06/08/2009

Agentes Inotrpicos

Dra. Rosario Becerra Becerra

Divisin de Pediatra Servicio de Cardiologa Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto

INOTROPICOS
CONTROL AUTONOMO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Control autonmico del sistema cardiovascular: simptico y parasimptico. Las neuronas SIMPTICAS PREGANGLIONARES reciben impulsos del centro vasomotor del tallo cerebral. Los cuerpos de stas se localizan en la materia gris anterolateral de la mdula espinal de T1 a L3 L3. Los axones preganglionares hacen sinapsis con las neuronas postganglionares en los ganglios simpticos.

Helfaer M, Wilson MD, Nichols DG: Pharmacology of cardiovascular Drugs: Critical Heart Disease in infants and children, St Louis, 1995, Mosby.

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INOTROPICOS
CONTROL AUTONOMO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Las fibras postganglionares que van al miocardio se originan en los ganglios cervicales y los primeros 4 torcicos paravertebrales, mientras que los de los vasos se origina en los cervicales o paravertebrales, dependiendo de la localizacin del vaso. El neurotransmisor en los ganglios simpticos es Ach Ach, mientras que NE es el neurotransmisor que se libera en las terminales nerviosas simpticas postganglionares.

Helfaer M, Wilson MD, Nichols DG: Pharmacology of cardiovascular Drugs: Critical Heart Disease in infants and children, St Louis, 1995, Mosby.

INOTROPICOS

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INOTROPICOS
Las neurohormonas endgenas y las drogas adrenrgicas ejercen su efecto al combinarse con los receptores adrenrgicos en el corazn y la vasculatura. Receptores alfa1, alfa 2, beta 1 y beta 2. NE y Epinefrina son agonistas de los receptores alfa y beta del miocardio y los vasos sanguneos. 80% de los adrenoreceptores del miocardio son beta 1. La estimulacin de los receptores beta aumenta la frecuencia de disparo del nodo sinusal, acelera la conduccin atrioventricular y aumenta la contractilidad del miocardio.
Helfaer M, Wilson MD, Nichols DG: Pharmacology of cardiovascular Drugs: Critical Heart Disease in infants and children, St Louis, 1995, Mosby.

INOTROPICOS
Los receptores alfa 1 constituyen la minora de los receptores t adrenrgicos d i d del l miocardio i di ventricular. ti l La estimulacin de estos receptores tiene un efecto inotrpico positivo. El msculo l liso li vascular l contiene ti principalmente i i l t beta 2.(vasodilatacin) y alfa1 (vasoconstriccin).

Helfaer M, Wilson MD, Nichols DG: Pharmacology of cardiovascular Drugs: Critical Heart Disease in infants and children, St Louis, 1995, Mosby.

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INOTROPICOS

Fosfodiesterasa Protein Kinasa A Fosforilacin de prot. contractiles

INOTROPICOS

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INOTROPICOS

INOTROPICOS
NOREPINEFRINA
Efecto alfa y beta adrenrgico. adrenrgico A dosis baja causa estimulacin beta 1 del corazn e incrementa TA y GC. A dosis ms altas estimula primariamente los receptores alfa1 aumentando la presin sangunea a travs de un incremento de las resistencias vasculares sistmicas. Indicaciones: Tratamiento de choque que no responde a reposicin adecuada de volumen, hipotensin severa, choque cardiognico.

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INOTROPICOS
NOREPINEFRINA Dosis: Inicial Nios: 0 0.05-0.1 05 0 1g/kg/min. /kg/min Mxima: 1 12 g/kg/ min. Adultos: 2-12 g/min. Efectos adversos: Arritmias, taquicardia, vasoconstriccin renal y visceral que puede producir isquemia. p q Metabolizada por COMT (catecol-O-metil transferasa) y MAO. Se elimina hasta 96% en orina como metabolitos inactivos.

INOTROPICOS
NOREPINEFRINA

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INOTROPICOS
Epinefrina (adrenalina) Es un poderoso agonista alfa y beta adrenrgico. Los efectos cardiovasculares dependen de la dosis de infusin y los niveles plasmticos. A las dosis ms bajas(0.02-0.08 bajas(0 02 0 08g/k/min) es evidente el efecto cronotrpico e inotrpico, lo que refleja estimulacin beta 1.

INOTROPICOS
Epinefrina (adrenalina)
En los nios se requieren req ieren dosis mayores ma ores para alcan alcanzar ar este efecto (.05-.1gkgmin) A estas dosis bajas pueden estimularse receptores B2 con la cada de las RVS y de la presin diastlica. En dosis de 0.5 a 1.6 gkmin predomina el efecto alfa 1 con incremento de las RVS RVS, ndice cardaco cardaco, PAS PAS, PAD y PAM PAM. A las dosis ms altas de infusin (2-3gkmin) hay un gran incremento de las RVS con reduccin del gasto cardaco.

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INOTROPICOS
Epinefrina (adrenalina) Efectos adversos: Arritmias (particularmente en miocarditis,hipokalemia,hipercapnia, agentes anestsicos inhalados halogenados), temblor, agitacin, hiperglucemia, aumento del consumo de O2 miocrdico. Se metaboliza en el hgado y otros tejidos por COMT y MAO.

INOTROPICOS
Epinefrina (adrenalina)

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INOTROPICOS
DOPAMINA
Producto intermedio en la va enzimtica que lleva a la produccin de NE y epinefrina. Producida por la hidroxilacin de tirosina y degradada por COMT y MAO. 25% de una infusin de dopamina es usada para producir NE y 30% se une a protenas. Sus efectos son dependientes de la dosis.

INOTROPICOS
DOPAMINA
A dosis bajas (1 (1-3 3g/k/min) interacta con el receptor D1 en los lechos vasculares renal, mesentrico y coronario, causando vasodilatacin de stos y en el D2 causando vasodilatacin perifrica por inhibicin de la liberacin de NE. A dosis moderadas (5-10g/k/min) acta directamente en el receptor beta 1 e indirectamente liberando NE de las terminales nerviosas mejorando la funcin miocrdica sin incrementar el consumo de O2.

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INOTROPICOS
DOPAMINA
A dosis alta (>10g/k/min) interacta con los receptores alfa 1 en la vasculatura, elevando las RVS. Sus principales efectos adversos son arritmias, necrosis tisular (extravasacin)

INOTROPICOS
DOPAMINA

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INOTROPICOS
DOBUTAMINA
Es una na catecolamina sinttica q que e mejora el estado inotrpico con mnimo efecto cronotrpico y de vasoconstriccin perifrica. Acta en receptores beta. A diferencia de dopamina, no causa liberacin de norepinefrina p y no requiere q de su p presencia en la terminal nerviosa para su efecto. Debido a su mnimo efecto cronotrpico, puede mejorar la funcin ventricular sin aumentar significativamente el consumo de O2.

INOTROPICOS
DOBUTAMINA
Una de sus mejores escenarios de uso es en el paciente con IC bajo y presiones de llenado altas: debido a su efecto vasodilatador reduce las presiones de llenado y la tensin de la pared en ventrculos dilatados (miocardiopatas, miocarditis). El incremento del IC resulta de aumentar el volumen de eyeccin y no la FC.

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INOTROPICOS
DOBUTAMINA
A dosis de 2.5 gkmin hay un incremento de 5% en el GC y la presin sangunea. A dosis de 5, el incremento del GC es del 15% y 5% en la presin. A dosis entre 7.5 y 10, mejora el inotropismo, pero a costa de un incremento del 5% en la FC. Los nios (< 1 ao) requieren mayores dosis que los adultos para obtener el mismo efecto farmacolgico.

INOTROPICOS
DOBUTAMINA
Efectos adversos: ARRITMIAS, en pacientes con FA o flutter puede desencadenar una respuesta ventricular rpida. No tiene efecto si el paciente reciba previamente betabloqueadores. betabloqueadores Dosis 2.5- 15 g/k/min, dosis mxima 40g/k/min.

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INOTROPICOS
DOBUTAMINA o DOPAMINA? Si se requiere mejorar el GC sin incremento en la FC debe iniciarse dobutamina. Si lo que se desea es mejorar perfusin renal y proteccin contra isquemia renal debe usarse dopamina a dosis bajas bajas. Cuando se requiere mejorar el gasto y la frecuencia cardiaca dopamina a dosis intermedia es la terapia de eleccin.

INOTROPICOS.
Inhibidores de fosfodiesterasa (Milrinona)

Fosfodiesterasa Protein Kinasa A Fosforilacin de prot. contractiles

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INOTROPICOS
Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona)
Inhibe la principal fosfodiesterasa a nivel cardiaco y vascular, la PDE III, lo que incrementa los niveles de cAMP potenciando la liberacin de calcio al sistema contrctil del miocardio que resulta en un efecto inotrpico positivo. La inhibicin de la PDE III en tejido vascular da como resultado relajacin del musculo liso vascular y vasodilatacin.

INOTROPICOS
Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona) p lusitrpico p y vasodilatador p perifrico Efecto Inotrpico, Incremento en Gasto Cardiaco y Volumen Latido Reduccin concomitante en la PAP y PCP Reduccin de RVS y RVP Mantiene efectos an con beta bloqueo IMPREGNACION: 25-75 g/k/min, (NO en hipotensin). MANTENIMIENTO: 0.25-0.75 g/k/min.

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INOTROPICOS
Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona)
Puede causar trombocitopenia. Potencial arritmognico. Puede causar hipotensin, que puede evitarse con una adecuada precarga precarga, disminuyendo la dosis de impregnacin y pasando sta lentamente.

INOTROPICOS
Levosimendan
MECANISMO INOTROPICO: Sensibilizacin de la Troponina C en los miofilamentos por el calcio sin variar las concentraciones intracelulares de calcio en sstole y sin interferir con la distole y la relajacin MECANISMO VASODILATADOR: Facilita la apertura de los canales de K dependientes de ATP a nivel vascular.

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INOTROPICOS
Levosimendan
L Levosimendan i d se acopla l al la t troponina i C y causa un cambio bi conformacional que se acompaa de una interaccin prolongada entre la troponina C y la troponina I promoviendo una fuerza contrctil incrementada. No interfiere con el proceso de Relajacin No aumenta el Consumo Miocrdico de Oxgeno

Cambios conformacionales en el complejo de Troponina inducidos por Calcio

Miocardio Relajado

Ca2+
cTnC TnI

Tm Actin TnI cTnC TnT Tm Tm Actin Tm

TnT TnI

Ca2+
Actin Tm TnT TnI cTnC

TnT Tm

Actin

Ca2+

Ca2+
Contraccin

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INOTROPICOS
Levosimendan
S SENSIBILIZACION S C O DEL C CALCIO: C O Efecto ecto Inotrpico ot p co APERTURA DE CANALES KATP: Vasodilatacin y cardioproteccin Efecto inhibidor de fosfodiesterasa (a dosis suprateraputicas) Metabolito acetilado con duracin de accin de 80 hs Indicado en Insuficiencia Cardiaca por disfuncin sistlica con bajo gasto cardiaco SIN hipotensin arterial

Canales de K sensibles a ATP

Vasodilatacin Venosa, Arterial, y Coronaria1 Reduce Precarga y Postcarga2 Incrementa el flujo sanguneo coronario1,3 Efecto antiisqumico4

1 Kaheinen et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001;37:367-374. 2 Harkin et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1995;26:179-188. 3 Lilleberg et al. Eur Heart J. 1998;19:660-668. 4 Kersten et al. Anesth Analg. 2000;90:5-11.

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INOTROPICOS
Levosimendan
IMPREGNACION: 12 g/k/min en 10 min (NO en hipotensin) MANTENIMIENTO: 0.05 A 0.2 g/k/min en infusin continua/24 h. Los efectos hemodinmicos perduran ms de 48 h despus de suspendido el tratamiento. Incremento dosis dependiente de Gasto Cardiaco, Volumen Latido. Reduccin dosis dependiente de RVS y RVP, PAP, PCP.

INOTROPICOS
DIGITAL
Glucsido ms usado en pacientes peditricos. Mecanismo de accin: Inhibicin de la Na-K ATPasa (incremento de sodio intracelular). Adems activacin parasimptica. IC causada por CC de izquierda a derecha e hiperflujo pulmonar, an con contractilidad normal (inhibicin simpatoadrenrgica). Disminucin de respuesta ventricular en fibrilacin auricular.

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DIGITAL
Vida media 36 hrs. Se absorbe en TGI hasta en un 85% (absorcin mayor con elixir que con tabletas) Efecto pico VO 2 a 6 hrs. IV 1-4 hrs. Efecto inicial IV a los 15-30 15 30 min. Cruza la placenta. Excrecin renal

INOTROPICOS
REGIMEN DE DIGITALIZACION Digitalizacin Di it li i VO (1/2 i inicial, i i l seguido id d de 1/4 q8 8 12h 2) Prematuro: 20g/kg Neonato de trmino (Hasta1 m): 2030g/kg Lactante o preescolar: 2540g/kg Adolescente o adulto: 0.51mg en dosis divididas VO. La dosis IV deber ser el 75% de la dosis VO Mantenimiento 510g/kg/d dividido q12h Niveles teraputicos: 1.53.0 ng/mL < 6 meses 12 ng/mL >6 meses.

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DIGITAL Niveles teraputicos: 2-4 ng/ml en recin nacidos. 1-2 ng/ml en nios mayores y adulto. Hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, inflamacin cardaca (miocarditis) y prematurez pueden potenciar la toxicidad por digital. Quinidina, verapamil, p amiodarona, B-bloqueadores, q tetraciclinas, eritromicina pueden aumentar los niveles sricos. Rifampicina, Kaolin-pectate, neomicina y colestiramina pueden disminuirlos

INOTROPICOS
ISOPROTERENOL Catecolamina C t l i sinttica i tti en l la que se h ha agregado un isopropilo a la NE. Agonista beta adrenrgico no especfico, sin actividad alfa adrenrgica. Aumenta inotropismo, cronostropismo y produce vasodilatacin dil t i pulmonar l y sistmica. i t i Dosis: Nios: 0.05 a 2.0 g/kg/min. Adulto: 2-20 g/min.

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INOTROPICOS
ISOPROTERENOL U Usos cardiovasculares: di l Arritmias ventriculares debidas a bloqueo A-V. Bradiarritmias con compromiso hemodinmico o que no responden a atropina, bloqueo AV sin posibilidad de colocar o mientras se coloca MC. Otros: Broncodilatador

INOTROPICOS
ISOPROTERENOL Metabolismo a travs de COMT. Se elimina en orina principalmente como sulfatos conjugados. Efectos adversos: Resultado del incremento en la FC: arritmias, isquemia por imbalance en el aporte y consumo de oxgeno. Dosis altas para tratamiento de estado asmtico pueden ocasionar isquemia con elevacin de CKMB, por lo que si la FC es >= 200lpm, se debe disminuir el ritmo de infusin.

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INOTROPICOS
NUEVOS: Enoximone: E i D i d i Derivado imidazlico, id li con efectos f t inotrpicos, lusitrpicos y de vasodilatacin. Su efecto se ejerce a travs de la inhibicin selectiva de la fosfodiesterasa III asociada al retculo endoplsmico. Ad i i t i oral. Administracin l Varios estudios en curso.

INOTROPICOS
NUEVOS: ISTAROXIME Efecto inotrpico y lusitrpico. Inhibe la Na-K ATPasa y aumentando la actividad de la ATP asa de calcio asociada al retculo endoplsmico.

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