin Pulmonar Tema 08: Enfermedades Pulmonares Intersticiales

TEMA 17: ENFERMEDAD DEL MEDIASTINO Lo ms importante que debes recordar es la divisin anatmica del mediastino (gura 58). Puntualiza las causas ms frecuentes en cada compartimiento, los sndromes paraneoplsicos asociados y las caractersticas radiolgicas. Puedes memorizar esta mnemotecnia para las masas mediastnicas anteriores: Tiroides, Timoma, Teratoma, Terrible linfoma. TEMA 14: HIPERTENSIN PULMONAR Importante conocer las causas, la tabla 18 te ayudar a simplicar el estudio. Adems revisa y entiende el tratamiento. TEMA 08: ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Te recomendamos hacer una tabla comparativa que te ayude en las siguientes vueltas a repasar las siguientes enfermedades de manera rpida y eciente: Fibrosis pulmonar idioptica: La nica neumona intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo. Histiocitosis X: Varn joven fumador con pequeos quistes en la Rx de trax. Linfangioleiomiomatosis: Mujer joven no fumadora con hiperinsuacin por obstruccin bronquial. Recuerda la siguiente mnemotecnia para aquellas enfermedades intersticiales FITNESS (Fibrosis qustica, (H) Istiocitosis X, TBC, NH, Espondilitis anquilosante, Sarcoidosis y Silicosis).

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Temas 9, Edema pulmonar agudo y de altura, 10 y 13

TEMA 09: ENFERMEDADES OCUPACIONALES INHALACIN DE POLVOS Lo ms importante de este captulo son la neumonitis por hipersensibilidad, la silicosis y la asbestosis.
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TEMA: EDEMA PULMONAR AGUDO Y DE ALTURA Debes darle una leda supercial al artculo que encontrars en la zona de descargas donde debes ponerle un especial nfasis al mecanismo siopatolgico, a las formas de presentacin y al manejo de las mismas. Illnesses at High Altitude Robert B. Schoene Chest 2008; 134; 402 416 TEMA 10: EOSINOFILIA PULMONAR Deben quedar dos ideas claras: las bronquiectasias centrales de la Aspergilosis broncopulmonar alrgica (Figura 39) y el patrn en negativo del edema pulmonar (Inltrados perifricos) de la Neumona eosinoflica crnica. La tabla 16 te simplicar los criterios diagnsticos. Recuerda que el tratamiento de sta son los corticoides, que no estn indicados en las anteriores. TEMA 13: SARCOIDOSIS Recuerda que es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, en la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular. Se reconoce rpidamente en el enunciado ante la existencia de adenopatas hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA.

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Temas 23, 11, 12, 6, 7 y 18

Tema 23: Ventilacin Mecnica Tema 11: Vasculitis Pulmonares Tema 12: Sndrome de Hemorragia Alveolar Difusa Tema 06 (Manual de Infecciosas): Infecciones del Aparato Respiratorio Tema 07 (Manual de Infecciosas): Tuberculosis Tema 18 (Manual de Infectologa): Micosis pulmonares

TEMA 23: VENTILACIN MECNICA Debes reconocer cuales son los criterios para instaurar este procedimiento. Adems comprender las diferencias entre ventilacin mecnica no invasiva y la invasiva. Para revisar el tema puedes ayudarte del artculo siguiente, que estar colgado en tu plataforma virtual: Advances In Mechanical Ventilation Martin J. Tobin, M.D. N Engl J Med, Vol. 344, No. 26June 28, 2001 TEMA 11: VASCULITIS PULMONARES Este tema lo tendrs que estudiar con mayor detenimiento en reumatologa. La patologa ms preguntada es la Granulomatosis de Wegener, recuerda que los hallazgos radiolgicos tpicos son los ndulos pulmonares mltiples con tendencia a cavitarse. TEMA 12: SNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA Es necesario revisar este tema en la seccin de Nefrologa y Reumatologa. Recuerda que este grupo de enfermedades se caracteriza por presentar hemoptisis cuya causa no es focal. El sangrado proviene de los vasos pequeos.
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TEMA 06: INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO En este tema debes dominar todo referente a Neumonas ya que es un tema muy preguntado en los ltimos aos del examen de Residencia de Per, debes conocer las diferencias entre tpica y atpica. Estudiar sobre etiologa segn la edad y comorbilidad. Adems, sobre el tratamiento emprico (Segn sea de adquisicin en la comunidad o nosocomial, y en funcin del estado de gravedad del paciente) y especco de cada germen (Grmen atpico - macrlidos, una asociacin repetidamente preguntada). Esta tabla te guiar referente al manejo del paciente con Neumona. Criterios Curb - 65 0 - 1: 2: 3: 4 - 5: Confusin Urea > 7 mmol/l Frecuencia respiratoria > 30/min Presin Sangunea (Sistlica < 90 mmHg / Diastlica < 60 mmHg Edad > 65 aos Puede recibir tratamiento Ambulatorio Considerar hospitalizacin, tratamiento supervisado Manejo en hospital como Neumona Severa UCI

TEMA 07: TUBERCULOSIS Muy importante: Manifestaciones clnicas, frmacos antituberculosos, interpretacin de la Prueba de tuberculina (PPD o Mantoux) y quimioprolaxis. Diagnstico: Infeccin vs enfermedad. Prolaxis primaria o secundaria de la infeccin tuberculosa, especialmente la actitud ante un contacto con paciente bacilfero o ante un PPD positivo Tratamiento: Sin olvidar los efectos secundarios. Hay que conocer el tratamiento estndar y las variaciones en las situaciones concretas. Manifestaciones clnicas y sobre todo las radiolgicas. Por ltimo debes darle un repaso rpido a la gua de referencia que estar en tu sitio de descargas para tener un panorama mayor TEMA 18 MANUAL DE INFECTOLOGA: MICOSIS PULMONARES Es un tema relativamente corto pero importante debido a la versatilidad de preguntas que se pueden realizar. No olvides que las infecciones micticas pulmonares son en su gran mayora de casos de tipo oportunista por lo cual en su mayora ocurren en pacientes inmunodeprimidos. Adems es importante que recuerdes que de todas las infecciones micticas la ms maniesta y que genera mayor variedad de sintomatologa es la Aspergilosis, producindose en nuestro medio la colonizacin de cavidades tuberculosas residuales y un cuadro mediado por un mecanismo inmunolgico. Revisa de manera supercial los otros tipos de infeccin como Mucormicosis, criptococosis e histoplasmosis.

Para completar el estudio de determinados temas de Neumologa debers acudir a otros captulos del Manual CTO. Estos temas son: Amiloidosis (Reumatologa). Enfermedad de Wegener y Churg Strauss (Reumatologa). Enfermedad de Goodpasture (Nefrologa). Patologa Respiratoria en el Nio (Pediatra).
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