COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

ndice: Introduccin Alumbramiento normal Alumbramiento patolgico Hemorragias del alumbramiento Inversin uterina Hipopituitarismo postparto Embolia de lquido amnitico Bibliografa INTRODUCCIN El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn) y lo importante es saber en qu consiste este proceso! su fisiopatologa! ya que un mal mane"o puede llevar a complicaciones muy graves! incluso comprometiendo la vida de la madre# ALUMBRAMIENTO NORMAL Este periodo dura $% a &% minutos despu s de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los $% minutos# 'e presenta un sangrado menor de (%% ml en un parto vaginal y $%%% ml en ces)rea# 'e divide en * fases+ 1. Reposo clnico: ,curre a continuacin de la expulsin del feto# El -tero disminuye de volumen! la madre siente alivio! inicialmente disminuyen las contracciones! luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia! pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical# . Desp!endi"ien#o: .a retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del -tero! la placenta y membranas que siguen ad/eridas a la cavidad uterina se pliegan entre s! produci ndose una 0ona de desprendimiento en la decidua# Hay 1 mecanismos posibles+ 2ecanismo de Baudelocque3'c/ult0e (4&5)! el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta! formando un /ematoma retroplacentario# 6rimero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado# 7ura de * a $% minutos# 2ecanismo de Baudelocque37uncan! menos frecuente! en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta! por lo que el sangramiento es preco0#

'ignos clnicos de desprendimiento+ 'angramiento! momento en que se produce! y cuantificarlo# 8eaparicin de la din)mica uterina# 'igno de 'c/oeder! -tero palpable a & cm# supraumbilical y laterali0acin a derec/a#

'igno del cordn de 9ustne! es la inmovilidad de la pin0a que est) unida al cordn! al traccionar el fondo del -tero /acia arriba# 'igno de A/feld! es el descenso espontaneo de la pin0a unida al cordn# 'e considera que el desprendimiento es completo al descender m)s de $% cms# 'igno de :abres o del pescador! se tracciona el cordn y se palpa el fondo del -tero# ;o es aconse"able# 'igno placentario! es la sensacin de pu"o de la madre cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de anestesia)

$. Descenso: 'e produce por el /ematoma retroplacentario! las contracciones uterinas! el peso de la placenta y los anexos y! la gravedad# .a retraccin uterina comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de 6inard)# %. E&p'lsi(n: Es la expulsin de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pu"os y prensa abdominal# 'e debe examinar la placenta y membranas para comprobar que est n completas# 6osteriormente se reali0a revisin instrumental de la cavidad uterina# ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO El pu"o materno ayuda a la expulsin de la placenta# <ambi n se puede reali0ar la maniobra de =red ! que consiste en exprimir el -tero en direccin a la vagina! con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior! a trav s de la pared abdominal# >na ve0 que la placenta sale! se extraen las membranas torci ndolas sobre su e"e (maniobra de 7ublin)# .uego se revisa la placenta y los anexos# El orificio de ruptura debe estar a $% cm o m)s del borde placentario! de ser menor podra corresponder a una implantacin ba"a# 'e debe /acer revisin instrumental de la cavidad uterina y del canal del parto y! finalmente! suturar la episiotoma# CLASI)ICACIN Espon#*neo! sin intervencin m dica# Di!i+ido: estimulacin de la din)mica uterina con oxitocina# Co!!e+ido: maniobras como masa"e suprap-bico para acelerar el desprendimiento! descenso o expulsin# M,n',l: es el desprendimiento digital! y extraccin manual de la placenta! por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida! con el dorso apoyado a la pared del -tero)! luego se debe /acer revisin instrumental de la cavidad! administrar oxitocina y antibiticos profil)cticos# ALUMBRAMIENTO PATOL-ICO =ualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal! muc/as veces debido a un mal mane"o puede ocasionar diversas complicaciones! como por e"emplo+ Hemorragias# 7esgarros del canal del parto 8etencin de placenta y ?o anexos ovulares# 6resencia de complicaciones asociadas! como la inversin uterina! embolia de lquido amnitico! embolia a rea! sndrome de '/ee/an! etc#

1. .EMORRA-IAS DEL ALUMBRAMIENTO: De/inici(n: Es un sangrado mayor de (%% ml en parto vaginal o mayor de $%%% ml en ces)rea# )!ec'enci,: Es la principal manifestacin de complicaciones en el alumbramiento# .a incidencia es ( a $%5 de los partos! siendo la causa m)s frecuente de mortalidad materna en este periodo# Cl,si/ic,ci(n: 7e acuerdo al momento de aparicin+ P!ecoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despu s (dentro de las 1* /rs)# T,!d,s: 1* a @ semanas post parto# En relacin a la expulsin placentaria+ Antes de la expulsin 6lacentaria+ 7istocia din)mica+ 3 Inercia# 3 Anillos de contraccin# 7istocias anatmicas+ 3 Ad/erencias anormales# 3 .esiones de partes blandas# 7espu s de la expulsin de la placenta+ 3 8etencin de restos placentarios# (Alumbramiento incompleto)# 3 Inercia post3 alumbramiento# 3 =oagulopatas#

),c#o!es de !ies+o: .a /emorragia patolgica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente! pero /ay factores de riesgo asociados+ 'obredistensin uterina (embara0o gemelar! poli/idroamnios! macrosoma)# Antecedentes de /emorragia postparto# 2ultiparidad# Infeccin ovular# <raba"o de parto prolongado# 6lacenta previa# Anestesia general# =es)rea# 766;I# :rceps#

<ratamiento Anticoagulante! coagulopatas# <ocolticos# 2iomas uterinos# 'HE# 6artos precipitados#

E#iolo+,: .as causas m)s frecuentes de sangrado son+ Inercia uterina+ (% a 4%5 7esgarros del tracto del genital @5 8etencin de restos placentarios membranas =ausas menos frecuentes+ Inversin uterina# =oagulopatas# Di,+n(s#ico e#iol(+ico: En casos de sangrado mayor de lo normal! cuantificar falta de respuesta al masa"e y a oxitocina! pensando en inercia uterina# 2omento del sangrado+ si es inmediatamente despu s del expulsivo o si el feto nace baAado en sangre! pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo 7uncan# 'i el sangrado es m)s tardo se piensa en inercia uterina o coagulopatas# :orma de presentacin+ bocanadas intermitentes en la inercia uterina! en cambio en coagulopatas o desgarros es fluida y continua! =onsistencia del -tero+ blando en la inercia uterina! retrado en los desgarros# 8evisin del canal del parto (desgarros)# =omprobar capacidad de coagulacin (67:! recuento de plaquetas! etc) T!,#,"ien#o: Medid,s +ene!,les: =ontrol de embara0o+ 3 7ebe tener un Hematocrito mayor de &(5 3 =lasificacin de grupo y 8/# 2edidas inciales+ 3 Ba venosa en extremidades superiores# 3 8eponer volumen (cristaloides o expansores plasm)ticos)# 3 2onitori0acin de signos vitales# 3 =ontrol de 6B= y diuresis# 3 Identificar la causa del sangramiento y tratarla#

Medid,s espec/ic,s: 1.1 Ine!ci, '#e!in,: Es la causa m)s frecuente de /emorragia# 'e debe a una disminucin de la actividad contr)ctil del -tero por sobredistencin de la fibra muscular con disminucin o p rdida de la capacidad contr)ctil del -tero! lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y en la /emostasia del lec/o placentario# 'e asocia a+ Abuso de sedantes# 2alformaciones cong nitas# 6oli/idroamnios# Embara0o gemelar# ,besidad# 6artos prolongados# Infeccin amnitica# =lnica+ Hemorragia Ausencia de dolor que precede al desprendimiento Ctero blando supraumbilical! que se contrae con masa"e uterino! pero que r)pidamente se rela"a# <ratamiento+ 2aniobra de =red para estimular la contraccin uterina# ,xitocina o retractores uterinos# ('lo despu s de expulsada la placenta)! ,xitocina $%%3(%% m> ?min! 1%3*%> en $ lt de solucin glucosada (5 2et/ergin %!1 I2! produce contraccin tet)nica del -tero! contraindicado en H<A# 6rostaglandinas! $ a 1 inyecciones de %!1(mg intramiometral de $( metil 6D:1alfa# =ontraindicado en asma e Hipertensin arterial# 'olucin Dlucosada $%5 $%%% ml! con $%u de insulina# <ransfusin sangunea seg-n p rdida y sintomatologa# <aponamiento uterino! poco reali0ado! que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina! se retiran a las $1 /rs# El tratamiento! frente al fracaso del tratamiento m dico! es quir-rgico+ Electroversin uterina+ es la descarga el ctrica sobre el -tero con *%3(% "oules (m)ximo $%%)# .igadura de vasos+ Arterias uterinas+ aportan la mayor parte de irrigacin del -tero! y ste se mantiene viable por colaterales# Es -til si /ay contraindicacin de /isterectoma# .o puede reali0ar un m dico no especialista# Arterias iliacas internas+ requiere de especialista! conserva la fertilidad del -tero! /ay que tener cuidado con ur teres que pasan sobre la iliaca com-n# Histerectoma# 1. Des+,!!os del c,n,l del p,!#o:

Es una solucin de continuidad del cuerpo! cuello uterino! vagina! vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin# 'e asocian a partos precipitados! frceps e inexperiencia del operador# En caso de rupura uterina se asocia a cicatrices quir-rgicas y malformaciones uterinas# =lnica+ 'angrado mayor del esperado# Ctero retrado# 6ruebas de coagulacin normales# Al examen se observa lesin en el canal del parto# <ratamiento+ 'utura con puntos /emost)ticos separados o continuos# Histerectoma! en caso de ruptura uterina# 1.$ Al#e!,ciones de l, co,+'l,ci(n: .a coagulacin diseminada (=I7) es la causa m)s frecuente! con grados variables de sangrado y daAo tisular isqu mico# :actores de riesgo+ 766;I Embolia del .A Aborto retenido Aborto s ptico :2I> '/ocE s ptico =lnica+ sangrado fresco sin co)gulos l)biles! equmosis y /ematomas en sitios de puncin! gingivorragias y epistaxis# Ex)menes+ <6! <<69! 67:s# 8ecuento de plaquetas disminuidas# 6rueba de observacin de la coagulacin! se colocan ( ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo! y se espera la formacin del co)gulo! lo normal es que dure F a $% minutosG se redisuelve por mayor actividad fibrinoltica#

<ratamiento+ =orregir el s/ocE# =orregir el trastorno de coagulacin! con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado! crioprecipitado! concentrados de plaquetas# 1.% Al'"0!,"ien#o inco"ple#o:

Es la retencin de restos placentarios y?o ovulares en la cavidad uterina# Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o m)s cotiledones# 'e asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento! placentas con mayor ad/esividad# (Bellosidades invaden la 0ona espon"osa de la decidua! sin alcan0ar el miometrio)# =lasificacin+ <otal+ 3 7istocias din)micasG inercia! anillos de contraccin 3 7istocias Anatmicas+ Ad/erencias anormales de la placenta# 6arcial+ 3 restos de placenta 3 restos de membranas# <ratamiento+ 3 legrado instrumental# 1.1 Ac!e#is"o pl,cen#,!io: =onsiste en ad/erencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente! o por vellosidades coriales con mayor invasividad# Incidencia+ $ de 1%%%3&%%% partos# 2ayor frecuencia en embara0adas &%3 &( aAos! multparas de 1 o m)s# :actores predispontes+ 6lacenta previa# 2alformaciones uterinas# :ibromiomas# =es)reas# .egrado a repeticin# Antecedentes de endometritis puerperal# Antecedentes de alumbramiento anormal# =lasificacin (por grado de penetracin)+ 6lacenta Accreta (F%5)+ la vellosidad uterina est) ad/erida al miometrio sin penetrar en l# 6lacenta Increta ($(5)+ penetra el miometrio! pero no lo atraviesa# .a extraccin produce sacabocado# 6lacenta 6ercreta+ atraviesa el miometrio! pudiendo llegar al peritoneo y ve"iga#

=lnica+ 8etencin placentaria y?o /emorragia en el alumbramiento# Hemorragia preparto (placenta percreta)# Embara0os con factores de riesgo! que presentan /ematuria y dolor abdominal intenso# 6lacenta previa#

El diagnstico se confirma con estudio an)tomo3patolgico! encontrando ausencia de la decidua basal# 6uede ser -til el Eco3doppler# <ratamiento+ =onservador+ 'e de"a la placenta en el -tero! la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe# 'e de"a profilaxis antibitica# Hay mayor riesgo de rotura uterina! infecciones y sangramiento# Huir-rgico+ HisterectomaG menor mortalidad que el conservador (15 mortalidad en /isterectoma preco0 en placenta percreta)# 1.2 Anillos de con#!,cci(n: Es la contractura de una 0ona circular del -tero (anillo de Bandl! etc)# 6ueden ser esenciales o secundarias a masa"e o uso incorrecto de oxitocina# Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos! produci ndose /emorragia# =lnica+ Ctero blando# 'angrado intermitente# Al examen el anillo no de"a pasar la mano# <ratamiento+ alumbramiento manual ba"o anestesia general# . IN3ERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y?o cuerpo del -tero dentro de s mismo# Es una emergencia obst trica# Incidencia+ $ en (%#%%% 3 $1%#%%% :actores de riesgo+ <raccin vigorosa del cordn# =ordn umbilical corto# 6lacenta ad/erente# Implantacin de placenta en fondo del -tero# 2alformacin uterina# 6revencin+ evitar presionar el fondo uterino! y traccionar el cordn# =lasificacin+ Incompleta+ fondo del -tero llega /asta el ,=I# =ompleta+ el fondo del -tero protruye a trav s del ,=I# 6rolapso+ el fondo sale de la vagina# =lnica+ 7olor intenso en /ipogastrio# Hemorragia (4*5)! signo inicial por atona uterina# '/ocE (*%5)! /ipovol mico y neurog nico# Ausencia de fondo uterino a la palpacin# 6resencia de masa firme y dura en el canal del parto#

<ratamiento+ si es preco0 tiene buen pronstico# 2edidas generales+ 8eponer volumen 2edidas especficas+ 8eposicin del -tero (maniobra de Io/nson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del -tero /acia arriba! manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin c rvico3uterina# 6rimero separar la placenta y luego se repone el -tero# 6osteriormente! administrar oxitocina! o retractores uterinos# 'i con esto no es efectivo! se debe reali0ar /isterectoma# $. .IPOPITUITARISMO POSTPARTO ('ndrome de '/ee/an)# Es poco frecuente! pero muy grave# =orresponde a una necrosis de la /ipfisis anterior! secundaria a una /emorragia profusa del parto# El d ficit /ormonal se manifiesta cuando se necrosa m)s del J(5 de la gl)ndula# =lnica+ Ausencia de lactancia (preco0)# Hipogonadotrfico! /ipogonadismo# 7isminucin del vello axilar y pubiano# =)ncer ginecolgico# 6reeclampsia3 eclampsia# Hipocortisolismo# <ratamiento+ sustitucin /ormonal de por vida# %. EMBOLIA DE L4UIDO AMNITICO Es muy poco frecuente! pero cuando se produce es un problema de muc/a gravedad# E#iolo+,: la presin intrauterina aumentada como (/ipersitola! exceso de volumen ovular)! produce un brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin general materna Clnic,+ (puede producir dos cuadros) Embolia pulmonar+ 'e caracteri0a por disnea! cianosis! colapso vascular perif rico! coma o convulsiones! siendo de alta mortalidad# Hemorragia por incoagulabilidad sangunea+ clnicamente se produce en forma /iperaguda# BIBLIO-RA)A $# 'c/Karcs! 'ala! 7uvergesG ,bstetricia ! (L edicin! $44J# 1# MilliamsG ,bstetricia! 1%L edicin! $44J# &# 6 re03')nc/e0G ,bstetricia! 1L edicin! $44(# *# Darca3Huidobro 2#G .igadura de arterias /ipog)stricas y ov)ricas en /emorragias ginecoobst tricas# 8ev# =/il# ,bstet# Dinecol#G (&+ $JF! $4FF# (# 'eminario Dinecologa y ,bstetricia! Hospital =lnico >niversidad de =/ile! $44F# @# /ttp+??biblioteca#vitanet#cl?colecciones?@%%?@$%?@$1?c/ile3alumbramiento#pdf