Clinica

DETECCIN DE ALTERACIONES PSICOLGICAS EN EL AULA
Jessica Carrascal
2011
1
Zurbarn, 14. Bajo dcha. Telfono 91 310 14 55 / 06; 650 466 979 / 80 FAX 91 319 18 52. 28010 Madrid E-mail: grupoluria@cop.es www.luriapsicologia.com
NDICE
1. Introduccin. 2. Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. 3. Trastorno Negativista Desafiante. Conducta Disocial. 4. Violencia y Acoso escolar. 5. Miedos. Trastornos de Ansiedad y Depresin. 6. Maltrato y Abuso sexual. 7. Bibliografa.
2
1. INTRODUCCIN
Todo profesional de la educacin se ha encontrado alguna vez con nios con diferentes problemas: nios con retrasos evolutivos, nios con dificultades sociales, familias desestructuradas, nios con problemas de agresividad, falta de motivacin escolar Y ante este tipo de experiencias, siempre se plantean las mismas cuestiones: qu puedo hacer yo, como educador?, cmo puedo ayudar a este nio?... Desde el mbito educativo, la deteccin temprana de alteraciones psicolgicas se ha convertido en un objetivo de la etapa escolar. El profesor tiene el privilegio de estar con los alumnos la mayor parte del tiempo de la vida del nio en los periodos lectivos. As se convierte en un excelente agente mediador de salud mental y de salud en general. No slo imparte conocimientos al alumno y entrena en habilidades para su vida escolar y social sino que tambin le ayuda a lograr el equilibrio emocional; y dentro de esa mediacin, frecuentemente, detecta problemas importantes de orden psicolgico. El educador es un espectador privilegiado de la vida del alumno, y el entorno escolar, el mejor test natural con el que poder evaluar cada una de las reas del desarrollo del nio. En el colegio, el nio o adolescente habla, juega, se mueve, se relaciona con otros nios y adultos, situaciones que nos permiten plantearnos el lmite entre lo normal o esperable y lo alterado o patolgico. El saber detectar con precisin las posibles alteraciones psicolgicas por parte del educador y maestro requiere desarrollar sus habilidades de observacin, as como su propia sensibilidad para discriminar con xito las conductas esperables y las conductas alteradas. A lo largo de este curso, se describirn los indicadores psicopatolgicos principales asociados a las alteraciones ms comunes en la etapa escolar. Trataremos de sistematizar algo que ya hacis como profesionales de la educacin: Quin no se ha dado cuenta de que un nio est ms distrado o triste o va ms descuidado a clase en un proceso de divorcio?; Quin no se ha percatado de una ansiedad exagerada que se puede traducir en timidez y retraimiento?...
3
2. IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DEL ALUMNADO TDA-H. 2.1. QU ES EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON O SIN HIPERACTIVIDAD?
Dos son los ejes principales sobre los que incide el Dficit de Atencin con Hiperactividad: El dficit de atencin La hiperactividad impulsividad
La mayora de los nios presenta un trastorno de tipo combinado con caractersticas significativas de ambos ejes. Sin embargo, se encuentran nios con una sintomatologa cuyo peso recae en el primero de los ejes, el dficit de atencin y que carecen de sintomatologa en el segundo, o viceversa: Aquellos en los que predominan los problemas de atencin Aquellos en los que predominan la impulsividad y la hiperactividad motriz sobre los problemas de atencin
No todos los nios con trastornos de la atencin son hiperactivosimpulsivos, los que s lo son, no pasan nunca inadvertidos y su diagnstico es mucho ms fcil y temprano. No hablamos de los casos sintomticos de nios un poco movedizos, sino de los que son torbellinos de energa y movimiento. Son nios que no pueden parar de moverse, no pueden permanecer sentados, tocan todo, se suben a los muebles, hacen equilibrio en sillas, nunca estn quietos o satisfechos, no hacen lo mismo por mucho tiempo, son curiosos y requieren supervisin continua. Como ya se ha dicho, no todos los dficit de atencin se presentan acompaados de hiperactividad. ste es uno de los errores conceptuales ms frecuentes pues se suele suponer que el trastorno por dficit de atencin es un cuadro del que la hiperactividad es un sntoma imprescindible, lo que conduce a pensar en este cuadro slo cuando el nio presenta serios trastornos de conducta en casa y en la escuela. Esta creencia llega a tal punto que no slo no se piensa en este diagnstico en ausencia de hiperactividad sino que se tiende a considerar la medicacin como una medida heroica a ser utilizada solamente en casos graves como los de los nios fuertemente hiperactivos. Por lo tanto, algunos nios no slo no son hiperactivos sino que pueden llegar a ser muchas veces lo contrario: hipoactivos, lentos, con movimientos lnguidos que incluso pueden llevarlos a pasar desapercibidos en el aula. Habitualmente son nios con gran capacidad de vivir sumergidos en ensueos diurnos, se sientan en la parte trasera del aula o prximos a una ventana y sin poder sostener la atencin en la clase.
4
Combinado- Hiperactivo Dificultad para mantener la atencin + Prevalencia + Rechazo activo Edad de inicio ms temprano Alta comorbilidad Comp.perturbado Trastornos del
Inatento Baja eficacia atencional Prevalencia menor Menos rechazo activo. Ms retrados Menos riesgo de presentar Cond. Disocial Comorbilidad ms alta con Ansiedad y Depresin Menor impacto familiar
Mayor impacto familiar
Debemos tener cuidado a la hora de utilizar el trmino hiperactivo, ya que en ocasiones se ha asociado este trmino con un nio malcriado, travieso o con graves problemas de conducta. Se estima que de un 3 % a un 5 % de los nios menores de 10 aos padecen Dficit de Atencin con Hiperactividad; es ms frecuente en los nios que en las nias en una proporcin de 10 a 1. Todos los nios hiperactivos, ya sean nios o nias, tienen que enfrentarse a un mayor nmero de fracasos que los nios sin este trastorno: cometen ms errores, les cuesta seguir la clase, organizarse, controlar sus rabietas... Esta frustracin es vivida por cada nio de manera diferente. Los problemas de atencin, la impulsividad y la inquietud motriz son caractersticas incompatibles con el buen rendimiento escolar. El rendimiento escolar es la primera prueba de vala personal que experimenta el nio; no es extrao comprobar como a medida que avanzan los aos, los nios que no han contado con la intervencin adecuada, no slo acentan su sintomatologa inicial, sino que, adems existe inadaptacin escolar, problemas de conducta, autoimagen negativa y en algunos casos hasta sntomas depresivos.
5
Factores que favorecen una evolucin negativa: La hiperactividad permanente El bajo cociente intelectual Las alteraciones de conducta asociada La falta de equilibrio mental de los padres Las relaciones escolares y familiares difciles Conductas desafiantes, agresividad y negativismo Factores que influyen en la evolucin positiva: Deteccin temprana del problema. Tratamiento en los primeros aos de escolaridad. Una familia bien estructurada y organizada. La existencia de normas flexibles pero claras en el contexto familiar. La capacidad de la familia para adaptar la exigencia a las posibilidades de nio hiperactivo sin caer en la sobreproteccin. El apoyo escolar. La ausencia de negativismo, impulsividad y trastornos de conducta importantes en el nio. La remisin de la hiperactividad infantil en los primeros aos de escolaridad, aunque persista el dficit de atencin. La prevalencia del refuerzo social y la ausencia de castigo fsico para el control de la conducta. La confianza de los padres en la capacidad intelectual del nio al margen de sus problemas de hiperactividad. ( Isabel Orjales, 2001) La mayora de los nios hiperactivos poseen un Cociente Intelectual normal, pero no se trata solamente de ser inteligente sino de poder aprovechar esa capacidad que, en el caso de que no se utilice correctamente, se mantiene como una mera potencialidad. Si un individuo encuentra obstculos para que toda su inteligencia participe en las actividades que realiza, su rendimiento ser menor y a la hora de autoevaluarse se percibir a s mismo como menos inteligente de lo que en realidad es. Su inteligencia queda, entonces, en el terreno de la potencialidad y esto, como es fcil suponer, tiene consecuencias, ya que la autoestima se regula ms por los logros que por las potencialidades. Si alguien no puede sostener la atencin, su aprendizaje se ver resentido y estar por debajo de lo que permitira su inteligencia. PROBLEMAS EN LA ESCUELA No pueden terminar las tareas en su asiento. La comprensin est afectada por falta de atencin. Deficientes tcnicas de estudio. Cuadernos desorganizados.
6
Falta de atencin a las explicaciones del maestro. La conducta del nio hiperactivo es molesta en clase. Entorpece el aprendizaje de los dems compaeros. Su impulsividad la demuestra hablando en voz alta, hablando sin permiso, en momentos inapropiados y se enfada cuando le corrigen o regaan. Es poco cuidadoso. Abandona el asiento sin permiso. Da golpecitos con manos y pies. Arrastra la silla.
Bases neurobiolgicas del TDA-H Muchas han sido las teoras que han surgido a lo largo de los aos como intentos de explicacin de las causas del trastorno, en un momento se pens en la intoxicacin crnica con plomo, en el alto consumo de conservantes en los alimentos, en el consumo de azcares, hasta el momento no se ha podido demostrar que estas hiptesis tengan un fundamento. En la actualidad, la teora explicativa respecto a la etiologa sita la dificultad en un trastorno de la neurotransmisin de la corteza prefrontral, zona que desempea un papel trascendental en la planificacin y regulacin de la conducta y sirve fundamentalmente para planificar y anticipar futuros eventos. La actividad de la atencin requiere la estimulacin o la inhibicin de diferentes reas del cerebro. Se trata de un mal funcionamiento del lbulo frontal, parte del cerebro que regula las funciones ejecutivas. El Dr. Barkley describe cuatro funciones ejecutivas: El ojo de la mente: Nos ayuda a planificar el futuro en base a la experiencia, revivir el pasado para guiarse en el futuro. Comienza a desarrollarse a los tres meses y llega a su mximo desarrollo a los diez aos. Los nios con TDAH, para actuar no piensan ni en el pasado ni en el futuro, estn slo en el presente, no anticipa ni aprende las consecuencias de su conducta, por eso asumen riesgos innecesarios, no tienen miedo al realizar ciertas acciones, falta de previsin, tropiezan mil veces con la misma piedra. La voz de la mente: Se desarrolla desde el nacimiento a los tres aos de edad. De tres a cinco aos los nios se hablan a si mismos en voz alta, de cinco a siete susurran, hasta llegar al lenguaje interno que gua su conducta, regula y dirige (el pensamiento). Los nios con TDAH suelen hablar en voz alta, ya que su habla es menos internalizada. Parecen ms inmaduros porque la voz de su mente est menos desarrollada. Tienen menos capacidad para hablarse, seguir reglas, regular su conducta por normas.
7
El corazn de la mente: Regula las emociones y la motivacin interna. El nio con TDAH no sabe inhibir, regular sus emociones, responden rpido sin tener en cuenta la situacin y sus emociones aparecen amplificadas y exageradas. No son capaces de crear una motivacin privada, problemas con la persistencia por la corta duracin de la atencin. Dependen de la motivacin externa. El terreno de juego de la mente: Capacidad de manejar la informacin para elegir como hacer las cosas, capacidad de anlisis y sntesis, procesos de planificacin y solucin de problemas. El nio hiperactivo exploran y analizan menos, generan escasas soluciones a problemas. Esta habilidad comienza a desarrollarse desde el primer ao de vida y contina en los siguientes treinta.
Por lo tanto el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un trastorno de base neurolgica o neuroqumica aunque el grado de afectacin en un sujeto depender de su desarrollo psicosocial y tambin del contexto familiar en el que crece y se desenvuelve y que permitir, o no, un mayor despliegue de los inconvenientes derivados de este trastorno. Una familia ms ordenada, con reglas ms consistentes, si bien no resulta curativa del trastorno, s puede influir en la intensidad de algunas manifestaciones. La respuesta positiva de los nios hiperactivos a los frmacos estimulantes apoya la hiptesis de una deficiencia en la produccin regulada de importantes transmisores cerebrales ( la dopamina y la noradrenalina). Esta deficiencia en la liberacin de la dopamina y la noradrenalina hace ms difcil que el organismo mantenga el umbral de estimulacin adecuado de las neuronas. La utilizacin de frmacos estimulantes produce un aumento de las catecolaminas que hace que los nios hiperactivos mantengan mejor la atencin y reduzcan la hiperactividad motriz. Los frmacos no eliminan el trastorno pero reducen sus manifestaciones y facilitan la adaptacin social y escolar, as como sus progresos acadmicos y su desarrollo cognitivo. Los tratamientos farmacolgicos deben ser recomendados por el neurlogo o el psiquiatra tras el estudio individualizado de cada nio. Por lo general, la terapia farmacolgica se recomienda en nios mayores de 5 aos, tras un estricto diagnstico y acompaada de tratamiento psicopedaggico. Por lo general, tiene una duracin de 2 aos y se administra en forma de pastillas que los nios ingieren antes de ir al colegio para que los efectos de las mismas se manifiesten durante las horas escolares.
8
Aunque, parece sospecharse un cierto grado de heredabilidad en el cuadro hipercintico, la influencia ambiental tambin se ha observado determinante. La intervencin, por lo tanto, debe dirigirse con la misma intensidad que al nio hiperactivo, hacia la modificacin o afianzamiento de las pautas educativas familiares. 2.2. LA DETECCIN HIPERACTIVO? CMO SABER SI MI ALUMNO ES
Los problemas derivados de la hiperactividad infantil son tanto ms fciles de encauzar cuanto ms pronto se inicia la intervencin. Uno de los factores de mejor pronstico de la hiperactividad infantil es la deteccin precoz y la intervencin temprana. En los nios hiperactivos existe una mayor frecuencia de alteraciones durante el embarazo o parto. La observacin de la conducta hiperactiva, impulsiva y desatenta en las primeras edades resulta tambin importante. En los primeros aos es difcil constatar el dficit de atencin, as que la observacin se centra en la hiperactividad motriz y en la impulsividad. En este sentido, cabe decir, que la actividad motriz ser un buen predictor de hiperactividad cuando se observa en edad preescolar, pero no cuando es patente en las primeras semanas de vida. Se ha podido comprobar que el exceso de actividad del beb en las primeras semanas de vida, no es un buen predictor de conductas hiperactivas en el futuro. Aunque podemos decir que la mayora de los nios hiperactivos han sido bebs que se irritaban con cierta facilidad y tenan problemas de adaptacin a los ritmos de comida y sueo, otros nios han sido descritos por sus padres como excesivamente tranquilos durante los primeros meses de vida y tremendamente hiperactivos a partir de la puesta en pie y la marcha. La poca en la que resulta ms fcil detectar la hiperactividad infantil es, pues, el periodo preescolar. En los aos preescolares los nios empiezan a destacar por su inquietud ( mayor que los nios de su edad ), su falta de autonoma (requieren mayor vigilancia y ayuda en las actividades diarias ), suelen ser catalogados como dependientes, suelen dormir poco y despertarse muy temprano, tiene dificultades con las comidas y falta de conciencia con las normas. Es al inicio de la educacin primaria, cuando la permanencia de estos sntomas, unidos a un rendimiento por lo general por debajo de sus posibilidades, empieza a preocupar. Sin embargo, el colegio no es el nico lugar que descubre a los nios hiperactivos. Cualquier situacin que requiera cierto grado de autocontrol y espera resulta una prueba difcil de superar para estos nios.
9
En los grandes almacenes, la sala de espera del mdico, la iglesia, los transportes pblicos sobre todo si son de larga duracin, y las visitas a casa de familiares o amigos pueden ser un excelente marco de observacin de toda clase de conductas inadecuadas. Los problemas escolares del nio hiperactivo dependern en gran medida de su capacidad intelectual (que puede compensar, en un principio, muchas de sus dificultades), de la actitud de los padres, de su capacidad de adaptarse a la problemtica de su hijo y del asesoramiento de los especialistas. El diagnstico es raro establecerlo antes de los 4-5 aos (a los dos o tres aos de edad los nios se mueven constantemente). Se suelen diagnosticar en la edad escolar y los sntomas se manifiestan de modo evidente, son nios que no acatan normas de conducta y no desarrollan habilidades acadmicas. Comportamientos del nio Actividad motriz excesiva Impulsividad Agresividad Dficit atencional Respuestas del ambiente Aislamiento social de la familia Rechazo por parte de los iguales Exigencias de rendimiento en la escuela Consecuencias en el nio Bajo autoconcepto Fracaso Desmotivacin Posibles conductas antisociales Reacciones bruscas Dficit en habilidades sociales adecuadas
El diagnstico de un posible desorden por dficit de atencin slo podr considerarse a partir de que estos sntomas se presenten con una determinada intensidad, afecten seriamente la vida intelectual y afectiva del sujeto y tengan persistencia en diferentes mbitos en los que se desenvuelve. Hoy en da el trastorno ha adquirido una intensa popularidad por lo que algunos incurren en el error del sobrediagnstico y el uso abusivo de psicofrmacos durante la infancia. Podemos esquematizar el proceso diagnstico como una secuencia en la que se deben cumplir los siguientes pasos: -
Realizar entrevistas diagnsticas familiares y aprovechar estas ocasiones para observar como interacta la familia. Observar al nio para conocerlo y evaluar, si fuera posible, las manifestaciones sintomticas y su intensidad. Evaluar su comportamiento en diferentes mbitos ( hogar, escuela ).
10
Obtener otros datos del colegio (entrevistas con maestros, observaciones de las notas y observacin de cuadernos. Administrar test psicolgicos y evaluaciones psicopedaggicas.
Es importante destacar que la diferencia entre normal y patolgico es una cuestin de grados, es necesario ser prudente durante el proceso diagnstico para evitar conclusiones apresuradas.
Criterios para hiperactividad el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con
A. (1) o (2): (1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso
11
Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. Ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la escuela (o en el trabajo) y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia y otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad. Cdigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01): si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00): si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses. F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Nota de codificacin: En el caso de sujeto (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en remisin parcial.
EVOLUCIN CRONOLGICA BEBS: TEMPERAMENTO DIFCIL PROBLEMAS EN SU CRIANZA, ALIMENTACIN Y SUEO PROBLEMAS DE ADAPTACIN A LAS SITUACIONES NUEVAS EXCESIVAMENTE ACTIVOS REACCIONES DESPROPORCIONADAS A ESTIMULOS AMBIENTALES POBRE COORDINACIN MOTRIZ DIFICULTADES EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE PROPENSO A ACCIDENTES EDUCACIN INFANTIL: MUY ACTIVOS E INQUIETOS DIFICULTADES EN ADQUISICIN DE HBITOS DESOBEDIENTES
12
PROPENSOS A ACCIDENTES JUEGOS INMADUROS NO COOPERACIN EN ACTIVIDADES DE GRUPO INTERACCIN NEGATIVA MADRE-HIJO ETAPA ESCOLAR: PROBLEMAS DE ATENCIN DIFICULTADES EN EL RENDIMIENTO ACADMICO INCAPACIDAD PARA RESPONDER A LAS EXIGENCIAS QUE PLANTEA EL APRENDIZAJE DIFICULTAD EN EL SEGUIMIENTO DE NORMAS DIFICULTAD EN APRENDER DE SU EXPERIENCIA NO EVALUACIN DE LAS CONSECUENCIAS DE SUS ACCIONES POBRE INTEGRACIN SOCIAL, AGRESIVIDAD BAJA AUTOESTIMA, FRUSTRACIN MENOS ACTIVOS E INQUIETOS ADOLESCENCIA: DIFICULTADES ESCOLARES DIFICULTADES DE AUTOCONTROL, ESCASA INHIBICIN PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO POBRE FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO, SOCIAL Y EMOCIONAL BAJA AUTOESTIMA, INDEFENSIN, SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EDAD ADULTA: PERSISTEN LAS DIFICULTADES DE MANERA MS ATENUADA, PRINCIPALMENTE CONCENTRACIN E IMPULSIVIDAD POBRE ORGANIZACIN Y CONTROL DE SUS TAREAS Y DE SU TIEMPO CAPACIDAD REDUCIDA PARA DESARROLLAR UN TRABAJO INDEPENDIENTE Y SIN SUPERVISIN PROGRESIN MS LENTA EN EL ESTATUS EDUCATIVO Y OCUPACIONAL Fuente: Aprendiendo con los nios Hiperactivos. Trinidad Bonet, Yolanda Soriano y Cristina Solano. 2006 Caractersticas del nio hiperactivo. Principales manifestaciones: Hiperactividad: Exceso de actividad motora y/o verbal en relacin con lo esperable para la edad y la situacin. Dificultades para controlar, regular, inhibir y adaptar la actividad a la situacin o a la tarea. En la actualidad esta manifestacin es menos importante que en los primeros estudios del trastorno, porque disminuye con la edad, ms o menos a los doce aos, tiene menos repercusiones a largo plazo que la atencin y la impulsividad y los estudios para diferenciar normal-inadecuado son poco concluyentes. Qu hace el nio?: habla demasiado, movimiento de manos y pies, balancea el cuerpo, cambia de postura, toca las cosas, se mueve sin tener una finalidad concreta, hace ruidos con la boca, canta, silba, chupa o muerde cosas, menos necesidad de descansar
13
Dficit de Atencin: Dificultad para seleccionar la informacin relevante, ignorando los estmulos irrelevantes, no analizan los estmulos el tiempo suficiente para actuar de una forma eficaz, dificultades para focalizar la atencin durante el tiempo suficiente. Qu hace el nio?: tiene dificultades para atender en clase, parece que est en otro mundo, se distrae con frecuencia, no completa sus tareas, se olvida de hacer cosas, pierde objetos, es desordenado, pierde su atencin en tareas rutinarias o poco interesantes, pero puede atender nuevas tareas. Si est motivado o entrenado es capaz de hacer las tareas aunque sean complejas. Impulsividad: Dificultad para inhibir su conducta, impidiendo la aparicin de alternativas adecuadas a la situacin. Dificultad en hablarse a s mismo, pobre adquisicin de un lenguaje interno que gue su conducta. Es incapaz de esperar, pensar y luego actuar, es poco reflexivo. Se puede deber a una hipoactividad en el Sistema de Inhibicin de la Conducta. Qu hace el nio?: espontneo, lanzado, no piensa antes de actuar, no puede esperar su turno, parece no escuchar, responde sin haber terminado la pregunta, se salta normas, no anticipa consecuencias, no termina las tareas, le es difcil seguir varias instrucciones Dificultad para el autocontrol: Consecuencia directa de no poder controlar sus impulsos, de su excesivo movimiento y su atencin dispersa. El nio no puede gobernar su propia conducta. No es no quiero, sino aunque quiero no puedo Qu hace el nio?: no cumple normas, dificultad en desarrollar hbitos bsicos (levantarse a una hora, vestirse lavarse, coger lo necesario), tareas inacabadas, conducta inapropiada en salas de espera, colegios.., no aprenden por ensayo y error, no genera alternativas ante un problema, no controla bien sus emociones, no tiene estrategias de autocontrol Dificultad para demorar recompensas: Consecuencia de su impulsividad necesita ver satisfechas sus necesidades de forma inmediata. Debido a que se centra en la consecuencia inmediata a su actuacin, responde mejor cuando recibe o pierde privilegios de forma contingente. An as su dificultad para aprender con consecuencias, hace necesario facilitar su aprendizaje modificando el ambiente para conseguir que acte de forma ms adecuada. Qu hace el nio?: busca satisfaccin inmediata a sus deseos, dificultad para anticipar, parece insensible a las consecuencias, baja tolerancia a la frustracin Inhabilidad motora: Poca precisin en los movimientos, dificultades en la motricidad gruesa y fina. Qu hace el nio?: no coordina movimientos, problemas con el uso del lpiz, sacapuntas, dibujo, caligrafa, frecuentes tropezones, golpes, brusquedad, trabajos escolares sucios y rotos, material deteriorado, aspecto descuidado
14
Relaciones sociales problemticas: dificultades para atender y comprender seales necesarias para una buena interaccin social y el conocimiento de las reglas que las regulan. Dificultad para controlar el impulso, autocontrolarse y generar alternativas Dificultades de aprendizaje: Todas las manifestaciones anteriormente citadas, afectan a la adquisicin de aprendizajes escolares, independientemente del nivel intelectual que se tenga. Pobres resultados en memoria de trabajo y velocidad de proceso. Dificultades en: demorar la respuesta, seguir instrucciones, analizar informacin, persistir en las tareas, concentrarse y generalizar el aprendizaje. Qu hace el nio?: pobre comprensin, omisiones, se salta lneas, letras irregulares, errores de ortografa, tachones, presin excesiva al escribir, confunde datos relevantes PROBLEMAS EN LA ESCUELA No pueden terminar las tareas en su asiento. La comprensin est afectada por falta de atencin. Deficientes tcnicas de estudio. Cuadernos desorganizados. Falta de atencin a las explicaciones del maestro. La conducta del nio hiperactivo es molesta en clase. Entorpece el aprendizaje de los dems compaeros. Su impulsividad la demuestra hablando en voz alta, hablando sin permiso, en momentos inapropiados y se enfada cuando le corrigen o regaan. Es poco cuidadoso. Abandona el asiento sin permiso. Da golpecitos con manos y pies. Arrastra la silla. 2.3. COMORBILIDAD EN EL TDA-H
El Trastorno por dficit de atencin puede parecer asociado con otras dificultades, las que con mayor frecuencia se asocian a l son el Trastorno negativista desafiante, el Trastorno disocial y los Trastornos de aprendizaje. Se debe tratar de definir cual es el trastorno primario y cual o cuales son los secundarios que dan lugar a diferentes maneras de interactuar, aunque parece haber consenso entre los investigadores que consideran que el de aparicin ms temprana es el TDAH. Cerca del 60% de los nios con TDAH suelen presentar un Trastorno negativista como comorbilidad asociada.
15
La actitud negativista u oposicionista es comn en los nios de edad preescolar, por ello este nico sntoma es insuficiente para realizar el diagnstico de trastorno negativista desafiante, para llegar entonces a este diagnstico estas conductas se deben presentar por lo menos durante seis meses y deben consistir un una actitud hostil y negativa, conducta desafiante y claramente oposicionista ante las demandas realizadas por los adultos, en especial los padres y los maestros. Esta conducta oposicionista suele empezar a manifestarse en el contexto del hogar. Con el tiempo, este trastorno evoluciona y se transforma. La actitud oposicionista, hostil y desafiante para con los padres se empieza a manifestar en relacin con los otros, pudiendo evolucionar hacia un cuadro de Trastorno disocioal o antisocial. La diferencia fundamental del trastorno negativista con el trastorno disocial reside en que este ltimo incluye la agresin fsica y el dao o la destruccin de propiedades ajenas. Aproximadamente un 20% de los nios con TDAH comienzan manifestando adems, desde temprana edad, signos de conductas disociales. Las manifestaciones ms tempranas como trastorno de conducta consisten habitualmente en: mentiras frecuentes, pequeos robos en el hogar, lenguaje obsceno frecuente, continuas transgresiones y faltas a las reglas de educacin y convivencia, tendencia a iniciar pequeos incendios, pequeos robos a sus compaeros de clase, suelen ser frecuentes las peleas con compaeros, actitudes amenazantes con otros nios ms pequeos y las conductas vengativas. Aproximadamente uno de cada cuatro nios hiperactivos presenta Trastornos del aprendizaje, algunos nios parecen ausentes y nerviosos ms que excesivamente activos, les cuesta mucho seguir la conversacin, pueden utilizar cuando hablan, muchos trminos no especficos, les cuesta encontrar la palabra correcta, palabras mal pronunciadas, les cuesta trabajo utilizar sealizadotes temporales o causalesPor ello nos puede costar entender lo que el nio quiere decir y el nio interrumpe para volver a explicar. En contraste con los nios hiperactivos que no presentan problemas de aprendizaje, los que los presentan parecen desconcertados y sin saber cmo actuar cuando se les dan instrucciones. Su respuesta se caracteriza por la inaccin y la vacilacin ms que por actuar antes de pensar.
16
A menudo no pueden repetir las instrucciones que se les han dado, slo pueden reproducir parte, pueden haberlas entendido mal, clara lentitud al copiar, escritura confusaEl rendimiento de nios con TDAH y TA comrbidos tiende a ser lento e incorrecto ms que rpido e incorrecto y los problemas motores y las dificultades sociales son comunes. Tambin es importante saber qu otros cuadros pueden simular ser un TDAH, pues es necesario diferenciarlos, ya que el tratamiento sera diferente. Puede ser difcil distinguir entre un TDAH primario y un trastorno de la atencin secundario originado en un trastorno de ansiedad. Tambin la depresin y el TDAH comparten problemas de concentracin, sin embargo, la presencia o ausencia de otras manifestaciones sintomticas se tendrn en cuenta en la realizacin del diagnstico diferencial. Segn investigaciones recientes, alrededor de uno de cada cuatro nios con TDAH probablemente presenta uno o ms Trastornos de ansiedad concurrentes. No se han hallado vnculos especficos entre los diversos tipos de trastornos de ansiedad y el TDAH, pero un estudio de Last y cols. sugiri que el TDAH estaba ms relacionado con el Trastorno por ansiedad excesiva y el Trastorno de ansiedad por separacin que con Fobias. Los nios que presentan TDAH y Trastornos de ansiedad comrbidos se preocupan por su capacidad y rendimiento en actividades acadmicas, deportivas y en situaciones sociales. Incluso se preocupan por su comportamiento, acontecimientos futuros, como visitas a mdicos, exmenes en el colegio y actividades nuevas. A pesar de sus preocupaciones por su rendimiento y comportamiento, los nios con TDAH y Trastornos de ansiedad comrbidos tambin presentan sntomas claros de TDAH. Los padres informan sobre una historia evolutiva de atencin escasa e inquietud motora y de conducta impulsiva. La prevalencia de los sntomas de TDAH y de Ansiedad, es probable que cambie al pasar de la infancia a la adolescencia y a la edad adulta. Entre los sntomas de TDAH, disminuyen los problemas de hiperactividad, pero las dificultades de atencin y de autorregulacin persisten en la edad adulta. En cambio, algunos sntomas de ansiedad pueden aumentar y disminuir desde la infancia a la adolescencia o evolucionar hacia otros trastornos de ansiedad o depresivos. As los sntomas de TDAH constituyen tpicamente las preocupaciones principales de padres y maestros durante los primeros aos de la infancia; un pobre rendimiento escolar, problemas con las figuras de autoridad y una autoestima baja tienden a ser las preocupaciones principales en la adolescencia; mientras que los problemas interiorizados (tristeza, ansiedad, problemas somticos) y las preocupaciones por los escasos logros predominan en la edad adulta.
17
La mayor parte de los estudios sitan el rango de presencia de un Trastorno afectivo en el TDAH en 20-30 %, con un riesgo de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la poblacin normal. Algunos estudios han sugerido, que la coexistencia de ambos trastornos seala hacia un peor pronstico en el nio que los padece. Hasta un 18% de los nios puede presentar un tics motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 04% en la poblacin normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT si presente un riesgo aumentado de presentar tambin un TDAH respecto a la poblacin normal (un 35-75% de nios SGT presentan tambin un TDAH) .
3. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

3.1. CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS (DSM-IV TR), SNTOMAS Y ASPECTOS RELACIONADOS CON LA DESCRIPCIN DEL TRASTORNO. Patrn recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses y se caracteriza por la frecuente aparicin de por lo menos 4 de los siguientes comportamientos: Accesos de clera Discusiones con adultos Desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los adultos Llevar a cabo deliberadamente actos que molestarn a otras personas Acusar a otros de sus propios errores o problemas de comportamiento Ser quisquilloso o sentirse fcilmente molestado por otros Mostrarse colrico y resentido Ser rencoroso o vengativo
Los comportamientos deben aparecer con ms frecuencia de la tpicamente observada en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables y deben producir deterioro significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Estos comportamientos se expresan por terquedad persistente, resistencia a las rdenes y renuncia a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Las provocaciones tambin pueden incluir la comprobacin deliberada o persistente de los lmites establecidos, ignorando rdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos. La
18
hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compaeros y se manifiesta molestando deliberadamente a los otros o agredindolos verbalmente. Se manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse de manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los sntomas suelen ser ms evidentes en las interacciones con adultos o compaeros a quienes el sujeto conoce bien. No se consideran a s mismos negativistas ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias no razonables. Tambin aparece el comportamiento desafiante y retador en ausencia de otros actos agresivos ms graves que violen la ley y los derechos de los dems. Tienden a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Suelen tener baja tolerancia a la frustracin y pierden el control fcilmente. La diferencia con el trastorno disocial es la ausencia de violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems tales como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. En los varones el trastorno es ms prevalente entre quienes, durante los aos escolares, tienen temperamentos problemticos o una gran actividad motora. Durante los aos escolares puede haber baja autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin, utilizacin de palabras soeces y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compaeros. Los trastornos del aprendizaje y los trastornos de la comunicacin tambin tienden a asociarse a este trastorno. Suele aparecer un TDAH en la infancia. Prevalencia Del 2 al 16% en funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y los mtodos de evaluacin. Curso Suele ponerse de manifiesto antes de los 8 aos y no ms tarde del inicio de la adolescencia. Los sntomas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es gradual y suelen mantenerse a lo largo de meses o aos. En una proporcin significativa, constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial. Diagnstico diferencial Trastorno disocial
19
Trastornos del estado de nimo Trastornos psicticos Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Retraso mental Alteracin de la comprensin del lenguaje CARACTERSTICAS COMPORTAMIENTO AGUADO, 2004) EVOLUTIVAS QUE PREDICEN UN DESAFIANTE EN LOS NIOS (DAZ
3.2.
La actual psicopatologa evolutiva establece que el riesgo de que aparezcan comportamientos desafiantes se reduce cuando se han resuelto adecuadamente las tareas y habilidades bsicas de cada periodo crtico. Cuando no ha sido as conviene detectar qu habilidades estn mal desarrolladas para proporcionar experiencias que ayuden a la adquisicin de las mismas. En este sentido, cabe destacar por su influencia en la prevencin del comportamiento antisocial las cuatro tareas siguientes: 1. El establecimiento de las relaciones de apego de la familia: se establece en las edades de 0 a 2 aos y a partir del cual se establecen los primeros modelos de las relaciones sociales, la confianza bsica y la forma de responder al estrs. En relacin a lo cual se establece que para el adecuado desarrollo de la empata y la solidaridad es necesario que el nio establezca una relacin con los adultos encargados de su educacin, en la que encuentre un apoyo afectivo de modelos que manifiestan sensibilidad emptica hacia l. Cuando el adulto responde con sensibilidad y consistencia a las demandas de atencin del nio, le ayuda a desarrollar la confianza bsica en su propia capacidad para influir en los dems con xito e informacin adecuada sobre cmo conseguirlo. Como consecuencia de esta interaccin, el nio desarrolla un modelo de la figura de apego como alguien disponible que le protege y le ayuda, en el que puede confiar y se conceptualiza a s mismo como una persona valiosa y digna de ser amada. En torno a la importancia de esta primera tarea evolutiva cabe destacar el modelo propuesto por Catalano y Hawkins (1996) para explicar el origen de las conductas antisociales en funcin de las oportunidades que el individuo ha tenido para establecer vnculos de calidad en los diversos contextos de socializacin. En el que se destacan para dichos vnculos como condiciones bsicas: La percepcin de que existen oportunidades para interactuar en cada contexto. La participacin en las actividades que all se producen y el hecho de que supongan algn tipo de beneficio para el individuo, tal como que ste las percibe.
20
As, la tendencia a las conductas disruptivas, puede incrementarse tanto por la falta de una vinculacin adecuada con contextos prosociales como por la vinculacin a entornos en los que los agentes de referencia emiten conductas violentas. 2. El xito, fracaso en las relaciones con la autoridad y la capacidad para orientar la conducta hacia objetivos: desde el segundo ao de vida, el desarrollo de la personalidad exige aprender a orientar la conducta en torno a los objetivos que uno mismo se plantea y esforzarse por conseguirlos. Las relaciones que se establecen en la escuela desde los primeros aos de vida tienen una gran importancia. De ellas depende el aprendizaje de la motivacin de eficacia, el optimismo con el que se afrontan las dificultades, el sentido de progreso personal, la capacidad para elegir con quin compararse o para relacionarse con la autoridad en situaciones de trabajo. La motivacin de eficacia es aprendida a partir de las experiencias de xito y fracaso que se han tenido a lo largo de la vida, y especialmente durante la infancia y adolescencia. Cuando los esfuerzos que realiza el nio le conducen al xito o cuando los adultos le muestran reconocimiento de forma consistente y adecuada, desarrolla su capacidad para superar dificultades, que se convierte en alicientes para la actividad, y aprende a decirse a s mismo los mensajes positivos que ha recibido de los dems. De esta forma el nio desarrolla su curiosidad, el deseo de aprender y la orientacin a la eficacia, caractersticas que le ayudan a enfrentarse a las dificultades con seguridad, a superarlas y a ser menos vulnerable al fracaso. Se produce el proceso contrario cuando los resultados que un nio obtiene en los intentos por lograr algo por s mismo le conducen al fracaso, o cuando en estas situaciones los adultos suelen desalentarle o criticarle. Condiciones que hacen que el nio responda ante las dificultades en general, y al aprendizaje en particular, con ansiedad e ineficacia al anticipar el fracaso y haber aprendido a decirse a s mismo los mensajes que ha recibido de los dems y que obstaculizan la superacin de las dificultades que encuentra. Como consecuencia de dicho proceso, el nio suele ser inseguro, dependiente de la aprobacin de los dems, muy sensible a la crtica y ms vulnerable al fracaso, a la exclusin social e inclusin, al comportamiento antisocial (con el cual puede llegarse a conseguir un impacto social de carcter negativo que no se consigue de otra forma). 3. Cooperacin, amistad y relaciones con compaeros: desde los seis aos de edad, el desarrollo de la interaccin con iguales se convierte en una tarea evolutiva crtica. En dicho contexto se adquieren las habilidades sociales ms sofisticadas (necesarias para cooperar, negociar, intercambiar, competir, defenderse, crear normas, cuestionar lo que es injusto, discrepar, cuestionar y modificar los vnculos sociales, resistirse a la presin...).
21
Los estudios longitudinales han permitido detectar que desde los ocho aos de edad, y especialmente durante la etapa anterior a la adolescencia, el rechazo de los compaeros en la escuela es un predictor significativo de importantes problemas posteriores entre los que cabe destacar: El abandono prematuro de la escuela. La delincuencia. El suicidio. Y los problemas que subyacen a la demanda de asistencia psiquitrica. supone de cuatro
La competencia social necesaria para hacer amigos habilidades bsicas (Daz Aguado, 1996): -
Llevarse bien al mismo tiempo con adultos y con iguales: suelen llevarse bien tanto con los compaeros como con el profesor, participan con frecuencia y eficacia en las tareas propuestas por el profesor y reciben su reconocimiento pero dentro de ciertos lmites. Colaborar e intercambiar el estatus: el nio rechazado suele tener grandes dificultades para soportar la incertidumbre que suponen los cambios de papel y poderlos negociar. Expresar aceptacin: el papel de la simpata. Los nios ms aceptados por sus compaeros de clase se caracterizan por ser ms sensibles a las iniciativas de los otros nios, aceptar lo que los otros proponen y conseguir as que los dems les acepten. Los nios que animan, elogian, atienden y aceptan, suelen ser los que ms elogios, atencin y aceptacin reciben. Repartir protagonismo y la atencin: comprenderlo y aprender a repartirlo sin tratar de acapararla y pasar desapercibido es una de las ms sutiles habilidades sociales.
Adems de estas cuatro habilidades, la capacidad de los nios para resolver conflictos sociales se refleja en sus habilidades para controlar las emociones negativas que dichos conflictos implican, especialmente en situaciones ambiguas, en las que son posibles varias interpretaciones. Los nios con comportamientos disruptivos suelen tener dificultades para interpretar correctamente determinadas seales ambiguas procedentes de sus compaeros. La interpretacin de hostilidad hace que el nio responda con agresin a estas situaciones ambiguas y sea despus efectivamente agredido. Aprender a inhibir la primera respuesta y buscar otras posibles explicaciones alternativas, puede ser de gran eficacia para prevenir el comportamiento antisocial.
22
4. La construccin de la propia identidad: la adolescencia es la etapa en la que se construye la identidad y en la que el sujeto responde a preguntas tales como Quin soy yo? Qu quiero hacer en mi vida? En qu quiero trabajar? Cuales son mis criterios morales? Etc. El logro de una identidad positiva y diferenciada, que favorezca el compromiso personal y constructivo con las respuestas que uno mismo ha dado a esas preguntas, difcilmente se alcanza antes de los 19 20 aos, siendo generalmente alcanzada despus de dicha edad. Cuando dicha tarea se resuelve adecuadamente se produce una identidad lograda, que se caracteriza por dos criterios generales: Ser el resultado de un proceso de bsqueda personal activa y no una mera copia o negacin de una identidad determinada: es necesario el pensamiento alternativo para plantearse diferentes posibilidades y no un calco de alguien que admira. Permitir llegar a un nivel de coherencia suficiente y diferenciacin. Frente a los amigos, la familia y el entorno escolar. FACTORES DE RIESGO EN LA APARICIN DEL TRASTORNO
3.3.
Algunos de los factores que pueden incidir en la conducta negativista de un menor son: Trastorno de aprendizaje. Cociente intelectual lmite. Desproporcin entre CI verbal y CI manipulativo. Hiperactividad en la infancia. Inicio temprano de la conducta. Nias: menarquia temprana. Temperamento difcil. Nivel socioeconmico bajo. Conflicto marital. Disciplina dura.
Se establecen que 6 mas factores de riesgo a los 10 aos multiplica por 10 la probabilidad de padecer un trastorno de conducta. 3.4. FACTORES PRECIPITANTES La pubertad y los cambios fisiolgicos que aparecen en ella, el consumo de drogas y otras enfermedades mentales pueden ser precipitantes de la aparicin del trastorno.
23
3.5. EVOLUCIN DEL TRASTORNO Puede desencadenar, de forma general, en un trastorno disocial de la conducta, ms adelante siguiendo la evolucin en un trastorno antisocial y terminar en el caso ms severo en una psicopata. En concreto se han hecho investigaciones para saber cmo evolucionara en mujeres y hombres y se ha concluido que los hombres tienen ms probabilidades de padecer un trastorno antisocial y consumo de drogas y que las mujeres tienen ms probabilidad de padecer trastornos emocionales y de ansiedad. 3.6. LA PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA: CMO INFLUYEN DIFERENTES AMBIENTES La prevencin a partir de la familia es especialmente importante porque a travs de ella se adquieren los primeros esquemas y modelos en torno a los cuales se estructuran las relaciones sociales y se desarrollan las expectativas bsicas sobre lo que esperar de uno mismo y de los dems. En las condiciones que incrementan el riesgo de comportamiento disruptivo detectan algunas caractersticas del microsistema familiar (Pettit y Bates, 1997): Ausencia de una relacin afectiva clida y segura por parte de lo padres, que manifiestan actitudes negativas y/o escasa disponibilidad para atender al nio. Fuertes dificultades para poner lmites, combinando la permisividad ante la violencia con el frecuente empleo de mtodos coercitivos autoritarios, utilizando en muchos casos el castigo fsico.
Los nios maltratados sufren una serie de alteraciones en su desarrollo estrechamente relacionado con la tendencia al comportamiento perturbador, que podran funcionar como mediadores en la transmisin intergeneracional del maltrato entre las cuales cabe destacar (Das Aguado, 1997): La ausencia de habilidades alternativas para lograr objetivos sociales. Sesgos cognitivos que les llevan a atribuyndola a la maldad de la vctima. justificar conducta agresiva
Dificultades en los modelos bsicos y en la capacidad de autorregulacin de las emociones negativas que en dicho contexto se adquieren. Problemas en el desarrollo de la empata, que les llevan a comportarse con hostilidad ante las seales de sufrimiento de los dems en lugar de comportarse de forma prosocial.
Kantor y Strauss (1987) establecen que la probabilidad de que las escaladas coercitivas aumenten es mayor cuando el nivel de estrs que experimentan los padres es superior a su capacidad para afrontarlo.
24
Condiciones que producen estrs son el trabajo, el dinero, la salud, el hacinamiento, problemas de relacin interpersonal, psicopatologa en los miembros de la familia, etc. por ello estos factores suelen estar relacionados con las caractersticas que aparecen en las familias. Lo escolar es otro sistema muy importante en la adquisicin y mantenimiento de la sintomatologa disruptiva. Uno de los comportamiento ms graves es el bulling que refleja: Suele incluir conductas de diversa naturaleza (amenazas, burlas, intimidaciones, agresiones fsicas, Etc.) Tiende a originar problemas que se repiten y prolongan durante cierto tiempo. Suele estar provocado por un alumno (el matn) apoyado en un grupo, contra una vctima que se encuentra indefensa, que no puede por s misma salir de esa situacin. Se mantiene debido a la ignorancia o pasividad de las personas que rodean a los agresores y a las vctimas sin intervenir directamente. DIEZ PRINCIPIOS BSICOS PARA PREVENIR EL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL DESDE LA EDUCACIN. (DAZ AGUADO, 2004)
3.7.
1. Adaptar tanto la educacin familiar como la educacin escolar a los cambios sociales actuales, incrementando la cooperacin. 2. Garantizar desde la familia una relacin afectiva clida, un cuidado atento y una disciplina consistente. 3. Desarrollar modelos y expectativas bsicos en la empata y la confianza, que favorezcan la capacidad de autorregulacin. 4. Luchar contra la exclusin, desarrollar el sentido del propio proyecto y ensear a afrontar el xito y el fracaso. 5. Incrementar la coherencia educativa, entre lo que se pretende ensear tericamente y lo que se ensea en la prctica. 6. Prevenir la violencia reactiva y la violencia instrumental, desarrollando alternativas. 7. Mejorar la eficacia educativa de los procedimientos de disciplina. 8. Insertar el rechazo del comportamiento antisocial en una perspectiva ms amplia de educacin en valores, basada en los derechos humanos. 9. Desarrollar una actitud crtica respecto a los mensajes de los medios de comunicacin. 10. Incrementar la colaboracin entre la escuela, la familia y el resto de la sociedad e insertar dicha colaboracin en un contexto de ciudadana democrtica.
25
3.8. EVALUACIN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE La evaluacin de estos trastornos de conducta requiere que sea integral. Es decir no sirve con delimitar si hay o no un TND, sino que sera necesario describir ms esa conducta problema para poder plantear los objetivos y las tcnicas a aplicar. Como cuestionario que avale la conducta existe el cuestionario ESPERI que evala de 11 a 17 aos a modo de continuo evolutivo la conducta estableciendo: Predisocial. (aqu estara el trastorno negativista desafiante). Disocial. Psicopata. Impulsividad. Hiperactividad desatencin.
Teniendo en cuenta la problemtica descrita en los puntos anteriores se puede utilizar los siguientes cuestionarios: CACIA: Cuestionario de Autocontrol infantil y adolescente. Evala la capacidad para autoobservarse, para anticipar consecuencias, impulsividad entre otros factores. BASC: evala agresividad, problemas de conducta, Hiperactividad, ansiedad, depresin, somatizacin, problemas de atencin. Problemas de aprendizaje y retraimiento. Es aplicable a partir de los 3 a los 18 aos, por parte de los padres, tutores escolares y por el propio nio a partir de los 8 aos. A-D: Evala conducta antisocial delincuencia. En el caso del trastorno negativista desafiante podramos evaluar el pronstico con este tests y realizar una diagnstico diferencial con el Trastorno Disocial.
De forma complementaria podemos evaluar la inteligencia con pruebas como WISC-R, Matrices progresivas de RAVEN. Podemos evaluar sntomas asociados como estado de nimo bajo y/o ansiedad (CDI/BDI para depresin y STAI/ISRA par ansiedad). Podemos evaluar el autoconcepto del menor con el AFA. Tambin podemos incluir una evaluacin de la atencin y la Hiperactividad por el continuo evolutivo de los trastornos que comentbamos con anterioridad (EMAV para evaluar calidad atencional visual y EDAH para evaluar tanto atencin como Hiperactividad). En nuestras entrevistas tendremos en cuenta aspectos tales como: Contexto familiar: estilo educativo de los padres, existencia de estresores, creencias sobre la educacin, expectativas de la conducta del hijo.
26
Historia del caso: evaluacin de aspectos del embarazo, del parto, del primer ao de vida, alimentacin, sueo, lo motor, temperamento del nio. Desde cuando aparece la conducta problema. Intentos previos por controlar la conducta. Contexto escolar: rendimiento acadmico, conducta en clase, qu opina el tutor del nio del problema. Habilidades sociales: si tiene amigos, cmo es su grupo de iguales, qu actividades de ocio tiene, qu estilo tiene de afrontamiento con sus iguales (inhibido, asertivo o agresivo), competencias sociales que posee. Capacidad cognitiva: evaluar la capacidad de autoobservacin del menor, la capacidad para realizar un pensamiento alternativo para solucionar problemas, capacidad para anticipar consecuencias. Habilidades de comunicacin. Nivel de autocontrol. Impulsividad. Estresores que le rodean. Factores de proteccin del entorno y del nio. Capacidad emptica. Capacidad para expresar emociones en el nio. Comportamiento prosociales si los ha habido.
CONDUCTA DISOCIAL
Se trata de un trastorno de conducta ms grave que el anterior expuesto, con una sintomatologa ms intensa, frecuente y duradera pero con unas caractersticas similares en cuanto a la conducta y a las caractersticas personales del menor. Lo ms caracterstico es la desadaptacin a las normas sociales de acuerdo con su edad. Hay que explorar las normas que no cumple y si son diferentes al ambiente en el que se mueve el nio. La norma social es lo que esperamos que haga el nio con l mismo, con los dems y con otras situaciones. La conducta antisocial incluye una variedad de actos especficos tales como pelearse, robar, mentir, enojarse y desobedecer. Es probable que las conductas antisociales ocurran juntas y que formen un sndrome. La conducta antisocial como sndrome puede incluir varios
27
sntomas centrales como peleas, holgazanera, robos y arrebatos, destruccin de la propiedad de uno mismo o de los dems, provocar o amenazar a los dems y escaparse de casa, entre otros. Entre los sntomas alternativos que pueden encontrarse en los nios antisociales, los relacionados con la hiperactividad han sido identificados muy frecuentemente. Incluyen el exceso de conducta motora, la inquietud, la impulsividad, la falta de atencin y la hiperactividad en general. Se han identificado como problemas de los jvenes antisociales otras varias conductas tales como alardear, alborotar y acusar a los dems. Un hallazgo persistente es que los nios antisociales sufren deficiencias acadmicas tal como se refleja en los niveles de rendimiento, cursos, reas de habilidades especficas, especialmente la lectura. Las malas relaciones con los compaeros tienden a correlacionar con la conducta antisocial. Probablemente puede inferirse que las relaciones con adultos, son tensas porque son los maestros y padres generalmente quienes remiten a la consulta a esos nios por sus conductas antisociales. VARIACIONES POR SEXO Y EDAD En los nios, el inicio de la conducta antisocial se sita antes de los 10 aos (media de 7), en las nias en el rango de 14 a 16 aos. El cuadro sintomtico de los chicos y las chicas antisociales parece ser diferente. El robar es un motivo mucho ms frecuente en los chicos, es probable que la agresin sea un sntoma presente. En las chicas, la conducta antisocial es mucho ms probable que incluya mal comportamiento sexual. FACTORES PROPIOS DE LOS PADRES Y DE LA FAMILIA Psicopatologa y conducta criminal Las conductas antisociales y desadaptativas especficas de los padres, incrementan claramente el riesgo de esas mismas conductas en sus descendientes. El riesgo de conducta antisocial se asocia con una lnea de sucesin conductual a lo largo de las generaciones. Interaccin padres-hijo Los padres de jvenes delincuentes y antisociales tienden a ser duros en sus actitudes y prcticas disciplinarias. Los jvenes antisociales son mucho ms propensos que los nios normales y los clnicos que no muestran conducta antisocial a ser vctimas del maltrato infantil y a residir en hogares donde se produce maltrato conyugal.
28
Los padres de nios antisociales y delincuentes son menos propensos a controlar los paraderos de sus hijos o a procurar el cuidado de los nios cuando los padres estn temporalmente ausentes del hogar. Otro factor de riesgo es la ausencia de normas en el hogar que establezcan dnde puede ir el nio y cundo tiene que volver a casa, permitiendo que vagabundee por las calles y aceptando que participe en muchas actividades independientes y no supervisadas. Hogares rotos y conflictividad conyugal Las relaciones conyugales desdichadas, el conflicto interpersonal, y la agresin caracterizan las relaciones de los padres delincuentes y los nios antisociales. Estn o no los padres separados, lo que est asociado con el riesgo de conducta antisocial y disfuncin infantil es el grado de discordia. Por lo tanto, la discordia, ms que la separacin y el divorcio, parece ser el factor de riesgo. Orden de nacimiento y tamao de la familia La delincuencia y la conducta antisocial son ms frecuentes en los nios medianos que en los hijos nicos, los primognitos y los menores. Un periodo de tiempo prolongado como hijo nico o menor antes de que nazca un hermano reduce el riesgo de delincuencia. Cuanto mayor es el nmero de hijos en la familia, tanto mayores suelen ser las tasas de delincuencia. Es ms probable que los nios con hermanos mayores sean delincuentes y que, cuanto mayor sea la diferencia de edad entre los hermanos, tanto mayor es la probabilidad de delincuencia. Clase social y dficit socioeconmico Clara probabilidad de que se d una preponderancia de la conducta antisocial y delincuencia entre los nios de clases socioeconmicas ms bajas. FACTORES RELACIONADOS CON LA ESCUELA Rendimiento acadmico e intelectual Los datos han sugerido que la conducta antisocial predice el fracaso acadmico y el abandono de la escuela. Suele ser frecuente los novillos y una historia escolar donde han recibido mucho castigo debido a su conducta. La etiqueta de mal comportamiento la suelen llevar consigo lo que les genera a ellos tambin una expectativa de cambio baja. La inteligencia de estos sujetos no tiene por qu ser baja, depende de las caractersticas del menor y no es una caracterstica asociada al trastorno. DIAGNSTICO Caractersticas diagnsticas
29
La caracterstica esencial del trastorno disocial es un patrn de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos bsicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: Comportamiento agresivo que causa dao fsico o amenaza con l a otras personas o animales. Comportamiento no agresivo que causa prdidas o daos a la propiedad. Fraudes o robos. Violaciones graves de las normas. Tres (o ms) comportamientos caractersticos deben hacer aparecido durante los ltimos 12 meses y por lo menos un comportamiento se habr dado durante los ltimos 6 meses. El trastorno del comportamiento provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Suelen iniciar comportamientos agresivos. Pueden desplegar un comportamiento fanfarrn, amenazador o intimidatorio, iniciar peleas fsicas frecuentes, utilizar un arma que puede provocar dao fsico grave, ser cruel fsicamente con personas o animales, robar enfrentndose a una vctima o forzar a otro a una actividad sexual. La violencia fsica puede adoptar la forma de violacin, asalto o, en raros casos, homicidio. Los sujetos que presentan este trastorno incurren tambin en violaciones graves de las normas. Los nios con este trastorno y antes de los 13 aos, permanecen fuera de casa en horas nocturnas a pesar de las prohibiciones de sus padres. Pueden existir fugas de casa durante la noche por lo menos dos veces o slo una vez si el sujeto no regres durante un perodo de tiempo prolongado. Los nios con este trastorno pueden hacer novillos en la escuela con frecuencia, inicindolos antes de los 13 aos. En funcin de la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos:
30
Tipo de inicio infantil. Por lo menos una caracterstica de trastorno disocial antes de los 10 aos. Suelen ser varones, frecuentemente despliegan violencia fsica sobre los otros, tienen unas relaciones problemticas con sus compaeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia. Tienden a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la poca adulta ms a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente. Tipo de inicio adolescente. Ausencia de caractersticas de trastorno disocial antes de los 10 aos. Tienden menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener ms relaciones normativas con compaeros. Son menos propensos a sufrir un trastorno disocial pesistente o a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta.
Ambos subtipos pueden presentarse de manera leve, moderada o grave. Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Pueden tener escasa empata y poca preocupacin por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Frecuentemente perciben mal las intenciones de los otros, interpretndolas como ms hostiles y amenazadoras de lo que son en realidad, respondiendo con agresiones que en tal caso, consideran razonables y justificadas. Pueden ser insensibles, careciendo de sentimientos apropiados de culpa o remordimiento. A veces es difcil evaluar si el remordimiento experimentado es genuino, puesto que aprenden que la manifestacin de la culpa puede reducir o evitar el castigo. Intentan acusar a otros sus propias fechoras. La autoestima es baja, aunque puede proyectar una imagen de dureza. Escasa intolerancia a la frustracin, irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia. Inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar, consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. El consumo de sustancias ilegales puede incrementar el riesgo de persistencia del trastorno disocial. Los comportamientos pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptacin laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisin sexual, embarazos no deseados y lesiones fsicas producidas por peleas o accidentes. La ideacin suicida, las tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior a lo esperable. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio. El rendimiento acadmico est por debajo del nivel esperado.
31
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es frecuente.
32
Puede asociarse a: - Trastornos del aprendizaje - Trastornos por ansiedad - Trastornos del estado de nimo - Trastornos relacionados con sustancias FACTORES PREDISPONENTES Rechazo y abandono por parte de los padres Temperamento infantil difcil Prcticas educativas incoherentes con disciplina dura Abusos fsicos o sexuales Carencia de supervisin Primeros aos de vida en instituciones Cambios frecuentes de cuidadores Familia numerosa Asociacin a un grupo de compaeros delincuentes Ciertos tipos de psicopatologa familiar
CURSO El inicio puede producirse hacia los 5 o 6 aos, pero usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que comience despus de los 16 aos. El curso es variable. En una mayora de sujetos el trastorno remite en la vida adulta. Un inicio precoz predice un pronstico peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trastorno negativista desafiante Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Trastorno bipolar I Trastorno adaptativo Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia Trastorno antisocial de la personalidad
EVALUACIN Y TRATAMIENTO (Lo que se va a exponer a continuacin sera adems de y no en vez de) se han detallado con anterioridad en el trastorno negativista desafiante, variara el tratamiento en las siguientes caractersticas:
33
Dado que la intensidad de la conducta disocial es mayor, el control del entorno ha de ser mayor y no bastara con un entrenamiento personal del menor en las reas antes citadas (emocional, cognitiva, social, etc.), sera necesario partir de unas medidas coercitivas ms potentes que el coste de respuesta y de la implicacin de ms agentes de cambio (colegio, familia, a veces psiquiatra). Tcnicas como la sobrecorreccin, el castigo negativo, la RDO, la RDI, la extincin y el control estimular son eficaces para reducir conductas negativas. Dado que aparecen conductas desafiantes y retadoras en la terapia, es importante extinguirlas y entrenar al entorno ms prximo en la tcnica. Este trastorno suele cursar con ms frecuencia que el anterior con una autoestima baja dado que suelen tener una historia de rechazo y los xitos han venido precedidos normalmente por una conducta de coaccin o violenta, por ello es muy importante trabajar desde el principio la autoestima y transmitirles la idea de que confiamos en ellos y vamos a creer en ellos y ayudarles. Una vez que destapan sus miedos y se desnudan emocionalmente ante el clnico la terapia marcha con mayor xito. La violencia en estas personas es ms frecuente que en el trastorno negativista por ello, es muy importante trabajar el control de los impulsos y realizar una prevencin o tratamiento en conducta adictiva porque sta suele aumentar la sintomatologa. Realizar un pequeo programa de prevencin en conducta sexual saludable, tambin es aconsejable, ya que estos chicos y chicas suelen tener una conducta sexual precoz e impulsiva donde en ocasiones no utilizan anticonceptivos. Este trastorno requiere de una intervencin farmacolgica que disminuya la sintomatologa impulsiva. El tratamiento de eleccin por tanto sera mixto siempre que observemos en el menor sintomatologa excesivamente impulsiva o peligrosa o la sintomatologa asociada (ansiedad, depresin rasgos psicticos, Etc.) as lo requieran tambin. El tratamiento con estos pacientes requiere de unas buenas habilidades del terapeuta tales como: capacidad de empatizar con el paciente, capacidad de motivar, capacidad para transmitir confianza en el paciente, tolerancia a la frustracin y saber poner lmites mediante la extincin o verbalmente.
TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV-TR A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un
34
criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas fsicas (3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p.ej.; bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola9 (4) ha manifestado crueldad fsica con personas (5) ha manifestado crueldad fsica con animales (6) ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada). (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves (9)ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, <<tima>> a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad. B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar la gravedad Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros (p. ej., mentir, hacer
35
novillos, salir fuera de noche sin permiso). Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves (p. ej., robos sin enfrentamiento con la vctima, vandalismo). Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros (p. ej., violacin, crueldad fsica, uso de armas, robos con enfrentamiento con la vctima, destrozos y allanamientos). Lo ms caracterstico del trastorno de personalidad antisocial es un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y contina en la edad adulta (DSM-IV-TR, APA, 2002). Presenta una desadaptacin a las normas sociales de acuerdo con su edad. Este trastorno tambin se denomina trastorno disocial, psicopata o sociopata. El trmino trastorno disocial se reserva para aquellos casos que aparecen ya en la infancia o adolescencia temprana. El DSM-IV-TR propone subtipos y especificaciones de gravedad. El engao y la manipulacin son centrales en este trastorno, por lo que la evaluacin con el sujeto se dificulta enormemente. Para poder diagnosticar a un paciente con esta etiqueta es necesario que tenga 18 aos, pero tambin que tenga historia de sntomas de trastorno disocial antes de los 15 aos. Desde el DSM-IV-TR y el modelo cognitivo de Beck se proponen los siguientes indicadores en le triple sistema de respuesta: INDICADORES DE PENSAMIENTO Problemas de atencin. Problemas en el desarrollo moral. Incapacidad para planificar el futuro. Impulsividad en la toma de decisiones. Despreocupacin por su seguridad o la de los dems. Falta de responsabilidad. Concepto de s mismo engredo y arrogante. Justificacin de sus acciones. Todo lo que yo pienso es verdad. Siempre elijo bien. S que tengo razn. Las consecuencias no sern desagradables y importarn.
sino,
no
me
36
No se cuestiona sus acciones. Desconfianza de los dems. Autoimagen afirmativa.
INDICADORES EMOCIONALES Falta de empata. Falta de remordimientos o sentimiento de culpa. Disforia y estado de nimo depresivo. Tensin, alto nivel de activacin. Hostilidad, ira o irritabilidad. Baja tolerancia a la frustracin y al aburrimiento. Disfruta despreciando o humillando a los dems. Impulsividad. Insensibilidad.
INDICADORES EN CONDUCTA MOTORA Engaos y mentiras para conseguir provecho y objetivos personales. Uso de justificaciones superficiales de su conducta o indiferencia cuando les descubren en un fraude, mentira, agresin,... Agresiones a personas y/o animales y comportamiento intimidatorio. Destruccin de la propiedad. Fraudes, estafas, robos y vandalismo. Violacin grave de las normas, desobediencia. Inquietud. Conductas impulsivas. Bajo rendimiento acadmico. Uso de la labia y encanto superficial para conseguir sus objetivos. Malas relaciones sociales y familiares. Episodios de fuga. Gusto por actividades arriesgadas. Consumo de drogas. Conductas promiscuas.
37
4.
ACOSO ESCOLAR O BULLING
En general, se piensa que el acoso escolar se refiere exclusivamente a algo fsico y externo: tal como peleas y agresiones. Sin embargo, hay multitud de actitudes de acoso verbal y psicolgico que tienen los mismos efectos demoledores: insultos, vejaciones, infundios, crticas, motes, aislamientos, murmuraciones, chistes, robos de material, etc. De igual manera hay que tener en cuenta que existe acoso escolar entre los propios alumnos, pero tambin ocurre hacia los profesores o incluso hacia los padres. Tan peligroso es minimizar este problema como exagerarlo y generalizarlo. (Juan Antonio Planas Domingo, Presidente de la Confederacin de las Organizaciones de Psicopedagoga y Orientacin de Espaa (COPOE) (18/07/2005) A) LOS CENTROS ESCOLARES. EL PROFESORADO. Segn la macroencuesta sobre la convivencia en los centros escolares realizada en todo el Estado por el Instituto de Evaluacin y Asesoramiento Educativo (IDEA) en 2003 entre 11.034 alumnos de 12 a 16 aos y a 7266 familias, se pueden entresacar conclusiones muy interesantes: LA CONVIVENCIA EN LOS CENTROS ESCOLARES El 83% de los padres se encuentran satisfechos con el clima de convivencia de los centros. El 76% de los alumnos estn satisfechos con la convivencia en sus respectivos centros. El 12% de los estudiantes saben de agresiones fsicas entre compaeros. El 2% de los alumnos reconocen agresiones a profesores. Slo un 25% de los padres piensa que ha aumentado la conflictividad ltimamente. Hay un 12,5% de familias que cambiara a sus hijos de centro educativo.
En general, este fenmeno del acoso escolar se da entre varias personas hacia una sola. Suele ocurrir que los acosadores son personas con autoestima baja que carecen de estrategias asertivas para resolver conflictos y que a su vez han recibido o estn recibiendo una gran agresividad en la familia o en el entorno en que viven. Es frecuente que estas personas sufran fracaso escolar, y el acoso se convierte en un mecanismo de defensa para que no se pongan de manifiesto las propias debilidades.
38
Veamos por ejemplo la perspectiva del profesorado segn el informe realizado por el Sindicato Nacional de Profesorado de Espaa (ANPE) realizado en Madrid a 2000 profesionales en el ao 2003, que pone de manifiesto una situacin muy negativa:
PERSPECTIVA DEL PROFESORADO Slo el 13,4% de los docentes encuestados da sus clases con normalidad. El 63,4% afirma encontrar a veces dificultades para impartir sus clases con normalidad. El 23,4% del total manifiesta que encuentra problemas frecuentemente. Un 20,2% de los profesionales se siente desprotegido. El 81,7% reconoce no haber recibido formacin especfica sobre la resolucin de conflictos. Un 85% de los encuestados reconoce la existencia de situaciones de violencia en los centros escolares. Un 40,6% considera que existen agresiones de tipo verbal. Un 31,2% estima que existen agresiones psicolgicas. Un 21,7% piensa que hay agresiones fsicas.
La violencia fsica, la violencia verbal (motes, insultos, amenazas, etc.) y la violencia psicolgica (chantajes, rumores, aislamientos, rechazos, etc.) en edades infantiles puede ser un claro detonante de futuros comportamientos agresivos en la adolescencia o madurez. Desde los Servicios de Orientacin se observan cada vez con ms frecuencia conductas disruptivas de los alumnos derivadas de la escasa tolerancia a la frustracin, de la necesidad de recompensas inmediatas, de la dificultad para mantener la atencin y la dificultad para acatar normas. De ah a conductas de acoso hay muy poca distancia. Toda la Comunidad Educativa est de acuerdo en que es necesario mejorar el clima de convivencia en el aula para prevenir posibles casos de acoso o bullyng. Hace falta ms autoridad del profesorado. Los alumnos ms desmotivados o con problemas conductuales no deben interferir en los dems...pero Cmo conseguimos esto?
39
Desde la Confederacin de Organizaciones de Psicopedagoga y Orientacin de Espaa COPOE, recomiendan una serie de protocolos para prevenir e intervenir en las situaciones de maltrato entre compaeros:
PROTOCOLOS PARA PREVENIR COMPAEROS (COPOE) -
SITUACIONES
DE
MALTRATO
ENTRE
En primer lugar habra que vigilar con ms atencin los momentos ms crticos tal como las entradas y salidas, recreos, comedor, autobs, baos, vestuarios, etc. Convendra estar ms atento a cualquier indicio de que se est aislando a cualquier alumno. Habra que trabajar mucho ms la educacin emocional desde la educacin infantil hasta el final de la escolarizacin dentro de la tutora. Habra que incentivar la formacin psicopedaggica del profesorado tanto inicial como permanentemente.
En el momento en que se produzca cualquier situacin de maltrato hay que actuar con rapidez y contundencia, siguiendo un plan prefijado que involucre a toda la comunidad educativa, incluidas las familias y otros agentes externos como trabajadores sociales, psiclogos, etc. Es necesario disear actividades dirigidas a la vctima, a los agresores, a los espectadores, con el grupo, con las familias y con la comunidad educativa. Lo importante es tomar medidas preventivas anticipndose al problema; y una vez agotadas estas medidas habr que aplicar el reglamento de rgimen interno de sanciones. Eso s, es preciso que estas sanciones sean educativas. Nunca se ha de pasar por alto cualquier accin agresiva aunque sea de tipo verbal o psicolgica, porque stas suelen derivar en situaciones mucho peores. (Juan Antonio Planas Domingo, Presidente de la Confederacin de las Organizaciones de Psicopedagoga y Orientacin de Espaa (COPOE) (18/07/2005) ACOSO ESCOLAR: ACOSO PSICOLGICO
40
El acoso psicolgico entre compaeros es la peor forma de maltrato escolar, la ms abundante (supone el 90% de los casos), la ms lesiva y la ms difcil de detectar. Hace ms dao en la psique y la autoestima del nio acosado el hostigamiento, el vaco a su alrededor, el bloqueo social, la estigmatizacin, los insultos constantes, que la mera agresin fsica, segn los expertos. Los comportamientos ms frecuentes son el uso peyorativo de motes (14%); retirar la palabra (10.3%); rerse ante equivocaciones (9.2%); insultos (8.7%); o acusaciones falsas (7.5%). El acoso -tambin conocido por un trmino bullying que los expertos consideran confuso- se da por igual en la escuela privada, pblica, que concertada, y abunda ms entre lo menores. Los nios ms pequeos del estudio tenan cuatro veces ms riesgo de sufrir acoso y violencia. No hay ningn perfil de vctima, cualquier chico o chica puede sufrir acoso escolar porque no hay razones objetivas que lo justifiquen. Los acosados no son diferentes, ni tienen ningn tipo de cojera psicolgica que los haga susceptibles. Cualquier cosa puede desencadenar el 'efecto seal' que convierte a un nio en objetivo potencial, como puede ser llegar tarde a clase, hacerse pis, sacar buenas notas, sacarlas malas, ser el ms alto, el ms gordo, la ms guapa... El maltrato escolar va por gneros; los chicos maltratan a chicos, y las chicas entre ellas. Los nios sufren acoso en mayor medida que las chicas, aunque la diferencia no es significativa. En tres de cada cuatro casos la media de duracin de este calvario es de meses, incluso de todo un curso, y unos y otras sufren una victimizacin mltiple. Primero, por sus acosadores. Despus, porque es la vctima la que suele ser separada del grupo o trasladada incluso de centro. Adems, tienden a autoinculparse y los rodea un duro pacto de silencio entre sus propios compaeros y los adultos -profesores y padres- implicados. El catlogo de posibles daos clnicos es largo. Estrs postraumtico -ms de la mitad de los acosados-, depresin, baja autoestima, autodesprecio, trastornos psicosomticos, y riesgo potencial de suicidio en el 15% de los casos. Las secuelas pueden ser crnicas y, a menudo, los acosados sern adultos ms vulnerables a otras formas de maltrato o podran convertirse, a su vez, en hostigadores de otros. Otro tanto ocurre con los matones que suelen consolidar estas conductas. Muchos acosadores infantiles son luego adultos acosadores laborales, domsticos o vecinales, se convierten en autnticos depredadores sociales (Iaki Piuel). Segn un estudio noruego, el 60% de estos menores agresores comete un delito antes de los 24 aos de edad.
41
QUIENES SON LOS ACOSADORES? Los acosadores son compaeros o compaeras de clase (18.6% de los casos), y grupos de otras clases (13.4%).
PERFIL DEL ACOSADOR - Suelen ser nios violentos - dominantes - con baja tolerancia a la frustracin - caprichosos - desatendidos por su entorno familiar
RAZONES PARA EL ACOSO - Haber sido provocados (22.4%) a - querer gastar una broma (8,6%) o - molestar (4.8%). Los hay (3%) que acosan o participan para no ser acosados a su vez. Los autores del estudio aconsejan mayor vigilancia institucional y social sobre el bullying. Recomiendan devolver a los profesores la capacidad inmediata de sancionar estas conductas, que ahora no tienen, y estimular la condena social entre los propios estudiantes. En un 19% de los casos, son los compaeros del acosado los que detienen el maltrato, va denuncia o, an mejor, negando todo reconocimiento social a los agresores. INFORME CISNEROS X: VIOLENCIA Y ACOSO ESCOLAR EN ESPAA El informe, realizado por Araceli Oate e Iaki Piuel -miembros del Instituto de Innovacin Educativa y Desarrollo Directivo (www.acosoescolar.com ) se ha basado en las encuestas realizadas a 24.990 alumnos de entre siete y 17 aos pertenecientes a 1.150 aulas de 14 comunidades.
42
No es slo es el estudio ms amplio en Espaa hasta la fecha -el anterior del Defensor del Pueblo data de 1999 y slo meda el acoso en la ESO- sino en toda Europa, superando al realizado por una de las mayores autoridades en la materia, el sueco Dan Olweus, quien examin a 11.000 escolares en 2003. El informe se presenta adems unos das antes del segundo aniversario del suicidio de Jokin (21-09-04), cuando la sociedad despert ante un fenmeno hasta entonces inadvertido. Cmo han evolucionado los casos de acoso escolar en este tiempo? CASO: <<No era el tpico nio acomplejado al que los compaeros de recreo hacen el vaco. Para nada. En clase figuraba dentro del grupo de los respetados, donde nunca llueven tizas, palizas o mofas. Siempre llegaba a casa con ms sobresalientes que notables. Se podra decir que respiraba una atmsfera saludable en la escuela. Hasta el da del partido de baloncesto. El equipo de su colegio jugaba un encuentro decisivo contra los chicos del pueblo de al lado, quienes acabaron venciendo con una canasta en los ltimos minutos. Como l era el defensa del encestador, sus compaeros comenzaron a sealarlo como culpable de la derrota. De las burlas en el aula se pas a mayores y los padres del nio perseguido tuvieron que buscar la ayuda de especialistas. El dictamen de stos fue claro: vctima de acoso escolar, el nio necesitaba proteccin inmediata. Asustados, los padres denunciaron el caso ante la Guardia Civil. Paralelamente la direccin del colegio abordaba el asunto con manifiesta torpeza reuniendo al resto de padres de la clase del chico acosado y predisponindoles en contra de su familia: Os han denunciado a vosotros y a vuestros hijos, les dijo errneamente. Fue as como la persecucin que sufra el nio en el colegio se extendi a los padres, vctimas tambin de insultos y descalificaciones. Ahora prcticamente todo el pueblo les es hostil. El aire en la localidad andaluza donde viven se les ha hecho tan irrespirable que estn haciendo las maletas. La nica salida que han encontrado es la huida>>. QUINES SUFREN BULLYING?
Un 23,2% de los nios espaoles -prcticamente uno de cada cuatro, es decir 1.750.000 escolares en toda Espaa- est viviendo una pesadilla similar.
43
Los nios andaluces, con un 27,70% de los alumnos vctimas de acoso, son los que ms sufren la inquina de sus iguales; en el extremo opuesto, los aragoneses con slo un 18,2% de acosados. Un 53,7% de las vctimas de acoso escolar presenta sntomas de estrs postraumtico (pesadillas, ansiedad, insomnio, flash back, pnico...), el 54,8% sufre depresin, el 53% tiene una imagen negativa de s mismo... FASES DEL BULLYING DEL PROCESO
1) FASE 1: DESENCADENAMIENTO INSTIGADOR
Uno de los primeros tpicos que el estudio echa por tierra: el nio acosado no es un alumno carente de habilidades sociales, arrinconado por los dems por ser gordo, gafotas o excesivamente tmido. El acoso puede recaer sobre cualquiera. Muchos son nios absolutamente normales, felices y brillantes, dice Araceli Oate. Prueba de ello es que muchas vctimas responden afirmativamente en los test a enunciados tan optimistas y generosos como cuando pierdo en algn juego me alegro por los que ganan o prefiero salir con gente que quedarme a ver la tele. El hecho que desencadena el proceso de acoso sorprende por lo puntual y lo insignificante. Cometer un error, haberse dejado anotar una canasta crucial como el nio de Andaluca, orinarse delante de la clase, sacar una nota que despunta por arriba o por abajo o incorporarse tarde al colegio... cualquier detalle basta para que el agresor se fije en alguien y decida convertirlo en su presa. Ante esta caprichosa eleccin, los ms pequeos son los ms desprotegidos. El informe ha confirmado a los expertos lo que ya sorprendi en un estudio realizado anteriormente en la Comunidad de Madrid. Si en 1 de Bachillerato el acoso afecta al 11,40% de los alumnos, en Segundo de Primaria (nios de siete aos) lo sufre el 41,4%. A medida que el nio crece, la posibilidades de ser blanco de sus compaeros de pupitre disminuyen: un 37% en 4 de Primaria, un 28,10% en 5, un 25% en 6, un 23% en 1 de ESO... De esta estadsticas, los especialistas extraen una mensaje esperanzador (puesto que el acoso disminuye con la edad, la escuela socializa) y una pregunta inquietante: Qu se estar viviendo en las aulas de los nios de cinco y seis aos, demasiados pequeos como para someterlos a una evaluacin mediante test? Entre las buenas noticias est el hecho de que el acoso escolar no reproduzca el patrn de la violencia de gnero, algo que algunos
44
especialistas teman que imperara tambin en las aulas. Nios (el 24,4% son vctimas) y nias (21,8%) lo sufren en igual medida. Por lo general, los nios acosan a otros nios y las nias a otras nias, explica Piuel. Aunque s es cierto que la modalidad de acoso y violencia escolar vara en funcin del sexo. Los nios se decantan ms por la agresin fsica y las amenazas directas mientras que las nias atacan a la vctima aislndola y excluyndola, intentando bloquearla socialmente. Ser homosexual o extranjero tampoco da ms papeletas para convertirse en blanco de los dems. Slo un 1% de los acosadores eligi a su vctima porque era diferente. Harn falta ms estudios para averiguar el por qu de las diferencias entre comunidades. Andaluca se sita en la cabeza de la lista, con un 27,7% de sus alumnos sometidos a un acoso intenso o muy intenso, seguida del Pas Vasco y Navarra (25,6%), y Asturias y Cantabria (23,6%). Mientras que las aulas menos conflictivas son las aragonesas (18,2%) y las canarias (19,1%). 2) FASE 2: COMIENZA EL HOSTIGAMIENTO Y EL ACOSO El acosador ya tiene a su vctima en el punto de mira y comienza a desplegar sus armas para conseguir que el resto del grupo lo demonice tambin. Le pone motes, realiza caricaturas ofensivas, le grita, le chilla o lo maltrata ostensiblemente a la vista de todos... Intenta que los testigos pasen a ser participantes activos en el proceso de acoso, explica Piuel.
45
Algunos colaboran en el hostigamiento por miedo al instigador y a que ste pueda cebarse con ellos tambin. Los ms simplemente se dejan llevar por el mimetismo de la violencia. La mayora se burlar de la vctima, la estigmatizar y se apartar de ella por el simple hecho de que todos lo hacen, asegura Araceli Oate. Un 39,40% de los escolares estudiados por ella y Piuel acosan espordicamente a otros y el 3% son acosadores frecuentes o sistemticos. Los que ejercen la violencia aducen la siguientes razones para hacerlo: Porque me provocaron (22,4%), por gastar una broma (8,6%), para evitar que me lo hagan a m (2,9%), por pasar el rato (3,2%), porque a m me lo hacen (3%)... Y qu sucede con los acosadores tras la vida escolar? Los expertos creen que perpetan la violencia y la trasladan al mbito laboral, familiar o vecinal. Un 60% de los nios que acosa en el colegio comete algn delito antes de los 24 aos. 3) FASE 3: EL ASESINATO PSICOLGICO El nio acosado comienza a creer que todo lo hace mal, que es un desastre, tiene una visin pesimista de la vida y de los dems e incluso se inclina por pensar que los que lo acosan tienen razn. Se derrumba. Una de cada cuatro vctimas dice que lleva padeciendo esta situacin desde siempre, el 28% desde que comenz el curso, el 25% desde hace unos meses y el 22% lo sufre desde hace unas semanas. En contra de lo que podra pensarse, les produce mayores daos psicolgicos que le pongan un mote o lo aslen que recibir una patada. Y son justamente las conductas ms dolorosas las preferidas por los agresores: bloqueo social de la vctima (29,3%), hostigamiento (20,9%), manipulacin (19,9%), coaccin (17,4%)... Ante este panorama, el nio comienza a desarrollar los primeros sntomas de indefensin: PRIMEROS SNTOMAS DE SUFRIR BULLYING
46
- disminuye su rendimiento escolar. - se asla socialmente. - altera su conducta (pnico, ataques de rabia, llanto o miedo a ir al colegio). - surge la agresividad y los primeros incidentes con la familia. - aumenta el absentismo escolar. - se retrae. Y es entonces cuando se procede a cometer, a decir de Oate y Piuel, uno de los mayores errores a la hora de intervenir: Se busca la causa del acoso en la vctima, producindose el demoledor fenmeno de la victimizacin secundaria. Se le saca de clase para ir a ver al psiclogo, se le seala ante sus padres o dems compaeros como un nio difcil, insociable, agresivo, depresivo, hiperactivo, neurtico que presenta necesidades educativas especiales..., explica Oate. Es decir: se le hunde an ms. 4) FASE 4: MANIFESTACIONES PSICOSOMTICAS GRAVES La conclusin ms alarmante del estudio es el enorme dao psicolgico que sufren las vctimas.
DAO PSICOLGICO QUE SUFREN LAS VCTIMAS - TEPT : Un 53% presenta sntomas de estrs postraumtico (pesadillas, ansiedad, temblores, sudoracin, flash back, prdida de la capacidad de concentracin...) - DEPRESIN (UN 54,8%). - AUTODESPRECIO (un 38%). - DISMINUCIN DE LA AUTOESTIMA (un 57,2%) - IMAGEN NEGATIVA DE S MISMO (un 53%). - IDEAS SUICIDAS: el 15% presenta ideas suicidas recurrentes.
Ante tal cuadro clnico, no es de extraar que con frecuencia muchos yerren en el diagnstico y se confunda a la vctima con un enfermo mental. Algunos de estos nios, cuando los cambian de centro para tratar de cortar el acoso, pueden llegar a reproducir el comportamiento del agresor en el nuevo colegio. "Esta vez no me va a pasar porque soy yo quien va a dar", explica Araceli Oate. Es la leccin que parece querer dar un polmico videojuego de Rockstar, protagonizado por un nio que sobrevive
47
a los ataques de sus compaeros echando mano de bates de bisbol o bombas ftidas. En Espaa se lanzar a finales de ao. 5) FASE 5: EXPULSIN O AUTOEXCLUSIN ESCOLAR Le sucedi a la nia apaleada en Burgos en Septiembre de 2007. Y al nio de Andaluca o Extremadura. La mayora de los casos de acoso escolar se zanjan con la salida de la vctima del colegio. Muerto el perro se acab la rabia, dice Piuel, muy crtico con esta prctica para la que ha acuado el trmino de sndrome de negacin institucional. Las instituciones escolares tienden a negar sistemticamente que tales violencias existan en sus centros porque es una patata caliente que no desean. No quieren asumir la responsabilidad que tienen de proteger a los nios y demasiadas veces lo que esperan de las vctimas es que se marchen. Es la salida ms cmoda, pero la ms injusta y lesiva para el nio. En muchos casos el cambio de colegio est aconsejado por el orientador. Se le ha retirado la autoridad al profesor para corregir y reprochar conductas y se ha derivado en comisiones que tardan das o semanas en decidir. El agresor no aprende a tiempo que su conducta es reprobable porque el mensaje le llega 25 das despus, dice Piuel. Los expertos son partidarios de la creacin de un Plan integral de intervencin en materia de acoso que apueste por el protagonismo de los profesores y les devuelva la posibilidad de actuar inmediatamente. Piuel y Oate han lanzado en algunos colegios de Madrid su propio plan. Y parece que funciona. Han puesto en marcha lo que llamaron Protocolos de buen trato, una dinmica de creacin de normas de comportamiento contra la violencia y el maltrato que los propios alumnos elaboran y que el colegio asume como propias: Todos somos un equipo, no arrinconar... En las clases donde se ha aplicado, el acoso se ha reducido un 60%. Otro dato esperanzador es que un 15,5% de los nios acosados asegure que son defendidos por otro compaero cuando les agreden. (Slo el 9,6% dice que le ayuda un profesor y el 5,1% otro adulto). Unos hroes a decir de Piuel y Oate. Un nio que ayuda a un excluido se convierte automticamente en candidato a la marginacin.
INDICADORES DE ACOSO ESCOLAR Casa:
48
1. Llega a casa con ropa deteriorada, falta de material, heridas... 2. Busca excusas para no ir a clase. 3. Evita la relacin con sus compaeros. 4. No quiere ir a fiestas de cumpleaos, excursiones, salidas escolares... 5. Se asla en su habitacin. 6. Llora con facilidad sin motivo aparente. 7. Tiene vmitos y nuseas por la maana. 8. Nos dice que no valemos para nada. 9. Se muerde las uas. 10. Tiene miedo a ir al colegio. 11. Est nervioso e intranquilo. 12. Relata situaciones de acoso sucedidas a otro nio. 13. Se preocupa en exceso por su seguridad o por la de los miembros de su familia. 14. No quiere ir a clase de gimnasia. 15. Tiene ataques de rabia desproporcionados. 16. No puede contar lo que le pasa ni nombrar a su agresor. 17. Tiene una sensacin de peligro inminente. 18. Tiene ansiedad o angustia y no puede concentrarse. 19. Habla de quitarse de en medio para resolverlo todo. 20. Le preocupa ser acusado falsamente.
49
50
5. MIEDOS. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIN.

5.1. INTRODUCCIN. Ansiedad es una respuesta, un estado emocional, que es natural en el hombre y tambin en otras especies animales. Es una reaccin defensiva innata en el repertorio conductual del nio, que desempea un papel protector. Sirve para alertar al nio de posibles peligros. Sea real o no la amenaza, la ansiedad es una emocin que surge cuando la persona sesiente en peligro. En este contexto se habla de ansiedad funcional o adaptativa. Luego esta reaccin de emergencia cumple una funcin adaptativa en la conducta de los organismos: la madre protege al beb de la falta de discriminacin durante las primeras semanas de vida y ser el propio miedo quien protege al beb cuando comienza a experimentar movilidad y a alejarse de la madre. Tanto la ansiedad como el miedo tienen manifestaciones parecidas, lo que ha hecho que algunos autores utilicen indistintamente ambos trminos. Ansiedad Normalmente, se dice que ansiedad es una reaccin que acontece ante situaciones menos especficas que el miedo, es ms difusa y anticipatoria; ocurre sin una amenaza externa evidente. Es descrita como aprensin ante la perspectiva de amenazas futuras, amenazas reales o imaginarias que prepara al organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. El trmino ansiedad se usa para designar un rasgo estable o duradero de personalidad (es un nio nervioso), o para designar un estado emocional situacional y transitorio (le dan miedo los exmenes) Anlisis topogrfico de la ansiedad Se distinguen tres tipos de respuestas:
51
FISIOLGICA Respuesta electrodrmica
Incremento de actividad de las glndulas sudorparas produciendo un incremento en la conductancia de la piel (manos sudorosas, hmedas o pegajosas) Aumento de las contracciones Respuestas cardiovasculares cardacas en : - frecuencia (taquicardia) - intensidad (palpitaciones) que eleva la presin arterial y la tasa de pulso. Cambios en el flujo sanguneo varan la coloracin de la piel (enrojecimiento o palidez) Cambios en la temperatura (calor o fro sbitos) Vasoconstriccin perifrica (manos y pies fros), porque desplaza la sangre de las extremidades a los msculos principales. Aumento del tono muscular (puede producir movimientos espasmdicos, entumecimiento o tensin) Incremento de la tasa respiratoria (sensaciones de ahogo, suspiros, etc.) MOTORAS: impedir posponer interrumpir la interaccin con los estmulos desencadenantes Evitacin activa Lleva a cabo una accin para evitar estmulo fbico Evitacin pasiva Deja de llevar a cabo una accin Respuesta de escape Se aleja del objeto temido Respuestas motoras alteradas Si se fuerza al nio a mantenerse en la situacin temida aparecen perturbaciones: - de la conducta verbal: voz temblorosa, bloqueos, repeticiones. - De la conducta no verbal: tics, muecas faciales, temblores
52
COGNITIVAS - Percepcin de los estmulos como amenazantes - Evaluacin negativa del propio repertorio de afrontamiento - Preocupacin por las reacciones somticas (desmayo, marearse, orinarse, vomitar) - Rumiaciones de escape / evitacin - Expectativas de dao. Miedo Si esa respuesta de ansiedad est asociada a estmulos especficos, se habla de miedo. El miedo le permite al nio evitar situaciones potencialmente peligrosas, mientras que el dolor, advierte de un dao inmediato. Los miedos equilibran la tentacin de curiosidad ilimitada del nio. Si un nio no fuese capaz de emitir respuestas de ansiedad, habra que inducrselas. En la ansiedad predominan las respuestas dependientes de la estimulacin interna. encubiertas (cognitivas)
En el miedo se identifica ms fcilmente la situacin desencadenante y predomina el sistema motor de respuesta. Miedos evolutivamente normales Hay una serie de temores firmemente establecidos en la especie humana: - Miedo a los animales - Miedo a los daos fsicos - Miedo a la separacin Evolucin de los miedos ms frecuentes con la edad Edad 0-6 meses 7-12 meses 1-2 aos 3-5 aos Miedos Prdida sbita del soporte ( base de sustentacin), ruidos fuertes Miedo a las personas extraas, miedo a los objetos que surgen inesperadamente. Ruidos y estmulos fuertes, extraos, separacin de los padres, heridas, animales, oscuridad. Disminuyen: prdida del soporte y extraos. Se mantienen: ruidos fuertes,
53
separacin, animales, oscuridad. Aumentan: dao fsico, personas disfrazadas. 6-8 aos Disminuyen: ruidos fuertes, personas disfrazadas. Se mantienen: separacin, animales, oscuridad, dao fsico. Aumentan: seres imaginarios, tormentas, soledad, escuela. Disminuyen: separacin, oscuridad, seres imaginarios, soledad. Se mantienen: animales, dao fsico, tormentas. Aumentan: escuela ( exmenes, suspensos), aspecto fsico, relaciones sociales, muerte. Disminuyen: tormentas Se mantienen: animales, dao fsico. Aumentan: escuela, aspecto fsico, muerte, relaciones sociales.
9-12 aos
13-18 aos
Fuente: Francisco Xavier Mndez (1999) en Miedos y temores en la infancia. Carmen Bragado lvarez (1994) en Terapia de conducta en la infancia: Trastornos de Ansiedad. Estos miedos infantiles son muy frecuentes, aparecen aparentes, estn sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen. sin razones
EXCEPCIONES Miedo a los extraos (miedo Persiste en forma de timidez social) Miedo a la sangre y a las Comienza antes de los 7 aos y persiste con el paso del tiempo hasta heridas la vida adulta Comienza antes de los 7 aos. Ms Miedo a los animales all de los 7 aos hay cierta resistencia a adquirir miedo a los animales, a no ser debido a un suceso traumtico. Las conductas de temor tienden a disminuir desde la primera infancia a la adolescencia, debido al desarrollo de nuevas capacidades cognitivas y motrices, y al aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento. En nios deficientes y autistas, los miedos duran perodos ms largos de tiempo.
54
Esta relacin de miedos hay que tomarla a modo orientativo. Hoy da se pone en entredicho el carcter universal e innato de estos temores. Por ejemplo, el temor a las personas extraas, comienza a aparecer entre los 6 y 8 meses.
55
Pero este temor se encuentra modulado por la experiencia: la habituacin a extraos depender del tiempo que pase con el nio (duracin), de si el contacto es gradual, si est presente la madre, si hay juguetes en el contexto, de si el desconocido es una mujer o un nio, de la frecuencia de exposicin a extraos. Fobias El miedo se convierte en fobia cuando: 1. Es desproporcionado a las demandas de la situacin o est relacionado con estmulos que no son objetivamente peligrosos. 2. Es irracional ( no se puede explicar) 3. No sujeto a control voluntario 4. No corresponde a la edad o estadio evolutivo. 5. La reaccin de temor persiste durante largos perodos de tiempo ( 6 meses como mnimo). 6. Lleva a emitir respuestas de evitacin ante las situaciones temidas. Interfiere considerablemente en la vida cotidiana en funcin de las respuestas de evitacin. 7. Puede ser que la situacin, a la mayora de los sujetos provoque malestar, pero la respuesta es excesiva (mente en blanco de un alumno con fobia a los exmenes). 8. Por su elevada Intensidad se convierte en un comportamiento desadaptativo: - sufre enormemente en la situacin temida - produce un deterioro en su adaptacin familiar, escolar o social. El miedo se considera fbico si: - Es provocado por estmulos objetivamente inocuos (ratones, seres imaginarios) - No son completamente inofensivos, pero se hallan bajo control: o Porque se dispone de medidas de seguridad (fiera enjaulada) o Porque el sujeto dispone en su repertorio de las conductas de afrontamiento (un buen estudiante) Se plantea que los criterios de irracionalidad y control voluntario no son aplicables a nios pequeos (primera infancia, preescolares), porque aunque pudieran razonar sus miedos, no sera esperable que hubieran adquirido un control consciente para enfrentarse a una emocin fuerte. Sern la INTENSIDAD del sufrimiento del nio y el GRADO DE PERTURBACIN que produce su miedo, los criterios ms importantes a la hora de valorar la necesidad de un tratamiento. Las fobias infantiles suelen aparecer con ms frecuencia entre los 4 y 8 aos.
56
5.2. ETIOLOGA INFANCIA
DE
LOS
TRASTORNOS
DE
ANSIEDAD
EN
LA
Es en gran medida desconocida; hay muchas hiptesis explicativas. Se conoce algo ms sobre el origen y mantenimiento de los trastornos fbicos. En el desencadenamiento de los Trastornos de ansiedad desempean un papel muy importante una serie de factores externos e internos, que se adquieren en el seno familiar y conforman un determinado grado de VULNERABILIDAD de cada nio a los trastornos de ansiedad. Es sobre esta vulnerabilidad personal sobre la que van a actuar con mayor o menor eficacia los factores de condicionamiento responsables de los diferentes trastornos de ansiedad. FACTORES EXTERNOS ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES EN LOS PERODOS CRTICOS DE LA INFANCIA: Divorcio, hospitalizacin de la madre o el nio, cambio de residencia, etc. EL ESTILO EDUCATIVO DE LOS PADRES: Sobre todo de la madre. Hay una estrecha relacin: ansiedad materna sobreproteccin de los hijos y las RR de ansiedad. EL TEMPERAMENTO (La predisposicin hereditaria): El conjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen innato y que se mantienen constantes a lo largo del desarrollo DIMENSIONES DE PERSONALIDAD: Neuroticismo e introversin. SESGOS COGNITIVOS: - Tendencia a responsabilizarse excesivamente de los fracasos. - Lentitud en toma de decisiones. - Preocupaciones excesivas o no realistas percibidas como incontrolables (SESGO GLOBAL NUCLEAR) - Focalizacin atencional: en sus propias reacciones y pensamientos.
FACTORES INTERNOS
57
DIMENSIONES DE PERSONALIDAD Utilizando como marco de referencia la Teora de Eysenck, ser la combinacin de las dimensiones de personalidad: Alto Neuroticismo (elevada actividad del Sistema Nervioso Autnomo) y Baja Extraversin (Introversin), las que predisponen al desarrollo posterior de trastornos de ansiedad: Los nios ms inhibidos experimentan un umbral ms bajo de activacin psicofisiolgica cuando se les expone a EE desconocidos. Conductualmente se traduce: - tendencia rpida a la taquicardia, al rubor y al temblor - gran lentitud en la reduccin de dicha activacin psicofisiolgica FACTORES EXPLICATIVOS DE LOS MIEDOS INFANTILES Fuente: Francisco Xavier Mndez ( 1999) en Miedos y temores en la infancia. 1. PREPARATORIEDAD Debido a la evolucin de la especie humana, los nios estn preparados para coger fcilmente miedo a determinados objetos, como serpientes inofensivas, y no a otros, como enchufes elctricos, a pesar de que supongan mayor riesgo. 2. VULNERABILIDAD BIOLGICA Los nios cuyas reacciones psicofisiolgicas de defensa se disparan rpidamente, alcanzando intensidades fuertes y tardando en normalizarse, estn predipuestos a coger miedo. Tambin influye el estado general del organismo. Cuando un nio est enfermos, fatigado o con molestias fsicas resiste menos las impresiones. 3. VULNERABILIDAD PSICOLGICA Cuantos menos recursos posea el nio para afrontar situaciones estresantes y atemorizadoras, ms probabilidad de reaccionar con miedo y menos de responder relajada y tranquilamente. 4. HISTORIA PERSONAL Cmo se han desarrollado los acontecimientos en el pasado. 5. 6. 7. 8. EXPERIENCIAS NEGATIVAS OBSERVACIN TRANSMISIN DE INFORMACIN VENTAJAS DEL MIEDO
58
5.3. CLASIFICACIN GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (DSM-IV-TR) 1. TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NIEZ O ADOLESCENCIA - Trastornos por Ansiedad de Separacin 2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD - Trastorno de Angustia con Agorafobia - Trastorno de Angustia sin Agorafobia - Agorafobia sin Historia de Trastorno de Angustia - Fobia Social (en nios, antes se llamaba, Trastorno por Evitacin) - Fobia Especfica - Trastorno Obsesivo-Compulsivo - Trastorno por Estrs Postraumtico Trastorno por Estrs Agudo - Trastorno de Ansiedad Generalizada (en nios, antes se llamaba, Trastorno por Ansiedad Excesiva) - Trastorno de ansiedad debido a(indicar enfermedad mdica) - Trastorno de ansiedad inducido por sustancias - Trastorno de ansiedad no especificado Clasificacin propuesta por Echebura (1993): Fobias especficas Fobia escolar Trastornos de evitacin (evitacin fbica a personas desconocidas) Trastornos de ansiedad sin Ansiedad de separacin Ansiedad excesiva evitacin fbica TOC Otros Trastornos de ansiedad Trastorno mixto de ansiedad y depresin Trastornos fbicos con evitacin 5.4. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los Trastornos de Ansiedad tienen un peso importante en la psicopatologa infantil. En el estudio de Rutter, Tizard y Whitmore de 1970, este trastorno supona el 37 % de la morbilidad psiquitrica entre los 10 y 11 aos. Existe predominio femenino, no tan acentuado como en la vida adulta. Los datos epidemiolgicos sobre la prevalencia e incidencia de los trastornos de ansiedad son todava muy insuficientes.
59
Epidemiologa de los Trastornos Fbicos Los miedos infantiles son muy frecuentes Las fobias afectan dentro de la poblacin infantil Tasa de prevalencia de las fobias especficas La fobia escolar en sentido estricto afecta Los miedos intensos al colegio, en un momento u otro del desarrollo son frecuentes, pero la negativa radical a ir al colegio es ms infrecuente Trastorno por Ansiedad de Separacin (la mayor tasa de prevalencia) El segundo Trastorno de Ansiedad ms frecuente es el Trastorno de Ansiedad excesiva El TOC
40 45 % 58% 2,4 % de la poblacin infantil y adolescente 1% de la poblacin infantil tratada en clnica.
4 % de la poblacin infantil 2,9 %
Oscila entre el 0,7 % de la poblacin general infantil y el 1,2 % de los nios vistos en clnica 1/3 de los adultos aquejados de TOC refieren haber experimentado los primeros sntomas antes de los 15 aos. El TOC es poco frecuente, pero los sntomas aislados son mucho ms frecuentes. Fuente: Carmen Bragado Alvarez (1994) Terapia de Coducta en la infancia. 5.5. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La evaluacin debe basarse en medidas mltiples, sobre todo en el caso de nios, porque el autoinforme no es definitivo. Los nios no siempre pueden o desean describir sus experiencias traumticas. Los autorregistros no pueden aplicarse a los ms pequeos porque no han desarrollado las habilidades de autoobservacin para expresar la intensidad de sus emociones o sentimientos. Las fuentes de informacin siempre van a ser el nio, los padres y los profesores. CUESTIONARIOS DE ANSIEDAD PARA EL NIO EPQ-J. Cuestionario de Personalidad, (Eysenck y Eysenck, 1975) (8 15 aos). Inestabilidad emocional, extraversin, intraversin, dureza, conducta antisocial
60
STAIC. Inventario de Ansiedad Estado / Rasgo para nios, (Spielberg et al., 1973) (9 15 aos), Ansiedad rasgo / estado CAS. Cuestionario de Ansiedad infantil, (Gillis, 1980) (6 8 aos), Ansiedad CMAS-R. Cuestionario de Ansiedad manifiesta, (Castaeda et al., 1956) (10 12 aos). Ansiedad rasgo
CUESTIONARIOS DE ANSIEDAD PARA PADRES Y PROFESORES Inventario de miedos (Pelechano, 1981) CBCL. Inventario del Comportamiento infantil, (Achenbach y Edelbrock, 1983) INVENTARIOS DE MIEDOS GENERALES FSS-R. Inventario de miedos para nios (Sandn, 1997) FI. Sosa, Capafons, Conesa Peraleja, Martorell, Silva y Navarro (1993) ESPECFICOS Escala de temores hospitalarios (miedos mdicos). Melamed y Segel (1975).- 16 tems relativos a sangre, inyecciones, ciruga, etc. Inventario de miedos dentales para nios IME. Inventario de miedos escolares. Mndez (1988) ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS Siguiendo los criterios diagnsticos: al nio, padres y profesores. MEDIDAS PSICOFISIOLGICAS Se presentarn escenas en imaginacin y EE intensos para evaluar la R de sobresalto. Mientras medimos la frecuencia cardaca y la R electrogalvnica y electromiogrfica. TAREA DE STROOP Para cuantificar la cognicin intrusa La tarea consiste en leer en alto palabras de colores o nombrar el color de imgenes El nio debe indicar el color ignorando el significado de la palabra o la imagen Se registrar la demora al verbalizar el color en palabras relacionadas con el suceso traumtico. OBSERVACIN DIRECTA Juego libre Situacin estructurada Valorar las RR a los EE y situaciones que le recuerden el suceso basndose en las descripciones del propio nio
61
La observacin natural es difcil porque el nio evitar los EE atemorizadores. Se pueden preparar registros para los padres (en miedo a la oscuridad, durante la hospitalizacin, en la asistencia a clase, etc.)
OBSERVACIN ANLOGA PRUEBAS DE APROXIMACIN CONDUCTUAL Instrucciones: acrcate al E hasta donde te atreveras en la vida normal ACTIVA: aproximacin al E fbico PASIVA: aproximacin del E fbico al nio (Los animales en una hurna o jaula los vamos aproximando al nio. Oscuridad: un regulador disminuye la intensidad de luz, a la vez que se registra la R fisiolgica).
Proporciona dos tipos de medida: Fsicas: distancias de aproximacin, tiempos de permanencia en la situacin fbica, intensidad del E fbico (decibelios que soporta), etc. Psicolgicas: RR motoras y psicofisiolgicas observables como cerrar los ojos, taparse los odos, temblar, palidecer, protestar, lloriquear, salir corriendo, etc.
PRUEBAS DE TOLERANCIA Instrucciones: acrcate al perro hasta cogerle y juega todo el rato que puedas con l Ejemplo en fobia a la oscuridad, se le indica que aguante todo lo que pueda hasta que no soporte ms, para valorar los resultados del tratamiento. ESCALAS DE ESTIMACIN Escalas para estimar el grado de miedo En nios pequeos, que no puedan cuantificar numricamente, se elaboran escalas tipo Likert (de 3 o 5 puntos, nada de miedo mximo miedo) y as se sustituyen las Unidades Subjetivas de Ansiedad (0-10, 0-100) Expresiones faciales de miedo Semforo de miedo Pirmide del miedo 5.6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD 5.6.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN Ansiedad inapropiada y excesiva para el nivel de desarrollo del sujeto con respecto a la separacin real o anticipada del hogar o de aquellas personas a las que se encuentra afectivamente ligado.
62
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000) se precisan al menos tres de las manifestaciones de ansiedad para diagnosticarlo: 1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin del hogar o de las principales figuras de apego. 2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras de apego o a que stas sufran un posible dao. 3. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura de apego (extraviarse o ser secuestrado, miedo a enfermar y morir). 4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. 5. Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa slo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares. 6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o a ir a dormir fuera de casa, (estar solos, irse a la cama con la luz apagada, pasar la noche en casa de amigos). 7. Pesadillas repetidas con temtica de separacin. 8. Quejas continuas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores de estmago, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto a figuras importantes de apego. La duracin del problema es de por lo menos 4 semanas. El inicio tiene lugar antes de los 18 aos. Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos. Edad media de inicio: 9 aos. Cronolgicamente, aparece antes que la fobia social. Con cierto predominio de las nias.
La ansiedad de separacin en el curso del desarrollo: Mecanismo de proteccin en los primeros meses de vida. Se considera un fenmeno universal, que ha sido observado tambin en otras especies. Parece iniciarse de forma consistente hacia los 6 meses, aunque en esta poca las reacciones de ansiedad estn menos diferenciadas y menos focalizadas a las figuras de apego. Cuando el nio alcanza los dos aos de edad y posee autonoma para caminar, su comportamiento ante la separacin se vuelve ms especfico y diferenciado. Atenuacin posterior a medida que adquiere mayor movilidad fsica. Es suplida por la aparicin de temores especficos (oscuridad, alturas, extraos, etc.)
Aparece y adquiere un carcter patolgico cuando: - El nio se aleja de los padres (ir al colegio, de excursin). - Los padres se separan del nio (ir de viaje) - La dependencia de la madre adquiere tintes dramticos: Sin poderse separar a pocos metros o por escasos momentos. Quejas exageradas
63
(pataletas, splicas, etc.). Conductas de inhibicin cuando se ausentan (apata, tristeza). Los pequeos experimentan el trastorno ante la ausencia de los padres, los mayores incluso con antelacin (cuando los padres planifican un viaje).
Hiptesis etiolgicas: Dficits de aprendizaje de la experiencia de separacin: - Ausencia de una separacin gradual de los padres en el curso evolutivo. - Sobreproteccin. - Unos padres miedosos pueden impedir a sus hijos la exploracin activa del entorno e impedir la oportunidad de eliminar los temores por la experiencia, desarrollando estrategias de afrontamiento. Transmiten su propio miedo a la separacin del hijo.
64
Los miedos se convierten en fobias debido a las influencias interactivas del aprendizaje y la biologa, que provocar la adquisicin ms rpida del miedo en unas personas o retrasar la desaparicin normal de los miedos comunes, que se produce con la experiencia.
Experiencias traumticas de separacin: - Divorcio, hospitalizacin, muerte de uno de los padres. Reforzamiento de las conductas de dependencia por los padres: - Cuando el nio es miedoso contribuye al mantenimiento. Aumenta la probabilidad de experimentar una ansiedad excesiva sobre los 13 aos. No suele prolongarse ms all de los 14 16 aos. Puede ser un buen predictor de agorafobia / trastorno de pnico e incluso de depresin en la vida adulta. Diagnstico diferencial de fobia escolar: Manifiesta conductas de ansiedad slo cuando se separa de la madre para ir al colegio fobia escolar Ante cualquier tipo de situacin (acudir a la escuela, ir de excursin, campamentos, etc.) ansiedad de separacin. Si se supera la fobia cuando la madre acompaa al hijo al colegio no indica una ansiedad de separacin porque toda fobia mejora cuando se lleva a cabo la conducta temida en presencia de una persona de confianza. Los nios con fobia escolar tienen ms miedo al fracaso, suspender o repetir, que a no estar con sus padres.
Tratamiento: Tendencia general a utilizar programas teraputicos combinados. Procedimientos de exposicin graduada a la situacin temida (separacin). Entrenamiento de padres y profesores en el uso del reforzamiento positivo por la asistencia a clase, la extincin de las quejas y refuerzo positivo de cada una de las etapas que el nio va superando. La exposicin rpida y prolongada a la situacin fbica, tipo inundacin, especialmente con nios pequeos, puede provocar alteraciones emocionales y un fuerte malestar en los nios, as como el rechazo de los padres a continuar con un tratamiento que ocasiona tanto sufrimiento en sus hijos. Por esta razn, con nios menores de 10 aos se recomienda la eleccin de procedimientos menos aversivos.
65
Las tcnicas de exposicin gradual en vivo, acompaadas de agentes inhibidores de la ansiedad y/o tcnicas de reforzamiento, no presentan los incovenientes anteriores.
5.6.2 FOBIAS Dentro del espectro de las llamadas Fobias, vamos a aclarar en un primer lugar qu entendemos por fobia especfica, para continuar con la fobia escolar como tipo de Fobia especfica y finalizar por la Fobia Social. El DSM IV-TR establece los siguientes criterios para la Fobia especfica (300.29): A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos. B. La exposicin al estmulo provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En nios, este reconocimiento puede faltar. D. La situacin fbica se evita o se soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la situacin temida interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber dirado al menos 6 meses. G. No puede explicarse mejor por otro trastorno de ansiedad, por ejemplo Trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por ansiedad de separacin, fobia social, trastorno de ansiedad de separacin, trastorno de pnico. Por tanto se trata de una respuesta de ansiedad desproporcionada y desadaptativa provocada por: la presencia o anticipacin de determinados estmulos fcilmente identificables y la evitacin de los mismos. Grado de interferencia. Ejemplos: - Fobia a la oscuridad: puede producir una fuerte ansiedad en el momento de ir a la cama. Rabietas y negativas a dormir fuera de casa con familiares o amigos.
66
Fobia a los perros: puede llevar al nio a dar grandes rodeos o a utilizar caminos ms largos. Fobia a los mdicos o dentistas: impedir cuidados preventivos o recibir tratamientos.
Pronstico: Tienden a remitir espontneamente con el paso del tiempo en perodos de 1 a 4 aos. La madurez neurolgica y las experiencias de aprendizaje con la exposicin directa y observacional explican la atenuacin gradual. Mndez (1999) establece cuatro estrategias generales para lograr que el nio interacte con los estmulos fbicos: A. Reducir el grado de temor que genera la situacin fbica mediante: - La presentacin gradual de los estmulos fbicos mediante jerarquas. Las tcnicas de eleccin seran las aproximaciones sucesivas, el modelado y las escenificaciones emotivas. - Utilizacin de representaciones de los estmulos fbicos en vez de presentarlos directamente en el ambiente. Tcnicas como la DS en imaginacin si el desarrollo cognitivo del nio lo permite o inundacin en imaginacin. - Disponer de un ambiente relajante y seguro: se sustituyen los estmulos atemorizantes por otros tranquilizadores (control del estmulo). Por ejemplo acondicionamiento con dibujos y msica una sala de espera de un dentista. Tambin se puede hacer uso del Placebo, entregando al nio un quitamiedos simblico que le proporcione seguridad. Estas seales se pueden ir desvaneciendo poco a poco. B. Proporcionar ayudas externas al nio para que se aproxime al objeto fbico: - Estmulos de instigacin: verbal como por ejemplo venga acrcate y mira cmo explota el globo, valiente, gestual como levantar las cejas o sealar con el dedo, ambiental como colocar un juguete encima de la cama para que el nio tqnga que entrar con la luz apagada a recogerlo y fsico como pasarle la mano por la cintura y darle un empujn de ayuda o darle la mano y acercarle al estmulo. - Estmulos de modelado: el nio observa a un modelo o a varios acercndose e interactuando con el objeto temido, sin seales de miedo o mostrando miedo al principio y superndolo al terminar la exposicin. C. Producir cambios internos en el nio para que se enfrente a la situacin temida: - Mediante relajacin, respiracin, imaginacin. - Autoinstrucciones. D. Motivar al nio para que repita su conducta de aproximacin: - Extincin de respuestas defensivas, quejas y muestras de miedo en general.
67
Refuerzo Positivo de conductas que impliquen acercamiento al objetivo planteado.
5.6.2.1 FOBIA ESCOLAR Rechazo prolongado a acudir a la escuela por algn tipo de miedo relacionado con la situacin escolar. La fobia escolar estara dentro de la fobia especfica, dentro de otros tipos, segn DSM-IV-TR. Es un trastorno muy complejo que puede incluir la existencia de: Una fobia especfica (hacerse dao en el recreo) Una fobia social (temor a ser ridiculizado) TOC (ser ensuciado) O una ansiedad de separacin propiamente dicha.
No puede reducirse a una fobia especfica. Requiere una clasificacin nosolgica propia por los aspectos psicopatolgicos asociados y el pronstico. Es el trastorno ms incapacitante por sus repercusiones en el rendimiento escolar y en las relaciones sociales. Fobia escolar es distinto de ansiedad de separacin del hogar y distinto de vagancia. PROBLEMAS DE ASISTENCIA A LA ESCUELA (Caballo y Simn, 2002): Rechazo escolar: el nio se niega o se resiste a ir a la escuela. Los padres quieren que su hijo vaya a la escuela. Este tipo incluira como posibilidades: A. Fobia escolar. B. Ansiedad de separacin. C. Otros trastornos. Abandono escolar: los padres permiten que su hijo no asista a la escuela y el nio puede estar de acuerdo o no con los padres. Novillos: El nio no asiste a la escuela, los padres ignoran que su hijo falta a la escuela. Fobia escolar El nio experimenta ansiedad excesiva en determinadas situaciones escolares. El nio se niega a ir a la escuela y se resiste a los intentos de sus padres para persuadirle. Si el nio no va a la escuela permanece en casa o si se escapa regresa a casa. Los padres saben dnde est su Novillos El nio experimenta aburrimiento, hasto o aversin, pero no ansiedad al separarse de sus padres, al ir o al permanecer en el escuela. El nio no se niega a ir a la escuela, sino que finge asistir con normalidad al colegio. Si el nio no entra a la escuela o se escapa, en vez de regresar a
68
hijo durante el horario escolar. La pauta de trabajo escolar previa a la aparicin del trastorno suele ser satisfactoria. El comportamiento escolar previo a la aparicin del trastorno suele ser adecuado. Problemas asociados son otros trastornos de ansiedad, retraimiento social y depresin.
casa o callejea o practica actividades divertidas. Los padres no saben donde est su hijo durante el horario escolar y se llevan una desagradable sorpresa al enterarse. La pauta de trabajo escolar suele ser pobre y el rendimiento acadmico insuficiente. El comportamiento escolar suele ser conflictivo. Problemas asociados con agresividad, conducta antisocial, drogas y predelincuencia.
El miedo a la escuela es relativamente frecuente (18 % entre 3 14 aos). La fobia escolar tiende a ocurrir entre los 3 4 aos y sobre todo entre 11 12 aos, cuando se producen cambios de escuela, cambios de ciclo. Ocurre ms frecuentemente en nios. Tiene un comienzo repentino en nios pequeos. En nios mayores y adolescentes es gradual y de carcter ms intenso, grave y de peor pronstico. Comienza a manifestarse en forma de quejas (el profesor es antiptico, los nios me pegan, la comida no me gusta, etc.) Hay una serie de Estmulos discriminativos: - los lunes - la vuelta de vacaciones - el primer da de clase tras una enfermedad - el cambio de clase o escuela, etc. Evoluciona hacia una negativa rotunda a ir a la escuela: rechaza levantarse de la cama, lavarse y vestirse. Viene acompaada de sntomas fsicos de ansiedad: - taquicardia - trastornos del sueo - prdida de apetito - palidez - nuseas y vmitos - dolor abdominal, diarreas - dolor de cabeza Hay una anticipacin de consecuencias negativas asociadas a la escuela: - Temor al castigo de los profesores - Miedo a la ridiculizacin por parte de los compaeros - Evaluacin negativa de los propios recursos intelectuales Existe una relacin muy dependiente con la madre
69
Presenta una proliferacin de temores inespecficos (oscuridad, ruidos, etc. ) Conductas de evitacin o escape: - Evitacin de la conducta de ir a la escuela o si va forzado, la huda del colegio o una actitud de total inhibicin. Los sntomas desaparecen si el nio se queda en casa y se entretiene en otras actividades. A menudo se encuentra asociada a otros trastornos como depresin y baja autoestima.
Factores que predisponen a sufrir el trastorno. La existencia de trastornos de ansiedad o depresin entre los padres que dificultan el aprendizaje de estrategias adecuadas de afrontamiento por el nio. Factores facilitadores 1. Relacionados con la escuela - temor a un profesor - miedo al fracaso escolar: a un rendimiento pobre, a sacar malas notas o a ser avisados los padres. - dificultades en las relaciones con los compaeros - complejos por la apariencia fsica - conflictos entre los padres y la administracin de la escuela - miedo social: actividades escolares realizadas en pblico (leer en voz alta o escribir en la pizarra) 2. Sucesos vitales negativos - una enfermedad prolongada - la separacin de los padres - el fallecimiento de uno de ellos (la madre sobre todo) 3. Ansiedad anticipatoria: miedo a los momentos precedentes a la estancia en la escuela (ir andando al colegio). 4. Miedo al malestar fsico (miedo al miedo) Temor a sufrir las molestias propias de las reacciones de miedo (dolor de estmago, dolor de cabeza en la escuela). Clasificacin de Kennedy (1965) Clasific la fobia escolar en dos tipos basndose en caractersticas del problema, del ambiente familiar y en el pronstico: TIPO I NEURTICA Uno; el actual es el primer episodio TIPO II CARACTERIOLGICA Varios, el actual ya es el 2 o 3
PROBLEMA
N de episodios Momento inicio
de Lunes, En cualquier momento convalecencia o da de la semana enfermedad (despus de una
70
Forma aparicin Frecuencia
Sntoma diferencial
interrupcin) de De forma brusca o aguda Es ms frecuente en edades menores, en los primeros cursos El nio manifesta estar preocupado por la muerte
De modo gradual o insidioso En edades mayores, en los ltimos cursos No est preocupado por la muerte
AMBIENTE FAMILIAR
Salud madre
de
la Preocupado por la No est preocupado por salud de la madre la salud de la madre Mala comunicacin -
Comunicacin Buena entre los padres Adaptacin Satisfactoria psicolgica de los padres Inters del padre por la casa y por los hijos Colaboracin los padres terapia PRONSTICO de en
madres: trastorno de ansiedad - padre: trastorno de personalidad Coopera en el No coopera en el hogar hogar y en la ni en la educacin educacin de los hijos Colabora con No colaboran. terapeuta BUEN PRONSTICO MAL PRONSTICO
En la fobia escolar el nio permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de los padres y no est presente la conducta antisocial Hay que diferenciarlo del rechazo no fbico a acudir a la escuela (hacer novillos, dificultades en el rendimiento escolar, problemas con la disciplina en la escuela / casa, conductas delictivas (robos, peleas, etc.) Los adultos aquejados de trastornos de ansiedad tienen un historial de fobia escolar con mayor frecuencia que los adultos normales. La fobia escolar puede ser un factor predictivo de trastornos de ansiedad inespecficos y de depresin en la vida adulta. Ciertos estudios demuestran una relacin entre fobia escolar y trastorno de pnico / agorafobia en la vida adulta. Similitudes: - Preferencia fbica por estar en casa - Soportar mal la lejana de casa - Enfrentamiento al estmulo temido solo en presencia de seres queridos - Preocupacin hipocondraca por los sntomas fsicos.
71
Ataques de pnico ante la separacin Historia familiar de ansiedad y depresin
La evaluacin se hara mediante entrevista teniendo en cuenta los criterios antes mencionados para diferenciar la ausencia con novillos. As como los criterios de respuesta del nio, de los padres y de la escuela en cuento a lo fsico, motor y cognitivo asociado a la escuela. Inicio del problema, intentos previos de solucin, etc. El tratamiento se establecera como se ha descrito en el punto fobias especficas de Mndez (1999), y aadiendo que: - La importancia de que el colegio est al corriente del tratamiento con el nio para que se pueda disear una aproximacin sucesiva ms efectiva. - Aproximaciones sucesivas en vivo donde haya una exposicin fsica al colegio mejor que en imaginacin. - Explicacin a los padres de la importancia de las contingencias que ellos realizan en la fobia escolar ya que suele mantenerse con Condicionamiento operante.
5.6.2.2 FOBIA SOCIAL Recuerda a la fobia social del adulto. El temor a extraos aparece en la segunda mitad del primer ao y tiende a reducirse gradualmente a partir de los 12 18 meses. Desde el punto de vista evolutivo el trastorno de evitacin es un mantenimiento e intensificacin del temor a extraos. El DSM-IV-TR utiliza los siguientes criterios diagnsticos para la Fobia Social: A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Nota: En nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son familiares y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con adultos. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede
72
C. D. E.
F. G.
traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. Nota: en los nios puede faltar este reconocimiento. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen malestar clnicamente significativo. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Por lo tanto si operativizamos lo que nos dice el DSM-IV-TR tenemos que tener en cuenta para nuestra evaluacin que debe aparecer: Excesiva evitacin del contacto con personas desconocidas. Lo podemos observar cuando se plantea en la casa actividades extraescolares entre semana, o en vacaciones cuando le plantean al nio ir a un campamento por ejemplo. La respuesta del nio ante esta oferta es de ansiedad manifestada (quejas, rabietas, fingir un dolor, etc.). - Ansiedad manifestada ante situaciones sociales dependiendo de la edad, pudiendo ser rabietas, lloros, quejas constantes, irritabilidad, pesadillas, dolores, etc. Aparece durante un perodo superior a 6 meses. Es decir, casi un curso escolar. Por ello es importante que desde el colegio tengamos informacin de la evolucin del problema: Ha habido algn conflicto con compaeros o profesor que pudiera explicar este miedo social por Condicionamiento Clsico? Ha tenido el nio alguna vez adquiridas las habilidades sociales en ese entorno? Ha habido algn cambio significativo en el nio como por ejemplo un cambio de casa y barrio o de colegio o de clase o de profesor? Es decir, antes de interpretar el criterio de temporalidad, realizar un a evaluacin de otros aspectos a tener en cuenta en ese tiempo, es decir buscar variables explicativas de la conducta. Interfiere significativamente las relaciones sociales con compaeros de juego o de colegio. El colegio de nuevo aqu sera una gran fuente de informacin: Qu hace el nio en el recreo, juega e interacta con otros, se asla, busca alguna excusa para quedarse en clase o ir a enfermera o hablar con su tutor, Etc.? - No tiene por qu aparecer el reconocimiento de que ese miedo sea irracional y excesivo, debido al desarrollo evolutivo cognitivo del nio.
73
- En un contexto familiar si estn adquiridas las Habilidades sociales para relacionarse adecuadamente. Por ello es importante que realicemos con los padres una evaluacin pormenorizada de qu habilidades tiene adquiridas en casa para compararlo con el colegio. Otras caractersticas asociadas: Frecuentemente asociado a otros trastornos de ansiedad (ej. : ansiedad excesiva, ansiedad por separacin, Etc.) Tienen a intensificar las relaciones con personas del entorno prximo (familiares, primos, tos/as solteros) y conocido (un vecino/a). Mayor predominio femenino. Surge aproximadamente a los 12 13 aos Criterio de edad: mnimo 2,5 aos. A una edad ms temprana puede ser un temor evolutivo normal a las personas extraas. - Variables familiares influyentes: es probable que exista un mal repertorio de conducta social en casa (Aprendizaje Vicario) o bien que las contingencias utilizadas con el nio ante conductas de aproximacin a lo social hayan sido inadecuadas. Por ejemplo: No te dejo ir a dormir a casa de tu amigo ni que venga l tampoco. Dimensiones de personalidad: - Inseguros. - Tmidos (ms all en Intensidad, Duracin y Evitacin que las reservas naturales de todo nio) - Poca confianza en s mismos. - Poca tolerancia a la frustracin, manifestada como evitacin a la situacin social que teme. Prefiere asumir el coste de perder oportunidades de interaccin antes de asumir un fracaso o una sensacin de humillacin. - Poco asertivos (sin capacidad para decir / hacer lo que realmente quieren decir o hacer) Consecuencias del trastorno: - Dificultades para adquirir las HHSS necesarias para una adaptacin a un ambiente tremendamente cambiante a estas edades. - Aislamiento social. - Depresin. - Trastornos de ansiedad. - Problemas escolares El curso del trastorno es muy variable, depende de las distintas situaciones de socializacin. La evaluacin la podemos realizar mediante entrevista teniendo en cuenta todos los factores previamente explicados relacionados con el DSM-IV-TR o con cuestionarios tales como BAS 1, BAS 2 y BAS 3 (de 11 a 19 aos de edad). Instrumento de evaluacin muy til ya que recoge informacin de los padres, del colegio y del propio nio. De esta manera podemos comparar respuestas en cuento a habilidades adquiridas en diferentes ambientes. El AECS ( de 12 a 17 aos de edad) tambin es apropiado ya que evala
74
actitudes y estrategias cognitivas sociales. El DSA (a partir de 12 aos) evala el desarrollo afectivo y social del nio. En cuanto al tratamiento podramos decir, que en funcin del anlisis funcional realizado as estableceramos los objetivos y las tcnicas, pero como gua de ayuda las tcnicas que suelen estar relacionadas seran: - Entrenamiento en Habilidades sociales: para afianzar las habilidades ya adquiridas en otros contextos y generalizarlas a otros ambientes y para ensear habilidades nuevas. - Aproximaciones sucesivas al entorno y a las situaciones que suscitan una respuesta de ansiedad en el nio. - RDI y RDO. Es decir reforzar no slo la conducta incompatible sino cualquiera que implique un aumento de socializacin en esos ambientes o con aquellas personas que le generan ansiedad. - Modelado participante: acompaamiento en aquellas situaciones ms ansigenas con el objeto de ir desvaneciendo esa ayuda realizando al mismo tiempo la habilidad para que por Imitacin la vaya adquiriendo. - Instigacin verbal y fsica: Frases de apoyo y nimo as como guiarle de la mano a la situacin. - Entrenamiento al entorno (padres, profesores) para que realicen extincin de respuestas de ansiedad: quejas, rabietas, invencin de dolores, Etc. y Refuerzo de conductas de aproximacin al estmulo temido. - Entrenamiento en Relajacin. Para que la utilice cuando se exponga.
75
5.3 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (ABSORBE AL T. POR ANSIEDAD EXCESIVA) El estudio cientfico de los trastornos de ansiedad generalizada en nios y adolescentes, tiene una historia muy reciente si lo comparamos con la gran cantidad de investigaciones realizadas sobre esta problemtica en los adultos. El TAG, ha integrado dos diagnsticos que aparecan en el DSMIII-R que eran el TAE (trastorno por ansiedad excesiva) y el TAG (Trastorno por ansiedad generalizada) el DSM-IV elimina el TAE y el DSM-IV-TR no vara los criterios del DSM-IV. Segn el DSM-IV-TR los criterios para definir el Trastorno por ansiedad generalizada (TAG) son: A. Ansiedad y preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) que estn presentes ms das que ausentes, durante al menos seis meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral escolar). B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian con tres o ms de los seis sntomas siguientes. Nota: en nios slo requiere uno de los sntomas. - Inquietud e impaciencia. - Fatigabilidad fcil. - Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. - Irritabilidad. - Tensin muscular. - Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje I (por ejemplo Fobia social, trastorno obsesivocompulsivo) y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. La perturbacin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia psicoactiva ( por ejemplo drogas) o a una enfermedad mdica (por ejemplo hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. En cuanto a la epidemiologa el DSM-IV-TR establece que hay una tasa de prevalencia del 3% a lo largo de un ao y del 5% a lo largo de toda la vida. Es el trastorno de ansiedad ms diagnosticado pero los estudios muestran diferencias significativas en cuanto a su porcentaje de aparicin.
76
Las diferencias de gnero muestran que se da ms a menudo en nias que en nios. El diagnostico de TAG est presente en una media del 28% de casos en nias mientras que lo est en una media del 13.3 % en nios. Los rangos de edad muestran que suele ser ms frecuentes entre los 1219 aos que entre los 5-11 aos. En cuanto a las caractersticas familiares: familias reducidas, cuyos miembros se encuentran constantemente preocupados por la obtencin de xitos. Una dinmica familiar de sobreexigencia que los nios no siempre son capaces de asimilar. Tendencia en cuanto a su comportamiento: - Al retraimiento ms que a la accin. - Al aislamiento ms que a la participacin social - A experimentar subjetivamente ansiedad y malestar. Como dato significativo, en lo referente a la comorbilidad con otros trastornos Mitchel el al. (1988) encontraron que el 86% padecan tambin una depresin mayor. Tambin se ha encontrado comorbilidad con: - Trastorno de evitacin (relaciones interpersonales) - Fobia escolar (rendimiento escolar) Pronstico: - Surge sin comienzo claro - Tiende a cronificarse - Agravamiento excepcional ante situaciones de estrs (exmenes) - Aparicin de sntomas diversos (tics nerviosos, miedo a hablar en pblico, etc.) Las caractersticas descriptivas del trastorno nos muestran que: EE DESENCADENANTES ANSIEDAD DE el rendimiento escolar la opinin de los dems las relaciones sociales el funcionamiento deportivo temor a accidentes PREOCUPACIN EXCESIVA O NO sobre sucesos futuros sobre conductas del pasado REALISTA sobre la adecuacin personal en reas como la escuela, deporte, vida social, etc.
77
QUEJAS SOMTICAS
inquietud o impaciencia hiperreactividad autnoma (cefaleas, gastralgias, etc) exagerada autoobservacin, marcada conciencia de s mismos. necesidad exagerada de aprobacin tensin e incapacidad para relajarse fatigabilidad fcil dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco irritabilidad alteraciones del sueo (dificultad para conciliar, mantener o el sueo no es reparador).
La evaluacin del TAG la podemos realizar mediante entrevista evaluando aspectos tales como: - Sntomas del nio dentro del triple sistema de respuesta: pienso siento hago. - Evolucin del problema. - Variables organsmicas: por ejemplo si ha tenido un temperamento desde pequeo basado en el miedo y la ansiedad o si se ha desencadenado por alguna situacin concreta. - Estmulos a los que responde con mayor ansiedad. - Intentos previos de solucionarlo tanto del propio nio como del entorno, Qu pas? - Contingencias del entorno Qu hace la escuela y la familia ante las respuestas del nio? - Estilo de personalidad de los padres Son ellos tambin miedosos y muestran ansiedad ante varios estmulos? Es decir buscaramos el inicio del problema: CC, CO Vicario. Con estos datos concluiramos para realizar nuestro anlisis funcional donde podamos analizar: - Cmo se inici. - Cmo se mantiene. - Anlisis conductual donde aparezcan las cadenas de conducta ms frecuentes en el nio: Antecedente Variable orgnica si la hay Conducta problema Consecuencias. - Realizaramos nuestro listado de objetivos. - Disearamos nuestro plan de actuacin. Otra forma de evaluar la ansiedad es mediante Tests: - CAS: cuestionario de Ansiedad infantil (de 6 a 8 aos). - CMAS-R: Escala de Ansiedad manifiesta en nios (de 6 a 19 aos)
78
ISRA: Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (A partir de 16 aos). STAI: cuestionario ansiedad estado rasgo (Adolescentes y adultos).
En cuanto al tratamiento algunos autores han realizado varias investigaciones relacionadas con programas para aplicar en nios con TAG, algunos de ellos son: 1. Programa integral cognitivo conductual de Kendall (1992): Kendall et al. (1992) promovieron un programa cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad infantil cuyos objetivos eran: - Reconocer, experimentar y afrontar la ansiedad. - Reducir sus niveles de ansiedad. - Realizar de forma gradual y apropiada los ejercicios que se le asignan. El programa consta de dos fases cada una de ellas con ocho sesiones. (No olvidemos que los programas estandarizados hay que adaptarlos al nio y es positivo recoger de forma flexible el nmero de sesiones y los objetivos a trabajar por sesin, ya que depender del ritmo del nio). La primera fase consiste en el entrenamiento en habilidades y la segunda en la puesta en prctica de dichas habilidades. En la fase adquisicin al nio se le ensea a: a) Ser consciente de las respuestas fsicas que presenta ante sus emociones, especficamente de ansiedad. b) Reconocer que su autoverbalizaciones estn asociadas con sentimientos. c) Utilizar habilidades de solucin de problemas para modificar sus autoverbalizaciones y promover su afrontamiento. d) Autoevaluarse y reforzarse. En esta fase tambin se entrena al entorno ms prximo para que sepan qu es el miedo y la ansiedad y sus reacciones. Se len ensea a los padres el concepto de refuerzo, castigo y extincin, ensendoles a observar las contingencias que se realizan en los contextos de ansiedad con el objeto de que las vayan modificando. En la segunda fase se pasa a la prctica. El nio participa de una exposicin gradual, tanto imaginaria como en vivo, a las situaciones que le provocan ansiedad. 2. El tratamiento psicosocial de Silverman y Kurtines (1996) Estos autores proponen una estrategia de tratamiento que comprende cuatro dimensiones: conductual, cognitiva, afectiva y relacional. El enfoque del tratamiento es eminentemente pragmtico y se caracteriza por estar focalizado en el problema, orientado hacia el presente, estructurado y directivo. La exposicin es la estrategia teraputica clave utilizada en este tratamiento y se aplica a todos los trastornos de ansiedad. La formas de
79
exposicin que se utilizan son tanto en vivo como en imaginacin y se presentan de forma gradual ante los estmulos temidos.
80
Por un alado se entrena al nio en Estrategias facilitadoras que consiste en un entrenamiento en contingencias y en autocontrol. Se entrena a los padres en el manejo de contingencias y de contratos conductuales con el nio donde se detallan las tareas de exposicin que el nio realizar cada semana y las recompensas por la mismas. A los nios se len entrena en autocontrol para facilitar la exposicin a los objetos o situaciones temidas, un elemento clave es la reestructuracin y la autorrecompensa, con el objetivo de que el nio tome conciencia de que l es una parte activa del proceso. Tras el entrenamiento en estas estrategias facilitadoras se pasa a la transferencia de control que implica el entrenamiento a padres en el manejo de contingencias y en la asignacin de tareas para que ellos estimulen al nio a realizar una exposicin gradual. Luego se desvanece ese control paterno para que se realice por parte del nio autoexposicin. El tratamiento consta de 10-12 semanas divididas en tres fases: a) Fase educativa, b) de aplicacin y c) de prevencin. Se realizan sesiones tanto individuales como conjuntas con los padres y el nio. a) Fase educativa: Se le da al nio y a sus padres informacin sobre el programa, se conceptualiza el temor y la ansiedad y se les explica el tratamiento a todos: exposicin gradual mediante jerarqua, autocontrol y manejo de contingencias. b) Fase de aplicacin: Fase donde pone en marcha lo aprendido en las estrategias facilitadoras y en la transferencia del control. c) Fase de prevencin de recadas: Se entrena al nio y a los padres a manejar situaciones problema que puedan ocurrir en un futuro. 5.4 TRASTORNO DE PNICO Cada vez hay mayor evidencia de que los sntomas de pnico y, en menor medida, el trastorno de pnico, ocurren en los adolescentes. El Trastorno de pnico se caracteriza por la presencia de ataques de pnico recurrentes, que pueden durar minutos u horas y consisten en una serie de sntomas aversivos, somticos y cognitivos que, alcanzan su mxima intensidad en los primeros 10 minutos, antes de disminuir gradualmente. SNTOMAS CARACTERSTICOS DE LOS ATAQUES DE PNICO (DSM-IV-TR): 1.- palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2.- sudoracin 3.- temblores 4.- sensacin de ahogo o falta de aliento
81
5.- sensacin de atragantarse 6.- opresin o malestar torcico 7.- nuseas o molestias abdominales 8.- inestabilidad, mareo o desmayo 9.- sensacin de irrealidad o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 10.- miedo a perder el control o a volverse loco 11.- miedo a morir 12.- parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13.- escalofros o sofocos. LOS ATAQUES DE PNICO SEGN EL CONTEXTO: 1.- INESPERADOS: Ocurre de forma espontnea, no se asocia a un estmulo desencadenante interno o externo. 2.- SITUACIONALMENTE PREDISPUESTOS: Ciertas situaciones, aunque no siempre, precipitan el ataque de pnico. El malestar ante la inminencia o amenaza de la separacin de las figuras de apego, se puede considerar un ataque de pnico situacionalmente predispuesto. 3.- SITUACIONALMENTE DETERMININADO: Ocurre de forma casi invariable, tras la exposicin o anticipacin a un estmulo precipitante. La mayora de los sujetos experimenta ansiedad generalizada entre los episodios de pnico, ansiedad anticipatoria y agorafobia. La Agorafobia puede o no ocurrir. En el DSM-IV-TR, el Trastorno de Pnico presenta dos categoras: sin agorafobia y con agorafobia. Es el temor intenso de encontrarse en situaciones en las que puede ser difcil o embarazoso escapar o pedir ayuda en caso de darse una crisis. De esta manera, restringen sus actividades fuera del hogar y necesitan una compaa cercana. Los ataques de pnico no pueden explicarse mejor por otro trastorno: fobia social, fobias especficas, TOC, trastorno por estrs postraumtico, o trastorno por ansiedad de separacin. La edad de inicio de los ataques de pnico es la adolescencia media, despus de los 14 aos. Y la agorafobia se presenta despus de la adolescencia, la edad promedio de inicio es de 23,9 aos. El nmero de nias que presenta ataques o trastorno de pnico supera al de los nios. Cuanto ms temprana sea la edad de inicio del Trastorno de pnico, mayor ser el nivel de alteracin emocional (depresin), abuso de alcohol e intentos de suicidio.
En cuanto a la prevalencia, no hay estudios anteriores a la adolescencia y en la misma segn Black, 1995 ocurre en un 1 % de los casos. Por lo que parece que no es un trastorno muy frecuente.
82
La evaluacin se realizara mediante una entrevista en la que cotejaramos la sintomatologa que aparece en DSM-IV-TR y mediante tests como el ISRA si el mayor de 16 aos para poder especificar en qu situaciones le ha ocurrido o en las que es ms frecuente que le ocurra. El tratamiento del Trastorno de Pnico en nios est algo escaso de validacin emprica debido a la falta de investigacin en este terreno, quiz provocado por el bajo ndice de casos que existen en este rango de edad. La literatura disponible trabaja ms los aspectos farmacolgicos. Se han encontrado que el sistema noradrenrgico puede estar asociado con la fisiopaloga de un cierto nmero de trastornos de ansiedad, especficamente el Locus Cerelus estara ntimamente relacionado con el ataque de pnico (March, 1995). Adems se ha observado que la excrecin urinaria de metabolitos de la noradrenalina disminuye cuando aparece un TP. Por ello, se administran frmacos que hagan su efecto en el sistema noradrenrgico: tricclicos o inhibidores de la monoaminoxidasa. Los grados de mejora sintomtica por medicacin se encuentran en un 70-80% de los casos (Kutcher, 1995). Aunque se realice un tratamiento cognitivo-conductual, es conveniente que el adolescente est medicado al menos en la fase educativa, que ayudar n las exposiciones (Kutcher, 1995). Tratamientos cognitivo conductuales no se han descrito con una validez y una fiabilidad lo suficiente mente altos como para plasmarlos en ese manual. 5.5. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Se considera que es un trastorno cuyo inicio tiene lugar en la juventud con un curso crnico, de naturaleza no remitente, pero en ocasiones episdico. Siempre se concibi como un trastorno intratable, pero a finales de los aos sesenta y principios de los setenta, gracias al desarrollo de los tratamientos farmacolgicos y cognitivoconductuales, el Trastorno obsesivo compulsivo (en adelante TOC) recibi la atencin de la comunidad profesional. El trastorno se caracteriza por la presencia de ideacin obsesiva, acompaada tpicamente por acciones y comportamientos realizados en forma de ritual. Las OBSESIONES consisten en: - Pensamientos, imgenes, ideas e impulsos que invaden persistentemente la conciencia (Egodistnicos). - Episdicos o inducidos por estmulos ambientales, psicolgicos o fsicos. - El individuo se siente incapaz de controlarlos o eliminarlos. - A menudo, el individuo es incapaz de explicrselos, o los considera repugnantes, sin sentido o amenazadores. Tambin, en ocasiones hay un elemento de racionalidad en los miedos (una posible contaminacin).
83
Pueden ser pensamientos muy especficos: Yo amo al diablo, quiero matar a mi padre Pueden consistir en una vaga sensacin de terror por algo que est sucediendo o va a ocurrir. Aprensin por algn hecho terrible que ocurrir (un incendio en la casa, contraer una enfermedad terminal, causar la muerte de otra persona por contaminacin o negligencia) (si hago esto suceder algo terrible) La suciedad y la contaminacin son el contenido ms usual de las obsesiones. Y por orden decreciente: la agresin, violencia, religin y sexo. Tambin podrn darse imgenes obsesivas: verse a uno mismo realizando un acto terrible o ver que algo terrible le pasa a una persona querida: atormentarse con la imagen de que le clava un cuchillo a su padre, etc. El contenido de las obsesiones pueden ser muchos, pero el factor crtico no es tanto el contenido, como: La naturaleza intrusiva del fenmeno La persona adulta reconoce que son producto de su mente y que no estn impuestas desde fuera, pero los nios no suelen verlo tan claro La generacin de intensa angustia y malestar en el indivduo
Las obsesiones ms comunes en la infancia sern por este orden: Temor a la suciedad Miedo a algn peligro para uno mismo o para los familiares Simetra, orden, exactitud Contenido religioso La preocupacin por los nmeros malos: muy frecuentes entre los pequeos, que informan que hay nmeros seguros y nmeros malos, por eso tienen que repetir las cosas un nmero especfico de veces. Esto interfiere en el rendimiento escolar
LAS COMPULSIONES: - En la mayora de las ocasiones se asocian con la presencia de obsesiones. Y se denominan Rituales compulsivos porque se realizan de manera ritual o estereotipada. - Se considera que la resistencia activa del sujeto es requisito para el diagnstico, pero no siempre se podr encontrar. Sobre todo en aquellos casos muy cronificados y cuando ese esfuerzo haya resultado nulo durante muchos aos. - Estn diseadas para neutralizar el malestar subjetivo o impedir algn suceso o situacin temida. - El adulto reconoce que su comportamiento es irracional o excesivo, aunque el nio no siempre es capaz de darse cuente de este hecho. - Los rituales comunes sern por orden: Excesivo aseo y lavado (especialmente de manos)
84
Limpieza Comprobacin y recomprobacin (de elementos domsticos, en el trabajo y con la consecucin de seguridad) Rituales para evitar el contagio Ordenar simtricamente, tocar, contar Coleccionismo
Los rituales de aseo o limpieza se relacionan con miedos acerca de la contaminacin. Son graves y pueden ocupar la totalidad de horas de vigilia, incluso perturbar el sueo. Los rituales de comprobacin reflejan dudas sobre las ejecuciones personales o miedo de ser considerado responsable de acontecimientos catastrficos temidos. Un joven reiteradamente comprueba su trabajo escolar para asegurarse de que es perfecto. La comprobacin se puede asociar con nmeros mgicos: comprobarse de determinada manera un nmero preestablecido de veces; rituales intrincados y que consumen mucho tiempo. Rituales cognitivos: como recitar una oracin, visualizar una imagen y recitar una serie de frases o secuencia de nmeros. Son distintos a las obsesiones porque ambos tienen funciones opuestas. Las obsesiones provocan ansiedad y hacen que se produzcan esfuerzos para reducir la incomodidad obsesiva. Y los rituales cognitivos son imgenes, palabras o frases tranquilizadoras que se emplean para reducir la ansiedad. A menudo, no se hacen explcitos a menos que se pregunte de forma especfica. Los rituales, la mayora, son vistos como una forma de evitacin pasiva o activa. La mayora de los rituales estn asociados a obsesiones concretas que provocan una incontrolable urgencia para realizar los rituales que tienen una funcin reductora de ansiedad. Tambin puede darse un incremento de la ansiedad y malestar, debido a la imposiblidad de controlarlos, crendose un autoconcepto negativo de s mismo. En pocos casos el ritual compulsivo parece ser autnomo de alguna obsesin; quiz en aquellos trastornos crnicos y con tanta ambivalencia que ya no se puede establecer cmo estn relacionados. Rachman (1974) describi el ENLENTECIMIENTO OBSESIVO PRIMARIO: sndrome que se caracteriza por una lentitud extrema para realizar tareas como vestirse por la maana o finalizar alguna tarea. Aqu parece que esta conducta no se asocia a ningn ritual y no hay reduccin de ansiedad. No est claro se es una variante entre el TOC y el Trastorno Compulsivo de la Personalidad. Segn la experiencia, estos pacientes tendrn adems otras obsesiones y compulsiones. Las obsesiones y compulsiones ocurren frecuentemente a un nivel subclnico, luego existe un continuo de gravedad en estos fenmenos. En ocasiones, debido a la gran prdida de tiempo (a un nio pueden tenerle ocupado ms de 2 horas diarias e implican a los padres y hermanos en la ejecucin de rituales) y a las molestias que ocasiona la ejecucin de las compulsiones, el paciente abrevia sus rituales (ej. En una compulsin
85
de limpieza, hacer que la familia se quite los zapatos para no aspirar moqueta). Aqu las compulsiones se llegan a confundir con un nivel subclnico de gravedad. Hay que destacar que la interrupcin del ritual va acompaada de irritabilidad y de malestar.
SEXO A diferencia de otros trastornos de ansiedad, se da un cierto predominio masculino (razn nio/a de 1,88:1), mayor en los niveles ms bajos de edad. EDAD DE INICIO (Toro, 1987) Siempre se han considerado trastornos raros antes de la adolescencia. La edad media de inicio podra ser los 12 aos. - En torno a los 9,5 aos en los nios y sobre los 11 aos en las nias - El cociente intelectual de estos/as nios/as ser alto PRONSTICO El TOC es un trastorno difcil de tratar y los logros obtenidos por el tratamiento son difciles de mantener. Dado el estado de ansiedad residual es raro conseguir una eliminacin total. La presencia del trastorno se suele prolongar a veces, durante aos. Es frecuente el mantenimiento en la vida adulta de este trastorno, sobre todo cuando es duradero en la infancia, el comienzo es insidioso y hay sntomas obsesivos y fbicos mltiples. 5.6 TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Siguiendo los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000) CRITERIO A: 1.- Experimentar, presenciar, enfrentarse a un suceso traumtico 2.- La respuesta a esa situacin debe incluir terror, horror y desamparo intensos. En los nios, esto puede expresarse por medio de un comportamiento desorganizado agitado. CRITERIO B: El suceso traumtico se reexperimenta de forma persistente de las siguientes formas: 1. En nios mayores, recuerdos recurrentes e intrusos, incluyendo imgenes, pensamientos o percepciones. En nios pequeos, juego repetitivo en el que se expresan temas o aspectos del trauma. 2. Sueos terrorficos sin contenido reconocible. 3. Acta o siente como si estuviera teniendo lugar de nuevo el acontecimiento traumtico. En nios pequeos puede ocurrir una reescenificacin especfica del suceso traumtico. Perturbaciones
86
psicolgicas intensas cuando la persona se expone a estmulos (internos o externos) o sucesos parecidos, que lo simbolizan o recuerdan (aniversario del suceso). Se reexperimenta el trauma y se experimenta un vaco emocional no presente antes. 4. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolicen o recuerden algn aspecto del suceso traumtico. CRITERIO C: Evitacin persistente de estmulos asociados con la situacin traumtica y embotamiento de la reactividad general, indicada por tres o ms de los siguientes sntomas: 1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma. 2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares y gente que activen los recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Disminucin acusada del inters o participacin en actividades significativas. 5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. La reactividad disminuida al mundo externo (embotamiento psquico), o el vaco emocional (anestesia emocional), normalmente comienzan justo despus del trauma, aunque tambin llegan a presentarse en forma demorada. 6. Afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para mostrar sentimientos de amor). La persona refiere sentirse desapegada o alejada de otras personas, haber perdido inters en actividades que anteriormente le agradaban, y no sentir emociones, especialmente aquellas asociadas con intimidad y ternura. 7. Sensacin de que su vida no durar tanto como para llegar a ser adulto. CRITERIO D: Presencia de sntomas persistentes de aumento de la activacin, indicados por dos o ms de los siguientes: 1. Dificultad para iniciar o mantener el sueo. Pesadillas recurrentes durante las cuales el acontecimiento traumtico se revive. 2. Agresividad: Irritabilidad o explosiones de ira, con miedo a perder el control. 3. Dificultad para concentrarse o para terminar tareas 4. Hipervigilancia 5. Respuesta de sobresalto exagerada. CRITERIO E: La duracin de estas perturbaciones (B, C y D) se prolonga ms de un mes. CRITERIO F: El trastorno causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, escolar, etc.
87
Caractersticas de la situacin: Situaciones que por su naturaleza e intensidad, producen miedo, terror y desamparo extremos. Son imprevisibles e incontrolables. El TEPT no slo se presenta cuando se ha vivido, sino siendo testigo de una situacin horrenda, o teniendo conocimiento de una amenaza seria, o teniendo conocimiento del dao causado a personas cercanas. Ejemplos: desastres naturales, accidentes areos, de automvil, incendios, daos causados deliberadamente (bombas, violencia fsica, ataques sexuales, tortura, secuestros, etc.) Caractersticas del trastorno: De las personas expuestas a un mismo suceso traumtico, slo una minora desarrolla el trastorno. Se calcula que partes de la poblacin se han expuesto a sucesos que podran causar TEPT. De los expuestos slo una tercera o cuarta parte lo desarrolla. Las diferencias individuales explican estas variaciones. DATOS DE INVESTIGACIONES CON NIOS De la investigacin con nios que han pasado por sucesos traumticos, se han observado sntomas parecidos a los de los adultos, pero con caractersticas propias: Tendencia a reexperimentar el acontecimiento por medio de formas estereotipadas y repetitivas de juego. No exhiban flash-backs (escenas retrospectivas instantneas) No exhiban amnesia psicgena Un marcado comportamiento regresivo (prdida de habilidades ya adquiridas) Aparicin de SEALES DE SEGURIDAD: dormir con luz encendida, dormir en la habitacin de los padres, estar siempre un adulto presente, etc. Trastornos cognitivos: - La colocacin de acontecimientos en una secuencia equivocada - La identificacin retrospectiva de presagios de la situacin (nios que referan haber soado lo que ocurrira) Caos de mutismo o de negacin a discutir el trauma, que no necesariamente significa incapacidad para recordar lo ocurrido. En nios ms pequeos, pesadillas de monstruos, rescates de otras personas o de amenazas de muerte para s mismos o para otros. Sntomas fsicos como dolor abdominal, de cabeza y sntomas de depresin y ansiedad que pueden justificar un diagnstico separado.
CLASIFICACIN
88
AGUDO
CRNICO DE INICIO DEMORADO PARCIAL
TIPO I TIPO II (TEPT EXTREMO)
La duracin de los sntomas es menor de tres meses. El patrn de sntomas debe ocurrir y resolverse dentro de las cuatro semanas subsecuentes a la ocurrencia del suceso y dentro del criterio B, presentar sntomas disociativos. La duracin es de tres meses o ms Han transcurrido por lo menos seis meses entre el suceso traumtico y la aparicin de los sntomas. Se cumplen el criterio A y el criterio de duracin. Pero en el conjunto de los criterios B, C y D se identifican cinco o menos sntomas Efectos de un nico suceso traumtico Vctimas de un trauma prolongado y grave (supervivientes de abuso fsico y sexual, mujeres golpeadas, supervivientes de campos de concentracin, rehenes, etc) Sintomatologa diferencial: - disminucin de la actividad afectiva - disociacin y amnesia - somatizacin - alteraciones de la percepcin de s mismos - alteraciones de los sistemas de significado
Las teoras cognitivo-conductuales abordan los mecanismos de aprendizaje influyentes en el TEPT en nios. Estas establecen que: - Condicionamiento Clsico: Puede ser el inicio del trastorno, es decir haber vivido una situacin traumtica, percibida como peligrosa para su vida y cuya respuesta en el sujeto ha sido de horror. - Modelado: haber visto o escuchado un acontecimiento que entrae peligro y que se viva como algo terrorfico, puede ser del mismo modo el inicio del trastorno. - Procesos cognitivos asociados: el reexperimentar la situacin mediante el juego, pesadillas, quejas, etc. es la forma en que se desarrolla el trastorno.
89
Condicionamiento operante: la evitacin de sucesos similares (refuerzo negativo) y las contingencias que recibe en casa y en el colegio, son variables de mantenimiento del trastorno.
Como factores que influyen la sintomatologa: a) Las caractersticas del acontecimiento traumtico. b) Las caractersticas individuales del nio: sexo, edad, inteligencia, temperamento. c) Procesamiento cognitivo del acontecimiento. d) Respuestas inmediatas del medio ms prximo. La evaluacin del TEPT, se basa fundamentalmente en entrevistas ya que no existen Tests que evalen el TEPT en nios. Existe una escala de Echebura para evaluar el TEPT en adultos que sigue los criterios del DSMIV, y que podra aplicarse a adolescentes. En cuanto a qu factores se pueden evaluar en la entrevistas (Hernndez, L. 2002): 1- Criterio A1 DSM-IV-TR: Caractersticas del suceso traumtico, identificable, peligroso, amenaza, hubo dao fsico en el nio. 2- Criterio A2: Presenta conducta desestructurada o agitada el nio? 3- Criterio B: El nio o la nia: - juega a temas sobre el trauma? - Escenifica la situacin? - se despierta aterrada o gritando? - Tiene pesadillas? - Perciben respuestas de ansiedad cuando se evocan estmulos? 4- Criterio C: - No responde o cambia de conversacin cuando se le habla del trauma? - Rehusa visitar lugares asociados con el suceso? - muestra poco inters por actividades que ante le gustaban? - Parece ausente? - Permanece inmvil, sin jugar o le ve triste desde el suceso? - Piensa que no llegar a ser adulto? 5- Criterio D: - Tarda en conciliar el sueo? - se despierta a menudo durante la noche? - pelea ms que antes con hermanos o amigos? - Tiene rabietas desproporcionadas? - se comporta agresivamente? - llora, solloza con frecuencia? - Se sobresalta ante ruidos o estmulos repentinos? - est pendiente de todo lo que ocurre a su alrededor? Una o ms respuestas de las anteriores, Se asocian con.... - no querer ir a la escuela. - Bajo rendimiento acadmico.
90
Quejas de los profesores de que se distrae. Quejas de los profesores de que desobedece. Quejas de los profesores de que molesta a sus compaeros. Perdida de amistades. Aislamiento o rechazo de los compaeros de juego.
Preguntas adicionales: - Es la primera vez que el nio tiene un problema psicolgico? Habis acudido antes a algn especialista? - hay antecedentes familiares de psicopatologa? - Desde cuando ocurre el problema? - Cmo ha evolucionado? - Qu hacis cuando el nio....? - Colegio: Qu hacis cuando el nio...? - qu hace el nio para sentir alivio? - Qu habis intentado hacer para solucionarlo? - Qu cosas os han funcionado?
91
DEPRESIN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 1. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD

NIO PREESCOLAR NIO ESCOLAR Apata y rehusar comer Tristeza e irritabilidad (lloros y balanceos frecuentes) Dficits en el crecimiento Retraso en el desarrollo Es difcil diferenciar de los desrdenes emocionales cuyas caractersticas prominentes son la tristeza y la ansiedad Sntomas psicosomticos especialmente dolor de cabeza y de estmago Dificultades de rendimiento escolar con falta de atencin y pobre concentracin Irritabilidad, aislamiento social e intolerancia a la frustracin Sentimiento de baja autoestima (se evalan preguntndoles acerca de si se consideran mejores o peores que otros nios) Ideas de muerte, aunque no autolticas Suelen quejarse de aburrimiento y prdida de inters Suelen parecer tristes, sin vitalidad ni energa Los estados depresivos son ms parecidos a los del adulto Quejas de tristeza, apata y energa Las alteraciones del sueo y del apetito son ms frecuentes que en la edad escolar Enlentecimiento psicomotor Preocupaciones corporales (apariencia, acn,) Sentimientos de desesperanza e inutilidad Ideacin autoltica Pensamiento extremadamente dicotmico Depresiones muy dramticas que, a menudo, pasan rpido Labilidad emocional
ADOLESCENTES
2. CORMOBILIDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN FUNCIN DE LA EDAD

NIOS ADOLESCENTES Trastorno de conducta (comportamiento disruptivo) Dficit de atencin (hiperactividad) Ansiedad Trastorno disocial Abuso de sustancias Alteracin de la conducta alimentaria Aumento de la impulsividad (trastorno lmite de la personalidad)
3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO SEGN EL DSM-IV-TR TRASTORNOS DEPRESIVOS
92
Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado
TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias Trastorno del estado de nimo no especificado 4. FACTORES DE RIESGO (Vzquez, C. y Siles, S., 1999)
Discordia marital Dificultades econmicas Escaso apoyo social Familias monoparentales Otros estresores (muertes, separaciones) Presiones escolares, sociales
Padres deprimidos
Autofocalizacin negativa Anergia y anhedonia Hipercrtica (yo y otros) Expresin/interpretaci n inadecuada de afectos Inadecuada sincronizacin afectiva con el hijo Esquemas cognitivos negativos Estresores elevados
Depresin infantil
Organizacin depresotpica en los hijos

Depresin adulta
Dificultades interpersonales Dificultades para resolver problemas interpersonales Relaciones de apego deficientes Hipercrtica (yo y otros) Expresin/interpretaci n inadecuada de afectos Esquemas cognitivos negativos Estresores elevados
93
4.1. FACTORES INESPECFICOS PSICOPATOLGICOS ESTRS La depresin de alguno de los miembros de la familia conduce a ms estrs en el medio familiar. El efecto bidireccional del estrs, ligado al a patologa depresiva materna, sugiere que la depresin de la madre facilita la aparicin o el incremento de problemas en el hijo, lo que a su vez contribuye a potenciar el estado depresivos de la madre. Las madres deprimidas perciben ms problemas en sus hijos (psicolgicos, fsicos y de ajuste en general), en comparacin con la percepcin de madres no deprimidas. Esta percepcin negativa contina incluso tras la remisin del episodio depresivo. En definitiva, se crean patrones de interaccin mutua inadecuados. CLIMA FAMILIAR INADECUADO Las tensiones maritales, la discordia padres-hijo, la bajo cohesin familiar y el divorcio, desempean un papel importante sobre la salud mental del hijo (Gotlib y Avison, 1993; Lemos, 1996). Los adultos deprimidos suelen recordar su infancia de un modo bastante negativo: recuerdan un clima familiar bastante conflictivo y unas relaciones difciles con sus padres (Parker, 1981, Gotlib y cols. 1988), as como un ambiente culpabilizador, poco tolerante y escasamente afectivo. Es conveniente sealar, centrndonos en aspectos ms positivos, que el cuidado de uno de los padres sin patologa (algo muy poco estudiado hasta ahora) puede proporcionar en el hijo un efecto protector respecto de la conducta del padre con patologa. SEPARACIN O MUERTE DE LOS PADRES La relacin entre la prdida parental y la psicopatologa adulta puede variar en funcin de la clase de prdida (muerte o separacin) y el padre implicado (kendler y cols., 1992). Los resultados sealan que lo importante no es tanto la presencia o ausencia de separaciones en la infancia como la calidad de las relaciones con las figuras paternas (Rutter, 1990). 4.2. FACTORES ESPECFICOS PSICOPATOLGICOS REGULACIN DEL AFECTO Una clave de la estabilidad emocional es aprender a regular y controlar las propias emociones y su expresin. Las madres depresivas, cuando se sienten mal, muestran patrones de interaccin anmalos con sus hijos. Este patrn puede ser de ausencia de interaccin o bien de una especie de sobreestimulacin intrusiva y hostil. Unas escasas habilidades sociales, especialmente aquellas que hacen referencia a la solucin de problemas interpersonales, puede ser tambin un
94
factor de riesgo. Algunos estudios experimentales han demostrado que incluso nios de 8 a 12 aos deprimidos tienen ms problemas para interactuar adecuadamente con otros nios en una discusin que los no deprimidos. Adems, el grado de dificultad en las interacciones crece cuanto ms negativo es el esquema cognitivo del nio deprimido, es decir, su visin respecto a l mismo, su familia y sus pares. DIFERENCIACIN DEL AFECTO Y MODULACIN DE LA ATENCIN Y ACTIVACIN En los hijos de madres deprimidas se ha observado una mayor frecuencia de expresiones de tristeza y una menor frecuencia de expresiones de afecto positivo e inters que en los nios de madres no deprimidas. Estos mismos patrones de poco gusto por la interaccin personal los manifiestan tambin con otras personas extraas no deprimidas, lo que sugiere que se pueden instalar y generalizar fcilmente estas conductas de evitacin. APEGO El apego es esencial en la organizacin afectiva, cognitiva y social de los nios. Aspectos tan importantes como la sensacin de seguridad y de autoestima se articulan a su alrededor. El establecimiento de unas relaciones inseguras o frgiles de apego, y esto es algo bastante probable cuando se tiene una madre depresiva, parece tener consecuencias negativas conductuales y relacionales y tambin en el mbito del desarrollo de competencias y rendimiento escolar (Burge y Hammen, 1991; Hammen y cols. 1990). AUTOESQUEMA El esquema cognitivo depresivo adulto se caracteriza por una serie de sesgos y percepciones tendenciosas de uno mismo en relacin con la propia estima, capacidades personales, imagen personal, etc. (Sanz y Vzquez, 1995). Los estudios efectuados con nios deprimidos muestran, en trminos generales, un funcionamiento cognitvo paralelo al de los adultos deprimidos (Garber y cols. 1990). La visin negativa de uno mismo es muy probable que se transmita a los hijos. Las familias con progenitores deprimidos contribuyen decisivamente a la aparicin de esquemas cognitivos disfuncionales referidos al self y a otros en sus propios hijos, lo que puede contribuir a incrementar la depresin en la infancia y posteriormente tambin en la vida adulta (Rutter, 1995; Hammen, 1995).
95
5.
EVALUACIN DE LA DEPRESIN INFANTIL
Las tcnicas de evaluacin utilizadas ms frecuentemente son las escalas de autoevaluacin, las escalas clnicas y las entrevistas diagnsticas. A continuacin haremos referencia a todas ellas: CDI. Inventario de depresin para nios. KOVACS y BECK (1977). Aplicacin: desde los 6 a los 17 aos. Es el cuestionario ms utilizado en la evaluacin de la depresin infantil, tanto como el BDI en la depresin adulta. Es el primer inventario aparecido autoaplicable en este mbito de edad. CDS: Childrens Depression Scale. LANG y TISHER (1978). Aplicacin: entre los 8 y 16 aos. Est pensado para una evaluacin individual y clnica. Su uso est tambin muy extendido. CBCL: Listado de conductas para nios. ACHENBACH y EDELBROCK (1978). Es muy sencillo de aplicar y uno de los ms usados. Entre los factores que evala est la depresin. K-SADS: Escala para la evaluacin infantil de los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia. PUIG-ANTICH y CHAMBERS (1978). Es una entrevista estructurada aplicable desde los 12 aos, aunque consta de una versin para nios y otra versin para madres. La primera parte, poco estructurada, valora los problemas percibidos por los pacientes en el ltimo ao. La segunda parte consta de un listado de 200 sntomas cuya valoracin se hace sobre una escala de 6 o 7 puntos. DICA. Diagnstic Interview for Children and Adolescents. HERJANIC y CAMPBELL (1977); HERJANIC y REICH (1982). Es una entrevista estructurada que evala todo tipo de trastornos infantiles. Incluye un factor para la evaluacin de los trastornos afectivos. Tiene 3 versiones: para nios, adolescentes y padres. Est basada en los criterios del DSM III-R. Tiene una adaptacin con poblacin espaola (Ezpeleta, 1995). 6. MODELOS EXPLICATIVOS MODELO SOCIOAMBIENTAL Importancia del ambiente en el estado de nimo La teora ms conocida es la de Lewinsohn: Baja tasa de refuerzo positivo: - el ambiente no los tiene - las habilidades del nio para obtener refuerzos es baja - los eventos reforzantes no son intensos o variados Tasa de estimulacin aversiva y de castigo alta Niveles bajos de refuerzo positivo y altos de castigo Dficit de habilidades para obtener gratificacin Factores cognitivos: aumento autoatencin y autocrtica
96
MODELO DE INDEFENSIN APRENDIDA: SELIGMAN Comportamiento= Consecuencias Si se rompe esta relacin el nio no sabe que esperar, las consecuencias dependen de factores externos a su conducta. Sensacin de incontrolabilidad. La situacin escapa de su control. Estilo atribucional: - Fracasos: interno, estable y global - xitos: externo, especifico e inestable ATRIBUCIONES GLOBAL INTERNA ESTABLE: Soy burro INESTABLE: Me dola la cabeza EXTERNA ESTABLE: Los profes son injustos INESTABLE: Era martes y trece ESTABLE: Slo sirvo ESTABLE: El profe de para letras mates es injusto INESTABLE: Me puse INESTABLE: Mi compi nervioso con las ese da no paraba de divisiones molestarme
ESPECFICA
MODELO COGNITIVO: BECK Experiencias tempranas generan esquemas cognitivos que ante un suceso desencadenante se activan, apareciendo pensamientoas negativos automticos y sintomatologa fisilgica-emocional y conductual. MODELO DE AUTOCONTROL: REHM El objetivo de intervencin sera pasar del control externo al interno. Autonoma Auto-observacin: Observacin de mi conducta. El nio deprimido atiende y observa preferentemente sucesos negativos Auto- evaluacin: Atribuciones errneas. Metas poco realistas Autorrefuerzo deficitario y autocastigo excesivo
97
98
7.
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL

LA VCTIMA
La ONU (1985; Resolucin 40/34) dice que se ha de entender por vctimas las personas que individual o colectivamente hayan sufrido daos, lesiones fsicas o mentales, sufrimiento emocional, prdida financiera o menoscabo substancial de sus derechos fundamentales como consecuencia de acciones u omisiones que violen la legislacin penal vigente en los estados miembros, includa la que proscribe el abuso de poder. En la expresin vctima se incluye adems, en su caso, a los familiares o personas a su cargo que tengan relacin inmediata con la vctima directa y a las personas que hayan sufrido daos al intervenir para asistir a la vctima en peligro o para prevenir su victimizacin.
QU PRODUCE EL DAO PSQUICO? Amenaza a la propia vida o integridad del cuerpo. Dao o lesin fsica grave. Recepcin del dao como intencionado. Exposicin a lo grotesco. Prdida violenta o repentina de un ser querido. Presenciar u or acerca de la violencia a un ser querido. Conocimiento de la exposicin a un agente nocivo o estresor de informacin. 8. Causar la muerte o dao muy grave a otro. (Greem,1990) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
RESPUESTA PSQUICA Sentimientos de humillacin, vergenza, ira e impotencia. Preocupacin constante por el acontecimiento. Alteracin del ritmo y contenido del sueo. Ansiedad. Auto culpabilidad con tendencia a revivir y percibir el suceso como responsable principal del mismo. Prdida progresiva de autoconfianza como consecuencia de los sentimientos de indefensin e impotencia experimentados. Alteracin del sistema de valores, especialmente su confianza e los dems, as como su creencia en un mundo justo. Falta de inters y concentracin hacia todas aquellas actividades y aficiones que anteriormente le satisfacan. Disminucin de la autoestima. depresin Aumento de la vulnerabilidad con temor a vivir en un mundo peligroso y prdida de control sobre su propia vida. Hostilidad, agresividad, abuso de drogas.
99
Cambio drstico en el estilo de vida con miedo a acudir a lugares de costumbre, cambio imperioso de domicilio. Modificaciones de las relaciones sociales (dependencia; aislamiento). Disfuncin sexual.
1. FACTORES DE RIESGO DE VIOLENCIA EN PRE-ADOLESCENTES No debemos olvidar que, para el pre-adolescente, la relacin con el grupo de iguales es muy importante, ya que su relacin con ellos le permite vivir esos cambios que le acontecen acompaado. No obstante, en este tipo de grupos, la presin es excesiva y el liderazgo en ocasiones autoritario. Este tipo de caractersticas junto con otros factores ambientales, tales como el hacinamiento, una vivienda destartalada, poca supervisin por parte de los padres (Kazdin, 1978), condiciones econmicas (Dumas y Wahler, 1983; Kazdin, 1990), y caractersticas personales de los menores, constituyen a menudo factores de riesgo para que se den este tipo de conductas. En relacin a la estructura familiar de sujetos que han realizado actos violentos, estudios sobre la transmisin intergeneracional de la violencia han demostrado que en un 30% los nios recibieron maltrato en su familia (Kauffman y Ziegler) o vieron violencia en su infancia. Es evidente que cuanto ms pequeo sea el infante, ms vulnerable es ante las actitudes violentas, sin embargo esto no significa que las variables haber sufrido violencia en la infancia y ejercerla en la edad adulta guarden una correlacin en el 100% de los casos. No obstante, hemos de considerarla como una variable relacionada con el comportamiento violento.
FACTORES DE RIESGO A) FACTORES SOCIALES Abandono familiar. Inclusin en grupos con conducta disocial. Carencia de horarios y supervisin. Bsqueda de identidad grupal. Tiempo libre excesivo. Abuso de sustancias psicoactivas.
B) FACTORES FAMILIARES - Conflictos conyugales, agresividad entre la pareja. - Carencias afectivas.

100
C) -
Haber recibido maltratos en su familia. Haber visto violencia en casa. Soledad en casa. Deprivacin sociocultural, econmica, etc. Modelos educativos contradictorios o abandnicos. Modelos parentales desadaptados. Cambios domiciliarios familiares. CARCTERSTICAS PSICOLGICAS (Riesgo de reincidencia): La manipulacin. La impulsividad. La falta de empata. Falta de autocontrol. Locus de control externo. Sentimientos de baja autoestima personal. Baja tolerancia a la frustracin. Bajos niveles de empata. Frialdad, dureza, insensibilidad social.
2. LA VIOLENCIA Para poder comprender el proceso de los malos tratos, del bulling, cmo se inician, por qu se mantienen, y qu les puede estar pasando a las personas que se ven inmersas en el problema, deberemos profundizar ms en el tema de la violencia. A) TIPOS DE VIOLENCIA Es muy importante que distingamos los tres tipos de violencia: Violencia fsica Violencia psicolgica Violencia sexual (VER ESQUEMA ADJUNTO).
B) LA ESCALERA DE LA VIOLENCIA Nos sirve para explicar cmo se originan las relaciones de violencia entre los alumnos as como entre los progenitores.
...? FRACTURAS... GOLPES GRAVES...
101
BOFETADAS... EMPUJONES... INSULTOS...
C) FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIN FACTORES DE RIESGO: son aquellas caractersticas de la persona o de su entorno que puedes facilitar que se vea inmersa en una relacin violenta (como vctima o como agresor). NO SON DETERMINANTES, es decir, el hecho de que estos factores estn presentes no implica que se vayan a producir situaciones de violencia seguro, pero s ser ms probable FACTORES DE PROTECCIN: son aquellas caractersticas personales o del entorno que pueden proteger al individuo de verse involucrado en una situacin de violencia o facilitar que abandone una relacin violenta en el caso de que ya est involucrado en ella.
Violencia Fsica Implica el uso intencionado de la fuerza contra otra persona, pudiendo provocar lesiones fsicas, dao o dolor. En casos extremos puede provocar sentimientos de humillacin y miedo intenso que van daando la autoestima delas personas. Se incluyen golpes, empujones, pellizcos, tirones de pelo, quemaduras, mordeduras... Violencia Psicolgica Referida a cualquier conducta dirigida a la desvalorizacin de la otra persona, ridiculizacin, insultos, amenazas verbales (de agresin, de abandono), humillaciones, desprecios, ignorar al otro, destruir objetos personales del otro, controlar los movimientos del otro, impedir que la pareja se relacione con los amigos, con su familia. Tambien puede daas la autoestima, con peores consecuencias que el maltrato fsico. Violencia Sexual Presiones fsicas o psquicas con el objetivo de imponer cualquier contacto sexual no deseado, que se lleva a cabo mediante coaccin, intimidacin o indefensin
102
103
FACTORES DE RIESGO No valorarse lo suficiente (Baja autoestima). Uso del alcohol y drogas. No saber controlar la IRA. Aceptar la violencia como forma de resolver los problemas. Tener creencias sexistas acerca del papel del hombre y de la mujer en la pareja. Tener depresin o sntomas depresivos. Ausencia de EMPATA. Culparse uno mismo por comportamientos de los dems. Dificultad para expresar deseos y sentimientos. No saber resolver problemas de forma adecuada. Tener un grupo reducido de amigos o no tener amigos. Dejarse influir en tus opiniones y comportamientos por los amigos. Tener malas relaciones familiares
FACTORES DE PROTECCIN Valorarse (Tener buena autoestima). No consumir alcohol ni drogas. Saber controlar la IRA. Rechazar la violencia como medio para resolver los problemas. Tener claros los papeles del hombre y de la mujer dentro de un marco de igualdad. Tener un nimo estable. Desarrollar desde edades tempranas la tolerancia y la empata (Ponerse en el lugar del otro) bajo un clima familiar de seguridad Favorecer una disciplina impartida con autoridad y no un autoritarismo Proporcionar modelos identificativos no violentos. Saber expresar mis deseos y sentimientos. Saber resolver problemas de una forma adecuada Tener uno o varios grupo de amigos. No dejarse influir por los amigos. Tener buena relacin y comunicacin familiar.
104
MALTRATO: AGRESOR
FACTORES DE RIESGO A) B) C) FACTORES SOCIALES Abandono familiar Inclusin en grupos con conducta disocial Carencia de horarios y supervisin Bsqueda de identidad grupal Tiempo libre excesivo Abuso de sustancias psicoactivas Tiempos vacos en espacios no formales FACTORES FAMILIARES Conflictos conyugales, agresividad entre la pareja Carencias afectivas Soledad en casa Deprivacin sociocultural, econmica, etc. Modelos educativos contradictorios o abandnicos. Modelos parentales desadaptados Cambios domiciliarios familiares CARCTERSTICAS PSICOLGICAS (Riesgo de reincidencia): La manipulacin La impulsividad La falta de empata Falta de autocontrol Locus de control externo Sentimientos de baja autoestima personal Baja tolerancia a la frustracin Bajos niveles de empata Frialdad Dureza Insensibilidad social.
3. ABUSO SEXUAL
A) CARACTERSTICAS FAMILIARES
CARACTERSTICAS ASOCIADAS CON LAS FAMILIAS EN LAS QUE EXISTE ABUSO SEXUAL INFANTIL - Prdida de uno de los padres (especialmente la madre) por muerte o divorcio - Padre desempleado o que trabaja de noche, que est a solas con los hijos. - Madre distante fsica o emocionalmente. - Ausencia prolongada de uno de los padres (por enfermedad,
105
hospitalizacin). Padre o madre sobreprotector/a, padre o madre receloso. Aislamiento. Sistema familiar cerrado y secreto. Pobres relaciones madre/hija. Poca supervisin de los nios. Distribucin del poder no equitativo: pobres comunicaciones interpersonales: falta de cario y/o respuestas empticas. Patrones de disciplina rgidos o inconsistentes. Un nio/a preferido o rechazado consistentemente. Confusin de roles en la familia entre los adultos y los nios. Padre con caractersticas egostas y narcisistas : poca habilidad para empalizar. Madre no asertiva que tiene una fuerte dependencia emocional o econmica de su marido.
Fuente: Centro de Ayuda a Vctimas de Violacin (1986). Ministerio de Asuntos Sociales. Centros de estudio del menor B) FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO - Historia de maltrato fsico - Reducido apoyo social - Familias monoparentales - Figura paterna masculina sin relacin biolgica - Alteraciones psquicas: Alcoholismo y toxicomanas Malestasr psicolgico general inespecfico Infelicidad, inadecuacin, baja autoestima Trastornos depresivos y de ansiedad - Alteraciones cognitivas - Inadecuadas habilidades de resolucin de problemas - Hiperreactivida fisiolgica - Dficits neuropsicolgicos
FACTORES DE RIESGO EN EL NIO ASOCIADOS A LA EXISTENCIA DE ABUSO SEXUAL Edad: De 8 a 12 aos. Sexo: Las nias tienen ms probabilidades de ser vctimas, pero los nios los denuncian menos. Aislamiento: Aislamiento de sus padres (probablemente es una consecuencia ms que un factor de riesgo). Relaciones familiares: Malos vnculos de progenitor-hijo y entre los padres.
106
Familia: Falta de un progenitor protector. Presencia en la familia de un varn sin parentesco biolgico. Caractersticas Indefensin (retraso mental, confinamiento, etc.).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN EL PERPETRADOR DEL ABUSO SEXUAL Falta de conciencia sobre tales comportamientos Falta de empata por el nios. Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan dao al nio. Escaso control de sus impulsos Uso de alcohol y otras drogas que, a su vez, disminuye an ms la capacidad de controlar sus propios comportamientos La historia del perpetrador (haber sido vctima en su infancia). Las circunstancias que permiten un mayor contacto con el nio (hospitalizacin prolongada de la madre, etc.). Se aprovecha de la indefensin del nio (retraso mental, etc.)
Manifestaciones de sospecha de abuso sexual:

Manifestaciones verbales inespecficas del nio. Cambios inespecficos en el comportamiento y clnica Vaga. Cambios ms especficos en el comportamiento y trastornos clnicos evidentes. Revelacin especfica del abuso.
107
BIBLIOGRAFA
ARAMBURU, B. (1996). La terapia dialctica conductual para el trastorno lmite de la personalidad. Psicologa Conductual, vol. 4, n 1, pp. 123-140. AVIA, M D. Alteraciones de la personalidad y personalidades anmales. En Mayor y Pinillos: Tratado de Psicologa General. BEECK. A.T.: FREEMAN, A.Q. y Otros., (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paids. BERNARDO ARROYO, M. Y ROCA BENNASAR, M. (1998). Trastornos de la personalidad. BRANDT, L y otros. (1989). Adolescentes Boderline. Coleccin Villa Guadalupe. Nueva Visin. BROWN, T. (2003). Trastornos por dficit de atencin. Masson. Barcelona. CABALLO, V; SIMN, M.A. (2002). Manual de Psicologa Clnica infantil y del adolescente. Pirmide. Madrid. CHOCA, J. P. Y VAN DENBURG, E. (1997/1998). Gua para la interpretacin del MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory). Barcelona: Paids. CIE-10. (1992). Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Meditor Madrid. DSM IV - TR. (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, S.A. Barcelona. DSM IV. (1995). La entrevista clnica. Tomo I. Fundamentos. Masson, S.A. Barcelona. DSM IV. (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, S.A. Barcelona. ECHEBURA, E. Y CORRAL, P. (1999). Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad. Anlisis y Modificacin de Conducta, vol. 25, n 102, pp. 585-614. FREEMAN, A. Y REINECKE, M.A. (1995). Terapia cognitiva aplicada a la conducta suicida. Descle de Brouwer. FUNDACIN MAPRE MEDICINA (2004). Trastornos del comportamiento en nios y adolescentes, editorial Mapfre. Madrid. GEIWITS, J. (1997). Teoras no freudianas de la personalidad. Marova, 2 Ed. GELDER, M; GATH, D Y MAYOY, R. (1989). Oxford Textbook os Psychiatry. Oxford University Press. GRATCH, L. (2001). El trastorno por dficit de atencin (ADD-ADHD). Panamericana. Madrid. GUNDERSON, (1984). Bordeline personality disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press. HERBERT, M. (1997). Padres e hijos. Mejorar los hbitos y las relaciones. Madrid. Pirmide.
108
KAZDIN, A. Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia. Martnez Roca. Barcelona 1988. KAZDIN, A. y Buela-Casal, G.. Conducta antisocial. Evaluacin, tratamiento y prevencin en la infancia y adolescencia. Pirmide. Madrid 1994. KERNBERG, O.F. (1967). Bordeline Personality Organization; Journal of the American Psychoanalytic Associativos, 15, 641-685.. KERNBERG, O.F. (1980). Trastornos graves de la personalidad. Manual moderno. KOLB, J,E. Y GUNDERSON, JG. (1980). Dianosing Bordeline patientes with a demistrutured interview. Archives of general psychiatri, 37, 27-41. LARROY, C Y DE LA PUENTE, L (1999): El nio desobediente. Pirmide. Madrid. LINEHAN, M,M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of bordeline pesonality disorder. Guilford Press. LINEHAN, M,M. (1993). Skills trainings manual for treating bordeline pesonality disorder. Guilford Press. LINEHAN, M,M. Dialectical behavios therapy for borderline personality disorder: theory and method. Bulletin of the Menninger clinic, 51, 261, 276, 1987b. MILLON, T, Y EVERLY G. (1985). Personality and its disorders. N.Y. Wiley, MILLON, T, Y EVERLY G. (1994). La personalidad y sus trastornos. Martnez Roca. MILLON, T. (1969/1976). Psicopatologa moderna: Un enfoque biosocial de los aprendizajes errneos y de los disfuncionalismos. Barcelona: Salvat. MILLON, T. (1997). Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II). TEA. MILLON, T. (1998). Prlogo. En J. P. Choca y E. Van Denburg, Gua para la interpretacin del MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) (pp. 1316). Barcelona: Paids. MILLON, T. (1998). Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Ed. Masson. MILLON, T. Y ESCOVAR, L. (1999). La personalidad y los trastornos de la personalidad: Una perspectiva ecolgica. En V. Caballo, E. Buela-Casal y J. A. Carrobles, Manual de Psicopatologa y trastornos psiquitricos. Madrid: Siglo XXI. (Aqu tambin hay muchos captulos de otros autores sobre trastornos de la personalidad concretos) OLDHAM, JM Y MORRIS, LB (1990) Autorretrato de la personalidad. Girona. Tikal. ORJALES VILLAR, I. (2001). Dficit de atencin con hiperactividad. CEPE. Madrid. ORJALES VILLAR, I. (2001). Programas de intervencin cognitivoconductual para nios con dficit de atencin con hiperactividad. CEPE. Madrid. PICHOT P. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona 1995.
109
POLAINO-LORENTE, A.; VILA DE ENCIO, C. (1993). Cmo vivir con un nio hiperactivo?. AC. Madrid. POLAINO-LORENTE, A.; VILA DE ENCIO, C.; CABANYES, J. y Col. (1997). Manual de hiperactividad infantil. Unin editorial. Madrid. QUIROGA, E. (2000) El papel de los trastornos de la personalidad en la psicologa: aporas y paradojas. Jornadas El papel de la Psicologa acadmica, Facultad de Psicologa de la Universidad Complutense de Madrid. QUIROGA, E. (2000). Entrevista a Theodore Millon. Anlisis y Modificacin de Conducta, 26 (105), 5-28. RODRGUEZ SACRISTN, J. (1995). Psicopatologa del nio y del adolescente. Universidad de Sevilla. RODRGUEZ SUTIL, C. Clasificacin y diagnstico de la personalidad. Clnica y Salud, vol. 6 n 2. 161-174 SNCHEZ, M.L. (1995) Los trastornos de la personalidad y el modelo de los cinco factores: Relaciones empricas. Clnica y Salud, vol. 6 n 2. 175188 SERRANO PINTADO, I (1995). Agresividad Infantil. Pirmide. Madrid. XAVIER MNDEZ, F. (1998). Modificacin de conducta en nios y adolescentes (casos). Pirmide.
110

Clinica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DETECCIN DE ALTERACIONES PSICOLGICAS EN EL AULA

Mayor impacto familiar

3. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es frecuente.

No se cuestiona sus acciones. Desconfianza de los dems. Autoimagen afirmativa.

ACOSO ESCOLAR O BULLING

PROTOCOLOS PARA PREVENIR COMPAEROS (COPOE) -

1) FASE 1: DESENCADENAMIENTO INSTIGADOR

INDICADORES DE ACOSO ESCOLAR Casa:

5. MIEDOS. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIN.

FISIOLGICA Respuesta electrodrmica

5.2. ETIOLOGA INFANCIA

40 45 % 58% 2,4 % de la poblacin infantil y adolescente 1% de la poblacin infantil tratada en clnica.

4 % de la poblacin infantil 2,9 %

Refuerzo Positivo de conductas que impliquen acercamiento al objetivo planteado.

N de episodios Momento inicio

de Lunes, En cualquier momento convalecencia o da de la semana enfermedad (despus de una

Forma aparicin Frecuencia

Ataques de pnico ante la separacin Historia familiar de ansiedad y depresin

CRNICO DE INICIO DEMORADO PARCIAL

TIPO I TIPO II (TEPT EXTREMO)

DEPRESIN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 1. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD

2. CORMOBILIDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN FUNCIN DE LA EDAD

Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado

Organizacin depresotpica en los hijos

EVALUACIN DE LA DEPRESIN INFANTIL

MALTRATO Y ABUSO SEXUAL

B) FACTORES FAMILIARES - Conflictos conyugales, agresividad entre la pareja. - Carencias afectivas.

...? FRACTURAS... GOLPES GRAVES...

BOFETADAS... EMPUJONES... INSULTOS...

Manifestaciones de sospecha de abuso sexual:

También podría gustarte