N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA

Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno PACUSH
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per ANCASH HUAYLAS PUEBLO LIBRE Da 29 Mes 07

D.N.I. N
6

X
0

C.E
4 8 6

Otro
8 3 4

Especificar

Cdigo del Estudiante

Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno SANDONAS

Ao 2007 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres YELITZA RUBELA

QUECHUA CASTELLANO CRISTIANA - CATOLICA 8 DI DA Tiene:

Sexo H M X

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Nacimiento Normal 7 SC No tiene: OT X X Cesrea Con complicaciones Observaciones DM

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad

Lugar que ocupa DV

Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin Lugar Departamento 2012 CASERO LA HOYADA CASERO LA HOYADA ANCASH

1.3 Datos de los padres Provincia HUAYLAS Distrito

PUEBLO LIBRE

Telfono

Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin

Padre PACUSH VALERIO DIOGENES JULIAN Si X No Da Mes Ao 26 01 1965

PRIMARIA INCOMPLETA

Madre MILLA ULLOA ALFONSO LIBORIO Si X No Da Mes Ao 01 08 1969

PRIMARIA INCOMPLETA

AGRICULTOR Si X

No

AMA DE CASA Si X

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos
044

2012
044

2013

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito

Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

1 5 5 1 8 4 5 1 5 5 1 8 4 5 ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN

ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

EBR

EBR

ESCOLARIZADO GRUPO 4 AOS

ESCOLARIZADO GRUPO 5 AOS

A MAANA

A MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 01

2012
Mes 03 Ao 2012 Da 01

2013
Mes 03 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

MEJIA MONTALVO SOLED

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2012
MILLA ULLOA ALFONSO LIBORIO MADRE Da 01 Mes 08 Ao 1969 Da 01

2013
MILLA ULLOA ALFONSO LIBORIO MADRE Mes 08 Ao 1969 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

AMA DE CASA CASERO LA HOYADA

AMA DE CASA CASERO LA HOYADA

5. Supervivencia de los Padres

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2012
X X No No Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido