Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública

ISSN 1726-4634
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
LIMA, PER
MINISTRA Midori Musme de Habich Rospigliosi Jos Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional Csar Cabezas Snchez Subjefe Institucional Marco Bartolo Marchena
Oscar Aquino Vivanco
Estela Ospina Salinas Directora General Lely Solari Zerpa
Director (e) General Pedro Valencia Vsquez
Marita Mercado Zavaleta
Directora General Gabriela Minaya Martnez
Refleja el ideal poltico sanitario del rijcharismo. Sealando a la ciencia como el sol radiante de la ilustracin que despeja las nubes de la ignorancia y yergue al indio postrado. Fuente Cueto M. El regreso de las epidemias: salud y sociedad en el Per del siglo XX. Lima: Instituto de Estudios Peruanos; 1997.
Director General Aquiles Enrique Muante Manrique
Javier Vargas Herrera

Volumen 30 Nmero 2 Abril - Junio 2013
Director Zuo Burstein Alva Editor General Csar Cabezas Snchez
Instituto Nacional de Salud
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Editor Invitado Jos Somocurcio Vlchez
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Editora Cientfica Lely Solari Zerpa
Editor Adjunto Francisco Huapaya Jurado

Editor Adjunto Hugo Arroyo Hernndez

Comit Editor
Walter H. Curioso Vilchez Fabin Fiestas Saldarriaga
Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia
Charles Huaman Saldaa

Alberto Perales Cabrera
Claudio F. Lanata de las Casas

Instituto de Investigacin Nutricional
Oswaldo Salaverry Garca Alonso Soto Tarazona

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Hospital Nacional Hiplito Unanue
Alfredo Guilln Oneeglio Heinner Guio Chunga

Universidad Nacional Federico Villarreal
Germn Mlaga Rodrguez Percy Mayta Tristn
Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Vctor Surez Moreno Javier Vargas Herrera

Csar Gutirrez Villafuerte
Edward Mezones Holgun

J. Jaime Miranda Montero
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Consejo Consultivo
Jorge Alarcn Villaverde Werner Apt Baruch
Universidad de Chile Santiago, Chile Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Eduardo Gotuzzo Herencia Humberto Guerra Allison Roger Guerra-Garca Luis Haro Garca
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Academia Nacional de Medicina Lima, Per. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mxico DF, Mxico
Paulo Marchiori Buss
Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ro de Janeiro, Brasil.
Wilmer Marquio Quezada David A. Moore
Organizacin Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom
Javier Arias-Stella
Academia Nacional de Medicina Lima, Per
Federico Augustovski Alessandro Bartoloni

Universita di Firenze Firenze, Italia
Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina
Sergio Muoz Navarro Csar Nquira Velarde Oscar Pamo Reyna
Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.
Daniel Haro Haro
Academia Peruana de Ciruga Lima, Per.
William Checkley
Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA
Jan Helge Solbakk
University of Oslo, University of Bergen Noruega
Heriberto Fernndez
Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile
Gilberto Henostroza Haro
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.
Bertha Pareja Pareja
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.
Hctor H. Garca Lescano Patricia J. Garca Funegra Uriel Garca Cceres Robert H. Gilman Roger Glass
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Lima, Per Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Academia Nacional de Medicina Lima, Per Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA.
Adrin V. Hernndez Daz

Cleveland Clinic Ohio, USA.
Sergio Recuenco Cabrera
Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
Jay Kaufmann
McGill University Montreal, Quebec, Canada
Alfonso J. Rodrguez Morales

Universidad Tecnolgica de Pereira Pereira, Colombia
Michael Knipper
Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany
Trenton K. Ruebush Sonya Shin
U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. Harvard University Boston, Massachusetts, USA.
Vctor Alberto Laguna Torres Audrey Lenhart
United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Per Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE. UU.
Anbal Velsquez Valdivia
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.
Gustavo Gonzles Rengifo
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.
Alejandro Llanos Cuentas Yury V. Lartsev
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per. Universidad Estatal Mdica de Samara, Samara, Rusia.
Armando Yarlequ Chocas
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Coordinacin Administrativa Javier Vargas Herrera

Distribucin Graciela Rengifo Garca

Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa
Correccin de Estilo Daniel Crdenas Rojas

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud. La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, solo se publican aquellos artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses segn la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Per: SciELO Salud Pblica: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative ndice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas en Amrica Latina, El Caribe, Espaa y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Cientficas de Amrica Latina y El Caribe, Espaa y Portugal Red Panamericana de Informacin en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles.
Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp Copyright 2013 INS-PER Depsito Legal 2000-2856 ISSN Versin impresa: ISSN Versin electrnica: 1726-4634 1726-4642
Traduccin: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C. Diseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafa SAC Junio 2013
Investigar para proteger la salud

Direccin: Instituto Nacional de Salud Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per. Telfono: (511) 748-1111 anexo 2122 Correo electrnico: rpmesp@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70. 30(2):
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
VOLUME 30 NUMBER 1 APRIL JUNE 2013
Editorial / Editorial
La atencin primaria de la salud Primary health care
Jos Gabriel Somocurcio Vlchez...........................................................................................................................171
Atencin primaria de la salud: un compromiso pendiente Primary health care: a pending commitment
Lely Solari...............................................................................................................................................................173
Artculos de investigacin / Research papers Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011 Use of health facilities of the ministry of health of Peru, 2009-2011
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Luis Valeriano.....................................................................................................175
Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Per Preferences of antibiotic use in children less than five in physicians working health centers of primary level in peri-urban areas of Lima, Peru
Lucie Ecker, Theresa J. Ochoa, Martha Vargas, Luis J. Del Valle, Joaquim Ruiz..................................................181
Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina de Latinoamrica Design and validation of a scale to assess Latin American medical students perception on the labour of the first level of health care
Percy Mayta-Tristn, Edward Mezones-Holgun, Rene Pereyra-Elas, Juan J. Montenegro-Idrogo, Christian R. Mejia, Andrs Dulanto-Pizzorni, Sergio R. Muoz, Red LIRHUS.......................................................190
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina Proposal of anti-tuberculosis regimens based on susceptibility to isoniazid and rifampicin Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia Cardiovascular risk factors prevalence among patients with dyslipidemia in Colombia
Alberto Mendoza-Ticona, David AJ Moore, Valentina Alarcn, Frine Samalvides, Carlos Seas............................197
Jorge E. Machado-Alba, Manuel E. Machado-Duque............................................................................................205
Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Per Psychometric assessment and development of a shorter version of a new anxiety scale in a hospital sample from Lima, Peru Deficiente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud Poor coverage insurance medical graduates for the service rural and urban-marginal in health Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima Lead in umbilical cord blood of neonates born in northern Lima
Antonio Lozano-Vargas, Johann Vega-Dienstmaier...............................................................................................212
Christian R. Meja, Dante M. Quiones-Laveriano, Klaudia G. Espinoza, Claudia Quezada-Osoria.....................220
Daniel Guilln-Mendoza, Felipe Escate-Lazo, Fabiola Rivera-Abbiati, Daniel Guilln-Pinto.................................224
Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per Evaluation of the impact of multiple micronutrient powders on children anemia in three Andean Regions in Peru
Csar V. Munayco, Mara E. Ulloa-Rea, Jos Medina-Osis, Carmen R. Lozano-Revollar, Violeta Tejada, Consuelo Castro-Salazar, Jos Munarriz-Villafuerte, Cecilia de Bustos, Lena Arias.............................................229
167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica en adultos sanos de Lima, Per
Reference intervals for peripheral blood lymphocyte subsets in healthy adults in Lima, Peru Jos Manuel Cndor, Marco lvarez, Luis Cano, Edgar Matos, Christian Leiva, Jos Antonio Paredes..............235
Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per Metalo--lactamases in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in Lima, Per
Edgar Gonzales Escalante, William Vicente Taboada, Roky Champi Merino, Javier Soto Pastrana, Wilfredo Flores-Paredes, Margarita Lovera Garca, Nancy Chuquiray Valverde, Carlos Bejarano Cristobal, Maritza Puray Chvez, Segundo Len Sandoval................................................................................................................241
Variabilidad gentica del Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per Genetic variability of Aedes aegypti determined by mitochondrial gene ND4 analysis in eleven endemic areas for dengue in Peru
Pamela Yez, Enrique Mamani, Jorge Valle, Mara Paquita Garca, Walter Len, Pablo Villaseca, Dina Torres, Csar Cabezas...........................................................................................................................................246
Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia Abdominal obesity associated to medical-related absenteeism at a company of metalmechanical industry in Cali, Colombia
Ricardo A. Agredo-Ziga, Emily S. Garca-Ordoez, Carlos Osorio, Natalia Escudero, Carlos A. LpezAlbn, Robinson Ramrez-Vlez. ............................................................................................................................251
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis qustica: estudio en fisioterapeutas colombianos Adherence to the recommendations in respiratory rehabilitation of the British Thoracic Society in patients with cystic fibrosis: a study of Colombian physiotherapists
Diana Duran-Palomino, Olga Chapetn, Jaime Martnez-Santa, Adriana Campos Rodrguez, Robinson Ramrez-Vlez........................................................................................................................................................256
Revisin / Review
Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal Interleukin-1, seizures and neuronal cell death
Jess S. Medel-Matus, Libia X. Cortijo-Palacios, Dulce M. lvarez-Croda, Joel Martnez-Quiroz, Mara L. Lpez-Meraz. .........................................................................................................................................................262
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin con el autismo Addressing the controversy regarding the association between thimerosal-containing vaccines and autism Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per Interventions to control overweight and obesity in children and adolescents in Peru
Lisset Garca-Fernndez, Adrin V. Hernndez, Vctor Surez Moreno, Fabin Fiestas. ......................................268
scar Aquino-Vivanco, Adolfo Aramburu, scar Munares-Garca, Guillermo Gmez-Guizado, Elizabeth Garca-Torres, Fernando Donaires-Toscano, Fabin Fiestas.................................................................................275
Simposio: Atencin primaria de la salud / Primary health care

Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata What a primary health care is: some considerations after almost thirty five years of Alma-Ata Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud Sociopolitical determinants of international health policies
David A. Tejada de Rivero......................................................................................................................................283
Pol De Vos, Patrick Van Der Stuyft.........................................................................................................................288
La atencin primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva Primary care in the USA and the Peruvian experience in perspective
John Muench, Kim Hoffman, Javier Ponce, Mara Caldern, Richard T. Meenan, Fabin Fiestas........................297
168
Seccin especial / Special section

Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per Transforming the Peruvian birth information system
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Manuel Loayza...................................................................................................303
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificacin de pacientes por ajuste de riesgos Adjusted clinicals groups: a patient classification system through risk adjustment
Antonio Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda. ........................................................................................................308
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud Human rights and informed consent in clinical practice: beyond the right to health Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo Safe use of medications among elderly people: a checklist
Gonzalo Gianella....................................................................................................................................................315
Teodoro J. Oscanoa. ...............................................................................................................................................320
Reporte de caso / Case report

Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA Recurrent diarrhea due to Cystoisopora belli In HIV/AIDS patients receiving HAART
Ral Montalvo, Eduardo Ticona, Marcos avincopa, Yuri Garca, Gonzalo Chvez, Vctor Chvez, Jorge Arvalo, Jaime Soria, Alina Huiza. ..........................................................................................................................326
Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular Kennedy disease in Peru: First cases with molecular diagnosis
Vctor Gmez-Calero, Mario Cornejo-Olivas, Olimpio Ortega, Victoria Marca, Sal Lindo-Samanamud, Martha Flores, Luis Torres-Ramrez, Pilar Mazzetti. ...............................................................................................331
Historia de la Salud Pblica / History of public health

Runa soncco: Manuel Nez Butron y su proyecto de educacin sanitaria Runa soncco: Manuel Nuez Butron and its sanitation education project
C. Hugo Arroyo-Hernndez....................................................................................................................................336
Galera fotogrfica / Picture gallery

Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana Hueseros wampis: traditional care at a native community of the Peruvian amazon
Armando Medina-Ibaez, Oswaldo Salaverry Garca............................................................................................340
Cartas al editor / Letters to editor

El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Per Rural internship as an approach to primary health care the experience of a university in Cusco, Peru Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups Primary care doctors opinion on a risk adjustment system: adjusted clinical groups Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de la salud, una experiencia en el Per Public health and primary health care training in medical students: an experience in Peru Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol Inadequate use of inhalers among asthmatic patients who use salbutamol
Roy R. Vsquez-Sullca, Santiago Saco-Mndez, Csar J. Pereira-Victorio..........................................................344
Antoni Sicras-Mainar, Alexandra Prados-Torres, Ruth Navarro-Artieda.................................................................345
Denisse Champin, Graciela Risco De Domnguez.................................................................................................347
Dorgerys Garca-Falcn, Keishana K. Lawrence, Mara C. Prendes-Columbi.....................................................349
169
Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per Approach to the status of anemia in a pediatric population from a periurban zone of Callao, Peru
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Dbora Urrutia-Aliano, Oscar Huapaya-Huertas, Janet Diestra-Ponte. ........................................................................................................................................................350
Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar Online buying and selling of thesis: an ethical problem to control
Oscar Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Percy Mayta-Tristn. ..............................................................352
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado Isolation of dengue virus serotype 1 and 3 from a coinfected patient using a modified shell vial culture Evaluacin del Western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis humana Evaluation of Western blot with five hydatid antigens for the diagnosis of human echinococcosis Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hiplito Unanue de Lima, Per Association of tranexamic acid to mortality and blood transfusion among patients with hemoptysis at Hiplito Unanue Hospital of Lima, Peru Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana Physical performance in older adults living at high altitude
Juan Sulca, Carolina Guevara, Eric S. Halsey, Julia S. Ampuero..........................................................................354
Eduardo Miranda-Ulloa, Eduardo Ayala-Sulca, Herbert Flores-Retegui. ..............................................................355
Csar Alberto-Pasco, Alonso Soto. .........................................................................................................................357
David Estela-Ayamamani, Jossu Espinoza-Figueroa, Mauricio Columbus-Morales, Fernando RunzerColmenares............................................................................................................................................................358
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud Differences between the promotional weighted average and the national medical test degree in the process of getting a vacancy for the rural and suburban health service Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud QR code opportunities to spread health-related information
Milagros Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Oscar Moreno-Loaiza........................................................360
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Walter H. Curioso.........................................................................................................362
La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos Patients participation in clinical decision making as a strategy to protect their rights
Claudia Zevallos-Palacios, Renato Quispe, Nicole Mongilardi, Vctor M. Montori, Germn Mlaga. .....................363
Instrucciones para la presentacin de artculos / Instrucctions for manuscripts presentation............................................................................................................................................................365
170
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

PRIMARY HEALTH CARE
Jos Gabriel Somocurcio Vlchez1,a
En la Conferencia Internacional sobre la Atencin Primaria de la Salud, Alma-Ata, llevada a cabo del 6 al 12 de septiembre de 1978 en la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas (1), se declar que la salud: Es un derecho humano fundamental y que el logro del ms alto grado posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud. Asimismo, se declar que: La grave desigualdad existente en el estado de salud de la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupacin comn para todos los pases. Basado en estos conceptos, se defini la atencin primaria de la salud como la: asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Paulo M. Buss reconoci que los pases miembros de la Unin de Naciones de Suramerica, como el Per, se debaten en un contexto poltico caracterizado por la presencia de pobreza e inequidades sociosanitarias. A ello se suma la doble carga de enfermedades: crnico degenerativas, transmisibles, causas externas y violencias, sistemas de proteccin social an inexistentes o frgiles y un sistema de salud inconsistente y con dficit de los recursos humanos necesarios para enfrentar la situacin sociosanitaria. En efecto, el sistema de salud peruano es un sistema fragmentado, y desarticulado, con mltiples actores, tanto en la prestacin de servicios como en el aseguramiento pblico y estos no necesariamente son complementarios. Los subsistemas para atender la salud de la poblacin peruana estn conformados por la seguridad social (EsSalud), el Ministerio de Salud del Per (MINSA), los gobiernos regionales y locales, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, as como el sector privado y el municipal, pero, tambin por el no sistema para cerca del 30% de la poblacin que no tiene acceso a los servicios de atencin de su salud. Todo esto dentro de un marco de dbil rectora del Ministerio de Salud. Considero indispensable la unificacin de este sistema fragmentado a travs de un seguro social universal para toda la poblacin, dentro del cual, la estrategia de atencin primaria de la salud (APS), se sustente en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la poblacin. Las experiencias acumuladas tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo han demostrado que la APS puede ser adaptada a los distintos contextos polticos, sociales y culturales. En julio de 2005 se celebr la Consulta Regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en Montevideo (Uruguay) que cont con la participacin de representantes de 30 pases (2). El 29 de septiembre de 2005, el 46.o consejo directivo ratific la declaracin regional sobre la renovacin de la APS estableciendo, entre otras consideraciones, que las capacidades del personal (perfil y competencias) deben caracterizarse, y que el perfil de cada trabajador debe ajustarse a una labor especfica, y las polticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atencin integral. En este sentido, las facultades
1 a
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Editor invitado; mdico, especialista en Ciruga de Trax y Cardiovascular.
Recibido: 27-05-13 Aprobado: 05-06-13 Citar como: Somocurcio Vlchez JG. La atencin primaria de la salud [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):171-2.
171
Somocurcio JM
y escuelas de Medicina del pas, responsables de la formacin de los recursos humanos en salud, debern revisar sus planes curriculares, los contenidos de sus asignaturas, y cumplir estrictamente la exigencia acadmica en la formacin de sus estudiantes. Segn el Form Catal dAtenci Primria, llevado a cabo en Barcelona el 19 noviembre de 2009 (3), el papel de la APS es realizar intervenciones tempranas para prevenir enfermedades graves, evitar el deterioro por la enfermedad, orientados a la persona y a la poblacin, reafirmando los valores y principios de equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal a los servicios, accin multisectorial, descentralizacin y participacin de la comunidad como las bases para fortalecer los sistemas sanitarios. Asimismo, se deben fortalecer los ministerios de salud, capacitndolos para proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y responsable en el sector sanitario y facilitando la accin multisectorial como parte de la atencin primaria. Los pases orientados a la atencin primaria tienen: menos nacimientos de nios con bajo peso, menos mortalidad infantil -especialmente posneonatal-, menos aos de vida perdidos debido al suicidio, una distribucin de recursos ms equitativa, seguros mdicos o servicios sanitarios facilitados por el gobierno, poca o ninguna cobertura privada, muy poco copago por servicios sanitarios, estn mejor valorados por sus poblaciones, incluyen una amplia gama de servicios y est orientada a la familia, y mejor salud a menor coste. Otros muchos estudios realizados dentro de los pases, tanto industrializados como en vas de desarrollo, muestran que las reas con mejor atencin primaria tienen mejores resultados en salud, incluyendo las tasas de mortalidad total, las tasas de mortalidad por causas cardacas, y la mortalidad infantil, y una ms temprana deteccin precoz de cnceres tales como el cncer colorrectal, el cncer de mama, el cncer uterino/ cervical, y el melanoma. En el Per, la implementacin de la APS debiera procurar tratar de alcanzar los objetivos, metas e indicadores que aquellos pases en donde la APS ha sido ya
implementada. Considero sin embargo que ninguno de estos objetivos podr lograrse si el gasto pblico en salud permanece a nivel del 1,2% del PBI, el ms bajo de la regin, y si los mecanismos de financiacin nacionales no son equitativos, eficientes y sostenibles. Este nmero de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est dedicado a la atencin primaria de la salud. Se cuenta con importantes contribuciones, como la del Dr. David Tejada de Rivero, distinguido miembro de la orden mdica del Per, quien fue coordinador general de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (Alma-Ata); y por tanto, su experiencia en este campo es invalorable. l nos presenta, adems de parte de su experiencia como uno de los actores participes de la Conferencia Internacional sobre la Atencin Primaria de la Salud, Alma-Ata, algunos de los aspectos ms importantes de lo que es y no es la APS. Procurando clarificar y especificar que el concepto que actualmente se tiene de APS no es sino el producto de una malinterpretacin de conceptos que no han hecho otra cosa que distanciarse de la intencin inicial propuesta en Alma-Ata. Se cuenta tambin con la participacin del Dr. Pol de Vos, quien presenta el debate existente entre el enfoque de atencin integral de salud, representada por la Declaracin de Alma Ata de 1978 y la lgica de la competencia privada en salud, entendidas ambas como dos lgicas opuestas que dominan el debate poltico de la salud. Para culminar el simposio, el Dr. John Muench, del Departmento de Medicina Familiar de la Oregon Health & Science University (Portland, EE. UU.), nos presenta la experiencia de la implementacin de la APS en el sistema de salud de los EE. UU., haciendo particular nfasis en la APS como un sistema coordinado que pone ms nfasis en la prevencin que en la intervencin, rescatando adems las tres lneas de evidencia descritas por Barbara Starfield las cuales demuestran que los sistemas de atencin de salud fundados sobre una APS slida producen mejor atencin a un menor costo. Espero con este nmero, lograr aclarar y difundir el verdadero concepto de la Atencin Primaria en Salud, adems de concientizar a mdicos y dems profesionales de salud, de la importancia del ejercicio de esta prctica que tanta falta hace en nuestro pas.
Referencias Bibliogrficas
1. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Informe de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Ginebra: OMS; 1978. 2. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Sistemas de Salud Basados en la Atencin Primaria de Salud. Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. Washington, DC: OPS, 2008. 3. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy. 2002;60(3):201-18.
172
Editorial
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: UN COMPROMISO PENDIENTE

PRIMARY HEALTH CARE: A PENDING COMMITMENT
Lely Solari1,a
La atencin primaria de salud es el cuidado esencial de la salud basado en mtodos y tecnologa prctica, con slida base cientfica y socialmente aceptable, que sea accesible a todos los individuos y familias de la comunidad, a travs de su total participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan solventar y mantener en cada etapa de su desarrollo, con el espritu de la autodeterminacin.
Alma Ata, 1978

En el 2010, con motivo de un curso internacional, le pregunt a Pekka Puska, el expresidente de la Federacin Mundial del Corazn y actual presidente de la Asociacin Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pblica (IANPHI) cul era la frmula mgica por la cual Finlandia tena uno de los mejores sistemas de salud del mundo. Estaba segura de prever la respuesta: el respeto a las regulaciones, aunado a un elevado producto bruto interno e ndice de desarrollo humano de la poblacin, a una excelente infraestructura en los establecimientos de salud desde el primer nivel de atencin y un elevado nivel de entrenamiento de su personal de salud (reflejado en un Instituto Nacional de Salud en el que el 40% de sus 1000 trabajadores son PhD), eran para m razones ms que suficientes. Me mir con asombro ante la absurda pregunta y me respondi lo que para l era obvio: Llevamos dcadas priorizando la atencin primaria de salud. Pero, a qu se refera concretamente Puska? Al leer la definicin de atencin primaria de la salud (APS) incluida en la declaracin de Alma Ata, uno puede destacar las palabras tecnologa, slida base cientfica, costo que se pueda solventar. Desde este punto de vista se puede considerar que, aunque con deficiencias importantes, se han dado diversos avances en nuestro pas. Inicialmente, los programas de control y en la actualidad las estrategias sanitarias, han venido implementando intervenciones de salud que cumplen con estas caractersticas. A los tratamientos gratuitos para malaria, tuberculosis y VIH/SIDA, la implementacin del parto en los establecimientos de salud, las intensas campaas de vacunacin infantil y las intervenciones nutricionales en nios viviendo en la pobreza, ltimamente se han venido aadiendo el manejo de enfermedades crnicas no transmisibles, mentales y oncolgicas. El Ministerio de Salud tiene amplia experiencia en la gestin e implementacin de intervenciones como estas, y actualmente, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas, est trabajando en ordenar y expandir su financiamiento mediante los programas presupuestales, siguiendo la lnea del financiamiento por resultados. Estos programas basan sus intervenciones en la mejor evidencia cientfica disponible, y se planea ir progresivamente extendindolos a todas las regiones de nuestro pas. Al respecto, consideramos sumamente adecuado utilizar la ciencia para definir las actividades de salud (1). Sin embargo, desde otro punto de vista, podemos enfatizar otros elementos de la definicin de APS, como cuidado esencial, accesible a todos, total participacin, en cada etapa. Esto se refiere ms bien a acercar las actividades de salud a la poblacin, involucrarla activamente en su ejecucin y, por encima de todo, considerar a todo peruano y peruana en el proceso, sea cual sea el grupo poblacional, cultural, y geogrfico en el que se encuentre. Se refiere a un cuidado de la salud descentralizado, difundido, incorporado a la comunidad, adaptado a sus costumbres, enfocado en la prevencin, integrado a otros sectores que tambin influyen en la salud de las poblaciones. Considero que en la actualidad nadie puede argumentar que hayamos dado pasos importantes en este aspecto, aunque iniciativas no han faltado. El Modelo de Atencin Integral por Etapas de Vida del Ministerio de Salud (2) y las Unidades Bsicas de Atencin Primaria de Salud de ESSALUD (3), son evidencia de que el tema ha sido abordado. Sin embargo, la APS no puede ser manejada como un programa ms y tampoco debe ser confundida con atencin de salud en el nivel primario. La atencin primaria de la salud debe ser la base
1 a
Editora cientfica, RPMESP Mdica infectloga, MSc, PhD (c)

Recibido: 24-04-13
Aprobado: 08-05-13
Citar como: Solari L. Atencin primaria de salud: un compromiso pendiente [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):173-4.
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Solari L
del sistema de salud, debe estar insertada a todo servicio de salud y toda intervencin que se brinde a la poblacin y se debe practicar en todos los niveles de complejidad, priorizando obviamente los ms accesibles a la poblacin. Qu tienen en comn una nia que muere por rabia en Amazonas, una mujer de la capital con escasos recursos que llega al hospital con cncer de cuello uterino en estadio terminal y un agricultor de la sierra hemipljico a consecuencia de hipertensin arterial? Que todas son condiciones totalmente prevenibles, que todas ocurren en grupos poblacionales excluidos de los sistemas de salud que existen en el pas y que todas tienen un enorme impacto en aos de vida perdidos, en productividad, y en costos monetarios y personales a las familias. En suma, todas estas personas tienen en comn ser el triste reflejo de la inoperancia de la atencin primaria de la salud en nuestro pas. Por ms intervenciones de probada efectividad que existan para manejar tempranamente las condiciones mencionadas y prevenir sus complicaciones, e independientemente de cunto sustento cientfico hayan demostrado tener, si estas se canalizan a travs de establecimientos de salud con inadecuado equipamiento, con trabajadores de salud sobrecargados laboralmente y pobremente incentivados y entrenados, sin la activa participacin de la comunidad, la eficacia de estas ser subptima o nula (4). El pobre nivel de avance en el mbito de atencin primaria de la salud en el Per constituye una triste paradoja para el pas que vio nacer a un pionero mundial de su concepto e implementacin. El legado de Manuel Nez Butrn llama a nuestra poblacin a despertar y a usar tanto agua y jabn como lpiz y papel (5). Estamos a tiempo de promover un cambio de rumbo. Pero este cambio debe ser sistmico, como la atencin que esperamos brindar. As como nuestro fracaso en atencin primaria no se explica nicamente por brechas de financiamiento, nuestros esfuerzos no deben estar orientados exclusivamente hacia conseguirlo. Pases de escasos recursos con slidos sistemas de APS han logrado indicadores de salud de pases ricos, siendo el innegable ejemplo cubano uno de los mejor documentados (6).
A nosotros nos esperan retos difciles, aunque no imposibles de superar. En primer lugar, la adecuada capacitacin y descentralizacin de nuestros recursos humanos en salud, a travs de polticas intensivas de incentivos laborales (no solo monetarias, sino de vivienda y educacin) requerir de nuestra creatividad y capacidad de innovar. Adicionalmente, lograr una estrecha coordinacin con otros sectores involucrados en los determinantes de la salud, como educacin, transporte y medioambiente, a nivel central, regional, y distrital, demandar slidos mecanismos de articulacin y asegurar que los procesos regulatorios estn libres de intereses que pudieran obstaculizar polticas en pro de la salud. Y lo ms importante ser lograr que la comunidad participe activamente en su salud, lo cual comienza por ganarse su confianza, pasa por escuchar, respetar y atender a sus inquietudes e incluye educarla y lograr que asuma su responsabilidad. Constituye un fruto colgando alto, de los que cuando se alcanzan, aunque sea en el largo plazo, dan enormes retornos. Ayer fueron predominantemente las enfermedades infecciosas, en la actualidad las enfermedades crnicodegenerativas, las asociadas a la violencia, el cncer. Sea cual sea la forma que asuma el reto a la salud de la comunidad, siempre necesitaremos de una primera lnea de defensa eficaz, un sistema de salud slido y enraizado en la comunidad para poder enfrentarlo. Un verdadero sistema de atencin primaria de la salud. Ahora que tenemos ms recursos disponibles, podemos decidir. Podemos reevaluar nuestro actual enfoque vertical y reorientarlo hacia la construccin de un sistema de salud basado en el fortalecimiento de una APS de calidad para todo peruano, organizando la concertada participacin de todos los actores involucrados en su desarrollo e implementacin. O podemos seguir alimentando nuestra desidia con el pretexto de que nuestros recursos, aunque crecientes, son insuficientes para solucionar todos los problemas de salud que nos aquejan, pensar que tenemos la salud que nos merecemos y esperar a que otros pases construyan modelos exitosos para poder copiarlos. Es una decisin que nuestras autoridades de estado y sobre todo de salud no pueden seguir dejando pendiente. Y es tambin un compromiso moral.
1. Meessen B, Soucat A, Sekabaraga C. Performance-based financing: just a donor fad or a catalyst towards comprehensive health-care reform? Bull World Health Organ. 2011;89(2):153-6. 2. Per, Ministerio de Salud. Modelo de atencin integral en salud basado en familia y comunidad. Lima: MINSA; 2009. 3. Seguro Social de Salud. Atencin Primaria [Internet]. Lima: EsSalud; c2013 [citado el 15 de marzo de 2013]. Disponible en: http:// www.essalud.gob.pe/atencion-primaria/ 4. Huamn-Espino L, Aparco JP, Nuez-Robles E, Gonzles E, Pillaca J, Mayta-Tristn P. Consumo de suplementos con multimicronutrientes Chispitas y anemia en nios de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervencin poblacional en Apurmac, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):314-23. 5. Neyra J. Manuel Nez Butrn. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(2):148-9. 6. Dresang LT, Brebrick L, Murray D, Shallue A, Sullivan-Vedder L. Family medicine in Cuba: community-oriented primary care and complementary and alternative medicine. J Am Board Fam Pract. 2005;18(4):297-303.
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Artculo Original
USO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PER, 2009 2011
Walter H. Curioso1,a, Karim Pardo1,b, Luis Valeriano1,c
RESUMEN Objetivo. Describir el uso de los servicios de salud y los factores asociados a este en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per (MINSA). Materiales y mtodo. Se realiz un estudio ecolgico con informacin de los atendidos en los centros de salud a nivel nacional, durante aos 2009 a 2011, empleando el sistema de informacin de salud HIS del MINSA. El uso de los servicios de salud fue definido por la proporcin de atendidos y el total de la poblacin. Esta variable se compar por sexo, grupo de edad, zona geogrfica y ao calendario. Se realiz la prueba de chi cuadrado para comparar proporciones entre los diferentes estratos y regresin lineal para determinar los factores asociados. Resultados. Entre los aos 2009-2011 hubo un incremento en el nmero de centros de salud y cobertura de seguros de salud, pero el uso de los servicios de salud disminuy de 43,3% (2009) a 40,3% (2011). Se encontr un mayor uso por pobladores del sexo femenino, en el grupo de edades de 0 a 29 aos y los residentes en la zona sur del pas. En el anlisis multivariado los factores asociados con uso de los sistemas de salud fueron zona geogrfica y ao calendario. Conclusiones. El uso de los servicios de salud no est asociada con el incremento en el nmero de centros de salud ni al acceso a los seguros de salud, sino a factores individuales que deben ser evaluados en estudios posteriores. Palabras clave: Sistemas de salud; Centros de salud; Estadsticas de servicios de salud; Seguro de salud; Cobertura de los servicios de salud (fuente: DeCS BIREME)
USE OF HEALTH FACILITIES OF THE MINISTRY OF HEALTH OF PERU, 2009-2011

ABSTRACT Objective. To describe the use of health services and associated factors in health care centers of the Ministry of Health of Peru (MINSA). Materials and methods. An ecological study was conducted with information from outpatients placed in all health centers from all Regions at the national level from 2009-2011. The use of health services was defined by the proportion of outpatient and the total population. This variable was compared by gender, age group, geographic area, and calendar year. Chi-square test was performed to compare proportions between the different layers. In addition, linear regression was performed to determine factors associated. Results. In this period of time there was an increased number of health care centers and health insurance coverage, but the use of health services decreased from 43.3% (2009) to 40.3% (2011). An increased use by female residents, age group of 0-29 years old and residents from the southern region was found. A multivariate analysis was conducted and factors associated with use of health systems were geographic area, and calendar year. Conclusions. Use of health services is not associated to the increased number of health centers nor the access to health insurance, but it is associated to individual factors that should be evaluated in future studies. Key words: Health systems; Health centers; Health services statistics; Insurance, health; Health services coverage (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIN
En la actualidad, el uso y el acceso a los servicios de salud es una preocupacin de la mayora de los gobiernos (1). En los pases en vas de desarrollo existe an inequidad en el acceso a los servicios de salud; sin
1 a
embargo, en estos pases los servicios de salud no son usados en su totalidad por la poblacin debido a mltiples factores (2). Estos factores son dependientes tanto del individuo como del sistema de salud. Con la finalidad de incrementar y mejorar el acceso a los servicios de salud, gobiernos de diversas partes del mundo realizan
Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Per. Mdico, doctor en Informtica Biomdica y magster en Salud Pblica; b mdico, magster en Salud Pblica; c licenciado en Estadstica Recibido: 01-05-13 Aprobado: 05-06-13 Citar como: Curioso WH, Pardo K, Valeriano L. Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):175-80.
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Curioso WH et al.
importantes inversiones para incrementar el nmero de centros de salud o incrementar la cobertura de los seguros de salud (3). En la actualidad existen estudios que tratan de explicar las diferencias en el acceso a los servicios de salud (4,5). Algunas de ellos sealan la existencia de personas o familias que tienen mayor o menor predisposicin a enfermarse, y ello condicionara su predisposicin a acudir a centros de salud. Se menciona, adems, que el acceso a los servicios variara en el tiempo y estara relacionado con la oferta y demanda de los servicios (6). Otros estudios han indicado la existencia de otros factores individuales, como la percepcin de la persona sobre su salud, los aspectos socioculturales, el sexo, la edad, nivel socioeconmico y grado de instruccin (4,5,710). Muchos investigadores realizaron estudios trasversales en muestras de pacientes, a quienes se aplic encuestas con el objetivo de conocer los motivos por los cuales hacan uso o no de los centros de salud; otros, por su parte, realizaron estudios cualitativos para conocer sus percepciones hacia el uso o acceso a los servicios de salud (11). Una de las alternativas para conocer cules son los factores que influyen en el acceso y uso de los servicios de salud, particularmente aquellos factores vinculados a los sistemas de salud, son los sistemas de informacin de salud. Estos sistemas son un componente bsico de todo sistema de salud y una preocupacin a nivel mundial por parte del personal de salud, de las autoridades de salud y de los tomadores de decisiones (12). En muchos pases existen varios tipos de sistemas y subsistemas de informacin en salud. En cada pas, estos sistemas se presentan con caractersticas y complejidades especficas (13,14). A travs del uso de las tecnologas de informacin y comunicacin se ha logrado optimizar e integrar los sistemas de informacin de salud, ejemplos de ello son los registros electrnicos y las historias clnicas electrnicas. Los sistemas de informacin de salud electrnicos, administrados adecuadamente, disminuyen los errores y permiten administrar, almacenar y procesar grandes cantidades de informacin. En muchos pases existe al menos uno de estos sistemas electrnicos que colectan informacin de toda la poblacin que acude a algn centro de salud que se encuentre bajo la supervisin del Ministerio de Salud, o de la autoridad gubernamental correspondiente. En el Per, uno de estos sistemas es el HIS (Health Information System) (15). Desarrollo en 1990 por el Ministerio de Salud del Per (MINSA), como el nico parte diario de recojo de informacin a nivel nacional, y en todos los establecimientos de Salud, en l se recababa la informacin de todos los consultorios externos, las actividades de los programas de salud y
de las actividades preventiva promocionales de todos los establecimientos de salud a nivel nacional. En la actualidad, se cuenta con una versin electrnica (HIS v3.05), la cual se encuentra distribuido a nivel nacional en los establecimientos de salud, e incluye actualizaciones de cdigos estndares de identificacin a ser usados a nivel nacional, y permite el registro de: el usuario de salud (a travs del documento nacional de identidad, como identificador de usuario); del establecimiento de salud (a travs del Cdigo del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo [RENAES]); de la unidad productora de servicios (denominaciones y cdigos estndar de los servicios de salud de atencin directa y servicios de salud de atencin de soporte en los establecimientos de salud); del diagnstico del paciente (usando la Clasificacin Internacional de Enfermedades [CIE-10]); del procedimiento mdico (segn el Catlogo Sectorial de Procedimientos en Salud); de las actividades de las estrategias sanitarias y del personal de salud (uso del DNI y cdigo de colegio profesional al que el profesional pertenece como identificador del prestador); del financiador de salud (uso de cdigos para identificar a los diferentes financiadores en salud); de la pertenencia tnica (que permite la identificacin de usuarios segn pertenencia tnica, de fundamental utilidad en zonas con presencia de comunidades y etnias diversas), y de la identificacin de procedencia de pases (incluye la relacin y cdigos de pases para la identificacin de la atencin de usuarios nacionales y extranjeros). Por lo expuesto, el objetivo de este estudio es utilizar la informacin colectada por el HIS del MINSA para describir el uso de los servicios de salud del Per, y sus factores asociados.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio ecolgico, para el cual se emple la base de datos del sistema de informacin HIS del MINSA, de la cual se extrajo la informacin de los atendidos en todos los centros de salud del Ministerio de Salud del Per, de todas las regiones, entre los aos 2009 a 2011. Ciertos datos sociodemogrficos que no se encontraban en la base de datos del HIS fueron obtenidos de la informacin disponible del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) (16). Los datos que se tomaron del INEI fueron: poblacin general distribuida por sexo; zona geogrfica; edad y ao calendario, y el porcentaje de pobladores con algn seguro de salud. El primer dato fue extrado de los estimados anuales que realiza el INEI, el segundo dato fue tomado de la informacin disponible en su encuesta ENAHO (encuesta nacional de hogares), encuesta que se viene realizando
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Uso de servicios de salud en Per
de forma continua desde 1995, y que tiene como objetivo brindar informacin actualizada sobre las condiciones de vida y niveles de pobreza en el pas. DEFINICIN DE LAS VARIABLES La variable principal del anlisis fue el uso de los servicios de salud, la cual fue definida por la poblacin total de cada regin o zona geogrfica, dividido entre el nmero total de atendidos de cada zona y expresada en porcentaje, adems se estratific por sexo, grupo de edades, zona geogrfica, y por cada ao calendario. El nmero de atendidos corresponde al nmero de personas que acudi al menos una vez en el ao al centro de salud. Las regiones fueron agrupadas de forma intencional segn zona geogrfica. As, se agruparon de acuerdo a las siguientes zonas geogrficas: norte (Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca); centro (Ancash, Hunuco, Pasco, Junn, Huancavelica, Apurmac, Ayacucho e Ica); oriente (Amazonas, Loreto, San Martin, Ucayali y Madre de Dios); sur (Arequipa, Moquegua, Tacna, Puno y Cusco), y Lima y Callao. El nmero de centros de salud por ao se obtuvo mediante la informacin disponible en la base de datos del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES) del Ministerio de Salud. El promedio de pobladores por centro de salud fue calculado mediante la divisin del total de pobladores en determinada zona entre el nmero de centros de salud en dicha zona. PROCEDIMIENTO Y ANLISIS DE DATOS Se describi las caractersticas de las regiones agrupadas por zona geogrfica y ao calendario. En cada regin se describi el total de la poblacin, y el nmero de centros de salud, y se calcul el promedio de pobladores por centro de salud. Adems, se obtuvo la informacin del porcentaje de pobladores que tenan algn seguro de salud. Luego se estratific a la poblacin por sexo (masculino y femenino); grupo de edades (0-29 aos, 30 a 59 aos y 60 aos a ms); zona geogrfica y ao calendario, y se calcul la utilizacin de los servicios de los centros de salud. Las edades se agruparon en estos tres grupos debido a que esta clasificacin se poda comparar con la informacin disponible del HIS y la informacin del INEI. Para comparar las proporciones en cada estrato se utiliz la prueba de chi cuadrado (nivel de significancia p<0,05). Para medir las asociaciones al uso de los servicios de los centros de salud, se emple regresin lineal, en la
cual la variable principal fue el uso de los servicios de salud, y las variables independientes las caractersticas relacionadas al uso de los servicios de salud de cada zona geogrfica. Para obtener el modelo multivariado se utiliz la tcnica de backward stepwise. Toda la informacin fue analizada usando STATA 12 (STATA Corporation, College Station, Texas, US).
RESULTADOS
Entre el ao 2009 al 2011 la poblacin en el Per vari de 29 132 013 a 29 797 694, y la cantidad de centros de salud del Ministerio de Salud del Per aument de 7382 a 7675. El promedio de pobladores que podra ser atendido por centro de salud disminuy de 3946 a 3882; sin embargo, el porcentaje de personas que tenan algn seguro de salud aument de 60,5 a 64,5% (Tabla 1). En este perodo se registraron 36 850 504 atendidos en todos los centros de salud (Tabla 2). El nmero de atendidos disminuy de 12 623 582 en el ao 2009 a 12 008 951 en el ao 2011. Se evidenci que el sexo femenino acudi significativamente ms a los centros de salud en comparacin al sexo masculino (p<0,01). Adems, el grupo de edad que acudi ms a los centros de salud fue el comprendido entre 0 a 29 aos (p<0,01). Asimismo, la zona sur del pas registra una mayor asistencia a los centros de salud en comparacin a la zona norte y Lima y
Tabla 1. Caractersticas de las zonas geogrficas en cada ao calendario.

Porcentaje Promedio de de Centros pobladores Poblacin pobladores de salud con algn por centro seguro de de salud salud 29 132 013 7382 60,7 6 387 697 1580 4042,8 64,8 5 810 221 2491 2332,5 57,1 2 729 140 1448 1884,8 62,9 4 296 727 1122 3829,5 59,1 9 908 228 29 461 933 6 446 139 5 858 558 2 765 675 4 336 609 10 054 952 29 797 694 6 504 605 5 906 659 2 801 306 4 377 338 10 207 786 741 7514 1621 2549 1468 1127 749 7675 1664 2650 1478 1136 747 13 371,4 3976,6 2298,4 1884,0 3847,9 13424,5 3909,0 2228,9 1895,3 3853,3 13 665,0 59,7 64,0 67,9 62,2 67,6 60,8 61,5 65,2 67,5 63,5 68,1 64,9 62,0
Zonas
2009 Norte Centro Oriente Sur Lima y Callao 2010 Norte Centro Oriente Sur Lima y Callao 2011 Norte Centro Oriente Sur Lima y Callao
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Curioso WH et al.
Tabla 2. Uso de los servicios de los centros de salud

Variables Sexo Masculino Femenino Grupo de edades 0-29 aos 30-59 aos 60 aos a ms Zona geogrfica Norte Centro Oriente Sur Lima y Callao Ao calendario 2009 2010 2011 Poblacin 2009-2011 44 309 503 44 082 137 50 823 491 29 962 615 7 605 534 19 338 441 17 575 438 8 296 121 13 010 674 30 170 966 29 132 013 29 461 933 29 797 694 Usaron el servicio entre 2009-2011 N. (%) 12 443 174 (28,1) 24 407 330 (55,4) 24 626 576 (48,5) 9 368 612 (31,3) 2 855 316 (37,5) 73 74 446 (38,1) 77 93 248 (44,3) 34 63 411 (41,7) 66 50 362 (51,1) 11 569 037 (38,3) 12 623 582 (43,3) 12 217 971 (41,5) 12 008 951 (40,3) < 0,01 p < 0,01
< 0,01
proporcin al aumento de la poblacin, hecho que se puede evidenciar en la relacin entre pobladores y centro de salud, la cual disminuy ligeramente. Ello se debera a las estrategias y acciones del Estado para aumentar el acceso a los servicios de salud a la poblacin, as como a los esfuerzos para promover polticas de aseguramiento universal de salud. Sin embargo, el nmero de atendidos en los centros de salud disminuy ligeramente en el perodo 2009 al 2011; esto estuvo relacionado directamente con el porcentaje de pobladores que utilizaron los servicios de salud, que descendi en tres puntos porcentuales. Es decir, en estos 3 aos, el nmero de atendidos y el porcentaje de utilizacin de los servicios disminuyeron significativamente a pesar del aumento en el nmero de centros de salud, el aumento de la poblacin y el incremento de personas con seguro de salud. Esto hecho hace suponer que la utilizacin de los servicios de salud estara ms vinculada a factores individuales, es decir a aquellos relacionados directamente a las personas, tales como: el nivel educativo; el nivel socioeconmico; la percepcin de la enfermedad; la percepcin de la calidad de atencin de los servicios de salud; el nivel de satisfaccin del usuario del servicio de salud; el gasto de bolsillo en boticas y farmacias; el uso de la medicina alternativa o complementaria, y el uso de otros tipos de seguros como la seguridad social y seguros privados de salud (7,9,17,18). Adems de los factores individuales tambin podran ser discutidos otros factores y eventos como: paros del sector salud; organizacin de los sistemas de referencia y contrarreferencia; recursos humanos en los centros de salud, y otros que no fueron incluidos en este estudio debido a las limitaciones del diseo del estudio y las bases de datos disponibles, lo cual podra explicar las variaciones del uso de los servicios de salud entre los aos. Estos diversos factores deben ser analizados y
< 0,01
Callao (p<0,01). Tambin se puede ver una disminucin significativa en la utilizacin de los centros de salud del 43,3% de la poblacin en el 2009 a 40,3% en el 2011 (Tabla 2). En el anlisis multivariado las variables independientemente asociadas que ingresaron en el modelo fueron la zona geogrfica y el ao calendario, los resultados se pueden apreciar en la Tabla 3.
DISCUSIN
La poblacin nacional ha aumentado desde el ao 2009 al 2011 en ms de 660 000 personas. Este aumento en la poblacin se acompa de un aument el nmero de centros de salud. El cual fue en mayor
Tabla 3. Factores asociados al uso de servicios de los centros de salud

Factores asociados Zona geogrfica Norte Centro Oriente Sur Lima y Callao Ao calendario 2009 2010 2011 Promedio de pobladores por CS (x103) % de pobladores con algn seguro de salud
* Ajustado por zona geogrfica y ao calendario
Bivariado Coeficiente (IC 95%) Referencia 6,2 (2,9 - 9,5) 3,6 (0,3 - 6,9) 13,0 (9,7 - 16,3) 0,2 (-3,1 - 3,5) Referencia -1,9 (-9,4 - 5,6) -3,1 (-10,5 - 4,4) -0,5 (-1,1 - 0,2) -0,7 (-1,5 - 0,1) p
Multivariado* Coeficiente (IC 95%) Referencia 6,2 (4,2 - 8,2) 3,6 (1,6 - 5,6) 13,0 (11,0 - 15,0) 0,2 (-1,8 - 2,2) Referencia -1,9 (-3,4 - -0,3) -3,1 (-4,6 - -1,5) p
< 0,01 0,04 < 0,01 0,89
< 0,01 < 0,01 < 0,01 0,81
0,59 0,39 0,13 0,07
0,02 < 0,01
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Uso de servicios de salud en Per
evaluados a profundidad en futuros estudios cualitativos y cuantitativos. Un aspecto que llama la atencin es la no asociacin entre la cobertura de los seguros de salud y el uso de los servicios de salud, la cual ha sido previamente descrita en otros estudios (9). Uno de los posibles factores del resultado encontrado es el posible sesgo de informacin al momento de recoger esta variable, ya que se incluy a todas las personas, alguna de las cuales pudo haber sido beneficiara de algn tipo de seguro (EsSalud, Seguro Integral de Salud, prepagados y autoseguros, entidades prestadoras de servicios, y consultorios privados). Es necesario realizar un anlisis del uso de estos otros servicios en estos aos y determinar si verdaderamente se relaciona con la disminucin encontrada en los centros de salud del Ministerio de Salud. La diferencia entre la proporcin de pobladores del sexo femenino en comparacin al sexo masculino que acudieron a los centros de salud, encontrada en este estudio, tambin se ha encontrado en estudios similares en pases en vas en desarrollo (8,19). Una de las explicaciones puede deberse a que las mujeres son ms conscientes del cuidado de su salud y su familia; adems, las mujeres en edad frtil acudiran ms a los centros de salud tanto por sus controles prenatales como por los controles de planificacin familiar. En otros estudios se ha visto tambin este incremento en el nmero de amas de casa que utilizan los servicios de salud. En este caso se debera de explorar otros factores asociados como la ocupacin de las personas, debido a que en algunas oportunidades los pobladores podran dejar de asistir a los centros de salud debido a que se encuentran trabajando. Otro factor que podra investigarse es la relacin entre la percepcin de enfermedad entre las personas del sexo masculino y femenino, que podra estar influenciado por factores socioculturales. La percepcin de enfermedad es un factor relacionado al uso de los servicios de salud que se ha encontrado en otros estudios (10). Estudios en diversos pases del mundo han encontrado que la poblacin que tiene mayor uso de los servicios de salud es la poblacin infantil seguida a la poblacin mayor de 60 aos (17,20,21); sin embargo, en este estudio se encontr que el grupo de edad que acudi en mayor proporcin a los centros de salud fue el comprendido entre los 0 a 29 aos. Ello puede deberse a una de las limitaciones que se tuvo en el anlisis para la categorizacin de la variable edad. La cual se dio debido a que la categorizacin utilizada en la base de datos del HIS no coincida con la categorizacin de la informacin de las caractersticas sociodemogrficas disponibles en el INEI. Por lo que se tuvo que categorizar la variable edad
en 0 a 29 aos, 30 a 59 aos, y ms de 60 aos. Esta categorizacin permiti comparar ambas bases de datos. Sin embargo, este hecho limit precisin en el anlisis ya que no se puede diferenciar la poblacin menor de 5 aos (que utilizan los servicios de salud debido a los controles de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones). Futuros estudios deberan considerar una diferente categorizacin de esta variable para el anlisis. Como se han encontrado en otros estudios, muchas veces las barreras geogrficas pueden disminuir el uso a los servicios de salud (22). En este estudio tambin se ha evidenciado una diferencia significativa en el uso de los servicios de salud entre las diferentes zonas geogrficas. Por lo que estudios posteriores deberan evaluar dicho uso en pobladores que de la sierra del Per, en comparacin a los que viven en la regin de la costa. Otro posible anlisis posterior se puede realizar mediante la comparacin entre la zona urbana y rural, y comparar el uso a los servicios. En la regresin lineal se evidenci que la zona geogrfica y el ao calendario estuvieron relacionados con la utilizacin de los servicios de salud. En este caso, el seguro de salud y la proporcin de centros de salud no estuvieron relacionados con el uso de los servicios, como lo encontrado en otros estudios (21) . En este sentido, tambin debera de evaluarse no solo la infraestructura de los servicios sino tambin los recursos humanos disponibles, factor que tambin se encuentra relacionado con el uso de los servicios de salud y, finalmente, la calidad de atencin (23). Adems, tambin se podra explorar el impacto de las campaas preventivas de los ltimos aos, con relacin al impacto en la disminucin de determinadas enfermedades y la disminucin en el uso de los servicios de salud. Una de las posibles limitaciones de este estudio es su diseo, el cual es ecolgico y no permite hacer un anlisis individual sino colectivo, por ello no se puede controlar o analizar varios de los posibles confusores. El presente estudio es uno de los primeros en el pas en el que se emplea una base de datos con informacin poblacional a nivel nacional, y brinda muchas luces de las posibles asociaciones o causas de los problemas planteados. Este estudio puede considerarse como la etapa inicial para usar la informacin colectada en el sistema de informacin de salud HIS y analizar otras situaciones especficas a nivel nacional como, por ejemplo, evaluar la prevalencia de determinadas enfermedades en diferentes zonas geogrficas relacionadas con grupos tnicos y etarios definidos (5,24). En conclusin, el presente estudio sugiere que el uso de los servicios de salud no est asociado al incremento en el
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Curioso WH et al.
nmero de centros de salud ni al acceso a los seguros de salud, pero s se encuentra asociada a la zona geogrfica y al ao que se realiz el estudio. Se necesitan estudios posteriores para confirmar esta asociacin. Es importante sealar que el uso del sistema de informacin de salud HIS del Ministerio de Salud del Per es una importante fuente de informacin que puede ser empleado para evaluar otros sistemas. En la actualidad se ha culminado el fortalecimiento del sistema HIS mediante una plataforma web que ser implementada progresivamente a nivel nacional lo cual permitir gestionar la informacin de manera oportuna y con calidad.
Contribuciones de autora: WHC tuvo la idea y concepcin del estudio, WHC, KP y LV recolectaron los datos, WHC, KP, y LV analizaron e interpretaron los datos, WHC y KP redactaron el manuscrito, WHC, KP y LV hicieron la revisin crtica, todos los autores aprobaron la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: WHC es el director general de la Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI) del Ministerio de Salud (MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Oficina de Estadstica de la OGEI del MINSA y LV miembro del equipo del rea de Produccin de Estadstica de la Oficina de Estadstica de la OGEI del MINSA.
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Artculo Original
PREFERENCIAS DE USO DE ANTIBITICOS EN NIOS MENORES DE CINCO AOS POR MDICOS DE CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL EN ZONAS PERIURBANAS DE LIMA, PER
Lucie Ecker1,2,a, Theresa J. Ochoa2,3,b, Martha Vargas4,c, Luis J. Del Valle5,d, Joaquim Ruiz6,e
RESUMEN Objetivos. Describir las preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por parte del personal mdico en centros de salud de nivel primario en tres distritos periurbanos de Lima, Per. Materiales y mtodos. Se aplic una encuesta estructurada a 218 mdicos generales de tres redes de salud de Lima, que inclua seis casos clnicos tpicos en nios menores de cinco aos con preguntas acerca del uso de antibiticos en resfro comn, faringitis, neumona, sndrome obstructivo bronquial y diarrea (acuosa y disentrica). Resultados. El 81,6% de los mdicos respondi que ms de la cuarta parte de los pacientes que atienden son nios menores de cinco aos. El 15,6% usara un antibitico en el caso de resfro comn. En el caso de disentera, el 90,4% usara antibiticos, a predominio de trimetroprim-sulfametxazol (TMP-SMX) y furazolidona. El 86,2% de los mdicos recomendara un antibitico para tratar faringitis. Para tratar diarrea acuosa 33% usara antibiticos. En el caso de broncoespasmo, 72,9% de los mdicos recomendara un antibitico y el 98,2% recomendara un antibitico en el caso de neumona. La percepcin del grado de satisfaccin de la madre aument el riesgo de prescripcin inadecuada de antibiticos (OR: 1,6; IC 95%: 1,1 - 2,6). Conclusiones. Existe una tendencia al sobreuso de antibiticos en diagnsticos como faringitis y broncoespasmo, as como en casos de diarrea acuosa y resfro comn, la cual se debera a que una gran cantidad de nios menores de cinco aos son atendidos por mdicos generales que no han recibido entrenamiento en atencin peditrica. Palabras clave: Antibacterianos; Farmacorresistencia bacteriana; Prescripciones de medicamentos; Nio (fuente: DeCS BIREME).
PREFERENCES OF ANTIBIOTIC USE IN CHILDREN LESS THAN FIVE IN PHYSICIANS WORKING HEALTH CENTERS OF PRIMARY LEVEL IN PERI-URBAN AREAS OF LIMA, PERU
ABSTRACT Objectives. To describe physicians preferences of antibiotic use in children less than 5 years in health centers of primary level in three periurban districts in Lima, Per. Material and methods. A structured survey was applied to 218 general practitioners from three health networks of Lima. The survey included six typical clinical cases in children under 5 years with questions about antibiotic use: the cases were common cold, pharyngitis, pneumonia, bronchial obstructive syndrome, watery diarrhea and dysentery. Results. 81.6% of the physicians responded that more than a quarter of the patients they attended were children under five years. 15.6% of the general physicians would use an antibiotic for common cold treatment. For dysentery treatment 90.4% would use antibiotics, the frequently used were Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) and Furazolidone. 86.2% of physicians would recommend an antibiotic for pharyngitis. In a watery diarrhea case 32.7% of the doctors would use. In the case of bronchospasm, 73% of the doctors would recommend an antibiotic. 96.3% would recommend antibiotics for pneumonia. The perception of the degree of mothers satisfaction increased the risk of inappropriate prescription of antibiotics OR: 1.6, p=0.031, 95% CI: 1.1-2.6). Conclusions. There is tendency to overuse antibiotics for diagnoses such as pharyngitis and bronchospasm, as well as in cases of watery diarrhea and common cold, the reason could be that a large number of children under five years are treated by general practitioners without training in pediatric care. Key words: Anti-bacterial agents; Drug resistance, bacterial; Drug prescriptions; Child (source: MeSH NLM).
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Recibido: 30-01-13
Mdico cirujano; b mdico infectlogo pediatra; c doctora en ciencias biolgicas; d doctor en ciencias biolgicas; e doctor en Biologa
Aprobado: 17-04-13 Citar como: Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle LJ, Ruiz J. Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):181-9.
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. University of Texas School of Public Health. Houston, Texas, EE. UU. Fundaci Clinic per a la Recerca Biomdica, Barcelona, Espaa. Departament d Enginyeria Qumica, ETSEIB, Universitat Politcnica de Catalunya. Barcelona, Espaa. Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB), Hospital Clinic-Universitat de Barcelona. Barcelona, Espaa.
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Ecker L et al.
INTRODUCCIN
El aumento de la resistencia antibitica de los patgenos adquiridos en la comunidad es un problema creciente a nivel mundial (1-3). Existe una gran inquietud por la dificultad progresiva para tratar infecciones comunes y por las implicancias de los tratamientos para patgenos resistentes (4). Un paciente en el cual falla el tratamiento de primera lnea, equivale a un nuevo caso, con necesidad de terapias de segunda lnea, ms costosas y con mayores efectos secundarios. En Per existen altos y crecientes niveles de resistencia a los antimicrobianos por parte de patgenos adquiridos en la comunidad (3,5-10). Un estudio realizado en Lima en 1997, en nios menores de dos aos, encontr 5% de resistencia a penicilina del Streptococo pneumoniae, cifra que se increment a 20% en el 2001 y a 37% en el 2003 (7). Actualmente, se ha descrito la presencia de niveles elevados de resistencia a antimicrobianos en microorganismos comensales, que pueden actuar como reservorios (8,9,11). Pons et al. encontraron en cepas de E. coli comensales tomadas entre los aos 2006 y 2007, niveles elevados de resistencia a ampicilina (62,6%); a sulfametoxasol (SXT) (48,6%), a tetraciclina (43,0%), al cido nalidxico (32%), y a ciprofloxacino (12,2%) (11). Ochoa et al. encontraron una alta tasa de multidrogorresistencia (resistencia a ms de tres antibiticos) en E. coli diarreognicas, tanto en muestras tomadas de casos con diarrea (63%) como en muestras de heces de nios sanos (53%) (6) Los antibiticos son los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia en nios, especialmente en menores de cinco aos. En una revisin de estudios realizados en EE. UU, Canad, Europa e Italia, los preescolares fueron el grupo con mayor exposicin a la prescripcin antibitica, recibiendo un promedio de 2,2 prescripciones de antibiticos al ao (12). La mayora de las prescripciones se hacen para tratar condiciones leves y autolimitadas como las infecciones de las vas respiratorias altas, faringitis y diarreas acuosas, que suelen tener etiologas virales (13,14). El sobreuso de antibiticos en nios es una prctica tambin arraigada en pases en vas de desarrollo (15,16), como el Per (5). La relacin entre el uso de antimicrobianos y generacin de resistencia est bien establecida para las condiciones previamente mencionadas (17-19) y la evidencia sugiere la misma relacin en los pases en desarrollo (5).
Se han probado diversas estrategias para disminuir el uso de antibiticos, algunas con xito (20,21), incluso demostrando alterar favorablemente los patrones de resistencia (20,22,23). Pero, primero se debe de conocer cul es la situacin donde se van a implementar estas intervenciones. Un estudio previo sobre conocimientos, actitudes y prcticas de la comunidad, frente al uso de antibiticos y las enfermedades en la infancia, evidenci que, ante casos hipotticos de infeccin respiratoria alta y diarrea, ms del 75% de las madres buscaran consejo mdico para sus nios y el 84% refiri que respetara la decisin del mdico aun si un antibitico no les fuera indicado (23). En un estudio en zonas periurbanas de Lima, se encontr que el 90,8% del uso de antibiticos fue por prescripcin del mdico, y que 83,1% de las prescripciones fueron incorrectas, considerando los agentes etiolgicos ms probables para el grupo etario (5). Conocer las preferencias de prescripcin de los mdicos locales puede permitir estructurar programas adecuados de capacitacin del personal de salud para, a su vez, disminuir el desarrollo y emergencia de microorganismos resistentes a los antibiticos en nuestro medio. Sin embargo, existe poca informacin en nuestro medio acerca de las actitudes y preferencias de prescripcin de antimicrobianos, del personal de centros de salud de nivel primario. El presente estudio tiene como objetivo determinar las preferencias de uso de antibiticos y los factores que podran afectar este uso, en nios menores de cinco aos, por parte del personal de centros de salud de nivel primario de zonas periurbanas de Lima, Per.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO DEL ESTUDIO Entre julio a diciembre de 2010 se realiz un estudio transversal en tres distritos periurbanos de Lima. En 72 centros de salud de nivel primario pertenecientes a tres redes de salud, se identificaron 238 mdicos generales que atendan consulta ambulatoria, incluyndose a todos en el estudio. Luego de la presentacin y del consentimiento informado verbal, se les invit a autocompletar una encuesta annima. Se realiz digitacin simple a una base de datos en Access bajo un programa de deteccin de inconsistencias. INSTRUMENTO La encuesta fue elaborada por un mdico general y un mdico pediatra, luego y fue sometida a evaluacin de tres expertos, antes de su aplicacin. La encuesta
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Uso de antibiticos en nios
estuvo dividida en dos partes: la primera recogi informacin demogrfica del personal mdico, as como factores que podran estar relacionados al uso inadecuado de antibiticos (seis preguntas). La segunda parte estuvo constituida por seis casos clnicos tpicos que pueden presentarse en nios menores de cinco aos. Se realizaron cuatro preguntas estructuradas para cada caso. Los casos incluyeron infeccin respiratoria alta (resfro comn y faringitis); infeccin respiratoria baja (neumona); sndrome obstructivo bronquial, y diarrea (acuosa y disentrica). Dadas las caractersticas de los casos presentados y la recomendacin de los expertos, solo se consider adecuado el uso de antibiticos en los casos de neumona y disentera. Se realizaron preguntas sobre preferencias de uso de antibiticos para cada caso, as como el tipo, dosis y duracin del antibitico usado. Se hicieron preguntas para indagar las actitudes de los mdicos frente a los pacientes cuando recetan un antibitico y cuando no les recetan un antibitico. Las encuestas fueron en promedio completadas en diez minutos. Se defini como uso inadecuado de antibiticos cuando el mdico recetaba antibiticos en al menos dos de los casos en los que, por etiologa de acuerdo a la edad y presentacin clnica del caso, no era meritoria la indicacin de un antimicrobiano (resfro comn, broncoespasmo, faringitis y diarrea acuosa). El grado de satisfaccin de la madre percibido por el mdico se consign en una escala del 0 al 3, considerndose como 0 a nada satisfecha; 1 poco satisfecha; 2 satisfecha, y 3 muy satisfecha, esta variable se evalu como variable numrica discreta en la regresin logstica. ANLISIS Se realiz el anlisis descriptivo de los factores asociados al uso inadecuado de antibiticos. Las variables independientes que se exploraron fueron la edad del mdico; aos de egreso de la facultad; sexo del mdico; nmero de pacientes que atenda por hora; si recibi entrenamiento en atencin peditrica; porcentaje de nios menores de cinco aos que atenda, y la percepcin del grado de satisfaccin de la madre al recibir la prescripcin. Las diferencias de proporciones se calcularon usando el test exacto de Fisher con un nivel de significancia de 95% y p<0,05. Se realiz un anlisis multivariado con regresin logstica, cuyos resultados se reportan como odds
ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) al 95% y un nivel de significancia de p<0,05. Para el anlisis multivariado, se tomaron en cuenta todas aquellas variables cuyo valor p en el anlisis bivariado fue menor de 0,20. El anlisis se realiz utilizando STATA 11 (Stata Corp.). CONSIDERACIONES TICAS El estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Per. Antes de administrar el cuestionario, los entrevistadores obtuvieron el consentimiento verbal de los mdicos. No se incluyeron identificadores personales en la encuesta. Al finalizar el estudio, se les invit a los mdicos una charla de retroalimentacin con los principales resultados obtenidos en el estudio y capacitacin en el manejo de casos tpicos en nios menores de cinco aos.
RESULTADOS
Se invit a participar en la encuesta a los 238 mdicos generales identificados, de los cuales participaron 218 en dos encuestas falt el dato si haban recibido entrenamiento en atencin peditrica y en una encuesta no se consign la edad, ni el ao de egreso del mdico, 216 encuestas se completaron al 100%. No se excluyeron las encuestas con datos faltantes. CARACTERSTICAS DE LOS MDICOS La mediana de edad de los mdicos encuestados fue de 42 aos con un rango de 23 a 68. El 57,8% de los mdicos fueron hombres y, en general, tuvieron una mediana de 14 aos de egresados con un rango de 1 a 41 aos. El 81,7% de los mdicos respondi que ms de la cuarta parte de los pacientes que atienden son nios menores de cinco aos. Solamente 3,2% de los mdicos recibi entrenamiento referente a atencin peditrica por parte del centro en el que laboraban, y 81,5% solo como parte de su formacin mdica general. Las caractersticas de los mdicos encuestados se muestran en la Tabla 1. CASOS DE RESFRO COMN Y FARINGITIS Ante la pregunta si es necesario el uso de antibiticos en el caso de resfro comn en un nio de tres aos, 14 de 218 mdicos (6,4%) respondieron que s usaran un antibitico, y 9,2% usara un antibitico a veces (Figura 1). De los mdicos que respondieron que usaran un antibitico en este caso, el 85,7% consider que la madre se quedara
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Ecker L et al.
Tabla 1. Caractersticas de los mdicos generales de centros de salud de primer nivel de tres redes de salud de Lima, Per
Caractersticas N.o (%)
Resfro comn Diarrea acuosa Broncoespasmo Faringtis Disentera Neumona
15,6 33 72,9 86,2 90,4 98,2
Edad 42 (23 - 68) Sexo masculino 126 (57,8) Aos de egreso 14* (1 - 41) menos de 5 31 (14,2) entre 5 y 10 47 (21,6) entre 10 y 20 78 (35,8) ms de 20 61 (28,0) Pacientes atendidos por hora 1a4 133 (61,1) 5a8 63 (28,9) 9 a 12 7 (3,2) > 12 15 (6,9) Porcentaje de atenciones con menores de cinco aos < 25 40 (18,4) 25 a 50 94 (43,1) 50 a 75 71 (32,6) > 75 13 (6,0) Recibi entrenamiento peditrico S, brindado por el centro en donde labora 7 (3,2) S, particularmente 33 (15,3) Solo como parte de la formacin mdica 178 (81,5) Explica por qu S le dio un antibitico 207 (95,0) Explica por qu NO le dio un antibitico 207 (95,0)
Mediana, (rango)
Figura 1. Porcentaje de mdicos generales de centros de salud de nivel primario de tres redes de salud de Lima que recomendaran antibiticos siempre o a veces segn caso clnico.
21 mdicos que no usaran un antibitico para un caso de disentera el 67,6% tuvo la percepcin de que la madre quedara poco o nada satisfecha (Tabla 2). Ante un caso de diarrea acuosa en un nio de nueve meses de edad, 43 de 218 mdicos (19,7%) respondieron que siempre recomendaran el uso de antibiticos y 13,3% lo recomendara a veces, el 67% no usara antibiticos en este caso (Figura 1). CASOS DE BRONCOESPASMO Y NEUMONA El 61% (133/218) de los mdicos respondi que siempre recomendara un antibitico en un caso de broncoespasmo en un nio de 6 meses de edad y 11,9% lo recomendara a veces; en el caso de neumona 96,3% (210/218) de los mdicos recomendara un antibitico en un nio de cinco aos de edad y 1,8% lo recomendara a veces (Figura 1). ANTIBITICOS RECOMENDADOS La amoxicilina sera el antimicrobiano ms usado parar tratar resfros; de los 34 mdicos que hubieran recetado un antibitico siempre o a veces, 29 (85,3%) habran usado amoxicilina, cuatro (11,8%) macrlidos y tres (8,8%) amoxicilina-cido clavulnico. Ante una faringitis 58,5% de los mdicos habra usado amoxicilina, 25,5% amoxicilina-cido clavulnico y 14,4% macrlidos. Para el broncoespasmo 33,3% de los mdicos habra recomendado
satisfecha con su prescripcin. El 56,5% de los mdicos que no prescribi un antibitico tena la idea de que la madre se quedara poco satisfecha o nada satisfecha (Tabla 2); el 77,1% de los mdicos recomendara siempre un antibitico en el caso de faringitis en un nio de dos aos y 9,2% lo recomendara a veces (Figura 1). CASOS DE DIARREA ACUOSA Y DISENTERA El 78,9% (172/218) de los mdicos respondi que siempre recomendara usar antibiticos en un caso de disentera en un nio de tres aos de edad y 25 (11,5%) lo usara a veces (Figura 1). De los 172 mdicos que usaran antibiticos, el 84,3% pens que la madre se quedara satisfecha, y 14,5% muy satisfecha. De los
Tabla 2. Percepcin de los mdicos generales de tres redes de salud de Lima acerca del grado de satisfaccin de la madre cuando no se prescriben antibiticos, segn caso clnico
Percepcin Nada satisfecha Poco satisfecha Satisfecha Muy satisfecha Resfro comn n = 184 N. (%) 9 95 73 7 (4,9) (51,6) (39,7) (3,8) Disentera n = 21 N. (%) 2 12 7 0 (9,5) (57,1) (33,3) (0,0) Faringitis n = 30 N. (%) 6 11 12 1 (20,0) (36,7) (40,0) (3,3) Diarrea acuosa n = 145 N. (%) 10 75 53 7 (6,9) (51,7) (36,6) (4,8) Broncoespasmo n = 58 N. (%) 5 25 27 1 (8,6) (43,1) (46,6) (1,7) Neumona n=4 N. (%) 1 1 2 0 (25,0) (25,0) (50,0) (0,0)
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Tabla 3. Antibiticos que ms recomendaran los mdicos generales de tres redes de salud de Lima, segn caso clnico
Resfro comn n= 34 N. (%) Amoxicilina Amoxicilina-cido clavulnico Cefalosporinas Macrlidos TMP-SMX Furazolidona Ciprofloxacino Ampicilina
TMP-SMX: trimetropn sulfametoxazol
Antibiticos
Faringitis n = 188 N. (%) 110 48 8 27 3 (58,5) (25,5) (4,3) (14,4) (1,6) -
Broncoespasmo n = 159 N. (%) 53 55 22 27 9 (33,3) (34,6) (13,8) (17,0) (5,7)
Neumona n = 214 N. (%) 33 83 68 35 10 (15,6) (38,7) (31,6) (16,5) (4,7)
Disentera n = 197 N. (%) 3 92 89 3 6 (7,1) (43,4) (53,0) (4,0) (1,5)
Diarrea acuosa n = 72 N. (%) 1 33 32 1 2 (1,4) (46,5) (45,1) (1,4) (2,8)
29 3 2 4 2 -
(85,3) (8,8) (5,9) (11,8) (5,9)
amoxicilina, 34,6% amoxicilina-cido clavulnico y 13,8% cefalosporinas; para tratar una neumona el 38,7% de los mdicos hubiera recomendado amoxicilina-cido clavulnico y 31,6% cefalosporinas, el 53% de los mdicos que hubieran prescrito un antibitico para tratar disentera, habran elegido furazolidona y 43,9% TMP-SMX; asimismo, furazolidona y TMP-SMX fueron los antibiticos de eleccin para tratar una diarrea acuosa (Tabla 3). DURACIN DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO Diecisiete de 34 mdicos (50%) recetaran un antibitico para tratar resfro comn de 7 a 14 das, el 44,1% lo recomendara por 4 a 6 das. Para tratar disentera, 133/197 mdicos (67,5%) que recetaran un antibitico lo usaran por 7 a 10 das y 41/ 72 (56,9%) lo usara por 4 a 6 das en el caso de diarrea acuosa. El tiempo de tratamiento elegido en el caso de faringitis fue de 4 a 6 das (42,5%) o de 7 a 10 das (42,5%). Para tratar un broncoespasmo, la duracin fue de 7 a 10 das de antibiticos en 68,6%. De los 214 mdicos que
73.4 68.6 56.9 50.0 44.1 37.1 26.1 15.07 5.88 0 6.09 0 5.32 0 0 19.4 6.88 12.2 6.25 6.07 8.41 42.5 42.5 67.5
prescribiran un antibitico siempre o a veces en el caso de una neumona, 157 (73,4%) lo recomendaran por 7 a 10 das (Figura 2). FACTORES ASOCIADOS AL USO INADECUADO DE ANTIBITICOS El haber recibido entrenamiento en pediatra es un factor que disminuye el uso inadecuado de antimicrobianos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99). Por el contrario, el tener pocos pacientes peditricos en sus atenciones diarias (menos del 25%) podra propiciar el uso inadecuado de antibiticos en nios menores de cinco aos (OR: 1,7; IC 95%: 0,9 - 3,5). Asimismo, la percepcin de un mayor grado de satisfaccin de la madre con la prescripcin se asoci con un mayor uso inadecuado de antibiticos. Por cada grado adicional percibido en la satisfaccin de la madre la prescripcin inadecuada
Tabla 4. Factores asociados al uso inadecuado de antibiticos por parte de los mdicos generales de tres redes de salud de zonas periurbanas de Lima, Per
Factores Anlisis bivariado Edad Atencin de ms de cuatro pacientes por hora Recibi entrenamiento peditrico Menos del 25% de sus pacientes son nios Aos de egresado Percepcin de mayor grado de satisfaccin de la madre Anlisis multivariado Edad Recibi entrenamiento peditrico Menos del 25% de sus pacientes son nios Mayor grado de satisfaccin de la madre
OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza
OR (IC 95%)
1,02 (0,9 - 1,1) 0,137 0,9 (0,5 - 1,6) 0,700 0,4 (0,2 - 0,9) 0,048 1,7 (0,9 - 3,5) 0,122 1,0 (1,0 - 1,0) 0,598 1,7 (1,1 - 2,6) 0,017 1,0 (1,0 - 1,0) 0,5 (0,2 - 1,2) 1,3 (0,6 - 2,9) 1,6 (1,1 - 2,6) 0,218 0,097 0,481 0,031
Resfro comn
Diarrea Broncoespasmo Faringtis acuosa < 3 das 4 a 6 das
Disentera
Neumona
7 a 10 das
11-14 das
Figura 2. Duracin recomendada del tratamiento antibitico por parte de mdicos generales de tres redes de salud de Lima, segn tipo de caso clnico
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aument en 70% (OR: 1,7; IC 95%: 1,1 - 2,6) (Tabla 3). En el anlisis multivariado, luego de ajustar por los dems factores, el grado de satisfaccin de la madre percibido (OR: 1,6; IC 95%: 1,1 - 2,6) permaneci significativamente asociado a la prescripcin inadecuada de antibiticos (Tabla 4). El 95% de los mdicos refiri que explican a la madre la razn por la cual no prescriben un antibitico; el 4,6% solo explica a veces. La razn principal por la que no explicaran sera por falta de tiempo 81,8%. El 95% de los mdicos tambin refiri que explica a la madre la razn por la que prescribe el antibitico, siendo la falta de tiempo tambin una de las razones principales por las que no lo explican.
recetar antibiticos inadecuadamente para casos que tienen etiologas predominantemente virales (24). En respuesta a este problema, la implementacin de intervenciones educativas para cambiar el comportamiento de prescripciones antibiticas en pases en desarrollo han dado lugar a una mejora en la calidad del diagnstico, reduciendo la injustificada prescripcin de antimicrobianos (25, 26). Una intervencin educativa en mdicos para disminuir el uso inadecuado de antibiticos en diarrea en nios menores de cinco aos en Mxico mostr una reduccin del 78,8 al 39,3% en el uso de antimicrobianos (27). Nuestro estudio muestra que existe una tendencia en la recomendacin inadecuada de antibiticos en nios menores de cinco aos, especialmente en diagnsticos como resfro comn, broncoespasmo, faringitis y diarrea acuosa. Diversos estudios han demostrado que la mayora de los nios sufren entre tres y ocho infecciones respiratorias altas por ao y un gran porcentaje de estos recibe prescripcin de antimicrobianos no solo en pases desarrollados sino tambin en pases en vas de desarrollo (19,25,28). Los ensayos controlados de tratamiento antimicrobiano demuestran que el tratamiento antibitico no cambia el curso de enfermedades cuya etiologa es predominantemente viral, ni tampoco acorta su duracin (29), por lo que la prescripcin antibitica es innecesaria. Sin embargo, esta prctica se contina observando. Nuestros resultados son similares a estudios en Brasil, en los cuales se encontr un 39,5% de prescripciones de antibiticos para enfermedades respiratorias de etiologa viral (25). Esta prctica puede estar contribuyendo al incremento en la resistencia bacteriana a nivel local (6,9,10). Ms del 70% de los casos de broncoespasmo recibiran una prescripcin antibitica segn los resultados de nuestro estudio. Esta es una de las enfermedades que se presenta con mucha frecuencia en nuestro entorno, y el tratamiento debe ser principalmente con broncodilatadores. Este porcentaje est muy por encima del encontrado previamente en un estudio de cohorte en zonas periurbanas de Lima, en el cual el 12% de los episodios de broncoespasmo reciba antibiticos (5). Desconocemos la causa por la que se estn recomendando antibiticos para tratar esta enfermedad, sin embargo, pensamos que podra deberse, como lo observado en un estudio realizado en Brasil, a que los mdicos consideran que los antibiticos podran proteger de infecciones a sus pacientes (25). Sin embargo, esta razn no justifica el uso de antibiticos en casos de broncoespasmo y es, de hecho, un punto sobre el que se debe incidir en el
DISCUSIN
Los mdicos generales que atienden en centros de salud de primer nivel de tres redes de salud de Lima recomendaran en un 15,6%, un antibitico para tratar resfros, predominantemente amoxicilina. Para tratar diarrea acuosa, 32,7% usara antibiticos, en mayor proporcin furazolidona y TMP-SMX. Las faringitis las trataran con antibiticos en un 86,2% y el broncoespasmo en un 73%, predominando la preferencia por amoxicilina y amoxicilina-cido clavulnico. El haber recibido entrenamiento en pediatra es un factor que se asoci con un menor uso inadecuado de antimicrobianos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99) aunque este efecto no se mantuvo significativo en el anlisis multivariado. La percepcin del mayor grado de satisfaccin de la madre, por los mdicos, se asoci con una mayor prescripcin inadecuada (OR: 1,6, IC 95%: 1,1 - 2,6). Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos en los centros de salud de nivel primario incluidos en el estudio, son nios menores de cinco aos. Los mdicos que atienden en estos establecimientos son, en su mayora, mdicos generales. Sin embargo, cabe resaltar que la mayora de estos mdicos solamente han recibido entrenamiento en atencin peditrica bsica como parte de su carrera mdica. Tan solo el 3% de los mdicos ha recibido entrenamiento en atencin peditrica por parte de la institucin en la cual labora. El haber recibido entrenamiento en pediatra es un factor que en nuestro estudio se asoci a una disminucin del uso inadecuado de antimicrobianos, aunque en el anlisis multivariado no mostr significancia estadstica. Se ha descrito previamente que los mdicos generales que atienden nios y no estn capacitados en comparacin con pediatras son ms propensos a
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entrenamiento peditrico que reciben los mdicos de centros de atencin primaria de la salud. La mayora de los casos de diarrea acuosa en nios se autolimitan, teniendo como nica indicacin correcta la adecuada hidratacin. Los antibiticos no tienen efecto en la mayora de las diarrea, ya que en este grupo etario son, en su mayora, de origen viral (30). En nuestro estudio ms de la tercera parte de los casos de diarrea acuosa recibiran antibiticos. Esto es comparable con lo descrito en un estudio realizado en una comunidad de Yurimaguas, en la selva de Per, en el cual alrededor del 40% de los casos de diarrea que eran evaluados por el mdico reciban tratamiento antibitico (28). Los casos de disentera y neumona son los dos casos en los que estara indicado un antibitico de manera correcta; sin embargo, incluso en estos encontramos un mal uso de los antibiticos. En el caso de disentera encontramos que el mayor porcentaje de antibiticos prescritos fueron la furazolidona y el TMP-SMX. Los patgenos asociados a disentera en nuestro medio muestran altos niveles de resistencia a TMP-SMX, antibitico que no se debera utilizar en estos casos (11). En consecuencia, en los casos en que los antimicrobianos estn indicados, la resistencia podra producir fracaso teraputico. En el caso de neumona, el antibitico de eleccin es la amoxicilina a dosis altas, sin embargo, vemos que se estn utilizando antibiticos de segunda lnea como la amoxicilina-ac. clavulnico. Al utilizar antibiticos de segunda lnea en lugar de los antibiticos de primera lnea, a los cuales los grmenes de la comunidad son todava susceptibles, estamos creando la posibilidad de generar resistencia a drogas ms potentes y cuando las necesitemos podran tener ya cierto grado de resistencia y haran que nuestro tratamiento falle. Las expectativas de los padres pueden influir en la actitud y decisin del mdico de prescribir antibiticos (25,31). En nuestro estudio, en todos los casos, es frecuente la percepcin del mdico de que la madre se quedara poco satisfecha si es que no le recetan un antibitico a su nio, factor que podra estar influenciando el criterio mdico de prescribir estos frmacos. Sin embargo, nuestro estudio estuvo basado en una encuesta y no hubo un paciente real ni una madre que pudiera ejercer presin sobre la decisin mdica de recetar un antibitico o no. La decisin no estuvo condicionada pero igual la percepcin de un mayor grado de satisfaccin de la madre estuvo asociada a un mayor uso inadecuado de antibiticos. En un estudio previo en zonas periurbanas de Lima, se demostr que 84,6% de las madres de nios menores de cinco aos respetara la decisin del mdico de no prescribir un antibitico y
se respet aun ms esta decisin cuando los mdicos haban explicado la razn de su prescripcin (23). Esta percepcin es un factor que podra estar influenciando el criterio mdico de prescribir estos frmacos, como otros estudios ya lo han descrito (31), pero creemos que con la adecuada capacitacin, los mdicos de los primeros niveles de atencin tendrn las herramientas necesarias para prescribir o dejar de prescribir con la seguridad de hacer un adecuado uso de estos frmacos. Creemos que este aspecto se debe contemplar al disear una posible intervencin educativa para disminuir el uso innecesario de antibiticos, sin dejar de lado la educacin de madres o cuidadores para la adecuada comprensin del hecho de no prescribir antibiticos cuando estos no son necesarios. Los resultados de este estudio deben interpretarse tomando en cuenta los detalles a continuacin. La encuesta fue realizada en centros de salud de nivel primario del Ministerio de Salud, y los patrones de prescripcin antibitica pueden ser diferentes en otro tipo de instituciones, as como en la prctica privada. Sin embargo, por estudios anteriores en las zonas descritas, sabemos que ms del 70% de los nios menores de cinco aos de estas zonas se atiende en establecimientos del Ministerio de Salud (23). Por otro lado, el grado de satisfaccin de la madre se evala indirectamente mediante la percepcin del mdico; sin embargo, esta puede no reflejar el verdadero grado de satisfaccin, ya que en este estudio no se evalu a las madres. Por otro lado, se trata de casos clnicos planteados, que tienen datos de un examen clnico tpico que podra variar si es que el mdico lo realiza en un paciente real. Por ltimo, con respecto a la pregunta de si los mdicos explican a las madres por qu utilizan o no antibiticos, las respuestas pueden haber estado sesgadas, y esta pregunta puede no haber medido lo que realmente sucede. Teniendo todo esto en consideracin, creemos que el estudio brinda una aproximacin a la prescripcin antibitica que, inclusive, podra encontrarse subestimada, reflejando el problema de sobreprescripcin de antimicrobianos que, sin duda, contribuye al incremento de la resistencia bacteriana. Asimismo, evidencia que si bien un gran porcentaje de la atencin mdica en centros de salud de primer nivel, es realizada en nios menores de cinco aos, existe poca capacitacin de los mdicos en esta rea, y esto implicara un inadecuado manejo de las enfermedades peditricas ms comunes.
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Probablemente las actitudes de los padres con relacin al tratamiento indicado sea un factor poco modificable desde el punto de vista de la capacitacin mdica, pero creemos que teniendo la seguridad en sus prescripciones, basada en la evidencia mdica y realizando la explicacin respectiva, los padres respetaran la decisin mdica, como se ha demostrado en estudios previos (23). Por otro lado, tambin la educacin de la poblacin debe considerarse necesaria, de tal forma que no se presenten falsas expectativas sobre la necesidad de usar antibiticos en todas las enfermedades peditricas. El presente estudio sugiere que el personal mdico de centros de salud de nivel primario debe recibir entrenamiento peditrico actualizado y peridico, para poder brindar un mejor manejo a los nios en la comunidad. Deben ponerse a disposicin del personal mdico los datos actualizados sobre la resistencia a antimicrobianos y se debe enfatizar en el adecuado uso de estos medicamentos de acuerdo con las etiologas ms frecuentes en este grupo etario. Urge el desarrollo de iniciativas para mejorar el uso de antibiticos que contemplen tanto la capacitacin del personal mdico como la educacin de los pacientes, con la finalidad de
disminuir el uso innecesario de antibiticos y contribuir as a la disminucin de la resistencia.

Agradecimientos: a la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional al Desarrollo (AECID) por el financiamiento y al personal mdico de los diferentes centros de salud por su voluntad de participar. Contribuciones de autora: LE particip en la concepcin y diseo del estudio, conduccin del estudio, recoleccin, anlisis e interpretacin de datos y redaccin del manuscrito. TJO particip en la obtencin del financiamiento, en la concepcin y diseo del estudio, conduccin del estudio y redaccin del manuscrito. MV y LJDV participaron en la concepcin y diseo del estudio y redaccin del manuscrito. JR particip en la obtencin del financiamiento y en la concepcin y diseo del estudio y en la redaccin del manuscrito. Todos los autores participaron en la revisin crtica del manuscrito y en la aprobacin de su versin final. Fuente de financiamiento: todas las fases de este estudio fueron financiadas por la Agencia Espaola de Coperacin Internacional nmero de Grant: (D/0024648/09) JR esta financiado por el programa I3, del Instituto De Salud Carlos III (Espaa) (beca: CE511/012). Conflictos de inters: los autores no tienen ningn conflicto de inters.
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Correspondencia: Lucie Ecker. Direccin: Av. La Molina 1885, La Molina, Lima-Per. Telfono: 51-1-3496023, fax: 51-1-3496025. Correo electrnico: lecker@iin.sld.pe
TARIKI-FIEBRE AMARILLA IgM
ELISA de CAPTURA IgM FIEBRE AMARILLA
TARIKI-FIEBRE AMARILLA: PRXIMAMENTE en el Per
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Artculo Original
DISEO Y VALIDACIN DE UNA ESCALA PARA MEDIR LA PERCEPCIN SOBRE EL TRABAJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LATINOAMRICA
Percy Mayta-Tristn1,2,a, Edward Mezones-Holgun1,3,b, Rene Pereyra-Elas1,4,c, Juan J. Montenegro-Idrogo2,c, Christian R. Mejia1,5,d, Andrs Dulanto-Pizzorni2,d, Sergio R. Muoz6,e, Red LIRHUS*
RESUMEN Objetivos. Disear y validar una escala para evaluar la percepcin sobre el primer nivel de atencin (PNA) en estudiantes de medicina latinoamericanos. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio multicntrico, observacional, en dos fases: i) Se dise un cuestionario autoaplicado referente a la percepcin sobre la labor del mdico en el PNA, y ii) Se aplic el cuestionario en estudiantes de medicina de 18 universidades de ocho pases hispanohablantes latinoamericanos. Se desarroll un anlisis factorial exploratorio (AFE) por medio de un anlisis de componentes principales con rotacin ortogonal varimax. Se evalu la adecuacin y el ajuste de la muestra. La extraccin de factores fue hecha en base a los criterios de Kaiser, la pendiente de Catell y la varianza explicada (>5%). La consistencia interna fue medida con el alfa de Cronbach. Resultados. Se incluyeron 423 estudiantes, el 53,4% pertenecan a universidades peruanas. Tras el AFE el cuestionario quedo constituido por 11 tems, los cuales se distribuyen en tres dominios que, en su conjunto, explican el 55,47% de la varianza total. i) Percepciones sobre el mdico que trabaja en PNA, ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en PNA y iii) Percepciones sobre las consecuencias econmicas de trabajar en PNA. Conclusiones. La escala presenta tres dominios y constituye un instrumento que puede ser usado para medir las percepciones sobre el trabajo mdico en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina latinoamericanos de habla hispana. Palabras clave: Atencin primaria de salud; Recursos humanos en salud; Educacin mdica; Anlisis factorial; Latinoamrica (Fuente: DeCS BIREME)
DESIGN AND VALIDATION OF A SCALE TO ASSESS LATIN AMERICAN MEDICAL STUDENTS PERCEPTION ON THE LABOUR OF THE FIRST LEVEL OF HEALTH CARE
ABSTRACT Objectives. To design and validate a scale to assess Latin American medical students perception on first level of health care (FLHC). Materials and methods. An observational, analytic and multicentre study was carried out in two phases: i) A self-administered questionnaire regarding perceptions on FLHClabor was designed. ii) This questionnaire was applied to to medical students from 18 universities of eight Spanish-speaking Latin American countries. An exploratory factor analysis (EFA) was performed through a principal components analysis with orthogonal varimax rotation. Sample adequacy was evaluated. Factor extraction was based on Kaisers criteria, Cattells Scree test and the explained variance (>5%). Internal consistency was measured with Cronbachs alpha. Results. 423 students were included in the analysis; 53.4% were from Peruvian universities. After the EFA, the questionnaire conserved 11 items, which were distributed in three domains, that explaining together 55.47% of the total variance: i) Perceptions concerning the FLHC physician; ii) Perceptions concerning the FiLC labor and iii) Perceptions about the economic consequences of working in FLHC. Conclusion. The scale is composed by three domains and can be used to assess the perceptions of the medical work on first level of health care of Spanish-speaking Latin American medical students. Key words: Primary health care; Health manpower; Education, medical; Factor analysis, statistical; Latin America (Source: MeSH)
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per Sociedad Cientfica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. 3 Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencia en Salud Pblica (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. 4 Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina UPC (SOCIEMUPC). Lima, Per. 5 Asociacin Mdica de Investigacin y Servicios en Salud. Lima, Per. 6 Centro de Excelencia CIGES, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. * Grupo Colaborativo Latinoamericano de Investigacin en Recursos Humanos en Salud. a Mdico Salubrista, especialista en estadstica en investigacin, b mdico cirujano, maestro en Ciencias en Epidemiologa Clnica, c estudiante de Medicina, d mdico cirujano, e matemtico, PhD en Bioestadstica Recibido: 24-04-13 Aprobado: 05-06-13
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Citar como: Mayta-Tristn P, Mezones-Holgun E, Pereyra-Elas R, Montenegro-Idrogo JJ, Mejia CR, Dulanto-Pizzorni A, et al. Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina de Latinoamrica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):190-6.
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Percepcin del trabajo medico en estudiantes
INTRODUCCIN
A ms de 30 aos de la Declaracin de Alma-Ata, existe an una reconocida necesidad de orientar los sistemas de salud hacia la atencin primaria de la salud (APS) (1,2) . Esta situacin no es ajena a Latinoamrica, donde existen brechas amplias e inequidades fuertemente establecidas, susceptibles de ser solucionadas por la APS (2-4). Para que un sistema de salud orientado a la APS logre resultados, este debera encontrar una base amplia y slida en el primer nivel de atencin (PNA). Este constituye, por lo general, la puerta de entrada al sistema de salud, desde donde se puede organizar la atencin integral e integrada que supone la filosofa de la APS (2). Consecuentemente, uno de los pilares para alcanzar los logros perseguidos por la APS supone un incremento, redistribucin y disponibilidad adecuada de los recursos humanos en salud (RHUS) que laboren en el primer nivel de atencin. Sin embargo, han sido reconocidos tambin factores propios de los sistemas de salud, de la formacin mdica o de motivacin personal que pueden conllevar a que el PNA sea percibido como una opcin laboral poco atractiva (5-7). Estas impresiones por parte no solo de los mdicos sino tambin de los estudiantes influyen en sus decisiones, pudiendo contribuir en la decisin de no trabajar en el PNA (8). Para entender el comportamiento en este grupo de recursos humanos jvenes y en formacin, es importante contar con un instrumento que permita conocer y cuantificar las distintas percepciones relacionadas al trabajo en el PNA. Algunos estudios latinoamericanos han intentado valorar la motivacin e intencin de trabajo en este mbito (9,10); pero no hemos encontrado instrumentos validados en Latinoamrica que evalen este aspecto. En dicho contexto, el presente estudio tiene como objetivo disear y validar una escala para evaluar la percepcin sobre el PNA por parte de los estudiantes de medicina de Latinoamrica.
Se estim un tamao muestral mnimo para validar una escala de 16 tems en 240 participantes considerando, por lo menos, tener 15 sujetos por tem. Se us una muestra no probabilstica por conveniencia. Para obtener mayor diversidad de participantes se seleccion, por lo menos, cuatro alumnos de cada ao acadmico por universidad que no cursen el internado mdico (ltimo ao de estudios). La informacin sobre el proceso de seleccin y caractersticas de los sujetos puede verse en una publicacin previa (12). GENERACIN DE LA ESCALA La elaboracin de la escala const de tres fases, la primera se bas en la identificacin de las percepciones de estudiantes, para ello se realiz entrevistas y un grupo focal a estudiantes de medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en Lima, Per (UNMSM) para identificar las percepciones sobre el trabajo mdico en el PNA en cuatro aspectos: caractersticas del trabajo, percepciones sobre el mdico que trabaja en el PNA; consecuencias econmicas y laborales por trabajar en el PNA, y su predisposicin para trabajar en el PNA. A partir de este proceso se generaron 24 potenciales tems por evaluar. La segunda fase consisti en evaluar el entendimiento de los tems planteados, de ellos se elimin ocho por ser muy similares a los que ya estaban planteados, o porque en los pilotos (uno con 40 alumnos de medicina de tercero a quinto ao y otro como parte anexa a un estudio con 202 en internos de medicina (12)) realizados en la UNMSM presentaron alta proporcin de no respuesta. En la tercera fase se realiz la evaluacin de la escala de 16 tems por los colaboradores de 20 universidades de ocho pases para que evalen si los trminos usados eran de fcil entendimiento en cada pas, luego de ello se procedi a mejorar la redaccin de algunos tems. Esta escala fue incluida como parte de un cuestionario autoaplicado que evalu diferentes aspectos sobre las motivaciones de los estudiantes de medicina de Latinoamrica (10). Para cada uno de los 16 tems se us una escala de tipo Likert con cinco opciones (totalmente en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo, totalmente de acuerdo) con puntaje del 1 al 5, considerando el orden mencionado. Debido a que en las fases previas de la generacin de la escala se detect que los participantes no saban que era el trabajo mdico en el PNA, se incluy el siguiente encabezado para la escala: Para esta investigacin definimos como mdicos del PNA a los mdicos que laboran en un centro de primer nivel de atencin (puestos
MATERIALES Y MTODOS
DISEO Y POBLACIN DE ESTUDIO Se realiz un estudio multicntrico observacional, de corte transversal durante el primer semestre del ao 2008, se incluy a estudiantes de medicina de 18 universidades en ocho pases hispanohablantes de Latinoamrica (Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay, Per y Venezuela) que se encontraban matriculados en el perodo acadmico 2008-1.
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Mayta-Tristn P et al
o centros de salud) ya sea en zonas rurales o urbanas, en su pas o el extranjero; independientemente de la especialidad (residencia) que piensen o no desarrollar. ANLISIS ESTADSTICO Se describieron las caractersticas de la poblacin en estudio mediante frecuencias absolutas y relativas para las variables categricas, asi como medidas de tendencia central y dispersin para las variables numricas. Se llev a cabo un anlisis factorial exploratorio para establecer la estructura dimensional contenida en los datos obtenidos de la muestra. Para ello, se evalu inicialmente la matriz de correlacin de los tems y la correlacin temtest (considerndose como apropiados los valores superiores a 0,3). Adems, se midi la adecuacin muestral global por medio del test de esfericidad de Barlet y se us el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), tomando como un correcto ajuste de la muestra promedio y por tem cuando los valores fueron superiores a 0,7 (13). Se realiz un anlisis de componentes principales, debido a que se busc explicar la varianza total incluyendo la especfica, la comn y la debida a errores en la medicin. Para la seleccin del nmero de factores a extraer se contemplaron los criterios de Kaiser (autovalores [eigenvalues] superiores a 1,0), la pendiente de Catell (Grfico de sedimentacin) y la varianza explicada por cada dominio (5%). La inclusin de los tems en sus respectivos dominios fue efectuada en base a los mayores valores de carga estimados (weak loadings), tomando como mnimo un valor de 0,3 (13). La consistencia interna fue medida con el alpha de Cronbach. El anlisis fue efectuado en STATA 12.0 (Stata Corp, Texas, USA). ASPECTOS TICOS Antes de aplicar los cuestionarios, se inform a los participantes acerca del estudio y se les pidi su consentimiento informado verbal. Se les explic la confidencialidad con la que seran tratados los datos que brindasen. Los cuestionarios fueron annimos y autoaplicados.
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada incluida en el anlisis factorial

Caractersticas Edad Sexo Masculino Femenino Aos de carrera Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Pas Per Ecuador Paraguay Honduras Chile Colombia El Salvador Venezuela
* Media desviacin estndar
N. (%) 21,7 (2,7)* 237 (56,0) 186 (44,0) 70 (16,6) 69 (16,3) 68 (16,1) 81 (19,2) 75 (17,7) 60 (14,2) 225 (53,2) 46 (10,9) 44 (10,4) 30 (7,1) 25 (5,9) 20 (4,6) 19 (4,5) 14 (3,3)
Se evalu los 16 tems iniciales y se encontr que los tems 13, 14, 15 y 16, tenan puntaje negativo, por lo que el orden de los puntajes de la escala de Likert fueron invertidas. Tras ello, se observ que todos los tems presentaron puntaje positivo. Luego se evidenci que los tems 8 (Usted considera que la infraestructura es un factor limitante para el desarrollo profesional de un mdico de PNA) y 15 (Usted trabajara en un centro de salud como lugar permanente de trabajo en un pas desarrollado) tuvieron una correlacin temtest inferior a 0,3, por lo que fueron excluidos del anlisis. Posteriormente, se evalu que la matriz de correlaciones con los tems no fue determinante, obteniendo coeficientes de Pearson en su mayora positivos y solo cuatro negativos. Luego, en el test de esfericidad de Barlett no se detect inadecuacin. Sin embargo, al aplicar el test de KMO global y por tem, se observ que los tems 13 (Usted considera que su pas requiere ms mdicos que trabajen en PNA que en hospitales); 14 (Usted trabajara en un centro de salud como lugar permanente de trabajo en su pas), y 16 (Usted cree que en 10 aos podra estar trabajando en un centro de salud) no alcanzaban el puntaje KMO mnimo (0,7) por lo que fueron excluidos del
RESULTADOS
Se encuest a 435 estudiantes de medicina, se excluy a 12 participantes que no tenan respuesta en alguno de los tems de la escala, quedando finalmente 423 observaciones vlidas. La mayora eran varones (56,0%) y provenan de Per (53,2%). La distribucin por ao de estudio fue similar (Tabla 1).
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Tabla 2. Anlisis de adecuacin de la muestra para realizar el anlisis factorial con el mtodo de Kaiser-Meyer-Olkin
tem** 1. Usted cree que un mdico que trabaja en el PNA tiene menos prestigio ante la sociedad que un mdico que trabaja en un hospital. 2. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA es porque no tuvo otra opcin laboral. 3. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA tiene menor preparacin acadmica que el que trabaja en un hospital. 4. Usted considera que un mdico que labora en el PNA tiene un menor ingreso econmico que un mdico que labora en un hospital. 5. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA tiene un menor estatus dentro del gremio mdico, en comparacin con los que trabajan en un hospital. 6. Usted considera que si trabajase en el PNA en su pas, no podra satisfacer sus necesidades econmicas. 7. Para usted el trabajo en el PNA es un perodo de transicin entre el terminar la carrera y la especializacin (residencia). 9. Usted considera que en el PNA se ven casos mdicos poco interesantes, en relacin con la actividad hospitalaria. 10. Usted considera que el trabajo en el PNA es rutinario, en relacin con la actividad hospitalaria. 11. Usted considera que el trabajo en el PNA es muy limitado, en relacin con la actividad hospitalaria. 12. Usted considera que la formacin acadmica que ha recibido en la universidad est orientada ms a un trabajo hospitalario que del PNA. Global Valor de Correlacin Factor Alpha carga tem-test 0,68 0,77 0,78 0,74 0,57 0,80 0,33 0,76 0,82 0,76 0,31 1 1 1 3 1 3 1 2 2 2 2 0,62 0,60 0,61 0,47 0,71 0,53 0,49 0,51 0,55 0,59 0,46 0,76 0,76 0,76 0,77 0,74 0,77 0,77 0,77 0,76 0,76 0,78 0,78 Media 2,51 2,50 2,34 3,59 2,96 3,39 3,32 3,01 3,16 3,49 3,48 KMO 0,88 0,83 0,83 0,77 0,87 0,79 0,86 0,78 0,72 0,79 0,87 0,81
* Todos los tems tuvieron signo positivo ** Los tems 8 y 15 fueron excluidos por tener una correlacin tem-test menor de 0,3 y los tems 13, 14 y 16 por tener un KMO menor de 0,7 Media de los puntajes obtenidos
anlisis. Con los 11 tems restantes, se obtuvo un puntaje promedio global de 0,81 y todos los puntajes de cada tem fueron superiores a 0,7; oscilando entre 0,72 a 0,88 (Tabla 2). Los textos mencionados previamente para los tems 8, 13, 14, 15 y 16, as como los que aparecen en la Tabla 2 son los fraseos original de los tems incluidos en la escala original.
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Tras ello, se realiz la extraccin de factores por medio de un anlisis de componentes principales. Basado en el criterio de Kaiser, grfico de sedimentacin (Figura 1) y la varianza explicada por cada dominio, se identific tres dominios que explicaban el 55,5% de la varianza (Tabla 3). Posteriormente, tras la rotacin ortogonal varimax se identific los tems que correspondan a cada uno de los dominios identificados. En la Tabla 2 se observa la distribucin de tems por cada uno de los tres dominios, as como la consistencia interna global de la escala con los 11 tems incluidos y el puntaje especfico para cada tem si este fuera retirado; se observa que en todos los casos es mayor a 0,7. Asimismo, la correlacin entre los dominios extrados fue superior a 0,3 en todos los casos. La consistencia interna global fue alta (alfa=0,78).
Autovalores
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nmero de componentes Figura 1. Grfico de sedimentacin posterior al anlisis de componentes principales con los 11 tems incluidos
DISCUSIN
La escala generada muestra una potencial utilidad para evaluar las percepciones en distintas esferas respecto al trabajo en el PNA en estudiantes de medicina
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Tabla 3. Autovalores (eigenvalues) y proporcin de varianza explicada para los tres dominios de extraccin inicial tras el anlisis de componentes principales, y posterior a la rotacin varimax (11 tems)
Anlisis de componentes principales Autovalor Diferencia (%)* total 3,50 1,53 1,07 1,97 0,46 --(31,8) (13,9) (9,8) Rotacin Varimax Autovalor total 2,20 2,08 1,82 Diferencia 0,12 0,26 --(%)* (20,0) (18,9) (16,5)
Dominios (percepciones sobre ) Factor 1: el mdico que trabaja en el PNA. Factor 2: el trabajo asistencial en el PNA. Factor 3: consecuencias econmicas de trabajar en el PNA.
Alfa
0,73 0,65 0,60
* Porcentaje de varianza explicada, en ambos casos la global fue de 55,5%
latinoamericanos hispanohablantes. Esta escala podra servir para realizar evaluaciones locales ms amplias sobre esta realidad. Subsecuentemente, el conocer estas apreciaciones permitira realizar las intervenciones o reformas especficas necesarias para lograr revertir una situacin desfavorable para la fuerza laboral en el PNA, posibilidad que ya ha sido contemplada previamente en otras latitudes (8,14-17). Es importante recalcar que este instrumento contiene tems que reflejan solamente percepciones, las cuales pueden ser realidades o creencias, y pueden variar segn cada contexto, de acuerdo con la posicin que ocupa el mdico que labora en el PNA propiamente dicha en el sistema de salud de cada pas. En ese sentido, algunos de los tems nos pueden mostrar la magnitud con la que estn arraigados algunos mitos para as poder mitigarlos con educacin y motivacin en las facultades y escuelas de medicina con el fin de incrementar el inters de los estudiantes por el PNA (8,14,15). Asimismo, los tems que revelen una realidad deficiente del sistema de salud pueden ser sujetos a cambio a travs de una mejora de las polticas pblicas locales (18-20). Esta escala tiene una puntuacin global en forma numrica, con calificaciones que van desde los 11 hasta los 55 puntos, donde el puntaje 11 equivale a una percepcin positiva del trabajo mdico en el PNA y el puntaje 55 a una percepcin muy negativa. Esta escala presenta tres dominios: i) Percepciones sobre el mdico que trabaja en el PNA (puntaje del 5 al 25); ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en el PNA (puntaje del 4 al 20), y iii) Percepciones sobre las consecuencias econmicas de trabajar en el PNA (puntaje del 2 al 10). Asimismo, las puntuaciones en los dominios denotan intensidad solamente. No es objetivo de la escala global ni de los dominios tener una funcin discriminante. El primer dominio de la escala agrupa a las percepciones sobre el mdico que labora en el PNA; las cuales pueden
variar entre escenarios. Investigaciones previas en estudiantes canadienses y suizos revelan que el mdico del PNA tiene un menor prestigio ante la sociedad y el gremio mdico respecto a los otros especialistas (16,21,22). Tambin se ha encontrado que es visto como poco preparado o con pobres competencias (21-23), o que se encuentra en una transicin entre el trmino del pregrado y el inicio de una especializacin (diferente de medicina familiar) (5). Entretanto, una muestra de ms de cinco mil estudiantes pertenecientes a casi todas las universidades de Espaa percibe al mdico del PNA con mucha mayor consideracin en distintas esferas (17). En el segundo dominio, convergen todos los tems relacionados a las percepciones sobre el trabajo en el PNA propiamente dicho. Estudios en Suiza y Hungra han encontrado que estas incluyen ver casos clnicos poco interesantes o serios (21,24). En contraste, los estudiantes finlandeses conciben que el trabajo en el PNA es verstil y lleno de desafos (13). En ese mismo sentido, se aprecian otras limitaciones como las reducidas posibilidades de tratamiento y manejo, las deficiencias en la infraestructura o la pobre inversin recibida en general para el trabajo en el PNA (15,24,25). Del mismo modo, puede que no se perciban limitaciones en otras reas del trabajo del PNA, como la relacin mdico-paciente, la cercana, integralidad y continuidad y longitudinalidad en la atencin (8,16,26,27). Dentro del segundo dominio, tambin se encuentra la percepcin acerca de la formacin acadmica recibida en sus respectivas escuelas de medicina. En distintos contextos, e incluso en pases desarrollados con un sistema basado en el PNA como Canad, se han reportado fuertes percepciones de motivacin formativa orientada hacia una especializacin de trabajo hospitalario (8,21). Como contraparte, experiencias de entrenamiento en el PNA en el pregrado influyen positivamente en la eleccin de esta especialidad (28,29). En Latinoamrica, la formacin mdica de pregrado es orientada principalmente al trabajo
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hospitalario, con pocas horas de formacin y exposicin al trabajo en el PNA (30). El tercer dominio se refiere a las percepciones sobre la economa relativa al trabajo en el PNA. Los salarios obtenidos por los mdicos del PNA son percibidos como menores respecto de otras reas de la medicina asistencial (22), en pases donde los alumnos se endeudan para estudiar la carrera es conocido que el trabajo en el PNA es preferido por satisfacer ms rpidamente sus necesidades econmicas comparado con otras especialidades, ya que requieren postular y trabajar primero como residentes para pagar deudas de estudios (31). A pesar de la diversidad existente en los distintos pases de Latinoamrica estudiados, al ser sometida al anlisis, la escala ha demostrado funcionar adecuadamente. Este instrumento puede adems orientar acerca de la variacin de las percepciones sobre el trabajo en el PNA a lo largo de los aos de estudio, luego de la exposicin a asignaturas que incluyan componentes del PNA o al sistema de salud vigente local en donde se realizan las rotaciones clnicas formativas en la carrera de medicina. El estudio presenta ciertas limitaciones, como la mayor proporcin de estudiantes peruanos en la muestra analizada, lo cual podra implicar un sesgo de seleccin generando una mayor influencia de estos sujetos de estudio en el comportamiento de la escala. Sin embargo, realizamos paralelamente (resultados no presentados) el anlisis solo con los participantes que no eran de Per y se encontraron los mismos resultados que los aqu mostrados. Se concluye que la escala generada a travs de este estudio puede ser usada para medir las percepciones
de los estudiantes de medicina latinoamericanos de habla hispana respecto del primer nivel de atencin y est compuesta por tres dominios: i) Percepciones sobre el mdico que trabaja en el PNA; ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en el PNA, y iii) Percepciones sobre las consecuencias econmicas de trabajar en el PNA. Este instrumento se presenta como una posibilidad para conocer ms claramente cmo ve esta poblacin al PNA, para as intervenir selectivamente sobre las variables apropiadas en busca de convencerlos (32) de trabajar en el PNA, tan necesaria para mejorar las condiciones sanitarias de nuestras poblaciones (2).
Fuente de financiamiento: autofinanciado Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters. Contribucin de autora: PMT tuvo la idea de investigacin y realiz la supervisin de la investigacin, PMT y ADP elaboraron el instrumento, EMH y SRM realizaron el anlisis de datos, PMT, RPE, CRM, JJMI y EMH interpretaron los resultados, RPE, CRM, EMH y JJMI escribieron el borrador del manuscrito, PMT, ADP, CRM, SRM y EMH revisaron crticamente el manuscrito, todos los autores aprobaron la versin final a publicar. Agradecimientos: a cada uno de los participantes de Red-LIRHUS que contribuyeron al desarrollo de esta investigacin: Christian Adrin Lpez-Castillo (Colombia); Daniela Sanhueza y Natalia Pea (Chile); Fabio Nogueira (Brasil); Jorge A. Barrezueta (Ecuador); Beatriz Deras (El Salvador); Lysien I. Zambrano (Honduras); Gustavo Codas (Paraguay); Jhonatan Losanto (Paraguay); Manuel Alejandro Rodrguez (Venezuela); Danny CarbajalGonzlez, Javier Villafuerte-Glvez, Caleb Llactamaray, C. Hugo Arroyo-Hernndez, Lorena Escalante-Romero, Renato Farfn, Julio Maquera-Afaray, y George Hernndez (Per).
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Correspondencia: Percy Mayta-Tristn Direccin: Av. Brasil 2169 Dpto. 802, Lima 11, Per. Telfono: (511) 987532133 Correo electrnico: percy.mayta@upc.edu.pe
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Artculo Original
PROPUESTA DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS BASADOS EN LA SUSCEPTIBILIDAD A ISONIACIDA Y RIFAMPICINA

Alberto Mendoza-Ticona1,a, David AJ Moore2,a, Valentina Alarcn3,b, Frine Samalvides4,a, Carlos Seas4,a
RESUMEN Objetivo. Elaborar esquemas de tratamiento para tuberculosis de acuerdo con sus perfiles de susceptibilidad a isoniacida (H) y rifampicina (R). Materiales y mtodos. Un total de 12 311 aislamientos de M. tuberculosis (Instituto Nacional de Salud, 2007-2009) se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con su susceptibilidad a H y R. En cada grupo se analiz la sensibilidad a etambutol (E), pirazinamida (Z), estreptomicina (S), kanamicina (Km), capreomicina (Cm), ciprofloxacina (Cfx), etionamida (Eto), cicloserina (Cs) y cido p-amino saliclico (PAS). En base a los perfiles de resistencia, principios de teraputica de la Organizacin Mundial de la Salud y costos en el pas, se elaboraron los esquemas ms adecuados para cada grupo. Se defini la eficacia potencial (EP) como la proporcin de cepas sensibles a tres o cuatro drogas del esquema evaluado. Resultados. Los esquemas con el menor costo y la mayor EP a tres y cuatro drogas para tuberculosis sensible a H y R fueron: HRZ (EP=99,5%), HREZ (EP=99,1%); REZCfx (EP=98,9%) y para tuberculosis resistente a H: REZCfxKm (EP=97,7%). Para tuberculosis resistente a R: HEZCfx (EP=96,8%) y HEZCfxKm (EP=95,4%); el esquema con mejor eficacia potencial para tuberculosis multidrogorresistente fue EZCfxKmEtoCs (EP=82,9%). Conclusin. Basados en la resistencia a H y R se han elaborado y seleccionado esquemas de tratamiento con la ms alta probabilidad de eficacia. Esta propuesta es una alternativa viable para hacer frente a la tuberculosis en Per donde el acceso a pruebas de sensibilidad rpida a H y R se viene expandiendo. Palabras clave: Tuberculosis; Tratamiento; Pruebas diagnsticas de rutina; Isoniazida; Rifampicina; Per (fuente: DeCS BIREME).
PROPOSAL OF ANTI-TUBERCULOSIS REGIMENS BASED ON SUSCEPTIBILITY TO ISONIAZID AND RIFAMPICIN

ABSTRACT Objective: To elaborate optimal anti-tuberculosis regimens following drug susceptibility testing (DST) to isoniazid (H) and rifampicin (R). Design: 12 311 M. tuberculosis strains (National Health Institute of Peru 2007-2009) were classified in four groups according H and R resistance. In each group the sensitivity to ethambutol (E), pirazinamide (Z), streptomycin (S), kanamycin (Km), capreomycin (Cm), ciprofloxacin (Cfx), ethionamide (Eto), cicloserine (Cs) and p-amino salicilic acid (PAS) was determined. Based on resistance profiles, domestic costs, and following WHO guidelines, we elaborated and selected optimal putative regimens for each group. The potential efficacy (PE) variable was defined as the proportion of strains sensitive to at least three or four drugs for each regimen evaluated. Results: Selected regimes with the lowest cost, and highest PE of containing 3 and 4 effective drugs for TB sensitive to H and R were: HRZ (99,5%) and HREZ (99,1%), respectively; RZECfx (PE=98,9%) and RZECfxKm (PE=97,7%) for TB resistant to H; HZECfx (96,8%) and HZECfxKm (95,4%) for TB resistant to R; and EZCfxKmEtoCs (82.9%) for MDR-TB. Conclusion: Based on resistance to H and R it was possible to select anti-tuberculosis regimens with high probability of success. This proposal is a feasible alternative to tackle tuberculosis in Peru where the access to rapid DST to H and R is improving progressively. Key words: Tuberculosis; Therapy; Diagnostic tests, routine; Isoniazid; Rifampin (source: MeSH NLM).
Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. London School of Tropical Medicine and Hygiene. Imperial College London. London, England. 3 Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud. Lima, Per. 4 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. a Mdico infectlogo; b mdico cirujano Recibido: 17-12-12 Aprobado: 08-05-13
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* El presente estudio fue presentado como exposicin oral en la 41 Conferencia Mundial de La Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias en Berln, 2010. Citar como: Mendoza-Ticona A, Moore DAJ, Alarcn V, Samalvides F, Seas . Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):197-204..
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Mendoza-Ticona A et al
INTRODUCCIN
La expansin de las pruebas de susceptibilidad a drogas (PSD) antituberculosis es un paso fundamental para disminuir la incidencia de tuberculosis (TB) resistente (1,2). Varias PSD rpidas para la deteccin de TB multidrogorresistente (TB-MDR) estn siendo aprobadas e implementadas en pases en desarrollo (3,4). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) respalda tanto a las PSD rpidas que evalan simultaneamente la resistencia a rifampicina (R) e isoniacida (H) (5), como la prueba de observacin microscpica para la susceptibilidad a drogas (MODS, por sus siglas en ingls) (6), la prueba de nitrato reductasa (o prueba Griess) (7) y la prueba molecular de sondas y de ADN (Genotype MTBDR plus) (8); como las PSD rpidas para determiar la resistencia solo a rifampicina, como la prueba Xpert MTB/RIF (9) e INNO-LiPA Rif TB (10). La decisin teraputica basada exclusivamente en la evaluacin de la resistencia a H y R depende de un claro entendimiento de los patrones de resistencia a las otras drogas anti-TB y de la exposicin previa del paciente a drogas anti-TB. Sin embargo, a pesar de la fuerte recomendacin de la OMS de implementar pruebas rpidas, no existen lineamientos para elaborar esquemas de tratamiento basados en sus resultados. Las guas internacionales recomiendan usar, por lo menos, tres drogas activas para tratar un caso de TB que no cumpla criterio de TB-MDR y, por lo menos, cuatro drogas activas para tratar un caso de TB-MDR (11-13). En Per, la prevalencia de TB-MDR es una de las ms altas del continente (14,15). El estudio de vigilancia nacional de resistencia a drogas anti-TB del ao 2006 determin que el 20% de los casos de TB en Lima y Callao, y el 11% del resto del pas son resistentes a H o a R. La prevalencia nacional de TB-MDR en casos nunca tratados fue de 5,3%, y en antes tratados de 23,6%. El 5,9% de los casos de TBMDR cumplan criterio de TB - extensamente resistente (TB-XDR: resistencia a H, R, una fluoroquinolona y una droga inyectable de segunda lnea) (16). En 2005 la prueba Griess y en 2008 la prueba MODS fueron implementadas en el pas. Posteriormente, desde el 2010 la prueba molecular Genotype MTBDR plus est disponible en el Laboratorio Nacional de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud del Per. En este contexto, dada la creciente disponibilidad de PSD rpidas en el pas, el objetivo de la presente investigacin fue disear esquemas para tuberculosis que incluyeran un nmero suficiente de drogas activas para cada uno de los cuatro grupos generados segn los resultados de resistencia a H y R: 1) sensible a H y R; 2) resistente a H; 3) resistente a R, y 4) TB-MDR.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO Estudio operacional de tipo transversal. Se utiliz la base de datos de los perfiles de susceptibilidad a drogas a medicamentos anti-TB de las cepas de M. tuberculosis evaluadas en el INS. ESCENARIO DE ESTUDIO Per ocupa el quinto lugar en cuanto a incidencia de TB en las Amricas, precedido por Hait, Guyana, Surinam y Bolivia, con 106 casos por 100 mil habitantes por ao (17), pero es el que reporta ms casos de TB-MDR y TB-XDR (15). Los casos tanto de TB sensible como de las formas resistentes se concentran en Lima y el Callao, donde el 54% de casos de TB sensible, el 83% de los de TB-MDR y el 90% de los de TB-XDR son reportados cada ao. La proporcin de los casos coinfectados con TB-VIH es de 2 a 3% y la estrategia DOTS est implementada en todos los establecimientos del Ministerio de Salud (17). El clsico esquema de categora uno (2HRZE/4H2R2) de la OMS es usado como primera lnea de tratamiento. Cuando un caso de TB fracasa a este rgimen o se detecta resistencia a drogas de primera lnea, se inicia tratamiento con drogas de segunda lnea de acuerdo al perfil de resistencia y la evaluacin del Comit de Evaluacin de Retratamiento de cada regin de salud a lo largo del pas. PROCESOS MICROBIOLGICOS El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud (INS) recibe aislamientos de M. tuberculosis de todo el pas para realizar la PSD por el mtodo de proporciones en agar en placa (18) para: isoniacida a bajas y altas concentraciones; rifampicina; etambutol (E); estreptomicina (S); ciprofloxacina (Cfx); kanamicina (Km); capreomicina (Cm); etionamida (Eto); cicloserina (Cs), y cido p-amino saliclico (PAS). La pirazinamida (Z) es evaluada por los mtodos BACTEC 460 (Becton Dickinson, USA) o por la prueba de Wayne (19). Seis laboratorios regionales realizan PSD por el mtodo de Canetti (20), cuatro con el mtodo MODS y dos utilizan Griess. El Laboratorio de Micobacterias del INS participa regularmente en las rondas de evaluacin externa de la calidad de los laboratorios supranacionales de la OMS (21). De acuerdo con lo dispuesto por el INS, todos los aislamientos de M. tuberculosis con resistencia a H o R, y un 5 a 10% de aislamientos sensibles deben ser remitidos al INS para completar el perfil de resistencia o control de calidad. Adems el INS recibe aislamientos de M. tuberculosis
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Propuestas de tratamiento antituberculosis
de regiones que no cuentan con laboratorios que procesen PSD. SELECCIN DE CEPAS El estudio incluy a todas las cepas de M. tuberculosis evaluadas desde el primero de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009 en el INS. Se excluyeron las cepas que no tena un perfil completo de resistencia a las cinco drogas de primera lnea y a las seis drogas de segunda lnea que el INS evala regularmente. Se incluyeron mltiples cepas de un mismo paciente, si exista una diferencia de al menos un mes entre las fechas de toma de muestra. La unidad de anlisis fue la cepa de M. tuberculosis, que fue clasificada en uno de los cuatro grupos segn su perfil de resistencia a H y a R: 1) sensible a H y R; 2) resistente a H; 3) resistente a R, y 4) resistente a H y R (TB-MDR). En todas las cepas aisladas se determin la sensibilidad a las dems drogas de primera y segunda lnea mencionadas previamente. Para la descripcin de las caractersticas sociodemogrficas, se consider a los pacientes como unidades de estudio. DETERMINACIN DE LA EFICACIA POTENCIAL La eficacia potencial de cada esquema se defini de la siguiente manera: Para los grupos sensible a H y R, resistente a H y resistente a R: proporcin de cepas sensibles a, por lo menos, tres o cuatro drogas incluidas en el esquema elaborado. Para el grupo resistente a H y R: proporcin de cepas sensibles a, por lo menos, cuatro drogas incluidas en el esquema elaborado. Otras variables evaluadas fueron edad en aos, sexo del paciente, lugar de residencia (Lima/Callao y provincias) y antecedente de tratamiento (nunca tratados y antes tratados) Los datos no registrados en la base del INS fueron catalogados como datos ausentes en el anlisis. ELABORACIN DE REGMENES Para cada grupo de cepas se elaboraron regmenes empleando los siguientes principios: 1. Incluir drogas que presentaran un porcentaje alto de cepas sensibles a esta 2. Incluir drogas que estn disponibles en Per 3. Usar las siguientes recomendaciones de teraputica de la OMS (11-13): a. Uso progresivo de drogas anti-TB segn clasificacin jerrquica en cinco grupos: i) agentes
orales; ii) agentes parenterales de segunda lnea; iii) fluoroquinolonas; iv) agentes orales bacteriostticos de segunda lnea, y v) drogas del quinto grupo. b. Para TB no-MDR incluir, por lo menos, tres drogas con cierta o casi cierta efectividad durante la fase intensiva del tratamiento. c. Para TB MDR incluir, por lo menos, cuatro drogas con cierta o casi cierta efectividad durante la fase intensiva del tratamiento. d. Considerar aadir ms drogas en pacientes con enfermedad extensa. SELECCIN DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS Una vez elaborados los esquemas en base a estos principios, se determin, para cada esquema el porcentaje de cepas de cada grupo que cumpla el criterio de eficacia potencial. Asimismo, se consideraron los costos de cada esquema y evitar la combinacin de drogas que tengan toxicidad potenciada: Eto y PAS o Cs y PAS. Para la estimacin de los costos de cada rgimen se consider: i) el precio del medicamento en Per proporcionado por la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de Salud (convertido a dlares americanos), y ii) la duracin de las fases propuesta en este artculo siguiendo las recomendaciones de las guas de la OMS (11-13). ANLISIS TICAS ESTADSTICO Y CONSIDERACIONES
Se compararon los grupos mediante la prueba chi cuadrado para variables categricas y ANOVA para variables continuas. Las pruebas de estadstica se hicieron en Stata 10.0 (College Station, TX). La significancia estadstica se estableci a un nivel de 0,05. El protocolo del estudio fue aprobado por los comits de tica del INS y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
RESULTADOS
POBLACIN Y AISLAMIENTOS Del primero de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009, el INS recibi cepas de 12 216 pacientes con TB de todas las regiones del pas para la determinacin de susceptibilidad a drogas anti-TB. Se procesaron un total de 13 830 cepas de M. tuberculosis, de las cuales 12 311 cepas (89%) tuvieron pruebas de sensibilidad a cinco drogas de primera y seis de segunda lnea y constituyeron la poblacin de estudio. Estas cepas pertenecieron a 11
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Tabla 1. Caractersticas principales de los cuatro grupos de tuberculosis segn la resistencia a isoniacida y rifampicina, Instituto Nacional de Salud, Per 20072009
Caractersticas Edad * Sexo masculino Residencia en Lima o Callao Historia de tratamiento Nunca tratado Antes tratado No registrado
* media desviacin estandar
TB sensible a TB resistente TB resistente a isoniacida y rifampicina a isoniacida rifampicina N.o (%) N.o (%) N.o (%) 35,1 (16,3) 3527 (67,2) 2384 (48,8) 2260 (63,6) 1293 (36,4) 1696 (32,3) 34,2 (15,9) 1216 (66,8) 1327 (78,2) 846 (65,6) 444 (34,4) 533 (29,2) 32,6 (14,1) 230 (65,4) 245 (73,1) 85 (39,9) 128 (60,1) 139 (39,5)
TB-MDR N.o (%) 32,1 (13,5) 2980 (61,0) 3830 (81,8) 1054 (40,2) 1567 (59,8) 2266 (46,4)
Total N.o (%)
<0,01 33,7 (15,1) <0,01 7953 (64,6%) <0,01 7786 (67,1%) <0,01 4245 (55,3%) 3432 (44,7%) <0,01 4634 (37,6%)
876 pacientes. Del total de cepas, 5249 (42,6%) fueron sensibles a H y R; 1823 (14,8%) fueron resistentes a H; 352 (2,9%) fueron resistentes a R, y 4887 (39,7%) fueron TB-MDR. La edad promedio de los pacientes fue 33,7 15,1 aos (rango <1 - 96 aos); 65% fueron de sexo masculino, y el 52% tuvieron entre 15 y 29 aos. Los pacientes con TB-MDR fueron ms jvenes que los otros tres grupos con un promedio de 32,1 aos (p<0,01); el 67% del total de casos de TB y el 82% de los casos de TB-MDR resida en Lima/Callao. El 36% de los pacientes con
Cicloserina PAS Etionamida Capreomicina Kanamicina Ciprofloxacino Estreptomicina Estambutol o Pirazinamida Pirazinamida Etambutol H (da) 0% 20% 40% 60% 80% 100%
cepas sensibles a H y R y el 34% de los que tenan cepas resistentes a H fueron previamente tratados; esta proporcin subi a 60% en pacientes con cepas resistentes a R y con cepas TB-MDR (Tabla 1). SUSCEPTIBILIDAD A DROGAS En la Figura 1 se presenta la proporcin de cepas sensibles a drogas de primera y segunda lnea de acuerdo a la clasificacin segn resistencia a H y R. En el grupo de cepas sensibles a H y R, ms del 99% fue tambin sensible a E y Z. Esta proporcin disminuy a 93% en las cepas resistentes a H. En las cepas resistentes a R, el 94% fue sensible a etambutol y el 85% sensible a pirazinamida. En las cepas TB-MDR solo el 60% fue sensible a etambutol y el mismo valor se obtuvo para pirazinamida y las drogas de segunda lnea con mayor sensibilidad fueron cicloserina, PAS y ciprofloxacina. En forma global, la droga con la menor sensibilidad entre las cepas evaluadas fue estreptomicina con 64%, seguida de etionamida con 84%. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS ELABORADOS En la Tabla 2 se presentan los esquemas elaborados para cada uno de los cuatro grupos de cepas y su respectivo valor de eficacia potencial. Los regmenes con mayor eficacia potencial fueron: para el grupo de cepas sensibles a H y R el 99,5% fueron sensibles a las tres drogas del rgimen HRZ y el 99,1% fueron sensibles a las cuatro drogas del rgimen HRZE. En el grupo de cepas resistentes a H el 98,9% fueron sensibles 3 drogas del rgimen REZCfx y el 98,4% fueron sensibles a 4 drogas del rgimen REZCfxCm. Para el grupo de cepas resistentes a R el 96,8% fueron sensibles a 3 drogas del rgimen HEZCfx y el 95,7% fueron sensibles a 4 drogas del rgimen HEZCfxCm. En el grupo de cepas TB-MDR el 84,9% fue sensible a 4 drogas del rgimen EZCfxCmEtoCs.
TB MDR (N=5321) TB resistente a H (N=1975)
TB resistente a R (N=379) TB sensible a H y R (N=6155)
Figura 1. Proporcin de cepas sensibles a drogas antituberculosis segn resistencia a isoniacida y rifampicina, Instituto Nacional de Salud, Per 20072009
TB: tuberculosis TB MDR:tuberculosis multidrogoresistente PAS: cido p-amino saliclico H(da): isonicida a dosis altas
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Tabla 2. Eficacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados segn la resistencia a isoniacida y rifampicina
Esquemas elaborados HRZ HREZ HREZS REZ REZCfx REZCfxKm REZCfxCm HEZ HEZCfx HEZCfxKm HEZCfxCm TB sensible a H y R (N = 5249) Sensible a 3 drogas (IC 95%) 0,995 (0,994 0,997) --0,991 (0,989 0,994) 0,99 (0,999 1,00) --0,991 (0,988 0,994) 0,999 (0,999 1,00) --Sensible a 4 drogas (IC 95%) -0,991 (0,98 0,99) 0,997 (0,996 0,998) -0,989 (0,987 0,993) 0,999 (0,999 1,00) 0,999 (0,999 1,00) -0,989 (0,987 0,992) 0,999 (0,999 1,00) 0,999 (0,999 1,00) TB resistente a H (N = 1823) Sensible a 3 drogas (IC 95%) -0,865 (0,85 0,88) 0,922 (0,91 0,93) 0,87 (0,85 0,88) 0,989 (0,984 0,99) 0,997 (0,995 0,999) 0,998 (0,996 1,00) ----Sensible a 4 drogas (IC 95%) --0,417 (0,39 0,44) -0,86 (0,844 0,876) 0,977 (0,970 0,984) 0,984 (0,978 0,989) ----TB resistente a R (N = 352) Sensible a 3 drogas (IC 95%) -0,815 (0,77 0,85) 0,935 (0,91 0,96) ----0,815 (0,774 0,856) 0,968 (0,950 0,987) 0,994 (0,986 1,00) 0,997 (0,991 1,00) Sensible a 4 drogas (IC 95%) --0,682 (0,63 0,73) -----0,804 (0,762 0,846) 0,954 (0,933 0,976) 0,957 (0,936 0,978)
IC: intervalo de confianza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto: etionamida, PAS: cido p-amino saliclico, Cs: cicloserina
Los regmenes que contienen Km son entre dos a seis veces menos costosos que los regmenes que contienen Cm, pero conservan un similar valor de eficacia potencial, por lo que se opt por seleccionar a los regmenes con Km en lugar de Cm. En el grupo TB-MDR se prefiri seleccionar Eto o Cs antes de PAS por su limitado efecto bacteriosttico y alta toxicidad gstrica. As tambin, no se seleccionaron combinaciones entre Eto y PAS por su toxicidad gstrica aditiva. Los costos de los regmenes variaron entre 23 dlares para TB sensible a H y R a 2021 dlares para TB-MDR. En la Tabla 3 se presenta la propuesta de tratamiento para TB basado en la evaluacin inicial de la resistencia a H y R. Incluye los esquemas seleccionados, la
propuesta de duracin de cada una de sus fases de acuerdo con las recomendaciones internacionales vigentes y su costo total en dlares americanos.
DISCUSIN
A travs de un proceso de elaboracin de esquemas para TB utilizando el perfil de resistencia de ms de 12 mil cepas de M. tuberculosis del INS en Per y siguiendo las recomendaciones de terapia antituberculosis de la OMS, fue posible definir qu regmenes de tratamiento anti-TB tuvieron un nmero adecuado de drogas efectivas para cada uno de los cuatro posibles grupos que se obtienen basndose en la resistencia a H y R.
Tabla 3. Eficacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados segn resistencia a isoniacida y rifampicina (continuacin)
Regmenes basados en kanamicina EZCfxKm EZCfxKmEto EZCfxKmPAS EZCfxKmCs EZCfxKmEtoCs EZCfxKmCsPAS EZCfxKmEtoCsPAS Sensible a 4 drogas (IC 95%) 0,348 (0,334 0,361) 0,585 (0,572 0,599) 0,664 (0,652 0,678) 0,672 (0,659 0,686) 0,829 (0,816 0,837) 0,890 (0,882 0,899) 0,923 (0,916 0,931) Regmenes basados en capreomicina EZCfxCm EZCfxCmEto EZCfxCmPAS EZCfxCmCs EZCfxCmEtoCs EZCfxCmCsPAS EZCfxCmEtoCsPAS Sensible a 4 drogas (IC 95%) 0,359 (0,345 0,372) 0,612 (0,598 0,625) 0,700 (0,688 0,713) 0,709 (0,696 0,722) 0,849 (0,838 0,858) 0,906 (0,898 0,914) 0,931 (0,924 0,939)
IC: intervalo de confianza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto: etionamida, PAS: cido p-amino saliclico, Cs: cicloserina
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Tabla 4. Regmenes de tratamiento para tuberculosis seleccionados en base a la resistencia a isoniacida y rifampicina, Instituto Nacional de Salud, Per 2007-2009
Resultado de resistencia a H y R Tuberculosis sensible a H y R Probabilidad 3 drogas efectivas Probabilidad 4 drogas efectivas Costo en dlares americanos Tuberculosis resistente a H Probabilidad 3 drogas efectivas Probabilidad 4 drogas efectivas Costo en dlares americanos Tuberculosis resistente a R Probabilidad 3 drogas efectivas Probabilidad 4 drogas efectivas Costo en dlares americanos Tuberculosis MDR Probabilidad 4 drogas efectivas Costo en dlares americanos Esquemas anti tuberculosis HRZ HREZ 99,50% 100% 99,10% 22,8 26,01 REZLfx REZLfxKm 98,90% 99,70% 86,00% 97,70% 117,8 166,5 HEZLfx HEZLfxKm 96,80% 99,40% 80,40% 95,40% 145,9 194,7 EZLfxKmEtoCs 83,00% 2120,9 Duracin de fases Fase de inicio: 2 meses diarios. Fase de continuacin: H y R por 4 meses diario o tres veces por semana*. Fase de inicio: 3 meses diario si se usa Km. Fase de continuacin: 6 a 9 meses con REZLfx, diario. Fase de inicio: 3 a 6 meses diario si se usa Km. Fase de continuacin: 6 a 9 meses con HEZLfx, diario. Fase de inicio: 2 meses diario con Km y 6 meses Km tres veces por semana. Fase de continuacin: 12 a 16 meses sin Km, diario.
H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Lfx: levofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto: etionamida, PAS: cido p-amino saliclico, Cs: cicloserina * Siguiendo actuales guas de tratamiento de la tuberculosis de la OMS (11) Lfx: levofloxacino en remplazo de ciprofloxacino
En Per entre el 80 a 90% de los casos de TB son sensibles a H y R (16) y nuestro anlisis muestra que casi todas estas cepas son sensibles asimismo a E y Z (99,5%); lo que significa una muy alta probabilidad de cura con el rgimen HRZE. La alta susceptibilidad a etambutol en el grupo de cepas sensibles a H y R tambin se observ en el estudio de vigilancia nacional de la resistencia a drogas anti-TB del ao 2006 (16). De 2169 cepas evaluadas en ese estudio, 1831 (84,4%) fueron sensibles a H y R; y de estas, 1830 (99,9%) fueron tambin sensibles a E. A pesar de que el rgimen HRZ alcanza una alta proporcin de cepas sensibles a las tres drogas (99,5%) consideramos que, en condiciones programticas, se debe proponer el menor nmero de esquemas y hacer recomendaciones simples para facilitar el trabajo del primer de nivel de atencin. Por lo tanto, este rgimen no lo recomendamos en condiciones de programa. Para tratar la resistencia a H, la OMS propone usar el rgimen REZ por 9 a 12 meses, siempre que se confirme la sensibilidad a R, E y Z. En nuestra base de datos, este rgimen para las cepas resistentes a H logra una eficacia potencial (tres drogas activas) en el 87% de cepas, incrementndose a 98,9% con la adicin de la ciprofloxacina y hasta 99,7% aadiendo ciprofloxacina y kanamicina. Por lo que proponemos aadir una fluoroquinolona (Fqx) (moxifloxacina o levofloxacina) en lugar de ciprofloxacina (23) desde un inicio y Km en casos con enfermedad pulmonar extensa o si la eficacia de algunas de las drogas del rgimen es incierta (12).
Para tratar la TB resistente a R, la OMS propone el rgimen HEZ ms una fluoroquinolona con la sustitucin de E o Z por un inyectable si hay resistencia a una de estas dos drogas. Los regmenes propuestos en este estudio son muy similares a los de la OMS (11). Algunos autores recomiendan usar la resistencia a R como un sustituto de diagnstico de TB-MDR (9). Si se adopta esta decisin en Per, se prescribira regmenes para TB-MDR que no incluyen el beneficio de H y promueven el uso de medicamentos de segunda lnea menos eficaces y con mayor toxicidad (24). Por lo que usar pruebas moleculares que detectan resistencia nicamente a rifampicina como Xpert MTB/RIF (9) debe ser mejor evaluado, ms an si se conoce que la resistencia primaria y secundaria a isoniacida no asociada a rifampicina (no MDR) en el Per es de 6,3 y 6,7%, respectivamente (16). Para el grupo TB-MDR, el rgimen propuesto es EZLfxKmEtoCs, (Lfx=levofloxacino), que es empleado en el pas como rgimen estandarizado para TB-MDR. Sin embargo, para pacientes antes tratados o que viven en Lima y Callao, este ncleo debera reforzarse por una o dos drogas del cuarto o quinto grupo que no hayan sido previamente prescritas al paciente. Se debe evitar la combinacin de Eto y PAS por su toxicidad gastrointestinal aditiva (26), y solo usar PAS cuando haya contraindicaciones de cicloserina (11). El primer rgimen estandarizado empleado en Per para TB-MDR fue EZCfxKmEto implementado en 1997. En nuestra base de datos la eficacia potencial de este rgimen se logr en el 58,5% de cepas TB-MDR y la tasa de cura reportada con este rgimen fue 48% (25).
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Paciente con TB pulmonar

Acceso universa a prueba de susceptibilidad rpida a isoniacida (H) y rifampicina (R): (MODS, GenotypeMTBDplus)
TB sensible a HyR TB resistente a isoniacida TB resistente a rifampicina
TB - MDR
Existen predictores de mal pronstico?*

NO: REZFqx HREZ SI: REZFqxKm NO: HEZFqx SI: HEZFqxKm NO: EZFqxKmEtoCs SI: EZFqxKmEtoCs**
Otra de las limitaciones ha sido basar la clasificacin de las cepas en los resultados de la resistencia a H y R por pruebas convencionales y no pruebas rpidas, que hubiera reflejado mejor lo que se propone para el pas. Consideramos adems como limitante la poca reproducibilidad de las PSD, sobre todo de drogas de segunda lnea evaluadas en este estudio (26). Sin embargo, la permanente participacin del INS en rondas de evaluacin externa de la calidad por laboratorios supranacionales de la OMS y la amplia experiencia obtenida por el personal hacen que sus resultados sean confiables. Por ltimo, consideramos que son necesarias investigaciones operacionales que evalen la eficiencia de estas propuestas de tratamiento en condiciones programticas. Concluimos que a travs del anlisis de registros de rutina disponibles en laboratorios que procesan un alto volumen de PSD bajo estndares de calidad y siguiendo las guas internacionales de terapia anti-TB, se ha logrado elaborar, seleccionar y recomendar regmenes con alta probabilidad de eficacia teraputica basados en el perfil de resistencia a H y R. Recomendamos reproducir este tipo de investigacin operacional en pases en que el acceso universal a un diagnstico rpido de TB-MDR antes de inicio de tratamiento est siendo implementado.
Agradecimientos: AMT fue becario del Proyecto Internacional Clinical, Operational, and Health SErvices Research Training A ward (ICOHRTA), Per (5U2RTW007368-04) y de la Embajada de Blgica en Lima, Per, durante la elaboracin del presente estudio. Contribuciones de autora: AMT, CSR y FSD participaron en la concepcin y diseo del estudio. AMT en la obtencin de resultados. AMT, DAJM, VA y FSD en el anlisis e interpretacin de datos. AMT, DAJM y VA participaron en la redaccin del artculo. Todos los autores realizaron la revisin crtica del artculo y aprobaron la versin final. Conflicto de inters: los autores declaran no tener conflicto de inters y lo desarrollado en este artculo es un punto de vista personal y no de las instituciones a las que pertenecen los autores. Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Salud
Ajustar estos regmenes con la PSD completa
Figura 2. Propuesta de tratamiento para tuberculosis basado en el acceso al diagnstico rpido de la resistencia a isoniacida y rifampicina * Enfermedad pulmonar extensa: compromiso de ms del 50% del parnquima del pulmn afectado, ** Aadir una o dos drogas del cuarto o quinto grupo que no haya recibido previamente el paciente, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Fqx: fluoroquinolona (levo o moxifloxacina), Km: kanamicina, Eto: etionamida, Cs: cicloserina
Considerando que el pas viene adaptando la recomendacin de implementar progresivamente el acceso universal de la sensibilidad rpida a H y R a nivel nacional, en la Figura 2 proponemos un algoritmo para guiar el tratamiento de la TB basado en los resultados de este estudio. Los casos sensibles a H y R no requieren PSD a otras drogas por la muy baja resistencia a Z y E (menor a 1%). En cambio, los regmenes iniciados para los grupos de TB resistente deben ser ajustados cuando se disponga el perfil de resistencia completo a drogas de primera y segunda lnea por PSD convencionales. Dentro de las limitaciones de este estudio podemos mencionar la falta de representatividad de las cepas, por tratarse de una evaluacin de un solo laboratorio sin aplicacin de un muestreo probabilstico. Sin embargo, la disposicin de que toda cepa de TB resistente a H o R detectada en la red de laboratorios de salud pblica del pas se derive al INS para completar el estudio de susceptibilidad, puede indicar que la mayora de cepas resistentes fueron realmente incluidas en el estudio.
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Correspondencia: Alberto Mendoza-Ticona. Direccin: Av. Cayetano Heredia 451-301 Lima 11. Telfono: 4623185. Correo electrnico: mendozalberto@outlook.com
204
Artculo Original
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIA AFILIADOS AL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
Jorge E. Machado-Alba1,2,a, Manuel E. Machado-Duque1,3,b
RESUMEN Objetivos. Determinar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de presentar un evento cardiocerebrovascular a diez aos, en pacientes con dislipidemia afiliados al sistema de salud colombiano. Materiales y mtodos. Estudio retrospectivo que tom una muestra probabilstica y estratificada de 551 pacientes con diagnstico de dislipidemia, a partir de una poblacin de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante en diez ciudades colombianas entre enero de 2010 y junio de 2011. A partir de registros mdicos, se evaluaron variables sociodemogrficas, antropomtricas, bioqumicas y factores de riesgo. Para establecer el riesgo cardiovascular a diez aos se emple el algoritmo de Framingham. Resultados. Se encontraron 311 (56,4%) mujeres, con edad promedio global de 64,9 10,8 aos. La probabilidad promedio de desarrollar un episodio cardiovascular a 10 aos fue del 14,0%. Los otros factores de riesgo cardiovascular ms frecuentes fueron hipertensin (93,2%); hombre mayor de 55 aos (35,8%); mujer mayor de 65 aos (28,1%); diabetes mellitus (28,5%); historia familiar de enfermedad coronaria (17,2%); historia personal de enfermedad coronaria o cerebrovascular (16,7%), y tabaquismo (6,4%). Los tipos de dislipidemia encontrados fueron: mixta (46,6%), hipercolesterolemia aislada (29,4%) e hipertrigliceridemia (20,3%). Conclusiones. Los pacientes tratados son hombres y mujeres mayores de 65 aos que padecen principalmente dislipidemia mixta, y tienen una probabilidad del 14,0% de sufrir un episodio cardiovascular en los prximos diez aos. Se deben promover polticas pblicas saludables para reducir la presencia de hipertensin y diabetes mellitus. Palabras clave: Dislipidemias; Hipercolesterolemia; Factores de riesgo; Enfermedades cardiovasculares (fuente: DeCS BIREME).
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS PREVALENCE AMONG PATIENTS WITH DYSLIPIDEMIA IN COLOMBIA

ABSTRACT Objectives. To determine the prevalence of cardiovascular risk factors and the ten years risk of cardio-cerebrovascular event in patients with dyslipidemia who were affiliated to the Colombian health system. Materials and methods. A retrospective study was carried out in a random and stratified sample of 551 patients with dyslipidemia, from a population of 41 201 people with lipid-lowering therapy in ten Colombian cities between January 1, 2010 and June 30, 2011. Sociodemographic, anthropometric and biochemical variables were taken from medical records, as well as risk factors. To establish the 10-year cardiovascular risk was used Framingham algorithm. Results. 311 patients were included, 56.4% of them were women, mean age 64.9 10.8 years. The mean probability of developing a cardiovascular event at 10 years was 14%. Other cardiovascular risk factors found were hypertension (93.2%), male older than 55 years (35.8%), women older than 65 years (28.1%), diabetes mellitus (28.5%), family history of coronary heart disease (17.2%), personal history of heart disease or stroke (16.7%) and smoking (6.4%). The types of dyslipidemia by frequency were: mixed (46.6%), isolated hypercholesterolemia (29.4%) and hypertriglyceridaemia (20.3%). Conclusions. Patients were men and women older than 65 years, mainly suffering mixed dyslipidemia, and have a 14.0% probability of suffering a cardiovascular event in the next 10 years. It should promote healthy public policies to reduce the presence of hypertension and diabetes mellitus. Key words: Dyslipidemias; Hypercholesterolemia; Risk factors; Cardiovascular diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los pases industrializados y en los pases en va de desarrollo (1). En Colombia, segn
1
las cifras del Instituto Nacional de Salud en 2008, la primera causa de mortalidad la ocuparon las morbilidades cardiovasculares (30,1% de todas las muertes) (2). La mayora de los eventos cardiovasculares se asocian con factores de riesgo modificables o no, pero est
Grupo de investigacin en frmacoepidemiologa y farmacovigilancia, Universidad Tecnolgica de Pereira. Pereira, Colombia. Audifarma S. A., Pereira, Colombia. 3 Asociacin Cientfica de Estudiantes de Medicina de Risaralda, ACEMRIS, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnolgica de Pereira. Colombia. a Mdico cirujano, mster en frmacoepidemiologa; b estudiante de medicina. Recibido: 28-02-13 Aprobado: 08-05-13
2
Citar como: Machado-Alba JE, Machado-Duque ME. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):205-11.
205
Machado-Alba JE & Machado-Duque ME
demostrado que una intervencin oportuna buscando cambiar los factores de riesgo asociados a los estilos de vida, puede reducir la morbilidad y mortalidad por eventos coronarios y enfermedad cerebrovascular (3). Factores de riesgo tan importantes como la obesidad, alteraciones del metabolismo de la glucosa, hipertensin arterial y un perfil lipdico en que predominan altos niveles de triacilgliceridos (TAG) y bajos niveles de colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad (Colesterol-HDL), caracterizan el denominado sndrome metablico, que aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo dos (4,5). La valoracin del riesgo cardiovascular permite conocer la probabilidad de sufrir un evento como infarto agudo de miocardio (IAM) o eventos cerebrovasculares (ACV) en un determinado tiempo futuro, y permite plantear posibles intervenciones que los reduzcan. Dentro de todos los factores mayores de riesgo cardiovascular estn las dislipidemias (6). Existen varias maneras de calcular estadsticamente el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a diez aos, pero uno de los ms empleados es el ndice propuesto por el tercer panel de tratamiento de adultos (ATPIII) basado en los datos del estudio del corazn de Framingham (7,8). Durante la ltima dcada su clculo se ha convertido en la piedra angular de las guas de prctica clnica de prevencin cardiovascular tanto para el tratamiento de la hipertensin arterial como de la dislipemia (4,9). La utilizacin del modelo de Framingham para la prediccin de la enfermedad coronaria es un mtodo til para identificar oportunamente a los pacientes de riesgo, y as modificar conductas o estilos de vida poco saludables (10,11). Se tuvo como objetivo determinar el tipo de dislipidemia, los factores de riesgo cardiovascular asociados y el riesgo de presentar un evento coronario agudo o cerebrovascular a diez aos, de una poblacin de pacientes afiliados a una empresa promotora de salud (EPS) en tratamiento hipolipemiante (con: lovastatina, atorvastatina, gemfibrozilo, o colestiramina) incluidos en el plan obligatorio de salud (POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia en los aos 2010 y 2011, lo cual puede ayudar a establecer programas de mejoramiento del tratamiento dirigido a este tipo de pacientes.
proporcin esperada de diagnstico de dislipidemia del 44% y un error permisible del 5%, calculado mediante un software estadstico a partir de una poblacin de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante entre enero de 2010 y junio de 2011, mayores de 20 aos de edad, de cualquier sexo, afiliados al SGSSS en una EPS, que cuenta con 1,8 millones de suscritos, que corresponde aproximadamente al 4,1% de la poblacin, en diez ciudades colombianas (Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Ibagu, Manizales, Medelln, Pereira, y Santa Marta) escogidas por ser las ms importantes del pas al tener entre 350 mil y 7,5 millones de habitantes. RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Se consideraron variables: sociodemogrficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo). Variables antropomtricas (peso, talla, ndice de masa corporal [IMC], permetro abdominal), de laboratorio al inicio del tratamiento (valores de colesterol LDL [mg/dL], colesterol total (mg/dL), colesterol HDL [mg/dL], triglicridos [mg/dL]), y factores de riesgo. En estos ltimos se consider hipertensin arterial, tabaquismo, C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (cardiopata coronaria en familiar en primer grado < 55 aos en hombres o < 65 en mujeres), edad ( 55 aos en hombres y 65 en mujeres), antecedentes personales de infarto agudo de miocardio (IAM) o enfermedad cerebrovascular (ECV), diabetes mellitus. C-HDL alto ( 60 mg/dL se considera un factor de riesgo negativo (protector). Para establecer el riesgo cardiovascular a diez aos se emple el algoritmo de Framingham y se establecieron los niveles de riesgo a diez aos para cada paciente (8). CONSIDERACIONES TICAS El protocolo fue sometido a aprobacin del Comit de Biotica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnolgica de Pereira, en la categora de investigacin sin riesgo, segn la resolucin 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud. La informacin la obtuvo un mdico, previo consentimiento de la EPS que custodia los registros electrnicos de la historia clnica de cada paciente, de los cuales no se quebrant el principio de confidencialidad. ANLISIS DE DATOS Los estadsticos descriptivos utilizados fueron media, desviacin estndar y valores mximo y mnimo para las variables continuas y porcentajes para las variables
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO Y MUESTRA Estudio retrospectivo que defini una mnima muestra aleatoria y estratificada de 551 pacientes con una
206
Riesgo cardiovascular y dislipidemias
categricas. Se utiliz la prueba de chi cuadrado para la comparacin de variables categricas. Se determin como nivel de significancia estadstica un valor p menor a 0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadstico SPSS versin 20.0 para Windows (IBM EE.UU).
enfermedad coronaria o cerebrovascular. La proporcin de fumadores fue baja al igual que de pacientes con elevados niveles de C-HDL. TIPOS DE DISLIPIDEMIA En la Tabla 2 se muestra la distribucin por tipo de dislipidemia y por nivel de riesgo de Framingham a diez aos, siendo la dislipidemia mixta la forma de presentacin ms frecuente (46,6%), seguido de la hipercolesterolemia aislada y el riesgo alto el ms comn (44,8%), mientras que solo un muy bajo porcentaje de pacientes tenan riesgo bajo. En la muestra en conjunto se encontr una probabilidad promedio de desarrollar un episodio cardiovascular a los diez aos del 14,0%. ANLISIS BIVARIADO HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA El anlisis bivariado que compar tener hipercolesterolemia aislada con LDL alto frente a las otras dislipidemias encontr que existe una asociacin entre presentar este tipo de dislipidemia y las variables: vivir solo (p=0,02), tener C-HDL alto (p<0,01), ser mujer mayor de 65 aos (p=0,02), poseer un riesgo de Framingham moderado o alto (p<0,01), moderado (p=0,01) y muy alto (p<0,01), adems de vivir en las ciudades de Cartagena e Ibagu (p=0,04) (Tabla 3). No se pudo encontrar asociacin con variables como el nivel educativo, las comorbilidades hipertensin arterial y diabetes mellitus, el tabaquismo, los antecedentes personales o familiares de enfermedad coronaria, el sexo masculino, el sobrepeso o la obesidad. HIPERTRIGLICERIDEMIA La comparacin de los pacientes con hipertrigliceridemia frente a otras dislipidemias mediante anlisis bivariado encontr asociacin para presentar este tipo de trastorno y las variables: sexo masculino (p<0,01), diabetes
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 551 pacientes en manejo farmacolgico con hipolipemiantes, de los cuales 311 (56,4%) fueron mujeres, con una edad promedio de 64,9 10,8 aos (rango: 30 a 95). En la Tabla 1 se presentan las caractersticas sociodemogrficas, antropomtricas y los principales factores de riesgo cardiovasculares y comorbilidades, en ella se observa que existe un predominio femenino (56,4%), la edad promedio de 64,9 10,9 aos. Se observa tambin que predominan las personas con alto nivel educativo y estado civil unin estable, con IMC que en promedio los ubica con sobrepeso, aunque una cuarta parte son obesos; la principal comorbilidad fue la hipertensin, pero la mayora con adecuado control, seguido de diabetes mellitus e historia familiar o personal de Tabla 1. Caracterizacin de los pacientes con dislipidemia, afiliados a la Seguridad Social, de diez ciudades de Colombia
Caractersticas Sociodemogrficas Edad aos Sexo mujer Estado civil unin estable Nivel educativo alto Antropomtricas Peso (Kg) IMC (kg/m2) Sobrepeso (IMC : 2529,9) Obesidad (IMC: >30) Otros factores de riesgo Hipertensin Hipertensin controlada Hipertensin no controlada 55 aos (hombre) 65 aos (mujer) Diabetes mellitus Historia familiar de enfermedad coronaria Antecedente de IAM o ACV Exfumadores Fumadores Factor protector C-HDL alto
* Media + DE DE: desviacin estndar, IMC: ndice de masa corporal, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular, C-HDL: lipoprotenas de alta densidad
N.o 64,9 311 454 314 70,4 27,6 240 141 514 483 68 197 155 157 95 92 68 35 64
(%) (10,9)* (56,4) (82,4) (57,0) (13,0)* (4,3)* (43,6) (25,6) (93,2) (87,6) (12,4) (35,8) (28,1) (28,5) (17,2) (16,7) (12,3) (6,4) (11,6)
Tabla 2. Frecuencia de dislipidemia y nivel de riesgo cardiovascular segn escala de Framingham

Frecuencia Tipo de dislipidemia Mixta Hipercolesterolemia aislada Hipertrigliceridemia C-HDL bajo Riesgo segn escala de Framingham Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo moderado Riesgo bajo
C-HDL: lipoprotenas de alta densidad
N.o 257 162 112 20 247 138 131 35
(%) (46,6) (29,4) (20,3) (3,6) (44,8) (25,0) (23,8) (6,4)
207
Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular entre hipercolesterolemia aislada frente a otras dislipidemias en pacientes afiliados a la Seguridad Social de diez ciudades de Colombia
Factores Estado civil Solo Unin estable Factores de riesgo C-HDL alto C-HDL normal o bajo Mujer < 65 aos Mujer > 65 aos Riesgo segn Framingham Moderado o alto riesgo Bajo riesgo Ciudades Cartagena Ibagu Hipercolesterolemia LDL N.(%) 38 (39,2) 124 (27,3) 42 120 57 105 (65,6) (24,6) (36,8) (26,5) Otra dislipidemia N.(%) 59 (60,8) 330 (72,7) 22 367 98 291 (34,4) (75,4) (63,2) (73,5) OR (IC 95%) (1,09-2,71) (3,35-10,18) (1,09-2,39) (1,37-5,46) (1,20-3,99) (1,04-3,09) p
1,71 5,84 1,61 2,73 2,19 1,78
0,02 <0,01 0,02 <0,01 <0,01 0,04
18 (51,4) 144 (27,9) 22 (45,8) 25 (41,0)
17 (48,6) 372 (72,1) 26 (54,2) 36 (59,0)
LDL: lipoprotenas de baja densidad, C-HDL: lipoprotenas de alta densidad
mellitus (p<0,01), C-HDL bajo o normal (p<0,01), tener antecedente personal de IAM o ACV (p<0,01), ser hombre mayor de 55 aos (p=0,02) y tener sobrepeso u obesidad. (p=0,04) (Tabla 4). No se pudo hallar asociacin con las variables estado civil, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, sexo femenino, sobrepeso u obesidad, o ser tratado en alguna ciudad en particular del pas. DISLIPIDEMIA MIXTA Los anlisis bivariados que comparan la dislipidemia mixta frente a otras dislipidemias encontraron una asociacin entre presentar la forma mixta del trastorno metablico y las variables: sexo masculino (p=0,02), ser fumador (p=0,02), presentar HDL normal o bajo
(p<0,01), no tener antecedentes de IAM y ACV (p<0,01), riesgo de Framingham muy alto (p=0,02), y vivir en las ciudades de Bogot, Bucaramanga, Pereira y Santa Marta (p<0,01) (Tabla 5). No fue posible encontrar alguna asociacin con las variables estado civil, nivel educativo, hipertensin arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, sexo, tabaquismo y sobrepeso u obesidad. DISLIPIDEMIA CON C-HDL BAJO Finalmente, los anlisis bivariados que compararon la dislipidemia con C-HDL bajo aislado frente a las otras formas de dislipidemia permitieron encontrar asociacin entre tener C-HDL bajo y las variables: sexo masculino (hombres 7,5% frente a mujeres 0,6% de los casos,
Tabla 4. Factores de riesgo cardiovacular entre hipertrigliceridemia frente a otras dislipidemias en pacientes afiliados a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores Sexo Hombre Mujer Factores de riesgo Sin diabetes mellitus Con diabetes mellitus C-HDL alto C-HDL normal o bajo Sin antecedente de IAM o ACV Con antecedente de IAM o ACV Hombre < 55 aos Hombre > 55 aos Peso normal Sobrepeso u obesidad Hipertrigliceridemia N. 62 50 45 67 5 107 33 79 51 61 22 90 (%) (25,8) (16,1) (28,7) (17,0) (7,8) (22,0) (35,8) (17,2) (25,9) (17,2) (14,5) (22,6) Otra dislipidemia N. 178 261 112 327 59 380 59 380 146 293 130 309 (%) (74,2) (83,9) (71,3) (83,0) (92,2) (78,0) (64,1) (82,8) (74,1) (82,8) (85,5) (77,4) OR 1,82 1,96 0,3 2,69 1,67 0,58 (IC 95%) (1,19-2,76) (1,27-3,03) (0,12-0,77) (1,65-4,39) (1,10-2,56) (0,35-0,97) p 0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,02 0,04
C-HDL: lipoprotenas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
208
Tabla 5. Factores de riesgo cardiovacular entre dislipidemias mixta frente a otras dislipidemias en pacientes afiliados a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores Sexo Hombre Mujer Factores de riesgo Fumador No fumador C-HDL alto C-HDL normal o bajo Sin antecedente de IAM o ACV Con antecedente de IAM o ACV Riesgo segn Framingham Muy alto riesgo Bajo, moderado o alto riesgo Ciudades Bogot Pereira Santa Marta Dislipidemia mixta N. (%) Otra dislipidemia N. (%) OR 0,66 2,31 0,37 0,46 (IC 95%) (0,47-0,93) (1,13-4,74) (0,21-0,67) (0,29-0,75) p 0,02 0,02 <0,01 <0,01
98 (40,8) 159 (51,1) 23 234 17 240 228 (65,7) (45,3) (26,6) (49,3) (49,7)
142 (59,2) 152 (48,9) 12 282 47 247 231 (34,3) (54,7) (73,4) (50,7) (50,3)
29 (31,5) 76 (55,1) 181 (43,8) 85 (57,8) 25 (55,6) 6 (50,0)
63 (68,5) 62 (44,9) 232 (56,2) 62 (42,2) 20 (44,4) 6 (50,0) 1,57 1,85 (1,07-2,32) (1,26-2,71) 0,02 <0,01
C-HDL : lipoprotenas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
p<0,01), ser hombre mayor de 55 aos (7,6% frente a 1,4% en menores de 55 aos, p<0,01), ser mujer menor de 65 aos (4,8% frente a 0,6% en mayores de 65 aos, p=0,02) y tener antecedentes de IAM y ACV (8,7% frente a 2,6% sin antecedente de IAM o ACV, p<0,01). No se hallaron asociaciones con el estado civil, la escolaridad, la hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, los antecedentes familiares de enfermedad coronaria, el sobrepeso u obesidad y la ciudad donde estuviese recibiendo tratamiento.
DISCUSIN
La definicin de los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, la cual sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo se convierte en un referente til para caracterizar el problema en Colombia. Segn los hallazgos, el tipo de dislipidemia ms comn en pacientes colombianos es la forma mixta del trastorno (46,6%), seguido de hipercolesterolemia aislada (29,4%), lo cual difiere de manera importante a lo encontrado en otras poblaciones como la China donde predomina la hipertrigiliceridemia en ms del 68,0% de los casos (12), que puede estar asociado con caractersticas de la dieta, el rea de residencia rural, e incluso el polimorfismo gentico que define el tipo de metabolismo de lipoprotenas en una poblacin en particular (13,14). Debe tenerse en cuenta que se trata de una poblacin afiliada, con acceso a los medicamentos y que ya tiene diagnstico de dislipidemia, lo cual puede observarse en la elevada prevalencia de otros factores de riesgo.
La identificacin de comorbilidades y otros factores que elevan el riesgo de enfermedad cardiovascular es muy importante para establecer las medidas de salud pblica que puedan lograr algn tipo de impacto sobre la presentacin de estos trastornos. Los datos de presencia de hipertensin arterial en esta muestra (93,2%) son superiores a los reportados por estudios hechos en Espaa (48,0%), Francia (70,2%) y Argentina (29,5%) en poblaciones con riesgo cardiovascular, pero en todos los casos demuestra la relacin que se ha podido establecer entre hipertensin y la coexistencia de dislipidemias (11, 1517). La presencia de diabetes mellitus (28,5%) en personas de edad mayor de 45 aos es similar a otros reportes colombianos (28,2%) y franceses (23,6%) mostrando la importante relacin existente entre este padecimiento y la dislipidemia (15, 18). El sobrepeso y el promedio de IMC (27,6 frente a 26,7-27,0 kg/m2) mostraron resultados similares en poblaciones espaolas, situacin que hace evidente que en nuestro pas el incremento de peso es un problema que requiere medidas de intervencin apropiadas y oportunas para evitar su progresin (3). El consumo de tabaco es menor en la poblacin colombiana (6,4% frente a 22,0%) que en la argentina y puede significar que tenga menor influencia en la gnesis de problemas cardiovasculares (11). La probabilidad promedio de la muestra de presentar un episodio cardiovascular a los diez aos de 14,0% dista bastante del menor riesgo encontrado en 2004 en Bogot que fue de solo 3,9% (19). La prevalencia de riesgo muy alto en la muestra (25,0%) fue muy parecida
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a la observada por Barrios et al. en Espaa con valores del 22,8%, pero en nuestro caso se debe considerar que el 44,8% de los pacientes mostraba un riesgo alto segn la escala de Framingham mientras que la serie espaola lo registraba en el 22,3% de personas y la argentina en tan solo el 3% de pacientes. El riesgo moderado estuvo presente en 23,8% de los pacientes de Colombia frente al 15,1% de pacientes espaoles y el 17,0% de pacientes argentinos; mientras que el riesgo bajo se registr en el 6,4% de colombianos comparado con 39,8% de espaoles y 80,0% de argentinos (11, 17). Las variables que se asociaron con riesgo de padecer hipercolesterolemia aislada difieren de lo hallado por Escribano et al. en Espaa donde encontraron que era ms frecuente y elevado el C-LDL en hombres, y se relacionaba tambin con hipertensin, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo y tabaquismo, mientras que en esta muestra solo se pudo asociar con tener adems un C-HDL alto, ser mujer mayor de 65 aos y contar con un riesgo moderado de Framingham (20). En el caso de la hipertrigliceridemia se hall que era superior el riesgo de tenerla en hombres mayores de 55 aos, con diabetes mellitus, antecedentes de IAM o ACV, sobrepeso u obesidad y adems C-HDL bajo, lo cual es similar a lo encontrado en Francia y Espaa que muestra la asociacin de este trastorno y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa en especial en hombres (15, 20-23). El anlisis de los pacientes que tuvieron mayor probabilidad de presentar una dislipidemia mixta mostr que eran mujeres, fumadoras, con C-HDL normal o bajo y con un riesgo cardiovascular muy alto, como tambin ha sido reportado en Francia y en Estados Unidos (15,24). Mientras que la posibilidad de tener riesgo por poseer un C-HDL bajo era ms significativa en hombres mayores de 55 aos, mujeres menores de 65 aos, y en los dos casos con antecedentes personales de IAM o ACV similar a lo reportado en Espaa (17). Las diferencias encontradas entre los tipos de dislipidemia y las ciudades pueden ser debidas a distintos hbitos de vida y dieta entre habitantes de las regiones del pas, que requieren un estudio capaz de establecer si los riesgos varan y cules son las reales causas de tal fenmeno. Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra que la muestra proviene de una poblacin afiliada al SGSSS de Colombia; por lo tanto nuestro estudio solo permite sacar conclusiones respecto a grupos con caractersticas epide-
miolgicas similares. Los resultados se obtuvieron a partir de las historias clnicas y es posible que algunos factores de riesgo no estuviesen registrados en estas o que la calidad de la informacin consignada no siempre sea completa y ptima. De la misma manera, como los datos se obtuvieron de diferentes ciudades los resultados de mediciones clnicas y de laboratorio no estn estandarizados. Conocer la prevalencia de riesgo cardiovascular y las variables modificables que se asocian a este debe permitir trazar polticas enfocadas a la promocin de hbitos saludables y conductas de autocuidado y de cuidado de la salud que reduzcan el peso que tienen dichos factores en la gnesis del IAM, los ACV y dems morbilidades asociadas (24-27). Cada asegurador y prestador de servicios de salud debe tener caracterizada su poblacin para enfocar y dirigir las acciones en salud pblica y adems brindar la mejor atencin posible segn la importancia de los riesgos que tienen sus asegurados. Se necesitan ms estudios que establezcan el papel de nuevos factores de riesgo cardiovascular an no descritos (28). Segn los resultados de este trabajo podemos definir que los pacientes en tratamiento para la dislipidemia en Colombia son hombres y mujeres mayores de 65 aos, que padecen ms frecuentemente dislipidemia mixta, seguida de hipercolesterolemia aislada y tienen una probabilidad en promedio del 14,0% de sufrir un episodio cardiovascular en los prximos diez aos; pero, teniendo en cuenta que existe un subgrupo con ms del 25,0% de riesgo muy alto de que esto ocurra. En su gran mayora son hipertensos en tratamiento, pero tienen adems comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad cardaca isqumica o cerebro vascular y cursan con sobrepeso u obesidad, lo que los hace candidatos de estrategias de intervencin que reduzcan el riesgo de sufrir un IAM o un ACV en un futuro cercano.
Contribuciones de autora: MMD ha participado en la concepcin del artculo, redaccin del proyecto, anlisis de resultados, redaccin de estos y de la discusin. JMA ha participado en la redaccin del proyecto, recoleccin de la informacin, anlisis de informacin, descripcin de resultados, discusin, revisin crtica del artculo, y evaluacin de la versin final del manuscrito. Fuentes de financiacin: Universidad Tecnolgica de Pereira y Audifarma S.A., Colombia. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Artculo Original
EVALUACIN PSICOMTRICA Y DESARROLLO DE UNA VERSIN REDUCIDA DE LA NUEVA ESCALA DE ANSIEDAD EN UNA MUESTRA HOSPITALARIA DE LIMA, PER
Antonio Lozano-Vargas1,2,a, Johann Vega-Dienstmaier1,2,a
RESUMEN Objetivos. Evaluar las propiedades psicomtricas y desarrollar una versin reducida de la nueva escala de ansiedad. Materiales y mtodos. La nueva escala de ansiedad de 130 tems (NEA-130) se aplic a 254 pacientes psiquitricos ambulatorios de un hospital general de Lima, Per. Se realiz un anlisis de componentes principales para datos categricos (CATPCA) con los 130 tems, y en base a los resultados de este, y a la relacin de cada tem con los valores de la impresin clnica global de severidad para ansiedad (CGI-S) se simplific la escala. Asimismo, la CGI-S se utiliz para evaluar la validez concurrente. Resultados. La NEA-130 tuvo un alfa de Cronbach de 0,97 y un coeficiente de correlacin de Spearman (Rho) con la CGI-S de 0,44 (p<0,01). Luego de la seleccin de los mejores tems, se obtuvo una escala de 72 tems (NEA-72) cuyo alfa de Cronbach fue 0,96, su Rho con la CGI-S 0,474 (p<0,01) y todos sus tems tuvieron un coeficiente de saturacin mayor a 0,4 en una sola dimensin segn el CATPCA. Los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72 fueron significativamente ms altos en mujeres que en varones (p<0,01). Conclusiones. La NEA-72 presenta caractersticas psicomtricas que sugieren su utilidad para medir ansiedad en nuestra poblacin, sin embargo, los puntajes deben ser valorados de modo distinto en hombres y mujeres. Palabras clave: Psicometra; Ansiedad; Estudios de validacin; Per (fuente: DeCS BIREME).
PSYCHOMETRIC ASSESSMENT AND DEVELOPMENT OF A SHORTER VERSION OF A NEW ANXIETY SCALE IN A HOSPITAL SAMPLE FROM LIMA, PERU
ABSTRACT Objectives.To assess psychometric properties and to develop a shorter version of a new anxiety scale. Materials and methods: The 130-item new anxiety scale (NAS-130) was administered to 254 psychiatric outpatients of a general hospital in Lima, Peru. A categorical principal component analysis (CATPCA) was performed with the 130 items and based on these results and the relation of each item with a Clinical Global Impressions Severity Scale for anxiety (CGI-S) the scale was simplified. In addition, the CGI-S was used to assess the concurrent validity of the scale. Results. The NAS-130 had a Cronbachs alpha of 0.97 and a Spearman correlation coefficient (Rho) with CGI-S of 0.44 (p<0.01). After item selection, a 72-item scale was obtained (NAS-72) which had a Cronbachs alpha of 0.96 and a Rho with CGI-S of 0.47 (p<0.01). All items of NAS-72 had saturation coefficients greater than 0.4 in one dimension according to the CATPCA. NAS-130 and NAS-72 scores were significantly higher in women than in men (p<0.01). Conclusions. The NAS-72 has psychometric characteristics that suggest that it could be useful to measure anxiety in our population; however, the scores should be interpreted differently in men and women. Key words: Psychometrics; Anxiety; Validation studies; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En el ao 2004, la World Mental Health Survey Initiative de la Organizacin Mundial de la Salud seal que la prevalencia de 12 meses de trastornos ansiosos en
a
1 2
la poblacin general de 14 pases (seis en vas de desarrollo y ocho desarrollados) era entre 5,3-18,2%. Asimismo, los trastornos de ansiedad son cada vez ms frecuentes en la poblacin general. Ello implica una disminucin importante en la calidad de vida y
Servicio de Neuropsiquiatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Seccin de Psiquiatra y Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico psiquiatra Recibido: 10-12-12 Aprobado: 08-05-13 Citar como: Lozano-Vargas A, Vega-Dienstmaier J. Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):212-9..
212
Evaluacin de una escala de ansiedad
una pesada carga global de enfermedad (1). En el Per, un estudio realizado en Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao en 2002 mostr que los trastornos de ansiedad fueron, en su conjunto, los problemas de salud mental ms frecuentes en la poblacin general, con una prevalencia de vida de 25,3% (2). Los trastornos de ansiedad afectan la calidad de vida y el funcionamiento acadmico, laboral y social de quienes los padecen; contribuyen al desarrollo de otros trastornos psiquitricos como la depresin y el abuso de sustancias, y estn relacionados con enfermedades fsicas como el asma, la hipertensin arterial, el sndrome de intestino irritable, las lceras gastrointestinales y los trastornos tiroideos (3). Para una adecuada evaluacin de los trastornos de ansiedad, adems de la evaluacin clnica, se requiere tener un instrumento psicomtrico adecuadamente validado a la poblacin de inters. Por ello, existe un creciente inters por grupos de investigacin en la ejecucin de estudios psicomtricos y de validacin. Es as que en pases como Espaa, se han realizado estudios psicomtricos de las versiones en espaol de: la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) (4), la Social Anxiety and Distress Scale (SADS) (4), la Social Phobia Scale (SPS) (5), la Social Interaction Anxiety Scale (5), el Social Phobia Inventory (SPIN) (6), la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (7), la escala de deteccin del trastorno de ansiedad generalizada de Carroll y Davidson (8), la GAD2 (9) y la Clinician Administered Post Traumatic Stress Disorder Scale, (CAPS) (10). Similares iniciativas se han tenido en Latinoamrica, donde la escala de Yale-Brown para trastorno obsesivo-compulsivo (11) y el inventario de ansiedad de Zung (12) han sido evaluados en Mxico; mientras que la escala de depresin, ansiedad y estrs (DASS-21), en Chile (13). En el Per, la base de datos de instrumentos de salud mental (14) elaborada por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi solo incluye tres instrumentos adaptados en nuestro pas para la evaluacin de los trastornos de ansiedad en adultos: la escala de Yale-Brown para trastorno obsesivocompulsivo (15), la escala de ansiedad social de Leary (16), y el inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (17). La alta comorbilidad entre los trastornos mentales, particularmente los de ansiedad (18), hace necesaria, para la prctica clnica y para la investigacin, el desarrollo de un instrumento vlido que permita evaluar la diversidad de manifestaciones del espectro ansioso. Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar las propiedades psicomtricas de una nueva escala de ansiedad (NEA) en una muestra de pacientes psiquitricos ambulatorios para seleccionar sus mejores tems y construir una versin ms corta.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio transversal en pacientes que acudieron al consultorio externo de psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia ubicado en el distrito de San Martn de Porres en la ciudad de Lima (Per), entre mayo y octubre de 2011. El tamao planeado de la muestra fue de 250, el cual fue determinado de manera no probabilstica siguiendo los criterios propuestos por Comfrey y Lee (19,20), quienes sealan que, para un anlisis factorial, un tamao de muestra de 200 es aceptable y uno de 300 es bueno. Se incluyeron pacientes de ambos sexos entre 18 y 60 aos, nuevos y continuadores, con grado de instruccin mnimo de primaria completa, con capacidad de comunicarse y de comprender indicaciones. Se excluyeron a los pacientes con sntomas psicticos, demencia o retardo mental. INSTRUMENTOS Nueva escala de ansiedad (NEA) (21). La construccin de este instrumento se realiz a partir del contenido de los tems de 25 instrumentos para evaluacin de ansiedad (nueve escalas para evaluacin de ansiedad en general; tres para trastorno de ansiedad generalizada [TAG], dos para trastorno de pnico y agorafobia, siete de fobia social, dos de trastorno de estrs postraumtico [TEPT] y dos de trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]). Se generaron 173 posibles tems que, considerando la frecuencia en que su contenido apareca en los instrumentos de origen y el criterio clnico sobre su relevancia, fueron reducidos a 130 (NEA-130), los cuales a su vez fueron sometidos a juicio de expertos para perfeccionar su redaccin y claridad. Los tems son de tipo dicotmico (s/no) y los puntajes pueden tener valores de 1 o 0, segn indiquen o no ansiedad, respectivamente. La validez de contenido est respaldada por la correspondencia entre los criterios diagnsticos y sntomas predominantes de los distintos trastornos de ansiedad y los tems de la NEA. As tenemos que el TAG est representado por 25 tems; la fobia social por 32; el trastorno de pnico por 23; la agorafobia por 12; las fobias simples por 4; el TEPT por 13; el TOC por 11, y los sntomas ansiosos que no estn especficamente relacionados con algn trastorno por 27 tems. La escala de impresin clnica global de severidad (CGI-S). Es un instrumento heteroadministrado para calificar la gravedad del cuadro clnico del paciente (ansiedad, en el presente estudio). Se escogi este instrumento porque ha sido utilizado en otros estudios de validacin de escalas psicomtricas (7,8); adems, tiene otras ventajas como su fcil aplicacin, se realiza dentro de una entrevista clnica, la cual proporciona informacin basada en la observacin y en la interaccin con el paciente, a diferencia de una prueba autoadministrada.
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Lozano-Vargas A & Vega-Dienstmaier J
Tradicionalmente la CGI-S permite clasificar al participante en una de siete categoras: normal (sin ansiedad), mnimamente ansioso, levemente ansioso, moderadamente ansioso, marcadamente ansioso, gravemente ansioso y extremadamente ansioso (22). Asimismo la CGI-S puede categorizar a la ansiedad en clnicamente significativa (puntaje 4) y clnicamente no significativa (puntaje <4), este punto de corte ha sido utilizado en la validacin de otras escalas en espaol (7). Para los fines de este estudio, a todo participante que se aplic la CGI-S se le calific tomando en cuenta ambos tipos de categorizacin. PROCEDIMIENTO Y ANLISIS ESTADSTICO Se realiz una prueba piloto en 16 pacientes a quienes, luego de firmar un consentimiento informado, se les aplic la NEA-130 con el fin de evaluar el tiempo de llenado y la claridad con la que los tems eran entendidos. Se encontr que la duracin de la aplicacin de la NEA130 era de 25,4 10,5 minutos y que cada uno de los tems fue comprendido, con claridad por almenos el 75% de los participantes. Con esta informacin se realizaron correcciones menores en la formulacin de los tems. Durante la etapa de recoleccin de datos, por cada participante, se recopil en una ficha: datos generales y sociodemogrficos, diagnstico (proporcionado por el mdico psiquiatra a cargo del paciente y codificado segn indica la CIE-10), psicofrmacos de uso habitual (medicamento y dosis). Con esta informacin se determin si los participantes cumplan con los criterios de inclusin y exclusin determinados para el estudio. Se aplic la NEA-130 y se verific el llenado de todos los tems de los instrumentos aplicados; tras lo cual el mdico psiquiatra a cargo del paciente aplic la CGI-S. Los mdicos psiquiatras que aplicaron la CGI-S tenan experiencia en la aplicacin de este instrumento, tanto como parte de su prctica clnica habitual como en la ejecucin de trabajos de investigacin. Con el fin de identificar la estructura dimensional de la NEA, se realiz el anlisis factorial exploratorio usando el mtodo de los componentes principales para variables categricas (CATPCA). Este procedimiento estadstico tiene la finalidad de descubrir la estructura interna de un conjunto de variables observables partiendo de las mltiples correlaciones existentes entre ellas, generando un nmero ms pequeo de variables latentes o no observables (factores) y determinando el grado de correlacin entre las variables observables y los factores (saturacin). Se eligi el CATPCA debido a que los tems son dicotmicos y, por tanto, no se puede asumir la distribucin normal de las variables que es un supuesto del anlisis factorial convencional. Se
consider que un tem tena una buena saturacin en un determinado factor si el coeficiente correspondiente era mayor o igual a 0,4 (23). Se evalu la consistencia interna de la NEA mediante el alfa de Cronbach y se cuantific su validez convergente usando el coeficiente de correlacin de Spearman (Rho) para confrontar los resultados de la NEA con la severidad de la ansiedad evaluada con la CGI-S. La presencia de ansiedad clnicamente significativa se us para contrastar los puntajes de la NEA y calcular la curva ROC. Finalmente, se construy una versin ms corta de la NEA, para lo cual se realiz un proceso de seleccin de tems. Para incluir un tem en esta versin se consider que este deba ser claramente entendido por al menos el 67% de la muestra de la prueba piloto; tener al menos un OR con la categora de ansiedad clnicamente significativa, cuyo intervalo de confianza al 95% no incluya a la unidad, y tener un coeficiente de saturacin de al menos 0,4 en alguno de los factores principales resultantes del CATPCA. Se utiliz el software estadstico SPSS versin 19.0 y Stata versin 11.0 para el almacenamiento y anlisis de los datos. ASPECTOS TICOS El protocolo de investigacin fue aprobado por los comits de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado aceptando participar del estudio.
RESULTADOS
La muestra final estuvo conformada por 254 pacientes cuya edad promedio fue de 37,5 12,9 aos y cuyas caractersticas principales se presentan en la Tabla 1. Entre los participantes que ingresaron al estudio, los diagnsticos ms frecuentes fueron el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pnico con 58,3; 23,6 y 13,8% respectivamente. Adems, se encontr un CGI-S con valor mayor o igual a 4 en un 52,8% de participantes. MATRIZ DE CORRELACIONES DE LOS 130 TEMS La matriz de correlaciones entre los 130 tems revel la existencia de correlaciones altas ( 0,4) entre 143 pares de ellos. Los tems que tuvieron mayor nmero de correlaciones altas con otros tems fueron: sentirse angustiado, con los nervios de punta y miedo de dar exmenes o tener una entrevista de trabajo (once correlaciones cada uno); sentir miedo sin motivo, sentir debilidad, especialmente en las piernas,
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Tabla 1. Caractersticas generales de la muestra

Caractersticas Sexo Mujeres Hombres Tipo de paciente Nuevo Continuador Grado de instruccin Primaria completa Secundaria Tcnica Universitaria Estado civil Soltero Casado Separado Viudo Ocupacin Su casa Estudiante Independiente Comercio Salud Otros Lugar de procedencia San Martn de Porres Los Olivos Comas Independencia Otros Lugar de Nacimiento Lima Ancash Junn La Libertad Hunuco Otros Diagnstico de trastornos mentales Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de pnico Agorafobia Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrs postraumtico Trastorno mixto ansioso depresivo Trastorno de adaptacin Trastorno distmico Trastorno depresivo mayor Evaluacin clnica global (ansiedad) Clinicamente significativa Clinicamente no significativa N.o (%) 166 (65,4) 88 (34,6) 81 (31,9) 173 (68,1) 13 (5,1) 112 (44,1) 59 (23,3) 70 (27,5) 132 (52) 90 (35,4) 28 (11) 4 (1,6) 66 (26) 54 (21,3) 38 (15) 21 (8,2) 10 (4) 65 (25,5) 101 (39,8) 40 (15,7) 24 (9,4) 10 (3,9) 79 (31,2) 157 (61,8) 18 (7) 14 (5,5) 10 (3,9) 10 (3,9) 45 (17,7) 60 (23,6) 35 (13,8) 12 (4,7) 16 (6,3) 28 (11) 5 (2) 8 (3,1) 4 (1,6) 15 (5,9) 148 (58,3) 120 (46,2) 134 (52,8)
aturdido o confundido y temor al ridculo, humillacin y vergenza (ocho correlaciones cada uno). Los coeficientes de correlacin ms altos fueron entre los siguientes pares de tems: dificultad para conversar y acercarse a un grupo de personas e interactuar con ellas (0,61); no sentirse relajado y no sentirse calmado, sereno o estable (0,58); sentir falta de aire y dolor o presin en el pecho (0,58); palpitaciones y dolor o presin en el pecho (0,58); no sentirse bien, a gusto y satisfecho y no sentirse relajado (0,53); hacer cosas pudiendo ser observado y miedo de dar exmenes o tener una entrevista de trabajo (0,52); evitar interactuar con otras personas y dificultad para conversar (0,51), y no sentirse bien, a gusto y satisfecho y no sentirse calmado, sereno o estable (0,50). CATPCA DE LA NEA-130 En el CATPCA de la NEA-130 se consider inicialmente evaluar seis factores; pero, al observar que ninguno de los tems tena una buena saturacin en los factores 5 y 6 se analizaron solo los cuatro primeros factores. As, se hall una buena saturacin en 78 tems respecto al primer factor, relacionado a la sintomatologa de diversos trastornos de ansiedad; en siete tems respecto al segundo factor, relacionado a fobia social; en dos tems respecto al tercer factor, relacionado a agorafobia, y en un tem, respecto al cuarto factor, relacionado a la sintomatologa de estrs postraumtico. CONSTRUCCIN Y CATPCA DE LA VERSIN CORTA DE LA NEA Al realizar el proceso de seleccin de los tems se eliminaron 58 de ellos, y permanecieron 72, los cuales constituyeron la versin reducida de la escala (NEA-72). En el CATPCA de la NEA-72 se encontr que todos los tems tenan una saturacin mayor a 0,4 en una sola dimensin. En el Anexo 1 se muestra cada tem de la NEA-72 con su respectiva saturacin en la nica dimensin y el OR con la presencia de ansiedad clnicamente significativa. Aqu podemos observar que los cinco tems que mayor saturacin tuvieron fueron sentirse angustiado, con los nervios de punta, sentirse aturdido o confundido, sentir miedo sin motivo, sentirse nervioso y sentirse inseguro, como si se fuera a caer, todos ellos con saturaciones mayores a 0,6; por otro lado, los cinco tems que mayor OR tuvieron fueron: sentirse inseguro, como si se fuera a caer; no sentirse relajado; escalofros; sensacin de poderse desmayar, y no sentirse bien, a gusto o satisfecho.
hacer cosas pudiendo ser observado y acercarse a un grupo de personas e interactuar con ellas (diez correlaciones cada uno); dificultad para conversar (nueve correlaciones), y sentir falta de aire, sentirse
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DIFERENCIAS ENTRE SEXOS EN LAS RESPUESTAS DE LOS TEMS De los 130 sntomas evaluados en la escala, 51 se presentaron significativamente con ms frecuencia en mujeres que en hombres (p<0,05). Entre ellos encontramos sntomas fsicos (sentir que falta aire, ahogo; mareos; tensin muscular; sensacin de adormecimiento u hormigueo; sonrojarse; dolor o presin en el pecho; problemas digestivos; dolores de cabeza; bochornos; incomodidad para tener relaciones sexuales; escalofros; diarrea; debilidad, y suspirar con frecuencia), del TAG y ansiedad en general (dificultad para dejar de preocuparse; sentirse irritable, enojarse con facilidad; preocuparse demasiado por la familia; imaginar eventos horribles; dificultad para enfrentar problemas; temor a una desgracia, catstrofe o recibir una mala noticia; dificultad para tomar decisiones; angustia al pensar cmo prevenir riesgos o peligros; angustia por no terminar obligaciones; asustarse con facilidad, tener sobresaltos; sentirse angustiado, con los nervios de punta; sentirse aturdido o confundido, y perder el inters, no disfrutar las cosas); de ansiedad social (evitar opinar, defender el propio punto de vista o criticar; miedo a los superiores o personas de autoridad; incomodidad de ser observado cuando trabaja, escribe, camina, etc.; miedo al ridculo, humillacin o vergenza; miedo de ser criticado; incomodidad de usar baos pblicos; miedo de parecer raro o tonto, y miedo de cometer errores); de trastorno de pnico y agorafobia (temor de perder el control; sentirse inseguro; como si se fuera a caer; tener miedo a volverse loco; miedo de poderse morir; miedo a estar solo; miedo de viajar en transporte pblico; miedo de sentirse encerrado, y miedo de cruzar puentes); de TEPT (evitar situaciones que evocan evento traumtico; pasar por un acontecimiento inusual, terrible o inquietante que le ha dejado secuelas; tratar de no pensar en cosas que evocan hecho traumtico; recuerdos o imgenes de hecho traumtico; reexperimentar un evento traumtico, y no poder sacar de la mente evento traumtico), y de fobias simples (miedo a la oscuridad, y miedo a algunos animales). DISTRIBUCIN DE PUNTAJES La distribucin de los puntajes totales de la NEA-130 y de la NEA-72 difirieron significativamente de la curva normal segn la prueba de Shapiro-Wilks (p<0,01 en ambos casos) y sus percentiles se muestran en la Tabla 2, donde se observa que las mujeres presentan puntajes significativamente ms altos que los varones (p<0,01 para ambas versiones de la escala en la prueba de Mann-Whitney).
Tabla 2. Percentiles de los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72

Percentil 1 5 10 25 50 75 90 95 99 NEA-130 Total Hombres Mujeres 4 2 8 12 6 21 22 11 28 39 29,5 44 60 48 64,5 79 72,5 83 92 84 97 101 91 102 107 121 105 NEA-72 Total Hombres Mujeres 2 1 2 4 2 10 9 4 14 20 17 24 34,5 28,5 39 49 43.5 51 57 52 59 62 56 63 65 70 65
CONSISTENCIA INTERNA Y VALIDEZ CONVERGENTE El alfa de Cronbach de la NEA-130 fue 0,97 (0,96 en mujeres y 0,97 en varones) y el de la NEA-72 fue 0,96 (0,95 en mujeres y 0,96 en varones). El puntaje total de la NEA-130 y de la NEA-72 correlacion significativamente con el CGI-S con un coeficiente de correlacin de Spearman (Rho) de 0,44 y de 0,474, respectivamente (p<0,01). Por otro lado, en la Tabla 3 se observa que en general a mayor severidad, segn la CGI-S, los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72 aumentan en progresivamente. Asimismo, los individuos con ansiedad clnicamente significativa tuvieron puntajes mayores tanto en la NEA-130 y la NEA-72 que aquellos categorizados con ansiedad clnicamente no significativa. Con relacin al sexo, dentro de un mismo nivel de severidad de ansiedad (segn el CGI-S), los puntajes de la NEA-130 y de la NEA-72 de las mujeres tienden a ser ms altos que los de los varones. ANLISIS DE LA CURVA ROC En la Tabla 4 se muestra el anlisis de la curva ROC considerando como patrn de referencia la presencia de ansiedad clnicamente significativa. Considerando las diferencias encontradas en los puntajes de hombres y mujeres, se hizo el anlisis con la muestra total y las submuestras de cada sexo. Como podemos observar, los puntos de corte relevantes para identificar ansiedad clnicamente significativa variaron de acuerdo al sexo, siendo ms altos en las mujeres. La NEA-130 tuvo un rea bajo la curva ROC (abcROC) de 0,75 (IC 95%: 0,69 a 0,81) en la muestra total; 0,79 (IC 95%: 0,72 a 0,86) en mujeres y 0,76 (IC 95%: 0,65 a 0,86) en varones. Por otro lado, el abcROC de la NEA-72 fue 0,77 (IC 95%: 0,72-0,83) en la muestra total; 0,79 (0,73 a 0,87) en mujeres y 0,79 (IC 95%: 0,69 a 0,89) en varones.
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Tabla 3. Puntajes de la nueva escala de ansiedad de 72 y 130 tems segn severidad de la ansiedad medida con el CGI-S
NEA-130 Severidad CGI-S (22)* Normal Mnima Leve Moderada Marcada Severa Grave p*+ CGI-S(7)** No significativa Significativa p**++ Total Med (p25;p75) 39 (12; 54) 41 (27; 64) 50 (28; 63) 72 (48; 83) 77 (61; 86) 84 (84, 84) <0,01 45 (27; 63,5) 73 (53; 84) <0,01 Hombres Med (p25;p75) 12 (10; 14) 34 (13; 55) 36,5 (17; 52) 57 (39; 73) 77 (62; 83) 84 (84; 84) <0,01 34 (12; 51) 59 (40; 77) <0,01 Mujeres Med (p25;p75) 53 (11; 83) 43 (31; 68) 55,5 (35; 66) 77,5 (64; 88) 82 (61;88) <0,01 52 (35; 66) 78 (63; 88) <0,01 Total Med (p25;p75) 20 (5; 28) 20 (13;38) 27 (14;39) 44 (30; 52) 48 (40; 55) 53 (53; 53) <0,01 24 (13;38) 45 (33;52) <0,01 NEA-72 Hombres Med (p25;p75) 5 (2; 6) 19 (5; 32,5) 19 (6; 30) 34 (22; 46) 47 (38; 53,5) 53 (53; 53) <0,01 17 (5; 29) 36 (23;48) <0,01 Mujeres Med (p25;p75) 31 (22; 51) 22 (14; 39) 31 (18; 39) 48 (36; 53) 52 (40; 55) <0,01 27 (17; 39) 48 (37; 54) <0,01
*CGI-S: escala de impresin clnica global de severidad con siete categoras, **CGI-S: escala de impresin clnica global de severidad con 2 categoras, NEA: nueva escala de ansiedad, Med: mediana, p25: percentil 25, p75: percentil 75 +Prueba de Kruskal-Wallis ++ Prueba de Mann-Whitney
DISCUSIN
El presente estudio ha permitido seleccionar 72 de los 130 tems iniciales de la NEA para formar una versin reducida (NEA-72) cuyos tems evalan todos ellos un mismo constructo (ansiedad), con buena consistencia interna y correlacin con la severidad de la ansiedad evaluada por un psiquiatra. La validez de contenido de la NEA est respaldada por el hecho de que los tems se elaboraron a partir de diversas escalas, un grupo de ellas utilizadas para evaluar la ansiedad de manera general y otras centradas en la sintomatologa particular de los principales trastornos ansiosos (TAG, trastorno de pnico, agorafobia, fobia social, fobias simples, TEPT y TOC), tal como se describe brevemente en Tabla 4. Propiedades para la deteccin de ansiedad clnicamente significativa de los puntos de corte ms importantes de cada versin de la nueva escala de ansiedad
Escala Muestra PC 60 67 36 47 70 65 33 35 19 28 42 39 Sens (%) 69,4 62,7 90,2 66,7 72,3 73,5 76,1 68,7 90,2 68,6 71,1 74,7 Espc (%) 68,3 79,2 54,1 67,6 79,5 73,5 65,8 70,8 54,1 70,3 80,7 72,3 ICC LR+ LR(%) 68,9 2,2 0,5 70,5 3,0 0,5 75,0 2,0 0,2 67,1 2,1 0,5 75,9 3,5 0,4 73,5 2,8 0,4 71,3 2,2 0,4 69,7 2,4 0,4 75,0 2,0 0,2 69,3 2,3 0,5 75,9 3,7 0,4 73,5 2,7 0,35
material y mtodos, y ms detalladamente en un estudio previo (21). El presente estudio apoya la validez convergente de la NEA-130 y la NEA-72, considerando su correlacin significativa con la CGI-S, la cual se basa principalmente en el criterio y la experiencia clnica del evaluador, habiendo estudios que sustentan su uso como patrn de referencia. Por ejemplo, la CGI-S se ha utilizado para evaluar la validez convergente de las versiones en espaol de la escala de deteccin del TAG de Carroll y Davidson (8) , la Hamilton Anxiety Rating Scale (7) y la escala de depresin de Montgomery-Asberg (7); del Social Phobia Inventory en ingls (24) y de una escala de evaluacin de una variante japonesa de la fobia social (25). La validez factorial de la NEA-72 est respaldada por el hecho de que todos sus tems tienen una buena saturacin en un solo factor, mostrando una estructura unidimensional que significa que cada uno de los tems evala un mismo constructo o variable latente (ansiedad). Ambas versiones de la NEA tuvieron una buena consistencia interna segn los resultados del alfa de Cronbach (de al menos 0,95). En relacin a las propiedades especficas de cada uno de los tems, algunos de ellos podran ser de especial inters por tener: los coeficientes de saturacin ms altos en el CATPCA (>0,6); las asociaciones ms fuertes con ansiedad clnicamente significativa (OR > 5); los mayores nmeros de correlaciones altas con otros tems (ocho o ms correlaciones 0,4), o las correlaciones ms altas con otros tems (>0,5). Dos de ellos son sentirse angustiado, con los nervios de punta y sentir miedo sin motivo, que tienen altos coeficientes de saturacin
NEA-130 Total Hombres Mujeres NEA-72 Total Hombres Mujeres
PC: punto de corte, Sens: sensibilidad, Espc: especificidad, ICC: individuos correctamente clasificados, LR: razn de verosimilitud
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y un buen nmero de correlaciones altas con otros tems. Otros tems importantes son: sentirse inseguro como si se fuera a caer, que tiene un alto coeficiente de saturacin y una fuerte asociacin con ansiedad clnicamente significativa, y sentir que falta aire, que tiene un buen nmero de correlaciones altas con otros tems, especialmente con dolor o presin en el pecho. Asimismo, podemos mencionar una serie de sntomas que destacan por alguna de las caractersticas que estamos considerando, que incluyen: manifestaciones de fobia social (miedo de dar exmenes o tener una entrevista de trabajo; hacer cosas pudiendo ser observado; acercarse a un grupo de personas e interactuar con ellas; dificultad para conversar; temor al ridculo; humillacin y vergenza, y evitar interactuar con otras personas); sntomas de ansiedad generales (sentirse nervioso; sentirse aturdido o confundido; no sentirse relajado, y no sentirse bien, a gusto o satisfecho), y sntomas fsicos (sentir debilidad, especialmente en las piernas; escalofros, y sensacin de poderse desmayar). Nuestro estudio encontr que los puntajes de ansiedad en las mujeres fueron significativamente mayores que en los hombres, lo cual concuerda con lo encontrado en otros pases, por ejemplo en siete de diez pases rabes los puntajes de la escala de ansiedad de la Universidad de Kuwait fueron significativamente ms altos en mujeres que en hombres (27). Nuestro hallazgo de que dentro de un mismo nivel de severidad de ansiedad (en base al CGI-S) los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72 sean mayores en las mujeres que en los hombres, respalda la idea de que hay diferencias entre sexos en cuanto a la comunicacin, expresin o reporte de determinados sntomas psiquitricos, tal como se ha descrito en la literatura (28). En el presente trabajo se ha encontrado 51 sntomas ansiosos de diverso tipo que son significativamente ms frecuentes en mujeres que en hombres. Estas diferencias entre sexos nos
obligan a interpretar o valorar los puntajes de ansiedad de manera distinta y utilizar puntos de corte diferentes en la determinacin de ansiedad clnicamente significativa en hombres y mujeres. As, en prximos estudios se podra investigar con ms detalle la influencia del sexo sobre la medicin de ansiedad, construir versiones ms cortas de escalas para evaluar trastornos especficos de ansiedad en base a la seleccin de determinados tems de la NEA-130, y simplificar aun ms la NEA utilizando mtodos basados en la teora de la respuesta al tem (IRT). Una limitacin que podra ser atribuida a la NE-130 es el tiempo requerido para completar la escala. Al respecto, se espera que los aproximadamente 25 minutos que demora la NEA-130 en ser llenada se reduzcan en el uso de la NEA-72. As mismo, en un futuro prximo se podran realizar otros estudios con la finalidad de simplificar. aun ms la escala. Finalmente, hay instrumentos psicomtricos como los utilizados para evaluar personalidad que son mucho ms extensos, tal es el caso del inventario multifsico de personalidad de Minnesota versin 2 (MMPI-2) que cuenta con 567 tems (26). En conclusin, la NEA-72 tiene una adecuada validez factorial con una estructura unidimensional, una alta consistencia interna y evidencia de validez convergente al variar sus puntajes en relacin a la severidad de la ansiedad.
Contribuciones de autora: JVD realiz la concepcin y diseo del artculo y brind asesora estadstica; ALV realiz la recoleccin y obtencin de los resultados; ALV y JVD participaron del anlisis e interpretacin de los datos, la redaccin y revisin crtica del artculo. Ambos autores aprobaron la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Correspondencia: Antonio Lozano-Vargas. Direccin: Puente y Cortez 599, Lima 17, Per. Telfono: 999-374-904. Correo electrnico: antoniolv2000@yahoo.com
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Original Breve
DEFICIENTE COBERTURA DE ASEGURAMIENTO A MDICOS DURANTE EL SERVICIO RURAL Y URBANO-MARGINAL EN PER

Christian R. Mejia1,2,a, Dante M. Quiones-Laveriano2,3,b, Klaudia G. Espinoza2,3,b, Claudia Quezada-Osoria4,a
RESUMEN Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que recibieron los mdicos recin graduados de universidades de Lima, que realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el periodo 2012 - 2013, realizamos un seguimiento mensual de los datos de afiliacin al Seguro Social de Salud (Essalud). De un total de 290 mdicos el 6,6% (19) tena activado su seguro al fin de los tres primeros meses, incrementndose al 72% (209) el ltimo mes, el 26,2% no tuvieron afiliacin en ninguno de los meses. Se encontraron diferencias en la cobertura de aseguramiento segn entidad que regula la sede (p<0,01), el sexo del mdico (p=0,03) y la clasificacin de pobreza de la sede (p=0,02). Se concluye que existe una deficiente cobertura de aseguramiento hacia los profesionales que realizan atencin primaria de la salud en zonas alejadas del pas, lo cual es un problema que debe ser vigilado. Palabras clave: Seguridad social; Recursos humanos; Trabajadores rurales; Atencin primaria de salud (fuente: DeCS BIREME)
POOR COVERAGE INSURANCE IN MEDICAL GRADUATES FOR THE SERVICE RURAL AND URBAN-MARGINAL IN PER
ABSTRACT The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were filled in a patient record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as increased risk ( 3,0 g/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB ( 5 g/dL). We conclude that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima. Key words: Social security;Human resources; Rural workers; Primary health care (source: MeSH, NLM).
INTRODUCCIN
Los profesionales que laboran en atencin primaria de la salud (APS) son parte fundamental en el sistema sanitario, por ser los encargados de llevar salud a las poblaciones ms vulnerables y alejadas (1-3). En nuestro medio, la mayor parte de los profesionales que realizan APS son los recin egresados que estn cumpliendo su
Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) (4,5), siendo la entidad encargada del proceso de adjudicacin de sedes es el Ministerio de Salud (MINSA) (6). Para que puedan cumplir adecuadamente su funcin (7,8), adems de brindarles beneficios que mejoren sus capacidades profesionales, cada institucin de salud que regula las sedes donde se desempean estos profesionales deber brindar la seguridad social mientras dure su contrato (9).
3 4 a
1 2
Asociacin Mdica de Investigacin y Servicios en Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma. Lima, Per. Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Per. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Piura. Piura, Per. Mdico cirujano; b estudiante de medicina. Recibido: 23-04-13 Aprobado: 22-05-13
Citar como: Meja CR, Quiones-Laveriano DM, Espinoza KG, Quezada-Osoria C. Deficiente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):220-3.
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Aseguramiento en mdicos durante el SERUMS
La cobertura de un seguro de salud es esencial en pases como el nuestro, donde profesionales que laboran en zonas pobres y extremadamente pobres de las regiones ms alejadas del pas se encuentran en riesgo de enfermar o sufrir accidentes en el cumplimiento de su labor, evidencindose, adems, una alarmante mortalidad en los recin egresados que realizan el SERUMS (10,11). El objetivo del estudio fue determinar la cobertura del aseguramiento en salud que recibieron los mdicos recin graduados de universidades de Lima durante el SERUMS.
Se cuenta con la aprobacin del comit de tica del Hospital Nacional San Bartolom (expediente: CEI1306381). Asimismo, se les inform a los encuestados que sus datos se usaran para el seguimiento y envo de informacin durante el SERUMS; se cont con el consentimiento de los encuestados. HALLAZGOS De los 290 mdicos, 173 (59,7%) fueron mujeres, la mediana de edad fue 26 aos (rango intercuartlico: 2337 aos). Aquellos departamentos que tuvieron mayor cantidad de mdicos realizando el SERUMS fueron Lima (18,3%), Hunuco (10,3%) y Cajamarca (10%). El MINSA fue la institucin que regulaba el 85% (239) de las sedes y la misma cantidad adjudic una plaza remunerada en alguno de los tres procesos de eleccin del 2012-I. Las otras caractersticas se muestran en la Tabla 1. A los tres meses de iniciado su contrato, el 6,6% (19) de los mdicos recin egresados contaban con Seguro Social en caso de accidentes y muerte, esto fue aumentando conforme pasaban los meses, septiembre (17,9%); octubre (61,7%); noviembre (66,2%); diciembre (69,7%); enero (69,7%); febrero (69,7%); marzo (71,0%), hasta llegar a su mximo el ltimo mes de su contrato, abril (72,1%). Quince (5,2%) mdicos que realizaron atencin primaria de la salud tuvieron cobertura de Seguro Social a los nueve meses y 76 (26,2%) no lo tuvieron en ninguno.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio usando los datos del asesoramiento y seguimiento a los mdicos que egresaron de alguna universidad en Lima y que se colegiaron entre enero y abril de 2012 en el Consejo Regional III del Colegio Mdico del Per. El tamao muestral fue escogido por conveniencia, de un mnimo de 233 participantes, de una poblacin finita de 1800 mdicos que se colegian anualmente (12), usando un nivel de significancia del 5% (alfa 1,96), con una precisin del 6% (beta 0,06) y con un estimado de 50% como promedio de apoyo adecuado recibido. (Epitable, programa en EPINFO, Versin 6.04). Para obtener los datos del aseguramiento o afiliacin al Seguro Social de Salud (SSS) Essalud usamos los nmeros de documentos de identidad de los recin egresados. Teniendo la premisa que los afiliados los contratados por el estado o alguna entidad particular- y sus derecho habientes cuentan con el beneficio de las prestaciones del SSS siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportacin consecutivos o cuatro no consecutivos (13). Considerando como da de inicio del contrato el primer da de trabajo SERUMS, el 5 de mayo de 2012; se consult cada mes desde el da 100 (13 de agosto de 2012), a la plataforma virtual de Essalud (http://ww4.essalud.gob. pe:7777/acredita/) para corroborar el estado de aseguramiento, las opciones que obtuvimos fueron: asegurado, no asegurado, y sin informacin, esta ltima la tomamos como no asegurado para motivos del anlisis, ya que si no figuraba en el sistema significaba que nadie haba depositado o hecho el trmite de aseguramiento para esa persona. Para el anlisis descriptivo de las variables cuantitativas usamos la medida de tendencia central y dispersin ms recomendada segn el anlisis previo con la prueba Shapiro Wilk. Las variables categricas las describimos con frecuencias y porcentajes. Se us la U de Mann-Whitney para determinar las diferencias entre la cantidad de meses afiliados segn las variables categricas (sexo, entidad contratante -MINSA u otro- y sede catalogada como de extrema pobreza).
Tabla 1. Caractersticas de la sede de atencin primaria de la salud donde se realiz el Servicio Rural y Urbano Marginal
Caractersticas Entidad que regula la sede Ministerio de Salud Polica Nacional del Per Ejrcito Peruano Marina de Guerra Fuerza Area Essalud Particular Dependencia presupuestaria Nacional Regional No sabe Evaluacin de pobreza de la sede Extrema pobre Muy pobre Pobre Regular Aceptable Fase del proceso en la que eligi sede 1.a eleccin* 2.a eleccin* 3.a eleccin* Equivalente/no remunerada
*Plazas remuneradas
N. (%) 239 (85,1) 11 (3,9) 9 (3,2) 8 (2,8) 7 (2,5) 6 (2,1) 1 (0,4) 164 (61,6) 60 (22,6) 42 (15,8) 131 (46,9) 102 (36,6) 43 (15,4) 1 (0,4) 2 (0,7) 149 (53,2) 82 (29,3) 8 (2,9) 41 (14,6)
221
Meja CR et al.
67,4
69,9
70,7
70,7 69,1
70,7 69,1
73,8 69,1
73,8 70,7 72
50 19,3 6,7 33,3
7,1
11,9
Otro Ministerio de Salud

Nov Dic Ene Feb
p<0,01**
Abr
Ago*
Sep
Oct
Mar
Algunos estudios refieren que tems como la educacin mdica es inadecuada en las zonas rurales (9,18,19), siendo necesario brindarles los recursos para poder desarrollarse profesionalmente (3,7); sin embargo, no hemos encontrado referencia que precedan a nuestro hallazgo. Segn nuestros resultados las coberturas de aseguramiento entre las entidades que regulan la sede, sean del MINSA u otras, el sexo del profesional y la clasificacin de pobreza de la sede son significativos con ms del 10% de diferencia a partir del mes de octubre. Considerado que los profesionales de la salud que laboran en zonas rurales y las ms alejadas del pas estn continuamente expuestos a sufrir enfermedades ocupacionales, as como accidentes (10,20). Uno de los entes rectores, el MINSA, cre hace un tiempo el seguro por incapacidad y muerte para los profesionales SERUMS, esta medida fue un importante paso para la generacin de soluciones ms eficaces (4,11). Esta baja y tarda cobertura en el aseguramiento de los mdicos que realizan SERUMS podra deberse a una falta de comunicacin entre la entidad que regula la sede y la oficina de aseguramiento, o con la dependencia de partida presupuestaria, si bien nuestros resultados solo muestran este problema en mdicos egresados de Lima, desconocemos cul es la situacin de los mdicos egresados de provincias o aquellos egresados en el extranjero y que realizan SERUMS en Per, lo cual requiere ser vigilado. Una limitacin del estudio fue no realizar un muestreo aleatorio, esto debido a que las listas oficiales de los profesionales que adjudican alguna plaza SERUMS no son de dominio pblico, a pesar de esto, se cree que las respuestas de los encuestados pueden ser un buen aproximado de la realidad, ya que se trabaj con un buen nivel de precisin al momento de calcular el tamao muestral y porque los datos de la muestra son muy similares a los porcentajes de los profesionales egresados de universidades de Lima que realizaron el SERUMS en el proceso anterior. Se concluye que existe una deficiente cobertura del aseguramiento de aquellos mdicos recin egresados de universidades de Lima que realizan el SERUMS. Se espera que este estudio sea un aporte para que las entidades responsables apliquen medidas a corto y mediano plazo que mejoren el apoyo que se les brinda a los mdicos que realizarn el SERUMS.
Agradecimientos: los autores agradecen a los integrantes del Grupo de Investigacin AMISS-SOCEMURP por sus contribuciones, orientacin y sugerencias sobre el diseo del estudio, anlisis de datos y preparacin de manuscritos de la
70,1
74,4
77,8
78,6
77,8
78,6
79,5
56,7
60,7
64,2
63,6
64,2
65,9
67,1
20,5 9,3 2,6 16,8
Hombre Mujer p<0,03** Nov Dic Ene Feb Mar Abr
Ago*
Sep
Oct
71,8
74,8
76,3
77,1
76,3
77,1
77,8
53,4 19,9 7,4 15,5
59,5
64,9
64,2
64,9
65,5
66,9
Sede no extremo pobre Sede extremo pobre p<0,03** Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr
5,3
Ago*
Sep
Figura 1. Porcentaje de mdicos que realizan el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud con afiliacin al Seguro Social de Salud segn A. Entidad que regula la sede. B. Sexo. C. Clasificacin de pobreza de la sede
* Inicio del tecer mes de contrato, **Prueba U de Mann-Withney.
Se encontr diferencias significativas al realizar el anlisis de la afiliacin al Seguro Social de Salud segn trabajar o no para el MINSA (p<0,01), el sexo (p=0,03) y si la sede fue catalogada como extremo pobreza (p=0,02) Figura 1.
DISCUSIN
Los resultados presentados muestran que uno de cada veinte mdicos que realizaron el SERUMS contaba con una adecuada cobertura del Seguro Social de Salud; considerando que en nuestro pas los profesionales recin egresados conforman uno de los pilares de la APS (4,5) su salud e integridad fsica debe ser una prioridad de las instituciones prestadoras de salud (1417).
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Aseguramiento en mdicos durante el SERUMS
presente publicacin. Este artculo fue preparado como uno de los productos del programa antes mencionado. Contribuciones de autora: CRM y CQO tuvieron la idea de investigacin y disearon el estudio, DQL, CKE y CQO recopilaron los datos, CRM realiz el anlisis e interpretacin de datos, todos los autores participaron en
la redaccin del manuscrito y aprobaron la versin final a publicar. Financiamiento: autofinanciado. Conflicto de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Correspondencia: Christian Mejia. Direccin: Av. Las Palmeras 5713 Los Olivos. Lima 39 - Per. Telfono: (511) 997643516. Correo electrnico: christian.mejia.md@ gmail.com
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Original Breve
PLOMO EN SANGRE DE CORDN UMBILICAL DE NEONATOS NACIDOS EN UN HOSPITAL DEL NORTE DE LIMA
Daniel Guilln-Mendoza1,a, Felipe Escate-Lazo1,a, Fabiola Rivera-Abbiati1,2,b, Daniel Guilln-Pinto1,3,c
RESUMEN Con el objetivo de describir la concentracin de plomo en sangre de cordn umbilical (SCU) de recin nacidos (RN) hijos de mujeres primparas residentes en la zona norte de Lima (Per) se realiz un estudio transversal en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se incluyeron 100 RN hijos de madres primigestas, que tenan un tiempo mnimo de residencia de 5 aos en la zona norte de Lima. Se midi plomo en SCU de los RN por el mtodo de adsorcin atmica. Se encontr que 30% de los RN tuvieron nivel de plomo en SCU considerados de riesgo incrementado ( 3,0 g/dL); en el 16% de los casos se encontr niveles txicos de plomo en SCU ( 5 g/dL). Se concluye que existe un gran porcentaje de neonatos contaminados con plomo entre los RN de madres primigestas residentes en la zona norte de Lima. Palabras clave: Plomo; Recin nacido; Ambiente; Sangre fetal; Envenenamiento (fuente: DeCS BIREME).
LEAD IN UMBILICAL CORD BLOOD OF NEONATES BORN IN NORTHERN LIMA

ABSTRACT The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were filled in a patient record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as increased risk ( 3,0 g/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB ( 5 g/dL). We conclude that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima. Key words: Lead; Infant, newborn; Environment; Fetal blood; Poisoning (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas se ha puesto nfasis en la influencia de la contaminacin ambiental sobre la salud, y se ha descrito el efecto nocivo del plomo en el ser humano. Hoy sabemos que las poblaciones aledaas a los asentamientos mineros, puertos o zonas industriales tienen alto riesgo de intoxicacin crnica (1,2); sin embargo, los riesgos de intoxicacin por plomo en zonas urbanas son menos conocidos. En 2004, un estudio en la ciudad de Lima describi varios factores relacionados con la intoxicacin por plomo en zonas urbanas, dichos
3 a
1 2
factores son: el crecimiento del parque automotor; la existencia de mltiples talleres automotrices; el consumo de combustible diesel y gasolina de bajo octanaje; las unidades motorizadas en mal estado de mantenimiento; las fundiciones; la quema de basura no seleccionada, y los talleres industriales artesanales (3). De igual manera, el estudio de la Defensora del Pueblo sobre la calidad del aire en Lima de 2008 (4), y el informe del Consejo Nacional del Ambiente de 2006 (5), sealaron los altos niveles de contaminacin plmbica en la ciudad. A la contaminacin ambiental se suman otras fuentes tales como: las viviendas antiguas; la industria del vidrio, de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Servicio de Neonatologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Servicio de Neurologa Peditrica, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico cirujano; b mdico neonatlogo, magster en Epidemiologa; c mdico neurlogo pediatra, doctor en Medicina Recibido: 27-12-12 Aprobado: 08-05-13
Citar como: Guilln-Mendoza D, Escate-Lazo F, Rivera-Abbiati F, Guilln-Pinto D. Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):224-8.
224
Plomo en neonatos
cermica, la alfarera, la cerrajera, la joyera, el plstico, los estampados para ropa, e insecticidas que usan como insumo el plomo (5). Es as que en algunas ciudades la poblacin est continuamente expuesta a este metal, absorbindolo a travs de la va respiratoria; por va digestiva -por la ingesta de alimentos contaminados- (6); por va drmica -por contacto directo- (7), e incluso a travs de leche materna (8). En Per se han realizado estudios de plumbemia en zonas urbanas; en 1996 un estudio analiz plumbemia en dos grupos de nios expuestos tanto a niveles altos como a niveles bajos de plomo ambiental, se encontr niveles txicos en ambos grupos (9). En el 2000, en el asentamiento humano Puerto Nuevo, del Callao, se encontr una prevalencia de contaminacin por plomo de 934 por mil habitantes menores de 6 aos (10). En 2003 se recolectaron muestras de 2510 nios de 6 meses a 11 aos de edad y 874 mujeres en puerperio temprano en la ciudad de Lima y en el Callao, encontrndose los niveles contaminantes en todos los distritos, siendo ms altos en el Callao (13 g/dL) (11). En 2005 se examin nios entre 36 y 79 meses, expuestos en el Callao, y se demostr que el desarrollo neuropsicolgico fue menor en los nios con mayores niveles de plomo (12). Tambin en el Callao, se realiz un estudio en poblacin de riesgo encontrando una media de 3 g/dL en la sangre perifrica de 55 neonatos (13). Como resultado de las investigaciones sobre la influencia de la contaminacin por plomo en las funciones mentales de los nios, el nivel de plumbemia considerado como txico segn el Center for Disease Control (CDC) ha sido, recientemente, cambiado de 10 g/dL a 5 g/dL (14). Aun as, existen evidencias que demuestran que niveles tan bajos como 3 g/dLde plomo en sangre de cordn tienen un impacto negativo en el posterior neurodesarrollo de los nios (15). Sin embargo, existen pocos estudios, que muestren qu tan temprano se puede dar esta exposicin; por ello, el objetivo del presente estudio fue describir la concentracin de plomo en sangre de cordn umbilical en recin nacidos (RN) del Hospital Nacional Cayetano Heredia hijos de mujeres primparas residentes de la zona norte de Lima y sealar las frecuencias de los factores de exposicin ambiental conocidos.
Se excluyeron a las mujeres que vivieron, en algn momento de su vida, en zonas aledaas a minas (16) o en el Callao, pues estas son zonas de alta exposicin a plomo conocidas en el Per. El muestreo se realiz por conveniencia. En una ficha de recoleccin se recogieron datos sociodemogrficos, datos epidemiolgicos y aquellos relacionados con factores de riesgo conocidos para intoxicacin por plomo a lo largo de la vida de las pacientes. Las muestras de sangre de cordn umbilical se obtuvieron del extremo placentario en tubos al vaco con EDTA, rotulados con cdigos en serie y conservadas entre 2 y 8 C. Se transportaron y procesaron usando el mtodo de cmara de grafito / espectrofotometra de absorcin atmica MTA/MB-011/R92, en el laboratorio toxicolgico CETOX. La estandarizacin del mtodo para muestras sanguneas nos permiti detectar niveles desde 1,8g/dL. La plumbemia se dividi en cuatro categoras: no detectable (plumbemia < 1,8 g/dL); sin riesgo (de 1,8 a 2,9 g/dL); con riesgo (entre 3 a 4,9 g/dL), y txico ( 5 g/dL). Posteriormente, estas categoras fueron colapsadas en: niveles de plumbemia de bajo riesgo (< 3,0 g/dL), y niveles de plumbemia de riesgo incrementado ( 3,0 g/dL); se tom en cuenta este valor debido a que este es el mnimo nivel con evidencia de compromiso para el neurodesarrollo de los RN, de acuerdo a la literatura (15). El anlisis estadstico se realiz con el software estadstico STATA V 10.0. El estudio cont lo con la aprobacin del Comit Institucional de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (cdigo de inscripcin: 56848). Se explic a las madres los objetivos generales del estudio, quienes voluntariamente accedieron a participar y firmaron el consentimiento informado. Al trmino de la investigacin, los resultados fueron entregados en una entrevista personalizada. En los casos con niveles mayores de 3g/dL se brind orientacin adecuada y se sugiri control mdico neonatal. HALLAZGOS Se incluyeron un total de 100 muestras de sangre de cordn umbilical. La mediana de edad de las madres fue 21 aos. El promedio de tiempo de residencia de las madres en la zona norte de Lima fue de 16 aos. Respecto al grado de instruccin, 69% completaron nivel de secundaria o tuvieron algn grado de estudio superior. En 30% de las muestras se encontr niveles de plumbemia de riesgo incrementado (plumbemia 3,0 g/dL), as como niveles txicos de plomo en sangre en el 16% de las muestras procesadas (Figura 1).
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en RN de madres atendidas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se consideraron como criterios de inclusin: madres primigestas que residieron como mnimo los ltimos cinco aos en la zona norte de la ciudad de Lima.
225
Guilln-Mendoza D et al.
Porcentaje de casos de plumbemia
50 40 30 20 10 0
haba tenido exposicin a centros mineros o a puertos en ningn momento de su vida, todas presentaron diferentes tipos de exposicin como viviendas cercanas a grifos y zonas de alto trnsito. Se encontraron RN con estos niveles de plumbemia en madres provenientes de los distritos de Comas, Los Olivos, San Martn de Porres e Independencia.
DISCUSIN
<1,8 <1,8 - 2,99 3,00-4,99 >5 Niveles de plumbemia en sandre de cordn umbilical (g/dL)
Figura 1. Distribucin de la plumbemia en 100 muestras de sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, 2011 2012.
El plomo es un metal que no tiene alguna funcin fisiolgica en el ser humano, por tanto, cualquier nivel en sangre u otro tejido es anormal (14,15,17-20). A travs del tiempo la tolerabilidad a este metal ha variado conforme se ha ido descubriendo sus efectos sobre la salud, por lo que, en 2012, la CDC determin como nuevo nivel mnimo de toxicidad 5 g/dL (14,20). En la actualidad, se sabe que las mujeres se contaminan en forma crnica y silente acumulando el plomo principalmente en los huesos (5). Durante la gestacin, por el proceso de resorcin sea, este elemento se libera a la sangre, pasando por va transplacentaria a los fetos (21). En ellos, el plomo compite con el calcio activando las proteinkinasas que afectan la construccin de las redes neuronales y mielinizacin; adems, bloquea el receptor de N-metil-aspartato, llevando el sistema nervioso del feto a un estado de excitacin glutaminrgica, sobre todo a las neuronas del hipocampo, que estn relacionadas con la funciones cognitivas y neuroconductuales (16).
Con respecto a los factores de riesgo conocidos para intoxicacin por plomo. En el grupo de RN con niveles de riesgo incrementado se observ una frecuencia mayor de madres (80% [24/30]) con ms de 10 aos de residencia en la zona norte de Lima; el 50% (15/30) vivan cerca de alguna fabrica, ferretera o taller mecnico; el 46,7% (14/30) trabaja o estudiaba cerca a alguno de estas instalaciones. En este mismo grupo, un 23,3% (7/30) trabajaba en ferreteras; y un 13,3% (4/30), en fbricas (Tabla 1). De las 16 muestras que se obtuvieron con valores de toxicidad (plumbemia 5 g/dL) ninguna de las madres
Tabla 1. Distribucin de las caractersticas de la poblacin por niveles de plumbemia en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
Caractersticas Edad de la madre* Tiempo de Residencia 5 10 aos >10 aos Ubicacin de la residencia (por distritos) Comas Independencia San Martn de Porres Los Olivos Factores de riesgo por cercana a la residencia** Fbricas, ferreteras o taller mecnico Grifos de petrleo, gasolina y derivados Avenidas principales Taller intradomiciliario Factores de riesgo por cercana del centro laboral o educativo** Fbricas, ferreteras o taller mecnico Grifos de petrleo, gasolina y derivados Avenidas principales Factor de riesgo laboral Trabaja en Ferreteras Trabaja en Fbricas Ningn riesgo laboral Plumbemia de bajo riesgo (< 3 g/dL) N. (%) 20,5 31 (44,3) 39 (55,7) 7 (10,0) 17 (24,3) 15 (21,4) 31 (44,3) 29 (41,4) 15 (21,4) 25 (35,7) 1 (1,4) 31 (44,3) 23 (32,9) 44 (62.9) 9 (12,9) 26 (37,1) 35 (50,0) Plumbemia de riesgo incrementado (> 3 g/dL) N. (%) 21 6 (20,0) 24 (80,0) 6 (20,0) 10 (33,3) 8 (26,7) 6 (20,0) 15 (50,0) 10 (33,3) 11 (36,7) 1 (3,3) 14 (46,7) 6 (20,0) 13 (43,3) 7 (23,3) 4 (13,3) 19 (63,3)
* Mediana ** La suma de la categora no es la misma debido a que algunas madres presentaron ms de un factor de riesgo
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Plomo en neonatos
Un estudio previo incluy una cohorte de 246 nios de una poblacin urbana de la ciudad de Detroit (EE. UU.), a quienes se sigui por 7,5 aos; este estudio seal que los nios con una exposicin posnatal temprana a niveles de plomo tan bajos, como de 3g/dL, tenan menor nivel de cociente intelectual, velocidad de reaccin, atencin, funcin ejecutiva, integracin motoravisual, habilidades motoras finas y comportamiento social, a pesar de no tener plomo en sangre durante la medicin final del estudio (15); entonces, si 30% de los neonatos de este estudio se encontraron por encima de este nivel, no podemos asegurar su ptimo desarrollo neuropsicolgico (14,15,17-20), a pesar que la mayora naci en buenas condiciones fsicas. Los trabajos de Alkon en 1996 (9), de Lpez en 2000 (10) y de Espinoza et al. en 2003 (11) ya haban sealado la contaminacin plmbica de nios de la ciudad de Lima; sin embargo, en la ciudad de Lima no haban estudios previos que mostrasen los niveles de plumbemia en sangre de cordn umbilical. No tenemos una explicacin clara para la gran cantidad de RN contaminados con plomo encontrados en este estudio; pero si se toma en cuenta que durante la seleccin de las madres participantes del estudio se excluy a aquellas que hubieran tenido alguna exposicin a zonas mineras o portuarias, descritas como las principales fuentes de contaminacin por plomo en nuestro pas (9-13), se podra colegir que la concentracin de plomo en el medio ambiente de la zona urbana ubicada al norte de Lima fue lo suficientemente alta como para ser la causa de los niveles de plomo en la sangre de cordn umbilical de los RN; al respecto, en 2008 la Defensora del Pueblo sealo que la concentracin de plomo en el aire en esta parte de la ciudad (1,44 g por m3 de aire) excedi el estndar nacional para este elemento (0,5 g por m3 de aire) (4). Una hiptesis interesante que explicara este fenmeno, sera que las corrientes de viento de Lima, que van de sur a noreste, podran estar llevando partculas contaminantes hacia las zonas urbanomarginales del norte de la ciudad (22). Por otro lado, el suelo de tierra expuesto ha sido descrito en otras ciudades como
otra fuente de plomo (23), este es un factor comn que tienen muchas viviendas del norte de la ciudad de Lima; sin embargo, no fue incluido en este estudio. Algunas limitaciones de este estudio deben ser reconocidos, el haber realizado un muestreo por conveniencia, con un tamao de muestra limitado no permite extrapolar los resultados a toda la poblacin de la zona norte de Lima; sin embargo, a la luz de los resultados, la alta frecuencia de recin nacidos con niveles de plomo en sangre de cordn umbilical seala un problema de salud pblica que no debe ser dejado de lado, por el contrario, denota la necesidad de plantear futuras investigaciones. En conclusin, se ha descrito una alta frecuencia de neonatos contaminados con plomo en sangre de cordn umbilical hijos de madres primigestas residentes de los distritos de la zona norte de Lima. Se observ niveles txicos de intoxicacin por plomo en los RN cuyas madres tuvieron mayor tiempo de residencia en estos distritos. Se requieren nuevas investigaciones para determinar, con mayor precisin, si vivir al norte de Lima es un factor de riesgo para intoxicacin plmbica.
Agradecimientos: a los servicios de obstetricia y neonatologa: mdicos asistentes, residentes, obstetrices, enfermeras, internos y externos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, quienes nos permitieron realizar este trabajo en sus ambientes y estuvieron siempre dispuestos a apoyarnos. Contribuciones de autora: DGP ha participado en la concepcin del artculo; DGM y FEL contribuyeron en la toma de las muestras; FRA realiz el anlisis de datos y la asesora estadstica. Todos los autores participaron en la redaccin y revisin del artculo; todos aprueban su versin final a publicar. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Correspondencia: Daniel Guilln Mendoza Direccin: Jr. Ramn Castilla 245 Urb. Ingeniera, Lima 31, Per. Telfono: 996550544 Correo electrnico: daniel.guillen@upch.pe

CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTNDOSE AL FUTURO
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Original Breve
EVALUACIN DEL IMPACTO DE LOS MULTIMICRONUTRIENTES EN POLVO SOBRE LA ANEMIA INFANTIL EN TRES REGIONES ANDINAS DEL PER
Csar V. Munayco1,a, Mara E. Ulloa-Rea1,b, Jos Medina-Osis1,c, Carmen R. Lozano-Revollar2,d, Violeta Tejada3,d, Consuelo Castro-Salazar4,d, Jos Munarriz-Villafuerte4,e, Cecilia de Bustos5,f, Lena Arias6,g
RESUMEN Con el objetivo de determinar el impacto de la administracin con multimicronutrientes (MMN) en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per, se estableci un sistema de vigilancia centinela en 29 establecimientos de Andahuaylas, Ayacucho y Huancavelica, en nios de 6 a 35 meses de edad, a quienes se les indic MMN por un periodo de 12 meses, entre el 2009 y 2011. Adems de los datos sociodemogrficos de los menores y las madres, se determin los niveles de hemoglobina al inicio y al final del estudio. Entre los menores que culminaron la suplementacin, la prevalencia de anemia se redujo de 70,2 a 36,6% (p<0,01), y se evidenci que el 55,0% y el 69,1% de nios con anemia leve y moderada al inicio del estudio, la haban superado al trmino del mismo. Se concluye que la suplementacin con MMN en polvo puede ser una estrategia efectiva en la lucha contra la anemia. Palabras clave: Alimentacin suplementaria; Micronutrientes; Anemia; Nio (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF THE IMPACT OF MULTIPLE MICRONUTRIENT POWDERS ON CHILDREN ANEMIA IN THREE ANDEAN REGIONES IN PERU
ABSTRACT The aim of this research was to determine the impact of the strategy of multi-micronutrient supplementation (MMN) on the childhood anemia in three Andean regions of Peru. A sentinel surveillance system was established in 29 health centers of Andahuaylas, Ayacucho and Huancavelica (Peru) to monitor a cohort of children of 6 to 35 months of age whom been received MMM for a period of 12 months. Data regarding hemoglobin levels were gathered at the beginning and at the end of the research; they included consumption of MMN, and other data from clinical records and from growth and development charts. Between the child who completed the supplementation, the prevalence of anemia decreased from 70.2% to 36.6% (p value <0.01). 55,0% and 69,1% of children with mild and moderate anemia at the beginning of the supplementation got cured. This research shows that supplementation with MMN could be a valuable strategy to fight anemia. Key words: Supplementary feeding; Micronutrients; Anemia; Child (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La anemia infantil es un problema de salud pblica no resuelto en el Per, a pesar de todos los esfuerzos desplegados por el Ministerio de Salud del Per (MINSA) en los ltimas dos dcadas. La prevalencia de anemia en nios de 6 a 36 meses de edad, disminuy
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solo diez puntos porcentuales en diez aos, de 60,0% en el 2000 a 50,3% en el 2010) (1). En el 2011 la OMS recomend el uso de multimicronutrientes (MMN) en polvo, para controlar la anemia entre nios de 6 a 23 meses de edad en pases donde la prevalencia de anemia es igual o mayor de 20% (2), como es el caso de nuestro pas.
Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per. Oficina de Epidemiologa, Direccin Regional de Ayacucho. Ayacucho, Per. 3 Oficina de Epidemiologa, Direccin Regional de Andahuaylas. Andahuaylas, Per. 4 Oficina de Epidemiologa, Direccin Regional de Huancavelica. Huancavelica, Per. 5 Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas, Sede Per. Lima, Per. 6 Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Sede Per. Lima, Per. a Mdico, magister en Epidemiologia y Salud Pblica; b tcnico en informtica; c mdico; d licenciada en enfermera; e bachiller en Ingeniera de Sistemas y Computacin, f PhD en Patologa experimental; g licenciada en Nutricin Recibido: 09-02-13 Aprobado: 17-04-13 Citar como: Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, Lozano-Revollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34.
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Munayco CV et al.
En el Per, las principales medidas de control de la anemia se han centrado en la suplementacin diaria con sulfato ferroso en jarabe (eje fundamental del control de la anemia), en la fortificacin de alimentos, y en la educacin alimentaria. Sin embargo, la suplementacin con sulfato ferroso tiene poca adherencia debido a las reacciones adversas frecuentes (nuseas, estreimiento, pirosis, etc.) asociadas con su consumo (3, 4). Debido a esta situacin, y a la necesidad de contar con nuevas alternativas de control de la anemia, en el 2009, el MINSA, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social de Per (MINDES), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia en el Per (UNICEF Per) y el Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas en el Per (PMA Per) decidieron unir esfuerzos y poner en prctica el Plan de Implementacin de MMN en Apurmac, Ayacucho y Huancavelica 2009-2011 (5), con el objetivo de prevenir y controlar los problemas nutricionales por deficiencia de MMN en nios y nias de 6 a 35 meses, a travs de la suplementacin con MMN. Frente a la necesidad de contar con evidencias locales y en condiciones programticas de esta nueva estrategia de control de la anemia, se implement un sistema de vigilancia centinela con el objetivo de determinar el impacto individual y comunitario de los MMN, y evaluar la adherencia a este tipo de suplementos.
(Chispitas); las cuales fueron donadas por UNICEF Per y por el PMA Per, cuyas especificaciones nutricionales fueron: 12,5 mg de hierro en forma de fumarato ferroso; 5 mg de zinc; 30 mg de cido ascrbico; 999 UI de vitamina A y 0,16 mg de cido flico (6, 7). La intervencin const de tres componentes 1) Enrolamiento: donde se entregaron a las madres los primeros 15 sobres de MMN (Chispitas). En sesiones demostrativas se les ense a las madres a fortificar los alimentos con MMN y se determin el valor de hemoglobina (Hb) en los nios y nias. 2) Seguimiento, se hizo el seguimiento de la suplementacin de los menores, para lo cual se consideraron tres periodos: suplementacin por un primer perodo de 6 meses, descanso por 6 meses, y suplementacin por un segundo perodo de 6 meses adicionales (5). Cabe sealar que los nios y nias que despus de los 6 primeros meses de suplementacin no alcanzaron una Hb >11g/dL continuaron con la suplementacin sin entrar en la etapa de descanso. Cada mes se entreg a las madres 15 sobres de MMN para ser consumidos de manera interdiaria por sus hijos. El personal de la estrategia CRED, peda a las madres que cada vez que acudieran a un control de CRED trajeran los sobrecitos que hubieran sido consumidos o no por su hijo, para ser contabilizados y registrados; de igual manera, el personal de epidemiologa revisaba cada mes las historias clnicas de los menores y registraba los datos de consumo de MMN y valores de Hb (inicial y final) en la ficha de la vigilancia centinela. 3) Supervisin, llevado a cabo por la DGE y las oficinas de epidemiologia de las direcciones regionales quienes supervisaron los EC cada 3 meses hasta finalizar la vigilancia. El personal de laboratorio de cada EC fue capacitado por profesionales del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin; de igual manera, el personal de otras reas del EC fue capacitado por el equipo de investigacin. Como instrumentos para la medicin de la Hb se emplearon hemoglobinmetros portable, debidamente calibrados previo a su uso. Se categoriz los casos de anemia, ajustando por altura (8) en anemia leve (Hb: 10-11,9 g/ dL) y anemia moderada (Hb: 7 a 9,9 g/dL). La adherencia a los MMN se determin dividiendo el nmero total de sobres consumidos durante la suplementacin, entre el nmero total de sobres entregados multiplicado por 100. Se consider buena adherencia si el menor consumi al menos el 90% de sobrecitos de MMN. Se defini como abandono: a todo menor que dejo de asistir definitivamente al EC, y como prdida: a todo menor sobre quien no fue posible obtener informacin del consumo de MMN o los resultados de Hb, aun cuando hubiesen continuado asistiendo al EC.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio cuasiexperimental sin grupo control, basado en una vigilancia centinela en 29 establecimientos de salud (ocho en Andahuaylas, nueve en Ayacucho y doce en Huancavelica), entre 2009 y 2011. Los establecimientos centinelas (EC) fueron seleccionados por conveniencia, procurando seleccionar, por lo menos, uno en cada red de salud. Los criterios de inclusin para los EC fueron: tener una alta demanda de atencin; una buena cobertura geogrfica; tener al menos un responsable de epidemiologa, y contar con un consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED), y laboratorio. El clculo del tamao muestral se realiz empleando la formula para muestras pareadas, para el cual se fij el nivel de confianza en 99%, la potencia en 80%, y la diferencia entre la prevalencia al inicio y al final de la intervencin en 15%. Con ello, se estim un tamao muestral planeado de 258 menores en cada regin. Para la seleccin de los menores, se consider a todo menor de 6 a 35 meses de edad que ingres a la estrategia CRED en los EC (muestreo consecutivo) durante los primeros seis meses de estudio. Se excluy a los menores con anemia severa. En ellos se implement una intervencin basada en la suplementacin de su dieta con MMN en polvo
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Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
Tabla 1. Caractersticas de los nios que recibieron suplementacin con MMN y sus madres, 2009-2011
Caractersticas Caractersticas del nio Edad promedio* Sexo masculino Prevalencia de anemia Niveles de anemia Leve Moderada Severa Sin anemia Caractersticas de la madre Edad promedio** Grado de Instruccin Sin instruccin Primaria Secundaria Superior tcnico o universitaria Idioma Espaol Quechua Espaol y quechua Ocupacin Ama de casa Agricultura Comerciante Profesional Otro Ayacucho (n=496) N. (%) 8 (3) 232 (46,8) 322 (64,9) 158 (31,9) 161 (32,5) 3 (0,6) 174 (35,1) 28 17 202 226 44 51 26 419 422 16 22 14 22 (7) (5,1) (46,6) (40,9) (7,4) (10,3) (5,2) (84,5) (85,1) (3,2) (4,4) (2,8) (4,4) Andahuaylas (n=298) N. (%) 73 (3) 145 (48,7) 220 (74,6) 100 (33,9) 120 (40,7) 0 (0,0) 75 (25,4) 28 15 138 121 22 13 37 248 275 6 7 3 7 (7) (3,5) (41,3) (46,2) (9,0) (4,4) (12,4) (83,2) (92,3) (2,0) (2,3) (1,0) (2,3) Huancavelica (n=536) N. (%) 85 273 (50,9) 365 (69,1) 177 (33,5) 186 (35,2) 2 (0,4) 163 (30,9) 276 14 198 238 75 98 30 404 421 41 25 21 23 (2,7) (37,7) (45,3) (14,3) (18,4) (5,6) (75,9) (79,3) (7,7) (4,7) (4,0) (4,3) Total (n=1330) N. (%) 86 648 (48,9) 866 (66,2) 435 (33,0) 467 (35,4) 5 (0,4) 412 (31,2) 277 46 358 585 141 162 93 1671 1118 63 54 38 52 (3,5) (41,1) (44,7) (10,8) (12,2) (7,0) (80,8) (84,4) (4,8) (4,1) (2,9) (3,9)
* Edad en meses desviacin estndar, ** edad en aos desviacin estndar MMN: multimicronutrientes
El anlisis estadstico incluy el anlisis descriptivo de las variables sociodemogrficas tanto del menor como de su madre. Se determin la prevalencia global y por niveles de severidad de anemia, las que se estratificaron por regiones de salud. El impacto de la suplementacin con MMN sobre la anemia se determin restando la prevalencia de anemia al inicio menos la prevalencia de anemia al final y dividiendo esta resta por la prevalencia de anemia al inicio. Para determinar si esta diferencia era significativa, se aplic la prueba de McNemar. La diferencia en la medias de Hb al inicio y al final del estudio se determin mediante la prueba de ANOVA para medidas repetidas. Se calcularon los niveles de adherencia para cada regin.
HALLAZGOS Se registraron un total de 1330 nios, de los cuales 1325 cumplieron con todos los criterios de inclusin para la intervencin con MMN. De ellos, 272 (20,5%) abandonaron la suplementacin y 294 (22,2%) fueron considerados prdidas. Finalmente solo 759 (57,3%) menores llegaron al trmino del estudio. En la Tabla 1 se resumen las caractersticas generales de los menores y de sus madres en las tres regiones donde se llev a cabo la intervencin. La prevalencia de anemia global antes de la suplementacin fue de 66,2%, siendo la regin
Tabla 2. Impacto de la suplementacin con MMN sobre la prevalencia anemia y valor de hemoglobina en nios que completaron la suplementacin
Medicin Regin inicial Prevalencia (IC 95%) 64,7 Ayacucho (59,8-69,3) 77,7 Andahuaylas (71,3-83,0) 73,9 Huancavelica (66,0-80,5) 70,0 Global (66,6-73,3) Prevalencia de anemia Medicin Medicin Porcentaje Reduccin final inicial de p* Prevalencia absoluta Media DE reduccin (IC 95%) 23,8 40,9 63,3% <0,01 10,6 1,3 (19,7-28,3) 49,0 28,7 36,9% <0,01 10,2 1,2 (42,0-56,1) 39,9 34,0 46,0% <0,01 10,3 1,4 (32,01-48,3) 33,8 36,2 51,7% <0,01 10,4 1,3 (30,4-37,3) Niveles de Hb Medicin final Media DE 11,4 0,9 10,9 1,0 11,2 1,2 11,2 1,0 Incremento de la media +0,8 +0,7 +0,9 +0,8 p** <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
* Prueba de McNemar, ** ANOVA para medidas repetidas Global: las tres regiones juntas, IC: intervalo de confianza; DE: desviacin estndar, MMN: multimicronutrientes Nota: datos calculados solo sobre los 761 nios que culminaron el estudio
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Munayco CV et al.
Tabla 3. Adherencia al consumo de MMN, entre los menores que completaron la suplementacin
Regin Ayacucho Andahuaylas Huancavelica Global Porcentaje de admisin 50 - 75 0,0 1,7 0,0 0,5 75 - 90 5,9 18,2 1,5 8,4 90 - 99 45,2 28,7 49,0 37,6 100 49,0 51,4 68,1 53,6
Global: las tres regiones juntas, MMN: multimicronutrientes Nota: datos calculados solo sobre los 761 nios que culminaron el estudio. El porcentaje de adherencia se calcul dividiendo el nmero total de sobres consumidos durante la suplementacin entre el nmero total de sobres entregados multiplicado por 100
En la Figura 1, se muestran los cambios de estado en los niveles de anemia entre los menores que culminaron la suplementacin con MMS luego culminada esta. Del total de nios que presentaban anemia moderada antes de la suplementacin, el 15,9% continu con anemia moderada, el 29,2% pas a anemia leve y el 55% resolvi su problema de anemia. Del total de nios y nias que tuvieron anemia leve, el 8,6% de ellos pas a anemia moderada; el 22,3% permaneci con anemia leve, y el 69,1% resolvi su problema de anemia. Finalmente, los nios que no tuvieron anemia antes de la suplementacin, el 4,9% termin con anemia moderada, el 18,7% con anemia leve y el 76,4% mantuvo su estado, permaneciendo sin anemia.
Andahuaylas la que tuvo la prevalencia ms alta con 74,6%. El 33% de los nios present anemia leve y el 35,4% anemia moderada. La Tabla 2 muestra que la reduccin global de la prevalencia de anemia, entre quienes terminaron la suplementacin fue de 51,7%. En Ayacucho se observ la mayor reduccin de anemia entre quienes terminaron la suplementacin (63,3%); en tanto que en Andahuaylas se registr la menor reduccin con 36,9%). De igual forma, entre los nios que culminaron la suplementacin, la media de Hb se increment en 0,8 g/dL de manera global, observndose el mayor incremento de esta en Ayacucho (0,8 g/dL), y el menor en Andahuaylas (0,7 g/dL). Tanto la reduccin de la prevalencia de anemia como las diferencias de las medias de Hb, fueron significativas en las tres regiones. Finalmente, la adherencia a la suplementacin con MMN fue muy alta en los menores que permanecieron durante toda la intervencin (Tabla 3).
Sin anemia
DISCUSIN
Esta estrategia logr reducir la prevalencia de anemia en 51,7%, increment la media de Hb en 0,8 g/dL y tuvo una adherencia por encima del 80% entre los menores que finalizaron la suplementacin con MMN. Adems, resolvi el problema de anemia moderada y leve en 55 y 69% de menores, y tuvo un efecto protector en aquellos que no tuvieron anemia al inicio del estudio. Los resultados encontrados en este estudio son comparables a los obtenidos en diferentes ensayos clnicos comunitarios realizados en diferentes regiones del mundo, los cuales han mostrado que la suplementacin con MMN ha reducido la prevalencia de anemia entre 55 a 90% (3,6,7,13-15). En Per, estos resultados se asemejan a los del estudio de HuamnEspino, et al. (16) quienes sealaron que los nios que consumieron adecuadamente ms de 60 sobres de MMN, en un periodo de al menos 10 meses, tuvieron una menor prevalencia de anemia que aquellos menores que consumieron una menor cantidad de sobres. La diferencia radica en la capacidad de evaluar el impacto de la suplementacin con MMN sobre la reduccin de las prevalencias de anemia, al ser el estudio de Huamn-Espino, et al. de corte trasversal no es posible evaluar este impacto; el cual si ha sido sealado en este estudio. Evidentemente, para una mejor observacin de este impacto se requieren de un mayor nmero de estudios y un mayor seguimiento. A pesar de la alta adherencia descrita, hubieron nios que no solucionaron su problema de anemia, llegando en algunos casos incluso a empeorar. Consideramos que esto pudo ocurrir por que no tuvieron una buena adherencia, aun cuando el conteo de sobres sealaron lo contrario; prepararon los MMN en alimentos lquidos (practica no recomendada); o porque algunos de estos nios pudo haber tenido algn otro tipo de anemia (megaloblstica,
Moderada Moderada
Leve
15,9%
8,6% 22,3%
4,9% 18,7%
Niveles de anemia al final de la suplementacin
Leve
29,2%
Sin anemia
69,1% 55,0%
76,4%
Niveles de anemia al inicio de la suplementacin
Figura 1. Cambio en la prevalencia de los niveles de anemia despus de la suplementacin con MMN
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Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
perniciosa, aplsica, etc.) (17) que, como se sabe, no responde a ningn tipo de suplementacin ferrosa. Algunas limitaciones deben ser reconocidas; la primera de ellas es que el estudio se realiz solo en 29 EC, y no en todos los ES de las regiones estudiadas, lo que limita la representatividad. Por otro lado las tasas de abandono y prdida en conjunto fueron mayores al 40%, principalmente en Andahuaylas y Huancavelica, lo que afecta el poder estadstico en estas dos regiones. Estas cifras se deberan a la organizacin y desempeo de los servicios de salud en torno a la estrategia de suplementacin con MMN, lo que se debe tener en cuenta si se desea ampliar esta estrategia a nivel nacional. El conteo de sobres no es la mejor opcin para evaluar la adherencia, aun cuando es utilizado en estudios de adherencia a frmacos (9-12), porque las madres pueden entregar sobre vacos que realmente no han sido consumidos por sus nios. Por ltimo, el haber usado la altitud para ajustar la Hb., pudo haber ocasionado pequeas variaciones en los resultados de Hb. En conclusin, la suplementacin con MMN en polvo podra ser una estrategia efectiva en la lucha contra la anemia. En nuestro estudio redujo significativamente la anemia y tuvo una adherencia alta en los nios y nias que se mantuvieron en la estrategia de suplementacin. A pesar de que los resultados de este estudio son alentadores, es necesario realizar ms estudios en relacin a la adherencia, al esquema de suplementacin,
a los alimentos usados junto a este suplemento, al efecto de los MMN sobre la replecin de reservas de hierro, y la posibilidad de incrementar el nmero de MMN para abordar otro tipo de anemias.
Agradecimientos: al personal de salud de los establecimientos centinelas que contribuyeron con su trabajo desinteresado al xito de esta vigilancia centinela. Contribuciones de autora: todos los autores participaron en la concepcin y diseo del estudio. MU, CL, VT, CC participaron en la recoleccin de datos. CM, JM, MU participaron en el anlisis e interpretacin de datos, CM particip en la redaccin del manuscrito, CM, LA, CB, obtencin de financiamiento. Todos los autores participaron en la revisin crtica del manuscrito y aprobaron su versin final. Financiamiento: este estudio ha sido financiado por UNICEF Per con fondos de International Zinc Association (IZA), el Programa Mundial de Alimentos (PMA) de las Naciones Unidas en el Per y la Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud (DGE). Conflictos de inters: CVM, MUR y JMO laboraron en la Direccin General de Epidemiologa durante la ejecucin del trabajo de investigacin. VT, CCS y JMV laboraban en las oficinas de epidemiologa de las direcciones regionales a las que pertenecan los establecimientos de salud que formaron parte del presente estudio. Renuncia de responsabilidad: los contenidos de este manuscrito solamente son responsabilidad de los autores y no necesariamente representan la opinin oficial de las instituciones a las que pertenecemos.
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Munayco CV et al.
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Correspondencia: Csar V. Munayco. Direccin: Urbanizacin el Olimpo II etapa, Mz P, Lt 1, Lima 03, Per Telfono: (511) 4350661 Correo electrnico: cesar. munayco@usush.edu
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Original Breve
INTERVALOS DE REFERENCIA DE SUBPOBLACIONES LINFOCITARIAS DE SANGRE PERIFRICA EN ADULTOS SANOS DE LIMA, PER
Jos M. Cndor1,2,a, Marco lvarez1,a, Luis Cano1,2,a, Edgar Matos1,b, Christian Leiva3,a, Jos A. Paredes2,a,c
RESUMEN Con el objetivo de establecer los Intervalos de Referencia (InR) de las subpoblaciones linfocitarias (SPL) de sangre perifrica en adultos sanos de Lima (Per), se realiz un estudio transversal en donantes de sangre captados entre el 2011-2012. Siguiendo criterios basados en las directrices del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), se procesaron 318 muestras, el 61,9% (197/318) de ellas procedentes de donantes de sexo masculino. Para el recuento de las SPL se emple un citmetro de flujo de plataforma simple. Se establecieron los InR de cada SPL en personas adultas segn sexo con sus respectivos lmites de referencia y sus intervalos de confianza al 90%. Se encontraron diferencias en los recuentos porcentuales de CD3+ (p<0,01); y en los recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p0,01) de CD3-CD56+. Los InR hallados son diferentes a los descritos en estudios realizados en otros pases. Dichas diferencias se deben a las caractersticas de la poblacin y al modelo de estudio. Palabras clave: Subgrupos linfocitarios; Citometra de flujo; Valores de referencia; Per (fuente: DeCS BIREME).
REFERENCE INTERVALS FOR PERIPHERAL BLOOD LYMPHOCYTE SUBSETS IN HEALTHY ADULTS IN LIMA, PERU
ABSTRACT In order to establish the reference intervals (RIs) of peripheral blood lymphocyte subsets (PBL) in healthy adults in Lima (Peru), a cross-sectional study was conducted among blood donors taken in between 2011 and 2012. Based on the criteria obtained from the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), 318 samples were processed, 61.9% (197/318) coming from male donors. For PBL count, a flow cytometer with a simple platform was used. The RIs are established for each PBL in adults based on sex with their respective reference limits and 90% confidence intervals. Differences were found in CD3+ percentage counts (p=0.001) and in CD3-CD56+ absolute (p=0.003) and percentage counts (p0.001). The RIs found are different to those described in studies conducted in other countries due to the characteristics of the population and the study model. Key words: Lymphocyte subsets; Flow cytometry; Reference values; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los linfocitos CD3+ (linfocitos T), CD3+CD4+ (linfocitos T cooperadores), CD3+CD8+ (linfocitos T citotxicos), CD19+ (linfocitos B) y CD3-CD56+ (linfocitos NK) constituyen parte de las subpoblaciones linfocitarias (SPL) clnicamente relevantes en los seres humanos. La determinacin de sus niveles en el tejido sanguneo se logra gracias a anticuerpos monoclonales conjugados con fluorocromos dirigidos contra los marcadores especficos de superficie de estas clulas, siendo la
1 2
citometra de flujo la metodologa estndar, para su identificacin y recuento (1,2). Esta tcnica permite analizar las caractersticas de cada SPL tomando en cuenta los patrones de fluorescencia, tamao celular y complejidad, propios de cada subpoblacin celular (3). La determinacin de las SPL permite el monitoreo, seguimiento y tratamiento de pacientes con alteraciones inmunolgicas, as como de individuos con inmunodeficiencias primarias o adquiridas, como el caso de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (4).
Instituto de Hemaferesis y Terapia Celular IHEMATEC. Lima, Per. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. 3 Rochem Biocare. Bogot, Colombia. a Tecnlogo mdico; b mdico inmunlogo y alerglogo; c magister en Medicina Transfusional Recibido: 28-09-12 Aprobado: 03-04-13 Citar como: Cndor JM, lvarez M, Cano L, Matos E, Leiva C, Paredes JA. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica en adultos sanos de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):235-40.
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Cndor JM et al.
Los resultados de la determinacin de SPL de toda persona deberan ser comparados con intervalos de referencia (InR) debidamente documentados; sin embargo, los estudios sealan InR heterogneos para cada SPL en funcin a la regin donde han sido efectuados (5). Es por ello que, instituciones como el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) y la International Organization for Standardization (ISO), indican que cada laboratorio debe ser capaz de verificar la aplicabilidad de los InR a su propia poblacin. Estas instituciones tambin recomiendan que para establecer InR, se debera usar como mtodo a priori la determinacin no paramtrica de al menos 120 individuos de referencia, llevando a cabo un control de calidad en los procedimientos analticos (6,7,8,9). En el Per no se han establecido InR de la SPL; por ello, muchos laboratorios adoptan valores de referencia, justificados en estudios realizados en otras regiones, con metodologas heterogneas y, evidentemente, en poblaciones distintas a la peruana. Este inadecuado procedimiento influye en la interpretacin de los resultados. Investigaciones previas han demostrado variaciones del recuento de SPL, segn raza, edad, sexo y factores ambientales (10-20). Es entonces necesario establecer adecuadamente los parmetros de las SPL de la poblacin peruana para as poder realizar una adecuada interpretacin mdica de los exmenes, que permita el adecuado monitoreo, seguimiento y tratamiento de pacientes inmunodeprimidos. El objetivo de este estudio fue establecer los InR de las SPL en adultos sanos de la ciudad de Lima, determinados para cada sexo, siguiendo criterios establecidos por guas internacionales.
PROCEDIMIENTOS Se obtuvieron 3 mL de sangre venosa perifrica de cada persona, que fueron conservados en tubos con 5,4 mg de K2EDTA. Tomando en cuenta el ritmo circadiano de las SPL, la extraccin de muestra fue realizada entre las 10 de la maana y el medio da. Las muestras fueron transportadas, preservando la cadena de frio, y procesadas dentro de las cinco horas posteriores a la toma de muestra. Para la determinacin de los marcadores inmunolgicos se us un citmetro de flujo de plataforma simple (Cytomics FC500MCL, Beckman Coulter, CA, USA) del Instituto de Hemafresis y Terapia Celular (IHEMATEC, Jess Mara, Per); y la combinacin de anticuerpos monoclonales conjugados con fluorocromo: TriCHROME CD3-PC5/CD4-RD1/ CD8-FITC, CD19-ECD, CD56-PE y CD45-PC7 (Beckman Coulter, CA, USA). Cada muestra sangunea se proces en un tubo de 12 x 75 mm, en el cual se incluy 100 uL de sangre y 10 uL de cada solucin de anticuerpos conjugados, los cuales se incubaron a temperatura ambiente y en oscuridad por 20 minutos. Luego se adicion 500 uL de agente lisante de glbulos rojos (Opti-Lyse C, Beckman Coulter, USA), se incub a temperatura ambiente y en oscuridad por 15 min ms. Finalmente, se agreg 1 mL de tampn buffer (IsoFLOW, Beckman Coulter, USA) y 100 uL de fluoroesferas de recuento (Flow-Count, Beckman Coulter, USA). Para el anlisis de las SPL se us el programa de anlisis CXP Software (Beckman Coulter, USA). Para el clculo de los recuentos absolutos (nmero de clulas/uL) se multiplic el nmero de clulas contadas por la concentracin de las fluoroesferas, este producto se dividi entre el nmero de fluoroesferas contadas. Para la seleccin de subpoblaciones se estableci una estrategia panel con CD45+/Side Scatter Gating (SSC). Se realizaron procedimientos de control de calidad interno, que incluyeron la calibracin del detector ptico del citmetro, y la alineacin de la ptica y el sistema de fluidos del equipo; para ello, se utilizaron fluorosferas Flow-SET y Flow-Check (Beckman Coulter, USA) respectivamente; adems del uso de clulas control Immuno-Trol (Beckman Coulter, USA) por cada procedimiento. ANALISIS ESTADSTICO Se emple estadstica descriptiva para caracterizar a la muestra. Se emplearon diagramas de cajas para detectar valores anmalos, que fueron removidos tras ser analizados. Se evalu la relacin de los valores de los parmetros medidos en funcin a la edad, a travs de un modelo de regresin lineal. Para el establecimiento de InR se calcul la media y la desviacin estndar de
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal que incluy a 318 donantes de sangre que acudieron a campaas de donacin voluntaria realizadas por el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSalud) entre los aos 2011-2012. Los criterios de inclusin se determinaron siguiendo las pautas establecidas por la IFCC y la CLSI para este tipo de estudios, estas fueron: ser natural de Lima; estar clnicamente sano al momento de la donacin; no tener antecedente de adiccin al alcohol, tabaco o drogas; no haber consumido medicacin ni haber estado sometido a estrs agudo dentro de las 24 h previas a la donacin, y tener serologa negativa para los siguientes marcadores: VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis, HTLV I y II, infeccin por Tripanosoma cruzi, y protena C reactiva (PCR); este ltimo utilizado como marcador de presencia de inflamacin. Se realiz un muestreo no probabilstico.
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Subpoblaciones linfocitarias
Tabla 1. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en adultos sanos de acuerdo a sexo, ciudad de Lima, Per
Subpoblaciones linfocitarias CD3+ (linfocitos T) Recuento absoluto (103 clulas/L) Recuento porcentual (%) Media DE Masculino (n=197) LRI LRS (IC 90%) (IC 90%) 0,8 (0,8 0,9) 47,3 (45,7 51,4) 2,9 (2,5 3,0) 80,9 (77,6 82,3) Media DE Femenino (n=121) LRI (IC 90%) 0,8 (0,7 - 0,9) 52,7 (48,0 - 55,1) LRS (IC 90%) 2,8 (2,5 - 3,0) 82,6 (81,0 - 87,7) p
1,60 0,5 65,8 7,9
1,6 0,5 68,8 7,7
0,724 0,001
CD3+ CD4+ (linfocitos T cooperadores) Recuento absoluto 431,0 1601,0 907,0 294,0 (clulas/L) (352,0 - 433,0) (1423,0 - 1819,0) 42,2 79,2 Recuento porcentual (%) 57,8 8,1 (39,8 - 45,1) (74,9 - 83,3) CD3+ CD8+ (linfocitos T citotxicos) Recuento absoluto 234,0 985,0 538,0 200,0 (clulas/L) (176,0 - 284,0) (910,0 - 1062,0) 20,8 50,2 Recuento porcentual (%) 34,1 7,3 (18,4 - 22,7) (46,9 - 52,0) 0,8 2,9 CD3+ CD4+ / CD3+ CD8+ 1,7 0,5 (0,7 - 0,9) (2,8 - 3,1) CD19+ (linfocitos B) Recuento absoluto 152,0 707,0 373,0 130,0 (clulas/L) (130,0 - 169,0) (633,0 - 723,0) 6,76 20,8 Recuento porcentual (%) 13,4 3,6 (5,2 - 7,5) (19,4 - 21,8) CD3-CD56+ (linfocitos NK) Recuento absoluto 143,0 765,0 489,0 169,0 (clulas/L) (133,0 - 200,0) (761,0 - 813,0) 8,6 28,1 Recuento porcentual (%) 18,4 4,9 (6,5 - 10,0) (28,0 - 29,2)
941,0 271,0 58,9 7,9
437,0 1600,0 0,303 (382,0 - 539,0) (1394,0 - 1679,0) 42,0 74,7 0,251 (38,9 - 44,8) (70,5 - 75,5) 237,0 (213,0 - 275,0) 22,1 (16,7 - 23,2) 0,9 (0,8 - 1,0) 170,0 (136,0 - 174,0) 7,0 (6,9 - 8,9) 96,0 (61,0 - 144,0) 5,5 (3,5 - 6,5) 1114,0 (913,0 - 1406,0) 46,8 (44,9 - 50,5) 3,2 (2,8 - 3,3) 761,0 (663,0 - 772,0) 24,7 (24,3 - 25,0) 799,0 (712,0 - 903,0) 27,7 (22,1 - 31,0) 0,867 0,163 0,083
542,0 218,0 33,0 6,7 1,9 0,6
396,0 155,0 14,2 4,3
0,156 0,086
415,0 182,0 15,1 5,2
0,003 <0,001
DE: desviacin estndar; LRI: lmite de referencia inferior; LRS: lmite de referencia superior. IC: intervalo de confianza Nota: valores hallados por percentiles (intervalo del 95%) y sus intervalos de confianza (CLSI C28-A3) (6)
cada SPL; los percentiles 2,5 y 97,5, los que constituyen los lmites de referencia inferior (LRI) y superior (LRS) respectivamente; y los intervalos de confianza al 90% de cada uno de ellos. Se realiz la comparacin de los InR segn sexo, para este fin se emple la prueba t de Student. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo. Para el anlisis estadstico, establecimiento de InR se utiliz el programa estadstico MedCalc V11.5.1. ASPECTOS TICOS El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Acta 0141); no hubo implicancia de riesgo y se cont con la autorizacin de cada donante, quienes adems firmaron un consentimiento informado previo a la donacin. HALLAZGOS Se recolectaron muestras de 358 donantes de sangre, 40 muestras fueron descartas por ser seropositivas a alguno de los marcadores de las infecciones tamizadas. Por tanto, el tamao final de la muestra fue de 318 donantes. De ellos, el 61,9% fueron varones, las medias
de edad fueron 30,0 7,9 y 30,2 8,6 aos los donantes de sexo masculino y femenino respectivamente, el rango de edad fue de 18-55 aos. En la Tabla 1 se muestran los InR de cada SPL (valores absolutos y relativos) segn sexo, con sus respectivos lmites de referencia y sus intervalos de confianza al 90%. El anlisis de los InR por sexo mostr diferencias en los recuentos porcentuales de CD3+ (p<0,01), siendo mayor en mujeres, y en los recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p0,01) de CD3-CD56+, siendo mayor en varones. El anlisis de regresin mostr una pobre dependencia lineal positiva entre la edad y los parmetros CD3+ y CD3+CD4+ del gnero femenino (r2= 0,04 y r2=0,06, respectivamente). No se encontr relacin de dependencia lineal entre la edad y los parmetros del sexo masculino.
DISCUSIN
Tras haber encontrado los InR de las SPL para adultos entre 18 y 55 aos en Lima, en nuestro estudio encontramos que existen diferencias entre ambos sexos para los recuentos de CD3+ y CD3-CD56+, adems una relacin lineal positiva en el sexo femenino entre la edad y los recuentos absolutos de CD3+ y CD3+CD4+.
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Cndor JM et al.
Estos resultados guardan diferencias con respecto a otros estudios realizados en distintas poblaciones, siendo en los recuentos absolutos de CD3+CD4+ y CD3+CD8+ en los que se aprecia mayor diferencia (Tabla 2); dichos hallazgos se pueden deber a que cada poblacin presenta diferencias en cuanto a sus condiciones tnicas, ambientales y socioeconmicas, adems a la tcnica y metodologa empleados en cada estudio. A este respecto, todos los estudios sealados coinciden en que todas las poblaciones evaluadas eran aparentemente sanas; aun cuando algunas de ellas no se adecan a las recomendaciones de las guas internacionales (6,8,9). Nuestros resultados sugieren que los InR de SPL estn influenciados por el sexo. Se observan mayores InR de CD3+ en mujeres, al igual que estudios realizados en Mxico y EE. UU. (10,11); y mayores InR de CD3CD56+ encontrados en varones, que concuerdan con estudios realizados en Italia (5), EE. UU. (11), Etiopia (12), Asia (13), Uganda (14) y Espaa (15). Estas diferencias entre sexos se deben a la influencia secundaria de las hormonas sexuales y algunos glucocorticoides, siendo esta caracterstica aceptada como parte del dimorfismo de sexo en el sistema inmune (16). Nuestros resultados sugieren que los InR de CD3+ y CD3+CD4+ del sexo femenino estn influenciados por la edad, lo que concuerda con los hallazgos encontrados en EE. UU. (17). Estudios previos indican que la edad influye en los InR de linfocitos en prematuros y nios (18); sin embargo, el impacto de la edad femenina adulta en los subgrupos
de linfocitos no est bien establecido, esto se debe a que los estudios efectuados tienen rangos de edad heterogneos. De haber dividido nuestra cohorte de donantes de sexo femenino por grupos de edad, se hubieran obtenido grupos sin un tamao suficiente para evaluacin, por lo que no era posible establecer sus InR. Las recomendaciones de la CLSI 28-A3 sealan que para establecer intervalos de referencia, se necesita un tamao muestral mnimo de 120 donantes por variable (6). Ello ha representado una dificultad en nuestro estudio, ya que existen pocos donantes naturales en Lima y no todos ellos cumplen con los criterios de seleccin para ser incluidos como individuos de referencia. Estos estudios demandan tambin de logstica, materiales e insumos que minimicen todas las interferencias y posibles errores en la determinacin de los InR, se debe tener presente durante la formulacin de proyectos de esta naturaleza que las SPL estn sujetas a factores que pueden alterar su distribucin, particularmente en estudios de inmunofenotipaje. En estos ltimos es importante mantener caractersticas idneas como la relacin muestra/anticoagulante, el tiempo antes del procesamiento, la procedencia de los reactivos, la conservacin de anticuerpos monoclonales, y la preparacin de la muestra (marcaje, lisis y patrn de recuento absoluto). Tampoco se deben dejar de lado la inclusin de protocolos de calibracin, el control de calidad, ni la configuracin del citmetro de flujo. Asimismo, se deben emplear softwares apropiados para la adquisicin de datos y anlisis e incluir estrategias de panel.
Tabla 2. Comparacin de medias e intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en diferentes poblaciones de adultos sanos
Poblaciones Lima, Per (318) Media DE. InR Etiopia(12) (142) Media DE. InR Turqua(19) (220) Media DE. InR Asia(13) (232) Media DE. InR E.E.U.U.(11) (1356) Media DE. InR Irn(20) (142) Media DE. InR CD3+ (clulas/L) 1596 481 818 - 2838 1555 463 854 - 2556 1680 528 725 - 2960 1590 466 796 - 2.679 1525 458 819 - 2591 1244 317 681 - 2030 CD3+ CD4+ (clulas/L) 913 277 436 - 1510 775 225 366 - 1235 1095 391 437 - 2072 838 268 401 - 1451 993 319 509 - 1761 748 226 351 - 1207 CD3+CD8+ (clulas/L) 534 198 236 - 982 747 333 311 - 1618 669 239 307 - 1184 642 237 243 - 1206 506 220 200 - 1042 409 136 192 - 752 CD3+CD4+/ CD3+CD8+ (clulas/L) 1.79 0.56 0.84 - 3.06 1.2 0.5 0.4 - 2.4 1.68 0.43 1.06 - 2.76 1.43 0.56 0.69 - 2.83 2.2 1.0 0.90 - 4.8 1.96 0.72 0.77 - 3.70 CD19+ (clulas/L) 379 143 151 - 730 191 94 51 - 419 254 122 74 - 586 353 175 133 - 714 313 147 110 - 670 239 106 82 - 500 CD3-CD56+ (clulas/L) 451 177 139 - 789 250 137 75 - 581 161 92 3.08 - 367 419 239 115 - 1009 ND 201 82 91 - 393
InR: intervalo de referencia, DE: desviacin estndar, ND: no disponible Nota: entre parntesis se seala el tamao de la muestra o grupo de inters en cada estudio
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Subpoblaciones linfocitarias
Ciertas limitaciones deben ser mencionadas, la ms importante de ellas es que haber obtenido la muestra de manera no probabilstica se podra afirmar que nuestros resultados no son inferenciables a la poblacin objetivo; sin embargo, habiendo cumplido meticulosamente las recomendaciones de guas internacionales y teniendo un tamao muestral suficiente para hacer la distincin de los InR segn sexo, consideramos que nuestras estimaciones son una buena aproximacin a los InR de adultos sanos de la ciudad de Lima. Estos valores solo pueden ser asumidos por laboratorios que comparten la misma metodologa y tcnica para el procesamiento de las muestras del presente estudio; para cualquier otra circunstancia, se deberan seguir la gua (CLSI C28-A3) (6), la cual seala que se pueden realizar ensayos para la transferencia y verificacin de valores. Otra limitacin es el tamao de la muestra, el cual no nos permiti establecer la influencia de la edad en los InR de las SPL. Es por ello que sugerimos una investigacin ms detallada de los InR respecto a la edad completando el tamao de muestra mnimo recomendado por la CLSI (mayor a 120); con lo cual se pudiera sealar InR para cada uno de los grupos de
edad existentes. Esta recomendacin, evidentemente, se extiende a todas las regiones del Per. En conclusin, se han establecido los InR de las SPL en adultos sanos de la ciudad de Lima; los InR mostraron ser diferentes en funcin al sexo en los recuentos porcentuales de CD3+ y los recuentos absolutos y porcentuales de CD3-CD56+. Los InR hallados son diferentes a otros descritos en estudios realizados en otros pases. Dichas diferencias se deben a las caractersticas de la poblacin y al modelo de estudio.
Contribuciones de autora: JMC, MA y LC han participado en la concepcin, diseo del artculo, recoleccin y obtencin de los datos; JMC y LC realizaron el anlisis e interpretacin de datos y bridaron asesora estadstica; JMC, MA, LC, EM y JP participaron en laredaccin y revisin crtica del artculo; MA y CL participaron de la obtencin del material de estudio, financiamiento y de la asesora tcnica o administrativa. Todos los autores aprobaron la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters con la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Jos Manuel Cndor Capcha Direccin: Jr. Huascar 1244, Lima 11, Per. Telfono: (+51 1) 330-8163 Correo electrnico: josemaco2110@gmail.com
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Original Breve
METALO--LACTAMASAS EN AISLAMIENTOS CLNICOS DE Pseudomonas aeruginosa EN LIMA, PER

Edgar Gonzales-Escalante1,a, William Vicente-Taboada2,b, Roky Champi-Merino3,a,Javier Soto-Pastrana4,a, Wilfredo Flores-Paredes5,b, Margarita Lovera-Garca5,a, Nancy Chuquiray-Valverde6,a, Carlos Bejarano-Cristobal6,a, Maritza Puray-Chvez 7,a, Segundo Len-Sandoval7,a,c
RESUMEN Con el objetivo de detectar y caracterizar molecularmente las metalo--lactamasas (ML) en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa, se realiz un estudio trasversal en seis hospitales de referencia de Lima (Per) en agosto de 2011. Se evalu 51 aislamientos de P. aeruginosa, resistentes a ceftazidima y con sensibilidad reducida a carbapenmicos. El ensayo fenotpico se realiz con el mtodo de aproximacin de discos con sustratos (ceftazidima, imipenem y meropenem) y con cido etilendiaminotetraactico (EDTA). La deteccin de genes ML se realiz mediante la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa multiplex. A travs del mtodo fenotpico se detectaron ML en el 15,7% de los aislamientos, en todos ellos la deteccin de genes mostr la presencia del gen blaIMP. La descripcin del primer reporte de ML en aislamientos de P. aeruginosa en el Per debera alertar a los equipos de vigilancia epidemiolgica intrahospitalaria para promover su control y prevenir su diseminacin. Palabras clave: Farmacorresistencia bacteriana; Penicilinasa; Genes MDR; Protenas asociadas a resistencia a mltiples medicamentos; Pseudomonas aeruginosa (fuente: DeCS BIREME).
METALO--LACTAMASES IN CLINICAL ISOLATES OF Pseudomonas aeruginosa IN LIMA, PERU

ABSTRACT The aim of this study was to detect and characterize molecularly metallo--lactamase (ML) in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. We carry out a cross sectional study in six publics hospital in Lima on August 2011. 51 isolates of P. aeruginosa resistant to ceftazidime and reduced susceptibility to carbapenemes were evaluated. The phenotypic assay was performed using the approximation method with substrate disks (ceftazidime, imipenem and meropenem) and ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). ML gene detection was performed using the technique of polymerase chain reaction (PCR) multiplex. Through ML detected phenotypic method in 15.7% of isolates. Detection of genes revealed the presence of the gene in the 8 isolates blaIMP. The first report of ML in P. aeruginosa in Peru was described, this should alert the monitoring equipment in the institutions to promote control their spread. Key words: Drug resistance, bacterial; Penicillinase; Genes, MDR; ltidrug resistance-associated proteins; Pseudomonas aeruginosa (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La Pseudomonas aeruginosa, es el patgeno humano ms importante del gnero Pseudomonas, caracterizado por su alta virulencia y morbimortalidad. Tradicionalmente considerado como un patgeno oportunista asociado a mltiples infecciones intrahospitalarias, ahora se
3 4 5 6 7 a
1 2
sabe que la P. aeruginosa se encuentra asociada a infecciones adquiridas tanto en la comunidad como en mbitos nosocomiales. Existen pocas opciones teraputicas efectivas para las infecciones causadas por este microorganismo, ello debido a la elevada resistencia intrnseca que este
Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima, Per. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per. Hospital Nacional Hiplito Unanue. Lima, Per. Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Lima, Per. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per. Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Per. Laboratorio de Epidemiologa Molecular y Gentica, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Tecnlogo mdico; b mdico patlogo clnico; c magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales Recibido: 19-12-12 Aprobado: 17-04-13
Citar como: Gonzales Escalante E, Vicente Taboada W, Champi Merino R, Soto Pastrana J, Flores-Paredes W, Lovera Garca M, et al. Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):241-5.
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Gonzales-Escalante E et al.
presenta ante diferentes familias de antimicrobianos (1,2). La farmacorresistencia de este microorganismo esta relacionado a diferentes mecanismos tales como la alteracin de las bombas de eflujo o la alteracin de la permeabilidad en la membrana celular. La alteracin de la MexAB-OprM, que es una bomba de eflujo, compromete de manera simultnea la sensibilidad a penicilinas, cefalosporinas, quinolonas y al meropenem. Otro ejemplo es la prdida de la porina OprD, que se encuentra en la membrana externa y es utilizada por los carbapenmicos, y no por otros -lactmicos, para su penetracin en la clula; cuya alteracin se asocia a la resistencia a imipenem y a una sensibilidad reducida a meropenem, esta prdida es mediada por la mutacin de los genes que codifican esta porina (3,4). Sin embargo, es la adquisicin de genes codificantes de metalo--lactamasas (ML) el mecanismo de resistencia bacteriana que tiene una alta implicancia epidemiolgica, debido a su capacidad de diseminacin horizontal. Las ML poseen cuatro caractersticas principales: poseen actividad contra los carbapenemes; no hidrolizan los monobctamicos, como el aztreonam; son inhibidas por quelantes, como el cido etilendiaminotetraactico (EDTA), o el mercapto acetato de sodio, y requieren +2 cationes divalentes (generalmente Zn ) como cofactor para su actividad cataltica; adems de ello, las ML no son inhibidas por los antibiticos suicidas (cido clavulnico, sulbactan y tazobactan) que bloquean la accin de las serino--lacamasas (5,6). Diversas familias de ML han sido identificadas hasta el momento y, debido a sus caractersticas bioqumicas, han sido divididas en tres subgrupos. El subgrupo 3a incluye enzimas con amplio espectro de hidrlisis para penicilinas, cefalosporinas e imipenem, muchas enzimas de este subgrupo necesitan de Zn+2 para desarrollar su actividad. El subgrupo 3b comprende enzimas que hidrolizan preferentemente carbapenemes siendo consideradas las verdaderas carbapenemasas, todas las enzimas de este subgrupo necesitan Zn+2 para su actividad y son inhibidas por el EDTA. El subgrupo 3c comprende enzimas que hidrolizan rpidamente ampicilina (7,8). A pesar de que en otras partes del mundo han sido ampliamente documentadas, en nuestro pas los genes productores de ML no han sido detectados hasta la fecha. La aproximacin de un disco que contenga un agente quelante como el EDTA a un disco que contenga un carbapenmico podra resultar una herramienta til para la deteccin de ML; ello debido que el efecto sinrgico entre los carbapenmicos y el agente quelante sera indicativo de la presencia de ML. Sin embargo, ningn mtodo fenotpico ha sido suficientemente estandarizado o recomendado para la deteccin de ML en el laboratorio de microbiologa
clnica (9,10). El objetivo de este estudio fue detectar y caracterizar molecularmente las ML responsables de la resistencia a carbapenmicos en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio trasversal, en el cual se estudiaron 51 aislamientos consecutivos y no repetitivos de P. aeruginosa provenientes de pacientes hospitalizados en seis hospitales pblicos de Lima (uno peditrico, uno materno-infantil, uno oncolgico y tres generales) recolectados durante el mes de agosto de 2011. Los criterios de seleccin de los microorganismos fueron sealados siguiendo las recomendaciones de la Subcomisin de Antimicrobianos de la Sociedad Argentina de Bacteriologa (10,11); es decir, que durante las pruebas de disco difusin la P. aeruginosa tuviera resistencia a ceftazidima (halos menores a 15 mm) y sensibilidad reducida a los carbapenmicos (halos menores a 21 mm de imipenem o meropenem). El procesamiento de los aislamientos se realiz en el Laboratorio de Epidemiologia Molecular del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se realizaron pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos en los aislamientos mediante la tcnica de disco difusin, de acuerdo con las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Se incluyeron discos conteniendo aztreonam 30 g (ATM); ceftazidima 30 g (CAZ); cefepima 30 g (FEP); imipenem 10 g (IPM); meropenem 10 g (MEN); piperacilina/tazobactam 100/10 g (TZP); amikacina 5 g (AMK); gentamicina 10 g (GEN); ciprofloxacina 5 g (CIP), y colistin 10 g (COL, Oxoid). Inmediatamente despus del tiempo de incubacin, los dimetros de los halos de inhibicin para cada uno de los antimicrobianos se registraron e interpretaron de acuerdo con las normas CLSI 2012 (12). Para la determinacin fenotpica de las ML se utiliz la la tcnica de aproximacin del disco modificada. Para ello se inocularon las placas segn las recomendaciones del CLSI para la prueba de disco difusin, y se colocaron discos conteniendo EDTA (Laboratorios Britania-Argentina: EDTA 372 g / mercapto acetato de sodio 900 g) y discos comerciales conteniendo imipenem 10 g, meropenem 10 g y ceftazidima 30 g (Oxoid), respetando la distancia de 1,5 cm de centro a centro entre los discos con antibiticos y el inhibidor. Las placas se incubaron durante 18 horas a 35 C. Un agrandamiento en el halo de inhibicin del disco con antibitico en la zona adyacente al disco con EDTA fue interpretado como posible presencia de ML (9,10).
242
Metalo--lactamasas en Pseudomonas aeuruginosa
Tabla 1. Pares de cebadores empleados en la deteccin genotpica de las Metalo--lactamasas en aislamientos de Pseudomonas aeruginosa
Cebador IMPF IMPR VIMF VIMR GIMF GIMR SIMF SIMR SPMF SPMR Secuencia 5-GGAATAGAGTGGCTTAAYTCTC-3 5-CCAAACYACTASGTTATCT-3 5-GATGGTGTTTGGTCGCATA-3 5-CGAATGCGCAGCACCAG-3 5-TCGACACACCTTGGTCTGAA-3 5-AACTTCCAACTTTGCCATGC-3 5-TACAAGGGATTCGGCATCG-3 5-TAATGGCCTGTTCCCATGTG-3 5-AAAATCTGGGTACGCAAACG-3 5-ACATTATCCGCTGAAACAGG-3
Figura 1. Gel de agarosa de la corrida electrofortica de PCR multiplex para ML en los 8 aislamientos de P. aeruginosa positivos para blaIMP
La deteccin genotpica de la ML se realiz mediante un ensayo de Multiplex-PCR empleando como molde ADN total (10). Los pares de cebadores empleados se detallan en la Tabla 1. Los reactivos empleados fueron de Invitrogen (EE. UU.). Se emple un termociclador VERITI Applied Byosistem (EE. UU.) y la siguiente reaccin de amplificacin: desnaturalizacin 94 C, 5 min; seguida de 36 ciclos de: desnaturalizacin 94 C, 30 s; hibridacin 52 C, 40 s; amplificacin 72 C, 50 s; y un perodo final de elongacin 72 C, 5 min. Los fragmentos esperados fueron IMP (188pb), VIM (390pb), SPM (271pb), GIM (477pb) y SIM (570pb).
Tabla 2. La deteccin de los genes codificantes de ML por Multiplex-PCR revel la presencia del gen blaIMP en los ocho aislamientos sospechosos de producir ML que fueran detectados por el ensayo fenotpico empleando EDTA (Figura 1), lo que indica que los ensayos de deteccin fenotpica resultaron adecuados.
DISCUSIN
Si bien los resultados obtenidos pertenecen a un periodo corto y la situacin epidemiolgica es particular para las distintas instituciones del pas, es importante notar que la prevalencia de ML en aislamientos de P. aeruginosa resistentes ceftazidima y con sensibilidad reducida a carbapenmicos result ser similar a la de otros estudios realizados en Amrica Latina. En Argentina, dos estudios han sealado frecuencias de 11 y 14%, en ambos casos se aisl la enzima VIM (13,14); en Chile se encontr una frecuencia de 18,6% de ML tambin del tipo VIM (15). En tanto que en Brasil se ha sealado que el gen prevalente es SPM-1 con frecuencias que varan entre 5 a 62%, en diferentes regiones del pas, en el caso del gen IMP la prevalencia va de 2 a 8% y, finalmente, el gen VIM fue detectado con una prevalencia del 30% (16).
HALLAZGOS
A travs del mtodo fenotpico se detectaron aislamientos sospechosos de producir ML en el 15,7% (8/51) de los aislamientos, en ellos se observ sinergia entre los carbapenmicos y el disco que contena EDTA. El 25% (2/8) de los aislamientos sospechosos de producir ML fueron sensibles al aztreonam, a pesar de ser este un indicador de la presencia de las ML. En todos los casos los aislamientos fueron sensibles a colistin. Los datos de susceptibilidad se muestran en la
Tabla 2. Susceptibilidad antimicrobiana de P. aeruginosa productoras de Metalo lactamasas.

Aislamientos (identificacin) 1 (s2287) 2(5764) 3(322) 4(1609) 5(385) 6(c3638) 7(c3743) 8(c3869) Tipo de Muestra ABr Sec Her Orn Orn Cat ATq ATq CAZ 8/R 6/R 6/R 6/R 9/R 6/R 6/R 6/R FEP 6/R 6/R 6/R 6/R 7/R 6/R 6/R 6/R Susceptibilidad antimicrobiana (mm/interpretacin) ATM AMK GEN CIP COL TZP 33 / S 6/R 6/R 8/R 16 / S 13 / R 6/R 6/R 6/R 6/R 15 / S 15 / R 11 / R 6/R 6/R 6/R 15 / S 16 / R 10 / R 6/R 6/R 6/R 14 / S 6/R 34 / S 6/R 6/R 6/R 16 / S 23 / S 6/R 6/R 6/R 18 / R 15 / S 6/R 6/R 6/R 6/R 21 / R 15 / S 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R 14 / S 6/R IPM 14 / R 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R MEN 18 / I 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R 6/R 11 / R
Nota: la lectura de la susceptibilidad antimicrobiana se realiz segn los criterios de la CLSI 2012; los nmeros arbigos representan el dimetro (mm) del halo alrededor del disco de difusin y, las letras son la interpretacin (S: sensible, I: intermedio, R: resistente) CAZ: ceftazidima; FEP: cefepime; AMK: amikacina; GEN: gentamicina; CIP: ciprofloxacina; ATM: aztreonam; COL: colistina; TZP: piperacilina/ tazobactan; IPM: imipenem; MEM: meropenem; ABr: aspirado bronquial, Sec: secrecin, Her: herida, Orn: orina, Cat: catter, ATq: aspirado traqueal
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Gonzales-Escalante E et al.
La no deteccin de genes para ML en 84,3% de los aislamientos de P. aeruginosa resistentes a ceftazidima y con sensibilidad reducida a los carbapenmicos, asociado al resultado de la prueba fenotpica refuerza la hiptesis que la produccin de ML no es el principal mecanismo de resistencia a los carbapenmicos en P. aeruginosa. Este resultado sugiere la ocurrencia de otros mecanismos de resistencia, como mutaciones en el gen OprD, que resultan en porinas con reducida afinidad por el imipenem y es considerado el principal responsable por la resistencia al imipenem en P. aeruginosa (17) La resistencia al meropenem puede ser resultado de la hiperexpresin de sistemas de eflujo (18). Si bien las ML no hidrolizan eficientemente al aztreonam, por lo cual no son capaces de conferir resistencia a este antibitico, en esta investigacin se obtuvieron dos aislamientos sensibles, los dems valores se interpretaron como resistentes; por lo que no resulto un buen indicador de la presencia de ML; sin embargo, la resistencia a dicho agente no descarta su presencia (5,6). En este caso, la resistencia a este antibitico estara mediada por otro mecanismo de resistencia no analizado en el presente estudio, como por ejemplo, la presencia de -lactamasas de espectro extendido o sobre expresin de un sistema de eflujo (19,20). En todos los casos se observo sensibilidad a colistin, siendo este una buena alternativa teraputica en caso de P. aeruginosa multirresistente. Algunas limitaciones de nuestro estudio deben ser reconocidas, el tiempo en que se recolectaron las muestras y su cantidad no permiten determinar la magnitud del problema, por lo que hacen faltan estudios
mayores para conocer la realidad nacional en torno a la resistencia bacteriana mediada por ML en P. aeruginosa. Adems, es necesaria la realizacin del secuenciamiento para conocer las variantes allicas de esta enzima y su codificacin gentica que nos permita conocer si existen otros genes de resistencia relacionados, como enzimas modificadoras de aminoglucsidos. En conclusin, se ha descrito el primer reporte de ML en P. aeruginosa en el Per, la descripcin molecular de estas enzimas ha sealado que el gen blaIMP estuvo presente en todos ellas. El desarrollo de este mecanismo de farmacorresistencia en el Per podra tener un grave impacto en el mbito clnico y epidemiolgico, en particular de los hospitales incluidos en el presente estudio; por lo cual los equipos de vigilancia de estos hospitales deberan promover medidas de control para evitar su diseminacin.
Agradecimientos: al personal del Laboratorio de Epidemiologa Molecular y Gentica del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por el apoyo brindado para la realizacin de esta investigacin. Contribuciones de autora: EGE, WVT, RCM, JSP y WFP han participado en la concepcin del artculo, la recoleccin de datos, material de estudio y redaccin del artculo. MPC y SLS participaron en la idea de la investigacin, la redaccin y la asesora tcnica y administrativa. Adems, MLG, NCV Y CBC participaron en la recoleccin de datos y material de estudio y redaccin del artculo. Todos los autores aprobaron la versin final del manuscrito. Fuentes de financiamiento: autofinanciada Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflicto de inters.
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Metalo--lactamasas en Pseudomonas aeuruginosa
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Correspondencia: Edgar Gonzales Escalante Direccin: Av. Brasil 600, Lima 05, Per. Telfono: (511) 330-0066 anexo 3201. Correo electrnico: egones_5@hotmail.com
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Original Breve
VARIABILIDAD GENTICA DEL Aedes aegypti DETERMINADA MEDIANTE EL ANLISIS DEL GEN MITOCONDRIAL ND4 EN ONCE REAS ENDMICAS PARA DENGUE EN EL PER
Pamela Yez1,a, Enrique Mamani2,a, Jorge Valle3,a, Mara Paquita Garca2,b, Walter Len3,a, Pablo Villaseca3,a, Dina Torres2,a, Csar Cabezas4,c
RESUMEN Con el objetivo de establecer la variabilidad gentica de Aedes aegypti determinada por el anlisis del gen mitocondrial ND4, se analizaron 51 especmenes de Ae. aegypti en once regiones endmicas para dengue en el Per. La variabilidad gentica se determin mediante la amplificacin y secuenciacin de un fragmento de 336 pares de bases del gen mitocondrial ND4. El anlisis de filogenia intraespecfica se realiz con el programa Network Ver. 4.6.10; y el anlisis filogentico, con el mtodo de distancia Neighbor Joining. Se identific la presencia de cinco haplotipos de Ae. aegypti agrupados en dos linajes: el primero agrupa a los haplotipos 1, 3 y 5 y el segundo agrupa los haplotipos 2 y 4, se muestra adems la distribucin geogrfica de cada uno de los haplotipos encontrados. Se concluye que esta variabilidad se debe tanto a la migracin activa de este vector como a la migracin pasiva mediada por la actividad humana. Palabras clave: Aedes; Haplotipos; Linaje; ADN Mitocondrial; Per (fuente: DeCS BIREME).
GENETIC VARIABILITY OF Aedes aegypti DETERMINED BY MITOCHONDRIAL GENE ND4 ANALYSIS IN ELEVEN ENDEMIC AREAS FOR DENGUE IN PERU
ABSTRACT In order to establish the genetic variability of Aedes aegypti determined by the analysis of the MT-ND4 gene, in eleven endemic regions for dengue in Peru, 51 samples of Ae. Aegypti were tested. The genetic variability was determined through the amplification and sequencing of a fragment of 336 base-pairs of MT ND4, the analysis of intra-specific phylogeny was conducted with the Network Ver. 4.6.10 program; and the phylogenetic analysis, with the Neighbor Joining distance method. The presence of five haplotypes of Ae. Aegypti grouped in two lineages was identified: the first one includes haplotypes 1, 3 and 5, and the second one comprises haplotypes 2 and 4. The geographic distribution of each of the haplotypes found is also shown. It is concluded that this variability is caused by the active migration of this vector and the human activity-mediated passive migration. Key words: Aedes; Haplotypes; Pedigree; DNA, Mitochondrial; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCION
El Aedes aegypti es el vector de los cuatro serotipos del virus de dengue (DENV), se encuentra en casi 100 pases tropicales y se calcula que 2,5 billones de personas habitan en reas donde existe el riesgo de transmisin de la epidemia (1). Es considerado como
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per. Laboratorio de Metaxnicas Virales, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. 3 Laboratorio de Entomologa, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. 4 Instituto Nacional de salud. Lima. Per a Bilogo, b tecnlogo mdico, c mdico cirujano. Recibido: 19-12-12 Aprobado: 17-04-13
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uno de los vectores ms eficientes en la transmisin del dengue debido a que es altamente antropoflico (2). En el Per, el Aedes aegypti fue detectado por primera vez en el ao 1852, habra ingresado por la frontera norte desde la regin de Guayaquil (Ecuador), extendindose progresivamente a lo largo de la costa del Per (3).
Citar como: Yez P, Mamani E, Valle J, Paquita Garca M, Len W, Villaseca P, et al. Variabilidad gentica de Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):246-50.
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Variabilidad gentica de Aedes aegypti
En 1938, los resultados de una encuesta nacional mostraron que 11 de los 24 departamentos del Per estaban infestados con Aedes aegypti (4), anuncindose su erradicacin para 1958, como resultado de la intensa campaa de control ejecutada por el Ministerio de Salud del Per, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (5). Sin embargo, una reinfestacin de Aedes aegypti fue detectada en Loreto en 1984, a partir de la cual se expandi a varios departamentos del Per. En el 2001 se inform de su presencia en la ciudad de Lima (6) y esta se asoci, en 2005, a una epidemia de dengue en el distrito de Comas (7). En el 2012, la Direccin General de Epidemiologia del Per inform que el Aedes aegypti estaba presente en 17 departamentos del Per y que el DENV circulaba en 15 de ellos (8). La amplia distribucin de este vector en el territorio peruano, sumado a las graves repercusiones que traen las epidemias de dengue, hacen necesario el desarrollo y la elaboracin de estrategias de control. Estudios previos sealan que el conocimiento de la variabilidad gentica de este vector puede contribuir en el diseo de estrategias de control vectorial (9). Una de alternativas viables para el estudio de la variabilidad gentica del Aedes aegypti se realiza a travs del ADN mitocondrial. El cual posee numerosas ventajas para el estudio de las relaciones evolutivas, ya que su longitud es mucho menor que el ADN hallado en los cromosomas del ncleo, es abundante, tiene una mayor tasa de evolucin, posee una gran variacin intraespecfica y es de herencia uniparenteral (10). Entre los genes mitocondriales, el gen de la nicotinamida adenn dinucletido subunidad 4 (ND4) ha demostrado ser un excelente marcador para el anlisis de la estructura gentica de la poblacin y eventos de colonizacin de Aedes aegypti (11). El estudio de las variaciones del gen ND4 permite determinar los haplotipos de Aedes aegypti existentes en diferentes reas geogrficas, con lo cual se podra adems tomar medidas especficas. El objetivo del presente estudio fue establecer la variabilidad gentica de Aedes aegypti mediante el gen mitocondrial ND4 en algunas reas endmicas para dengue de Per.
Tabla 1. Lista de secuencias de Aedes aegypti y Aedes albopictus que contaban con un depsito previo en los bancos genticos.
Especie Ae. aegypti Ae. aegypti Origen geogrfico Ao Fuente de secuencia N. de accesin
Brasil 2001 Per: 2002/2003 Lima/Loreto Ae. aegypti Per: Piura 2002 Ae. aegypti Per: Piura 2002 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. aegypti Brasil 2001 Ae. albopictus Brasil 2001
Genbank DQ176833.2 Genbank DQ176842.2 Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank Genbank DQ176841.2 DQ176828.2 DQ176829.2 DQ176831.2 DQ176834.2 DQ176835.2 DQ176839.2 DQ176840.2 DQ176846.2 EF153761.1
Cruz y Villa Primavera), donde previamente se report tanto la presencia de Aedes aegypti as como casos de dengue. Los especmenes de Aedes aegypti fueron capturados en el rea urbana, intradomiciliaria y conservados en alcohol de 70 para ser transportados al Instituto Nacional de Salud (Anexo 1). Adems de estos especmenes se incluyeron en el anlisis doce secuencias previamente reportadas en el GenBank, las cuales fueron utilizadas como patrones de comparacin con las secuencias halladas en el presente estudio (9). (Tabla 1). AISLAMIENTO DEL ADN TOTAL DE Aedes aegypti El aislamiento de ADN se realiz empleando membranas de slice (DNeasy Blood & Tissue Kit, Qiagen, Hilden, Germany), protocolo diseado para la purificacin del ADN total de insectos de ms de 50 mg de peso (12). AMPLIFICACIN DEL FRAGMENTO MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti DEL GEN
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal, para el cual se incluyeron 49 especmenes de Aedes aegypti (larvas o adultos) seleccionados de manera aleatoria entre el 2006 y el 2013 colectados de once regiones del Per endmicas para dengue, y que cuentan adems con un sistema de vigilancia entomolgica: Amazonas (Bagua); Cusco (Quillabamba y Camanti); Loreto (Iquitos); Cajamarca (Jan); Lima (Comas y Jicamarca); Madre de Dios (Puerto Maldonado); Piura (Sullana y Castilla); Ucayali (Pucallpa); San Martin (Tarapoto); La Libertad (Trujillo), y Tumbes (La
Un fragmento de 377 pares de bases del gen mitocondrial ND4 de Ae. aegypti fue amplificado mediante PCR, el volumen de la reaccin fue de 25 L, con una concentracin final de Buffer PCR 1x (Invitrogen), MgCl2 3 mM (Invitrogen), mix de dNTPs 400 M (Applied Biosystems), 0,4 M de cada primer reportado previamente(9), 1 U/ L de Taq Polimerasa (Invitrogen) y 2 L de la muestra de ADN. La PCR fue realizada con un ciclo inicial a 94 C por 2 min; 40 ciclos a 94 C por 1 min; 62 C por 30 s y 72 C por 1 min; la extensin final fue de 72 C por 7 min; 10 L del producto de amplificacin fue sometido a electroforesis horizontal en gel de agarosa al 1,5% con 2 L del buffer loading 6x en buffer TAE 1x a 110v por 60 min. El gel fue teido con 0,5 g/mL de bromuro de etidio por 10 min y
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Yez P et al.
visualizado en un transiluminador de luz UV. Finalmente, se documentaron las imgenes con fotodocumentador de geles BioRad modelo ChemiDoc XRS+. SECUENCIACIN DEL FRAGMENTO DEL GEN MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti Los productos de PCR fueron purificados mediante la utilizacin del QIAquick PCR Purification Kit (Qiagen, Hilden, Germany) (13). La secuenciacin de los fragmentos amplificados se llev a cabo utilizando el kit BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit. El volumen final de la reaccin fue de 15 L conteniendo 4 L de RR 100 BigDye; 2 L de buffer 5X BygDye; 5 L agua grado molecular; 2 L del primer 2 mM y 2 L de producto de PCR purificado. El termociclador se program para un paso de desnaturalizacin inicial de 94 C por 3 min; seguido por 25 ciclos de 96 C por 10 s; 50 C por 5 s y 60 C por 4 min. Los productos de secuenciacin fueron purificados segn especificaciones tcnicas del Kit Centri Sep (Princeton Separations) (14), utilizndose luego el secuenciador 3500xL (Applied Biosystems). Las secuencias consenso se obtuvieron a travs del anlisis de las secuencias sentido y antisentido de cada fragmento de PCR obtenindose secuencias de 336 pb, mediante el uso del programa BioEdit ver. 7.0.9.0 y el software SeqMan II (Dnastar Inc). ANLISIS DE SECUENCIAS Las secuencias fueron alineadas con el programa CLUSTAL X ver. 2.1, junto con otras secuencias previamente reportadas en el GenBank que corresponde a Brasil y Per, adems de una secuencia de Aedes albopictus, obtenida por Costa, et al., 2006 (15) que se utiliz como grupo externo . Para hallar los valores de diversidad gentica (H) y nucleotdica (Pi) se utiliz el programa DNAsp ver. 5.10.01. El anlisis filogentico de los haplotipos encontrados se realiz mediante la utilizacin del programa MEGA ver. 5, con el algoritmo de Neighbor Joining (NJ), se hizo mediante la construccin de un rbol con un bootstrap de 1000 autorplicas, utilizando como grupo externo a Aedes albopictus (16). El anlisis de filogenia intraespecfica utilizando redes de haplotipos fue realizado con el programa Network ver. 4.6.1.0 con el algoritmo Median joining. HALLAZGOS Se obtuvieron 49 secuencias del gen ND4, cada una de 336 pb, con 321 sitios conservados, 15 posiciones variables, todas de carcter informativo y mutaciones sinnimas. Al analizar las secuencias encontradas para Per se encontraron cinco haplotipos, en la Figura 1 se muestra la distribucin de cada uno de ellos en relacin a los puntos en los que fueron colectados.
0.01 Villa Primavera Sullana Castilla La Cruz Bagua Tarapoto Iquitos
Jan Trujillo
Pucallpa
Jicamarca Comas
Puerto Maldonado Quillabamba Camanti
Haplotipos 1 Haplotipos 2 Haplotipos 3 Haplotipos 4 Haplotipos 5 Figura 1. Puntos de colecta de Aedes aegypti y su relacin segn los haplotipos encontrados mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per, 2012
El anlisis filogentico de los haplotipos determin que ellos se encuentran agrupados en dos linajes. El primer linaje incluy a los haplotipos 1, 3 y 5, el haplotipo 1 estuvo separado por tres mutaciones del haplotipo 3 y el haplotipo 5 estuvo separado del haplotipo 3 por una mutacin. El segundo linaje, separado del primero por nueve mutaciones, incluy los haplotipos 2 y 4; el haplotipo 2 estuvo separado del haplotipo 4 por tres mutaciones (Figura 2, Anexo 2).
Haplotipo 5 Haplotipo 1 LINAJE II Haplotipo 2 Haplotipo 3 LINAJE I 66 94 Haplotipo 3
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Ae. albopictus
Figura 2. Relaciones filogenticas entre los haplotipos de Aedes aegypti de Per

Nota: se muestran los valores de bootstrap mayores a 60%. rbol obtenido en MEGA utilizando las distancias calculadas con el modelo TN93: Tamura Nei y el algoritmo de Neighbor Joining.
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Variabilidad gentica de Aedes aegypti
DISCUSIN
El hallazgo de cinco haplotipos agrupados en dos linajes y distribuidos en once regiones del Per descrito en el presente estudio, coincide con estudios previos que informan de la presencia de tres haplotipos, dos de ellos en la regin Piura, y uno presente en Lima y Loreto (Iquitos) (17). De igual manera, otro estudio en el 2005 seal que la variabilidad gentica de Aedes aegypti en Amrica era 0,82; y el valor de diversidad nucleotdica, 0,02 (9). Por su parte, la presencia en Per de dos linajes de Aedes aegypti, concuerdan con estudios previos que dividen a la poblacin de Aedes aegypti en dos grandes grupos, la variante costera y la variante sierra-selva (18,19). La existencia de estos dos linajes estara explicada por los resultados de otra investigacin que seal la introduccin de, al menos, dos linajes genticos de Aedes aegypti al Per (17); a ello se suma la investigacin de Bracco, et al. quienes sealan la presencia de solo dos linajes genticos de Aedes aegypti en todo el continente americano (9). La diferencia encontrada entra ambos linajes en nueve mutaciones, es similar a un estudio que indic la existencia de tres haplotipos, el primero de ellos presente en Lima e Iquitos, que distaba de un haplotipo presente en Piura por cuatro mutaciones, y de un tercer haplotipo (tambin en Piura) en diez mutaciones (17). La variabilidad gentica de Aedes aegypti en las regiones geogrficas de Per se debera a la migracin activa que realiza la hembra del Aedes aegypti en busca de donde poner los huevos (2); sin embargo, este tipo de migracin presenta restricciones geogrficas y climticas. Entonces, la variabilidad gentica de Aedes aegypti tambin estara explicada por una migracin pasiva o forzada mediada por la actividad del ser humano, expresada en su actividades comerciales y en los sistemas de trasporte. Este tipo de migracin, adicionalmente, explicara la existencia de un mismo haplotipo en regiones geogrficas marcadamente distantes, como los casos de Lima e Iquitos. Lugares en los cuales estudios previos tambin han sealado que comparten un mismo haplotipo (17). Estudios previos han sealado la existencia en Per de dos variantes de Aedes aegypti, la variante costera y la variante sierra-selva, separadas por la cordillera de los Andes, afirmando que esta servira como una barrera natural que evitara la dispersin de este vector. Nuestros resultados muestran que esta barrera natural ha sido vulnerada, pues se ha encontrado un mismo haplotipo a ambos lados de la cordillera. Este hecho, como se explic lneas arriba, se debera a la migracin pasiva del vector mediada por la actividad humana. En consecuencia, no podemos usar, para agrupar
los haplotipos encontrados, las denominaciones de variantes costera y de sierra-selva (17,19,20). Si bien el gen mitocondrial es utilizado para el anlisis intraespecfico de Aedes aegypti, recientemente se ha reportado en esta especie la presencia de pseudocopias nucleares (NUMT) que pueden alterar la divergencia inferida si son indistintamente analizados como copias mitocondriales (20). En tal sentido, ser de gran utilidad utilizar en futuros estudios, marcadores nucleares, adems del marcador mitocondrial para discriminar la posibilidad de NUMT La principal limitacin de nuestro estudio radic en que el tiempo empleado para la colecta de especmenes fue demasiado amplio (2006-2012), con lo cual existe la posibilidad que la variabilidad en las zonas geogrficas haya sufrido modificaciones. A pesar de ello, consideramos que nuestro estudio constituye un aporte en el desarrollo de lneas de investigacin destinadas a evaluar la interaccin o asociacin del Aedes aegypti con los serotipos de dengue circulantes, con la resistencia de este vector a insecticidas, y con sus niveles de dispersin. Para as contribuir con el desarrollo de medidas de intervencin para la prevencin y control del dengue. En conclusin, se han descrito cinco haplotipos de Aedes aegypti, agrupados en dos linajes, en once zonas endmicas de dengue en el Per. Esta variabilidad se explicara tanto por la migracin activa del vector como por su migracin pasiva, mediada por la actividad humana. De igual manera, debido a la migracin pasiva del Aedes aegypti se debe reconsiderar la clasificacin tradicional de variantes costera y sierra-selva, ya que se ha encontrado un mismo haplotipo en ambas regiones.
Agradecimientos: al Laboratorio de Entomologa del Instituto Nacional de Salud por el apoyo en la identificacin morfolgica de los especmenes analizados, as como proveernos de especmenes de Madre de Dios y Lima. A los seores: Enrique Purisaca (Amazonas); Dina Torres y Luis Ayma (Cusco); Milady Gatti (Loreto); Lucinda Troyes (Cajamarca); Edwin Tineo (Madre de Dios); Miguel Castro (Piura); Sadith Arvalo (Ucayali); Etty Lopez (San Martin); Bertha Moreno (La Libertad) y Micsuco Astudillo (Tumbes) por el apoyo en el envo de los especmenes analizados en este estudio. Contribuciones de autora: PY diseo el estudio; PY y WC recolectaron los especmenes; PY, EM, JV y DT analizaron e interpretaron los datos; PY, EM, DT y CC redactaron; PY, EM y MPG intervinieron para la aprobacin de la versin final; JV y PV aportaron con material de estudio; EM y MP obtuvieron el financiamiento; todos contribuyeron para la revisin critica Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin del presente estudio.
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Yez P et al.
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Original Breve
OBESIDAD ABDOMINAL Y AUSENTISMO POR CAUSA MDICA EN UNA EMPRESA DE LA INDUSTRIA METALMECNICA EN CALI, COLOMBIA
Ricardo A. Agredo Ziga1,2,a, Emily S. Garca Ordoez2,b, Carlos Osorio3,c, Natalia Escudero4,b, Carlos A. Lpez-Albn4,e, Robinson Ramrez-Vlez5,f
RESUMEN Con el objetivo de examinar la frecuencia de obesidad abdominal y el ausentismo laboral por causa mdica, se realiz un estudio transversal en 185 varones pertenecientes a una industria metalmecnica. En ellos, adems de datos sociodemogrficos, se recogi datos antropomtricos y se midi la circunferencia de cintura (CC) en centmetros como indicador de obesidad abdominal. Se encontr, adems de una alta frecuencia de obesidad abdominal (28,7%), que los trabajadores con obesidad abdominal presentaron mayor frecuencia, mayor tiempo y mayores costos por las incapacidades mdicas. Se concluye que la obesidad abdominal en esta muestra fue altamente frecuente; no obstante, al tratarse de un riesgo reversible, las empresas podran beneficiarse, en trminos de ausentismo laboral, de programas preventivo promocionales destinados a controlar este problema. Palabras clave: Obesidad abdominal; Ausentismo; Salud laboral (fuente: DeCS - BIREME).
ABDOMINAL OBESITY ASSOCIATED TO MEDICAL-RELATED ABSENTEEISM AT A COMPANY OF METAL-MECHANICAL INDUSTRY IN CALI, COLOMBIA
ABSTRACT The aim of this study was examined the abdominal obesity prevalence and association with medical-related absenteeism. A cross-sectional study in 185 men from the metal-mechanical industry was conducted. Sociodemografic and antropometrics data of was gathered, waist circumference was measured as an indicator of abdominal obesity. The prevalence of central obesity was 28.7 %. Subjects with higher values of central obesity showed higher frequency, higher duration and higher costs of medical-related absenteeism, however, this relationship was not significant. We conclude that abdominal obesity is highly frequent in this sample; however, since its a reversible risk, enterprises could get benefits from preventive and promotional programs destiny to control this problem. Key words: Obesity, abdominal; Absenteeism; Occupational health (source: MeSH - NLM).
INTRODUCCIN
La obesidad ha sido reconocida como un problema de salud pblica en todo el mundo (1). El aumento de su prevalencia ha alcanzado caracteres epidmicos en la gran mayora de los pases industrializados y en desarrollo (1,2). En 2008, el estudio INTERHEART seal
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que en pases de Latinoamrica y el Caribe, uno de cada dos adultos tena exceso de peso (sobrepeso u obesidad), el cual se expresaba ms comnmente por un incremento de la circunferencia de cintura (CC) (2). De igual manera dos estudios epidemiolgicos, ejecutados en ms de 20 pases de medianos y bajos ingresos, incluyendo Colombia, han sealado que la obesidad abdominal es el factor ms
Grupo de Investigacin Movimiento Humano y Salud (GIMHUS), Programa de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Buenaventura. Cartagena, Colombia. Fisioterapia Integral para Todos FIT. Cali, Colombia. 3 Escuela de Salud Pblica, Universidad del Valle. Cali, Colombia. 4 Centro para la Investigacin en Salud y Rendimiento Humano ZOE. Cali, Colombia. 5 Grupo de Investigacin en Ciencias Aplicadas al Ejercicio Fsico, el Deporte y la Salud (GICAEDS), Facultad de Cultura Fsica, Deporte y Recreacin, Universidad Santo Toms. Bogot, Colombia. a Fisioterapeuta mster en Salud Ocupacional; b fisioterapeuta; c mdico mster en Salud Ocupacional; e mdico mster en Salud Pblica; f fisioterapeuta PhD en Ciencias Biomdicas. Recibido: 13-12-12 Aprobado: 08-05-13
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Citar como: Agredo Ziga RA, Garca Ordoez ES, Osorio C, Escudero N, Lpez-Albn CA, Ramrez-Vlez R. Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):251-5.
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Agredo-Ziga RA et al.
preponderante en los pases Latinoamericanos y el que mejor explica la ocurrencia de un primer infarto agudo de miocardio (IAM) o de un primer accidente cerebro-vascular (ACV) isqumico o hemorrgico (2,3). Por otro lado, se ha sealado que la obesidad aumenta de manera significativa los costos en salud y el ausentismo laboral en poblacin hispana por todas las causas (4). Asimismo, se ha descrito que la obesidad se encuentra relacionada con una alta demanda psicolgica (5) y con un incremento en el nmero de trastornos musculo esquelticos (6). En Colombia, las ausencias por enfermedad, o como se define con mayor precisin en el Sistema General de Riesgos Laborales de este pas: la ausencia al trabajo que se le atribuye a la enfermedad que no se catalogada como laboral (7), ocupa las tres cuartas partes del ausentismo total en la industria general y es un problema no resuelto por los gobiernos y las empresas en todo el mundo (6-8). En la literatura biomdica existen estudios que han demostrado que el incremento de la CC se asocia con mayor morbilidad o mortalidad por mltiples causas (3,4,9,10), pero solo unos pocos estudios han estudiado la relacin entre la obesidad abdominal y la ausencias por enfermedad (8-12). Por tanto, el objetivo de este estudio fue examinar la prevalencia de obesidad abdominal y su asociacin con el ausentismo laboral por causa mdica.
sociodemogrficos, antecedentes personales y familiares patolgicos, una encuesta de prediccin de capacidad fsica en unidades metablicas (MET) (12) y una encuesta de estilos de vida, validada en poblacin Colombiana (13). Posteriormente, de cada participante se registr la talla en posicin erguida con un antropmetro Krammer (Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de cuatro segmentos y 1 mm de precisin. El peso se midi con balanzas de piso Health-o-Meter (Continental Scale Corp., Bridgeview, EE. UU.) con 500 g de precisin, calibradas con pesos conocidos. El ndice de masa corporal (IMC) se obtuvo dividiendo el peso entre el cuadrado de la talla (14). Para conocer la frecuencia de obesidad abdominal se midi la CC en centmetros en un punto intermedio entre la ltima costilla y la cresta ilaca, con el sujeto de pie al final de una espiracin suave y se clasific la poblacin segn los criterios sealados por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) (15), los que sealan que una CC mayor de 90 cm en varones es considerada como criterio de obesidad abdominal. La Gerencia de Recursos Humanos y Salud Ocupacional de la empresa permiti el acceso a la informacin y registros del ausentismo laboral de los trabajadores evaluados en el periodo de estudio, donde se detalla con precisin las causas (accidente de trabajo, enfermedad profesional, enfermedad general etc.), la frecuencia (nmero de personas), la duracin promedio (en horas) y los costos (en dlares americanos por hora) de cada incapacidad presentada en los trabajadores en el periodo de estudio. Se incluyeron en el anlisis de costos nicamente los gastos econmicos directos para la empresa, derivado de las incapacidades por causa mdica (correspondiente al 100% del valor de la incapacidad durante los tres primeros das, y superado este periodo, un 33% del valor de la incapacidad) (7). PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se rechaz la hiptesis de distribucin normal para las variables estudiadas. El anlisis univariado incluy medidas de tendencia central y dispersin. Se incluyeron nicamente las incapacidades por causas mdicas derivadas de enfermedades osteomusculares y respiratorias, segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE10), por ser las de mayor frecuencia en la empresa. Se utiliz la prueba de chi cuadrado y la prueba U de MannWhitney para comparar la frecuencia, la duracin y los costos de las incapacidades por causa mdica, segn la CC y la distribucin de las variables, respectivamente. Los resultados se analizaron en el paquete estadstico Statistic Package for the Social Sciences (SPSS) versin
EL ESTUDIO
Se desarroll un estudio transversal en trabajadores de una industria metalmecnica de Cali (Colombia). Se incluyeron a todos los trabajadores entre 18 y 65 aos que hayan referido un historial libre de enfermedades cardiovasculares o endocrinas, y que presentaran el informe completo de ausentismo laboral del ao 2011. Se excluyeron a los trabajadores que, segn el sistema de gestin de la seguridad y salud en el trabajo, presentaran: enfermedad crnica o inflamatoria: diagnstico previo de diabetes mellitus tipo 1 o 2: procesos infecciosos: cualquier enfermedad que afecte el metabolismo de la glucosa o los lpidos: antecedentes de cualquier procedimiento quirrgico o trauma mayor a 12 meses antes del estudio; alteracin cardiaca significativa, y sujetos con alteraciones neurolgicas, psiquitricas o limitacin cognitiva que no les permitiera consentir su participacin en el estudio. Se incluy a todos los trabajadores, por lo que no se realiz ninguna estrategia de muestreo. RECOLECCION DE LOS DATOS A cada individuo se le realiz un examen mdico y una encuesta de salud, donde se registraron datos
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Obesidad y ausentismo laboral
20 para Windows, y un valor p<0,05 se consider como significante. ASPECTOS TICOS El Comit de tica de Investigacin en Seres Humanos de la Universidad del Valle, vel por el cumplimiento de los aspectos ticos y de proteccin de la privacidad de los sujetos. Se hizo un muestreo por conveniencia teniendo en cuenta que la participacin de los trabajadores fue voluntaria previa firma de consentimiento informado. HALLAZGOS La edad promedio de los participantes fue de 33,9 9,3 aos. A pesar que la media de las variables antropomtricas y clnicas estudiadas sugiere que la mayor parte de la poblacin se encuentra aparentemente sana; un 38,4 % de los trabajadores refiri, al menos, una ausencia por causa mdica (media 17,9 53,2 h) en el periodo estudiado (Tabla 1), el detalle de otras Tabla 1. Distribucin de las variables demogrficas y del estado de salud de la poblacin evaluada, (n=185)
Variables Variables antropomtricas Edad (aos) Peso (kg) Talla (cm) IMC (kg/m2) CC (cm) Capacidad fsica (Mets) Estilo de vida (test fantstico) Horas de incapacidad Raza Afrodescendiente Indgena Mestizo Blanco Otros Estado civil Soltero Viudo Separado Casado Unin libre No sabe / No responde Nivel educativo Ninguno Primaria Bachillerato Tcnico Universitario
* Media desviacin estndar CC: circunferencia de cintura
variables sociodemogrficas se muestra en la Tabla 1. Un 28,7% de los trabajadores present obesidad abdominal. Se observ una mayor frecuencia de incapacidad laboral entre los trabajadores con obesidad abdominal en comparacin con los no obesos (42 y 36% respectivamente [p=0,78, chi cuadrado]); de igual forma, mayor tiempo de incapacidad laboral (21,7 9,2 y 16,3 10,5 horas respectivamente [p=0,59, U de Mann-Whitney]) y mayor costo por hora de incapacidad mdica (22,9 11,8 y 17,4 7,7 dlares americanos por hora [p=0,63, U de Mann-Whitney]). Las principales causas de incapacidad mdica fueron las enfermedades asociadas al sistema osteomuscular y respiratorio, con un total de 3312 horas de incapacidad en el ao 2011, las que equivalen al 53,9 y 59,7% de la incapacidad presentada en la empresa por todas las causas y por enfermedad general, respectivamente.
DISCUSIN
La evidencia epidemiolgica y experimental demuestra que el sobrepeso y la obesidad son una epidemia mundial con tendencia ascendente (1-3). En Amrica Latina tambin se est produciendo un rpido y alarmante incremento en la prevalencia de obesidad, debido principalmente a factores como el crecimiento econmico; la urbanizacin progresiva, y el consiguiente cambio en los estilos de vida, que involucra un mayor consumo de alimentos de alta densidad energtica, el abandono de dietas tradicionales, y la disminucin generalizada de los niveles de actividad fsica (1,3,11). Segn la Encuesta Nacional de la situacin Nutricional en Colombia 2010 (ENSIN 2010) (16), el 39% de hombres entre 18 y 64 aos present obesidad abdominal, lo cual supera en un 11% la frecuencia encontrada en este trabajo, no obstante, estos hallazgos son alarmantes dado el incremento en la morbilidad y la mortalidad prematura asociados con obesidad (17-19). Muchos estudios han sealado que el incremento de la CC se encuentra asociado con morbilidad y mortalidad por todas las causas, especialmente la enfermedad cardiovascular y metablica; por lo cual consideramos que el problema de la obesidad merece una especial atencin no solo por parte de las autoridades de salud en la empresa en la cual se llev a cabo este estudio, sino que adems las autoridades vinculadas a salud ocupacional y salud publica debieran participar del anlisis, control, evaluacin y supervisin de este problema. Existen pocos estudios, como los de Grunstein et al. (5) y Larsson et al. (9), que han encontrado una asociacin significativa entre la obesidad abdominal y las ausencias laborales por enfermedad. Si bien no se
N. (%) 33,9 (9,3)* 70,3 (10,3)* 169,4 (7,1)* 24,4 (3,1)* 81,5 (9,0)* 11,8 (1,6)* 81,6 (9,3)* 17,9 (53,2)* 46 (24,9) 14 (7,6) 74 (40,0) 48 (25,9) 3 (1,6) 60 (32,4) 2 (1,1) 20 (10,8) 47 (25,4) 55 (29,7) 1 (0,5) 3 (1,6) 4 (22) 101 (54,6) 55 (29,7) 22 (11,9)
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Agredo-Ziga RA et al.
encontr significancia estadstica en los indicadores de ausentismo laboral considerados en este estudio, se observa mayor frecuencia por incapacidad (7%), mayor duracin promedio (5,4 horas) y un incremento en los costos mdicos (5,5 dlares americanos) en los trabajadores con mayor CC. Este hallazgo coincide con lo reportado por Moreau et al. (20), en un grupo de 20 463 trabajadores pertenecientes a 25 compaas en Blgica, quienes encontraron que varones con mayores valores en la CC, mostraban un incremento en los periodos de ausencia laboral y mayores costos en las incapacidades por todas las causas de enfermedad general, en comparacin con los empleados con una CC considerada como saludable. Aun cuando en este estudio no se pudo evaluar la asociacin entre la obesidad abdominal y el ausentismo por causa mdica, esta s fue descrita en el estudio de Tucker y Friedman (8), quienes estudiaron el impacto de la obesidad sobre la productividad laboral, en ms de 10 000 empleados de 50 empresas, encontrando que los individuos obesos tenan 1,7 veces la probabilidad de experimentar alto ausentismo (siete o ms ausencias por enfermedad en los ltimos seis meses), y tenan 1,6 veces mayor riesgo de experimentar ausentismo moderado (tres a seis ausencias en los ltimos seis meses) en comparacin con sus pares no obesos (p=0,05). Algunos aspectos deben ser tomados en cuenta como limitantes del estudio. Por ejemplo, el tamao de la muestra, las caractersticas propias de la poblacin, el diseo del trabajo y el tipo de muestreo, pueden introducir sesgos; tampoco se incluyeron otras variables que pueden estar asociados al ausentismo laboral,
como son los riesgos psicosociales. Se ha informado que la depresin, la ansiedad y el estrs, se relacionan con alteraciones funcionales, prdida de la capacidad de trabajo y un incremento del ausentismo laboral (8). Sin embargo, se observ congruencia de los resultados con datos reportados en otros estudios nacionales e internacionales (10,13,16,19,20). En conclusin se encontr, una alta frecuencia de obesidad abdominal en la poblacin de estudio, observndose mayor frecuencia de incapacidad laboral, mayor tiempo de incapacidad laboral y mayor costo por hora de incapacidad mdica entre los trabajadores con obesidad abdominal, en comparacin con los no obesos, aun cuando estas diferencias no fueron significativas. No obstante, al ser la obesidad un riesgo reversible, los empresarios podran beneficiarse de programas destinados a la prevencin y el tratamiento de la obesidad, incluyendo la promocin de estilos de vida saludables como estrategia teraputica, por su impacto significativo en la salud pblica, en la productividad laboral y en el bienestar de los trabajadores.
Contribuciones de autora: RAA y RRV participaron en la concepcin y diseo del artculo; RAA, ESG y NE en la recoleccin y obtencin de resultados, anlisis e interpretacin de datos. RAA, CAL y CO brindaron asesora estadstica. ESG, CAL y CO brindaron asesora tcnica o administrativa y han participado en el trabajo de campo. RAA y RRV participaron en la redaccin del artculo. Todos los autores participaron en la revisin crtica del artculo y aprobacin de su versin final. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener ningn conflicto de inters.
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Obesidad y ausentismo laboral
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Correspondencia: Ricardo Antonio Agredo Ziga Direccin: Universidad de San Buenaventura, Facultad de Ciencias de la Salud. Calle Real de Ternera 30-966. Cartagena, Colombia. Telfono: (552) 3177004726 Correo electrnico: fitsaludintegral@gmail.com
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Original Breve
CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES EN REHABILITACIN RESPIRATORIA DE LA BRITISH THORACIC SOCIETY EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA: ESTUDIO EN FISIOTERAPEUTAS COLOMBIANOS
Diana Duran-Palomino1,a, Olga Chapetn2,b, Jaime Martnez-Santa1,c, Adriana Campos-Rodrguez3,d, Robinson Ramrez-Vlez3,4,e
RESUMEN Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria (ReR), planteadas por la British Thoracic Society (BTS) en pacientes con fibrosis qustica (FQ) se realiz un estudio transversal entre 224 fisioterapeutas colombianos para identificar el tipo de intervenciones y las caractersticas de los programas de ReR como componentes del cumplimiento de las guas clnicas basadas en la evidencia de la BTS. Un elevado porcentaje de profesionales respondieron realizar siempre intervenciones con alto nivel de evidencia (grado A) como: tcnicas de higiene bronquial (54,0%) y ciclo activo de la respiracin (35,3%). Se observaron tambin intervenciones con menor grado de recomendacin (grado D) como: uso de solucin salina hipertnica y broncodilatador para evitar el broncoespasmo (33,9%), y tcnicas de terapia manual o ejercicios de movilidad torcica y resistida (38,4%) para corregir problemas posturales y respiratorios. En conclusin, se encontraron importantes discrepancias con las intervenciones y componentes sugeridos por BTS en pacientes con FQ. Palabras clave: Trastornos respiratorios; Rehabilitacin; Fibrosis qustica; Fisioterapia (fuente: DeCS BIREME).
ADHERENCE TO THE RECOMMENDATIONS IN RESPIRATORY REHABILITATION OF THE BRITISH THORACIC SOCIETY IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS: A STUDY OF COLOMBIAN PHYSIOTHERAPISTS
ABSTRACT The aim was to evaluate compliance with the recommendations in respiratory rehabilitation (ReR), raised by the British Thoracic Society (BTS) in patients with cystic fibrosis. A cross-sectional study was conducted in 224 Colombian physiotherapists to identify interventions and components of ReR programs as recommended by the BTS. Interventions with high level of evidence (Grade A) such as: Bronchial Hygiene Therapy (54.0%), and Active Cycle of Breathing Techniques (35.3%) were identified. However, high percentage of physiotherapists practiced interventions with lower grade of recommendation (Grade D) such as: hypertonic saline and bronchodilator to prevent bronchospasm (33.9%), and using manual therapy techniques and thoracic mobility exercises (38.4%) to correct postural and breathing problems. In conclusions we confirm important differences in therapeutic assistant components of the ReR raised by the BTS for patients with cystic fibrosis. Key words: Respiration disorders; Rehabilitation; Cystic fibrosis; Physical therapy specialty (source: MeSH NLM).
Programa de Especializacin en Rehabilitacin, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogot D.C, Colombia. Departamento Fisioterapia, Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. 3 Grupo GICAEDS, Facultad de Cultura Fsica, Deporte y Recreacin, Universidad Santo Toms. Bogot, D.C, Colombia. 4 Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrn, Bogot D.C, Colombia. a Fisioterapeuta especialista en rehabilitacin cardiaca y pulmonar; b fisioterapeuta en rehabilitacin cardiopulmonar; c fisioterapeuta especialista en Epidemiologia; d fisioterapeuta mster en Educacin; e fisioterapeuta PhD en Ciencias Biomdicas. Recibido: 30-01-13 Aprobado: 08-05-13
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Citar como: Duran-Palomino D, Chapetn O, Martnez-Santa J, Campos Rodrguez A, Ramrez-Vlez R. Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis qustica: estudio en fisioterapeutas colombianos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):256-61.
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Rehabilitacin respiratoria en fibrosis qustica
INTRODUCCIN
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica letal ms frecuente en la poblacin caucsica general. Su naturaleza multisistmica afecta a las glndulas exocrinas, se transmite con carcter autosmico recesivo, y tiene una incidencia aproximada de 1/4500 nacidos vivos, aunque ella vara segn etnia y origen (1). En la ltima dcada se han logrado numerosos progresos en el diagnstico y tratamiento de la FQ (2); es as que, la mayora de unidades de referencia para FQ dispone de protocolos de antibioterapia endovenosa para patgenos como Pseudomona aeruginosa (3), con lo cual se ha logrado mejorar la sobrevida de los pacientes. As mismo, se ha evaluado e implementado intervenciones teraputicas mixtas las cuales incluyen, adems de la antibioterapia endovenosa, tcnicas de rehabilitacin respiratoria (ReR) (4), las cuales contribuyen al aclaramiento de las secreciones broncopulmonares de pacientes con FQ, con importantes efectos en la ventilacin pulmonar y en la calidad de vida (5,6). A pesar de que en la literatura biomdica existe un alto a moderado nivel de evidencia, con relacin a los beneficios de la ReR en el manejo de pacientes con FQ (7-10), lamentablemente, existen tambin en la literatura biomdica recomendaciones de bajo nivel de evidencia, a menudo basadas nicamente en la opinin de expertos (nivel D de evidencia), haciendo referencia a tcnicas inespecficas tanto para FQ como para otras enfermedades respiratorias (6,7,11). Es por ello que en 2009, tras evaluar la evidencia existente en cuanto a las tcnicas de ReR, se publicaron las guas clnicas basadas en la evidencia: Directrices del manejo fisioteraputico y mdico en paciente con enfermedad pulmonar con respiracin espontnea (7), cuya elaboracin y financiamiento estuvo a cargo de la British Thoracic Society (BTS), la Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care (ACPRC) y el Chartered Society of Physiotherapy ( CSP). El objetivo de estas guas es apoyar la toma de decisiones clnicas en pacientes con enfermedades como: FQ, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, bronquiectasias, entre otras. Estas directrices excluyen a los pacientes crticamente enfermos que requieran soporte ventilatorio invasivo. Considerando que la identificacin de los factores organizacionales o clnicos asociados al manejo del paciente con FQ es de inters en el esfuerzo por mejorar la calidad de la atencin mdica otorgada a estos pacientes, se hace necesario el desarrollo e implantacin de medidas de supervisin y control del cumplimiento de las guas, como las de la BTS, que
han sido desarrolladas en el marco de la medicina basada en la evidencia, las cuales, sumada a la experticia de los profesionales que la aplican, han probado ser, adems de efectiva, costo-eficiente. Por ello, el objetivo de esta investigacin fue evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en ReR, planteadas por la BTS en pacientes con FQ en fisioterapeutas colombianos.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en profesionales de fisioterapia de siete centros universitarios, hospitales y clnicas, ubicados en las ciudades de Cali, Pasto, Popayn (regin pacifica), Bogot, Pereira, Bucaramanga y Ccuta (regin andina), durante el primer semestre del 2011. Los criterios de inclusin fueron: tener ttulo en fisioterapia, estar vinculado laboralmente al cuidado respiratorio al momento del estudio, y aceptar participar del estudio. El tamao de muestra se calcul tomando en cuenta una potencia estadstica del 80%, un alfa de 0,05, un intervalo de confianza del 95%, obteniendo como tamao planeado de muestra 250 sujetos para cuestionario de 50 tems (8). Para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en ReR en pacientes con FQ (procedimientos, componentes, estructura y caractersticas), se aplic un cuestionario semiestructurado estandarizado, elaborado por un panel de expertos bajo la modalidad Delphi por etapas, ajustado a la investigacin, tras una revisin de la gua internacionales de la BTS (3,7) y de revisiones bibliogrficas (4,9,10). Las respuestas a los diferentes tems contemplaron cuatro opciones excluyentes entre s: siempre, algunas veces, nunca y no sabe/no responde. Como variables secundarias, se recogieron datos de informacin demogrfica (sexo, lugar de procedencia, formacin posgradual, ingreso mensual, promedio laboral, entre otras). El anlisis estadstico incluy medidas de tendencia central y dispersin. La administracin de los datos se realiz la hoja de clculo Microsoft Excel , desde la cual los datos fueron exportados al paquete estadstico SPSS V.17.0 para su procesamiento. El estudio fue aprobado por el Comit de tica para la Investigacin en Seres humanos de la Universidad Manuela Beltrn (1008-2012-014), bajos las normas deontolgicas reconocidas por la Declaracin de Helsinki y la normativa legal vigente colombiana que regula la investigacin en humanos (Resolucin 008430 de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia). Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.
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Duran-Palomino D et al.
Tabla 1. Caractersticas de los fisioterapeutas

Caractersticas Edad Sexo Mujer Hombre Lugar de procedencia Regin andina ** Regin pacfica Formacin posgradual Cuidado respiratorio Docencia/investigacin Otras Ocupacin actual Cuidado respiratorio Otras Promedio de ingreso mensual [SMV] 1-2 SMV 2-4 SMV 4-6 SMV 6-8 SMV 8-10 SMV No sabe/no responde Promedio laboral [h/sem] < 20h 20-40 h/sem > 40 h/sem No sabe/No responde N. (%) 28,7 (4,2)* 169 (75,4) 55 (24,5) 132 (58,9) 92 (41,1) 82 (36,6) 3 (1,3) 139 (62,1) 206 (92) 18 (8) 23 (10,3) 125 (55,8) 345 (20,1) 7 (3,1) 3 (1,3) 21 (9,4) 7 (3,1) 72 (32,1) 118 (52,7) 27 (12,1)
guas BTS en paciente con FQ. Se encontr una alta aplicacin de tcnicas de kinesioterapia respiratoria (tems 1, 4 y 6), las cuales tienen altos niveles de recomendacin y evidencia (Grado A). Destacan entre ellas, el uso de tcnicas de higiene bronquial, el ciclo activo de la respiracin y el drenaje autgeno, las cuales presentaron frecuencias de aplicacin siempre del 54,0; 35,3; y 31,3% respectivamente. Sin embargo, se observ tambin un elevado porcentaje de intervenciones con bajo nivel de recomendacin (Grado D), que siendo poco relevantes para el tratamiento de pacientes con FQ, an son utilizados por los profesionales encuestados como: la aplicacin de solucin salina hipertnica en combinacin con broncodilatadores para evitar broncoespasmo (33,9%, tem 15); la incorporacin de medicacin Dornasa alfa (un anlogo sinttico de la DNAsa I, de accin principalmente mucoltica) en reposo (16,5%, tem 16), o el uso de tcnicas de terapia manual o ejercicios de movilidad torcica y resistida (38,4%) para corregir problemas posturales y respiratorios (tem 18).
DISCUSIN
La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con FQ dependen en gran medida de las estrategias teraputicas encaminadas a controlar e intentar disminuir los efectos respiratorios y funcionales de los pacientes con FQ. En ese sentido, existe suficiente evidencia cientfica que los programas hospitalarios o domiciliarios de ReR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con FQ (12). Sobre esta evidencia, las sociedades cientficas, como la BTS, y los expertos recomiendan el uso de la ReR como parte del tratamiento de todo paciente con FQ (7). Del mismo modo, se recomienda que todo paciente que sea hospitalizado por FQ en exacerbacin pulmonar, adems de la administracin de frmacos (antibiticos y broncodilatadores), reciba complementariamente los servicios provedos por un fisioterapeuta respiratorio, quien proporcione intervenciones de ReR del mayor grado de evidencia cientfica (Grado A), como las tcnicas de higiene pulmonar, ciclo activo de la respiracin y drenaje autgeno (13). Sin embargo, a pesar del alto nivel de evidencia de estos beneficios, la implantacin de la ReR en Colombia es muy escasa y desigual tal como fue descrito por Ramrez-Vlez et al. (14), cuyos resultados concuerdan con este estudio, evidencindose una amplia variedad de las intervenciones usadas en el cuidado respiratorio por el personal de fisioterapia que, a menudo, no coinciden con los estndares de calidad
SMV: salario mnimo vigente. 1 SMV equivale a 350,00 dlares americanos * Media desviacin estndar. ** Incluye Bogot, Pereira, Bucaramanga y Ccuta Incluye Cali, Pasto y Popayn
HALLAZGOS La tasa global de respuesta fue de 90%, por lo que el tamao final de la muestra fue de 224 fisioterapeutas; el tiempo promedio de llenado del cuestionario fue de 35 7 minutos. El promedio de edad de los participantes fue de 28,7 4,2 aos; el 75,4% fue de sexo femenino y el 58,9% proceda de la regin andina. El nivel de formacin ms frecuente fue la titulacin distinta a la del cuidado respiratorio (62,1%); solo un 36,6% refiri tener formacin especializada. Al momento de la encuesta, el 92% trabajaba preferentemente en el rea de cuidado respiratorio (ReR y cuidado crtico), el promedio de dedicacin al cuidado respiratorio de los profesionales encuestados fue de 5,7 4,9 aos y la dedicacin al cuidado respiratorio en pacientes con FQ fue de 6 2 h/sem (Tabla 1). En la Tabla 2 se muestra el cumplimiento de las recomendaciones de los fisioterapeutas encuestados en relacin a los componentes y caractersticas de las
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Tabla 2. Perfil de desempeo del fisioterapeuta que labora en el rea cardiopulmonar segn las guas de evidencia de intervencin planteadas por la BTS en fibrosis qustica
Perfil de desempeo Ensea tcnicas de higiene bronquial para mejorar transporte de 1 moco a corto plazo Utiliza tcnicas autnomas de higiene bronquial y adaptada a la 2 preferencia del paciente para mejorar adherencia al tratamiento 3 Utiliza drenaje postural si es aceptado por el paciente Usa ciclo activo de la respiracin en paciente que necesita higiene bronquial Usa presin positiva espiratoria en paciente que necesita higiene 5 bronquial 4 6 Usa drenaje autgeno en paciente que necesita higiene bronquial 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Usa aparatos de oscilacin de presin positiva espiratoria en paciente que necesita higiene bronquial Usa el ejercicio en un programa de fisioterapia para incrementar higiene bronquial en la FQ Usa aparatos vibracin mecnica, en adulto con FQ que necesita higiene bronquial Usa ventilacin de percusin intrapulmonar , en adulto con FQ que necesita higiene bronquial Usa ventilacin no invasiva para higiene bronquial cuando hay evidencia de debilidad de msculos respiratorios y fatiga Usa ventilacin no invasiva cuando el paciente tiene dificultad para eliminar secreciones con otras tcnicas Usa RPPI para higiene bronquial como alternativa cuando hay indicacin de ventilacin no invasiva Usa solucin salina hipertnica para mejorar la efectividad de las tcnicas de higiene bronquial Usa broncodilatador para evitar broncoespasmo cuando aplica solucin salina hipertnica GR* A B B A A A A D A A A A A A D D D D D Siempre N. (%) 121 (54,0) 112 (50,0) 90 (40,2) 79 (35,3) Algunas veces N. (%) 75 (33,5) 84 (37,5) 96 (42,9) 91 (40,6) Nunca N. (%) 15 (6,7) 13 (5,8) 24 (10,7) 22 (9,8) 58 (25,9) 35 (15,6) 95 (42,4) 68 (30,4) 93 (41,5) No sabe/ no responde N. (%) 13 (5,8) 15 (6,7) 14 (6,3) 32 (14,3) 24 (10,7) 20 (8,9) 25 (11,2) 27 (12,1) 23 (10,3) 26 (11,6) 25 (11,2) 27 (12,1) 34 (15,2) 22 (9,8) 27 (12,1) 44 (19,6) 40 (17,9) 22 (9,8) 39 (17,4)
42 (18,8) 100 (44,6) 70 (31,3) 27 (12,1) 32 (14,3) 36 (16,1) 13 (5,8) 38 (17,0) 24 (10,7) 18 (8,0) 99 (42,2) 77 (34,4) 97 (43,3) 72 (32,1)
63 (28,1) 122 (54,5) 96 (42,9) 92 (41,1) 92 (41,1) 65 (29,0) 81 (36,2) 80 (35,7) 37 (16,6) 58 (25,9) 85 (37,9)
56 (25,0) 109 (48,7) 76 (33,9) 37 (16,5) 27 (12,7) 86 (38,4) 14 (5,3) 63 (28,1) 58 (25,9)
16 Usa la dornasa alfa para mejorar efectividad de la higiene bronquial 17 Usa la dornasa alfa para incrementar la capacidad del ejercicio Si presenta problemas msculo esquelticos corrige postura, 18 usa terapia manual, ejercicios de movilidad torcica o ejercicios resistidos 19 Entrena msculos del piso plvico
46 (20,5) 111 (49,6) 94 (42,0) 83 (37,1) 22 (9,8) 88 (39,3)
FQ: fibrosis qustica; RPPI: respiracin con presin positiva intermitente; BTS: British Thoracic Society * GR: grados de recomendacin: A: extremadamente recomendable, B: recomendacin favorable, C: Recomendacin favorable pero no concluyente, y D: ni se recomienda ni se desaprueba
mnimos recomendados en las guas internacionales como los sugeridos por la BTS. La existencia de estas variaciones en la prctica y la idoneidad clnica ha sido reconocida durante dcadas (15-17). En 2009, la BTS y el Royal College of Physicians de Londres impulsaron una primera auditora sobre el tema, en la que participaron 487 centros hospitalarios (18). Sus resultados mostraron que los procedimientos y estilos de prctica clnica en estos centros no se ajustaban a sus recomendaciones, y que existan variaciones muy amplias entre hospitales. En
2012, otro estudio realizado en un conjunto de expertos en cuidado respiratorio encontr resultados similares a los del estudio previo de la Royal College of Physicians y la BTS (19); en ambos casos, los resultados encontrados concuerdan con lo que informado en el presente trabajo. Desde una perspectiva de polticas de salud y de prctica clnica, las variaciones en la prctica clnica observadas en este estudio, muestran la importancia de estimar otros factores no evaluados como: la infraestructura, la organizacin, la capacidad instalada, la especializacin, la docencia, la investigacin, el tamao
259
Duran-Palomino D et al.
y tipo de centro. Todos ellos han sido relacionados a mayor y mejor adherencia a las guas y a las buenas prcticas clnicas (14,19). Los presentes resultados pueden ser relacionados tambin con la incertidumbre (Ejem.: evidencia cientfica basada en resultados de la experiencia), o a la ignorancia (Ejem.: evidencia cientfica basada en pruebas o tratamientos, pero que el fisioterapeuta desconoce o, aun conocindola, emplea otras estrategias de intervencin) tal como fue descrito por Ramrez-Vlez et al. (14). La adquisicin de nuevas competencias que estimulen la capacidad y el anlisis crtico de la prctica, es favorecida por la investigacin en problemas o situaciones de la prctica asistencial y la habilidad para implementar y evaluar los cambios propios de la profesin (14). Desafortunadamente disponer de una buena gua no garantiza que esta se utilice, dado que su implementacin depender de la valoracin de barreras organizativas potenciales a la hora de su aplicacin, lo que tiene que ver con la aplicabilidad, y que se ofrezca una relacin de criterios clave con el fin de vigilar los resultados y su auditora. Algunos de los resultados obtenidos en este estudio deben interpretarse con precaucin debido a las limitaciones propias del diseo. En primer lugar, la muestra no incluy ms regiones de Colombia (7 de 32 departamentos de Colombia). Asimismo, el cumplimiento a las recomendaciones en ReR en pacientes con FQ evaluado en este estudio se seleccion sobre una reducida base de guas en la literatura biomdica. Sin embargo, como con cualquier trabajo, se ha estudiado solo un nmero finito de componentes (procedimientos,
componentes, estructura y caractersticas). Otra limitacin es que no se tom en cuenta las caractersticas personales de los participantes, pues varios trabajos han demostrado que modulan significativamente en la propensin de aplicar la PBE (14). La alta variabilidad en las respuestas de los encuestados se ve acentuada en las dimensiones de actitud y creencias, puesto que el grado de acuerdo puede diferir en algunos de los tems, especialmente en aquellos con un contenido socialmente ms comprometido. En el caso de que la evidencia cientfica sea insuficiente, sera recomendable promover la realizacin de estudios con un rigor metodolgico adecuado, cuyos resultados contribuiran a aumentar el conocimiento cientfico que propenda el uso de las guas clnicas basadas en la evidencia en pacientes con FQ. En conclusin se ha evaluado cumplimiento de las directrices internacionales planteadas por la BTS en pacientes con FQ en un conjunto de profesionales expertos en cuidado respiratorio en Colombia, encontrando importantes discrepancias entre las intervenciones hechas por los fisioterapeutas y lso coponentes sugeridos por la BTS.
Contribuciones de autora: RRV y DDP han participado en la concepcin, diseo y redaccin del artculo. RRV, JMS, OC y ACR participaron en la revisin y redaccin del artculo. DDP y JMS realizaron la recoleccin, anlisis de datos y asesora estadstica. Todos los autores aprueban la versin final a publicar. Fuentes de financiamiento: ninguno. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Robinson Ramrez-Vlez Direccin: Universidad Santo Toms Carrera 9 N.0 51-23, Bogot, Colombia. Telfono: (551) 587 897 Anxo. 1811 Correo electrnico: robin640@hotmail.com
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Revisin
INTERLEUCINA-1, CRISIS CONVULSIVAS Y MUERTE NEURONAL

Jess S. Medel-Matus1,2,a, Libia X. Cortijo-Palacios1,b, Dulce M. lvarez-Croda1,2,c, Joel Martnez-Quiroz3,d, Mara L. Lpez-Meraz2,4,e
RESUMEN La epilepsia es un trastorno neurolgico que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial. Estudios realizados en humanos y animales de experimentacin sugieren que mediadores de inflamacin, como las citocinas, participan en la fisiopatologa de la epilepsia; entre ellos, la interleucina-1beta (IL-1) podra participar en la susceptibilidad para generar crisis convulsivas as como en la muerte neuronal causada por las convulsiones, aunque algunos hallazgos son contradictorios. En este documento se revisa el conocimiento actual que establece una relacin entre la IL-1, las crisis convulsivas y la muerte neuronal. Palabras clave: Epilepsia; Status epilepticus; Convulsiones; Inflamacin; Interleucina-1; Muerte neuronal (fuente: DeCS BIREME).
INTERLEUKIN-1, SEIZURES AND NEURONAL CELL DEATH

ABSTRACT Epilepsy is a neurological disorder affecting almost 1% of the world population. Experimental human and animal studies suggest that inflammation mediators, like cytokines, participate in the physiopathology of epilepsy. Interleukin-1beta (IL-1) could influence susceptibility for seizures, as well as neuronal death caused by seizures, although some findings are contradictory. This document reviews the current knowledge establishing a connection between IL-1, seizures and neuronal death. Key words: Epilepsy; Status epilepticus; Convulsions; Inflammation; Interleukin-1; Neuronal cell death (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han detectado alteraciones funcionales del sistema inmune en personas que padecen epilepsia. La evidencia clnica y experimental sugiere que los procesos inflamatorios en el sistema nervioso central (SNC) participan en la fisiopatologa de la epilepsia y el status epilepticus (SE) (1). Una serie de irregularidades en la concentracin sangunea de citocinas (protenas mediadoras de la comunicacin celular, con una funcin importante en la regulacin inflamatoria de la respuesta inmune) se ha identificado en pacientes epilpticos (2-5). Tambin se ha observado experimentalmente que las crisis epilpticas estimulan, por s mismas, la sntesis de citocinas proinflamatorias con potencial efecto proconvulsivo, y que podran incluso favorecer la muerte de las neuronas (6,7). La interleucina-1beta (IL-1) es una de la citocinas inflamatorias que se ha relacionado con la epilepsia (6,8) e incluso con la muerte neuronal producida
1 2
por las convulsiones (9,10). En esta revisin se sintetiza el conocimiento actual sobre la relacin que existe entre la IL-1, las crisis convulsivas y la muerte neuronal causada por estas.
INTERLEUCINA-1 Y CRISIS CONVULSIVAS

Las citocinas son mediadoras en la comunicacin celular, indispensables para el desarrollo y funcionamiento de la respuesta inmune (11,12). En este grupo de protenas se encuentra la IL-1, una citocina proinflamatoria que pertenece a la familia de la IL-1, cuyos efectos biolgicos se ejercen al interactuar con el receptor IL-1RI. Debido a su estructura tridimensional, este receptor se incluye en la superfamilia de receptores tipo inmunoglobulinas (7). En la misma familia de la IL-1 se ubica el antagonista del receptor IL-1RI (IL-1Ra), una protena
Postgrado en Neuroetologa, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico. Centro de Investigaciones Cerebrales, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico. 3 Facultad de Qumica Farmacutica Biolgica, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico. 4 Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico. a Qumico clnico maestro en Neuroetologa; b qumica clnica c qumica farmacutica biloga; d qumico farmacutico bilogo maestro en Ciencias Qumico-Biolgicas; e qumica farmacutica biloga doctora en Neurofarmacologa y Teraputica Experimental Recibido: 09-10-12 Aprobado: 23-01-13 Citar como: Medel-Matus JS, Cortijo-Palacios LX, lvarez-Croda DM, Martnez-Quiroz J, Lpez-Meraz ML. Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):262-7.
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Interleucina-1 y convulsiones
capaz de evitar la unin de la IL-1 con el receptor y, en consecuencia, la actividad biolgica de la IL-1 (13). La IL-1 induce la produccin de otras citocinas, factores de crecimiento (14) y cambios en el flujo sanguneo (15) en el sistema nervioso. Estudios realizados en animales y humanos han encontrado una asociacin entre la actividad de IL-1 en el cerebro y las crisis convulsivas o epilepsia, a continuacin se mencionan estos hallazgos. EVIDENCIA EN HUMANOS En los ltimos diez aos se ha discutido acerca de la participacin de la neuroinflamacin en la patognesis de la epilepsia. Sin embargo, los estudios realizados en humanos son limitados e incluso han mostrado resultados controversiales. Existen pocas publicaciones realizadas sobre el tejido cerebral de pacientes con epilepsia (16,17); la mayora se han centrado en la determinacin sangunea de mediadores inflamatorios como las citocinas, incluyendo a la IL-1 (2,3), con las limitaciones propias de que los hallazgos encontrados puedan correlacionarse con lo que sucede en el cerebro. En pacientes peditricos que presentaron crisis febriles existe un aumento en los niveles plasmticos de IL-1. Sin embargo, un estudio previo mostr que aunque la concentracin plasmtica de IL-1 no se modific despus de una crisis en pacientes epilpticos en comparacin con el grupo control, la de su antagonista natural aument significativamente (4). En un meta-anlisis realizado por Yu et al. (4) no se identificaron diferencias entre las concentraciones plasmticas de la IL-1 e IL-1Ra entre pacientes con epilepsia y sujetos control. Un trabajo reciente mostr que pacientes con epilepsia del lbulo temporal con esclerosis hipocampal presentan concentraciones plasmticas elevadas de la IL-1 durante el periodo interictal, efecto que desapareci despus de que los pacientes se sometieron a ciruga para la reseccin quirrgica del foco epileptognico y permanecieron libres de crisis (5). Los autores sugieren que la determinacin plasmtica de los marcadores de neuroinflamacin tales como la IL-1, podra ser una herramienta til en el seguimiento de pacientes que se someten a ciruga de epilepsia (5). Entre los estudios realizados en tejido humano, Ravizza et al. (16) mostraron que el hipocampo obtenido de pacientes con epilepsia del lbulo temporal y esclerosis hipocampal presentan neuronas y gla inmunoreactiva a IL-1 y a su receptor IL-1RI, sugiriendo una activacin del sistema IL-1/IL-1RI durante la epilepsia. De forma interesante, el tejido cortical de pacientes con displasia cortical focal y tumores glioneuronales tambin muestran aumento en la expresin de IL-1 y IL-1RI en neuronas y clulas gliales, efecto que correlaciona positivamente con la frecuencia de las crisis convulsivas (17).
EVIDENCIA EN ROEDORES Debe destacarse que el uso de modelos experimentales de epilepsia y SE en roedores ha permitido obtener informacin sobre la relacin entre la epilepsia y la inflamacin, incluyendo en esta a la IL-1. La evidencia experimental que existe hasta este momento no permite generalizar si el efecto de la IL-1 es proconvulsivante o anticonvulsivante, ya que se han obtenido resultados en ambos sentidos, aunque la balanza se inclina hacia el primero. Sin embargo, estos resultados podran depender del modelo experimental empleado, la especie animal utilizada, el tipo de crisis epilptica modelada y la edad del sujeto de experimentacin, consideraciones sobre las que el estudioso del tema debe reflexionar. Existen estudios que sugieren que la IL-1 posee efectos proconvulsivos. En ratas adultas, la inyeccin intrahipocampal de IL-1 empeora y prolonga la actividad electroencefalogrfica y conductual del SE provocado con cido kanico (AK) (18,19). Como evidencia indirecta del efecto proconvulsivo de la IL-1, se sabe que la inyeccin intracerebral de IL-1Ra, su antagonista natural, reduce las convulsiones inducidas por bicuculina en ratones (19). Asimismo, ratones transgnicos con sobreexpresin de IL-1Ra en astrocitos, presentan un umbral aumentado a la generacin de crisis convulsivas (20). Por su parte, la administracin intracerebroventricular de IL-1 en ratas de 14 das de edad, aumenta la incidencia de crisis febriles causadas tras la aplicacin de lipopolisacrido (LPS) y una dosis subconvulsivante de AK. Adems, utilizando el mismo modelo, se observa que las crisis febriles se asocian con un aumento en la concentracin de IL-1 en el hipocampo y el hipotlamo, pero no en la corteza cerebral (21). En otro estudio que apoya el efecto proconvulsivante de la IL-1, aunque indirectamente, se aplic a ratas un inhibidor de la enzima convertidora de interleucina-1, la cual impide la formacin de la IL-1. Este tratamiento evit la epileptognesis asociada con el kindling elctrico (22). En contraste con los mecanismos proconvulsivos de la IL-1, el potencial anticonvulsivo no ha sido totalmente aclarado, de hecho, se propone que el efecto anticonvulsivo de la IL-1 podra presentarse nicamente bajo ciertas condiciones experimentales, lo que indicara un efecto dual dependiente de su concentracin. Estudios recientes sugieren que la IL-1 endgena posee propiedades anticonvulsivas que podran ser mediadas por metabolitos del cido araquidnico derivados de la accin cataltica de la ciclooxigenasa-2 (23). Por otra parte, la relacin entre un proceso inflamatorio y la muerte neuronal asociada a las convulsiones se demostr al aplicar LPS previo a la induccin del SE con litiopilocarpina o AK; esta combinacin caus un aumento de la muerte neuronal hipocampal (reas CA1 y CA3) en ratas de 7 y 14 das de edad (24). Especficamente en relacin
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Medel-Matus JS et al.
con la IL-1, los estudios experimentales han mostrado que las convulsiones, ya sea asociadas con la epilepsia o con el SE, modifican la expresin basal del ARN mensajero (ARNm), de la protena e incluso la estirpe celular que expresa IL-1. Con respecto a este punto, se conoce que los niveles basales del ARNm de IL-1 y del IL-1Ra son apenas detectables en el cerebro de la rata intacta (25,26). Sin embargo, la expresin de ambos mensajeros se incrementa rpidamente en la corteza, el hipocampo y el hipotlamo despus de la induccin experimental de convulsiones utilizando AK, pentilentetrazol o kindling elctrico en ratas adultas (18,25-28); y con el compuesto organofosforado soman en ratones igualmente adultos (29). En modelos experimentales de SE en ratas en desarrollo (15 y 21 das de edad), la expresin del ARNm de IL-1 tambin se incrementa en el hipocampo (9). En estos experimentos, tal aumento se relaciona con la aparicin de microgla activa y astrogliosis (9,10). El SE provocado por la administracin de AK incrementa la expresin del ARNm de IL-1 en el hipocampo de ratas de veintin y nueve das posnatales, aunque en mayor proporcin en las ratas de tres semanas de edad, lo que indica que la expresin de esta citocina en la fase aguda posterior al SE depende de la edad del individuo (30). Un aumento en el ARNm de IL-1Ra se ha observado en regiones similares despus de la induccin de crisis convulsivas en ratas adultas, pero su expresin es retardada en comparacin con IL-1 (19,28). Durante la fase aguda del SE (cuatro horas) inducido en ratas adultas existe un aumento de la expresin de la IL-1 en astrocitos y microgla reactiva tanto en el hipocampo como en la corteza fronto-parietal, reas implicadas en la actividad epilptica. Sin embargo, durante la fase de epileptognesis, esta expresin solo se observa en los astrocitos, la cual se asocia con neurodegeneracin en dichas regiones cerebrales (16). En este mismo modelo, el receptor tipo 1 de la IL-1 se expresa en astrocitos y microgla en el hipocampo, en la corteza frontoparietal y en neuronas hipocampales durante la fase crnica (16). La expresin crnica de IL-1 se relaciona con el desarrollo de crisis lmbicas espontneas despus de la induccin de crisis febriles en ratas de 11 das de edad (31). La evidencia anterior muestra que las crisis convulsivas en roedores aumentan la expresin gnica y proteica de la IL-1 y del IL-1RI, aunque hasta el momento no se ha demostrado contundentemente si este efecto es causante de muerte neuronal y de la aparicin de crisis subsecuentes.
inducida por las crisis convulsivas. De hecho, an hoy en da existe controversia sobre si la epilepsia (las crisis convulsivas repetidas en ausencia de SE) causa muerte neuronal en humanos. Sin embargo, estudios de neuroimagen, de marcadores de dao y muerte neuronal en tejido cerebral y sangre perifrica, as como conteos celulares en diversas reas del cerebro, refuerzan una asociacin entre ambos fenmenos (33-36). Por el contrario, se acepta que el SE convulsivo en humanos produce muerte neuronal en diversas estructuras cerebrales, principalmente en el hipocampo (37). Este hecho se ha replicado utilizando modelos experimentales de SE en ratas tanto adultas como en desarrollo. Entre las regiones cerebrales afectadas destacan el hipocampo y el tlamo (38-43). El SE experimental causa muerte neuronal debido a un incremento en la actividad de los receptores ionotrpicos de glutamato, NMDA y no-NMDA (44), aunque los mecanismos celulares activados por las crisis epilpticas para generar muerte neuronal son variados y pueden diferir entre las zonas cerebrales afectadas e incluso entre los tipos neuronales de una misma regin cerebral, as como dependiendo del modelo experimental utilizado y la edad del sujeto experimental (38,39,41,43,45). El proceso exacto por el cual la IL-1 induce muerte en las neuronas no se conoce a detalle. Un estudio refiere que la administracin intracerebral de IL-1 causa muerte neuronal en ratas neonatas (46). Adems, en cultivos de neuronas y microgla, la IL-1 exacerba la muerte celular (47). Una evidencia que podra relacionar a la IL-1 con la muerte neuronal debida a las convulsiones, es aquella en la que el SE causado en ratas de 14 das produce necrosis en la regin CA1 del hipocampo, rea que previamente expresa caspasa-8 (41), una proteasa implicada en la maduracin de IL-1 (48). El mecanismo mediante el cual la IL-1 podra contribuir con la muerte neuronal despus de las convulsiones estara relacionado con la interaccin funcional con su receptor (IL-1RI) y de manera indirecta con los receptores GABAA y NMDA (10,49,50). Actualmente se sabe que la IL-1 puede ser producida por neuronas, microgla y astrocitos (10,18,29). Experimentos in vitro realizados en neuronas han mostrado que la IL-1 inhibe las corrientes mediadas por el receptor GABAA, suprime el flujo de potasio a travs de canales dependientes de voltaje y aumenta la funcin de los receptores tipo NMDA (49-51). Tambin, se ha observado que la IL-1 aumenta la movilizacin intracelular de Ca+2 a travs de la va de sealizacin xido ntrico (NO)/guanosina monofosfato cclico (52). Estos efectos celulares amplificaran la excitabilidad neuronal y podran participar en los mecanismos que aumentan la susceptibilidad a las crisis y en aquellos implicados en la muerte neuronal debido a las convulsiones (Figura 1). La caracterizacin de las vas de sealizacin de IL-1 en las neuronas posee
INTERLEUCINA-1 Y MUERTE NEURONAL POR CONVULSIONES: POSIBLES MECANISMOS

La IL-1 se asocia con muerte neuronal en condiciones patolgicas como la isquemia, la hipoglucemia y el accidente cerebrovascular (32), pero se sabe menos respecto al papel que esta tiene en la muerte neuronal
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Figura 1. Mecanismos a travs de los cuales la Interleucina-1 podra participar en el aumento de la excitabilidad neuronal y en la muerte neuronal asociados a las crisis epilpticas
La IL-1 puede ser producida por la microgla, los astrocitos y las neuronas despus de las convulsiones. La citocina, al interaccionar con su receptor IL-IR1, podra promover indirectamente una disminucin en el influjo de Cl- a travs de los receptores GABAA y del eflujo de potasio a travs de los canales de potasio dependientes de voltaje (CPDV), as como un aumento del Ca+2 intracelular a travs de los receptores NMDA (rNMDA). Asimismo, la IL-1 podra aumentar el Ca+2 intracelular por activacin de la va xido NO/guanosina monofosfato cclico. Lo anterior originara un aumento de la excitabilidad neuronal y eventualmente la muerte celular.
importantes implicaciones, ya que pondra de manifiesto mecanismos potenciales de epileptognesis y de muerte neuronal actualmente no detallados, as como blancos teraputicos para contrarrestar tales fenmenos. Esta posibilidad ha sido previamente considerada por expertos en el tema.
INVESTIGACIN POR REALIZAR

La evidencia clnica y experimental muestra que mediadores de la neuroinflamacin, tal como el caso de la IL-1, se relacionan con la epilepsia. Esta citocina fue una de las primeras en asociarse con las crisis epilpticas en modelos animales, lo que llev a realizar una serie de experimentos in vivo e in vitro para corroborar esta relacin. Ciertamente, la mayor parte de la evidencia es indirecta y no confirma el papel de la IL-1 en la gnesis de las crisis epilpticas y la epilepsia, encontrando incluso resultados controversiales sobre su efecto pro o antiepilptico. Por lo tanto, para llevar estos hallazgos al mbito clnico, es necesario continuar realizando abordajes experimentales que permitan obtener una conclusin. Por ejemplo, se podran realizar curvas dosis-respuesta utilizando el IL-1Ra aplicado sistmicamente (cuya presentacin farmacutica ya est disponible en el mercado, para asemejar su uso en humanos) en diferentes modelos experimentales de epilepsia y en roedores de diferentes edades, con la
finalidad de detectar una dosis efectiva (debido al comportamiento bifsico que varios miembros de la familia de las citocinas presentan, y descartar efectos txicos) para el control de las crisis, la epileptognesis, diferencias debido a la ontogenia, e incluso algunas de las secuelas de la epilepsia tales como el dao neuronal y ciertos trastornos del estado de nimo. Una vez obtenido este conocimiento, podra intentarse una serie de protocolos clnicos para evaluar la aplicacin de los hallazgos en pacientes con epilepsia. Asimismo, resultara interesante detectar la concentracin extracelular cerebral de la IL-1 en presencia y ausencia de crisis epilpticas/epilepsia a travs de microdilisis in vivo con la finalidad de estudiar la asociacin entre el incremento de la citocina y la actividad paroxstica. Este abordaje podra incluso realizarse en humanos y brindara informacin adicional a la indirecta que hoy existe sobre los niveles plasmticos de la IL-1 en pacientes con epilepsia. Como es de notarse, estas son algunas propuestas que se podran realizar o que ya algunos investigadores estn abordando para entender de mejor manera la relacin entre la IL-1 y la epilepsia.
CONCLUSIONES
El conocimiento sobre la IL-1 y su papel en el SNC ha aumentado en los ltimos aos. En el pasado se pensaba que su papel fisiolgico se restringa al sistema
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Medel-Matus JS et al.
inmune; no obstante, en la actualidad se sabe de la influencia directa o indirecta que esta citocina tiene en el sistema nervioso normal y en trastornos neurolgicos como la epilepsia y el SE. La evidencia actual no permite aseverar si en humanos existe un aumento de la IL-1 cerebral, si este es causa o consecuencia de las crisis epilpticas o si est directamente implicado en la muerte neuronal asociada con las convulsiones. Los hallazgos obtenidos utilizando modelos experimentales sugieren, en su mayora, una relacin entre la IL-1 y la generacin de las convulsiones, as como con la muerte neuronal debido a estas. Recopilando esta informacin la comunidad cientfica ha sugerido a la neuroinflamacin, y en particular a la IL-1, como un blanco para el estudio de la etiologa y las consecuencias de la epilepsia.
Contribuciones de autora: JSMM particip en la concepcin, redaccin y revisin crtica del artculo. DMAC particip en la redaccin del artculo. LXCP particip en la redaccin del artculo y en la elaboracin de la figura. JMQ particip en la redaccin y revisin crtica del artculo MLLM particip en la concepcin, redaccin, revisin crtica del artculo y aprobacin de la versin final, as como en la obtencin de financiamiento. Fuentes de financiamiento: becas otorgadas por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) de Mxico para estudios de doctorado (JSMM, nmero de registro 223546) y maestra (DMAC, nmero de registro 249772). Apoyo otorgado por el CONACYT para proyectos de investigacin bsica (MLLM., nmero de registro 106402). Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflicto de inters.
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Revisin
LA EVIDENCIA ACERCA DE LA CONTROVERSIA DE LAS VACUNAS QUE CONTIENEN TIMEROSAL Y SU ASOCIACIN CON EL AUTISMO*
Lisset Garca-Fernndez1,a, Adrin V. Hernndez1,2,b, Vctor Surez Moreno1,c, Fabin Fiestas1,d
RESUMEN La vacunacin es una de las medidas de mayor impacto en la salud pblica para la reduccin de la morbimortalidad infantil. El timerosal es un compuesto orgnico del mercurio utilizado como preservante de los frascos multidosis. Eventualmente, en el Per, surgen olas de controversia acerca de la seguridad de estas vacunas, asocindolas especialmente con el autismo. Como resultado de estas controversias, se han propuesto, incluso, leyes que prohben este tipo de vacunas, lo que tendra un importante impacto en los costos y en los aspectos logsticos de la estrategia nacional de vacunacin. En este artculo se revisa la literatura sobre las principales controversias acerca de las vacunas que contienen timerosal y su supuesta asociacin con el autismo. Se realiza una aproximacin histrica sobre estas controversias, se hace una actualizacin de la evidencia cientfica disponible al momento, y se revisa la posicin de los organismos internacionales ms importantes con respecto a este tema. Se concluye que la evidencia cientfica no apoya la nocin que exista una asociacin entre el uso del timerosal en las vacunas con los trastornos del espectro autista en nios. Palabras clave: Vacunas; Timerosal; Trastorno Autstico (fuente: DeCS BIREME)
ADDRESSING THE CONTROVERSY REGARDING THE ASSOCIATION BETWEEN THIMEROSAL-CONTAINING VACCINES AND AUTISM
ABSTRACT Vaccination is one of the most important public health interventions in the reduction childhood morbidity and mortality. Thimerosal is an organic mercury compound used as preservante in multi-dose vials. Often in Peru, there are waves of controversy about the safety of this type of vaccines, mainly arguing that there is an association between them and autism. As a result of these controversies, there have been some voices asking for laws banning thimerosal-containing vaccines, which would have a large impact in costs and the logistic aspects of the public vaccination programs. The aim of this article is to review the literature for the main controversies about thimerosal in vaccines and its supposed association to autism. We made an historical review about these controversies given the available scientific evidence and the statements from important international organizations. We concluded that the current available evidence do not support an association between thimerosal and childhood neurodevelopmental disorders, such as autism. Key words: Vaccines; Thimerosal; Autistic disorder (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las vacunas han demostrado ser una de las principales medidas de salud pblica para disminuir la morbimortalidad infantil. As, el porcentaje de disminucin de las enfermedades inmunoprevenibles entre el siglo XX y el siglo XXI alcanza hasta el 100% en algunas enfermedades como la viruela, la difteria y la polio (1).
a *
1 2
La seguridad de las vacunas est garantizada por los diversos sistemas de vigilancia que se han implementado en los pases que aplican regularmente las vacunas en los nios, y que sealan que los riesgos potenciales de las vacunas son muy escasos, siendo superados en gran medida, por los beneficios que se obtienen al aplicarlas (2).
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Department of Quantitative Health Sciences, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic, Cleveland. Ohio, EE. UU. Mdica infectloga; b mdico epidemilogo clnico, PhD in Health Science; c mdico infectlogo, MPH in Public Health; d mdico epidemilogo Versin preliminar publicada como nota tcnica 2012-4: Efectos en la salud de las vacunas que contienen timerosal. Disponinble en: www.ins.gob.pe/ portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/jer.825 Recibido: 12-04-13 Aprobado: 22-05-13 Citar como: Garca-Fernndez L, Hernndez AV, Surez Moreno V, Fiestas F. La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin con el autismo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):268-74.
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Timerosal en vacunas y autismo
Uno de los componentes de las vacunas es el timerosal. El timerosal est compuesto en un 49,6% de etilmercurio (EtHg), compuesto orgnico del mercurio, y cido tiosaliclico. El timerosal se encuentra en las vacunas a una concentracin que vara de 0,003 a 0,01% (entre 12,5 g y 50 g por dosis de vacuna que equivalen a una concentracin entre 6,25 y 25 g etilmercurio) (3,31). Este compuesto ha sido ampliamente utilizado por la industria farmacutica por sus propiedades bactericidas y antifngicas en preparaciones como soluciones tpicas, ungentos, sprays nasales, soluciones oculares, espermicidas vaginales y, principalmente, como preservante en viales multidosis de vacunas y otros productos biolgicos inyectables como son los preparados de inmunoglobulinas (4). El beneficio de adicionar un preservante, como el timerosal, a los frascos de las vacunas multidosis se hizo evidente en estudios donde se vio que existe alto riesgo de contaminacin bacteriana en frascos de este tipo de vacunas si no contienen ningn preservante. Este hecho puede causar sntomas graves e incluso muerte de los receptores. Como ocurri en 1916, cuando cuatro nios murieron y 60 sufrieron sntomas graves debido a la contaminacin con Staphylococcus aureus de un frasco de vacuna contra la tifoidea; y en 1928, en Australia, cuando esta misma bacteria contamin un frasco con vacuna contra la difteria, causando la muerte de 12 de 21 nios (5). Debido a esto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha sealado que de ser retirado el timerosal de las vacunas, se pondra en riesgo la vida de las personas debido a la contaminacin de los viales multidosis, estos permiten la implementacin de programas de vacunacin extendidos a nivel nacional (6). La seguridad de las vacunas que contienen timerosal ha sido respaldada por la OMS, mediante un reporte presentado en junio de 2012 realizado por el Comit Consultivo de Expertos en Inmunizaciones (SAGE, por sus siglas en ingls) (7,8) donde se seala que, segn la revisin de la literatura y la evidencia acumulada, apoyan la seguridad del uso del timerosal como preservante en las vacunas. Asimismo, agencias como la Academia Americana de Pediatra, en el 2013, ha sealado su posicin a favor de mantener el timerosal en las vacunas (9), retirando inclusive la declaracin de 1999 donde se sealaba la medida precautoria con respecto a este compuesto en las vacunas (10). Sin embargo, el timerosal en las vacunas no ha estado libre de controversias, y algunos lo han sealado como causa de trastornos del espectro de autismo, especialmente en base a estudios en clulas, estudios en modelos animales o de extrapolaciones de evidencia de toxicidad de otros componentes que contienen
mercurio, como el metilmercurio (11). En el presente artculo es revisan cules han sido estas controversias y en qu se sustentan. Asimismo, se hace una actualizacin de la evidencia cientfica que evala la hiptesis que el timerosal es causa de un aumento de casos de trastornos del neurodesarrollo en nios.
RECUENTO HISTRICO
La asociacin entre problemas del neurodesarrollo y las vacunas no es un tema nuevo ni exclusivo para las vacunas que contienen timerosal. Por ejemplo, un estudio publicado por Wakefield et al. en 1998 (12) asoci a la vacuna contra sarampin, paperas y rubeola (SPR o MMR, por sus siglas en Ingls), la cual no contiene timerosal, con autismo. Especficamente, este autor describi 12 nios con alteraciones del desarrollo asociadas a sntomas gastrointestinales y regresin en el desarrollo, asociando el inicio de estos problemas luego a la vacunacin con SPR segn el reporte de los padres de familia. Si bien la vacuna SPR no contiene timerosal, este fue el inicio de una serie de hiptesis que apuntaban a una posible asociacin de la vacunacin con el autismo. Posteriormente, se demostr que la informacin descrita por Wakefield fue fraudulenta y la revista The Lancet tuvo que retirar el artculo. Estudios posteriores no han encontrado asociacin entre esta vacuna y el autismo (13,14). Luego de lo publicado por Wakefield en 1998, la sociedad cientfica y la poblacin americana qued muy sensibilizada y preocupada, y surgieron, adems, muchas presiones polticas. Por lo que la Administracin de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (Food and Drug Administration, FDA) solicit a los fabricantes de medicamentos, entre ellos a los fabricantes de vacunas, la informacin sobre el contenido de timerosal en sus preparados, dicha respuesta por parte de la industria se dio en diciembre de 1998 y abril de 1999 (15). Tras este llamado, se gener alarma sobre los daos potenciales del timerosal en las vacunas y, en la segunda mitad de 1999, tanto los Estados Unidos de Amrica, a travs de la Academia Americana de Pediatra (AAP), el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (USPHS) as como la Unin Europea, por medio de la Agencia Europea para la Evaluacin de Productos Medicinales (EMEA), publicaron su posicin con respecto a la presencia del timerosal en las vacunas. Ellos sealaron que a pesar de no haber evidencia clara sobre la asociacin entre las vacunas que contienen timerosal y problemas potenciales en la salud, ante la controversia y sensibilidad de la poblacin, recomendaban el retiro del timerosal de las vacunas como medida de precaucin. Sin embargo, recomendaron la revisin de
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Garca-Fernndez L et al.
los datos y de los estudios existentes en dicho momento, adems de la realizacin de mayores estudios que permitan establecer o rechazar esta asociacin con mayor solidez (15,16). Luego de casi 15 aos de dicha recomendacin, se ha producido mucha nueva evidencia cientfica, usando metodologas rigurosas, que permite ahora a la comunidad cientfica hacer una mejor evaluacin de la controversia y tener un asidero ms slido a la hora de hacer recomendaciones en el tema.
LA EVIDENCIA CIENTFICA ACTUAL RESPECTO A LAS CONTROVERSIAS

En medicina, la evidencia cientfica se ordena de manera jerrquica segn la solidez con que los datos sostienen una pieza de conocimiento. En este sentido, las revisiones sistemticas estn entre los niveles ms altos de evidencia cientfica. As, en el 2004 se public una revisin sistemtica, realizada por Parker et al. (17), la cual incluy doce estudios primarios identificados y calificados usando una metodologa rigurosa. Esta revisin sistemtica no encontr evidencia de asociacin entre las vacunas que contienen timerosal y trastornos del espectro autista. Adems, esta revisin encontr que aquellos estudios que s mostraban una asociacin tenan serios problemas metodolgicos que invalidaban sus hallazgos. Es as que, concluyeron que no existe evidencia cientfica de una relacin entre las vacunas que contienen timerosal y los trastornos del espectro autista, por lo que no se justificaran cambios en los esquemas que contengan vacunas con timerosal a otros esquemas con vacunas sin timerosal. Luego de esta revisin sistemtica, se han realizado otros estudios, igual de rigurosos, que han sealado hallazgos similares, consistentes con la hiptesis de que los trastornos del espectro autstico son eventos independientes, y no relacionados, con las vacunas que contienen timerosal. En 2007 Thompson et al. (18) realizaron un estudio de 1047 nios de 7 a 10 aos a los que evaluaron por 42 eventos neuropsiquitricos usando instrumentos estandarizados y de los que se obtuvo informacin cuidadosa y exhaustiva acerca de su exposicin a mercurio proveniente del timerosal durante la fase prenatal, perinatal y hasta los 7 meses de edad. Los autores concluyeron que no pudieron encontrar indicios consistentes de que el timerosal causara deficiencias en el desarrollo o funcionamiento neuropsicolgico luego de varios aos de exposicin. Por su parte, en el 2009, Tozzi et al.(19) realizaron un estudio de cohortes en nios que haban participado de un ensayo clnico durante el primer ao de vida y en el que
haban sido aleatorizados de tal manera que un grupo recibiera vacunas que hacan que la dosis acumulada de timerosal sea de 62,5 g y otro grupo a dosis de 137,5 g. Estos dos grupos de nios fueron comparados entre s respecto a 24 eventos neuropsicolgicos, evaluados mediante instrumentos estandarizados a los 10 aos de haber recibido las vacunas. No hubo asociaciones entre las dosis acumuladas de timerosal y los eventos neuropsicolgicos evaluados, excepto en dos de ellos (el Finger-tapping test, que sirve para evaluar la velocidad y el control motor, y el Boston naming test, utilizado para evaluar el recuerdo de palabras), aunque estas asociaciones fueron tan pequeas que, adems de ser estadsticamente muy inestables, no se puede determinar con claridad su implicancia clnica. Por lo que, en general, los autores concluyen que su estudio apoya la nocin de que el timerosal en las vacunas no est asociado a un mayor riesgo de deficiencias neuropsicolgicas en los nios. En el 2010, Price et al. (20) informaron hallazgos similares en un estudio caso-control con aproximadamente 1000 nios. En este estudio, 256 nios con algn trastorno del espectro autstico (evaluados con instrumentos estandarizados) fueron comparados con 752 nios sin evidencia de tener este tipo de trastornos. La exposicin a timerosal a travs de vacunas fue evaluada usando registros electrnicos de inmunizaciones, historias clnicas y entrevista a los padres. Los resultados mostraron que la exposicin acumulada de timerosal del nacimiento al mes de edad, del nacimiento a los 7 meses, o del nacimiento a los 20 meses de edad no estuvieron asociadas a ninguna categora del espectro autstico, siendo ello nuevamente consistente con la nocin de que el timerosal no causa problemas del espectro del autismo. Se han hecho estudios ecolgicos tratando de establecer la asociacin entre timerosal y trastornos del autismo (21). Uno de estos estudios fue realizado con informacin proveniente de California y fue presentado en una reunin del Comit de Seguridad de las Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) en julio de 2001. En este estudio se compar la dosis acumulada promedio de exposicin al timerosal con la incidencia del autismo por 10 000 personas-ao. Se observ que los casos de problemas del neurodesarrollo aumentaron de manera ms rpida a partir del ao 1990 coincidiendo con un aumento en el uso de vacunas que contienen timerosal. Con esto, los autores concluyeron que hay una asociacin entre los problemas neurolgicos asociados con el autismo y el aumento de las dosis acumulativas de timerosal. Sin embargo, existen muchas limitaciones en esta investigacin, ya que no toma en cuenta otros factores
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que pudieron haber influido en sus resultados, como son otras fuentes de contaminacin por mercurio en el ambiente, otros factores diferentes al mercurio que han sido asociados a trastornos del espectro autista, y a la evidencia que ya los casos de autismo venan aumentando en aos anteriores al aumento de las vacunas conteniendo timerosal y anteriores a la mayor cobertura de vacunacin. Cuando se compar la investigacin proveniente de California con la informacin proveniente de Suecia y Dinamarca (21), donde los sistemas de registros de salud son rigurosos y extensivos, se observ que el aumento de los casos de autismo durante la dcada de los ochenta se mantuvo durante la dcada de los noventa, a pesar de que en ambos pases las vacunas con timerosal haban sido retiradas en el ao 1992 (Figura 1). Esta evidencia contradice fuertemente la nocin que las vacunas con timerosal causan autismo. Una de las explicaciones que se ha dado para la coincidencia entre el aumento del uso del timerosal y el aumento simultaneo en la incidencia de autismo, como fue sugerido en el estudio de California, es mayor conocimiento conciencia acerca del autismo por parte de la comunidad mdica, debido al cual estos empezaron a diagnosticar ms casos de este trastorno. Tampoco se puede descartar que otros factores ambientales o genticos, an no identificados, hayan incrementado el nmero de nios autistas. En este sentido, se debe considerar otras posibles causales de las enfermedades del espectro del autismo. Al respecto existen varios estudios que han evaluado diversas hiptesis como alteraciones cromosmicas, problemas genticos, enfermedades fsicas o mentales de la madre, anomalas orgnicas o funcionales del A
Tasa de incidencia (por 100 000 personas-ao) de casos de autismo hospitalizados, diagnosticados entre 1987-1999 en nios entre 2 y 10 aos de edad
cerebro, enfermedades sistmicas (como enfermedades autoinmunes, alteraciones hormonales, trastornos electrolticos, estrs oxidativo, entre otras) (22), inclusive se ha encontrado evidencia que el antecedente que madre haya sido vctima de abuso infantil est asociado con un mayor riesgo que esta tenga descendencia con autismo (23). Por otro lado, el IOM public un libro que contiene una amplia revisin con respecto a la seguridad de las inmunizaciones, sealando entre sus conclusiones que la evidencia existente rechaza una relacin causal entre las vacunas que contienen timerosal y el autismo (14). Quiz una de las razones por las que se ha relacionado el timerosal (etilmercurio) con alteraciones neurolgicas y del neurodesarrollo es que existe confusin entre lo que es el etilmercurio y el metilmercurio, otro compuesto orgnico del mercurio (7,24). El metilmercurio se encuentra en la naturaleza, como en algunos pescados, y se utiliza adems en la amalgama para las curaciones dentales, pero que no se usa para las vacunas. Debido a cierta evidencia que asocia el metilmercurio con problemas con el neurodesarrollo, se han establecido diferentes lmites de exposicin acumulativa para nios interpuestas por agencias como la FDA de los EE. UU., la Organizacin Mundial de la Salud y la Agencia de Proteccin Ambiental, entre otras, basados en la farmacocintica del metilmercurio en adultos (25). Como consecuencia de que se toman ambos compuestos como los mismos (etilmercurio y el metilmercurio), entonces los lmites establecidos para el metilmercurio han sido extrapolados a la acumulacin del etilmercurio en nios, aunque esta extrapolacin an no tiene evidencia que la justifique cientficamente. De hecho, no se ha establecido la equivalencia del metabolismo entre el etilmercurio y B
Nmero de casos de autismo diagnosticados en nios entre 2 y 10 aos de edad
10 8 6 4 2 0
Dosis promedio acumulada de etilmercuio (mcg) de las vacunas a los 2 aos de edad
Dosis promedio acumulada de etilmercurio Tasa de incidencia (por 100 000 personas-ao)
200 175 150 125 100 75 50 25 0
200 150 100 50 0
200 150 100 50 0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
1983/ 1984/ 1985/ 1986/ 1987/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998/ 1999/ 2000 1081/ 1982/ 1983/ 1084/ 1985/ 1986/ 1087/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998
Ao de nacimiento
Ao del diagnostico (casos de autismo) / cohorte de nacimiento (dosis de etilmericurio)
Figura 1. Estudios ecolgicos que muestran la relacin entre la dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo A. Anlisis ecolgico en nios suecos comparando la dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo. Luego del retiro de etilmercurio, el nmero de casos de autismo se increment. B. Anlisis ecolgico en nios daneses comparando la dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo. Luego del retiro del etilmercurio el nmero de casos de autismo se increment. (Reimpreso de American Journal of Preventive Medicine; 25(2); Stehr-Green P, Tull P, Stellfeld M, Mortenson P-B, Simpson D; Autism and thimerosal-containing vaccines; pp. 101-6; 2003; con permiso de Elsevier).
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Dosis promedio acumulada de etilmercuio (mcg) de las vacunas a los 10 meses de edad
Dosis promedio acumulada de etilmercurio (mcg) Nmero de casos por ao
el metilmercurio mediante estudios farmacocinticos o toxicolgicos en humanos (7). Esto se explica debido a que la cintica de cada uno de los compuestos (es decir su metabolismo de acuerdo con su composicin qumica) determina su toxicidad (4), existe evidencia que el etilmercurio se degrada ms rpidamente que el metilmercurio (26). Por ejemplo, estudios en modelos animales han permitido observar que el pasaje del metilmercurio a travs de la barrera hematoenceflica es facilitado por un mecanismo de transporte activo, mientras que para el etilmercurio este pasaje ms bien es entorpecido por su mayor tamao molecular y su descomposicin ms rpida. Por lo tanto, la evidencia indica que los riesgos que se atribuyen al metilmercurio (que no est en las vacunas) sobreestiman el riesgo que existe con relacin al etilmercurio, que es el compuesto de las vacunas (27). Existen estudios que han evaluado la farmacocintica del etilmercurio proveniente de las vacunas con timerosal. Ellos han sealado que este es metabolizado y excretado del organismo, por lo que no se acumula en ningn tejido. Un estudio en nios compar la concentracin de mercurio en sangre, orina y heces en un grupo que recibi vacunas con timerosal frente a un grupo que recibi vacunas sin este compuesto, y encontr que las dosis de mercurio en los fluidos estudiados se encontraba muy por debajo de los lmites establecidos para el metilmercurio para el grupo que recibi vacunas con timerosal; mientras que en el grupo que recibi vacunas sin timerosal, todos, excepto uno tuvieron niveles indetectables de mercurio. Adems sugiri que la vida media del etilmercurio sera mucho ms corta que la del metilmercurio segn los clculos realizados (7 das, IC 95% 4-10) (28). Otro estudio, diseado para evaluar la farmacocintica del timerosal en recin nacidos y en nios de 2 y 6 meses de edad, estim que la vida media del etilmercurio fue de 3,7 das (IC 95% CI: 2,9 4,5), llegando a niveles prevacunales en menos de un mes (29). Se han realizado estudios similares en otras poblaciones como prematuros y recin nacidos de bajo peso en los que la vida media del etilmercurio fue calculada en 6,3 das (IC 95%: 3,98,8) y los niveles de mercurio regresaron a los valores prevacunales en el da 30 (30). Asimismo, un estudio realizado en mujeres adultas sometidas a tratamiento con la vacuna de toxoide estafiloccico para tratamiento de fibromialgia (1 mL de vacuna cada 3-4 semanas por lo menos un ao; cada vacuna con 0,01% de timerosal), encontr que luego de 2 a 4 semanas los niveles de etilmercurio retornaron al basal, situacin similar a las pacientes no tratadas (31). Se ha afirmado tambin que las dosis de etilmercurio al final de todo el periodo de vacunacin alcanzan niveles
acumulativos que sobrepasan los niveles establecidos, no para el etilmercurio, sino para el metilmercurio; sin embargo, las vacunas son administradas segn un esquema detallado que comprende la vacunacin desde el nacimiento hasta los cuatro aos de vida con perodos espaciados entre cada vacuna como mnimo de 2 meses (32). Por ello, no es acertado sealar que el mercurio proveniente de las vacunas en los nios permanece acumulado hasta el final del periodo de vacunacin, ya que como hemos visto en el prrafo anterior, la evidencia seala que, segn la farmacocintica de este elemento, se depura de forma completa en menos de un mes (2831). Asimismo, el modelo farmacocintico utilizado en estos estudios corresponde a una distribucin unicompartamental, lo cual se ajusta a las sustancias que no tienen la propiedad de depositarse en los tejidos (28,29). Por el contrario, al ser explorado un modelo bicompartamental (modelo que siguen las sustancias que se depositan en el organismo) se ha observado que los datos no se ajustan al metabolismo del timerosal que se evidencia en nios (29). Por lo tanto, la evidencia cientfica existente sostiene que el timerosal no se acumula en los tejidos del cuerpo humano.
EVALUANDO LA ALTERNATIVA DE VACUNAS SIN TIMEROSAL

Las implicancias de cambiar los esquemas que usan vacunas que contienen timerosal a un esquema que use vacunas sin este compuesto tendran gran impacto tanto en la produccin como en la logstica de los programas de vacunacin, sin mencionar el gran incremento en los costos no solo para pases de medianos y bajos ingresos, como el Per, sino tambin en los costos a nivel internacional (8, 23). Con respecto al primer punto, si se decidiera cambiar a vacunas sin timerosal, se dejara de adquirir vacunas multidosis para comprar vacunas monodosis que son las que no contienen este preservante incrementando la demanda en la produccin de estas ltimas y por lo tanto los costos, inclusive con el riesgo de sobrepasar la capacidad de respuesta de los fabricantes (9). Por otro lado, el contar con vacunas en frascos monodosis sobrepasara en gran proporcin la capacidad de las cadenas de fro en los establecimientos de salud a nivel nacional, lo que aumentara los costos en la adquisicin de equipos en nmero y tamao, y de hecho en las regiones ms pobres sera imposible de implementar. As, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), han hecho estimados de los costos que implicaran estos cambios, los cuales llegaran a cifras mayores a los 300 millones de dlares (33). Se sabe que existen actualmente otros compuestos que serviran como preservantes que estn siendo
272
evaluados para reemplazar al timerosal, sin embargo, el tiempo necesario para su comercializacin y licencia es prolongado, sin contar con que an son necesarios ms ensayos clnicos para evaluar no solo la estabilidad de las vacunas en las que sean utilizados estos nuevos preservantes, sino tambin la seguridad y eficacia que le otorgaran a las vacunas (6,34,35).
CONCLUSIONES
La evidencia utilizada para sugerir que las vacunas que contienen timerosal producen autismo o enfermedades del neurodesarrollo infantil no surge de estudios adecuados para evaluar asociacin o causalidad. La mayora de estos estudios han sido realizados en clulas, en modelos animales o de extrapolaciones de evidencia de toxicidad del metilmercurio. Por otro lado, existe una slida evidencia, proveniente de estudios de mayor rigurosidad y calidad, que contradice la posibilidad asociacin causal entre las vacunas que contienen etilmercurio y enfermedades del neurodesarrollo infantil, como son los trastornos del espectro del autismo. As, como la mejor evidencia cientfica existente es consistente con la nocin de que las vacunas que contienen timerosal no estn asociadas con los trastornos
del espectro del autismo, entonces no se justificara hacer cambios en los esquemas actuales de vacunacin para introducir esquemas que no contengan vacunas con timerosal. De hacerlo, se podra ms bien incurrir en problemas de aumento de costos y de limitaciones logsticas que afectaran seriamente la cobertura de los programas nacionales o pblicos de vacunacin, especialmente para las regiones ms pobres. El hacerlo significara un riesgo que es demasiado alto comparado con el beneficio incierto que se obtendra, ya que no es posible calcular cul sera la reduccin en la incidencia de trastornos del autismo a nivel poblacional si se retiraran las vacunas que contienen timerosal, y por el contrario, la evidencia de varios pases muestra que la incidencia de autismo ha aumentado sostenidamente aun despus de haber retirado las vacunas que contienen timerosal, en gran medida, de los esquemas de vacunacin.
Contribuciones de autora: LG, AH FF y VS participaron en la concepcin, diseo y revisin del artculo. LG escribi el primer borrador del artculo. AH y LG hicieron la bsqueda, recoleccin y evaluacin de la literatura. Todos los autores aprueban la versin a publicar. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters
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Correspondencia: Fabin Fiestas Direccin: Jr. Huamachuco 1712, Jess Mara, Per. Telfono: (511) 748 000 Anexo 6651 Correo electrnico: fabianfiestas@yahoo.com
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Revisin
INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES EN EL PER*

scar Aquino-Vivanco1,a, Adolfo Aramburu1,a, scar Munares-Garca1,b, Guillermo Gmez-Guizado1,c,f, Elizabeth Garca-Torres2,c,g, Fernando Donaires-Toscano2,d, Fabin Fiestas2,e
RESUMEN El sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes representa un serio problema de salud pblica en el Per, con elevados costos para la sociedad, esto hace necesaria la implementacin de un conjunto de polticas pblicas dirigidas hacia el control de dicho inconveniente. As, se han propuesto intervenciones como la regulacin de la publicidad de alimentos no saludables, su autorregulacin, la implementacin de quioscos saludables y el etiquetado nutricional. Desde el anlisis de la problemtica del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per, el presente artculo hace una revisin narrativa de dichas intervenciones. Palabras clave: Obesidad; Nio; Adolescente; Poltica nutricional; Legislacin sobre alimentos; Etiquetado de alimentos (fuente: DeCS BIREME).
INTERVENTIONS TO CONTROL OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN PERU

ABSTRACT Overweight and obesity in children and adolescents represent a serious public health problem in Peru, with high costs for society that require the implementation of a set of public policies directed toward its control. Thus, interventions have been proposed as the regulation of advertising of unhealthy foods, self-regulation, the implementation of kiosks healthy and nutritional labeling. From the analysis of the problem of overweight and obesity in children and adolescents in Peru, this article is a narrative review of such interventions. Key words: Obesity; Child, Adolescent; Nutrition policy; Legislation, food; Food labeling (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El sobrepeso y la obesidad han adquirido las proporciones de una epidemia global que afecta a ms de 1400 millones de personas en el mundo (1). En los pases de medianos y bajos ingresos, la prevalencia de obesidad se han triplicado en los ltimos 20 aos, el incremento de esta prevalencia ha coincidido con el crecimiento econmico y los cambios en los estilos de vida, principalmente relacionados con un mayor consumo de alimentos con alto contenido calrico y la disminucin del nivel de actividad fsica (2). En Amrica Latina tambin se
1 2 a
ha podido observar este incremento. Sin embargo, llama la atencin una tendencia creciente en la prevalencia del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en nios. De 12 pases de la regin con informacin estadstica nacional disponible de exceso de peso en menores de cinco aos, se observan prevalencias superiores al 20% en cinco de ellos, registrndoselas cifras ms altas en Per, Bolivia y Chile (3). Este hecho cobra mayor importancia si se toma en cuenta que se ha informado que el exceso de peso causa la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Nutricionista; b obstetra, magster en Salud Pblica; c mdico cirujano; d mdico infectlogo; e mdico epidemilogo; f especialista en epidemiologa de campo; g especialista en Gestin de Salud * Versin preliminar publicada como nota tcnica 2013: Eficacia de la regulacin de la publicidad de comida rpida, quioscos escolares y etiquetado de alimentos en promover la alimentacin saludable en escolares. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/ jer.825 Recibido: 28-05-13 Aprobado: 05-06-13 Citar como: Aquino-Vivanco , Aramburu A, Munares-Garca , Gmez-Guizado G, Garca-Torres E, Donaires-Toscano F, et al. Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):275-82.
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Aquino-Vivanco O et al.
en el mundo, ya sea en forma directa o asociada con enfermedades crnicas no transmisibles. Se estima que un 44% de la carga de diabetes, 23% de enfermedad coronaria isqumica, y entre 7 y 41% de ciertos tipos de cncer pueden ser atribuibles a la obesidad (4). Las personas que padecen obesidad tienen riesgo de morir ocho o diez aos antes respecto a las personas de peso normal, incrementndose el riesgo de muerte prematura en un 30% por cada 15 kg de peso adicional (5). Asimismo, los nios con exceso de peso tienen cifras de presin sangunea y nivel de triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms bajos que los nios con peso normal (6). En la adolescencia, el sobrepeso se asocia con un riesgo incrementado de morbilidad para enfermedad coronaria y aterosclerosis, y es un predictor ms potente de estos riesgos que el sobrepeso en la adultez (7). Desde la perspectiva econmica, se calcula que la obesidad representa un 17,4% de incremento en los costos individuales directos asociados con el tratamiento en comparacin con las personas de peso normal, y ocasionan un promedio de 15,8 das de ausentismo laboral anual (8). Asimismo, los costos asociados a las enfermedades crnicas no transmisibles relacionadas con el sobrepeso y obesidad se estima podran ascender al 25% del presupuesto destinado al sector salud en Per, Bolivia y Colombia (5). En este artculo se revisa la problemtica peruana relacionada con el sobrepeso y la obesidad durante la niez y adolescencia, y se revisan, desde la evidencia cientfica, tres medidas que han sido propuestas como polticas pblicas para su control en el Per. Estas medidas incluyen la regulacin de la publicidad de alimentos no saludables, la implementacin de quioscos saludables en escuelas y el etiquetado nutricional de los alimentos.
azcares, alimentos procesados y una disminucin del nivel de actividad fsica. Los factores asociados con su desarrollo se relacionan principalmente con la urbanizacin, el crecimiento econmico, los cambios tecnolgicos que promueven el sedentarismo, la limitada actividad fsica en los momentos de tiempo libre, el procesamiento de alimentos y la creciente publicidad de alimentos procesados en los medios de comunicacin masiva (11). En el Per, el modelo de transicin nutricional es del tipo polarizado, el cual se define por la existencia de subpoblaciones que se encuentran en diferentes estadios, e incluso caractersticas de ms de un estadio en un mismo subgrupo poblacional, lo cual representa un escenario de abordaje complejo (10). En la actualidad, los problemas relacionados con las carencias nutricionales, tales como la desnutricin crnica y la anemia comparten un escenario de similar relevancia con aquellos derivados del sobrepeso y obesidad. LA EPIDEMIOLOGA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES En el Per, uno de cada cuatro nios (24,4%) de 5 a 9 aos tiene algn grado de exceso de peso (sobrepeso u obesidad). En el grupo de 10 a 19 aos, las prevalencias alcanzan el 14,2%. Como se puede ver en la Tabla 1, en ambos grupos, las prevalencias del mbito urbano (30,1 y 17,1%) duplican largamente a las registradas en el mbito rural (11,6 y 7,8%) (12). Asimismo, el exceso de peso es ms prevalente en los sectores con mayores recursos econmicos. As, en los nios de 5 a 9 aos la prevalencia de exceso de peso es mayor en el grupo no pobre (31,6%), que en los pobres y pobres extremos (17,5 y 9,8%, respectivamente). Del mismo modo, entre los 10 a 19 aos, esta relacin se mantiene, aunque se acortan las diferencias entre los no pobres
LA PROBLEMTICA EN EL PER
El Per ha experimentado en las dos ltimas dcadas profundos cambios sociales y econmicos que han influido sobre las caractersticas epidemiolgicas, demogrficas y nutricionales de la poblacin, constituyendo un modelo de transicin polarizado y prolongado (9). Sus manifestaciones ms notables se observan en el paulatino envejecimiento de la poblacin, la disminucin de las tasas de natalidad y mortalidad, el incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles como causas de muerte, y la modificacin de los patrones alimentarios (10). La transicin nutricional que pases como el Per estn experimentando se caracteriza por un incremento en la ingesta de alimentos, grasas,
Tabla 1. Prevalencia de exceso de peso en nios peruanos, 2009-2010

5-9 aos Prevalencia (IC 95%) (%) Sexo Hombre Mujer rea Urbana Rural Pobreza Extrema No extrema No pobre 26,3 22,2 30,1 11,6 9,8 17,5 31,6 (24,3 - 28,4) (20,3 - 24,3) (28,2 - 32,1) (10,3 - 13,1) (8,0 - 12,0) (15,4 - 19,8) (29,5 - 33,8) 10-19 aos Prevalencia (IC 95%) (%) 13,4 15,2 17,1 7,8 7,8 11 16,7 (12,3 - 14,5) (14,1 - 16,3) (16,1 - 18,2) (7,0 - 8,5) (6,6 - 9,2) (9,7 - 12,4) (15,6 - 17,8)
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(16,7%) y los pobres y pobres extremos (11,0 y 7,8%, respectivamente) (12). Las menores prevalencias observadas en las zonas rurales y de pobreza, podran explicarse debido al menor acceso a alimentos industrializados o altamente tratados y un mayor nivel de actividad fsica, sea por menor exposicin a elementos tecnolgicos o por la realizacin de trabajos esencialmente manuales que exigen un mayor gasto de energa (13). Se ha observado que la urbanizacin tiene efectos independientes en la estructura de la dieta, incrementando de forma acelerada el consumo de grasas y azcares (14). Asimismo, el mayor ndice de mujeres que trabajan en las zonas urbanas dificulta la preparacin y aumenta la frecuencia de consumo familiar de alimentos fuera del hogar (15), por lo general, ricos en grasa y azcares (16). Algunos estudios tambin sugieren que las mayores prevalencias se observan en las zonas urbanas, en funcin a que el grado de transicin nutricional se encuentra ms avanzado que en las zonas rurales (11). Tambin en la Tabla 1, se aprecia que entre los 5 y 9 aos existe una prevalencia ligeramente mayor de exceso de peso en el sexo masculino frente al femenino (26,3 y 22,2%, respectivamente). Esta proporcin se invierte entre los 10 y19 aos, pasando el sexo femenino a tener una mayor prevalencia que el masculino (15,2 y 13,4%, respectivamente). Se postula el inicio de la menarquia como posible explicacin a estos cambios (17). La prevalencia de exceso de peso en la poblacin peruana aumenta de manera sostenida conforme avanza la edad (12). Estos hallazgos son consistentes con estudios longitudinales como el de Herman et al. (18), quienes reportaron en un seguimiento de 22 aos de duracin, que el 83% de las personas que tuvieron sobrepeso entre los 7 y18 aos permanecan con sobrepeso en su etapa de vida adulta. Esto sugiere que la presencia de exceso de peso es un fenmeno que, por lo general, es difcil de revertir cuando aparece en la niez o en la adolescencia. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE SOBREPESO Y OBESIDAD El consumo de alimentos no saludables es, junto con el sedentarismo, uno de los factores ms directamente involucrados en el desarrollo del exceso de peso. Un estudio de anlisis secundario de la Encuesta Nacional de Hogares mostr que los hogares peruanos tienen un bajo consumo de frutas y lcteos en todos los mbitos geogrficos y niveles socioeconmicos, adems de un excesivo consumo de cereales y derivados, y un consumo creciente de alimentos adquiridos y preparados
fuera del hogar. Aplicando un modelo matemtico, dicha investigacin concluye que siendo la demanda de alimentos altamente elstica, la alimentacin en los hogares peruanos ir empeorando con el aumento de los ingresos, tendiendo al exceso de grasas y carbohidratos (19). Durante el ao 2010 se desarroll la Encuesta Global de Salud Escolar (20), aplicada a una muestra representativa de estudiantes de 2., 3.er y 4. grado de educacin secundaria de escuelas estatales, siguiendo la metodologa propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud. Los resultados de dicha encuesta muestran que en el ltimo mes solo el 31,7% de entrevistados consumi frutas habitualmente dos o ms veces al da, y solo el 8,9% consumi verduras habitualmente tres o ms veces al da. En contraste, 54% de ellos consumieron gaseosas una o ms veces al da en los ltimos treinta das y 10,7% comieron en un restaurante de comida rpida tres o ms das en la ltima semana. Entre los factores que fomentan el consumo de alimentos no saludables est la exposicin a la publicidad. El Informe del Consejo Consultivo de Radio y Televisin (CONCORTV) relacionado con la presencia de publicidad no saludable en la televisin peruana, demostr que un 66% de los spots publicitarios emitidos al da en programas para nios son de alimentos no saludables, con una duracin aproximada de 1019 minutos al mes y una inversin de 22,7 millones de dlares mensuales en alimentos poco saludables y no saludables. Asimismo, la publicidad de alimentos no saludables utiliza tcnicas de persuasin, tales como el uso de narrativas o historias fantasiosas (31%); apelan al antojo (19%); presentan promociones (18%); utilizan msica de forma protagnica (16%), y se asocian con dibujos animados o hroes (11%) (21). Esta informacin es importante, considerando que la publicidad televisiva influye en las preferencias alimentarias, las solicitudes de compra y las pautas de consumo de los nios (22,23). En cuanto a la actividad fsica, la Encuesta Global de Salud Escolar (20) demostr que solo 24,8% de estudiantes realiz actividad fsica al menos 60 minutos por da, por lo menos 5 de los ltimos 7 das, y un 28,6% pas tres o ms horas al da realizando actividades sedentarias durante un da tpico o usual. Estas cifras muestran que existe un alto porcentaje de la poblacin escolar que tiene poca actividad fsica de manera rutinaria. Es notoria la presencia en nuestro pas de una serie de factores de riesgo que se interrelacionan ocasionando un incremento sostenido de las cifras de sobrepeso y obesidad en la poblacin. Estudios demuestran que el sobrepeso y la obesidad se desarrollan en presencia
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de un ambiente obesognico, en el que se observan problemas de ingesta excesiva de alimentos y falta de actividad fsica, mediados por factores sociales, econmicos y culturales, que deben ser identificados y abordados (24).
LA PUBLICIDAD Y EL CONSUMO DE ALIMENTOS NO SALUDABLES

La evidencia es consistente en mostrar que el gasto en publicidad de comida rpida se relaciona estrechamente con los niveles de sobrepeso en nios y adolescentes. Por ejemplo, en EE. UU., entre 1980 y 2008, el sobrepeso en nios de 6 a 11aos se duplic de 6,5 a 15,3 %, mientras que en los adolescentes se triplic, de 5,0 a 15,5% (25), coincidiendo con un aumento de la inversin anual en publicidad de comida rpida (de 100 millones de dlares en 1983 a una inversin de 10 000 a 15 000 millones de dlares en el 2007) (26). La publicidad de alimentos es efectiva en lograr un mayor consumo, especialmente entre los nios y adolescentes. Estudios realizados en diversos pases como Brasil, Chile, India, Venezuela, Reino Unido y EE. UU., muestran que los nios se interesan en probar los alimentos que aparecen en los avisos comerciales y frecuentemente piden a sus padres que se los compren (27). La publicidad de comida rpida tiene mayor impacto en los sectores ms vulnerables de la poblacin. As, los padres provenientes de hogares con menores ingresos suelen acceder con mayor frecuencia a los pedidos que los nios hacen por influencia publicitaria, mientras que las madres usualmente atribuyen una mayor importancia a este tipo de propaganda que aquellas provenientes de hogares con mayores ingresos, lo que acenta la inequidad en salud (28). Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en los pases desarrollados y en vas de desarrollo existe una gran cantidad de propaganda relacionada a alimentos no saludables dirigida a los nios, particularmente en la forma de propaganda televisiva, la cual tpicamente publicita alimentos altamente procesados y con gran contenido energtico usando estrategias de mercadeo que favorecen su recuerdo, de tal manera que los nios no solo recuerdan estos productos, sino que adems los asocian a diversin (27). El Instituto de Medicina de EE. UU. condujo una revisin sistemtica y concluy que existe evidencia suficiente para sostener que la propaganda televisiva influye en la eleccin de comidas y bebidas, pedidos de compra, creencias e ingesta diettica (29). En Chile, Olivares et al., tambin documentaron la influencia de la publicidad en la
conducta alimentaria de los nios. En uno de sus estudios se pregunt a los nios si haban consumido alimentoso bebidas que haban observado en las propagandas en el da previo, siendo la respuesta afirmativa en la mitad de nios de 6 a 8 aos y dos tercios de los nios de 9 a 11 aos (28). Un estudio posterior realizado por los mismos investigadores, pregunt a los nios si tenan los recursos para consumir las comidas o bebidas que se presentaron en el da previo en la publicidad, y el 40% refiri que, efectivamente, haban obtenido el dinero para consumir lo que deseaban (30). Siendo que la evidencia indica que la publicidad es efectiva en orientar la conducta de los nios y jvenes hacia patrones de consumo especficos, es esperable observar que regular la publicidad se traduzca en un menor consumo de alimentos procesados y menores niveles de sobrepeso. As, un estudio economtrico desarrollado en los EE. UU. estim que reducir la exposicin a la propaganda de alimentos no saludables a cero disminuira el promedio de ndice de masa corporal (IMC) en un 0,38 kg/m2 y la incidencia acumulada de obesidad de 17,8 a 15,2% en los varones de 6 a 12 aos, y de 15,9 a 13,5% en las mujeres de dicha edad (31). De forma similar, un estudio desarrollado en Australia usando modelos de simulacin, estim que eliminar la propaganda de alimentos con alto contenido de grasas, azcar y sal evitara 37 000 aos de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura en dicho pas, concluyendo que prohibir la propaganda de comida no saludable dirigida a nios y jvenes sera la intervencin ms costo-efectiva que podra llevar a cabo el Estado para disminuir la carga de enfermedad originada por el exceso de peso, lo que tendra un efecto directo beneficioso para la salud con una inversin relativamente baja (32). A la fecha, 26 gobiernos han desarrollado regulaciones explicitas sobre la publicidad de alimentos dirigidas a los nios, con base en documentos estratgicos. Veinte han desarrollado, o estn desarrollando, directivas explcitas en la forma de estatutos o formas de autorregulacin. Cuatro pases han desarrollado estatutos legales regulatorios especficos hacia los alimentos no saludables, siendo Inglaterra el modelo ms restrictivo, donde est prohibida la publicidad en televisin, de comidas altas en grasas, azcar, o sal dirigidas a nios menores de 16 aos. Por otra parte, Irlanda restringe la participacin de celebridades y estipula el uso de advertencias en la publicidad. En Brasil tambin se obliga a poner advertencias en las publicidades, mientras que en Francia se requiere que toda publicidad de alimentos se acompae de mensajes nutricionales (23,33). Por otro lado, once pases han desarrollado formas de autorregulacin por parte de la misma industria de la comida rpida, o poco saludable. Estas autorregulaciones
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incluyen aquellas que la industria aplica y aprueba en colaboracin o a pedido explcito del gobierno, y aquellas que el gobierno ha manifestado la necesidad de establecer pero que no ha participado en su desarrollo. Entre el 2005 y el 2009 las industrias de alimentos han desarrollado trece compromisos voluntarios que involucran a 51 empresas: dos compromisos globales, dos regionales y nueve aplicados a pases especficos. En el periodo comprendido entre 2010 y 2011, seis compromisos adicionales fueron publicados: uno regional y el resto en pases especficos (23). Sin embargo, estos compromisos de autorregulacin no han llevado a una reduccin de la publicidad en ninguno de los casos, probablemente porque las empresas no tienen obligacin legal de implementarlas. Aunque estos compromisos fueron inicialmente aplicados en pases desarrollados, organizaciones como la World Federation of Advertisers (WFA) y la International Food and Beverage Alliance (IFBA) estn trabajando activamente con grupos empresariales locales para desarrollar compromisos de regulacin. Sin embargo, estos compromisos permiten exceptuar a ciertos alimentos de dichas regulaciones, basadas en criterios que establecen las propias compaas de alimentos (23). Esto ltimo ha impedido que estas medidas sean realmente efectivas, y tal como ha sucedido en los pases donde se permiti esta modalidad voluntaria de regulacin, no ha llevado a la reduccin de la publicidad dirigida a nios y adolescentes. Con relacin a la evaluacin de estos compromisos de autorregulacin, existen estudios realizados en pases como Estados Unidos y Australia, los cuales sealan que este tipo de regulaciones no funcionan (34). Esta ineficacia de los compromisos de autorregulacin no se debe a que prohibir la propaganda carezca de efectividad, sino ms bien a que las industrias no cumplen en la prctica con este tipo regulaciones autoestablecidas, principalmente porque estas no son legalmente obligatorias (26,34).
por da (IC95% = -0,17 a -0,01), sin observar cambios en el ndice de masa corporal de los escolares. En otro estudio, Rovner et al. (36) evaluaron la asociacin entre la venta de alimentos en las mquinas expendedoras en las escuelas y la conducta alimentaria de los estudiantes, y encontraron que aumentar la disponibilidad de frutas y vegetales en quioscos y mquinas expendedoras se asoci con un mayor consumo de estas, especialmente en los nios de menor edad. Asimismo, Kubik et al. (37), encontraron en un estudio longitudinal, una menor oferta de alimentos no saludables en las escuelas de nivel elemental y primaria, que haban establecido polticas de prohibicin del expendio de comida chatarra comparado con escuelas donde no hubo dicho tipo de polticas (13 y 37%, respectivamente; p=0,006). Sin embargo, este efecto no fue claro en las escuelas secundarias. Otros estudios presentan resultados ms controversiales. Por ejemplo, Callaghan et al. (38) encontraron que reemplazar los productos usuales por alimentos saludables (<6 g grasa total/paquete, <2 g grasa trans/ paquete, <2 g sal/paquete) en el 50% de mquinas expendedoras en la escuela, se tradujo en una reduccin de las ventas totales en un 33% (IC95%: 0,7-66,0), representando el consumo de alimentos saludables solamente entre 14 y 17% del total de los productos vendidos luego de la medida. La evaluacin cualitativa encontr como barreras que limitan la eleccin de los productos saludables al precio, costo y sabor, a pesar de reconocer como saludables al yogur, las frutas y los vegetales. Un estudio longitudinal realizado en tres escuelas primarias de Texas, EE. UU., donde se evalu el impacto del retiro de las papas fritas, los dulces, los postres y las bebidas azucaradas de las cafeteras escolares, evidenci una reduccin solo en el consumo de bebidas azucaradas, pero aument el consumo de grasas saturadas y sodio provenientes de mquinas expendedoras dentro de la escuela. La medida no increment el consumo de vegetales de manera significativa (39). As, la evidencia sobre la eficacia de las polticas de regulacin del expendio de alimentos en los centros escolares en reducir el consumo de alimentos no saludables y el sobrepeso en nios y adolescentes es an limitada, siendo su beneficio como intervencin nica an controversial. Sin embargo, el implementar una poltica de quioscos saludables puede ser un componente esencial dentro de un programa ms amplio, con mltiples intervenciones llevndose a cabo simultneamente, orientado a mejorar la alimentacin
IMPLEMENTACIN DE QUIOSCOS ESCOLARES SALUDABLES

Otra medida explorada para reducir el consumo de alimentos no saludables es la implementacin de establecimientos expendedores de alimentos escolares (quioscos escolares saludables). La evidencia es an limitada y hasta cierto grado controversial respecto a la efectividad de esta medida. Por ejemplo, Taber et al. (35), encontraron que los cambios de polticas sobre la regulacin de alimentos no saludables y bebidas en escuelas, se asociaron con una disminucin marginal del nmero de bebidas gaseosas consumidas en 0,09
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de nios y adolescentes (40). Como parte de estas intervenciones, resultan especialmente prometedoras la introduccin de contenidos en la currcula educativa respecto a alimentacin saludable, el aumento de las sesiones dirigidas a desarrollar actividad fsica a lo largo de la semana escolar, mejorar la calidad nutricional de los alimentos en las escuelas, desarrollar entornos y prcticas culturales que apoyen el consumo de alimentos saludables y actividad fsica, y el apoyo a los padres para que estimulen a los nios a ser ms activos y comer alimentos ms nutritivos. Estas intervenciones se sugiere sean incorporadas dentro de los sistemas de educacin y salud para lograr impactos sostenibles a largo plazo (41).
registrada, comida rpida y ensaladas) logr una disminucin en el nmero de caloras consumidas; aunque ello no fue observado cuando la medida se aplic en los restaurantes de comida rpida. Los atributos sensoriales visuales (representaciones mediante fotos, figuras, colores, entre otros) fueron ms efectivos que las recomendaciones recogidas en el etiquetado de los productos (44). As, la evidencia sobre la eficacia o efectividad del etiquetado es insuficiente y en algn modo controversial como nica estrategia. Sin embargo, el derecho a la informacin del consumidor obliga a que cada producto alimentario deba ser etiquetado respecto a su composicin y cantidad de sus componentes.
ETIQUETADO Y ROTULADO DE LOS ALIMENTOS

Con relacin al efecto del etiquetado y rotulado de los alimentos sobre la eleccin de los alimentos consumidos, se encontraron tres estudios secundarios, que no hallaron evidencia suficiente del beneficio del etiquetado de los alimentos sobre la disminucin de las caloras consumidas en restaurantes de comida rpida, aunque podra encontrarse cierto beneficio en otro tipo de establecimientos que expenden alimentos, como comedores o cafeteras. Harnack et al., en una revisin sistemtica evaluaron los efectos del etiquetado de las caloras en la eleccin de alimentos consumidos en restaurantes de comida rpida. Cinco de seis estudios, con defectos metodolgicos importantes, mostraron que el etiquetado de las caloras influy en la eleccin de alimentos en restaurantes de comida rpida, aunque este efecto fue dbil e inconsistente (42). La actualizacin de esta revisin sistemtica encontr que la implementacin del etiquetado del men en restaurantes de comida rpida redujo la cantidad de caloras consumidas solo en dos de siete estudios; mientras que los cinco estudios restantes, no encontraron ningn beneficio (43). Otra revisin sistemtica realizada que evalo catorce artculos originales, evidenci que el etiquetado y rotulacin de alimentos (refrescos, golosinas, productos lcteos, platos de cafetera, productos de marca
CONCLUSIONES
El sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes representan un serio problema de salud pblica en el Per. De las intervenciones discutidas en la presente revisin, la evidencia sugiere que la regulacin mandatoria de la publicidad de alimentos no saludables es la que mayor potencial tiene para lograr un impacto en disminuir su consumo y reducir el exceso de peso. La autorregulacin no ha mostrado obtener el mismo efecto. Los quioscos saludables y el etiquetado tienen efectos poco claros como medidas aisladas, y debe implementarse como parte de medidas ms extensas. En base a ello, podemos concluir que la regulacin mandatoria de la publicidad y el etiquetado, y la implementacin de quioscos saludables seran aspectos importantes como parte de una poltica integral para lograr la reduccin del sobrepeso y obesidad, y sus consecuencias en los nios y adolescentes.
Contribuciones de autora: todos los autores participaron en la concepcin, diseo y revisin del artculo. OA y FF escribieron el primer borrador del artculo. FF, EG y FD recolectaron y evaluaron la literatura. Todos los autores aprueban la versin a publicar. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud del Per. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):
DECLARACIN DE ALMA-ATA
a declaracin de Alma-Ata marca un hito en la salud pblica mundial al introducir el concepto de salud -entendida como el estado de bienestar fsico, mental y social- como un derecho fundamental y como una responsabilidad global compartida entre los gobiernos y la poblacin. El documento presenta el concepto de atencin primaria de la salud como la asistencia sanitaria esencial universal basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables. Lamentablemente, la declaracin ha pasado de ser un imperativo global a un ideal casi olvidado. La meta de un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 evidentemente no ha sido alcanzada y ello invita a una reflexin profunda sobre nuestro rol en lograr que este objetivo no sea visto como una utopa sino como una necesidad y un deber. Consideramos que a casi 35 aos de la publicacin del documento original, es pertinente refrescar la memoria de todos los involucrados e instar a las instituciones de educacin mdica a incluir las ideas de la declaracin como parte fundamental del proceso formativo en ciencias de la salud. Con la reproduccin de la declaracin a propsito del presente nmero de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, dedicado a la atencin primaria de la salud, esperamos contribuir a su rescate y difusin en bien de toda la poblacin.
Alonso Soto Tarazona MD, MSc, PhD Miembro del Comit Editor RPMESP MSc Applied Statistics PhD in Health Sciences
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, ALMA-ATA, URSS, 6-12 DE SEPTIEMBRE DE 1978*
La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en el da de hoy, doce de septiembre de mil novecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaracin.
II
La grave desigualdad existente en el estado de salud da la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupacin comn para todos los pases.
IV
El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud.
V
Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los prximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social.
I
La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud.
III
El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y proteccin de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.
* Publicado originalmente por la Organizacin Mundial de la Salud, Disponible en: http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):
VI
La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
4.
5.
VII
La atencin primaria de salud: 1. Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica; 2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas; 3. Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia materno infantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y lucha 6.
7.
contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; Entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores; Exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educacin apropiada la capacidad de las comunidades para participar; Debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados; Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, as como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.
IX
Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atencin primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de salud en todo el mundo.
X
Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme podra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse para fines pacficos y en particular para acelerar el desarrollo social y econmico asignando una proporcin adecuada a la atencin primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo. La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud exhorta a la urgente y eficaz accin nacional e internacional a fin de impulsar y poner en prctica la atencin primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y conforme al Nuevo Orden Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, as como a los organismos internacionales, as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atencin primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en pases en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atencin primaria de salud de conformidad con el espritu y la letra de la presente Declaracin.
VIII
Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinacin con otros sectores. Para ello, ser preciso ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
II
Simposio
LO QUE ES LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: ALGUNAS CONSIDERACIONES A CASI TREINTA Y CINCO AOS DE ALMA-ATA
WHAT A PRIMARY HEALTH CARE IS: SOME CONSIDERATIONS AFTER ALMOST THIRTY FIVE YEARS OF ALMA-ATA
David A. Tejada de Rivero1,a
Organizacin Mundial de la Salud Mdico; MPH; especialista en Salud Pblica; especialista en planificacin y desarrollo econmico; cursos de doctorado en Ciencias Polticas. Ex subdirector general de la OMS, coordinador general de la Conferencia de Alma-Ata y ex ministro de salud del Per Recibido: 21-04-13 ; Aprobado: 08-05-13
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RESUMEN La atencin primaria de la salud fue concebida en la dcada de los 70 como una estrategia poltica para lograr la meta social de Salud para todos. Respondi a importantes cambios en los terrenos social, poltico y econmico que ocurrieron a nivel global despus la segunda guerra mundial, y que siguen ocurriendo hasta la actualidad. Por una desafortunada mala traduccin del ingls al espaol y una errada interpretacin de trminos, la atencin primaria de la salud ha sido malentendida por muchos como atencin en el nivel primario de salud o como la dotacin de un paquete de prestaciones bsicas pero insuficientes a los ms pobres, conceptos errneos que mantienen las inaceptables inequidades sociales y de salud que hoy seguimos sufriendo. Este artculo explicita lo que es y lo que no es la atencin primaria de la salud para abordar el tema desde su verdadero contexto, y hacia su verdadero norte. Palabras clave: Atencin primaria de salud; Polticas pblicas de salud; Actos internacionales (Fuente DeCS BIREME). ABSTRACT Primary health care was conceived in the 70s as a comprehensive, joint and inclusive strategy to achieve the goal of Health for Everyone. It was the result of important social, political and economic changes which occurred at global level back in those years and which persist until now. Due to an unfortunate combination of words, Primary Healthcare has been mistakenly understood by many as healthcare at the basic level or the provision of basic, and hence insufficient services to the poorest, wrong concepts that contribute to the current social and health inequalities. This article explains what primary healthcare is and what it is not in order to address the subject in its real context. Key words: Primary health care; Health public policy; International Acts (Source MeSH NLM).
UN TESTIMONIO PERSONAL
Han pasado ms de tres dcadas desde la ConferenciaInternacional sobre Atencin primaria de la salud, en Alma-Ata, la entonces capital de la Repblica Socialista Soviticade Kazakhastn, y que hoy ha pasado a llamarse Almaty, mientras que la nueva capital de esta pujante y riqusima repblica asitica se llama Astana y fue, como Brasilia, levantada de la nada. Tuve la oportunidad de estar all hace cinco aos, cuando se celebraron los treinta aos de esta trascendental conferencia. La Conferencia de Alma Ata fue organizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (1). Asistieron representantes oficiales de todos los pases miembros de ambas agencias internacionales -de todos los continentes, del norte desarrollado y del sur en vas
de desarrollo, y, del occidente y del este ideolgicos del mundo de esa poca- as como delegados de agencias internacionales y numerosas organizaciones no gubernamentales, tanto internacionales como nacionales. Gracias a un proceso descentralizado de preparacin que llev ms de un ao, se lleg a acuerdos unnimes, y compromisos solemnes de accin inmediata. Durante dos aos fue mi mayor preocupacin profesional (funcionaria y personal) - como coordinador general de ese evento-proceso. Menciono esto solo porque lo viv por dentro y, por lo tanto, ese conocimiento no proviene de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo viv no solo en sus manifestaciones formales e informes oficiales sino a lo largo de su complejo proceso de origen, antecedentes, preparacin, desarrollo, elaboracin final de conclusiones, y hechos inmediatamente posteriores(2).
Citar como: Tejada de Rivero DA. Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):283-7.
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Simposio: Atencin primaria de la salud
Tejada de Rivero DA
LOS GRANDES PROCESOS DE CAMBIO EN EL MUNDO DE HOY

En estos ltimos treinta y cinco aos se han profundizado los cambios derivados luego de la Segunda Guerra Mundial, los cuales se hicieron ya muy visibles en los aos sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos pero tal vez los ms importantes seran: - En el mbito industrial, un fantstico desarrollo cientfico y tecnolgico, catalizado y financiado por la guerra fra, pero aplicado comercialmente en todos los campos del quehacer humano para pagar su inversin, as como la revolucin en el procesamiento y difusin electrnicos de la informacin y la comunicacin social. - En el mbito econmico cabe resaltar la globalizacin de la economa y, especialmente, de las finanzas, las inversiones internacionales y la banca mundial, as como el surgimiento de nuevas potencias mundiales como China, India y Brasil.
claro que estos cambios se venan produciendo desde el final de la Segunda Guerra Mundial; pero, por lo menos en los aos de Alma Ata, no eran tan fcilmente reconocibles por la mayora de la gente comn y corriente. Sobre todo en cuanto a sus proyecciones e implicaciones as como en sus consecuencias, positivas, negativas, y algunas de ellas hasta perversas.
ORIGENES Y ANTECEDENTES DE ALMA-ATA

Por otro lado, experiencias diversas y aisladas algunas consideradas entonces como absurdas o por lo menos demasiado heterodoxas -se fueron dando en diferentes partes del mundo, principalmente a partir del final de la Segunda Guerra mundial. Era el inicio de la desvalorizacin de la escuela flexneriana y la revalorizacin de la escuela de Rosenau- que vea a la salud muchsimo ms all de la atencin mdica reparativa orientada a la enfermedad3. A comienzos de los setenta del siglo pasado, la Organizacin Mundial de la Salud se propuso rescatar y valorar tales experiencias, principalmente la de China, con su medicina tradicional y sus mdicos descalzos; la medicina ayurvdica y otras formas acadmicas no occidentales en la India, y algunas menores en frica y Amrica Latina. El mayor mrito de la OMS fue darles un reconocimiento cientfico a pesar de las duras crticas y oposiciones que -me consta- persistieron hasta la vspera de la Conferencia de Alma-Ata. Por esa poca se fue acuando el trmino de Primary Health Care, pesimamente mal traducida como atencion primaria de salud,la que, hay que reconocerlo, no ha contribuido significativamente a su genuina interpretacin y cabal entendimiento. Por un lado, la palabra atencin induce a pensar en un servicio, sobre todo mdico, donde hay proveedores activos y recipientes pasivos (resaca mental del modelo flexneriano). Por otro lado, la palabra primaria induce a subvalorar el contenido de ese servicio e identificarlo con lo elemental, emprico y de tercera o cuarta clase; es decir, un servicio paralelo y barato para los pobres. El trmino en Alma-Ata tena otra acepcin que consideraba como primario a lo esencial, nuclear, fundamental, sustantivoy prioritario. As, a mediados de la dcada de los setenta, se presentaron oficialmente, en los cuerpos de gobierno de la OMS, los primeros informes sobre estas nuevas formas no clsicas de cuidado de la salud. En mayo de 1977 se convoc a la conferencia mundial que se realizara en septiembre de 1978. Pero antes, en 1976 y 1977, se planteaba y acababa de aprobar la meta de
- En el mbito sociopoltico han ocurrido fenmenos importantes como el desmoronamiento de la Unin Sovitica y los pases del este de Europa, y la consecuente formacin de un transitorio unipolarismo econmico, militar y poltico, pero transnacionalizado hoy ya dicen que es una nueva forma del imperialismo y las migraciones masivas desde los pases pobres hacia los pases ricos y al interior de los pases, desde el campo y las zonas socialmente deprimidas hacia las grandes ciudades. Paralelamente ha surgido, sin embargo, la desintegracin social en escala global, por una injusta distribucin de la riqueza, tanto entre como dentro de todos los pases. An en la actual potencia hegemnica ms rica de la tierra existe,por lo menos, cincuenta millones de pobres -mientras que en China aparecen ya los multimillonarios-. Asimismo, el acceso directo e inmediato de los pobres a las formas diferentes de satisfaccin de necesidades humanas y de consumos frvolos de los ricos, por medio de la televisin y otras formas de comunicacin -hoy ya dicen que es la comunicacin social la que pone la agenda poltica en los pases- es algo que cobra creciente importancia. Se debe considerar en este contexto, el costoso desarrollo blico usado para la guerra, pero tambin para el control interno de los pases con precarias democracias, o manifiestas o disfrazadas dictaduras, y su aplicacin a campos no blicos como la atencin mdica, aunque ms por razones mercantiles que sociales. Todo esto y muchos otros fenmenos sociales, han cambiado y estn cambiando radicalmente el mundo.Es
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Atencin primaria de la salud
Salud para todos en el ao 2000, la cual requerira de formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La atencin primaria de la salud sera entonces esa nueva forma; es decir, la estrategia e instrumento idneos para alcanzar tan ambiciosa meta.
LA META SOCIAL DE SALUD PARA TODOS

Pareciera que no hay an un entendimiento cabal del significado de esta meta. Esto tambin ha contribuido significativamente a las interpretaciones equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la atencin primaria de la salud. Tal vez, inclusive, la referencia al ao 2000 le dio una connotacin de meta programtica, especialmente en circunstancias -an persistentes en muchos crculos oficiales, gubernamentales y tcnicos- en que los procesos de planificacin eran entendidos como administrativos y tcnicos, y no como complejos procesos sociales y fundamentalmente polticos. Adems de la continua reduccin simplista del trmino salud, a enfermedades y enfermos, nunca se interioriz en las mentes y en las acciones que la palabra clave de la meta es ms bien para todos. Si la salud no es para todos sino solo para unos pocos privilegiados, el concepto no tiene el sentido social que origin todo el proceso histrico en su verdadero significado. Como en todo lo social y lo poltico, importantes valores tico-morales estn por detrs de esta meta.Salud para todos y atencin primaria de la salud responden a los valores de equidad, solidaridad y justicia social. Estos valores condicionan todo lo conceptual y comandan todo lo que se derive en operativo o instrumental. La meta social no era alcanzar la salud para todos el ao 2000, sino que para esa fecha todos los pases del mundo hubieran definido sus polticas pblicas de Estado en ese sentido.
El contenido sustantivo y trascendental del trmino ha sido simplificado, encogido y distorsionado de manera increble, inclusive por las propias agencias organizadoras de la Conferencia Internacional de 1978. Con cierta regularidad, y para cada dcada que pasa desde esa fecha, se preparan ejercicios evaluativos sobre su aplicacin y resultados; pero, lamentablemente, ellos inciden ms en neutros y mecnicos ejercicios numricos de simple confrontacin de metas cuantitativas programadas con resultados obtenidos. Por su parte, cada gobierno trata de justificar que est cumpliendo con el compromiso de Alma-Ata, sin entrar a analizar si lo que se hace se trata efectivamente de atencin primaria y de salud. No se ha hecho, formal y seriamente, un anlisis crtico de lo que ha pasado en ms de treinta aos, para saber, entre otras cosas, acerca de los esfuerzos reales, nacionales e internacionales, por entender y ver cmo ha sido tratada la esencia genuina de su significado en los pases del mundo. Esto es una necesidad mayor porque las inequidades e injusticias sociales se han incrementado y profundizado. El mundo globalizado se mueve y se conmueve en funcin del crecimiento de algunos indicadores nacionales, macroeconmicos y casi exclusivamente de crecimiento econmico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la satisfaccin de las necesidades de todos los pobladores. Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas y tan profundas diferencias, que se incrementan da a da, y nunca antes los ricos del mundo -en todos los pases- fueron tan pocos pero cada vez ms ricos, mientras los pobres -en todos los pases- fueron tantos y cada vez ms pobres. Equidad, solidaridad y justicia social -los valores tico-morales generadores de salud para todos y de atencin primaria de la salud- son hoy, por lo general, declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asignacin de actividades efectivas ni de los recursos mnimos necesarios.
LA ATENCIN PRIMARIA COMO ESTRATEGIA E INSTRUMENTO PARA ALCANZAR LA META SOCIAL DE SALUD PARA TODOS
Pese al tiempo transcurrido, desde que se comenz a plantear una forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y justicia y dentro de restricciones econmicas cada vez mayores, circulan todava en medios oficiales, tcnicos, acadmicos y profesionales, variadas y hasta nuevas interpretaciones, distorsionadas y espurias, de lo qu es o debera ser la atencin primaria de la salud.
LO QUE NO ES ATENCIN PRIMARIA Muchas veces para ir a la esencia de una realidad social, hay que comenzar por lo que no es. Sera muy larga y siempre incompleta la lista de aquellas cosas que no son atencin primaria de la salud pero tienen el rtulo de su nombre. Vale la pena mencionar solo algunas de ellas: - No es un programa especial, independiente y paralelo a los dems programas de atencin mdica. Cuando me ha tocado llegar a un pas y ver que tal programa existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de ser atencin primaria, comienzo por dudar mucho
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Tejada de Rivero DA
que se trate de una verdadera atencin primaria. Es luego fcil el descubrir que se trata, por lo general, de un programa pequeo y con misrrimo presupuesto, dirigido verticalmente desde los niveles centrales, con atenciones muy elementales y hasta primitivas, y destinados a reas deprimidas y poblaciones pobres (tanto rurales como periurbanas). Por ser as, esos programas especiales coexisten paralelamente con servicios y programas tradicionales mdicoreparativos que se llevan la casi totalidad de los recursos presupuestarios disponibles. - No es el nivel ms perifrico de un sistema de atencin mdica sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicionales. Esta forma se combina muchas veces con la anterior. - No es un servicio de paraprofesionales o auxiliares que pueden proporcionar algo ms parecido a primeros auxilios o una atencin muy elemental, conservando todas las caractersticas del sistema tradicional. - No es un paquete de actividades mnimas que se dan ms con carcter de limosna que de respuesta a un derecho de las poblaciones pobres. Esta aproximacin ha sido difundida por algunas agencias cooperantes internacionales y, por supuesto, aceptadas por autoridades nacionales que se resisten a asumir de verdad las implicancias de desarrollar una genuina atencin primaria de la salud. - No es una denominacin de servicios reparativos tradicionales que estn en la periferia de un sistema tradicional centralizado.
integral, sin discriminaciones y como un derecho de los pueblos. - Es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema social nacional y que afecta todos sus niveles. Desde los ms sofisticados y complejos- institutos de alta investigacin- hasta los ms simples, porque considera a la salud como un aspecto del bienestar social en el cual son muchos y diversos los factores que la afectan, condicionan y determinan. Adems de los elementos indicados en puntos anteriores, hay que considerar aquellos de naturaleza no material, tales como derechos humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de desarrollo espiritual y esttico, ausencia de temor, satisfaccin por la realizacin social y personal, etc. Es en esos trminos que Andrja Stampar fundament la definicin de salud de la Constitucin de la OMS hace ms de setenta aos (Conferencia de San Francisco) (2). - Es un proceso social eminentemente participativo, a travs del cual los proveedores de servicios devuelven a la propia poblacin la responsabilidad primaria del cuidado de su salud personal y colectiva. La poblacin deja de ser paciente pasivo que nada debe saber de su salud, porque ello es considerado como patrimonio exclusivo y excluyente de profesionales o auxiliares de los servicios tradicionales. Hoy se habla de cuidado integral de la salud para todos y por todos. - Es un proceso social y poltico - en el verdadero sentido de la palabra poltica, en el cual las decisiones estn en manos de la propia poblacin, con el apoyo de la informacin objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. En este proceso, los elementos educativo e informativo son esenciales, ms aun cuando el desarrollo cientfico y tecnolgico en el campo de la comunicacin social puede ser un vehculo eficaz de informacin y no solo de desinformacin o manipulacin. As como las tcnicas modernas de mercadeo nos condicionan a comprar lo que no necesitamos, y a aspirar a lo que no podemos alcanzar, ellas pueden ser bien utilizadas en beneficio real de las personas y las colectividades. - Es una forma mental de ver el proceso de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el campo de la salud. Ellos son: la efectiva descentralizacin - entendida como una transferencia efectiva y no revocable de poder poltico para tomar decisiones, asignar y utilizar
LO QUE S ES ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Ahora es mas fcil ir a lo que s es la atencin primaria. Tambin la lista sera larga y siempre incompleta, pero vamos a consignar aqu algunas de las cosas ms importantes: - Es una forma conceptual y operativamente orgnica y comprensiva, orientada fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud - hoy por lo menos se habla de determinantes sociales - de poder alcanzar la meta social y poltica de salud para todos. Se origina en la necesidad y urgencia moral de reducir las inequidades, la falta de solidaridad humana y lasinjusticias sociales en el cuidado de la salud de todos. Atencin primaria debe ser un cuidado
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Atencin primaria de la salud
recursos; la genuina participacin - no manipulada ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles -; la accin multisectorial y transdisciplinaria, entendida en su totalidad como polticas pblicas de Estado y no solo de un sector o un ministerio; la seleccin, adecuacin y buen uso de lo ms avanzado de la ciencia y la tecnologa, conforme a las disponibilidades financieras, econmicas y de recursos humanos, y, a la vez, con un sentido profundamente social de equidad y justicia social, y la concepcin de que todo este proceso social es efectivamente un proceso poltico.
(recordar el Informe Clinton en EE. UU.). Por ltimo, no se debe dejar de mencionar la reduccin creciente de las coberturas por los servicios mdicos - mayormente reparativos -, con el consiguiente incremento de los grupos de poblacin condenados al abandono a pesar de ser los ms necesitados. Todo ello contribuy a profundizar manifiestamente las desigualdades e injusticias sociales: la deuda interna que no se quiere pagar. Ms aun, la Conferencia de Alma-Ata permiti tambin reconocer algo que por obvio a veces no se explicita: que la salud era una muy compleja realidad social, condicionada, determinada y resultante de muchos factores, la mayora de los cuales escapaban al control directo del reducido mbito de los llamados sector salud y de los tradicionales ministerios de salud. Se pudo reconocer, sin dudas, que el empleo, las condiciones de contextos ambientales, ecolgicos, culturales, sociales y polticos, el poder adquisitivo de los ingresos familiares, la disponibilidad y adecuado uso de alimentos, el acceso al agua potable, la disposicin sanitaria de excretas y basuras, y otros elementos de saneamiento bsico, los niveles y contenidos de la educacin, las condiciones de vivienda, etc., eran tanto o ms importantes que los hospitales, los centros y puestos de salud, los mdicos y otros profesionales, tcnicos y auxiliares. La urgencia de reducir las inequidades, tanto sociales como de salud, persiste hasta nuestros das. La atencin primaria como medio de lograr la salud para todossigue siendo una opcin vigente, pero concebida como se ha descrito en el presente documento, incluyendo en el proceso los factores econmicos, cientficos, sociales y polticos necesarios, los cuales tienen fundamentales implicancias en cualquier mbito o sector econmico o social.
EL GRAN MRITO DE ALMA-ATA

El gran mrito de los planteamientos sustantivos de la meta social de Salud para todos y de la mal traducida atencin primaria de salud fue, precisamente, el haber constituido una interpretacin y una respuesta a lo que histricamente se vena produciendo y se proyectaba para el fin del siglo XX y el nuevo milenio que hoy vivimos. Especficamente en el campo de la salud, fenmenos diversos mostraban una crisis al parecer inevitable. Baste mencionar solo tres de ellos, estrechamente interrelacionados: el primero es referente a los costos geomtricamente crecientes de la forma tradicional o flexneriana de responder a los problemas de la salud -identificacin errnea de enfermedad con salud y medicalizacin y medicamentalizacin de las acciones-. El segundo lo constituye la disminucin cada vez mayor de los recursos financieros y econmicos para la atencin mdica reparativa de las enfermedades por los costos geomtricamente recientes de los medicamentos y los instrumentos auxiliares de diagnstico complementario y marginal - para gran ganancia de las industrias respectivas
1. World Health Organization. Declaration of Alma Ata [Internet]. Geneva: WHO; c2013 [citado el 12 febrero del 2013]. Disponible en: http://www.who.int/publications/ almaata_declaration_en.pdf 2. Tejada de Rivero DA. Alma-Ata: 25 aos despus. Revista Perspectivas de Salud. OPS. 2003;8(2)3-7. 3. Syme LS, Balfour JL. Social Determinants of Disease Disease. In: Wallace RB, Doebbeling BN, Editors. Mazey-Rosenau- Last Public Health Reader. Chapter 42. Appleton & Lange: Stamford; 1998. p. 795-810.
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Simposio
DETERMINANTES SOCIOPOLTICOS DE LAS POLTICAS INTERNACIONALES DE SALUD

SOCIOPOLITICAL DETERMINANTS OF INTERNATIONAL HEALTH POLICIES
Pol De Vos1,a, Patrick Van der Stuyft1,a
General Epidemiology and Disease Control Unit, Public Health Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium MD, PhD in Medical Sciences Recibido: 26-03-13 ; Aprobado: 08-05-13
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RESUMEN Desde hace dcadas, dos lgicas opuestas dominan el debate poltico de la salud: el enfoque de atencin integral de salud, con la Declaracin de Alma Ata de 1978 como piedra angular, y la lgica de la competencia privada, haciendo hincapi en el papel del sector privado. Presentamos este debate y su influencia en las polticas internacionales de salud en el contexto de las relaciones de poder econmicas y sociopolticas globales. Se ilustra el enfoque neoliberal de la reforma del sector salud de Chile en la dcada de 1980 y de la reforma colombiana desde 1993. La lgica pblica integral se ilustra a travs de los modelos de seguridad social en Costa Rica y en Brasil, y a travs de los sistemas nacionales de salud pblica en Cuba vigentes desde 1959, y en Nicaragua, durante la dcada de 1980. Estas experiencias ponen de relieve que los sistemas de salud no gravitan naturalmente hacia una mayor equidad y eficiencia, sino que requieren de decisiones polticas explcitas. Palabras clave: Polticas pblicas de salud; Reforma de la atencin de salud; Atencin primaria de salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT For decades, two opposing logics dominate the health policy debate: A comprehensive health care approach, with the 1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and private competition logic, emphasizing the role of the private sector. We present this debate and its influence on international health policies in the context of changing global economic and sociopolitical power relations. The neoliberal approach is illustrated with Chiles health sector reform in the 1980s and the Colombian reform since 1993. The comprehensive public logic is shown through the social insurance models in Costa Rica and in Brazil, and through the national public health systems in Cuba since 1959, and in Nicaragua during the 1980s. These experiences emphasize that health (care) systems do not naturally gravitate towards greater fairness and efficiency, but that they require deliberate policy decisions. Key words: Health public policy; Health care reform; Primary health care (source: MeSH NLM).
Los cambios sociales y polticos en el nuevo milenio han impulsado un renovado debate, en Latinoamrica y a nivel global, sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud con la lgica de la atencin primaria integral, basada en el derecho a la salud. Con el objetivo de contextualizar la situacin actual, el presente artculo presenta una mirada retrospectiva analizando cmo las tendencias sociopolticas y econmicas durante la ltima mitad del siglo XX han influenciado los paradigmas relacionados a los sistemas de salud en Latinoamrica.
LA DECLARACIN DE ALMA ATA

Bajo la definicin de salud como un derecho humano fundamental en su constitucin, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) fue creada en 1948 para apoyar en sus pases miembros, acciones que condujeran a la realizacin de dicho derecho (1). Pero no fue sino hasta 1978, con la conferencia de la OMS en Alma Ata, que emergi la esperanza por un cambio real (2). El concepto de una aproximacin integral hacia la salud y los servicios de salud de la Declaracin de Alma Ata (DAA) es un hito en la concepcin actual de la poltica sanitaria. La salud fue definida en dicha conferencia como: Un derecho humano fundamental (...) cuya realizacin requiere de la accin de varios otros sectores sociales y econmicos, en adicin al sector salud. La declaracin fue basada en y con la intencin de reforzar la visin poltica dominante de los sistemas de salud pblica en desarrollo de la poca, complementando la implementacin de servicios de salud accesibles,
Citar como: De Vos P; Van Der Stuyft P. Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):288-98.
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Polticas internacionales de salud
equitativos y de calidad, con polticas econmicas y sociales correspondientes, y considerando un amplio espectro de determinantes de la salud. La DAA plantea una aproximacin integral a los determinantes polticos, sociales, econmicos y ecolgicos de la salud, y afirma que los gobiernos son responsables por la salud de su poblacin , mientras que la poblacin tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en el planeamiento e implementacin del cuidado de su salud (2). La DAA fue el resultado de una negociacin entre corrientes de pensamiento conservadoras y progresistas, y reflej el equilibrio de las fuerzas globales correspondientes a su poca (3). En 1974, los pases del G-77 mayormente pases en vas de desarrollo, muchos de ellos recientemente independizados fueron capaces de colocar un nuevo orden econmico internacional (NOEI) en la agenda de las Naciones Unidas. Este concepto de NOEI, mencionado explcitamente en la DAA, ilustr su creciente unidad y su oposicin frente a la dominacin poltica y econmica occidental en el plano mundial (4,5). La conferencia tambin reflej la importancia del mundo socialista de aquel entonces. China y la Unin Sovitica, donde la conferencia se llev a cabo, cumplieron un papel clave en la gnesis de la declaracin (6). En un periodo donde las organizaciones de las naciones unidas como la UNCTAD, UNESCO, FAO, OMS, el Instituto de Corporaciones Transnacionales, etctera, fueron reorientadas para promover y ayudar a la implementacin de contratos sociales en favor del Tercer Mundo, la DAA fue la expresin de la agenda progresista en el campo de la salud, a pesar de tener serias limitaciones (7).
la tendencia econmica general fue de una declinacin a largo plazo, con tasas de crecimiento reales en las economas industrializadas cayendo desde un promedio de 4,9% por ao en los 60 a un 3,8% en los 70 y a 2,7% en los 80. La paralizacin de inversiones en el rea productiva durante los primeros aos de la dcada de los 70 llevaron a los bancos occidentales a realizar prstamos de billones de dlares a pases del tercer mundo, en la medida en que las tasas de inters comenzaban a caer en picada. El aumento del precio de las materias primas, la mayor fuente de exportacin de los pases en vas de desarrollo, gener un crecimiento econmico aun por encima de sus contrapartes industrializadas en los ltimos aos de la dcada del 70 (2). En los inicios de los 80 se produjo una recuperacin de las economas de los pases industrializados. Sin embargo, las tasas de inters en incremento y la cada de los precios para las exportaciones hacan imposible el pago de las deudas para los pases del hemisferio sur. En 1982, Mxico abandon el pago de sus deudas, un evento que amenaz seriamente el sistema internacional de crditos (10). Ms aun, para asegurar su recuperacin y crecimiento econmico, los Estados Unidos de Norteamrica (EUA) impusieron drsticos esquemas de liberalizacin. El presidente Ronald Reagan y la primera ministra Margaret Thatcher llevaron a tcnicos neoliberales a ocupar los cargos de mayor jerarqua, y fueron los exponentes ms beligerantes para impulsar estas polticas a nivel global a travs del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial. Durante los 80 el neoliberalismo se convirti en el paradigma econmico dominante a nivel mundial (11). En nombre de una gobernanza financiera inteligente, el FMI y el Banco Mundial condicionaron los nuevos crditos a una reduccin del sector pblico, disminucin del financiamiento social, etc., en lnea con el pensamiento neoliberal (12), llevando a una espiral de endeudamiento progresivo a fin de poder pagar los servicios de la deuda. La dependencia de prstamos externos se incrementaba, profundizando las crisis de los pases endeudados (13). Estas soluciones lograron el objetivo de proteger el sistema monetario internacional, pero dejaron al sur en la miseria (14). El Plan Marshall estadounidense para Europa luego de la Segunda Guerra mundial fue de alrededor de 90 billones de dlares americanos actuales. Solamente entre 1983 y 1992, el flujo de capital neto del sur al norte fue de seis veces ese monto (15). Sin embargo, mientras que en 1980 los montos correspondientes a las deudas del sur totalizaron $ 540 millones, en el 2004
LOS 80: LA DCADA PERDIDA

Los tiempos, sin embargo, ya haban cambiado. El boom econmico posguerra haba llegado a su fin. Durante la dcada de 1950 y los dorados sesentas un periodo de desarrollo econmico sostenido y de crecimiento productivo las corporaciones transnacionales se haban convertido en un poderoso sector de la economa mundial, con inversiones y produccin expandida en docenas de pases. Este periodo prolongado de estabilidad menguaba en los inicios de los 70. El crecimiento de la productividad disminua y la capacidad de produccin era subutilizada. Las inversiones no eran optimizadas y las utilidades disminuan. Los mercados se encontraban saturados y aparecan los primeros signos de una crisis de sobreproduccin. La decisin de la OPEC de incrementar drsticamente el precio del petrleo (de $ 2 a $ 9 por barril), exacerb las tensiones, desencadenando una crisis econmica plena (1). Desde la recesin de 1974-75,
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De Vos P & Van der Stuyft P
dicho monto se haba incrementado a $ 2600 billones, casi cinco veces ms (16). La muy necesaria implementacin de las polticas de salud para todos de la DAA no poda ser realizada en el sur, porque las polticas de ajustes estructurales limitaban dramticamente los recursos humanos y materiales en salud. Ya en 1979, Walsh y Warren haban lanzado su propuesta para una atencin primaria en salud selectiva (17). Esta aproximacin se planteaba como una alternativa ms realista y costo-efectiva, que la atencin primaria en salud integral calificada como costosa y no realista (18). Ello sustraa a la atencin primaria en salud de su compromiso comunitario, cambio social amplio y visin redistributiva (19), limitando su contenido a intervenciones selectivas y paquetes mnimos de bajo costo a nivel primario. Adems de su potencial para el recorte presupuestal, las agencias internacionales tambin apreciaban el potencial de la participacin comunitaria para neutralizar la resistencia a las reformas socioeconmicas impuestas (20). Asimismo, el sistema de salud experiment una serie interminable de reformas: el financiamiento del sector pblico deba ser reducido gradualmente, llevando a un deterioro de los servicios pblicos y la introduccin de pagos por los usuarios se convirti en el mecanismo para el financiamiento de los servicios a todos los niveles del sistema de salud. Estas barreras financieras han sido identificadas como importantes fuentes de exclusin para el acceso al cuidado en salud (21), y lo que logran es hundir econmicamente de manera rpida a las familias de los afectados que viven en la pobreza (22).
dcada, la OMS reconoci que si el financiamiento pblico para los programas sociales no se incrementaba, la situacin se deteriorara aun ms (27). Desde los inicios de los 90, se introdujeron cambios polticos, estructurales y de manejo en la mayora de los sistemas de salud a nivel mundial, que resaltaban el rol de los mercados, el crecimiento de la competencia y mayor importancia del sector privado. Estos cambios tuvieron lugar tanto en el mundo industrializado como en los pases en vas de desarrollo. Pero estas reformas fueron guiadas por consideraciones financieras, polticas e ideolgicas de los gobiernos e instituciones internacionales, ms que por las necesidades de salud de la poblacin (28). Entre 1990 y 1997, el crecimiento econmico anual en los pases de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE) disminuy aun ms, hasta un magro 2,4% (29). En la medida en que la saturacin de los mercados industrializados se converta en una limitante para el desarrollo subsecuente, incluyendo a los servicios y el sector salud, la intensificada competencia entre las corporaciones internacionales las forzaba al recorte de costos y la bsqueda de nuevos mercados. Localmente, las reducciones de impuestos y los programas de privatizacin brindaban una salida a estas corporaciones. En el exterior, las economas en desarrollo eran forzadas a aceptar mayores liberalizaciones, desregulaciones y privatizaciones, brindando a las corporaciones transnacionales una salida para su exceso de capital (30). El sector salud latinoamericano no era la excepcin, y sus componentes lucrativos eran infiltrados de modo creciente por las empresas de atencin gerenciada (EAG) [Health Management Organizations] (31). El Banco mundial y otras instituciones internacionales, estimulaban y sostenan las reformas del sector salud en las cuales las EAG obtenan oportunidades de inversin a travs de la privatizacin de los servicios pblicos y los fondos de seguridad social (32,33). Con su informe Invirtiendo en Salud de 1993, el Banco Mundial tom temporalmente el liderazgo frente a la OMS, como la institucin internacional de mayor influencia en el replanteo de polticas nacionales sanitarias. Basada en argumentos que tendan a igualar el sector pblico con ineficiencia y desperdicio de recursos, la institucin impona sus recetas a los gobiernos de todo el orbe (34). Estas polticas internacionales exacerbaban las contradicciones entre las cada vez mayores necesidades de salud no atendidas, y las crecientes ganancias (35,36). Mientras que la privatizacin responda a las necesidades de los mercados de la industria mdica de las EAG para asegurar sus ganancias, la accesibilidad financiera se converta en una barrera para un creciente nmero de
LOS 90 INVIRTIENDO EN SALUD

Luego del colapso de la Unin Sovitica y el bloque europeo del este, se impuso un nuevo orden mundial en el que las relaciones de poder a nivel global se volvan cada vez ms unilaterales. A partir de 1990, las instituciones financieras cambiaron dramticamente la definicin de su misin, acelerando la reforma de las estructuras econmicas nacionales. Las polticas de estabilizacin temporales evolucionaron a reformas estructurales impuestas, en trminos de liberalizacin del comercio, de reformas financieras y del mercado laboral, reduccin del sector pblico y privatizacin de sus organismos, y drsticos cambios en las polticas sociales (23). Las metas cualitativas, planteadas en trminos de nuevas legislaciones, reformas estructurales y privatizacin, incluso las referentes a los servicios de salud y sistemas de seguridad social, se convirtieron en demandas rutinarias (24,25). Estas polticas llevaron a un incremento en la desigualdad del ingreso y el bienestar entre grupos socioeconmicos (26). Hacia el final de la
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personas necesitadas de un cuidado mdico adecuado con servicios de calidad (37). Como el Dr. Mahler, ex director general de la OMS y promotor de la conferencia de Alma Ata, mencionara en el ao 2008 a propsito del 30. aniversario de la declaracin en el marco de la 61. Asamblea Mundial de la Salud: Cuando las personas son meros peones en el juego del crecimiento econmico y sus ganancias, el juego est perdido para los no privilegiados (38). En Amrica Latina, durante los 90, los procesos de reforma neoliberal impuestos por organizaciones multilaterales haban profundizado la inequidad y reforzado la polarizacin financiera y sanitaria. Las polticas de reforma del estado y de los sistemas de salud se convirtieron en un obstculo mayor para el desarrollo (39,40). El discurso oficial se refera a equidad, participacin, aproximacin intersectorial, prevencin y promocin de la salud, y descentralizacin (41). La realidad era distinta: los programas de recuperacin de costos, la introduccin de la competencia, y las iniciativas de privatizacin, llevaron a una transformacin gradual hacia un sistema basado en el mercado de la salud, mientras se produca el viraje de el derecho a salud para todos (el mximo estado alcanzable) a el cuidado de la salud como una mercadera para los ricos y una caridad basada en una red de seguridad mnima- para los pobres (42).
(provenientes primariamente de compaas estatales) y un sistema de salud pblica subfinanciado para la mayora de la poblacin. Durante los 80, el Chile de Pinochet se convirti en el laboratorio mundial y pionero de la reforma neoliberal del sector salud. Entre 1952 y 1981, el sistema nacional de salud pblica chileno ofreca cobertura universal y acceso libre a los servicios de salud financiados por el estado. A partir de 1981, el gobierno de Pinochet empez a quebrar este sistema pblico, disminuyendo su financiamiento de manera dramtica. Se crearon las instituciones de salud previsional (ISAPRE), algunas de los cuales estaban ligadas a empresas de atencin gerenciada (EAG) estadounidenses, las que reciban financiamiento en base a los pagos de los asegurados a travs de un Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los copagos a nivel del punto de atencin se incrementaron dramticamente y dependan del tipo y costo del esquema seleccionado, diversos paquetes de aseguramiento (denominados planes de salud). Anualmente, ISAPRE poda modificar el contrato en funcin del perfil de riesgo o enfermedades del trabajador. Esta estrategia de financiamiento aseguraba mrgenes de ganancia de alrededor de 20% para las EAG, mientras que los costos administrativos representaban otro 20%. En el 2002, ellas solo cubran al 22% de la poblacin, representando el 43% del gasto nacional en salud. El resto de la poblacin, los ms pobres y con mayor necesidad de cuidado de salud, tenan solo una cobertura parcial en el sistema de salud pblico, financiado a travs de FONASA (44). Actualmente Chile est dando marcha atrs drsticamente en esta errnea poltica. La experiencia chilena sirvi como vitrina para las iniciativas de reforma del sector salud de los 90 cuando la mayor parte de sistemas de salud de Latinoamrica fueron modificados drsticamente. Con el soporte financiero del Banco Mundial, se promovieron todos los tipos de alianzas pblico-privadas y otros esquemas de privatizacin (45,46). Empezando los 90, con una importante influencia y el apoyo financiero de los organismos financieros internacionales, Colombia estableci una reforma del sector salud a largo plazo, difundida como una versin moderna y democrtica de la experiencia chilena concerniente a la reforma sanitaria (47). Se organiz una separacin proveedor/consumidor, con entidades pblicas y privadas compitiendo en un mercado regulado tanto del lado del proveedor como del consumidor. En el ao 2000, la OMS calific la reforma de salud colombiana como la ms justa en el mundo (48). Sin embargo, una serie de estudios cuestionaron esta afirmacin. La reforma colombiana no haba sido capaz de materializar sus promesas de universalidad, equidad, eficiencia y mejora global de la calidad (49). Mientras que el aseguramiento
EL MODELO DE REFORMA NEOLIBERAL

En lnea con la tendencia global, el contexto socioeconmico en Latinoamrica impeda la realizacin de las propuestas de la DAA. Sin embargo, la discusin sobre el derecho universal a la salud, garantizada por el estado a travs de un sistema pblico integral, permaneca vvida (43). Durante los 70 y 80, en un contexto en el que la lucha popular por los derechos econmicos o sociales era vista a travs del lente de la Guerra Fra, Latinoamrica viva una serie de dictaduras feroces. Contrarios al carcter oligrquico y nacionalista de las dictaduras durante el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, desde el golpe del general Branco en Brasil (1964) hasta la renuncia de Augusto Pinochet en Chile en 1990, el aspecto esencial en casi todos los pases fue asegurar la integracin de la regin en una economa dominada por los EUA. Ello bloqueaba el desarrollo de los sistemas de salud pblica integrados a nivel nacional, y en la mayor parte de la regin se mantena una combinacin clsica que consista en sistemas privados de salud para los ricos, un sistema de seguridad social para el segmento relativamente estrecho de trabajadores asalariados
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de la salud se converta en una de las industrias ms lucrativas en Colombia, en reas urbanas pobres y rurales para los servicios pblicos que se quedaban sin recursos era cada vez ms difcil subsistir. Para el 2004, cinco de los hospitales pblicos ms importantes haban cerrado y diez ms se encontraban en proceso de liquidacin (50). El gasto de bolsillo se incrementaba drsticamente, sobre todo en el quintil poblacional ms pobre. Hoy en da, los gastos de administracin y publicidad de las aseguradoras colombianas de salud se encuentran entre el 15 y 25% del costo global, similar a lo encontrado en EUA, y son mucho mayores a los gastos administrativos de sistemas de cuidado de la salud, sin planes competitivos de aseguramiento (51). El papel del estado como regulador y lder de la salud pblica se ha perdido tanto a nivel nacional como municipal. La salud pblica fue tambin una importante vctima de la reforma (52,53). El modelo neoliberal colombiano no incluy los problemas expuestos y, ms aun, gener consecuencias dainas. Los mecanismos de funcionamiento del mercado acentuaron la inequidad social en Colombia (54). Estas serias contradicciones entre los objetivos tericos de la ley de la reforma y su implementacin real sern analizadas posteriormente.
Las necesidades del pas eran aparentemente cubiertas adecuadamente por un grupo relativamente modesto de mdicos debido a la contribucin de un gran nmero de enfermeras auxiliares y asistentes sanitarios trabajando en las postas de salud rurales, centros de salud, y hospitales (57). El sistema de salud costarricense se desarroll a travs de sucesivas olas de retos y reformas (58). Paso a paso se impuso la liberalizacin. Desde 1990 se desarroll un sistema de contratos en coordinacin con el Banco Mundial, basado en acuerdos relacionados al rendimiento (59). Durante la ltima dcada, Costa Rica tambin se involucr en estrategias de privatizacin ms profundas. Bajo el rgimen dictatorial de los 60 y 70, Brasil tena una de las ms sofisticadas industrias privadas de la salud, con una marcada inequidad en el acceso. Cuando la democracia representativa se restaur hacia mediados de los 80, un amplio movimiento en salud tuvo un impacto decisivo en la inclusin de una reforma progresiva del sector salud en la constitucin de 1988 (60). Se desarroll un Sistema nico de Salud (Sistema nico de Sade SUS), modelado en el marco conceptual de la seguridad social europea, con acceso universal y equitativo a servicios integrados. El SUS posea una estructura gerencial nica mientras que el control social se organizaba a travs de los consejos de salud a nivel nacional, estatal y municipal con representantes del gobierno y los usuarios. En los 90 se inici el Programa de Salud Familiar (Programa Sade da Famlia - PSF), un nuevo modelo en la manera de brindar el cuidado, en el cual los equipos interdisciplinarios realizaban el seguimiento de una poblacin definida en un rea geogrfica especfica. Uno de los logros ms notorios fue la provisin de cuidado para todos los pacientes con SIDA en el sector pblico. Actuando sobre el derecho constitucional al cuidado de la salud, esto fue un punto de quiebre a nivel internacional (61,62). Sin embargo, la integralidad permaneca como un reto, y la equidad se vea comprometida por la existencia del sistema mdico privado en el pas. Mientras que en el 2007, 23,4 billones de dlares de impuestos fueron gastados en 143 millones de beneficiarios potenciales del SUS, este monto no fue suficiente para cubrir las necesidades histricas. En el mismo ao, 40 millones de personas con seguros privados gastaron 35 billones de dlares (63). Tambin dentro del sistema en s, no se garantiz la igualdad en oportunidad de acceso para necesidades equivalentes. A pesar de las medidas regulatorias para incrementar la eficiencia y reducir inequidades, la entrega de servicio de salud permaneca extremadamente inequitativa a lo largo del pas. Las tasas de utilizacin variaban de acuerdo al tipo de servicio entre los grupos
ALGUNAS EXPERIENCIAS ALTERNATIVAS

Aun durante estas dcadas de reforma neoliberal del sector salud, coexistan modelos alternativos en la regin. En general, la voluntad poltica para el desarrollo de un modelo integrado de seguridad social en Costa Rica y Brasil o un sistema nacional de salud pblica en Cuba y Nicaragua se ligaba tanto a procesos democrticos como de emancipacin. Construido a partir de 1941, el sistema de salud de Costa Rica se desarroll hacia un sistema de seguridad social integrado al estilo europeo (Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS), aplicando los principios de equidad y solidaridad para fortalecer el acceso al cuidado de la salud a travs de los servicios de salud pblica y un aseguramiento universal (55). En 1973, este sistema de seguridad social absorbi a los hospitales gubernamentales y privados sin fines de lucro. Ms adelante, los servicios de salud primarios fueron tambin integrados. Al mismo tiempo, se lanzaba un programa integral de salud rural para la atencin primaria, el que fue posteriormente extendido a las reas urbanas a travs del Programa de Salud Comunitaria. El primer nivel era responsable de la provisin del cuidado integral de la salud a travs de una red de equipos de cuidado integral bsico de salud (56), respaldados por un nivel de referencia y un nivel de cuidado terciario especializado.
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de acuerdo a sus ingresos, posicin en el mercado laboral y nivel de educacin (64). El SUS est fuertemente insertado en la sociedad, y la representacin de los intereses de los pobres lo haca muy resistente a las interferencias de intereses privados. Sin embargo, la integracin sucesiva hacia un sistema pblico unificado contina siendo poco realista (63). En Nicaragua, la revolucin sandinista de 1979 cre el Sistema Unificado Nacional de Salud, en el cual se combinaron el sistema pblico, la seguridad social y una serie de programas municipales y no gubernamentales. Se extendieron gradualmente servicios gratuitos de atencin primaria basados en el concepto de salud integrada (65). La salud materna e infantil reciba particular atencin. Se desarrollaron programas de prevencin y promocin de la salud con un enfoque participativo amplio, los que tuvieron en conjunto con importantes medidas sociales, incluyendo una amplia reforma agraria nacional un importante impacto en la salud poblacional. La movilizacin popular en campaas de vacunacin masivas fue altamente exitosa en la erradicacin de la poliomielitis, y tambin se redujeron drsticamente otras enfermedades inmunoprevenibles (66,67). A partir de 1983, la contra financiada por los EUA y el embargo econmico en contra de la revolucin sandinista agravaron la situacin econmica. Mientras que las polticas pblicas gubernamentales eran capaces de limitar los daos de estas circunstancias adversas, el soporte popular para el gobierno sandinista fue minado paso a paso, llevando a profundos cambios polticos despus de las elecciones de 1990 (68,70). Las polticas de ajuste estructural impusieron virajes radicales en la poltica social y la reforma del sector salud, llevando a la desintegracin del modelo de salud integral (70,71). Una inflacin rampante hizo que los centros de salud y postas agotaran rpidamente sus recursos. Las tasas de utilizacin de servicios disminuyeron sostenidamente, dado que ms y ms personas requeran comprar medicinas en el mercado despus de obtener una prescripcin mdica. Las actividades preventivas, y no orientadas a solucionar cuadros agudos, tales como la rehabilitacin nutricional y la promocin de la salud infantil, empezaron a declinar. El presupuesto para recursos humanos fue dramticamente reducido a fin de pagar mayores salarios a menos personal y asegurar los insumos bsicos (72). En consecuencia, se gener un boom de prcticas privadas. En 1993, el sistema de seguridad social se separaba nuevamente del sistema nacional de salud pblica, y el pas regresaba al sistema clsico de cuidado de salud latinoamericano con un sector pblico para las mayoras ms pobres (73). Actualmente, los sistemas de seguridad social se organizan a travs de docenas de compaas mdicas privadas (74).
Desde 1959 Cuba desarroll su sistema de salud exclusivamente pblico enmarcado dentro de un proceso de reforma socialista. Desde este ao, el pas sigui su propio camino. Su sistema nacional de salud adopt muchas ideas del sistema de salud Semashko que haba sido desarrollado en la URSS, en el cual las actividades de salud eran en primer lugar preventivas y sociales. En esta aproximacin, el policlnico desempeaba una funcin central. Sin embargo, el pas siempre cont con una fuerte escuela de salud pblica propia (75), y durante aos desarroll un modelo local con nfasis en el rol participativo e integral de la comunidad. Hasta 1980, los policlnicos de primera lnea ofrecan bsicamente cuidado especializado de primera lnea, en conjunto con actividades multisectoriales de prevencin y promocin de la salud. Una revisin crtica de este modelo y el estudio de los diversos sistemas de salud basados en mdicos de familia, llevaron a una reestructuracin fundamental del sistema de atencin primaria en Cuba, en el cual una densa red de mdicos familiares se convertan en la base de una atencin familiar completa e integrada. Mientras que en la mayora del mundo durante los 80 la atencin primaria selectiva llevaba al desarrollo de una aproximacin vertical a la enfermedad, en Cuba la aproximacin integral era reforzada a travs de la introduccin y desarrollo de servicios de salud primarios basados en el mdico de familia. Desde 1990, Cuba se ha mantenido bajo constante presin. Sin embargo, su sistema nacional de salud pblica no solo ha sido capaz de sobrevivir sino ha continuado asegurando el derecho a la salud para la totalidad de la poblacin, aun en los periodos ms difciles de crisis (76). En el 2008, los 30 aos de la DAA fueron una ocasin para discutir a nivel mundial la relevancia de los mensajes y las propuestas principales de la declaracin. En un contexto global de crisis econmica y social, el lugar y rol de los sistemas y servicios de salud pblica fueron reconsiderados. El Reporte mundial de la Salud de la OMS 2008 (77) , el reporte de la comisin de determinantes sociales de la salud (CSDH) (78), y el segundo informe del Movimiento Popular para la Salud de los Pueblos (79) fueron todos testimonios de una evolucin hacia una apreciacin ms crtica del paradigma neoliberal. La CSDH consider que la txica combinacin de malas polticas sanitarias y econmicas son, en gran medida, responsables del hecho de que la mayora de las personas en el mundo no gocen de la mejor salud biologicamente posible.
EL REFORZAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL NUEVO MILENIO

Las polticas neoliberales impulsaron una creciente contradiccin entre las necesidades de salud y las
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ganancias privadas. La reforma de la salud orientada al mercado en Colombia prob no ser capaz de resolver esta contradiccin. Hemos resaltado la relacin directa entre estas polticas de reforma y las tendencias en la economa global en las cuales la saturacin de los mercados en pases ricos generaba presiones para una mayor liberalizacin, desregulacin y privatizacin. Cuando durante los 90 las polticas neoliberales llevaron a una situacin dramtica en trminos de subdesarrollo social y falta de acceso al cuidado de la salud, se increment la movilizacin social en todo el continente (80-82) . Durante la ltima dcada, en muchos pases la oposicin popular se materializ en un amplio espectro de gobiernos progresistas. Hoy en da, la realidad poltica de Amrica Latina est cambiando en trminos de crecimiento econmico, pero tambin en trminos de integracin regional, y de una mayor participacin social en el proceso poltico (83-85). El importante desarrollo econmico y los cambios en las relaciones de poder a travs del continente, han creado la posibilidad de lograr estrategias pblicas adecuadas, a efectos de conseguir la equidad en el acceso a la salud. El reporte de Salud Mundial de la OMS 2008 evalu crticamente la manera en la que el cuidado de la salud era organizado, financiado y brindado en pases ricos y pobres. Dicho reporte enfatiza que: Las inequidades en el acceso a la salud y la carga de enfermedad son usualmente mayores en aquellos casos en los que la salud es tratada como una mercanca y el cuidado de
la salud es conducido por la rentabilidad financiera, llevando a exmenes y procedimientos innecesarios, estancias hospitalarias ms frecuentes y prolongadas, mayores costos generales y exclusin de la poblacin incapaz de pagar (86). El reporte concluye en que es el momento de regresar a una aproximacin holstica al cuidado primario de la salud. Aade que los sistemas de salud no gravitan naturalmente hacia una mayor eficiencia y justicia, sino que se requieren de decisiones polticas especficamente dirigidas a ese fin (87). Adems de asegurar el acceso a la salud, el derecho a la salud incluye una estrategia de aproximacin adecuada hacia los determinantes sociales en salud. La comisin de determinantes sociales de salud (CSDH) hizo su parte, asegurando una renovada atencin sobre la importancia de dichos determinantes y abog por las estrategias correspondientes para mejorarlos. Su reporte final en el 2008 concluy que deban afrontarse las inequidades en el poder, dinero y recursos (78). La CSDH se uni a la OMS en apelar a la accin poltica, insistiendo en que la accin de la comunidad o sociedad civil en las inequidades en salud no podan ser separadas de la responsabilidad del estado en garantizar un listado completo de derechos y asegurar una distribucin justa de materiales esenciales y bienes sociales entre los grupos poblacionales (88). El desarrollo reciente de aproximaciones a la salud basadas en los derechos de la persona subraya el rol crucial del estado en el respeto, la proteccin, y el logro del derecho al mayor nivel posible de salud (89).
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Correspondencia: Pol de Vos Direccin: Nationalestraat 155-2000, Antwerpen, Blgica Telfono: +32 3 247 6285 Correo electrnico: pdevos@itg.be
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Simposio
LA ATENCIN PRIMARIA EN LOS ESTADOS UNIDOS Y LA EXPERIENCIA PERUANA EN PERSPECTIVA

PRIMARY CARE IN THE USA AND THE PERUVIAN EXPERIENCE IN PERSPECTIVE
John Muench1,a, Kim Hoffman2,3,b, Javier Ponce4,a, Mara Caldern2,a, Richard T. Meenan5,c, Fabin Fiestas2,d
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Department of Family Medicine, Oregon Health & Science University. Portland, EE. UU. Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Public Health and Preventive Medicine, Oregon Health and Science University. EE. UU. Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 5 Center for Health Research - Kaiser Permanente, EE. UU. a Mdico; b doctor en salud pblica; c economista; d mdico epidemilogo Recibido: 29-04-13 ; Aprobado: 22-05-13
RESUMEN Debido a un complejo sistema de pagos, el sistema de salud de los Estados Unidos (EE. UU.) es fragmentado, costoso, y alcanza el objetivo de mejorar la salud de toda la poblacin. Los costos excesivos de salud incrementan el dficit econmico en los EE. UU., y esto hace que su gobierno tenga mayor disposicin a probar nuevos enfoques en la prestacin de servicios de salud. Llama la atencin que los estados norteamericanos que cuentan con un sistema de atencin primaria (AP) slido, tienen menores gastos por enfermedad y menor utilizacin de servicios de salud (reflejado en menos das de hospitalizacin). Es por esto que la AP est extendindose en los EE. UU., haciendo que mdicos, enfermeras y otros proveedores colaboren en nuevas propuestas de atencin basadas en equipo, coordinadas y orientadas al paciente generando beneficios reales, al mismo tiempo que controlan los costos. Esta experiencia estadounidense con una AP con enfoque basado en evidencias ayuda a proponer, desde una perspectiva extranjera, el fortalecimiento de la AP en el Per. Palabras clave: Atencin primaria de salud; Administracin de los servicios de salud; Servicios preventivos de salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Due to a complex payment system, the health system of the United States is fragmented, expensive, and achieves the goal of improving the health of the entire population. Excessive health costs increase the budget deficit in the US. This situation makes to the government to have greater willingness to try new approaches in the delivery of health services. Is well know that the states that have a solid system of primary health care (PC), spent less money in diseases and have lower utilization of health services (reflected in fewer days of hospitalization). This is why the AP is spreading in the US making doctors, nurses and other providers to collaborate on new proposals for team-based care, coordinated and patient-oriented generating real benefits while controlling costs. The US experience with AP support evidence-based approach to propose, from a foreign perspective, strengthening the AP in Peru. Key words: Primary health care; Health services administration; Preventive health services (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El sistema de atencin de salud de los Estados Unidos (EE. UU.) se ha desarrollado errticamente en el tiempo, convirtindose ahora en uno que es fragmentado, costoso, y desde la perspectiva de la poblacin, carente de eficacia. Esto se ha debido a un sistema de pagos complejo, entre otros factores. Una de las iniciativas actuales en este pas para mejorar esta situacin incluye la extensin de un sistema de salud basado en la atencin primaria, dada su costo-efectividad, sostenibilidad y obtencin de mayores niveles de satisfaccin en la poblacin. En su forma ideal, la atencin primaria (AP) es un sistema coordinado que pone ms nfasis en la
prevencin que en la intervencin. Constituye una gestin integral de la salud fundada en los servicios de prevencin basados en evidencia. La estructura est basada en la demostracin de que este enfoque de AP logra mejores resultados de salud, una mayor satisfaccin del paciente, y un uso ms eficiente de los recursos. La AP se contrapone a la atencin especializada, que ms bien crea fragmentacin, aumenta los costos y produce resultados poco ptimos en el paciente. Ello explica que el sistema de salud actual en los EE. UU. est buscando que la AP sea an ms accesible y eficaz, con nfasis en la salud pblica y la prevencin. La visin que se tiene hoy en los EE. UU. es que la AP es una especialidad encargada del cuidado continuo y longitudinal del paciente visto como un todo, siendo esta
Citar como: Muench J, Hoffman K, Ponce J, Caldern M, Meenan RT, Fiestas F. La atencin primaria en los estados unidos y la experiencia peruana en perspectiva. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):299-302.
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Muench J et al.
relacin entre la AP y la integralidad lo que tiene el mayor efecto en los resultados de salud. La AP es entendida como el primer lugar en donde el paciente se encuentra con el sistema de salud por un problema o preocupacin de salud y es tambin el lugar que supervisa y brinda atencin continua para muchas condiciones mdicas crnicas. De hecho, los estados que utilizan ms AP tienen menos gastos y menos costos, como por ejemplo en personal de salud, o en tasas inferiores por el uso de servicios de salud (p. ej. los das de hospitalizacin) (1), es decir, es un sistema costo-efectivo y eficaz. Sin embargo, en la actualidad el sistema de salud de los EE. UU. todava tiene fallas que estn afectando su rentabilidad. Estas son consecuencia de la manera en que es financiado. A pesar de la evidencia del xito de la AP en la generacin de resultados positivos para la salud y la reduccin de los costos globales de la salud, el nivel de implementacin de AP en los EE. UU. en el 2013, es an precario. Existe una brecha creciente entre la necesidad de mdicos especialistas en AP y la preferencia de otras especialidades por los mdicos residentes (2). El sistema sigue estando organizado en torno a pagos cuantificados por procedimientos realizados por los hospitales y especialistas, ms que en la real, aunque menos tangible, mejora en la salud de los pacientes. Sin embargo, hay esperanza. Ante el creciente reconocimiento de que los costos excesivos de salud acrecentarn el dficit econmico en los EE. UU., su gobierno est fomentando una mayor disposicin a aplicar nuevos enfoques de prestacin de asistencia sanitaria. La AP ser central en este esfuerzo, generando una iniciativa en la que los mdicos, enfermeras y otros proveedores colaboren en nuevas formas de atencin basadas en el equipo, que sea coordinado y orientado al paciente y que genere beneficios reales para la salud, y a menor costo. Este manuscrito tiene como objetivo exponer algunas experiencias estadounidenses de atencin primaria de la salud y los fundamentos que las sostienen, para luego contrastarla con la experiencia peruana.
As, hay un creciente clamor por un sistema de la salud ms coordinado para satisfacer las necesidades de una poblacin que envejece e incrementar el acceso temprano por diversas enfermedades. Por ejemplo, Ferrante et al. (4) encontraron que un aumento de 0,1% en los proveedores de AP se asocia con un aumento del 4% en el diagnstico temprano de cncer de mama. Otros estudios han encontrado que zonas con al menos un 50% de los proveedores siendo especialistas en AP tienen mejores indicadores de salud. Sin embargo, en la actualidad, en los EE. UU. esta razn es solo del 37%. Adicionalmente, se ha encontrado que las regiones que dependen en mayor medida de la atencin especializada no tienen necesariamente mejor calidad ni mejores indicadores de salud (5-7).
STARFIELD Y LAS TRES LNEAS DE EVIDENCIA

Barbara Starfield et al. han recabado suficiente evidencia acerca del hecho de que los sistemas de atencin de salud fundados sobre una AP slida producen mejor atencin a menor costo (8, 9). Estos investigadores describieron tres principales lneas de evidencia que apoyan la AP: La salud es mejor en las zonas con ms mdicos de AP en la poblacin. Shi et al., utilizaron datos estadunidenses del mbito estatal desde 1985 hasta 1995 para examinar la relacin entre los recursos invertidos en AP y las tasas y causas de mortalidad en las poblaciones. Luego de controlar por variables confusoras, encontraron que el aumento de un mdico de AP por cada 10 000 habitantes se asoci con una reduccin de 14,4 muertes por cada 100 000 habitantes (10). Las personas que reciben la atencin de los mdicos de AP son ms saludables a nivel individual. Comparando la salud de las personas que tienen un mdico de AP como fuente regular de atencin, con las que no tienen este servicio, Franks et al. encontraron en una encuesta representativa a nivel nacional, que los adultos estadounidenses que reportaron tener un mdico de cabecera en lugar de un especialista como su fuente regular de atencin, tuvieron tasas de mortalidad inferiores a cinco aos, despus de controlar por las diferencias iniciales del estado de salud, caractersticas demogrficas, estatus de aseguramiento, percepciones de la salud, diagnsticos reportados, y tabaquismo (11). Asimismo, otros estudios han encontrado que las personas que reciben atencin regular en centros de salud en la comunidad reciben ms los servicios indicados de prevencin que la
DEFINICIN Y NECESIDAD DE LA ATENCIN PRIMARIA

Donaldson et al. definen la AP como: El suministro de servicios de salud integrados y accesibles por mdicos que son responsables de hacer frente a una gran mayora de necesidades personales de salud, el desarrollo de una asociacin sostenida con los pacientes, y la prctica en el contexto de la familia y la comunidad. (3)
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Atencin Primaria en Estados Unidos
poblacin general (12, 13). Se ha encontrado tambin que los pacientes en zonas rurales que reciben atencin en los centros de salud basados en la comunidad tuvieron mayor probabilidad de haberse realizado Papanicolaou en los tres aos anteriores, haber sido vacunados contra la infeccin neumoccica y las madres fueron menos propensas a tener bebs con bajo peso al nacer, comparados con los pacientes que reciben atencin en otro tipo de establecimientos (14). Asimismo, se ha evidenciado que en Espaa, donde se aprob una ley a mediados de la dcada de 1980 para fortalecer la AP mediante la reorganizacin de los servicios a travs de un programa nacional de centros de AP de la salud, las tasas de mortalidad asociadas a hipertensin y accidentes cerebrovasculares, y las muertes por cncer de pulmn, se redujeron ms en aquellas reas en las que se implement por primera vez esta reforma (15). De la misma manera, en Canad, un estudio encontr que los resultados de las cirugas por amigdalitis recurrente u otitis media fueron mejores cuando la atencin se solicit desde un inicio por un mdico de AP, quien refiri a los nios al especialista, en comparacin con aquellos que fueron al especialista desde el inicio (16). Los nios referidos tuvieron menos complicaciones posoperatorias, menos episodios respiratorios despus de la ciruga, y menos episodios de otitis media despus de la ciruga, lo que implica que las intervenciones de especialistas fueron ms apropiadas cuando los pacientes fueron remitidos desde la AP. Por ltimo, observamos que en Cuba y Costa Rica, pases que reformaron sus sistemas de salud para proporcionar a sus pobladores una fuente de AP, tienen tasas de mortalidad infantil mucho ms bajas que los dems pases de Amrica Latina. En Cuba, las tasas de mortalidad infantil estn a la par con las de EE. UU. (17, 18). Las caractersticas de la AP se asocian con la percepcin de problemas de salud. Varios estudios han demostrado el impacto positivo de la AP mediante la comparacin de la percepcin del nivel de salud propio entre los que recibieron una mejor AP (segn evaluacin de las caractersticas de AP de salud) y aquellos que reportaron una atencin menos adecuada. Entre los que reportaron una mejor AP, alrededor de un 5% menos de personas tuvieron problemas de salud y 6% menos tuvieron depresin, en comparacin con las personas que reportaban una AP menos adecuada (9). Los estudios realizados en dos zonas diferentes de Brasil confirmaron la relacin entre la adecuacin de las caractersticas de prestacin de AP y la salud auto-reportada. En un estudio en Petrpolis, Brasil, Macinko, et al. (19)
demostraron que los pacientes que haban tenido mejores experiencias de AP eran ms propensos a notificar una mejor salud, incluso despus de ajustar por otras caractersticas importantes tales como edad, presencia de enfermedad crnica o reciente, ingreso familiar, nivel educativo y tipo de establecimiento en el que recibieron la atencin.
MODELOS EJEMPLARES DE ATENCIN PRIMARIA QUE SE IMPLEMENTAN EN EE. UU.

Un ejemplo de modelo utilizado en EE. UU. basado en evidencia cientfica, son los Hogares Mdicos Centrados en el Paciente (HMCP, Patient-Centered Medical Home), diseados para acercar la prestacin de AP integral a nios, jvenes, adultos y ancianos. Este concepto de HMCP emergi en la dcada de 1960, especialmente para cubrir los cuidados de salud de los nios con necesidades especiales, pero la mayora de este tipo de hogares se han desarrollado a partir del 2007. En el 2009 ya existan 27 HMPC en 18 estados de los EE. UU.; desde entonces, este nmero a crecido considerablemente, contando en la actualidad con 10 305 HMPC en todo el pas (20). El HMCP es un modelo de atencin que facilita la colaboracin entre los pacientes, sus mdicos de cabecera y, segn sea el caso, la familia. Es un punto de acceso a la atencin sanitaria que se organiza en torno a las necesidades del paciente, construida a partir de la relacin entre un paciente y un mdico. Se trata de una base de la AP no solo capaz de satisfacer el 90% de las necesidades de atencin por problemas de salud, sino tambin de realizar la coordinacin de las referencias a diferentes especialidades y servicios complementarios. El hogar mdico implica un ambiente destinado a establecer el primer contacto de los pacientes con el sistema de salud, ofrece una atencin integral y cubre una serie de medidas preventivas y de manejo de problemas agudos y crnicos de salud. Es un lugar donde los proveedores de salud participan y llegan a conocer a los pacientes personalmente (21). El HMCP establece medidas de desempeo clave, recopila y analiza datos para mejorar la gestin clnica y la eficiencia, y discute las mejores prcticas y sus mtodos, usando informacin basada en evidencia y en datos obtenidos en la prctica. El hogar mdico est centrado en el paciente, con un excelente acceso a la atencin e informacin. Proporciona una continuidad en la atencin personalizada con un mdico de AP que coordina todo lo concerniente al paciente en el marco de un
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Muench J et al.
sistema de atencin integral. Adems, por lo general, cuenta con sistemas de informacin avanzados (por ejemplo, historias clnicas electrnicas) que, una vez establecidos, se pueden utilizar para controlar los datos de los pacientes y analizar los resultados. As, los HMCP tienen una lista definida de pacientes de los que son responsables y, al mismo tiempo, un grupo especfico de pacientes es asignado a cada mdico dentro de un HMCP. Por ltimo, los HMCP proporcionan atencin basada en equipos multidisciplinarios a travs de los cuales los pacientes pueden satisfacer muchas de sus necesidades de salud, tales como problemas de salud mental. Respecto al impacto del modelo HMCP, se ha encontrado que este modelo se asocia a un menor nmero de visitas a salas de emergencia y de hospitalizaciones, especialmente cuando se trata de la poblacin menor de 44 aos (p<0,01, comparado con otros modelos de servicios). Otro reflejo del impacto del HMCP se observa en los costos mdicos. Un estudio en Nueva York encontr que los costos totales por salud para la poblacin peditrica fueron 8,6% menores para los nios que fueron atendidos con el modelo HMCP, y 14,5% menores para los pacientes adultos atendidos con este modelo, comparados con aquellas poblaciones atendidas con modelos diferentes (22).
resultado de las intervenciones basadas en equipo en la prestacin de servicios, tanto las tasas de readmisin hospitalaria como los costos de la atencin, se redujeron para los pacientes con enfermedades crnicas. Un ejemplo de un equipo multidisciplinario debera incluir lo siguiente: un mdico, asistente del mdico (p.ej. un tcnico), un encargado de la gestin personalizada de pacientes (p.ej. asistente social), una enfermera y, lo ms importante, un profesional de la conducta o comportamiento en salud. El profesional de la conducta o comportamiento en salud ha sido descuidado a lo largo del tiempo en los escenarios de AP, a pesar de ser clave para abordar mejor las necesidades del paciente. El hecho es que los pacientes acuden a los mdicos con ms que solo problemas fisiolgicos o anatmicos. Muchas veces se trata de problemas emocionales o de salud mental y, por lo general, vienen por una combinacin de ambos tipos de problemas, fsicos y emocionales. Para abordar estas necesidades al mismo tiempo es que la AP cuenta con el equipo necesario para brindar una atencin biopsicosocial, colocando especialistas de salud mental y adicciones en las clnicas mdicas. Esto produce mejores resultados en los pacientes, dado que los problemas de conducta y emocionales contribuyen en las enfermedades crnicas (24). Las condiciones mentales leves a moderadas pueden ser tratadas por el mdico no especialista, especialmente aquellas que requieren un cambio de comportamiento relacionado a la salud. Un ejemplo de esto es SBIRT (deteccin, intervencin breve y referencia a tratamiento especializado), que es una prctica basada en la evidencia que puede mejorar los comportamientos del paciente relacionados con problemas de consumo de alcohol, tabaco y drogas, as como ser altamente costoefectiva (25). As, en un ensayo controlado aleatorizado, se hallaron beneficios totales cuantificados en $ 56 263 por cada $ 10 000 invertidos, lo que significa que por cada dlar invertido hubo un retorno de seis (26).
FUNCIONES DE LOS EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS: ATENCIN BASADA EN EQUIPO

Existe evidencia considerable sobre el rol de la atencin basada en equipos para mejorar la seguridad del paciente, el centrarse en el paciente y los desenlaces de salud en los establecimientos de AP (23). La atencin basada en equipo es importante para salvaguardar la seguridad del paciente. Varios estudios indican que los problemas de comunicacin entre los proveedores de salud y sus pacientes originan un porcentaje considerable de los eventos adversos y errores mdicos que se observan en la prctica. Otros estudios han demostrado que las intervenciones basadas en equipo para mejorar la calidad de atencin reducen significativamente el nmero de eventos adversos prevenibles por el uso de medicamentos. Por otro lado, el trabajo en base a equipos multidisciplinarios se ha asociado con una reduccin de los errores de medicacin, una mejora de adherencia farmacolgica, y un menor nmero de das de hospitalizacin, as como tambin a un mejor automanejo del paciente despus de eventos que requirieron hospitalizacin. Varios estudios han sealado que, como
LA EXPERIENCIA PERUANA EN ATENCIN PRIMARIA

En EE. UU., pero tambin en Europa, el sistema de AP es una herramienta ya establecida, con suficiente evidencia de xito en su implementacin y resultados (27, 28). Estos sistemas existen en un grado mucho menor en los pases de bajos ingresos y, si existen, a menudo no reciben el apoyo suficiente para lograr impacto. En esta seccin se expone la experiencia peruana respecto a la AP y se resaltan puntos clave en los que el
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Atencin Primaria en Estados Unidos
lector puede realizar comparaciones con algunas de las experiencias estadounidenses descritas previamente. En el Per, la atencin primaria se ha venido entendiendo como una atencin que se da en establecimientos con infraestructura y recursos muy precarios para la atencin, en los cuales la presencia del mdico no siempre se da, sino que ms bien la atencin con frecuencia es llevada a cabo por profesionales de salud no mdicos y, en muchas ocasiones, por tcnicos de salud, con actividades en el rea de promocin de salud. La estructura organizacional, de gestin y de asignacin de recursos del sistema peruano de salud, donde los establecimientos son divididos en categoras, fomenta esta interpretacin de la atencin primaria. Especficamente, en el Per, los establecimientos de salud estn divididos en tres categoras: primer, segundo y tercer nivel (29). Entre estos tres niveles de atencin, los establecimientos del primer nivel (especialmente, los de nivel I-1 y I-2) son los que, de acuerdo con la opinin de muchos profesionales en el Per, deben encargarse de la atencin primaria de la salud. El problema de este enfoque es que lleva a muchos a excluir la atencin primaria de los establecimientos de mayor complejidad, en el segundo y tercer nivel de atencin, donde tambin deben existir componentes de atencin primaria, ya que estos establecimientos continan siendo el punto del primer contacto de muchos pacientes con el sistema de salud peruano. Adems, esta asuncin lleva a muchos tomadores de decisiones a interpretar que no es necesario que haya mdicos para brindar atencin primaria (como es el caso en los establecimientos I-1 y en muchos establecimientos I-2), lo que puede ser una limitante grave para las necesidades de la poblacin, sobre todo cuando esta presenta problemas de salud que pueden ser resueltos sin tener que ir al especialista. El que muchos profesionales de salud conciban esta idea de que la AP se debe ajustar a la estructura de gestin basada en las tres categoras de los establecimientos de salud puede ser una de las razones por las cuales son muy pocos los servicios de AP donde participan los mdicos en el pas. Los mdicos ms bien se inclinan por una atencin basada en especialidades. Este concepto naturalmente se ha extendido a la poblacin general, que ha aprendido el hbito poco ptimo de buscar desde el inicio a los especialistas por cada dolencia o preocupacin de salud que tienen. Las consecuencias
de esta cultura inclinada a la especialidad resulta en el hacinamiento en los consultorios especializados, la interaccin precaria entre los pacientes y los profesionales de salud, una baja satisfaccin tanto de los pacientes como de los profesionales de salud, una pobre adherencia y retencin de pacientes en el cuidado mdico y, por ltimo, una mayor probabilidad de no obtener los resultados deseados en el cuidado de los pacientes. Adems, esta cultura hacia la especialidad es responsable del poco inters que tienen los mdicos de especializarse en medicina familiar, con la consecuente poca oferta de especialistas en AP. Asimismo, existen muy pocos programas de residencia de medicina familiar y muy pocos cursos para capacitar a los profesionales de salud, en general en aspectos pertinentes a la atencin primaria, como es el trabajo en equipo multidisciplinario. El trabajo en equipo es clave en la AP, e incluye un fuerte liderazgo de equipo, monitoreo del desempeo y la capacidad de priorizar los objetivos del equipo sobre los objetivos individuales (30). Todo esto indica que el Per an tiene un camino por recorrer para colocarse dentro de las tendencias globales que estn establecindose actualmente en los pases en los que la AP se ha investigado ampliamente y viene aplicndose. Una reevaluacin de las definiciones operacionales actuales, para que en la prctica estas sean coherentes con los aspectos tericos expuestos en este documento, facilitara su implementacin integral en la estructura del sistema de salud. Esto permitira una AP accesible y eficiente, en beneficio de la mayora de la poblacin peruana. En conclusin, la AP viene extendindose en los EE. UU., haciendo que mdicos, enfermeras y otros proveedores colaboren mutuamente en nuevas formas de atencin basadas en equipo, coordinadas y orientadas al paciente, generando beneficios reales y, al mismo tiempo, controlando los costos. Esta experiencia estadounidense de una AP con un enfoque basado en evidencias, ayuda a dar una nueva mirada a la administracin de la AP en el Per, desde una perspectiva internacional.
Fuente de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Muench J et al.
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Seccin Especial
TRANSFORMANDO EL SISTEMA DE INFORMACIN DE NACIMIENTOS EN EL PER

Walter H. Curioso1,a, Karim Pardo1,b, Manuel Loayza1,c
RESUMEN El Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea fue desarrollado gracias a un trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud del Per y el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil. Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a los recin nacidos en la misma sala de partos, y generar en tiempo real el certificado de nacido vivo, facilitando as el trmite necesario para la obtencin del acta de nacimiento y del Documento Nacional de Identidad del recin nacido. Entre marzo de 2012 y marzo de 2013, este sistema se ha implementado en 114 establecimientos de salud, en 21 regiones, lo cual ha permitido el registro de 113 917 recin nacidos vivos, y ha proporcionado informacin precisa, oportuna y de calidad sobre estos nacimientos. Es as que este sistema se constituye como un eje central del sistema de informacin en salud que permite obtener estadsticas en tiempo real para una adecuada y oportuna toma de decisiones en salud pblica. Palabra clave: Nacimiento vivo; Internet; Estadsticas; Atencin primaria de salud (fuente: DeCS BIREME).
TRANSFORMING THE PERUVIAN BIRTH INFORMATION SYSTEM

ABSTRACT The On-Line Registration of Certificates of Live Births was developed in conjunction with the Ministry of Health of Peru and the National Registry of Identification and Civil Status. It is a free system that registers newborns in the delivery room itself which generates a real time certificate of live birth. This simplifies the procedures required to obtain the birth certificate and the National Identity Document for the newborn. This system has been implemented in 114 health centers in 21 regions from March 2012 to March 2013, and has registered 113 917 live births, providing accurate, timely and quality information about these births. This system is the main cornerstone of the health information system which helps obtain real time statistics for adequate and timely decision making in public health. Key words: Live birth; Internet; Statistics; Primary health care (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los registros de nacimientos y defunciones constituyen los principales componentes de las estadsticas vitales. La informacin producto de estos registros sirve de insumo importante para la toma de decisiones, y para el clculo de estadsticas, anlisis epidemiolgicos y demogrficos utilizados en el diseo, planificacin y evaluacin de programas y polticas en salud. Por ejemplo, las estadsticas vitales derivadas del anlisis de los registros vitales sirven de fuente importante para la evaluacin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (1). Sin embargo, la escasez de informacin confiable, oportuna, precisa y la falta de una apropiada codificacin son desafos que an persisten en muchos estados. En muchos pases en vas de desarrollo el
registro de hechos vitales es incompleto, inoportuno, y con problemas en la calidad de datos. En la mayora de los pases subsaharianos y en algunos pases de Asia la mayora de las personas nacen y mueren sin ser reconocidos legalmente por sus gobiernos, y sin ser documentados en estadsticas oficiales (2). De acuerdo con el reporte de registro de nacimientos del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el porcentaje de nacimientos que no se registran en regiones clave del mundo, varia notoriamente en funcin al grado de desarrollo de cada regin, evidentemente pudindose apreciar valores ms altos en pases en vas de desarrollo. Es as que, en los pases subsaharianos el porcentaje de nacimientos no registrados llega a 55%, en comparacin con un 15% encontrado en los pases de Amrica Latina y el Caribe, y un 2% en los pases desarrollados (3).
Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Per. Mdico, doctor en Informtica Biomdica y magster en Salud Pblica; b mdico, magster en Salud Pblica; c mdico, magister Salud Pblica, epidemilogo. Recibido: 03-04-13 Aprobado: 08-05-13
1 a
Citar como: Curioso WH, Pardo K, Loayza M. Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):303-7.
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Curioso WH et al.
Un sistema eficaz de registro de hechos vitales es aquel en el cual la recoleccin de datos no se realiza como sistema independiente, sino como parte de un sistema integrado de informacin (4). En ese sentido, con el desarrollo de las tecnologas de informacin y comunicacin, el registro electrnico de hechos vitales se constituye en una herramienta importante para la recopilacin continua de datos y para producir informacin de calidad para el clculo de estadsticas vitales. En la actualidad, la mayora de los datos disponibles sobre los programas de salud en el mundo provienen de mtodos de estimacin, censos, encuestas de hogares especializadas, o una combinacin de todos estos mtodos, en su mayora, basados en papel (5). Las principales limitaciones de la mayora de estos mtodos se deben al hecho de que, a menudo, se implementan en reas geogrficas especficas o poblaciones especficas, limitando as su generalizacin a todo un pas. Adems, los actuales registros vitales basados en papel no permiten la recoleccin de datos de manera eficiente, y el proceso de obtencin y anlisis no es oportuno. En respuesta a esta situacin, muchos pases en el mundo estn investigando soluciones eficaces para el rediseo del registro de hechos vitales como cimientos de los futuros sistemas nacionales de informacin en salud (6, 7). En Per, el Ministerio de Salud decidi fortalecer el sistema de informacin de nacimientos, desarrollando e implementando en marzo del 2012 una plataforma electrnica va Internet para registrar a todo recin nacido en lnea, inmediatamente posterior al nacimiento.
al Sistema Integral de Salud y a los programas sociales que ofrece el estado. El sistema funciona en la misma sala de partos, y el establecimiento solo debe contar con una computadora con acceso a Internet, necesaria para la instalacin del aplicativo a travs del cual se accede al Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea. El personal de salud, inmediatamente despus del parto, registra los datos de la madre, ingresa el nmero de su DNI, se conecta a la base de datos del RENIEC y verifica la informacin. Luego se registran los datos del recin nacido, como sexo, peso, talla, y se registran los datos del profesional de la salud que particip de la atencin del parto. Esta informacin es validada en tiempo real con la base de datos del RENIEC. El trmino de la atencin se da con la emisin del Certificado de Nacido Vivo, el cual se completa con la impresin de la huella del pie del recin nacido y la huella dactilar de la madre.
IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE NACIMIENTOS EN LNEA

El proceso de implementacin del Sistema de Informacin de Nacimientos fue diseado considerando una fase de seleccin de los establecimientos de salud. Para esta seleccin se tom en cuenta una distribucin de Pareto, con la cual se determin los establecimientos de salud que concentran el 80% de partos atendidos, y otras variables como conectividad a Internet y establecimiento en el cual se ubica un punto de digitacin del Seguro Integral de Salud. Posteriormente, se coordin con las direcciones regionales de salud para evaluar los parmetros de accesibilidad geogrfica y su cercana a capitales de provincia, con el fin de identificar la coincidencia con los puntos registrales de RENIEC. Luego de consensuar los establecimientos de salud con las direcciones regionales de salud, se inici la priorizacin de las capacitaciones centralizadas por el equipo implementador de la Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI) del Ministerio de Salud del Per en los hospitales II-1 y II-2. Estas capacitaciones estuvieron dirigidas a los mdicos y obstetras de los servicios de atencin materna. En esta etapa se capacit a un grupo capacitador local responsable de replicar la implementacin en cascada en los establecimientos de salud de la direccin de salud que realizan la atencin de partos. Durante la fase de supervisin se evalu el cumplimiento de los requerimientos tcnicos de cada establecimiento de salud seleccionado en relacin a la implementacin del Sistema de Informacin de Nacimientos. El equipo
DESARROLLO DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE NACIMIENTOS EN LNEA

El Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea fue desarrollado gracias al esfuerzo conjunto del Ministerio de Salud del Per y el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil (RENIEC). Su uso se oficializ con la Resolucin Ministerial 148-2012/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa 190-MINSA/OGEI-V01 que establece el Procedimiento para el Registro del Certificado de Nacido Vivo (8). Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a los recin nacidos en la misma sala de partos, y generar en tiempo real el certificado de nacido vivo, con lo cual se identifica al recin nacido desde su nacimiento, lo que a su vez facilita el trmite necesario para obtener su acta de nacimiento y su Documento Nacional de Identidad (DNI), adems de facilitar el acceso oportuno
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Sistema de informacin de nacimientos
local, adems de dar el primer nivel de soporte, fue el encargado del monitoreo de las incidencias en el proceso de implementacin. Asimismo, la OGEI brind capacitaciones tcnicas, monitoriz y evalu los procesos implicados dentro del Sistema de Informacin de Nacimientos en coordinacin con el RENIEC.
70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000
EVALUACIN INICIAL DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE NACIMIENTOS EN LNEA

En un ao de funcionamiento, periodo comprendido entre el 6 de marzo de 2012 al 5 de marzo de 2013, el sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea ha sido implementado en 114 establecimientos de salud de 21 regiones, donde se atienden partos (tanto pblicos como privados); con una mayor concentracin (40%) en Lima y Callao. Durante este periodo, el Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea inform 103 917 recin nacidos vivos. De ellos, el 84% provienen de las regiones de Lima, Callao, Cusco y Piura; el 47,4%, de registros provinieron de hospitales II-1; el 27,2%, de centros materno infantiles; el 15,8%, de hospitales nacionales III-1 y III-2; y el 9,6%, de registros provinieron de establecimientos de salud privados. En la Tabla 1 se muestra el nmero de los establecimientos de salud por regiones, en los cuales se implement el sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea durante el periodo marzo de 2012 a marzo de 2013. Del total de estos establecimientos Tabla 1. Establecimientos implementados por regiones: marzo 2012 marzo 2013
Regiones Lima Ayacucho Amazonas Cusco La Libertad Apurmac Hunuco Piura Tumbes Arequipa Callao Ica Lambayeque Puno Madre de Dios Moquegua Ucayali Cajamarca Huancavelica San Martn Tacna N. (%) 43 (38) 12 (10) 8 (7) 5 (4) 5 (4) 4 (3,5) 4 (3,5) 4 (3,5) 4 (3,5) 3 (2,6) 3 (2,6) 3 (2,6) 3 (2,6) 3 (2,6) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1)
10 000 0 Menos de De 1000 De 1500 1000 g a 1499 g a 2499 g De 2500 De 3500 a 3499 g a 4499 g Ms de 4500 g
Figura 1. Nacidos vivos segn el peso al nacer, 2012 2013
de salud, el 88,6% (101/114) pertenecen al Ministerio de Salud; el 9,6% (11/114), al sector privado; y 1,8% (2/114), a EsSalud y a las Fuerzas Armadas. Un ejemplo de las bondades de este nuevo sistema para la generacin de informacin de manera rpida, oportuna y eficaz es que, para abril de 2013 se conoca, adems del total de recin nacidos registrados en el sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en Lnea, datos como que el 51,5% (53 560/103 917) fue del sexo masculino; que el 5,4% (5584) de los nacidos vivos proviene de madres adolescentes (11-17 aos); el 6,9% (7135/103 907) present un peso por debajo de 2500 g (Figura 1); el 92,6% (96 158/ 103 917) de los nacidos vivos fueron nacimientos a trmino (>37 semanas), y que el 7,4% (7585/103 917) fueron nacimientos de 36 semanas a menos. Datos con los cuales se pudo realizar un anlisis bivariado, el cual mostr que las madres adolescentes tienen un mayor riesgo relativo de presentar embarazos pretrminos (< 37 semanas), recin nacidos con bajo puntaje apgar a los 5 minutos (<7) y bajo peso al nacer (<2500 g), en comparacin con las madres adultas (> 18 aos); todo ello con un nivel de confianza fijado al 95% y un valor p 0,05 como significancia estadstica (Tabla 2).
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

Un sistema de registro de hechos vitales efectivo es aquel sistema que proporciona datos procesables que pueden utilizarse para mejorar la calidad de los servicios de salud, mejorar el anlisis y la presentacin de las estadsticas vitales; y, ms importante aun, lo suficientemente robusto como para interoperar con otros sistemas como los sistemas de historias clnicas electrnicas, y otros registros relevantes de salud pblica (9). Es importante considerar que el recojo de informacin de las variables demogrficas, del recin nacido y de
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Curioso WH et al.
Tabla 2. Factores de riesgo en madres adolescentes, marzo 2012 - febrero 2013

Factores de riesgo Peso recin nacido < 2500 g 2500 g Puntaje APGAR a los 5 min 7 8 a 10 Edad gestacional < 37 semanas 37 semanas Adolescentes* N. (%) 472 (6,6) 5112 (5,3) 91 (7,7) 3138 (5,2) 484 (6,4) 5136 (5,3) Adultas N. (%) 6663 (93,4) 91 476 (94,7) 1089 (92,3) 57 396 (94,8) 7101 (93,6) 91 022 (94,7) RR 1,25 1,49 1,19 IC 95% 1,14 - 1,37 1,22 1,82 1,09 - 1,31 p <0,01 <0,01 <0,01
* Se consider como madre adolescente a todas aquellas mujeres 18 aos de edad
la madre son las mismas tanto en el sistema en papel como en el sistema en lnea. Sin embargo, el nuevo registro en lnea incorpora adems el Cdigo nico de Identificacin y aade al certificado generado un cdigo de barras. Todo ello permite facilitar y optimizar el correcto registro de hechos vitales en el RENIEC, logrando posteriormente la obtencin del DNI del nio, que permite garantizar el derecho a la identidad, uno de los derechos fundamentales de la persona. A travs del anlisis de los datos del registro en lnea, los subgrupos de poblacin con necesidades especficas de salud o factores de riesgo pueden ser identificados y as, los programas e intervenciones en salud pueden ser adaptados a circunstancias particulares y los sistemas de vigilancia epidemiolgica pueden ser activados oportunamente (5). Por ejemplo, el anlisis de los registros de nacimientos 2012-2013 muestra que 7% de los recin nacidos presentaron bajo peso, por tanto, el sistema de vigilancia epidemiolgica puede ser fortalecido y activado oportunamente de tal manera que los servicios de salud respondan adecuadamente. Se debe mencionar, que no somos ni el primero ni el nico pas que ha implementado este tipo de registros. Por el contrario, muchos pases utilizan los registros de hechos vitales como una fuente continua y completa de datos para la planificacin de programas de salud, la formulacin de polticas de salud, para evaluacin de programas, e investigacin (10,11). Por ejemplo, en Dinamarca, los datos de los registros de hechos vitales se utilizan para investigacin epidemiolgica (12) y en Washington, Estados Unidos, los datos de hechos vitales se utilizan para identificar grupos de alto riesgo, para priorizar estrategias de prevencin de enfermedades, y planificar programas de promocin a la salud (13). Existen desafos que son necesarios considerar para una mejor implementacin del sistema de informacin de nacimientos en lnea, como son: una adecuada infraestructura que incluya apropiada conectividad a Internet de parte de los establecimientos de salud y
terminales computarizados conectados a una impresora. Adems, es necesario garantizar la interoperabilidad para que el sistema de nacimientos en lnea se integre con los dems subsistemas y aplicativos del sector salud (14). Por otro lado, la capacitacin de los recursos humanos es fundamental, no solo en temas de ofimtica sino tambin en las reas de sistemas de informacin en salud, gestin de conocimiento y manejo del cambio (9). Queda por ltimo mencionar que en nuestro pas todava existen muchos partos que ocurren fuera de los establecimientos de salud. Es necesario, adems, mencionar que existen algunas potencialidades de este sistema que se pueden fortalecer. Tal como se ha descrito en pases como Estados Unidos (15), este sistema de informacin de nacimientos se puede complementar con servicios de telemedicina a travs de teleconsultas y telediagnsticos, sobre todo para pacientes en alto riesgo. Para concluir, se debe tener presente que durante el perodo evaluado (6 de marzo de 2012 al 5 de marzo de 2013) el Sistema de Informacin de Nacimientos en Lnea registr aproximadamente a un tercio del total de nacimientos del pas, proporcionando informacin precisa, oportuna y de calidad sobre los nacimientos. Por lo que consideramos que el Sistema de Informacin de Nacimientos en Lnea se constituye en un eje central del sistema de informacin en salud, el cual permite obtener estadsticas en tiempo real para una adecuada y oportuna toma de decisiones en salud pblica.
Contribuciones de autora: WHC tuvo la idea y concepcin del estudio, WHC, y KP recolectaron los datos, WHC, KP, y ML analizaron e interpretaron los datos, WHC redact el manuscrito, WHC, KP y ML hicieron la revisin crtica, todos los autores aprobaron la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: WHC es el director general de la Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI) del Ministerio de Salud (MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Oficina de Estadstica de la OGEI del MINSA y ML es jefe de equipo del rea de Produccin Estadstica de la Oficina de Estadstica de la OGEI del MINSA.
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Sistema de informacin de nacimientos
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Correspondencia: Walter H. Curioso Direccin: Ministerio de Salud del Per, Oficina General de Estadstica e Informtica, Av. Salaverry 801 Jess Mara. Lima, Per Telfono: (511) 3156600 Correo electrnico: wcurioso@minsa.gob.pe
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Seccin Especial
LOS ADJUSTED CLINICALS GROUPS: UN SISTEMA DE CLASIFICACIN DE PACIENTES POR AJUSTE DE RIESGOS
Antonio Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b
RESUMEN Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos que clasifica a las personas segn su edad y sexo y las condiciones mdicas que presentan, y estas personas tienen un consumo similar de recursos sanitarios durante un periodo. Fueron desarrollados por Starfield y Weiner (Universidad Johns Hopkins, EE. UU. 1991), y su objetivo es medir el grado de enfermedad en poblaciones de pacientes basndose en sus niveles de comorbilidad. Entre sus principales aplicaciones destacan: a) evaluar la eficiencia en la utilizacin de los servicios sanitarios, b) medir la comorbilidad de la poblacin, y c) programar la financiacin o pago capitativo para grupos de proveedores. Entre las ventajas del sistema ACG destaca la necesidad de un nmero limitado de variables para cada paciente (edad, sexo y diagnsticos) y que la unidad de medida es el paciente. Se comentan algunas caractersticas de este sistema de ajuste de riesgos poblacionales. Palabras clave: Administracin por sistemas; Clasificacin de pacientes; Comorbilidad; Ajuste de riesgo (fuente: DeCS BIREME).
ADJUSTED CLINICALS GROUPS: A PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM THROUGH RISK ADJUSTMENT

ABSTRACT Adjusted Clinical Groups (ACG) are risk adjustment systems that classify people according to their age, sex and medical conditions, these people have a similar consumption of health resources over a given period of time. They were developed by Starfield and Weiner (Johns Hopkins University, USA, 1991), and their objective is to measure the degree of illness among patients based on the levels of comorbidity. Their main applications are: a) the evaluation of the efficiency in the use of health services, b) measurement of populations comorbidity, and c) to program the funding or capitation fee for groups of providers. Some of the advantages of the ACG system are the limited number of variables needed for each patient (age, sex and diagnosis) and the unit of measurement, which is the patient. Some characteristics of this population risk adjustment system are commented. Key words: Systemic management; Triage; Comorbidity; Risk Adjustment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La implementacin de un sistema de informacin sanitario responde a la necesidad de establecer un instrumento de evaluacin del estado de salud de la poblacin (medida de resultados) y de las actividades de salud que se realizan sobre ella (1,2). Evaluar la efectividad y la eficiencia de los servicios de salud pasa necesariamente por establecer comparaciones entre centros y proveedores sanitarios. En este aspecto, es conocida la variabilidad existente entre la oferta, la demanda y el uso de los recursos en las organizaciones sanitarias (3). Por tanto, es importante establecer medidas de resultados, ajustadas
a
1 2
por estas caractersticas, que nos permitan comparar el desempeo y la eficiencia de los diversos centros teniendo en consideracin las diferentes caractersticas de los pacientes que demandan atencin. Una medida ajustada por resultados permite comparar las diferencias entre lo observado y lo que tericamente cabra esperar, en funcin del tipo de paciente que se atiende (4-6). La mayora de los sistemas de clasificacin de pacientes han sido diseados en Estados Unidos (EE. UU.), y se han aplicado a la gestin, financiacin o investigacin de los pacientes atendidos en los hospitales de emergencia y centros de larga estancia. De todos ellos, los nicos que presentan un elevado poder explicativo sobre los costes de la asistencia en la hospitalizacin
Direccin de Planificacin, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona, Espaa. Hospital Germans Tras i Pujol. Badalona, Barcelona, Espaa. Mdico doctor en Medicina, especialista en Salud Pblica; b mdica especialista en Documentacin Mdica Recibido: 30-07-12 Aprobado: 14-11-12 Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R. Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificacin de pacientes por ajuste de riesgos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):308-14.
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Sistemas de ajuste de riesgo
convencional, son los grupos relacionados con el diagnstico (7). Estos sistemas de ajuste de riesgo son esenciales para analizar los resultados de la prctica mdica, y de los servicios sanitarios en situacin de prctica clnica habitual.
MARCO TERICO SOBRE UN SISTEMA DE AJUSTE DE RIESGOS

Es conocido que el 1% de la poblacin consume alrededor del 30% de los recursos totales, mientras que el 50% solamente un 3%. Adems, el nivel de concentracin no es homogneo en las diferentes reas de gasto: los pacientes hospitalizados representan el 30% del gasto sanitario total (8,9). En el mbito de la gestin, las experiencias en separar la financiacin, la compra y la provisin de servicios, requieren de instrumentos ms precisos de evaluacin y medida de la actividad asistencial (4,6). En los ltimos aos se estn desarrollando diversas experiencias en la financiacin per cpita, como mecanismo para la asignacin de los recursos asistenciales (gestin clnica). Los sistemas de salud caracterizados por la competencia entre aseguradoras (EE. UU., Alemania) se fundamentan en la prevencin de la seleccin de riesgos, mientras que otros sistemas nacionales de salud (Reino Unido, Suecia) los utilizan para redistribuir los recursos en base equitativa. En Catalua (Espaa), tambin se est utilizando esta metodologa para la implantacin de un sistema de compra de servicios asistenciales en base poblacional, aunque sin disponer de sistemas de informacin ajustados por casustica (riesgos poblacionales) (10-12). Bajo este concepto, se entiende como riesgo poblacional a la probabilidad de tener un resultado sanitario adverso, o un factor que aumente esa probabilidad (11). Es importante destacar que en Espaa existe un sistema nacional de salud con una cobertura pblica completa (universal). Sobre esta base poblacional, o por proveedores especficos, se pueden aplicar los sistemas de ajuste de riesgos. El ajuste de riesgos es un mecanismo de compensacin que trata de atenuar el problema de la seleccin de riesgos mediante el diseo de una compensacin al proveedor que iguale el gasto sanitario esperado de los pacientes, a la vez que mantiene los incentivos a la eficiencia. Es un proceso que trata de adecuar la financiacin capitativa a las caractersticas predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario (12). El pago capitativo se entiende como aquel monto que se asigna a una persona con determinadas caractersticas por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cules servicios incluye, y el tiempo considerado (11).
La asignacin de riesgos diferenciales entre personas es la primera etapa del ajuste por riesgo. Se trata de identificar cmo se distribuye el riesgo entre la poblacin, y cunto de ese riesgo puede predecirse. No toda la poblacin tiene las mismas necesidades en salud ni consume los mismos recursos, por eso el ajuste de riesgos es necesario (4,5,12). Es abundante la evidencia emprica que demuestra que es tcnicamente posible encontrar una frmula de ajuste per cpita que permita predecir, al menos, una parte de la varianza del gasto en la atencin mdica por persona. Los valores ms elevados de prediccin se alcanzan a travs de los sistemas que incorporan informacin diagnstica (4,7,10,12). El modelo de reembolso capitativo ajustado segn el nivel de riesgo de los beneficiarios de un servicio de salud busca, por un lado, promover conductas eficientes al aproximar el pago a los gastos realmente justificados y, por otro, mejorar el acceso de los usuarios de mayor riesgo a los servicios que les sean necesarios, evitando la seleccin de pacientes que puede producirse ante sistemas capitativos simples (sin ajuste). En entornos competitivos, el ajuste es el mecanismo para prevenir la seleccin de riesgos, es decir, evitar captar solo afiliados relativamente sanos o con afecciones con tratamientos ms baratos, esquivando afiliados o afecciones que previsiblemente sean ms caras y, por lo tanto, generen mayores costes (4). La asignacin de riesgos diferenciales entre personas es la primera etapa del ajuste por riesgo; se trata de identificar cmo se distribuye el riesgo entre la poblacin, y cunto de este puede predecirse. Cuando se refiere a risk assessment se consideran combinaciones de variables relacionadas con el uso esperado de recursos sanitarios por parte de un grupo poblacional. Un sistema de risk adjustment le asigna un valor en unidades monetarias a ese nivel de riesgo estimado. Los modelos de ajuste de riesgo convencionales se clasifican en: a) demogrficos, b) los que incluyen gastos pasados, c) los basados en diagnsticos y, d) en el consumo farmacutico. De todos ellos, los basados en informacin diagnstica son los ms idneos para conocer el estado de salud de la poblacin (10,12 -14). Un buen criterio para evaluar la herramienta utilizada para el ajuste de riesgos es medir su capacidad de predecir el uso de recursos en un determinado perodo. La proporcin de la varianza del total del gasto que es explicada por las variables independientes del sistema de clasificacin de pacientes (SCP), se mide a travs del R (coeficiente de determinacin). El valor de R puede variar de 0 a 1, cuanto ms prximo a 1 significa que la variable o el sistema analizado tiene una buena capacidad para predecir el gasto (variable explicativa de la varianza). Niveles superiores al 25-30% se consideran aceptables (10,12, 14).
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Sicras-Mainar A & Navarro-Artieda R
FUNCIONAMIENTO DE LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS

Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos que clasifica a las personas segn su edad y sexo y las condiciones mdicas que presentan, y estas personas tienen un consumo similar de recursos durante un perodo (generalmente un ao). Fue desarrollado por Starfield y Weiner (Universidad Johns Hopkins) y su objetivo principal es medir el grado de enfermedad en poblaciones de pacientes, basndose en sus niveles de comorbilidad (15,16). Constituyen una de las posibles metodologas de ajuste del riesgo, junto con los Hierarchical Coexisting Conditions, los Clinical Risk Groups, los Diagnostic Cost Groups o los Payment Amount for Capitated Systems, que se pueden utilizar para evaluar de una forma ms precisa y equitativa la financiacin de los planes de salud de la administracin (pago capitativo para grupos de proveedores), la eficiencia en la utilizacin de los servicios y la mejora de los resultados en salud (12,17-19). Estos SCP que agrupan los pacientes por similar consumo de recursos son conocidos como medidas de case-mix (casustica). Se espera que los grupos de personas con similar morbilidad y caractersticas demogrficas tengan tambin un similar nivel de utilizacin de recursos (16). El algoritmo de funcionamiento (Figura 1A) est formado por una serie de pasos consecutivos hasta la obtencin de los 102 ACG, uno para cada paciente. Para la construccin de un ACG se requiere la edad, el sexo y los motivos de consulta o diagnsticos codificados segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9MC o CIE-10). El proceso de CIE-9-MC (o CIE-10) en ACG consta de cuatro etapas, las dos primeras con el propsito de agrupar una serie de condiciones por similar consumo de recursos, y las dos ltimas con el objetivo de
combinar las agrupaciones ms frecuentes (prevalencia). La primera etapa agrupa los diagnsticos de la CIE-9-MC en 32 Ambulatory Diagnostic Groups (ADG); la segunda en 12 Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups (ver Anexos); la tercera en 25 Major Ambulatory Categories; y la cuarta en 102 ACG; cada paciente es asignado a un solo grupo o categora de consumo de recursos (15,16). La asignacin de un motivo de consulta o ADG se basa en cinco dimensiones clnicas de probabilidad: a) duracin de la enfermedad (aguda, recurrente o crnica), b) gravedad de la condicin (estable o inestable), c) certeza diagnstica (sntomas o enfermedad), d) etiologa de la enfermedad (infecciosa o de otro tipo), y e) la participacin de la atencin especializada. Adems, el aplicativo ACG en funcin del nmero de enfermedades crnicas, proporciona las bandas de utilizacin de recursos, con lo que cada paciente en funcin de su morbilidad general queda agrupado en una de las cinco categoras mutuamente excluyentes (1: usuarios sanos o de morbilidad muy baja; 2: morbilidad baja; 3: morbilidad moderada; 4: morbilidad elevada, y 5: morbilidad muy elevada), entre otras informaciones de inters. Por lo tanto, el sistema ACG est orientado a la persona, es decir, la unidad de medida es el paciente (16,17).
APLICACIONES DE LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS

Los ACG han mostrado su utilidad ms destacada en la financiacin de los servicios, la medida de la morbilidad y en la eficiencia del uso de los recursos sanitarios (10,12,17-28). En la Tabla 1 se muestra la descripcin de la agrupacin de pacientes segn la clasificacin ACG (30 categoras ms frecuentes). En este ejemplo, el 85,1% de la casustica atendida se
Figura 1. Algoritmo de la clasificacin ACG (Adjusted Clinical Groups)

Etapa 1. De las enfermedades a 32 ADG (Ambulatory Diagnostic Groups) Diagnsticos o motivos de consulta agrupados por consumo de recursos. Etapa 2. De 32 ADG a 12 CADG (Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups) Se agrupan segn la probabilidad de recurrencia de la enfermedad
Se agrupan enfermedades con similar consumo de recursos
Se combinan las agrupaciones de pacientes ms frecuentes.
Etapa 3. De 12 CADG a 25 MAC (Major Ambulatory Categories) Combinaciones clnicas mutuamente excluyentes para cada paciente. Etapa 4. De 25 MAC a 102 ACG (Ajusted Clinical Groups) Clasificacin de pacientes segn el nmero de ADG, la edad y el sexo
Desarrollado por Sicras-Mainar A.
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Tabla 1. Descripcin de la agrupacin de pacientes segn coste de la asistencia en la clasificacin ACG (grupos clnicos ajustados; 30 categoras ms frecuentes)
Orden* 3 47 66 27 53 24 5 54 4 16 31 38 42 41 29 9 50 43 26 67 46 45 34 2 13 51 44 76 28 48 Cdigo ACG 300 4100 4910 2100 4410 1800 500 4420 400 1600 2500 3200 3600 3500 2300 900 4310 3700 2000 4920 4000 3900 2800 200 1300 4320 3800 5310 2200 4210 Descripcin de los ACG Aguda leve, edad 6 Combinacin otros 2-3 ADG, edad > 34 Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 0-1 ADG mayores Aguda leve + recurrente, edad > 5, sin alergias Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, sin ADG mayores Aguda leve + aguda grave Recurrente, sin alergias Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, 1 ADG mayor Aguda grave Preventiva/administrativa Aguda leve + psicosocial, sin trastornos psiquitricos graves Aguda leve + aguda grave + recurrente, edad > 11, sin alergia Aguda leve + aguda grave + recurrente + crnica estable Aguda leve + recurrente + psicosocial Aguda leve + crnica estable, medicina general Crnica estable, medicina general Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, sin ADG mayores Aguda leve + aguda grave + recurrente + psicosocial Aguda leve + recurrente, edad 2-5 Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 2 ADG mayores Combinacin otros 2-3 ADG, mujeres, edad 18-34 Combinacin otros 2-3 ADG, hombres, edad 18-34 Aguda grave + recurrente Aguda leve, edad 2-5 Psicosocial sin trastornos psiquitricos graves Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, 1 ADG mayor Combinacin otros 2-3 ADG, edad <18 Neonatos: 0-5 ADG no graves Aguda leve + recurrente, edad > 5, con alergias Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 1-17, sin ADG mayores N. de Casos 7 809 5 537 2 954 2 921 2 308 2 209 2 161 2 132 1 899 1 778 1 634 1 542 1 484 1 421 1 409 1 287 1 269 1 094 971 925 910 835 883 734 712 689 559 510 406 295 PR local ** 0,196 1,335 2,922 0,360 1,734 0,091 0,204 2,628 0,213 0,985 0,430 0,686 1,700 0,643 1,039 0,817 0,758 1,072 0,542 3,820 0,513 0,481 0,427 0,291 0,429 1,010 0,471 0,456 0,568 0,813 PR EE. UU. 0,182 1,111 3,432 0,427 1,487 0,710 0,245 2,759 0,416 0,144 0,582 1,355 2,564 0,970 0,528 0,334 1,263 2,164 0,401 7,231 0,851 1,028 0,912 0,174 0,444 2,349 0,687 1,197 0,541 0,995
PR: pesos relativos; ADG: Ambulatory Diagnostic Groups * Orden intrnseca de la clasificacin Nmero de pacientes incluidos en cada grupo, el nmero total de pacientes del periodo fue de 60 220 Los pacientes fueron atendidos durante el ao 2011 en Badalona (Barcelona, Espaa) ** El PR local se obtiene dividiendo el promedio del coste de cada categora entre el promedio total (390 EUR, promedio del coste total por paciente [coste total / paciente / ao]). PR EE. UU. costos incorporados por defecto en el software Adjusted Clinical Groups (ACG) Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
agrupa en 30 ACG y el 52,7% en 10. Pueden existir distintos mtodos para aplicar los ACG; no obstante, el mtodo de ajuste indirecto basado en costes relativos es el ms adecuado. El peso relativo (PR) del coste de cada categora se obtiene dividiendo el promedio del coste de cada categora entre el promedio total (390 EUR). Este promedio total por paciente se obtiene dividiendo el coste total entre el nmero de pacientes (temporalidad: un ao). Los PR pueden obtenerse de un proveedor sanitario (como este ejemplo), o bien de los obtenidos en poblacin americana (costos incorporados por defecto en el software ACG (Tabla 1). FINANCIACIN (PAGO CAPITATIVO) Los ACG se utilizan en la financiacin capitativa de diferentes proveedores sanitarios. En la mayora de frmulas capitativas existentes, se incluye la edad y otras caractersticas demogrficas de la poblacin (sexo, etc.), pero no se tiene en cuenta su morbilidad. Por tanto, el papel de este SCP en el ajuste de las tasas
de capitacin puede ser fundamental por dos aspectos: a) por tener en cuenta la morbilidad (complejidad de la casustica) de la poblacin, y b) por tener en cuenta la poblacin no atendida (demanda de atencin) (15). El ndice de riesgo (IR) nos da una referencia de la complejidad de la casustica de una poblacin; se mide dividiendo la media esperada ajustada por estandarizacin indirecta, entre la media de un estndar. La gran dificultad es encontrar un estndar de comparacin. En la prctica, se realiza una media entre todas las poblaciones, o bien en comparacin con una poblacin de referencia que puede ser una poblacin medida en un periodo anterior. As pues, un valor de IR igual a 1 significa igual complejidad que la norma o estndar; mientras que un IR inferior a 1 significa una mayor eficiencia que la norma o estndar. En el caso de comparar dos poblaciones (poblacin A: IR=1,03; poblacin B: IR=0,92), nos indica que la poblacin A tiene un 3 % ms de complejidad que la norma, por lo que se debe tener en cuenta en el momento de la asignacin presupuestaria.
311
Tabla 2. Perfil del proveedor en cuanto a la realizacin de visitas

Perfil Visitas por paciente Media observada 7,1 Media del sector (estndar) 6,4 Media esperada ajustada por ACG 6,6 Indicadores de perfil segn ACG - razones Razn media observada / media sector 1,11 Media esperada ajustada / media estndar 1,03 (ndice de riesgo) Media observada / media esperada 1,08 (ndice de eficiencia) Centro Centro A B 6,6 6,4 5,9 1,03 0,92 1,12
do de la gestin de los recursos que hacen los distintos proveedores. Tambin midiendo los diferentes IE, tanto por visitas, pruebas diagnsticas o teraputicas, derivaciones y consumo de medicamentos, se pueden identificar y evaluar los distintos perfiles profesionales (22-28). La aplicabilidad de los ACG en un contexto sudamericano es perfectamente factible. No obstante, su impacto es an escaso, seguramente porque se requiere un grado de informatizacin elevado, la disponibilidad de un sistema de informacin integrado y una mejor coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales. Existen algunas experiencias locales, en fase inicial, en Colombia, Mxico, Per y Argentina, pendientes de evaluacin, aunque con importantes expectativas. Hasta el momento no existen referencias bibliogrficas en revistas indizadas; no obstante, se estn desarrollando iniciativas en algunos centros de atencin primaria y de salud mental, con el propsito de medir la carga de morbilidad general y de las enfermedades crnicas. A medida que se avance en la informatizacin de las historias clnicas, se ver la necesidad de implantar estos sistemas de ajuste.
ACG: Adjusted Clinicals Groups Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
UTILIZACIN DE RECURSOS Y MORBILIDAD Otra importante aplicacin de los ACG es en el anlisis del consumo de recursos de grupos de pacientes. Un ejemplo muy utilizado es el del perfil del proveedor. Como perfil del proveedor nos referimos a la monitorizacin y comparacin de las actividades de uno o ms proveedores. Permiten conocer los valores esperados y observados respecto al evento considerado y permiten construir ndices de evaluacin. As pues, un valor del ndice de eficiencia (IE) igual a 1 significa igual eficiencia que la norma o estndar; mientras que un IE inferior a 1 significa una mayor eficiencia que la norma o estndar. En la Tabla 2 se detalla la comparacin de los perfiles de actividad de visitas de dos centros. En la tabla vemos que los centros A y B tienen una media de visitas por paciente de 7,1 y 6,6 respectivamente, mientras que la media del conjunto de las dos poblaciones (sector) es de 6,4. La razn observada (sin ajustar) indica que el centro A tiene un promedio de visitas un 11% ms alta que la del sector, al contrario que el centro B que muestra un promedio del 3% ms que el sector. Si ajustamos por ACG observamos diferencias; esta diferencia de medias puede ser dependiente de una poblacin distinta o dependiente de un patrn de asistencia distinto. El IR y el IE nos miden estas discrepancias. En el ejemplo, el IR nos indica que la casustica del centro A es ms compleja y produce un 3% ms de visitas que la estndar y el IE nos informa de una mayor eficiencia en el centro A, lo que provoca un 8% ms de visitas. En este aspecto el centro B, ha pesar de tener unos mejores datos sin ajustar, tiene un IE 12 % peor. Por tanto, la comparacin de distintas variables de utilizacin de recursos entre proveedores, ajustando la poblacin mediante los ACG y utilizando los ndices de riesgo y eficiencia, nos permite un estudio muy adecua-
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS

VENTAJAS - El sistema ACG necesita un nmero limitado de variables para cada paciente: edad, sexo y diagnsticos (no necesariamente correlativos en el tiempo). - La unidad de medida es el paciente, no los diagnsticos o las visitas realizadas. - Su principal mbito de actuacin es la poblacin general. Es decir, se necesitan las tres variables descritas con anterioridad (por paciente), de todos los niveles asistenciales (atencin primaria, especializada, socio-sanitaria y/o domiciliaria) en que un paciente haya utilizado algn tipo de recurso sanitario (visitas mdicas, pruebas diagnstico/ teraputicas, medicacin, estancias hospitalarias, visitas hospitalarias urgentes, hospital de da, tratamientos especiales, etc.). Tambin pueden ser usados nicamente en el mbito de la atencin primaria si se dispone de la informacin necesaria. DESVENTAJAS - Para su funcionamiento se requiere de un elevado nivel de informatizacin, bases de datos amplias, y establecer mecanismos de consenso entre los profesionales en cuanto a la uniformidad de los datos (calidad, normalizacin y fiabilidad de los datos).
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- Para maximizar el impacto de los modelos de ajuste de riesgo, su empleo debe realizarse en el contexto de programas integrados de evaluacin y de mejora de la calidad asistencial. Ninguna de las herramientas disponibles hasta la fecha resulta ser un predictor de riesgo ideal. Un posible escenario para la reflexin en la financiacin de los equipos de atencin primaria sugiere una combinacin mixta: a) ponderacin de los costes estructurales vinculados con la accesibilidad, b) presencia de los costes variables basados en la casustica y complejidad de los pacientes, y c) objetivos de calidad derivados de la poltica sanitaria deseada por el comprador y esperada por el cliente. - La elevada variabilidad en el uso de los recursos, tanto por efectos aleatorios como previsibles, aunque se incorpore informacin sobre comorbilidad de los individuos, la heterogeneidad de los casos clnicos hace difcil las estimaciones de futuros costes, inclusive en situaciones de enfermedades similares. - Debera mejorarse la interpretacin clnica de la descripcin de las categoras de los ACG, puesto que presenta dificultades de entendimiento entre los profesionales sanitarios (Tabla 1). - Los ACG no han demostrado, hasta el momento, un grado de evidencia suficiente sobre la efectividad en la prctica clnica; entendida esta como la medida del impacto en que un procedimiento determinado tiene sobre la salud de la poblacin.
- El uso de los ACG puede tener limitaciones en los mecanismos de pago, para las enfermedades complejas y de diversa forma de presentacin, sobre todo en contextos donde existen establecimientos con asimetras marcadas en la capacidad de resolucin o diagnstico.
CONCLUSIONES
Los ACG son un sistema de ajuste de riesgos que clasifica a las personas segn las enfermedades que presentan con un similar consumo de recursos, durante un perodo. Su objetivo principal es medir el grado de enfermedad en poblaciones de pacientes, basndose en niveles de comorbilidad. Se pueden utilizar, entre otros aspectos, para evaluar de una forma ms precisa y equitativa, la financiacin de los planes de salud de la administracin (pago capitativo para grupos de proveedores) y la eficiencia en la utilizacin de los servicios sanitarios. El sistema ACG necesita un nmero limitado de variables para cada paciente: edad, sexo y diagnsticos. Una de sus ventajas es que la unidad de medida es el paciente.
Contribuciones de autora: ASM particip en la concepcin y diseo del trabajo. ASM y RNA participaron en la redaccin del manuscrito, revisaron crticamente el artculo y aprobaron la versin final a publicar. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar Direccin: Calle Gaiet Soler, 6-8, Badalona. Barcelona, Espaa Telfono: 0034 93 507 26 84 Correo electrnico: asicras@bsa.cat
www.scielosp.org
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Seccin Especial
LOS DERECHOS HUMANOS Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRCTICA CLNICA: MS ALL DEL DERECHO A LA SALUD
Gonzalo Gianella1,2,a
RESUMEN Proporcionar una atencin mdica es un proceso complejo que requiere de un estricto respeto de los derechos humanos. En pases como el Per, a pesar de contar con normas y leyes especficas, el ejercicio de la autonoma del paciente no es comn y, ciertamente, el paternalismo y la beneficencia son priorizados al momento de tomar decisiones mdicas. En este tipo de realidad, exigir a los profesionales de la salud que se respeten los derechos fundamentales de las personas debe ser considerado crucial, mucho ms que en las sociedades donde los ciudadanos estn realmente empoderados. Pero para lograr el pleno respeto a los derechos humanos, especialmente en la prestacin de un servicio de salud, existe la necesidad de ir mucho ms all de la defensa de una legislacin apropiada y de marcos normativos. En este artculo se argumenta que la violacin de ciertos derechos, como el proceso de consentimiento informado, por parte de los proveedores del cuidado de la salud, se evidencia en cmo estos profesionales, especialmente mdicos formados en la tradicin occidental, establecen prioridades y llegan a juicios morales. En este escenario hay que considerar la necesidad de un cambio en la manera en la que se entienden los derechos humanos para mejorar el respeto hacia ellos durante las atenciones de salud. Palabras clave: Consentimiento informado; Derechos humanos; Derecho a la salud; tica clnica; Atencin mdica (fuente: DeCS BIREME).
HUMAN RIGHTS AND INFORMED CONSENT IN CLINICAL PRACTICE: BEYOND THE RIGHT TO HEALTH
ABSTRACT Providing medical care is us a complex process that requires a strict respect for human rights. In countries like Peru, despite of having regulations and specific laws, patients autonomy is not a common currency and certainly paternalism and beneficence generally overrule in physicians decision making. In this type of reality the requirement to health care professionals for respecting fundamental rights should be considered crucial, far more than in societies where citizens are really empowered. But to achieve the full respect of human rights, especially when providing a health care service, there is the need to go much further than just advocating for appropriate legislation and regulatory frameworks. In this article I argue that the violation of certain rights as the informed consent process by health care providers, is rooted in how these professionals, specially medical doctors trained in the western tradition, establish priorities and arrive to moral judgments. In this scenario I consider the need of a change in the way the Human Rights framework is being used to improve fundamental rights respect in health care. Key words: Informed consent; Human rights; Right to health; Ethics, clinical; Medical care (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las atenciones de salud, en especial las atenciones mdicas, son procesos complejos que se dan en sociedades cuyos miembros pueden tener diferentes grados de conocimientos sobre los derechos humanos (DD. HH.). Pese a esto, hoy en da existe un consenso en considerar que una de las caractersticas ms
a
1 2
importantes que deben tener las atenciones de salud es que se den dentro del pleno respeto a los DD. HH. (1). Dentro de este marco, un aspecto primordial consiste en que dentro de estas atenciones se produzca un proceso de consentimiento informado (CI), como garanta para que todo individuo pueda ejercitar su derecho de decidir, libre e informado, sobre su salud (1,2).
International Federation of Health & Human Rights Organizations (IFHHRO). Amsterdam, Holanda. Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de Neumologa, Clnica Ricardo Palma. Lima, Per. Mdico cirujano especialista en Neumologa. Recibido: 27-09-12 Aprobado: 23-01-13 Citar como: Gianella G. Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):315-9.
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Gianella G
Un problema con respecto a esta exigencia est dado por el hecho de que el concepto del CI no ha evolucionado a la par del conocimiento mdico. Si bien existe documentacin histrica de prcticas mdicas occidentales que podran contener elementos de consentimiento desde el siglo XVIII, es evidente que el proceso de CI tal cual lo conocemos hoy en da se incorpor a la prctica clnica pasada la segunda mitad del siglo XX. Una caracterstica a destacar es que esta prctica se incorpor desde fuera de la Medicina, en parte debido al desarrollo de jurisprudencia a partir de casos de vulneraciones de derechos de pacientes (3). Como muchas acciones humanas, las atenciones mdicas son el producto de un proceso racional, por tanto sujetas a una valoracin moral por parte de quienes se ven involucrados. Los mdicos realizan sus acciones, al mismo tiempo que racionalizan si lo que hacen es moralmente correcto. Este juicio moral, si bien puede contener elementos relacionados a la doctrina de DD. HH., ser tambin el resultado de lo que podra llamarse la cultura mdica, con el adicional de que los mdicos no podrn evitar la influencia de la sociedad en la que nos desenvolvemos. En este contexto, es necesario cuestionarnos si el CI es defendible en todas las situaciones que se producen en una atencin de salud, o si existen otros principios de conducta, como los enmarcados en los cdigos de conducta tica, que puedan ser utilizados para relativizar el respeto al CI. Tampoco debemos dejar de cuestionar si podemos describir situaciones donde ticamente el principio de CI, solo visto como un derecho al respeto de la autonoma y libre determinacin, no tenga un beneficio claro en la salud de los individuos, o si puede utilizarse el marco de los DD. HH. para lograr el respeto pleno del proceso de CI, ms all de centrarse en el derecho a la salud, entendido este como el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental.
ha sido resumida en el reporte del relator especial a la Asamblea General de la ONU sobre el derecho a la salud en el ao 2009 (4); en el que se destaca que: / Garantizar el consentimiento informado es un aspecto fundamental del respeto a la autonoma, la libre determinacin y la dignidad humana de la persona en un proceso continuo y apropiado de servicios de la atencin de salud solicitados de forma voluntaria. La salvaguardia de la capacidad de la persona para ejercer el consentimiento informado en las cuestiones relacionadas con la salud y su proteccin contra los abusos (incluidos los que se relacionan con prcticas tradicionales) son fundamentales para la proteccin de estos derechos. Por su parte la Asociacin Mdica Mundial (AMM) en su manual de tica (5) destaca que los pacientes: /Tienen derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin con su persona. El mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin. Una revisin sobre el concepto de CI en leyes y cdigos de tica de organizaciones mdicas llevar a coincidencias con lo anterior. La ley General de Salud del Per claramente establece en su artculo cuarto que: / Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo (6). Finalmente, el Colegio Mdico del Per menciona en su Cdigo de tica (7) que todo paciente tiene derecho a: /Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento despus de haber sido adecuadamente informado, o a revocar su decisin en cualquier momento, sin obligacin de expresin de causa. El CI es entonces parte de acuerdos internacionales, ha sido incorporado a leyes nacionales y se encuentra hasta en cdigos de conducta profesional. Pero la realidad es que su implementacin es an limitada tanto a nivel local como internacional, en especial en pases en vas de desarrollo. Estas limitaciones son variadas, dando un grado de complejidad considerable al problema. Por ejemplo, en un estudio con mdicos jvenes peruanos se encontr que el porcentaje de respuestas correctas con respecto al proceso de CI en un examen de conocimiento mdico fue en promedio del 30% (8). Tambin en el Per, varios estudios han mostrado serias deficiencias en la calidad de la informacin contenida en los formatos de CI en hospitales pblicos (9,10). Finalmente, en hospitales pblicos de la regin existen documentadas discrepancias entre las percepciones de proveedores y usuarios con respecto al proceso de informacin dada durante la atencin (11,12).
DERECHOS HUMANOS, DERECHO A LA SALUD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para las instituciones que desarrollan sus planteamientos dentro de la doctrina de los DD. HH. es evidente que para un ejercicio pleno del derecho a la salud, las acciones de los mdicos deben darse respetando la autonoma, la libre determinacin y el respeto a la dignidad. Por ello, las prcticas de servicios de salud en las que no se ejercita el proceso de CI son siempre objeto de crtica y recomendaciones para implementar procesos de cambio. La uniformidad de este criterio
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Derechos Humanos y consentimiento informado
LOS PROBLEMAS CON LA AUTONOMA Y EL DERECHO A LA SALUD EN LA PRCTICA CLNICA COTIDIANA

Entre todas sus caractersticas la medicina occidental tiene una muy importante y casi universal: sus atenciones ocurren a nivel individual. Teniendo en cuenta ello, puede el CI considerarse como un elemento siempre positivo en relacin al goce pleno de la salud?. La pregunta es relevante, ya que si lo que se busca es que el CI se convierta en esa herramienta fundamental para el ejercicio de un derecho a la salud, la respuesta debera ser positiva en la gran mayora de casos. Si bien existen situaciones en las que el respeto de la autonoma, la informacin entendible y completa, aunados a una decisin libre de coercin constituyen sin duda pasos hacia un goce pleno de la salud del individuo, existen tambin situaciones donde el CI no tiene un beneficio tan claro. No se puede negar el beneficio de un proceso pleno de CI en, por ejemplo, decisiones relacionadas a los derechos sexuales y reproductivos. Existen adicionalmente muchos ejemplos sobre decisiones relacionadas a enfermedades con gran carga de componentes discriminatorios, como las pruebas diagnsticas de VIH, en las que el ejercicio pleno de un CI beneficiar directamente a la salud del individuo. Pero la prctica mdica es muchsimo ms vasta y compleja. Muchas veces, los prestadores de servicios de salud estarn envueltos en situaciones en las que los beneficios del CI no resultan tan claros y hasta podra considerarse contraproducente a la salud del individuo. Entonces, cmo argumentar a favor del CI en esas situaciones usando el marco de los DD. HH? Antes de revisar estos argumentos, ilustrmonos con algunos ejemplos: En una consulta mdica a una persona que sufre de hipertensin se le prescribe un medicamento. Un seguimiento estricto de un proceso de CI implica describir de manera entendible todos los potenciales efectos adversos del medicamento. En este escenario, es improbable que un profesional de salud pueda recorrer toda la lista de efectos adversos de un principio activo en particular, situacin que se complica si es que es ms de un medicamento prescrito. Desde el punto de vista del paciente, nos debemos preguntar si el poseer esta informacin constituye un claro ejemplo de un goce pleno de su salud o un beneficio directamente en la salud del usuario. Si aadimos que la posibilidad que el medicamento prescrito produzca un efecto adverso es muy pequea, en qu beneficia al paciente conocer plenamente un listado de efectos adversos graves pero extremadamente infrecuentes?
Un adulto va a ser sometido a una ciruga de apendicitis, un tipo de ciruga de emergencia que en manos expertas tiene una tasa de complicaciones muy pequea. Es difcil encontrar un beneficio directo en el goce pleno de la salud de la persona (que seguramente estar en dolor, con fiebre, muerto de miedo en una camilla de una sala de emergencia) si previo a entrar al quirfano se le entrega de manera oral y por escrito un listado de complicaciones que incluyen el riesgo de muerte o de una infeccin severa. Este beneficio en la salud de la persona ser ms difcil de defender si se tiene en cuenta que algunas de estas ocurrencias suceden en muy pocos casos y esto es transmitido en trminos muy difciles de entender, como es el lenguaje tcnico epidemiolgico. En cunto beneficia al goce pleno de su salud que una persona que tiene una infeccin de piel sepa el mecanismo de su enfermedad, el germen que la produce, todos los efectos adversos de las medicinas, si esta durar pocos das, y se cura con unas pocas inyecciones o pastillas? Todos los cuestionamientos anteriores son vlidos y difciles de argumentar en la medida en que defendamos el uso de CI solo en relacin al respeto de la autonoma y al derecho a la salud (como un efecto directo en su goce pleno por los individuos). De manera adicional, de centrarse solo en estos aspectos, los servidores de salud utilizarn la ausencia de un efecto beneficioso claro, en detrimento del ejercicio pleno del consentimiento, resultando en una incapacidad de exigir su respeto pleno. Si bien la autonoma es resaltada por la biotica actual como el principio sobre todos los principios (13), la beneficencia, la justicia y la no maleficencia ganarn espacio en las situaciones en las que el ejercicio pleno de la autonoma no resulta en un aparente beneficio en la salud (14).
LOS DERECHOS HUMANOS: MUCHO MS QUE SOLO EL RESPETO A LA AUTONOMA Y AL EJERCICIO DEL DERECHO A LA SALUD
En el Per es relativamente comn encontrar a profesionales de la salud que argumentan diversas razones en contra del proceso de CI y el respeto pleno de los derechos individuales. Usualmente, esta construccin de argumentos la desarrollan profesionales que, al mismo tiempo, expresan un convencimiento de que su prctica cotidiana se desarrolla por razones moralmente correctas. Argumentar en este escenario es difcil, y el uso de la doctrina de derechos humanos se ha centrado tradicionalmente en resaltar la importancia del CI como el
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Gianella G
ejercicio de la autonoma para el derecho a la salud. Los enfoques tradicionales desde la biotica coinciden con este enfoque positivista, centrndose en la autonoma de los pacientes. En mi opinin, estos enfoques se basan en discusiones conceptuales, simplificando el problema en extremo, creando una dicotoma entre el buen mdico (que sera aquel que respeta la autonoma) y el mal mdico (aquel que no lo hace). Ya que en la prctica clnica no se utilizan conceptos abstractos, sino el significado que los actores le dan, estos enfoques tradicionales terminan siendo un obstculo para que los mdicos racionalicen y adapten un significado para los DD. HH. que pueda hacer frente a la costumbre mdica en la cual cotidianamente se desenvuelven. Es conocido que la Declaracin Universal de Derechos Humanos (15) ocurri en un contexto histrico muy especial. La trascendencia del momento en que se dio este documento, si bien no se puede negar que se debi sobre todo a la gravedad de las atrocidades ocurridas durante la Segunda Guerra Mundial, fue tambin el producto de una racionalizacin de la capacidad humana de producir sufrimiento, dao y muerte. La declaracin puede ser vista entonces como un instrumento generado luego del proceso de tomar conciencia de los actos que los seres humanos son capaces de producir a otros. Adicionalmente, la declaracin establece implcitamente que no existe un grupo humano que pueda considerarse inmune a producir injusticia, sufrimiento, dolor y muerte en otros seres humanos, por ello el entendimiento de lograr el respeto universal de ciertos principios. El proceso de CI es muchas veces engorroso. Ms de un mdico podr admitir que no es un proceso placentero, y muchas veces da la impresin de generar ms obstculos que beneficios. Ejercitarlo por la razn correcta, desde la perspectiva de los DD. HH., implica algo ms que un beneficio directo a la salud de los individuos que estn consintiendo, o el respeto de su autonoma. Si entendemos que los mdicos son seres humanos, ciudadanos de sociedades particulares, que cargan bagajes culturales determinados, las exigencias sobre el respeto al proceso de CI deberan ser enmarcadas ms all de enfoques positivistas. As, adems del ejercicio del derecho a la salud y del respeto a la autonoma, los mdicos deben respetar el proceso de CI porque es una forma (la ms consensuada que la humanidad conoce) de evitar la arbitrariedad en sus acciones, en una situacin en la que adems los mdicos tienen una gran hegemona de poder y conocimiento. El CI se erige entonces como un principio a seguir, que intenta evitar el sesgo que el mdico pueda tener, por ejemplo, al recomendar un medicamento en particular
(debido por ejemplo a la influencia de terceros), pero tambin tiene el rol de racionalizar que este sesgo puede ocurrir. As se constituye como uno de los ms claros reconocimientos de la naturaleza humana del acto mdico, con toda su complejidad y todos sus defectos. La democracia se erigi en el siglo XX como una alternativa al totalitarismo. Imperfecta, llena de burocracias, permeable a la corrupcin, pero sigue siendo nuestra mejor arma frente a una de las grandes fuentes de sufrimiento y muerte del siglo pasado. Los DD. HH. van en esa direccin y, como la democracia, algunos de sus procesos son incmodos, aun para sus beneficiados. El CI es parte de ello. Como un tratamiento para la presin arterial elevada, hay que tomarlo todas las veces que es indicado, con la incomodidad y efectos adversos que estos pueda producir. De manera similar a la hipertensin arterial, que parece no tener una cura, para la injusticia, para la discriminacin, para que seres humanos produzcan sufrimiento en otros, tampoco la hay, pero hay tratamientos. En el caso de las atenciones de salud, el CI es el mejor tratamiento que se ha encontrado para evitar que la condicin humana de los proveedores de salud exprese ese lado oscuro. Pero su ejercicio no est exento de incomodidades ni efectos adversos.
REFLEXIONES FINALES
Todos los procesos de cambio en lo referente a derechos individuales que se han dado en los ltimos 50 aos han tenido un componente de conflicto en su implementacin. Si bien muchos de estos procesos han contenido discusiones conceptuales, ninguno de los derechos civiles logrados durante el siglo XX fueron posibles sin presenciar discusiones y confrontacin. A mediados del siglo XX, el proceso de CI lleg a la prctica clnica para quedarse. Pero para lograr su implementacin plena, se requiere de discusiones ms amplias, que incluyan a quienes se ven involucrados en el da a da de su implementacin. La historia nos ensea que este proceso de cambio no va a estar exento de resistencia y conflicto, que podra ser aminorado si es que se dota, a quienes deben implementar los cambios, de herramientas de razonamiento ms cercanas a su realidad. Es all donde la doctrina de los DD. HH. se constituye como una herramienta til para lograr este necesario cambio.
Fuente de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: el autor ha sido mdico asesor externo de la Defensora del Pueblo del Per entre los aos 2005 y 2011.
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Derechos Humanos y consentimiento informado
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Correspondencia: Gonzalo Gianella Malca Direccion: Av. Javier Prado Este 1010, Lima 27, Per. Telefono: (511) 224 2224 anexos 4004 - 4005 Correo electrnico: drgonzalogianella@ gmail.com
Consulte la versin electrnica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov
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Seccin Especial
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO

Teodoro J. Oscanoa1,2,a
RESUMEN Los adultos mayores son ms propensos a presentar reacciones adversas medicamentosas (RAM), debido a la polifarmacia que caracteriza a aquellos con mltiples enfermedades, y cambios, que por la edad ocurren en la farmacocintica y la farmacodinamia de los medicamentos. La evaluacin de los aspectos de seguridad y uso racional de los medicamentos son importantes en esta poblacin; por ello, se propone una lista de chequeo que consiste en hacer una lista de medicamentos (incluye la medicina herbaria); detectar e intervenir sndromes geritricos inducidos por medicamentos, sobreprescripcin, disprescripcin e infraprescripcin; medir e intervenir la adherencia farmacolgica, medir los parmetros para posologa geritrica; prevenir las reacciones adversas por retiro inadecuado de frmacos, evaluar la capacidad de manejo de medicamentos de la persona mayor y utilizar la hoja de informacin mnima sobre el frmaco prescrito al paciente. Esta lista de chequeo construida en base a instrumentos validados, es una propuesta cuya aplicacin en el contexto ambulatorio y hospitalario es posible y factible. Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluacin de medicamentos; Anciano frgil (fuente: DeCS BIREME).
SAFE USE OF MEDICATIONS AMONG ELDERLY PEOPLE: A CHECKLIST

RESUMEN Elderly people are particularly vulnerable to adverse drug reactions (ADR) due to polypathology and polypharmacy and the changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics of medications induced by aging. It is very important to evaluate the safety aspects and appropriate use of medications in this population. For this purpose, a checklist is proposed consisting of a list of medications (including herbal medicine), detecting and treating geriatric syndromes induced by medications, overprescription, unprescription and underprescription; measuring and treating drug adhesion, measuring parameters for geriatric posology, preventing adverse reactions due to inadequate drug recalls, evaluating aging peoples capacity to take their medications and using the minimum datasheet regarding the medication prescribed to the patient. This checklist is developed based on validated instruments. It is a proposal which application in the outpatient and inpatient context is possible and feasible. Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En 1999 el Instituto de Medicina (IOM) una de las instituciones ms respetadas de EE. UU. public el libro: Errar es humano, donde se revelaba que cerca de 98 000 personas moran anualmente como resultado de errores mdicos, e instaba a instituciones sanitarias a juntar esfuerzos para construir un sistema de salud seguro (1).
Los eventos y reacciones adversas medicamentosas (RAM) estn entre las causas principales de morbimortalidad. Segn una reciente revisin sistemtica, las personas mayores son las que presentan elevadas prevalencias de RAM en el contexto ambulatorio (16,1%) comparado con el 2.5% en nios y 5,3% en adultos jvenes (2). En otro estudio sobre las atenciones en los departamentos de emergencia debido a RAM, el 37,5%
a
1 2
Centro de Investigacin del Envejecimiento, Facultad de Medicina, Universidad San Martn de Porres. Lima, Per. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per. Mdico especialista en medicina interna, doctor en Medicina. Recibido: 06-12-12 Aprobado: 17-04-13 Citar como: Oscanoa TJ. Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):320-5.
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Medicamentos en adultos mayores
requiri hospitalizacin, la mayora de las RAM fueron catalogados como potencialmente prevenibles; los frmacos implicados en la mayor parte de las reacciones adversas fueron warfarina, insulinas, antiplaquetarios orales e hipoglicemientes orales (3). Estudios frmaco-econmicos de los denominados problemas relacionados con medicamentos arrojan costos impresionantes: 76 mil millones de dlares en pacientes ambulatorios, 20 mil millones de dlares en hospitalizaciones y 4 mil millones de dlares en residencias de ancianos (4). Un estudio realizado en Lima Per, encontr que el 24% de las hospitalizaciones en personas mayores fueron causados por RAM (5). El uso seguro de los medicamentos en adultos mayores requiere la prevencin de tres principales errores de prescripcin farmacolgicas: sobreprescripcin, disprescripcin e infraprescripcin de frmacos. Sobreprescripcin es prescribir ms medicamentos que los clnicamente necesarios (6). Disprescripcin es la prescripcin incorrecta de un frmaco que tiene una indicacin clnica, los errores pueden ser seleccin del frmaco, dosis, forma de administracin, duracin de la terapia, interaccin medicamentosa, monitorizacin y costo (6). La infraprescripcin es la omisin de una intervencin farmacolgica de probada efectividad segn criterios de medicina basada en evidencias, existiendo la condicin o enfermedad que exiga tal intervencin teraputica (7). La prevalencia de subprescripcin farmacolgica en personas mayores es de 42%, entre los cuales figuran omisin de prescripcin de medicamentos, existiendo la indicacin para estatinas, antiplaquetarios, metformina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para falla cardiaca crnica y aspirina o clopidogrel para historia de cardiopata coronaria o enfermedad vascular perifrica (8). Actualmente, uno de los instrumentos ms utilizados sobre prescripcin potencialmente inadecuada de medicamentos en adultos mayores son los criterios de Beers (9), cuya ltima versin fue publicada el 2012 (10). Uno de los objetivos principales de los criterios de Beers fue la de servir como un instrumento para la prevencin de eventos adversos causados por medicamentos, sobre la hiptesis que los frmacos incluidos en dicha lista estaban asociados a resultados adversos en la poblacin geritrica que lo consuma. En una revisin sistemtica sobre la asociacin de resultados sobre la salud asociados a los criterios de Beers, no se encontr asociacin con mayor mortalidad y otros resultados (Ejem. hospitalizacin, deterioro
funcional, etc.) los efectos sobre calidad de vida y costos no fueron concluyentes; sobre las RAM solo se incluy tres estudios, dos de las cuales mostraron asociacin significativa (11). Por consiguiente, se hace necesario buscar estrategias diferentes de las listas explicitas (Ejem. criterios de Beers), con el objetivo de hacer un uso racional y seguro de los medicamentos en personas mayores. El presente trabajo es una propuesta de una lista de chequeo para el uso seguro de los medicamentos en personas mayores, con el fin de prevenir la sobreprescripcin, disprescripcin y la infraprescripcin de medicamentos en esta poblacin, los aspectos de seguridad de la medicacin tambin incluyen la prevencin de problemas relacionados con medicamentos (RAM, interacciones farmacolgicas, adherencia, etc.). Esta lista de chequeo consta de diez pasos, cada uno de ellos estn basados en instrumentos y estrategias validadas, detallndose en los casos que se requiera, sus propiedades clinimtricas (sensibilidad, especificidad u otros detalles estadsticos de confiabilidad).
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN PERSONAS MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO

PASO 1. HACER UNA LISTA DE MEDICAMENTOS TOMADOS POR EL PACIENTE La mejor estrategia para tener una lista completa de medicamentos que toma el paciente es solicitar al adulto mayor o al cuidador que traiga al consultorio todos los medicamentos prescritos por mdicos, otros profesionales o los automedicados (Brown bag test) (12), debe insistirse en que estos incluyen las vitaminas, gotas oculares, estn usndose o no. Los medicamentos con fecha de vencimiento caducados que se identifiquen deben ser eliminados. PASO 2. HACER UNA LISTA DE MEDICINA HERBARIA DEL PACIENTE El consumo de suplementos herbarios se ha extendido de manera vertiginosa, especialmente en adultos mayores tanto en pases desarrollados como subdesarrollados. Los aspectos de eficacia y especialmente de seguridad de estos productos en las personas mayores son un tema pendiente de investigacin, por consiguiente es sumamente importante la vigilancia y observaciones de los pocos datos que tienen al respecto en la actualidad. Existe un grado importante de desinformacin sobre los riesgos de la medicina herbaria (13).
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Oscanoa T.
PASO 3. DETECCIN DE SNDROMES GERITRICOS INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS Los principales grupos farmacolgicos asociados con sndromes de cadas en ancianos son las benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicticos (14). Por otro lado, el enfoque preventivo del sndrome de delirium y el trastorno cognitivo inducido por medicamentos, est dirigido fundamentalmente al uso racional de medicamentos con carga anticolinrgica. Entre los instrumentos ms tiles y prcticos, que pueden evidenciar una alta carga anticolinrgica y de sedantes estn: la escala de riesgo anticolinrgico (Anticholinergic Risk Scale) (15), y el ndice de carga de medicamentos (ICM o Drug Burden Index) (16). PASO 4. DETECTAR E INTERVENIR SOBRE LA SOBREPRESCRIPCIN Y DISPRESCRIPCIN El uso apropiado de medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI) (17) es un instrumento descrito por Hanlon et al. y est diseado para evaluar la calidad de la prescripcin farmacolgica en adultos mayores, especialmente lo referente a problemas catalogados como de sobreprescripcin y disprescripcin. El desarrollo del MAI consiste en la calificacin de las siguientes caractersticas principales de una prescripcin: indicacin, efectividad, dosis, instrucciones correctas, instrucciones prcticas, interaccin farmacolgica, interaccin frmaco-enfermedad, redundancia innecesaria, duracin, y costo. Puede considerarse que el desarrollo del MAI es fundamentalmente una auditora de la prescripcin farmacolgica, teniendo como referencia las guas de prctica clnica actualizadas sobre la farmacoterapia especfica de cada caso evaluado. Las propiedades clinimtricas de este instrumento reflejan su utilidad (17), la confiabilidad intertasador total para sealar lo apropiado de un medicamento fue de 0,88, y para sealar lo inadecuado de una prescripcin medicamentosa fue de 0,95 para un valor kappa total de 0,83. Por otro lado, la confiabilidad intratasador para la calificacin de lo adecuado de una prescripcin medicamentosa fue de 0,94 y para sealar lo inapropiado de una medicacin especfica fue de 0,98 para un valor kappa total de 0,92. PASO 5. MEDICIN E INTERVENCIN SOBRE ADHERENCIA FARMACOLGICA El grado de adherencia farmacolgica es la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados,
como del propio tratamiento farmacolgico prescrito, expresndose el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realizacin por parte del paciente, realizadas estas tras una decisin completamente razonada, por este, abandonndose las connotaciones de sumisin que este trmino implicaba para el paciente (18). Debe recordarse que los frmacos no funcionan en los paciente que no los toman (19), por consiguiente debe medirse al grado de adherencia al tratamiento, dado que la mayora de fracasos es por incumplimiento de la terapia por parte del paciente. Existen varias formas de detectar no-adherencia, la ms til es el cuestionario de Morisky (20), (sensibilidad de 72,2% y especificidad del 74,1%); una vez detectada la no adherencia, debe establecerse la causa e instaurar la mejor medida de intervencin. Las estrategias para mejorar la adherencia a la terapia farmacolgica, especialmente en pacientes polimedicados de probada efectividad en pacientes adultos mayores (19), son las siguientes: educacin sobre el medicamento, instrucciones escritas (Paso 10), simplificacin del rgimen teraputico, educacin sobre la enfermedad, sesiones o consultas de revisin de medicamentos, uso de organizadores de medicamentos, instrucciones escritas sucintas (Ejem. hojas plastificada o laminada sobre los medicamentos del paciente y sus instrucciones), y calendarios donde se especifican el da y la hora de la toma de medicamentos. PASO 6. MEDIR PARMETROS PARA POSOLOGA GERITRICA: PESO, TALLA Y DEPURACIN RENAL CALCULADA Administrar la dosis exacta para un paciente especfico es una de las principales medidas de prevencin de las RAM. Para el clculo de la posologa es necesario tener parmetros como el peso, talla y la depuracin estimada de creatinina, especialmente para los frmacos que son eliminados por va renal. Un reciente metanlisis (21), compar la exactitud de las frmulas de estimacin de tasa de filtracin glomerular con mtodos de referencia (Vgr inulina, Cr-51-EDTA, Tc-DTPA o iohexol), la frmula de Cockcroft-Gault (22), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (23) y concentracin srica de cistatina C mostraron ser ms cercanos al patrn de referencia. En orden decreciente en sensibilidad las pruebas para medir la funcin renal en adultos mayores segn el estudio, son: CockcroftGault (22) y MDRD (23) (80 - 100% ambos); concentracin de cistatina C (86 - 97%); depuracin de creatina en orina de 24 h (64-93%), y creatinina srica (40 - 60%) (21). De acuerdo al estudio, es posible usar indistintamente
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la frmula de Cockcroft-Gault y MDRD. Puede seleccionarse la frmula MDRD en los casos en que no se disponga del peso o no se requiera la correccin por rea de superficie corporal (en esta frmula no se requiere la talla del paciente); son tiles tanto la frmula MDRD o su forma abreviada, esta ltima frmula tiene la ventaja de ser ms exacta y precisa que la de CockcroftGault cuando la tasa de filtracin glomerular es menor de 60 mL/min/1,73 m2. En la prctica clnica rutinaria, las mediciones con las formulas sealadas son parecidas para el mismo paciente; sin embargo, se ha observado variaciones significativas cuando la tasa de filtracin glomerular es menor de 30 mL/min/m2 (21). Actualmente existe varias frmulas que usan cistatina C para calcular la tasa de filtracin glomerular, algunos incluyen adicionalmente la creatinina srica para mejorar su exactitud (24). PASO 7. EVALUACIN E INTERVENCIN DE LA INFRAPRESCRIPCIN El fenmeno conocido como infraprescripcin de frmacos es relativamente frecuente en pacientes geritricos que son excluidos de intervenciones teraputicas sobre bases de edad nicamente- que han demostrado disminucin de morbilidad y mortalidad (Ejem. anticoagulacin o terapia antiplaquetaria en pacientes con fibrilacin auricular aislada para la prevencin de desrdenes cerebrovasculares emblicos). Para evitar la infraprescripcin, se recomienda el uso de los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) (15), una herramienta til que nos recuerda la prescripcin de medicamentos a ser considerados en personas de 65 o ms aos, que tengan indicaciones o diagnstico de enfermedades, consta de 22 criterios descritos como recomendaciones sobre inicio de una terapia farmacolgica especfica para cada diagnstico realizado, si no existe una contraindicacin para la intervencin farmacolgica (Ejem. Debera prescribirse warfarina en pacientes mayores con fibrilacin auricular si no existen contraindicaciones para la administracin de este frmaco). Como su acrnimo START (iniciar, comenzar) lo exige, estos criterios nos recuerdan las intervenciones teraputicas a iniciar en pacientes geritricos previa valoracin geritrica integral y evaluacin individualizada del riesgo en contraste con el beneficio de la farmacoterapia. PASO 8. PREVENIR LAS REACCIONES ADVERSAS POR RETIRO INADECUADO DE FRMACOS Si se ha decidido suspender un medicamento determinado por diversas causas, antes de retirar dicho frmaco es
importante verificar si este puede producir reacciones adversas por retiro inadecuado de medicamentos (RARM), es decir, signos y sntomas significativos causados por la suspensin de un frmaco (26). La sintomatologa causada por una RARM puede ir desde la reaparicin o el rebote de los trastornos para los cuales el frmaco fue administrado (Ejem. hipertensin despus de suspender la terapia con clonidina), hasta la aparicin de nuevos complejos sintomticos (Ejem. debilidad y nauseas despus de parar la terapia con corticoides en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otro tipo de RARM es la exacerbacin de la enfermedad subyacente (Ejem. empeoramiento de la angina de pecho despus de la discontinuacin de la terapia con nitratos) para lo cual se administr el medicamento originalmente. Las reacciones fisiolgicas por el retiro de frmacos pueden ocurrir dentro de las 2 semanas de discontinuacin del frmaco (excepto para los betabloqueadores y benzodiazepinas, donde puede ocurrir hasta la cuarta semana) y empeoramiento de la enfermedad que puede ocurrir dentro de las 4 semanas de haber suspendido el medicamento. Los principales medicamentos que pueden causar una RARM, a menos que se disminuya gradualmente, son los betabloqueadores, simpaticomimticos de accin central, sedantes-hipnticos, opiceos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, estimulantes y corticosteroides (26). Un tpico muy importante relacionado con los RARM es su prevencin en pacientes hospitalizados en los servicios de ciruga en el perioperatorio (27). PASO 9. EVALUAR LA CAPACIDAD DE MANEJO DE MEDICAMENTOS DE LA PERSONA MAYOR La capacidad de manejo de medicamentos (CMM) en personas mayores se define como una actividad instrumental de la vida diaria (AIVD), que requiere la correcta coordinacin de habilidades cognitivas y funcionales para llevar a cabo todos procesos implicados en la autoadministracin de un medicamento prescrito (28). Los principales procesos, que abarcan desde la recepcin de la receta mdica hasta la administracin del medicamento, pueden clasificarse de la siguiente manera: proceso de recepcin de la receta mdica; adquisicin de los medicamentos; almacenamiento; preparacin de la dosis, y administracin o toma del frmaco (28). Para la medicin de la CMM se han diseado una serie de instrumentos, el que tiene el mejor perfil
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25. 30(2):322-27.
Oscanoa T.
Tabla 1. Informacin mnima sobre el frmaco prescrito al paciente recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
1. EFECTOS DEL MEDICAMENTO - Por qu es necesario. - Qu sntomas desaparecern y cules no. - Cundo se espera que se inicie el efecto. - Qu puede ocurrir si el medicamento se toma de manera incorrecta o no se toma. 2. EFECTOS INDESEADOS - Cules pueden ocurrir. - Cmo reconocerlos. - Cunto durarn. - Su gravedad. - Qu hacer. 3. INSTRUCCIONES - Cmo se debe tomar el medicamento. - Cunto debe durar el tratamiento. - Cmo se debe guardar el medicamento. - Qu hacer con el medicamento sobrante. 4. ADVERTENCIAS - Cundo no se debe tomar el medicamento. - Cul es la dosis mxima. - Por qu se debe tomar la tanda completa de tratamiento. 5. PRXIMA CITA - Cundo volver (o no). - En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto. - Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita. 6. EST TODO CLARO? - Pregunte al paciente si ha entendido toda la explicacin. - Pdale al paciente que repita la informacin ms importante. - Pregntele si tiene ms preguntas.
Adaptado de: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva. World Health Organization, 1994
si el paciente puede autoadministrarse el medicamento viviendo una vida independiente, si existiera dificultades en esta evaluacin ser necesario la intervencin sobre los aspectos cognitivos, sensoriales o mecnicos para asegurar la adherencia a la medicacin. La existencia de serias dificultades en esta prueba es una indicacin de la necesidad de un cuidador que vigile o ayude al cumplimiento de la farmacoterapia. PASO 10. HOJA DE INFORMACIN MNIMA AL PACIENTE El paciente no debe salir de alta, o de la consulta externa, sin recibir su hoja de informacin mnima sobre el frmaco prescrito, recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (30) (Tabla 1). En ella estn contenidas todas las indicaciones para la toma correcta de la medicacin administrada.
CONCLUSIN
La morbimortalidad inducida por el uso inadecuado de medicamentos es una realidad, sabemos que existen problemas de seguridad que son susceptibles de prevenir. Es tiempo de actuar y de aplicar lo aprendido con todas las estrategias necesarias para construir un sistema seguro y racional del uso de medicamentos en personas mayores. La presente lista de chequeo, es una suma de instrumentos previamente validados para una estrategia global de uso seguro de los medicamentos en personas mayores, que puede ser de gran ayuda para sistematizar dicha tarea, ya sea en el contexto clnico ambulatorio u hospitalario.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de inters.
de rendimiento y es la ms utilizado es la escala de medicin de capacidad de auto-administracin de medicamentos (Drug Regimen Unassisted Grading Scale o DRUGS) (29). El objetivo de la evaluacin de la capacidad manejo medicamentos de la persona mayor, es poder observar
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Correspondencia: Teodoro Oscanoa Espinoza Direccin: Hospital Almenara. Av. Grau 800. Lima 13. Per. Telfono: 324 2983 anexo 4085 Correo electrnico: tjoscanoae@gmail.com

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Reporte de Caso
DIARREA RECURRENTE POR Cystoisopora belli EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH CON TARGA
Ral Montalvo1,2,a, Eduardo Ticona3,a, Marcos avincopa3,a, Yuri Garca3,a, Gonzalo Chvez3,a, Vctor Chvez3,a, Jorge Arvalo3,a, Jaime Soria3,a, Alina Huiza4,b.
RESUMEN La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora belli, es el agente etiolgico de la cystoisosporiasis, una infeccin oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea crnica y prdida ponderal. La incidencia de diarrea crnica por este agente, en pacientes infectados por el VIH, ha disminuido considerablemente. Ello gracias al advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), con la que se ha logrado mejorar la respuesta inmunolgica del paciente y disminuir su carga viral. Se presentan seis casos de cystoisosporiasis recurrente y refractaria en pacientes con infeccin por VIH, en quienes se diagnostic cystoisosporiasis pese a que previamente se encontraban recibiendo profilaxis con trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX). Cinco de ellos evolucionaron de manera trpida y fallecieron, a pesar de una buena respuesta al TARGA (adecuado incremento de CD4 y disminucin de la carga viral hasta rangos indetectables), y de tratamiento con TMP/SMX por va oral y otros medicamentos de segunda lnea. Palabras clave: Coccidioides; Infecciones por VIH; Diarrea; Terapia antirretroviral altamente activa (fuente: DeCS BIREME).
RECURRENT DIARRHEA DUE TO Cystoisopora belli IN HIV/AIDS PATIENTS RECEIVING HAART

ABSTRACT The Cystoisospora belli, before denominated as Isospora belli, is the etiologic agent of cystoisosoporiasis, an opportunistic infection affecting immunocompromised patients, characterized by chronic diarrhea and weight loss. The incidence of chronic diarrhea for this agent, in HIV patients, has decreased considerably. This thanks to the advent of highly active antiretroviral therapy (HAART), which has improved the patients immune response and decrease viral load. We present six cases of cystoisosoporiasis recurrent and refractory to treatment in HIV patients, who was being treated with with trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX) orally as a prophylaxis. Five of these patients passed away due to the infection, despite of the fact that they had a good response to HAART (adequate increase in CD4 and viral load undetectable) and they had been treated with second line drugs. Key words: Coccidioides; HIV infection; Diarrhea; Antiretroviral therapy, highly active (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora belli, es el agente etiolgico de la cystoisosporiasis, una infeccin oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea acuosa persistente y prdida ponderal. La infeccin se produce por la ingesta de alimentos o agua contaminada con oocystos esporulados, tras lo cual el parsito invade los enterocitos del yeyuno proximal para luego eliminarse con las heces (1).
En pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la presencia de diarrea crnica, es decir la persistencia de ella por ms de 28 das, define el estadio SIDA de esta infeccin. Se ha descrito que el 28% de los pacientes en estadio SIDA presentan diarrea severa, definidas ellas como la presencia de seis o ms deposiciones por da (2). En relacin a los agentes etiolgicos, un estudio nacional realizado en pacientes con diarrea crnica e infeccin por HIV, mostr a Cryptosporidium spp como el parsito encontrado con ms frecuencia (22,8%), seguido por
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Daniel Alcides Carrin. Huancayo, Per. Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 3 Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Per. 4 Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima- Per. a Mdico infectlogo, b biloga. Recibido: 03-12-12 Aprobado: 20-02-13
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Citar como: Montalvo R, Ticona E, avincopa M, Garca Y, Chvez G, Chvez V, et al. Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
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Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
Cystoisospora (10,6%), Giardia (8,3%) y Strongyloides (6,9%) (3). No se puede dejar de mencionar que en estos pacientes existen otras causas de diarrea crnica, como el uso de antirretrovirales, principalmente ritonavir y nelfinavir; infecciones bacterianas, como la tuberculosis intestinal, y la presencia de enfermedades infiltrativas, como el linfoma o el sarcoma de Kaposi (4). Desde la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la prevalencia de la infecciones oportunistas ha disminuido dramticamente; sin embargo, existen estudios que sealan que, a diferencia de la microsporidiosis y cryptosporidiosis, la prevalencia de Cystoisospora se ha incrementado de 0,4 por 1000 pacientes en la era pre-TARGA, a 4,4 por 1000 pacientes en la era TARGA (5). La cystoisosporiosis recurrente se define como la identificacin de este coccidio en ms de dos oportunidades. Comnmente cursa con pobre mejora clnica y pobre respuesta a trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX), frmaco considerado de eleccin. Otras opciones teraputicas son pirimetamina, ciprofloxacino, albenda zol, nitaxozanida, doxiciclina, y macrlidos como roxitromicina y espiramicina (6,7). En los ltimos 4 aos (2008 a 2012) el Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Nacional Dos de Mayo atendi a 1600 pacientes con infeccin por VIH en TARGA, entre ellos se detectaron seis pacientes que cursaron con diarrea crnica recurrente por Cystoisospora belli, refractaria al tratamiento con TMP/SMX, los cuales son reportados a continuacin.
Figura 1. Ooquiste inmaduro de C. belli de 10x20 m, que contiene dos esporoblastos, en muestra de heces (Tincin: Ziehl Neelsen modificado, Aumento x1000)
REPORTE DE CASO
Se reportan seis pacientes, cinco de ellos de sexo masculino, con media de edad de 38 aos (rango: 32-55),
todos ellos con antecedente de infeccin por VIH, por lo que reciban de manera habitual profilaxis con TMP/ SMX 160/800 mg/da por va oral (media de tiempo de profilaxis fue 12,5 meses [rango: 8-21]). Quienes entre junio de 2008 a junio de 2012 cursaron con episodios diarreicos. El anlisis parasitolgico, empleando el mtodo de tincin de cido alcohol resistente (Ziehl Neelsen modicado), permiti visualizar los ooquistes de C. belli en un fondo contrastado de color azul (Figura 1). Tras la confirmacin etiolgica, se inici TARGA (Tabla 1) y tratamiento con TMP/SMX 320/1600mg bid por va oral por 14 das. Luego del inicio de esta ltima se evidencio mejora en los parmetros laboratoriales de respuesta inmunolgica (aumento del recuento de CD4 y disminucin de la carga viral
Tabla 1. Caractersticas clnicas de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente

Caso Edad Sexo 1 2 3 4 5 6 32 32 39 36 34 55 F M M M M M CD4 inicial (clulas/mm3) 25 21 69 271 248 3 Carga viral inicial (copias/mm3) 181 456 87 307 510 670 181 587 46 549 140 301 TARGA AZT-3TCNVP AZT-3TCEFV AZT-3TCEFV AZT-3TCEFV DDI / 3TC / EFV DDI / 3TC / LPN-RTN Tiempo Carga viral CD4 final en TARGA final (clulas/mm3) (meses) (copias/mm3) 9 17 9 12 24 21 74 75 137 305 636 381 <40 <40 <40 <40 <40 <40 Hemograma Leucocitos: 9346; Eosinfilos: 5% Leucocitos: 10 670; Eosinfilos: 3% Leucocitos: 3890; Eosinfilos: 4% Leucocitos: 4890; Eosinfilos: 9% Leucocitos: 11 840; Eosinfilos: 35% Leucocitos: 3240; Eosinfilos: 12%
327
Montalvo R et al.
Tabla 2. Evolucin de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente

Caso 1 2 Tiempo de N. de evolucin recurrencias (meses)* 5 5 10 17 Caracterstica de cada hospitalizacin Cinco hospitalizaciones, con mejora a TMP/SMX en las cuatro primeras, posterior recurrencia y sin respuesta a TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV en la ltima hospitalizacin. Cinco hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX en las tres primeras, en la cuarta mejora con ciprofloxacino EV y TMP/SMX VO y en la ltima sin mejora a TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV. Cuatro hospitalizaciones: En las dos primeras mejora con TMP/SMX En la tercera no mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV se agrega pirimetamina (recibe cuatro dosis) con mejora, a las dos semanas reingresa, reinicia pirimetamina (recibi por un da). Tres hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX VO en las dos primeras, sin respuesta en la ltima. Seis hospitalizaciones: En las tres primeras mejora con TMP/SMX VO. En lacuarta hospitalizacin se identifica Microsporidium y C. belli mejora con TMP/SMX VO y albendazol. En la quinta mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV. En la ltima sin mejora con TMP/SMX VO, nitazoxanida y ciprofloxacino EV. Tres hospitalizaciones: En la primera se identific Blastocystis hominis y C. belli, mejora con TMP/SMX VO. En la segunda mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV. En la ltima mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV. Desenlace Fallecido Fallecido.
3 4 5
4 3 6
9 12 24
Fallecido. Fallecido. Fallecido. Evolucin favorable
*Medido desde la primera hospitalizacin hasta el desenlace TMP/SMX: trimetropin sulfametoxazol, AZT: zidovudina, TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad; 3TC: lamivudina, EFV: efavirenz, NVP: nevirapina, DDI: didanosina, LPV: lopinavir, RTN: ritonavir, VO: va oral, EV: endovenoso
hasta rangos indetectables); adicionalmente, en tres de los pacientes se evidenci eosinofilia persistente (Tabla 1). A pesar de ello, los pacientes continuaron con persistencia de cuadros diarreicos por C. belli con pobre mejora clnica y mltiples hospitalizaciones (media: cuatro hospitalizaciones [rango: 3-6]). Como tratamiento de segunda lnea se consider al ciprofloxacino 400 mg bid por 14 das por va endovenosa, nitaxozanida 500 mg tid por 10 das por va oral, o pirimetamina 25mg cada 24 horas por 10 das por va oral. A pesar de recibir tratamiento de eleccin y de segunda lnea, cinco pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con diarrea crnica, tales como insuficiencia renal, sepsis o peritonitis bacteriana (Tabla 2).
de infecciones oportunistas, en algunos casos la recurrencia de cystoisosporiasis no es dependiente de nivel de respuesta inmune celular restablecido. Al respecto, existen estudios donde el 21,4% de los pacientes con infeccin por C. belli presentaban Linfocitos CD4 mayor a 200 clulas/mm3 (8). Se ha demostrado la presencia de tejidos qusticos conteniendo merozoitos de Cystoisospora belli en el sistema linftico, en la lmina propia de vasos paraarticos, el mesentrico, el ndulo mediastinal, el hgado, la vescula biliar y el bazo. Estos sitios extraintestinales pueden representar focos de reservorio de C. belli que pueden recolonizar el intestino y causar recrudescencia de la enfermedad clnica, que sumado a la pobre concentracin tisular del TMP/SMX en estos tejidos hacen que estos casos sean difciles de controlar (9,10). Al respecto, se puede aadir que los esporozoitos de C. belli pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrfagos; por lo que estas clulas puede hospedar formas qusticas unizoicas de este coccidio en sitios extraintestinales para luego retornar al intestino delgado y reiniciar el proceso patognico (11). Las concentraciones plasmticas mximas de TMP/SMX se alcanzan entre 1 a 4 horas despus de la administracin oral (1-2 g/mL de TMP y 40-60 g/mL de SMX); sin embargo, la atrofia vellosa y la mala absorcin producto de la infeccin por C. belli, puede condicionar concentraciones subteraputicas de TMP/SMX en
DISCUSIN
Los casos presentados corresponden a una presentacin inusual de cystoisosporiasis en pacientes con infeccin por VIH en TARGA, con CD4 promedio >200 clulas/mm3 y carga viral <40; quienes, adems, se encontraban recibiendo profilaxis con TMP/SMX (para prevenir infecciones por Pneumocystis jirovecci, y que previene indirectamente el desarrollo de episodios de diarrea por C. belli y las recrudescencias de esta infeccin) y que a pesar de recibir tratamiento adecuado con TMP/SMX, recurran en episodios de diarrea causados por este agente. Aun cuando un recuento de linfocitos CD4 mayor a 200 clulas/mm3 es un factor protector para el desarrollo
328
Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
plasma, bilis y tejidos extraintestinales. En contraste, la administracin intravenosa alcanza concentraciones superiores (6-9 g/mL de TMP y 70-105 g/mL de SMX), con la ventaja adicional que se distribuye rpidamente en varios tejidos (renal, heptico y esplnico) y lquidos (pleural, peritoneal, sinovial, humor vtreo, saliva y lquido prosttico) (12). Respecto a ello, en Alemania se report a un paciente inmunocompetente con diagnstico de cystoisosporiosis recurrente y colangitis por C. belli, con eosinofilia persistente a pesar de 2 aos de profilaxis con TMP/SMX, recibi nitazoxanida a la cual no present respuesta, posteriormente recibi TMP/SMX endovenoso por 14 das, tras lo cual curs con mejora clnica franca al partir del tercer da (13). Los factores relacionados a la heterogeneidad de los diferentes genotipos cumple un papel muy importante en la variabilidad clnica, geogrfica y la resistencia a drogas anticoccidiales, esta variabilidad gentica se demuestra en los diferentes perfiles de restriccin encontrados al usar las endonucleasas MboII y Rsal en pacientes con cystoisosporiasis extraintestinal, en los cuales se ha encontrado los polimorfismos en el gen 18S rDNA de C. belli (8). La identificacin de diferentes genotipos CB11 y Cb11b de Cystoisospora encontrados en un paciente con infeccin extraintestinal y recurrente, sugiere la posibilidad de la existencia de infecciones mixtas de C. belli, con diferentes genotipos con capacidad de invadir y multiplicarse en sitios extraintestinales con posterior recurrencia (10). Entonces, la cystoisosporiasis recurrente, sin respuesta a TMP/SMX, puede ser explicada por los siguientes mecanismos: la resistencia a TMP/SMX, mediada por polimorfismo gentico; la reinfeccin a partir de foco endgeno, y la pobre concentracin de TMP/SMX en los quistes tisulares extraintestinales. Donde el polimorfismo gentico sumado a la reactivacin de focos endgenos extraintestinales de Cystoisospora, que no fue erradicado durante la terapia oral con TMP/SMX por la pobre concentracin de este en los quistes tisulares unizoicos, facilita el desarrollo de reservorios del parsito que pueden llegar a recolonizar el tracto intestinal con posterior recurrencia del cuadro diarreico (14).
De otro lado, existen casos similares de diarrea crnica en pacientes con VIH que, a pesar de resultados negativos en el estudio parasitolgico de heces, han respondido al tratamiento emprico de C. belli, hacindonos presumir que la cystoisosporiasis crnica era la causa probable en estos casos, por lo que el tratamiento emprico inicial puede ser necesario en reas donde la biopsia duodenal y colonoscopa no est disponible (15). Nuestro estudio enfatiza la trpida evolucin de pacientes inmunocomprometidos que presentan cuadros de diarreas recurrentes debidas a C. belli, sin respuesta a TMP/SMX por va oral. Ello despierta la necesidad de buscar opciones teraputicas eficaces, que detengan el curso clnico de esta infeccin. En la literatura biomdica se han sealado opciones potencialmente tiles, tales como el uso de pirimetamina, la combinacin de esta con nitaxozanida, o el uso endovenoso de ciprofloxacino (aun cuando en los por nosotros reportados, no se evidenci mejora clnica con esta fluoroquinolona). Por otro lado, considerando la pobre absorcin por va oral en estos pacientes, la administracin endovenosa de TMP/SMX (alternativa actualmente disponible en Per) ha demostrado en otros casos ser eficiente, logrando una adecuada respuesta clnica. Por ello, es prioritario realizar estudios acerca de los parmetros farmacocinticos, farmacodinmicos y de resistencia del TMP/SMMX en pacientes con cystoisosporiasis, determinando las concentraciones tisulares en los rganos que probablemente sirvan de foco endgeno extraintestinal, con el fin de verificar la dosis y duracin de tratamiento antibitico.
Contribuciones de autora: RM, YG, M, ET, GC, VC, JA y JS participaron en el diseo del estudio, supervisin de la recoleccin de muestras y seguimiento de los pacientes. RM y ET participaron en anlisis e interpretacin de datos. RM escribi el borrador del artculo, AH realizo el procesamiento y lectura de las muestras. Todos los autores revisaron crticamente el manuscrito y aprobaron la versin a publicar. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Ral Montalvo Otivo Direccin: Av. Daniel A. Carrin 1556, Huancayo, Per. Telfono: 992406768 Correo electrnico: otivo3@hotmail.com
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Reporte de Caso
ENFERMEDAD DE KENNEDY EN EL PER: PRIMEROS CASOS CON DIAGNSTICO MOLECULAR

Vctor Gmez-Calero1,2,a, Mario Cornejo-Olivas2,3,b, Olimpio Ortega2,c, Victoria Marca2,d, Sal Lindo-Samanamud2,d, Martha Flores1,b, Luis Torres-Ramrez1,b, Pilar Mazzetti2,b
RESUMEN La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodegenerativo de herencia recesiva ligada al cromosoma X, de inicio en la adultez, caracterizado por degeneracin progresiva de las neuronas motoras espinales, debido a una mutacin dinmica del gen del receptor de andrgeno. Se presentan tres familias (cinco casos) con temblor, calambres, debilidad muscular generalizada lentamente progresiva con atrofia, afectacin de msculos bulbares y alteraciones endocrinas. El estudio neurofisiolgico demostr compromiso de segunda motoneurona. El anlisis molecular mostr una expansin anormal de tripletes citosina-adenina-guanina en el gen de receptor de andrgeno en todos los casos. Todos los pacientes cursaron con una presentacin clnica tpica de la enfermedad siendo los primeros casos de enfermedad de Kennedy con diagnstico molecular realizado en el Per. Palabras clave: Atrofia bulboespinal ligada al X; Receptores andrognicos; Enfermedades genticas ligadas al cromosoma X (fuente: DeCS BIREME).
KENNEDY DISEASE IN PERU: FIRST CASES WITH MOLECULAR DIAGNOSIS

ABSTRACT Kennedys disease is an X-linked recessive disorder with onset in adulthood, characterized by progressive degeneration of spinal motor neurons due to a dynamic mutation in the androgen receptor gene. We report three families (five cases) characterized by progressive weakness involving both limbs and bulbar muscles, atrophy, tremor, cramps and endocrinologic disturbances; the neurophysiological studies demonstrated second motor neuron impairment. The molecular analysis identified abnormal CAG repeats expansion in the androgen receptor gene (AR) in all cases. Clinical features were consistent with other previous reports. These are the first Peruvian cases of Kennedys disease with confirmed molecular diagnosis. Key words: Bulbo-spinal atrophy, X-linked; Receptors, androgen; Genetic diseases, X-linked (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno degenerativo de neurona motora espinal, de inicio en la adultez (1) descrita por primera vez en 1966, y cuya mutacin gentica fue identificada en 1991 (2). Debido a su carcter recesivo ligado al cromosoma X son los varones los afectados clnicamente (3); la prevalencia reportada de la enfermedad es 3,3/100 000 habitantes en caucsicos europeos (4). La enfermedad se origina por una mutacin dinmica en el gen de receptor de andrgenos (AR, Xq11-q12), que
1 2 3
consiste en una repeticin anormalmente expandida en el triplete citosina-adenina-guanina (CAG) en exn 1 del gen. Fenotpicamente, los pacientes cursan con debilidad progresiva en los msculos de las extremidades y bulbares, atrofia, fasciculaciones, temblor, calambres y alteraciones endocrinolgicas (2,5). Se ha descrito afectacin sensitiva como hipoestesias y/o parestesias hasta en un tercio de los casos (1). El diagnstico definitivo de la enfermedad se realiza demostrando la presencia de ms de 40 tripletes CAG en el gen AR (3). Se presentan cinco casos de enfermedad de Kennedy en tres familias, con anlisis molecular realizado en Per.
Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas. Lima, Per. Centro de Investigacin en Neurogentica, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas. Lima, Per. Northern Pacific Global Health Research Fellows Training Consortium. Bethesda, EE. UU. a Mdico residente de Neurologa; b mdico neurlogo; c bilogo genetista; d magster en Bioqumica Recibido: 28-01-13 Aprobado: 03-04-13 Citar como: Gmez-Calero V, Cornejo-Olivas M, Ortega O, Marca V, Lindo-Samanamud S, Flores M, et al. Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):331-5.
331
Gmez-Calero V et al.
REPORTE DE CASOS
Previo proceso de consentimiento informado, se realiz la evaluacin clnica y posterior anlisis molecular con muestras de ADN de cinco individuos con sospecha de enfermedad de Kennedy, utilizando la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) con termociclador Applied Biosystem 9700 y cebadores especficos: forward (5-TCCAGAATCTGTTCCAGAGCGTGC-3) y reverse (5-GCTGTGAAGGTTGCTGTTCCTCAT-3), electroforesis en gel de poliacrilamida al 6% y tincin del gen con nitrato de plata. FAMILIA EK1 El individuo (II10) es un varn de 51 aos, de ascendencia china, con debilidad muscular generalizada de 20 aos de evolucin lentamente progresiva, agregndose disfagia, disartria, calambres y temblor en el curso de la enfermedad. Examen neurolgico: cuadriparesia flcida asimtrica proximal, sin signos piramidales, marcha mioptica, hipoestesia distal bilateral, fasciculaciones generalizadas, temblor en manos y compromiso bilateral de los nervios craneales V, IX, X, XI y XII (Tabla 1). Otros hallazgos: microorquidia, vello pubiano escaso; antecedentes: hipertensin arterial y diabetes mellitus de seis aos de evolucin. Laboratorio: creatina fosfoquinasa 240 UI/mL, el perfil analtico hormonal disponible solo en este caso mostr valores disminuidos de testosterona (2,26 ng/mL) y LH (1,99 mIU/mL). El paciente present un episodio de neumona aspirativa que evolucion favorablemente. Su hermano mayor (II9), de 53 aos presenta diabetes mellitus II y un cuadro clnico similar de nueve aos de evolucin (Figura 1A). FAMILIA EK2 El individuo II1 es un varn mestizo de 73 aos, con debilidad muscular generalizada progresiva de 10 aos de evolucin, agregndose calambres, disartria, hipofona y cadas frecuentes. Examen neurolgico: cuadriparesia flcida asimtrica proximal, sin signos piramidales, marcha en estepaje, hipoestesia distal bilateral, fasciculaciones generalizadas y voz nasal. (Tabla 1). Antecedente: hipertensin arterial de larga evolucin. Su hermano menor (II5), de 55 aos presenta tambin un cuadro clnico similar, de nueve aos de evolucin (Figura 1B). FAMILIA EK3 El individuo II3 es un varn mestizo de 35 aos, con calambres en miembros inferiores y debilidad muscular generalizada de 3 aos de evolucin. Examen
A
I 1
FAMILIA EK 1
II 1 2-8
7 53 a 10 51 a 9 47 CAG 49 CAG 9 1-9 10-11 2
III
FAMILIA EK 2
I
1 DM 2 2
II
1 73 a 45 CAG 5 1-5 2-4
3 5 55 a 43 CAG 10 6-15 16-20 5
III
C
I 1
FAMILIA EK 3
II 1 2 26 a 3 44 CAG III 1 3 2-4 35 a
Figura 1. Heredogramas de tres familias que muestran cinco individuos afectados con enfermedad de Kennedy (recuadros en negro)
332
Enfermedad de Kennedy
Tabla 1. Caractersticas clnicas de cinco casos de enfermedad de Kennedy en el Per

Caractersticas Edad de inicio (aos) Edad al diagnstico clnico/ gentico Sntoma inicial Debilidad muscular Bulbar Extremidades superiores Extremidades inferiores Reflejos osteotendinosos Fasciculaciones Calambres CAG Electromiografa Alteraciones sensitivas Ginecomastia Otros hallazgos EK1-II10 31 51/53 Temblor y calambres EK1-II9 44 53/53 EK2-II1 63 73/73 EK2-II5 46 55/55 Debilidad muscular EK3-II3 32 35/35 Debilidad muscular y calambres
Debilidad muscular Debilidad muscular y y calambres calambres + ++ +++ Hiporreflexia ++ ++ 46 Compromiso de 2. motoneurona + No HTA
++ + + + ++ + Arreflexia Arreflexia +++ + ++ + 49 47 Compromiso de Compromiso de 2. 2. motoneurona motoneurona + + No No HTA/DM DM
+ + + ++ + Arreflexia Hiporreflexia +++ + ++ 43 44 Compromiso de Compromiso de 2. 2. motoneurona motoneurona + S S -
CAG: citosina-adenina-guanina, HTA: hipertensin arterial, DM: diabetes mellitus, (-): ausente, (+): leve, (++): moderado, (+++): severo
neurolgico: cuadriparesia flccida asimtrica proximal, fasciculaciones generalizadas, sin signos piramidales ni alteraciones sensitivas (Figura 1C).
DISCUSIN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodegenerativo asociado a expansin anormal de tripletes CAG en el gen que codifica el receptor de andrgeno (1,6). La reciente implementacin del estudio molecular para esta enfermedad en el Per, ha permitido el diagnstico gentico de los primeros cinco casos en el pas. Esta enfermedad es de presentacin tarda; la edad promedio de inicio de sntomas en nuestros casos es 43,2 aos (31-63 aos), consistente con lo descrito en la literatura, que reporta rangos entre la segunda y sexta dcada de la vida (2,5). En cuatro de los casos (EK1-II9, EK2-II1, EK2-II5 y EK3-II3) el sntoma inicial fue la debilidad muscular en miembros inferiores con dificultad para la marcha; el caso restante debut con temblor postural en mentn y manos, asocindose temblor de voz en el curso de la enfermedad y calambres; esto contrasta con otros reportes donde, usualmente, el temblor es el sntoma ms precoz, particularmente en manos y regin perioral, aunque asociado a temblor de voz, hasta en el 62% de los casos (1). En menos del 5%, la debilidad muscular es un sntoma inicial (7) aunque es probable que en nuestros casos haya sido considerado como tal por ser el ms discapacitante para su desempeo cotidiano.
Los sntomas neurolgicos predominantes en los casos fueron cuadriparesia, temblor, calambres, fasciculaciones y compromiso bulbar variable, reconocidos como hallazgos caractersticos de la enfermedad (2). La cuadriparesia a predominio proximal y asimtrica tuvo un patrn ascendente lentamente progresivo afectando extremidades inferiores, superiores y, finalmente, segmentos bulbares y de msculos faciales como se ha descrito en otros reportes (1). Los individuos EK1-II10, EK2-II1 y EK3-II3 manifestaron calambres que se exacerban con el ejercicio al inicio de la enfermedad, caractersticos del cuadro clnico (8). Todos nuestros casos cursaron con fasciculaciones, aunque este sntoma est descrito solo en el 10% de casos (1); estas fasciculaciones fueron generalizadas y comprometieron, inclusive, la lengua y la regin perioral incrementado con la contraccin voluntaria de los msculos relacionados, como est referido en otros estudios (2,3). El individuo EK3-II3 no present sntomas bulbares (disfagia, disartria, disfona) lo cual se explica por su caracterstica presentacin tarda en la enfermedad como reportaron Sperfeld et al. en 100% de su serie (7). La voz nasal, descrita en los casos EK2-II1 y EK2-II5, estara en relacin con la paresia palatina (2). El probando EK1-II10 present parestesias en extremidades inferiores, hipoestesia distal dolorosa, y alteracin en la sensibilidad vibratoria, descritas en menos de la mitad de casos en otros estudios (1,9). Si bien est descrito el compromiso de las neuronas sensitivas (2), es difcil atribuir dicho hallazgo nicamente a la enfermedad, ya que el paciente presentaba diabetes mellitus 2.
333
Gmez-Calero V et al.
En todos los casos la electromiografa con aguja mostr actividad espontnea de denervacin y reinervacin (potenciales de fibrilacin, fasciculacin y potenciales de accin de unidad motora neurognicos crnicos de cambios ms pronunciados que los potenciales de fibrilacin) con compromiso de segunda motoneurona; estos hallazgos se correlacionan con un lento y crnico proceso degenerativo de las clulas del asta anterior (10). El caso EK1-II10 present, adems, polineuropata axonal sensitivo-motora considerado como proceso degenerativo primario en los nervios motores y sensitivos; el componente sensitivo es considerado infrecuente (3). Los hallazgos no neurolgicos de nuestros pacientes incluyeron la presencia de ginecomastia, hipertensin arterial y diabetes mellitus. Los casos EK2-II5 y EK3-II3 presentaron ginecomastia, lo que contrasta con la frecuencia de 70% descrita por Dejager et al. (11), siendo considerada la manifestacin no neurolgica ms frecuente (2). Los dos individuos EK1-II10 y EK2-II1 presentaron hipertensin arterial, y el individuo EK1-II10 curs, adems, con diabetes mellitus, lo que coincide con lo sealado en pequeas series de casos sin precisarse los mecanismos fisiopatolgicos (11,12). Otras alteraciones referidas en las revisiones son: oligospermia, azoospermia e infertilidad (8,12); ninguno de nuestros pacientes cuenta con dichos estudios dado el limitado acceso en nuestro pas; sin embargo, los heredogramas muestran descendencia en los individuos afectados. El perfil analtico hormonal disponible en el caso EK1-II10 mostr dosajes disminuidos de testosterona y LH; sin embargo, pese a que los valores de testosterona pueden ser disminuidos (13) o incrementados (11) no es posible comparar directamente nuestro resultado por ser un dosaje de testosterona total y no fraccin libre como en otras series. Los valores de LH referidos en la literatura suelen ser normales (14). No existe tratamiento establecido salvo el manejo sintomtico (2,3). Los calambres suelen responder al magnesio, el baclofeno, la gabapentina, el valproato o la carbamazepina; el temblor responde a frmacos betabloqueadores como el propranolol, y la diabetes e hipertensin a los tratamientos habituales. La sustitucin hormonal con testosterona, o anlogos de la misma, podran incluso deteriorar los sntomas. Se han realizado ensayos basados en la deprivacin andrognica en
ratones con la mutacin con frmacos como la leuprorelina, un agonista LHRH, suprimiendo las manifestaciones de deterioro neuromuscular por inhibicin de la acumulacin txica de la protena mutante AR. Diferentes estudios experimentales en animales comprenden los inhibidores de las desacetilasa de histonas, inhibidores de la Hsp 90 (heat shock protein 90), entre otros. Estos productos no estn disponibles para uso en la prctica clnica en el pas. El paciente EK1-II10 present neumona aspirativa, de buena evolucin, la cual, junto a la falla respiratoria, son las complicaciones y causas de muerte ms frecuentemente descritas (2). La mayora de casos estaran asociados a un efecto fundador asitico y/o europeo; las neomutaciones son muy raras (15). Una de las familias (EK1) es de origen tnico chino han. Debido al patrn de herencia recesiva ligada al X son afectados los hombres, mientras que las mujeres presentan elevaciones asintomticas de creatina fosfoquinasa y discretas molestias como temblor o fasciculaciones (3). En conclusin, presentamos los primeros cinco casos de enfermedad de Kennedy con diagnstico molecular por PCR cualitativo en nuestro pas, con un cuadro clnico tpico consistente con otras series. Debe considerarse el diagnstico de esta entidad en todo varn adulto, con debilidad muscular progresiva y alteraciones endocrinas asociados, con o sin antecedente familiar. Este diagnstico molecular se encuentra ahora disponible en contexto de investigacin, al igual que el protocolo de asesoramiento gentico para las personas afectadas y sus familias.
Agradecimientos: al NIH Research Training Grant # R25 TW009345, por apoyo al entrenamiento de investigadores. A los Dres. Cyrus Zabetian e Ignacio F. Mata del Laboratorio de Neurogentica del VA Puget Sound Health Care System, Seattle por proveer cebadores para el anlisis molecular Contribuciones de autora: VGC, MCO, OA, VM, SL, MF y PM participaron en la concepcin y diseo del artculo, el anlisis e interpretacin de datos, redaccin del artculo, revisin crtica del artculo y aprobacin de su versin final. VGC, MCO, MF y PM participaron en la recoleccin y obtencin de los resultados. VM, OA y SL contribuyeron en el procesamiento de las muestras. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, (presupuesto de Investigacin). Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Enfermedad de Kennedy
1. Lee JH, Shin JH, Park KP, Kim IJ, Kim CM, Lim JG, et al. Phenotypic variability in Kennedys disease: implication of the early diagnostic features. Acta Neurol Scand. 2005;112(1):57-63. 2. Finsterer J. Perspectives of Kennedys disease. J Neurol Sci. 2010;298(1):110. 3. Finsterer J. Bulbar and spinal muscular atrophy (Kennedys disease): a review. Eur J Neurol. 2009;16(5):556-61. 4. Guidetti D, Sabadini R, Ferlini A, Torrente I. Epidemiological survey of X-linked bulbar and spinal muscular atrophy, or Kennedy disease, in the province of Reggio Emilia, Italy. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):587-91. 5. Greenland KJ, Beilin J, Castro J, Varghese PN, Zajac JD. Polymorphic CAG repeat length in the androgen receptor gene and association with neurodegeneration in a heterozygous female carrier of Kennedys disease. J Neurol. 2004;251(1):35-41. 6. Greenland KJ, Zajac JD. Kennedys disease: pathogenesis and clinical approaches. Intern Med J 2004;34(5):279-86. 7. Sperfeld AD, Karitzky J, Brummer D, Schreiber H, Haussler J, Ludolph AC, et al X-linked bulbospinal neuronopathy: Kennedy disease. Arch Neurol. 2002;59(12):1921-6. 8. Nance MA. Clinical aspects of CAG repeat diseases. Brain Pathol. 1997;7(3):881-900. 9. Udd B, Juvonen V, Hakamies L, Nieminen A, Wallgren-Pettersson C, Cederquist K, etal. High prevalence of Kennedys disease in Western Finland is the syndrome underdiagnosed? Acta Neurol Scand. 1998;98(2):128-33. 10. Ferrante MA, Wilbourn AJ. The characteristic electrodiagnostic features of Kennedys disease. Muscle Nerve. 1997;20(3):323-9. 11. D ejager S, Bry-Gauillard H, Bruckert E, Eymard B, Salachas F, LeGuern E, et al. A comprehensive endocrine description of Kennedys disease revealing androgen insensitivity linked to CAG repeat length. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(8):3893-901. 12. Atsuta N, Watanabe H, Ito M, Banno H, Suzuki K, Katsuno M, et al. Natural history of spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA): a study of 223 Japanese patients. Brain. 2006;129(6):1446-55. 13. Hausmanowa-Petrusewicz I, Borkowska J, Janczewski Z. X-linked adult form of spinal muscular atrophy. J Neurol. 1983;229(3):175-88. 14. Mariotti C, Castellotti B, Pareyson D, Testa D, Eoli M, Antozzi C, et al. Phenotypic manifestations associated with CAG-repeat expansion in the androgen receptor gene in male patients and heterozygous females: a clinical and molecular study of 30 families. Neuromuscul Disord. 2000;10(6):391-7. 15. Tanaka F, Doyu M, Ito Y, Matsumoto M, Mitsuma T, Abe K, et al. Founder effect in spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA). Hum Mol Genet. 1996;5(9):1253-7.
Correspondencia: Vctor Gmez-Calero. Direccin: Jr. Ancash 1271, Barrios Altos, Lima 1, Per. Telfono: 411-7779. Correo electrnico: peru.neurogenetica@ gmail.com
www.pubmed.gov
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Historia de la Salud Pblica

RUNA SONCCO: MANUEL NEZ BUTRON Y SU PROYECTO DE EDUCACIN SANITARIA

C. Hugo Arroyo-Hernndez1,2,a
RESUMEN Runa soncco palabra quechua que significa corazn de indio es el ttulo de una revista publicada del ao 1935 al 1948, cuyos artculos reflejan el deseo por integrar la cultura andina con la salud pblica occidental, desde el mismo campo de accin. Esta publicacin logr situarse como una herramienta fundamental en la difusin del mensaje sanitario y de educacin del movimiento indigenista liderado por el mdico Manuel Nez Butrn. Constituye una de las primeras experiencias en atencin preventivo-promocional en el Per y el mundo, anticipndose a lo que cuatro dcadas ms tarde se denominara atencin primaria de la salud. Palabras clave: Salud pblica; Educacin sanitaria; Atencin primaria de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
RUNA SONCCO: MANUEL NUEZ BUTRON Y SU PROYECTO DE EDUCACIN SANITARIA

ABSTRACT Runa soncco, a Quechua term for Indian heart, is the title of a magazine published between 1935 and 1948, which articles reveal the intention to integrate the Andean culture with Western public health on-site. It also turned into a key tool for the dissemination of the sanitation and education message and the indigenous movement led by Dr. Manuel Nez Butrn, one of the first experiences in promotional preventive care in Peru and in the world a pioneer of what four decades later would be called primary health care. Key words: Public health; Education, medical; Primary health care; Peru (source: MeSH NLM).
RIJCHARISMO, UN ANTECESOR DE LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD

En el ao 1933, el mdico peruano Manuel Nez Butrn asume la iniciativa de aplicar una verdadera labor social, crear un sistema de atencin sanitaria orientado a las poblaciones indgenas y campesinas de Puno, lo cual gener un movimiento regional al que denomin rijcharismo, trmino que deriva del quechua rijchary (despierta) y que sent sus bases en la salud, la educacin y el trabajo, y que se convirti en una de las primeras experiencias de atencin preventivopromocional en el Per y el mundo, anticipndose a lo que cuatro dcadas ms tarde se llamara atencin primaria de la salud (1,2). Es el mismo Nez Butrn quien organiza en brigadas sanitarias, o richarys, a curanderos, herbolarios, exsoldados y dems pobladores de la zona, quienes
a
1 2
viajaban de una comunidad a otra atravesando largas distancias a pie o en moto, para ensear a los indgenas (Figura 1) el cuidado de su propia salud y la prctica de la higiene. Para ello, enseaban a fabricar jabones, desinfectar habitaciones, as como las causas de las enfermedades y las ventajas de la vacunacin, utilizando canciones populares con letras que promovan la alfabetizacin y la higiene, o presentando espectculos de teatro al aire libre en lenguaje nativo; adems de realizar actividades asistenciales que podan ir desde una exodoncia, hasta la atencin de un parto (3).
RUNA SONCCO, LA PUBLICACIN COMO HERRAMIENTA DE EDUCACIN DEL RIJCHARISMO

Una de las herramientas fundamentales en la obra de Nez Butrn fue la difusin de su mensaje sanitario
Oficina General de Informacin y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Mdico cirujano. Recibido: 22-05-13 Aprobado: 05-06-13 Citar como: Arroyo-Hernndez CH. Runa soncco: Manuel Nuez Butron y su proyecto de educacin sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):336-9.
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Runa Soncco, un proyecto de educacin sanitaria
ignorancia o Qu rica es la comida cuando las manos estn bien lavadas. Por aquellos aos el tifus y la viruela eran enfermedades endmicas en Puno y en el resto de regiones de la sierra central y sur del Per (7). Estos padecimientos eran aceptados por los indgenas como algo cotidiano e inevitable, tal como lo refleja, un artculo en Runa Soncco en el que se menciona que: La viruela y el tifus son dos enfermedades que cuando visitan una casa se les recibe afablemente y cuando se van, se les despide con los honores que merecen. La revista, criticaba abiertamente los comportamientos y malos hbitos que favorecan la diseminacin del tifus, como no cortar el pelo a los nios, colocar a los nios en la cama del enfermo de viruela, o la desconfianza de la poblacin indgena hacia la vacunacin. En Runa Soncco tambin se describi sesiones de debate entre los rijcharys y los campesinos sobre el origen mgico o cientfico de la viruela. Durante la primera mitad de 1937, los rijcharys realizaron mil vacunaciones y cortaron el pelo a poco ms de seiscientas personas (3). La revista inclua comunicaciones tales como adivinanzas, poemas, y correspondencias al director. Es interesante encontrar en un nmero, un artculo, que asemeja un reporte de caso, titulado Historia clnica autctona de la enfermedad de doa Asunta Pilco. La descripcin del interrogatorio, antecedentes paternos, personales y el relato de la enfermedad actual impresionan por el contenido de datos etiolgicos y descripciones onomatopyicas de la enfermedad, reflejando lo complejo de la concepcin e interpretacin del proceso de salud y enfermedad por las mujeres y hombres del ande (8). Otro ejemplo, igual de rico en sus descripciones es la correspondencia al director firmada el 4 de junio de 1935 por el sanitario rijchary Martin Apaza. Textualmente se indica: Tengo una noticia para decil a Ud. en cuanto de una persona de que esta enfermando muy grave y tan triste mi doctor, esta enfermedad parece que, sopla de frio y calor, si siente todo el cuerpo pero est picando como una aguja todo el cuerpo de su pie y de su variga y de sus manos de todo dispuis si sale sodor frio y no se puede aguantar, ya est tres meses. Tambien su varega esta inchadu, un poco no tanto regular, pero nosotros dicemos clera erretacin, no se mi doctor (9). Uno de los aspectos ms importantes del rijcharismo, y de Manuel Nuez Butron, es el carcter inclusivo, que se propuso para difundir los contenidos de Runa Soncco. Considerando que muchos indgenas eran analfabetos, la revista era leda en voz alta por los mismos richarys, quienes se encargaron adems de difundir otras publicaciones como diarios o folletos que
Figura 1. Rijcharismo. En la imagen se presenta una campaa de salud en el altiplano de Puno. Se aprecia, un brigadista sanitario rural o rijchary -identificado con un brazalete y una cruz,personas de ambos sexos y la participacin de diferentes actores sociales como el mdico (Manuel Nez Butrn), un oficial del ejrcito y probablemente autoridades locales. Asimismo, la lectura de documentos educativos a la poblacin
Fuente: Dr. Manuel Nez Butrn, pionero de la atencin primaria en el mundo, disponible en: http://alarv3.wix.com/manuelnunezbutron
y de educacin a travs de la revista Runa Soncco, palabra quechua que segn uno de sus colaboradores va ms all de su traduccin literal corazn de indio, debindose entender como hombre que tiene mucho amor al indio (4). Se publicaron un total de diez nmeros (cinco en 1935, dos en 1937, y uno en 1945,1946 y 1948). El contenido de cada nmero de Runa Soncco estaba adaptado a la mentalidad y necesidades de las comunidades indgenas de Puno, por lo que se publicaron artculos tanto en castellano como en quechua y aymara. Se puede encontrar, adems, en cada nmero de la revista un espacio para la vida social de los indgenas, con noticias sobre servinacuy, matrimonio, defunciones o nacimientos, las cuales estn acompaadas de imgenes de las actividades realizadas por los richarys, as como de expresiones culturales indigenistas, representadas por el xilografista y artista Flores F (5)(Figura 2). Una revista de esta naturaleza es imposible de comprender sin antes tener presente el contexto del movimiento indigenista que se desarroll en el Per de aquella poca. En la sierra de Puno, este se expres como un indigenismo mdico el cual sealaba que el problema que afrontaba el indgena era bsicamente un problema sanitario (6). Es as que en Runa Soncco se puede encontrar un evidente deseo por integrar la cultura andina con la salud occidental, mediante la reivindicacin de la raza indgena y de su cultura. A lo largo de sus pginas la revista combina, temas indigenistas con el mensaje sanitario, difundiendo sugestivos lemas, como Desconocer su raza indica
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Arroyo-Hernndez CH.
correcta esta campaa en el mundo de los piojos, del alcohol y la pleitomania (11). Sin embargo, esta concepcin de revista no fue del completo entendimiento de sus lectores. En un artculo titulado El vocero de los indios y para los indios, publicado en el tercer nmero de Runa Soncco (12), se relata: Por qu hay tanto oposicin para que los indios tengamos un vocero, cuando la lectura de revistas nos dice que en Paris, Londres, Berln, los carpinteros, los sastres, choferes, cocineros, tienen sus peridicos. Tambin nos dicen que en Nueva York hasta los ciegos disponen de discos grabados con las noticias del da; en otra parte del mismo artculo se dice: Los indios tenemos nuestro peridico a fuerza de tanto sufrimiento. Los que no son indios casi siempre le preguntan a nuestro director: Por qu a Coaquira lo pone usted en sociales y no me pone usted a m? responde nuestro director Sencillamente porque usted no es indio. La mejor descripcin sobre lo que signific esta publicacin y el Rijcharismo, se encuentra en su ltimo nmero publicado el 24 de junio de 1948: Runa Soncco es el peridico de los indios y para los indios. All est parte de todo lo que se ha hecho. En la mayor parte de Runa Soncco nosotros ramos simples traductores y al final siempre hemos visto que llegaron a escribir. Tuvimos la suerte de hacer escribir y escribiendo el comportamiento altipampino creamos que el problema se haba resuelto, Runa Soncco era el pan espiritual del campo y quien tuvo la suerte de que llegara a sus manos, en la actualidad es un documento familiar. Por Runa Soncco tena ms deseos de aprender a leer. Por Runa Soncco les despertaba el apetito de vivir mejor (8).
Figura 2. Cartula del nmero cinco de Runa Soncco, la descripcin alrededor de la imagen rescata el rol de la mujer indgena, en su rol de madre, como base fundamental del hogar (fuente: Hemeroteca de la Biblioteca Nacional del Per)
remita la direccin de salubridad, en una especie de biblioteca ambulante que reciba suscripciones gratuitas o por canje de otras publicaciones. El principal financiamiento de la revista era posible gracias al propio Nez Butrn, a subscripciones y la cooperacin de seguidores. La revista lleg a tener difusin internacional siendo reconocida por higienistas de Chile y Argentina. Asimismo la United Press, reproduca sus artculos en catorce puntos del extranjero (10), una de las cartulas de la revista lleva el sello de $ 0,20, sealando, probablemente, el valor de la revista en algn pas del extranjero. Sin embargo, su falta de continuidad durante los ltimos aos se pudo deber a necesidades econmicas, tal como se relata en uno de sus artculos: Runa Soncco, se vende cuando quieran pagar porque generalmente se regala a quienes consideramos que lo necesitan o reconocemos que tiene esta misma tendencia educadora; pero como estamos en vsperas de nadar, ya que el agua nos est llegando al cuello, suplicamos nos ayuden quienes consideren
REFLEXIONES FINALES
En la actualidad solo cinco nmeros se encuentran disponibles en la Biblioteca Nacional del Per, es probable que la obra de Nez Butrn no sea del todo conocida por muchos mdicos; en particular entre aquellos de generaciones ms jvenes (13), por lo que la importancia de Runa Soncco debe volver a ser valorada y sus artculos socializados por instituciones acadmicas en ciencias de la salud quienes pueden encontrar en esta revista una original e interesante fuente de referencia de lo que significa evitar para no curar, con inclusin y participacin de la comunidad.
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Runa Soncco, un proyecto de educacin sanitaria
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Correspondencia: Hugo Arroyo Hernndez Direccin: Instituto Nacional de Salud, Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Telfono: 964579990 Correo electrnico: hugoarroyo2007@gmail. com
www.scielosp.org
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Galera Fotogrfica
LOS HUESEROS WAMPIS: ATENCIN TRADICIONAL EN UNA COMUNIDAD INDGENA DE LA AMAZONA PERUANA
HUESEROS WAMPIS: TRADITIONAL CARE AT A NATIVE COMMUNITY OF THE PERUVIAN AMAZON
Armando Medina-Ibaez1,a, Oswaldo Salaverry1,2,b
Las fracturas se encuentran entre las lesiones ms antiguas reportadas en los humanos. Su tratamiento est tambin entre las ms antiguas tcnicas quirrgicas y se ha mantenido en diversas culturas, hasta la actualidad. En Per se encuentran evidencias de tratamiento de fracturas en las culturas Moche y la costa en general (1). Son menores las evidencias arqueolgicas en la zona amaznica por la carencia de artefactos y exploraciones arqueolgicas, pero la evidencia etnogrfica y antropolgica muestra una rica cultura de sanadores tradicionales dedicados a los problemas osteomusculares traumticos. En la literatura universal se conoce a estos sanadores como componedores, pero en el Per y otros pases andinos son reconocidos como hueseros (2,3). La tradicin ha rebasado las fronteras de lo rural y lo indgena siendo ampliamente difundidas sus prcticas en mbitos urbanomarginales donde tiene acogida en gran parte debido a que los procesos de migracin trasladan tambin cosmovisiones y percepciones diferentes al tiempo que sustituyen las limitaciones de acceso a la medicina oficial. En las comunidades amaznicas con las limitaciones de acceso a la medicina oficial se mantienen en plena vigencia las tradiciones sanadoras, y constituyen una primera lnea de accin, o de atencin primaria, que es subestimada y desaprovechada por el sistema oficial. La galera que se presenta muestra el alto grado de estandarizacin de la tcnica tradicional para la solucin de fracturas con el uso de saberes y recursos locales. Las comunidades indgenas wampis, a la cual pertenecen las imgenes, son parte del grupo tnico de los shuar que se asientan en el distrito de Ro Santiago, provincia de Condorcanqui, departamento de Amazonas. La combinacin de plantas medicinales para el proceso inflamatorio y el dolor, junto con tcnicas de entablillado y de reduccin de las fracturas constituyen un sistema altamente eficiente y que, en muchos casos, es superior a la oferta que tiene el estado en zonas tan alejadas. El proceso no es una correccin mecnica a una alteracin de la estructura corporal, como en el caso de la medicina occidental. Para los wampis la fractura es percibida como una dolencia que debe ser adecuadamente diagnosticada y, adems, tratada segn lo que indique una planta maestra a travs de un ritual conducido por un maestro. Se prepara como en cualquier otra enfermedad orgnica una sesin ritual en la que el maestro ingiere toe, una planta maestra
Figura 1. rbol de chonta, de donde se extrae las hojas ms largas, y de ellas se obtiene las tablillas de las partes ms gruesas
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per. a Antroplogo; b mdico, doctor en Medicina. Recibido: 11-04-13 Aprobado: 17-04-13
1 2
Citar como: Medina-Ibaez A, Salaverry Garca O. Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):340-3.
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Los hueseros wampis
Figuras 2. (a) Se puede apreciar el procedimiento para obtener la corteza que luego (b) ser empleada en la elaboracin de tablillas
que ampla el estado de conciencia del sanador y le permite ver la causa de la enfermedad y su naturaleza, indicndole, adems, cul debe ser el tratamiento. La influencia del sistema occidental en este ritual ancestral se evidencia en los relatos recogidos por uno de los autores segn los cuales los pacientes, que tambin ingieren el toe manifiestan tener una visin en la que aparece un doctor vestido con bata blanca
que se acerca y arregla los huesos fracturados. Es evidente aqu la incorporacin de valores de prestigio de la medicina occidental que se introducen en el ritual tradicional para darle un valor aadido en una sociedad originaria en trance de acelerada aculturacin. El doctor, que en realidad es el sanador tradicional transfigurado, provoca un solo dolor muy fuerte, luego de lo cual se sigue un tratamiento con emplastos, frotaciones y entablillado.
Figuras 3. (a) Se muestra cmo se prepara las tablillas, tomando en cuenta su dimensin y de acuerdo a la zona donde se aplicar, (b) en este caso la fractura se ha producido en el antebrazo
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Medina-Ibez A & Salaverry O
Figuras 4. (a) Se puede observar cmo se organiza las tablillas, (b) y cmo se amarran o tejen a fin de otorgarles consistencia y flexibilidad para que se pueda adaptar a la forma del antebrazo y as brindar firmeza a la zona por tratar
Figuras 5. (a) Se puede apreciar la tablilla en su fase final y, (b) la mano edematizada como consecuencia de la fractura
Figuras 6. (a) Las imgenes muestran el antebrazo ya tratado y entablillado. (b) Se aprecia el brazo envuelto con una tela, pues este material sostiene el emplasto a base de plantas medicinales, dentro de ellas la ms importante es el jugo del toe que previamente ha sido preparado y aplicado
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Los hueseros wampis
1. Borja A. Medical Pluralism in Peru-- Traditional Medicine in Peruvian Society [Masters Thesis]. Massachusetts: School of Arts and Sciences, Brandeis University; 2010. 2. Gmez Garca P. Teoras tnicas y Etnolgicas sobre la teraputica popular. En: Gonzlez Alcantud J, Rodrguez Becerra S (coord.). Creer y Curar: la medicina popular. Granada: Diputacin; 1996. p.209-50. 3. Salvador Hernndez P. La ciruga Invisible. El caso de los Hueseros Escobar de Cliza (Cochabamba - Bolivia). Revista Espaola de Antropologa Americana. ISSN 0556-6533, 2011;41(1):117-41.
Figura 7. Se aprecia al paciente reposando y con el brazo inmovilizado. As debe permanecer por unos 15 das para que se recupere de la fractura.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry Direccin: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Per. Telfono. (511) 617-6200 anexo: 1609 Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail.com
www.pubmed.gov
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CARTAS AL EDITOR
EL INTERNADO RURAL COMO ACERCAMIENTO A LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD, LA EXPERIENCIA DE UNA UNIVERSIDAD DE CUSCO, PER
RURAL INTERNSHIP AS AN APPROACH TO PRIMARY HEALTH CARE THE EXPERIENCE OF A UNIVERSITY IN CUSCO, PERU Roy R. Vsquez-Sullca1,a, Santiago Saco-Mndez2,b, Csar J. Pereira-Victorio3,4,b
Sr. Editor. La Organizacin Panamericana de la Salud, dentro del marco de la Renovacin de la Atencin primaria de la salud en las Amricas, lanz en el 2008 la Formacin en Medicina orientada hacia la atencin primaria de la salud, documento donde se seala la necesidad de trabajar en la formacin de los mdicos de la regin, fortaleciendo sus competencias en atencin primaria en salud (APS) (1). Sin embargo, existen pocos escenarios donde estas premisas se cumplen de manera prctica. En Latinoamrica, dos universidades de Per y una de Chile han implementado en su plan curricular el internado rural (InR), entendido este como el ejercicio pre-profesional de estudiantes de ciencias de la salud en actividades de medicina integral en establecimientos de salud en comunidades rurales bajo la supervisin de tutores-docentes. En el Per, el InR de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco (UNSAAC) se realiza en el sexto ao de formacin, tiene una duracin de doce semanas y cuenta con nueve sedes de atencin primaria (SAP). En la Universidad Peruana Cayetano Heredia tiene una duracin de 10 semanas, se realiza en el sptimo ao de formacin en seis SAP (2), y en la Universidad de Chile tiene una duracin de cuatro semanas y cuenta con dos SAP (3). Las tres universidades tienen el mismo objetivo: reforzar los conocimientos y realizar acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. En Per, los internos participan, adems,
Asociacin Cientfica de Estudiantes de Medicina Humana, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per. 2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per. 3 Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete, Espaa. 4 Universidad Complutense de Madrid. Madrid Espaa. a Estudiante de Medicina Humana; b mdico cirujano, mster en Salud Pblica.
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Tabla 1. Centros de salud sedes del internado rural de la UNSAAC

Nivel Quintil Poblacin Altitud * de (metros) pobreza Acomayo Acomayo I-4 1 5380 3221 Acomayo Pomacanchi I-4 1 8340 3693 Paucartambo Paucartambo I-4 1 12 057 3005 Paucartambo Pillcopata I-4 1 4790 689 Paucartambo Huancarani I-4 1 6910 3850 Quispicanchi Ccatcca I-4 1 14 346 3700 Quispicanchi Ocongate I-4 1 13 578 3540 Quispicanchi Quiquijana I-4 1 10 340 3553 Urubamba Urubamba I-4 2 17 787 2869
UNSAAC: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco Fuente: Mapa de pobreza distrital de FONCODES 2006, con indicadores actualizados con el censo del 2007, * Directorio nacional de municipalidades provinciales, distritales y de centros poblados 2012, Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
Provincia
Centros de salud
activamente de los programas de salud y de las estrategias sanitarias nacionales, actividades que se consideran sern de ayuda para su posterior ejercicio profesional. En la UNSAAC, el InR se instaur el ao de 1988, se cre con la finalidad de enriquecer la formacin de los estudiantes de ciencias de la salud y reforzar sus conocimientos sobre la atencin primaria en salud (4). Para ello se construyeron y equiparon seis mdulos de atencin en diferentes localidades (5). Posteriormente, con la intencin de brindar una mejor distribucin y mayor comodidad a los internos en el proceso de aprendizaje y formacin, se implementaron tres nuevos mdulos (Tabla 1). El InR forma a los internos de las facultades de Medicina, Enfermera y Odontologa, en actividades preventivo-promocionales en familias, comunidades e instituciones; en prevencin de riesgos y daos; fomento de estilos de vida saludables; actividades cientficas, y atencin de morbilidad, siendo esta ltima la de mayor dedicacin. El cumplimiento de los objetivos programados se realiza a travs de la supervisin de las labores del equipo de internos a cargo de un equipo de tutores docentes de la UNSAAC. Para garantizar la sostenibilidad de este programa, desde 1996 la Direccin Regional de Salud Cusco y la UNSAAC apoyan con dinero y traslado, respectivamente, a los estudiantes. Consideramos que la formacin que deja el InR al estudiante de pregrado de la UNSAAC es satisfactoria, y el realizarlo en localidades de extrema pobreza (Tabla 1) le da un valor humano agregado, y garantiza una prctica social acorde con las necesidades de la comunidad, con la participacin de la poblacin en forma activa, y tratando los problemas de salud en su mbito. Con este tipo de programas se ha logrado reorientar la
Recibido: 28-01-13
Aprobado: 06-02-13
Citar como: Vsquez-Sullca RR, Saco-Mndez S, Pereira-Victorio CJ. El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Per [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):344-5.
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formacin mdica para atender a la comunidad, mejorar el entendimiento de los determinantes sociales y motivar el inters de los estudiantes hacia la APS.
Conflictos de inters: los autores son parte del cuerpo estudiantil y docente de la Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco.
OPININ DE LOS MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA SOBRE EL USO DE UN SISTEMA DE AJUSTE DE RIESGOS: LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS
PRIMARY CARE DOCTORS OPINION ON A RISK ADJUSTMENT SYSTEM: ADJUSTED CLINICAL GROUPS Antoni Sicras-Mainar1,a, Alexandra Prados-Torres2,b, Ruth Navarro-Artieda3,c
Sr. Editor. En el mbito de la gestin, las experiencias en separar la financiacin, la compra y la provisin de servicios requieren de instrumentos muy precisos de evaluacin y medida de la actividad asistencial (1). En diferentes pases, entre ellos en Espaa (Catalua), se estn desarrollando algunas experiencias en la financiacin por cpita como mecanismo para la asignacin de los recursos asistenciales en base territorial (2). En este sentido, el sistema Adjusted Clinical Groups (ACG), desarrollado por la Universidad Johns Hopkins, es uno de los sistemas de clasificacin de pacientes (SCP; ajuste de riesgos) ms ampliamente utilizados a nivel internacional. Permite clasificar grupos de pacientes con similares caractersticas clnicas y de consumo de recursos (3). En general, la evidencia que se tiene de la aplicacin de los ACG en nuestro medio est estudiada, y su uso se est extendiendo en distintos territorios (4-5). En cambio, no se conoce la opinin que tienen los profesionales mdicos de Espaa sobre estos SCP. Este estudio forma parte del proyecto titulado Factores clnicos como determinantes de la utilizacin de los recursos sanitarios en Atencin Primaria: perfiles de usuarios y diseo de modelos predictivos de utilizacin, relacin entre morbilidad, efectividad y costes, y exploracin de estrategias de implantacin de sistemas de ajuste por casustica (PI081567; aos 2009-2011), en el que participan diversos centros de las comunidades autonmicas de Catalua, Aragn y Baleares, financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria del Instituto de
Direccin de Planificacin, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona, Espaa. Instituto Aragons de las Ciencias de la Salud. Zaragoza, Espaa. 3 Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, Espaa. a Mdico doctor en Medicina, especialista en Salud Pblica; b mdico doctor en Medicina, especialista en Salud Pblica; c mdico especialista en Documentacin Mdica
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1. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La formacin en Medicina orientada hacia la atencin primaria de salud. Serie: La renovacin de la atencin primaria de salud en las amricas. N. 2. Washington, DC: OPS; 2008. 2. Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Rotacin de Internado Interregional Descentralizado (IIRD). Silabo de internos. Lima: UPCH; 2012. 3. Milln KT, Vargas C, Madrid C. Internado rural en la carrera de medicina de la Universidad de Chile; una experiencia de aprendizaje significativo. Educacin Mdica. 2006;9(3):116-7. 4. Farfn Cantero R, Saco Mndez S. Integracin Universidad Servicios de Salud-Comunidad en la Facultad de Medicina Humana de La Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. SITUA. 1998;VI(11). 5. Farfn Cantero R. Odisea de la educacin mdica en Cusco. SITUA. 2002;10(20). Correspondencia: Roy R. Vsquez Sullca Direccin: Av. de La Cultura 1906, Cusco, Per Telfono: (051) 984139020 Correo electrnico: roy_vasquez@hotmail.com
www.ins.gob.pe
Recibido: 15-02-13
Aprobado: 20-02-13
Citar como: Sicras-Mainar A, Prados-Torres A, Navarro-Artieda R. Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):345-7.
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Cartas al editor
Salud Carlos III. Su objetivo fue conocer la opinin de mdicos sobre los aspectos clave a tener en cuenta en el diseo e implantacin de un SCP, en varios centros de atencin primaria (AP) de Catalua. Se realiz un estudio transversal durante el mes de diciembre de 2011. La poblacin de estudio estuvo formada por todos los profesionales mdicos y gestores de seis centros de AP gestionados por Badalona Serveis Assistencials SA, que dan cobertura a una poblacin urbana de unos 118 460 habitantes, de los que un 15,9% es mayor de 64 aos. La opinin de los profesionales (mdicos y gestores) se recogi a travs de un cuestionario estructurado con respuestas de eleccin nica, autoaplicado por va electrnica. Antes de la aplicacin del cuestionario, se contact con los profesionales seleccionados para informarles del estudio, obtener su consentimiento para participar, y garantizarles verbalmente la confidencialidad y el anonimato de los datos. Se seleccionaron 145 profesionales, el 39,3% (57/145) de ellos tenan como principal actividad la gestin (incluyendo a los mdicos que realizan actividad asistencial y gestin, y a los equipos directivos de la organizacin), y el 60,7% (88/145) restante realizaban nicamente actividad asistencial. Se realiz una prueba piloto para valorar la factibilidad de los tems y de las propias encuestas, as como para comprobar la viabilidad del procedimiento de administracin. Cada encuesta tuvo una duracin media de unos 3 minutos. Se consideraron como prdidas del estudio a los sujetos que despus de dos envos (al cabo de una semana) rehusaron participar. En todo momento se respet la confidencialidad de los registros marcada por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (15/1999, 13 de diciembre). Se realiz un anlisis estadstico descriptivo bsico, para el cual se utiliz el programa SPSSWIN. De una seleccin de 145 mdicos, respondieron al cuestionario 99. El 53,5% (54/99) de ellos dedicados a gestin, y el 44,6% (45/99) dedicados a la actividad asistencial. La edad media de los participantes fue de 43,5 10,5 aos; el 69,7% fueron mujeres, y el 90,9% manifestaron tener 10 aos de ejercicio profesional. Respecto a cul sera la principal aplicacin o utilidad de los ACG, el 45,5% destacan la identificacin de pacientes de alta complejidad o comorbilidad, y el 42,4% la eficiencia en el uso de los recursos (Tabla 1). Cabe destacar que el 66,5% de los mdicos gestores crean que era necesario disear un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad de nuestro entorno; en comparacin con el 26,7% de los mdicos asistenciales que afirmaron lo mismo. Este trabajo pretende dar una visin general sobre una cuestin relevante en la prctica clnica, como es
conocer la opinin de los mdicos de AP sobre el sistema ACG. La mayor dificultad que ofrece este estudio es la falta de comparacin con otros estudios, puesto que las evidencias disponibles en este aspecto son limitadas. nicamente el 9,1% de los encuestados creen que su potencial aplicacin es la financiacin, mientras que el 87,9% lo atribuyen a la gestin clnica (eficiencia, complejidad). A pesar de que los resultados pueden ser los esperados, puesto que en nuestra organizacin los ACG se usan parcialmente en la gestin clnica, hay que destacar que es en la financiacin (3) (sistema de ajuste de riesgos o de pago) donde muestran su utilidad ms comn (presupuesto de un proveedor). Casi la mitad de los encuestados opinan que sera relevante disear un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad de nuestro entorno, puesto que los disponibles se han desarrollado mayoritariamente en USA. Este s ha sido un resultado poco esperado, y destaca sin duda el conocimiento de los profesionales sobre este tema. Adems, un 45,5% de los encuestados cree que la calidad actual de los registros sera la principal dificultad para una implantacin generalizada del sistema ACG.
Tabla 1. Preguntas planteadas segn los grupos de estudio

Preguntas Asistencial* Gestin N = 45 N=54 Principal aplicacin o utilidad del sistema ACG Financiacin o pago capitativo 6,7% 11,1% Eficiencia en el uso de los recursos 40,0% 44,4% Identificacin de pacientes de alta 46,7% 44,4% complejidad o comorbilidad No sabe, o no contesta 6,7% 0,0% Principal dificultad para su implantacin La calidad actual de los registros 33,3% 55,6% La complejidad organizativa de los 6,7% 22,2% centros sanitarios La necesidad de acuerdos previos a nivel del SNS y entre las distintas 13,3% 16,7% CCAA No existe ningn impedimento para 13,3% 5,6% iniciar su implantacin No sabe, o no contesta 33,3% 0,0% Necesidad en disear un nuevo SCP que se adapte a la realidad de nuestro entorno S, puesto que los disponibles se han desarrollado mayoritariamente en 26,7% 66,7% otros pases No, no hace falta puesto que ya 0,0% 0,0% existe uno ampliamente utilizado No lo s, no tengo informacin 33,3% suficiente para responder a esta 73,3% pregunta
* Incluye mdicos asistenciales con responsabilidad en gestin y equipos directivos de atencin primaria ACG: Adjusted Clinical Groups; SNS: sistema nacional de salud; CCAA: comunidades autonmicas; SCP: sistema de clasificacin de pacientes
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En nuestros resultados se evidencian las lgicas diferencias de opinin entre los mdicos asistenciales y los gestores. A pesar de que en nuestra organizacin se fomenta la gestin clnica, parece necesario utilizar estrategias formativas para aunar esfuerzos y aumentar el nivel de conocimiento de estos SCP entre los profesionales asistenciales. Las posibles limitaciones del estudio inciden en el propio modelo organizativo y de gestin, que puede repercutir en la validez externa de los resultados. En conclusin, la opinin de los mdicos sobre los ACG es apropiada, aunque es necesitara fortalecer conceptos en los mdicos asistenciales. Tambin debera plantearse la posibilidad de elaborar un SCP que se adapte mejor a las caractersticas de nuestra AP.
FORMACIN DEL ESTUDIANTE DE MEDICINA EN SALUD PBLICA Y ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD, UNA EXPERIENCIA EN EL PER
PUBLIC HEALTH AND PRIMARY HEALTH CARE TRAINING IN MEDICAL STUDENTS: AN EXPERIENCE IN PERU Denisse Champin1,a, Graciela Risco de Domnguez2,b
Sr. Editor. La formacin en salud pblica y atencin primaria de la salud (APS) en las universidades del Per, es un tema de vital importancia frente al gran reto del siglo XXI: subsanar las desigualdades en una generacin, y alcanzar la equidad sanitaria (1). Para afrontar este reto, muchos de los gobiernos de pases desarrollados y en vas de desarrollo han impulsado reformas en sus sistemas de salud, basados en la estrategia de atencin primaria de la salud. En el Per, el modelo integral de salud basado en familia y comunidad est siendo implementado por el Ministerio de Salud (MINSA) (2). Para llevar a cabo estas reformas, es indispensable contar con un nmero suficiente de profesionales de la salud formados en los principios y estrategias de la APS. Surge, entonces, otro gran reto del siglo XXI: transformar la educacin en salud para que contribuya a reforzar los sistemas de salud (3). En medicina, el reto es transformar la educacin mdica del siglo XX en una educacin para el siglo XXI (4). Ello implica formar a los futuros mdicos bajo una concepcin integral de la salud, que incluya a los determinantes biolgicos y sociales, que reconozca la importancia de la prevencin y promocin de la salud, y que desarrolle actividades formativas en servicios de variado nivel de complejidad, incluyendo la comunidad. Bajo esta concepcin, se ha diseado el currculo por competencias de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (Lima,
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per. 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per. a Mdica internista, magister en Docencia Universitaria; b mdica, doctora en Medicina
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1. Rice N, Smith PC. Capitation and risk adjustment in health care financing: an international progress report. Milbank Q. 2001;79(1):81-113. 2. Rico A, Saltman RB, Boerma WG. Organizational restructuring in European health care systems: the role of primary care. Social Policy Admin. 2003;37(6):592-608. 3. Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Weiner JP. Comorbidity: implications for the importance of primary care in case management. Ann Fam Med. 2003;1(1):8-14. 4. Petersen LA, Pietz K, Woodard LD, Byrne M. Comparison of the predictive validity of diagnosis-based risk adjusters for clinical outcomes. Med Care. 2005;43(1):61-7. 5. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrs J, Navarro-Artieda R, LlausSells R, Ruano-Ruano I, Gonzlez-Ares JA. Adjusted Clinical Groups use as a measure of the referrals efficiency from primary care to specialized in Spain. Eur J Public Health. 2007;17(6):657-63. Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar Direccin: Calle Gaiet Soler, 6-8, Badalona. Barcelona, Espaa Telfono: 0034 93 507 26 84 Correo electrnico: asicras@bsa.cat
www.scopus.com
Recibido: 13-05-13
Aprobado: 22-05-13
Citar como: Champin D, Risco De Domnguez G. Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de salud, una experiencia en el Per [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):347-9.
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Per), la cual inici su funcionamiento en 2007. Este currculo est organizado en cuatro ejes transversales: formacin personal, fundamentos cientficos e investigacin, razonamiento clnico y habilidades clnicas y salud pblica y atencin primaria de la salud (SP-APS). Con estos ejes, los egresados tendrn una formacin integral que incluya el conocimiento de la realidad de salud de la poblacin y el compromiso con su transformacin, adems de las competencias y la motivacin para continuar desarrollndose en el rea de que ellos elijan. El eje curricular SP-APS se extiende a lo largo de diez de los catorce ciclos acadmicos de la carrera de medicina, consta de 12 cursos y 670 horas acadmicas. Contribuye al desarrollo integrado de las competencias de comunicacin, profesionalismo y tica, adems de las competencias de salud pblica y sistemas de salud. Las principales estrategias aplicadas en el desarrollo del eje SP- APS son: el desarrollo integrado y sistemtico de competencias; el contacto con el paciente y la realidad del sistema de salud desde el primer ciclo de estudios; la docencia en comunidad y en servicios de variado nivel de complejidad; la inclusin de salud mental, el aprendizaje en grupos pequeos, con el docente como facilitador; el aprendizaje basado en la experiencia (los cursos son en un 60% prcticos y usan metodologa activa), y el enfoque de la APS de manera progresiva (que incluye el anlisis de los determinantes sociales de la salud, promocin y prevencin de la salud y atencin integral e integrada). Durante el primer ao de estudios se desarrollan los cursos Aprendiendo a ser mdico 1 y 2; en ellos, el estudiante visita instituciones de salud de diversos niveles de complejidad, y establece contacto con los pacientes que esperan atencin; oportunidad que les permite sensibilizarse con el ser humano, verlo como tal y no como un diagnstico; situacin habitual cuando el primer contacto con el paciente se da en un momento ms avanzado de la carrera. Durante el segundo ao se desarrollan los cursos Mdico-paciente (MP) 1 y 2 que desarrollan competencias en el mbito comunitario y familiar; en estos cursos, las actividades se realizan en comunidades urbano-marginales de la zona sur de Lima. El diagnstico de problemas comunitarios y familiares es el trabajo de final de curso, cuyos resultados se comparten con la poblacin involucrada. En el tercer y cuarto ao se desarrollan los cursos MP3 al MP6, el estudiante ingresa a centros de salud de primer nivel de atencin y se familiarizan con el modelo integral de salud, basado en familia y comunidad del MINSA y con las estrategias sanitarias nacionales. En forma paralela, los estudiantes sientan las bases del desarrollo psicolgico: trabajando en salud mental con adolescentes y realizando promocin
y prevencin en salud mental; con lo cual, se refuerza el concepto de atencin de salud integral e integrada y la importancia de comprender a la persona como una unidad biopsicosocial. Es as que los estudiantes de medicina conocen con mayor profundidad los diferentes elementos de la APS, tienen experiencias de prestacin de servicios en establecimientos de primer nivel, y se fomenta en ellos el pensamiento reflexivo y crtico. El eje SP-APS culmina con tres cursos de gestin dictados en los ciclos del 8 al 10, que brindan una visin de la gestin de la salud en instituciones pblicas y privadas. Todos estos cursos son terico-prcticos. En ellos, adems, cada alumno debe desarrollar un proyecto de investigacin que debe ser entregado al trmino del curso. La evaluacin el eje SP-APS est en proceso, ya que an no contamos con egresados de Medicina. Sin embargo, evaluaciones parciales indican que ms de 85% de los alumnos valoran positivamente estos cursos. Los aspectos ms reconocidos son: el conocimiento de los determinantes sociales de la salud, la comunicacin temprana con el paciente, la experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario, el trabajo con la comunidad y la inclusin de salud mental. Luego de siete aos de trabajo consideramos que los factores crticos que nos han permitido implementar con xito el eje SP-APS son: el diseo de una lnea integrada de cursos orientados al logro progresivo de competencias, no se trata de cursos o visitas ocasionales a la comunidad sino de una formacin programada y continua; la participacin activa del estudiante en el proceso de enseanza-aprendizaje, mediante el empleo de metodologas como aprendizaje en grupos pequeos, aprendizaje basado en la experiencia, aprendizaje en equipo; el contacto temprano del estudiante con el paciente, la comunidad y el sistema de salud; el contar con un equipo multiprofesional de docentes, conformado por mdicos, enfermeras, socilogos, psiclogos y antroplogos, quienes reciben continuamente capacitacin en aspectos docentes, y el haber establecido convenios con el MINSA, EsSalud, los gobiernos regionales, locales y la comunidad, lo cual ha permitido contar con una red de servicios adecuados para la docencia.
Conflictos de inters: las autoras han participado en el diseo e implementacin del currculo de la Escuela de Medicina de la UPC.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generacin: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: OMS; 2009.
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2. Per, Ministerio de Salud. Modelo de atencin integral de salud basado en familia y comunidad. Lima: MINSA; 2011. 3. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923-58. 4. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. Correspondencia: Graciela Risco de Domnguez Direccin: Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Facultad de Ciencias de la Salud. Av. Alameda San Marcos Cdra. 2, Urb. Los Cedros de Villa, Lima 9, Per. Telfono: (511) 3133333, Axo.: 2700 Correo electrnico: graciela.dominguez@upc.edu.pe
pero efectivas cantidades de medicamentos (-agonistas y anticolinrgicos) directamente, tanto en grandes como pequeas vas areas. Sin embargo, se necesita que el paciente sepa realizar correctamente la maniobra de inhalacin, y este requisito tcnico continuamente se erige, en la prctica diaria, como el punto dbil (1). Se realiz un estudio descriptivo en el perodo comprendido desde febrero a junio de 2012, en 46 pacientes adultos pertenecientes al policlnico Armando Garca en el municipio Santiago de Cuba, diagnosticados con asma bronquial, registrados como consumidores de salbutamol spray en la Farmacia Comunitaria Las Amricas, que dieron su consentimiento verbal de participar en la investigacin. Para evaluar la tcnica inhalatoria cada paciente realiz una demostracin de esta, la cual fue supervisada por los investigadores. La evaluacin de la tcnica inhalatoria arroj que en el 51% fue inadecuada, el 42% poco adecuada y el 7% adecuada. El predominio del empleo inadecuado de la tcnica inhalatoria coincidi con lo reportado en una investigacin llevada a cabo en el Policlnico Norte de Ciego de vila (2), donde ms de la mitad de los pacientes no realizaban correctamente la tcnica inhalatoria. Este hecho ha sido atribuido a diversos factores como la dificultad fsica para la ejecucin de la maniobra, la ausencia de instruccin terica o de demostracin prctica, y al olvido de la tcnica por falta de supervisin (3) . Lo anterior trae aparejado que se anule en muchos casos la efectividad del tratamiento y la necesidad de utilizar ms de un cartucho mensual. Los errores ms frecuentes identificados en el uso de la va inhalatoria se muestran en la Tabla 1, entre ellos se encuentran: accionar ms de una vez el inhalador en una inspiracin, lo que trae como consecuencia que el tiempo para rellenar la cmara dosificadora despus de la primera activacin sea insuficiente, de modo que en las sucesivas activaciones se libera una cantidad menor del frmaco.
USO INADECUADO DE LA VA INHALATORIA EN PACIENTES ASMTICOS QUE UTILIZAN SALBUTAMOL

INADEQUATE USE OF INHALERS AMONG ASMA PATIENTS WHO USE SALBUTAMOL SALBUTAMOL Dorgerys Garca-Falcn1,a, Keishana K. Lawrence1,b, Mara C. Prendes-Columbi1,c
Sr. Editor. El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente en la noche y al despertar en la maana. Estos sntomas se asocian, habitualmente, con obstruccin bronquial difusa, de variable intensidad, reversible parcialmente en forma espontnea o con tratamiento (1). Actualmente, en la teraputica de pacientes con esta enfermedad se prefiere el mtodo inhalatorio. Este mtodo deviene preferencial porque, con su empleo, los efectos colaterales son mnimos para cualquier grado de broncodilatacin, ya que permite administrar pequeas
Facultad de Tecnologa de la Salud. Universidad de Ciencias Mdicas. Santiago de Cuba, Cuba. a Licenciada en ciencias farmacuticas, master en farmacia clnica; b estudiante de tecnologa de la salud; c licenciada en biologa. Recibido: 24-04-13 Aprobado: 08-05-13
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Tabla 1. Errores en el uso de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol. Policlnico Armando Garca, Santiago de Cuba, Cuba
Errores Accionar ms de una vez el inhalador en una inspiracin No sincronizacin entre inspiracin y aplicacin No realizar expiracin forzada Posicin incorrecta de la cabeza No agitar bien el frasco antes de usarlo No mantener apnea Orden incorrecto de acciones n (%)
39 (84,7) 34 26 21 11 7 3 (74,0) (56,5) (45,6) (23,9) (15,2) (6,5)
Citar como: Garca-Falcn D, Lawrence KK, Prendes-Columbi MC. Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):349-50.
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Otro aspecto importante es hacer coincidir la liberacin del medicamento con la corriente de aire inspirado, de manera que permita transportar de forma efectiva el frmaco hasta su lugar de destino. Gonzlez et al. (2) reportan que el 71% de sus pacientes no realiz una adecuada sincronizacin entre inspiracin y aplicacin, el cual es uno de los errores ms frecuentes. La expiracin antes de inhalar es otra maniobra importante para el ingreso del medicamento en la inspiracin. Nuestros resultados fueron similares a los obtenidos por Sotomayor et al. (4) los cuales obtuvieron un 58,8% en pacientes que no realizaron esta maniobra. Con respecto a la posicin de la cabeza, es necesario que se lleve hacia atrs al momento de inhalar pues si lo hace mirando hacia adelante solo lograr que el medicamento inhalado choque con la parte posterior de la garganta y se deposite ah y no en las vas areas (1). Agitar bien el frasco en sentido vertical antes de usarlo permite que el principio activo se distribuya uniformemente en el propelente, y las dosis sean correctas. Otras recomendaciones generales en cuanto al empleo de los inhaladores son no exponer la canistra (cartucho metlico) a una temperatura mayor de 49 C ni emplearla cercana al fuego, tampoco puncionarla, tirarla al fuego o al incinerador porque puede provocar su explosin. Si se utiliza por primera vez o por no haberse empleado el equipo durante un perodo prolongado, se debe oprimir el inhalador hacia el aire para precisar su funcionamiento. La terapia del asma y sus formas farmacuticas son complejas, de ah que no se puede suponer que los pacientes aprendan a usar los inhaladores por ellos mismos, por lo que la educacin del paciente asmtico que recibe tratamiento con inhalador es de importancia fundamental, ya que su uso adecuado permite controlar las exacerbaciones agudas y posibles ingresos, mejorando su calidad de vida (5). En esta actividad cobra vital importancia la labor del farmacutico dentro del equipo de salud. Los resultados obtenidos nos han permitido disponer de un punto de partida para disear futuras estrategias que contribuyan a mejorar el uso de los inhaladores por parte de los pacientes y a perfeccionar los servicios farmacuticos.
de salbutamol en pacientes asmticos. MEDICIEGO [Internet]. 2006 [citado el 25 de febrero del 2013];12(1):[aprox. 4 p.].Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/ vol12_01_06/articulos/a1_v12_0106.html 3. Daz-Lpez J, Cremades-Romero MJ, Carrin-Valero F, Maya-Martnez M, Fontana-Sanchs I, Cuevas-Cebrin E. Valoracin del manejo de los inhaladores por el personal de enfermera en un hospital de referencia. An Med Interna (Madrid). 2008;25(3):113-6. 4. Sotomayor LH, Vera AA, Naveas GR, Sotomayor FC. Evaluacin de las tcnicas y errores en el uso de los inhaladores de dosis medida en el paciente adulto. Rev Md Chile.2001;129(4):413-20. 5. Garca Corpas JP, Ocaa Arenas A, Gonzlez Garca L, Lpez Domnguez E, Garca Jimnez E, Amariles P, et al. Variacin del conocimiento al asistir a un taller de asma para farmacuticos comunitarios. Pharmacy Pract. 2006;4(3):139-42. Correspondencia: Dorgerys Garca Falcn Direccin: Edificio G-57, Apartamento 3. Segundo Piso. Distrito Jos Mart. Santiago de Cuba. Cuba. Telfono: 00-53-22-643607 Correo electrnico: dorgegarcia@fts.scu.sld.cu
APROXIMACIN A LOS NIVELES DE ANEMIA EN POBLACIN PEDITRICA DE UNA ZONA URBANO-MARGINAL DEL CALLAO, PER
APPROACH TO THE STATUS OF ANEMIA IN A PEDIATRIC POPULATION FROM A PERIURBAN ZONE OF CALLAO, PERU Hans Contreras-Pulache1,a, Elizabeth Mori-Quispe1,2,a, Dbora Urrutia-Aliano1,a, Oscar Huapaya-Huertas3,c, Janet Diestra-Ponte1,b
Sr. Editor. La anemia y la desnutricin son problemas de salud pblica prevalentes en los pases en vas de desarrollo. En el Per, ambas son entidades altamente prevalentes que conllevan a un deficiente desarrollo fsico y cognitivo en los preescolares que la padecen
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1. Negrn Villavicencio JA. Asma Bronquial. Aspectos bsicos para un tratamiento integral segn la etapa clnica. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. 2. Gonzlez Gonzlez O, Surez Verde C, Delgado H, Mantilla Daz T, Ramos Gmez L. Uso del inhalador de dosis medida
Centro de Investigacin ANASTOMOSIS. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Facultad de Medicina Humana, Universidad Cientfica del Sur. Lima, Per. Mdico cirujano; b licenciada en nutricin; c estudiante de Medicina Aprobado: 06-03-13
Recibido: 26-02-13
Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Urrutia-Aliano D, Huapaya-Huertas O, Diestra-Ponte J. Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):350-2.
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Cartas al editor
. El Instituto Nacional de Salud (INS) en su informe Estado Nutricional en el Per 2011, seala que el 32% de nios entre 6 y 59 meses presenta anemia, y el 22,3% presentan desnutricin crnica (3); sin embargo, al examinar estos valores segn el nivel de pobreza, se puede observar una gran variabilidad de acuerdo a las condiciones de vida, tal es as que la prevalencia de anemia en poblacin no pobre es del 27% mientras que en poblacin en extrema pobreza es del 40%; lo mismo sucede con la prevalencia de desnutricin crnica, la cual se presenta en 13% de la poblacin no pobre y en 46,3% de la poblacin en extrema pobreza (3) . La gran variabilidad de datos a nivel nacional, y la falta de estudios recientes que muestren la situacin de la anemia y desnutricin en zonas urbano marginales, como es el proyecto Especial Pachacutec en VentanillaCallao, motiv la presente investigacin, con el objetivo de evaluar el estado de la anemia y la desnutricin en esta poblacin.
(1,2)
a travs de una puncin con lanceta estril en el dedo ndice izquierdo, de donde se obtuvo dos gotas de sangre que fueron puestas sobre una lmina y ledas por el sistema Hemocue. La clasificacin de anemia se realiz en funcin a los niveles de hemoglobina (Hb) segn los criterios de la OMS en: anemia leve (Hb: 1010,9 mg/dL), moderada (Hb: 7 y 9,9 mg/dL) y severa (Hb < 7 mg/dL). Se obtuvo el consentimiento informado de al menos uno de los padres del menor. El estudio fue aprobado por las autoridades de la Microrred de Salud Pachacutec. Los datos se procesaron con el paquete estadstico SPSS Versin 18.0. El tamao final de la muestra fue de 100 menores, el 51% fueron mujeres. La mediana de la edad fue de 10 meses (rango intercuartlico de 6,5-15,8). La frecuencia de anemia encontrada fue de 67%. De los nios con anemia, el 61,2% (41/67) present anemia leve y el 38,8% (26/67) present anemia moderada. No se encontr ningn caso de anemia severa. Al examinar el estado nutricional, segn la T/E, se encontr 15% de los nios calificados como talla baja o desnutridos crnicos, 1% como talla alta y 74% como normales. Por otro lado, al evaluar el P/T se encontr que 4% de los nios mostraba sobrepeso, y 1% obesidad, siendo 95% de ellos calificados como normales. Finalmente al evaluar el P/E, se encontr que 3% de los nios tena desnutricin global, 4% sobrepeso y 93% eran calificados como normales. Estos resultados muestran que la frecuencia de anemia encontrada en la poblacin infantil de Pachacutec es elevada, llegando casi a duplicar el promedio nacional descrito por el INS, acercndose a los resultados encontrados en zonas rurales clasificadas como extremo pobres de los departamentos de Puno y Huancavelica (4), y superando a los descritos para los niveles de pobreza y pobreza extrema; aun cuando la pobreza en esta zona afecta solo al 29,2% de la poblacin (4). Una probable explicacin de estos hallazgos, podra encontrarse en el escaso conocimiento y prcticas inadecuadas de alimentacin por parte de las madres, ya que como han mostrado otros estudios, el consumo de sopas como alimento primario de nios entre los 6 y 24 meses en esta zona es del 52% (5). La naturaleza no probabilstica de la muestra de estudio no permite extrapolar los resultados a la poblacin. Sin embargo, en ausencia de mejor evidencia, nuestros resultados sugieren que 7 de cada 10 nios de Pachacutec padecen de anemia, por lo cual consideramos urgente la implementacin de un estudio mayor, que determine no solo el aspecto cuantitativo del problema de la anemia mostrado, sino que tambin explore e identifique, desde un enfoque cualitativo, cules son los determinantes
Se realiz un estudio transversal con una muestra no probabilstica de nios entre 6 y 29 meses durante los meses de diciembre de 2011 a marzo de 2012. Para ello, se invit a los pacientes continuadores del Programa de Crecimiento y Desarrollo (CRED) del Centro de Salud Materno Infantil Pachacutec Per - Corea. Adems de la edad, los criterios de inclusin fueron: todo nio que acudi a un control de rutina al consultorio de CRED y que fue derivado al consultorio de nutricin para consejera nutricional durante el mes de estudio, no contar con control de hemoglobina en los seis meses previos y no presentar comorbilidades al momento de la consulta. Se recogieron las variables edad, sexo, nivel de hemoglobina y diagnstico nutricional. La antropometra fue medida por una licenciada en enfermera capacitada; se emple para el peso una balanza electrnica previamente calibrada, y para la talla un tallmetro adosado a la mesa. El diagnstico nutricional se realiz empleando los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2005, los cuales emplean las relaciones entre las medidas antropomtricas (talla para la edad [T/E]; peso para la talla [P/T], y peso para la edad [P/E]), clasificando a los menores en funcin a sus puntajes z. Segn la T/E, se clasific a los menores en talla baja o desnutridos crnicos, (puntaje z: -6 a -2); normales, (puntaje z: -2 a 2), y talla alta (puntaje z: 2 a 6). Segn el P/T, se clasificaron en adelgazado (puntaje z: -5 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2); sobrepeso (puntaje z: 2 a 3), y obesidad (puntaje z: 3 a 5). Segn el P/E se clasificaron en desnutricin global (puntaje z: -6 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2), y sobrepeso (puntaje z: 2 a 5). Para la determinacin de los niveles de hemoglobina, se tomaron muestras de sangre capilar
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Cartas al editor
del desarrollo, la persistencia y las consecuencias de la anemia sobre la salud del nio. Es necesario tambin reflexionar, ms all de la investigacin cientfica, sobre la existencia de comunidades urbano marginales ubicadas dentro de nuestra ciudad capital, como lo es el Proyecto Especial Pachacutec que, a pesar de su evidente crecimiento demogrfico y de tener ms de una dcada de creacin, tienen an claros indicadores de una demanda insatisfecha en salud.
Agradecimientos: al Dr. Germn Aragons Almonacid, mdico jefe del Centro de Salud Materno Infantil Pachacutec Per Corea, quien permiti la recoleccin de los datos. Contribuciones de autora: HCP y EMQ participaron de la concepcin y redaccin. DUA y OHH realizaron la recoleccin de resultados, anlisis e interpretacin de datos y la redaccin, JDP ha participado en la redaccin y revisin crtica. Todos los autores aprobaron la versin final. Financiamiento: autofinanciado Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
COMPRA Y VENTA DE TESIS ONLINE: UN PROBLEMA TICO POR CONTROLAR

ONLINE BUYING AND SELLING OF THESIS: AN ETHICAL PROBLEM TO CONTROL Oscar Moreno-Loaiza1,a, Patricia V. Mamani-Quispe1,a, Percy Mayta-Tristn2,a
Sr. Editor. El desarrollo de una tesis es una modalidad para obtener el grado acadmico de bachiller o el ttulo profesional de mdico cirujano en las universidades peruanas. En su desarrollo, los estudiantes suelen presentar dificultades originadas por deficiencias en sus conocimientos acerca de metodologa de la investigacin, lectura crtica y redaccin cientfica (1). Por este motivo, se han detectado faltas ticas en el desarrollo de las tesis, como la presencia de plagio (2). Para poder superar estas limitaciones, los estudiantes pueden buscar asesora metodolgica, estadstica, o relativa al campo del conocimiento en el cual se centra su investigacin. Sin embargo, en nuestro quehacer acadmico como estudiantes y docentes hemos escuchado el testimonio de estudiantes de pregrado a quienes se les ha ofrecido la elaboracin completa de proyectos e informes finales de tesis, listos para la debida sustentacin, bajo la figura de asesora. Dichas ofertas fueron hechas de manera individual; no obstante, tambin hemos observado que existen anuncios que ofrecen dicho servicio a travs de Internet. Por ello, el objetivo de esta comunicacin es evidenciar que existe un mercado de compra y venta de tesis para estudiantes de medicina en Per a travs de Internet. Realizamos una bsqueda en Google con las siguientes combinaciones de trminos (Asesora + Tesis + Per) y (Elaboracin + Tesis + Per). Revisamos en forma individual cada uno de los 300 primeros resultados para cada combinacin de bsqueda. Incluimos solo las pginas que ofrecen la elaboracin completa de tesis en medicina. Posteriormente, nos comunicamos mediante
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustn. Arequipa, Per 2 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per a Mdico cirujano Recibido: 08-04-13 Aprobado: 17-04-13
1
1. World Health Organization. Assessing the Iron Status of populations. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004. 2. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 19932005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva: WHO; 2008. 3. Per, Ministerio de Salud. Situacin Nutricional y Regional segn Sistema de Informacin del Estado Nutricional (SIEN). Lima: Ministerio de Salud; 2011. 4. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Mapa de pobreza provincial y distrital 2007 [Internet]. Lima: INEI; 2009 [citado el 12 de enero del 2013]. Disponible en: http:// www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0911/ 5. Per, Municipalidad Distrital de Ventanilla. Plan de Desarrollo Concertado, Distrito de Ventanilla 2010-2021. Ventanilla: Municipalidad; 2009.
Correspondencia: Oscar Steven Huapaya Huertas Direccin: Av. Roosevelt 877-2. Lima 33, Per. Telfono: (511) 981 063 835 Correo electrnico: oscarh12@gmail.com
Citar como: Moreno-Loaiza O, Mamani-Quispe PV, Mayta-Tristn P. Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):352-4.
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Cartas al editor
Tabla 1. Anuncios en Internet sobre servicios de elaboracin de tesis de medicina en Per

Nombre (Direccin URL)* Anuncio en la web** Respuesta a correo electrnico** Costo Das para elaboracin
Tesis Per (www.tesisperu.org/)
Si le podemos elaborar tesis La elaboracin total de tesis implica que de medicina humana tenemos tesis Per se hace responsable al 100% asesor Mdico Cirujano que del desarrollo del trabajo de investigacin elabora tesis
S/. 4500
75
Se asesora y redactan tesis, tesinas y proyectos de investigacin Asesora de Tesis Per Ofrecemos recopilacin y seleccin (www.asesoriadetesisperu. de la informacin, elaboracin de la com/asesoriadetesis.html) investigacin, preparacin de material para sustentacin La elaboracin total de Tesis implica que Tesis Per se hace responsable Asesora de Tesis al 100 % del desarrollo del Trabajo de (www.asesoriadetesis.tk/) Investigacin; explicndolo una vez culminado
Hola el costo de elaboracin total de su tesis
S/. 3300 a S/. 3900
60
Lo elabora un Mdico Cirujano Colegiado que elabora tesis de pregrado y postgrado en Medicina Humana
S/. 4500
75
* Fecha de acceso: 13/03/2013 **Se hace copia textual del anuncio que ofrece un servicio con irregularidad tica, as como de la respuesta del correo electrnico, incluyendo las faltas ortogrficas
correo electrnico o va telefnica con dichas empresas, indicando que requeramos la elaboracin total de una tesis de pregrado as como la informacin sobre el costo y tiempo de elaboracin. Encontramos cinco anuncios online de empresas que ofrecen elaboracin total de tesis de medicina. De ellas, una no respondi al correo enviado y, al realizar el contacto telefnico, se nos indic que no perteneca a la persona del anuncio; otra de ellas al ser contactada va telefnica indic que no realizaban elaboracin de tesis para la carrera de medicina debido a la dificultad en el manejo de los datos de dichas tesis. Los tres anuncios restantes son presentados en la Tabla 1. Las pginas web que ofrecen estos servicios no especifican el nombre del responsable, ni brindan informacin sobre la capacitacin que poseen en el mbito de investigacin. El costo de las tesis ofrecidas a la venta se encuentra en un rango de 3300 a 4500 nuevos soles (aproximadamente entre 1270 a 1730 dlares americanos), con un plazo de entrega entre 60 a 75 das. La elaboracin de la tesis completa por una persona diferente al tesista es una falta tica, tanto por parte de quien vende la tesis como del que la compra. El tesista en este caso no cumple los criterios de autora (no ha participado en el diseo del estudio, ejecucin, anlisis, interpretacin de datos y redaccin de la tesis) y sera un autor honorario en su propia tesis (3). La elaboracin de una tesis supone que el tesista ha adquirido cierta pericia metodolgica y conceptual relativa al tema de su investigacin, lo cual no es cierto en el caso en que
la compra. La calidad acadmica y tica del tesista se ve seriamente afectada si es que el trabajo ha sido elaborado por otra persona. Por ltimo, no se puede garantizar la veracidad del contenido de la tesis, ya que es posible que existan otros fraudes en investigacin dentro del proceso, como fabricacin, falsificacin de datos y plagio (2,4). En otros pases tambin se ha descrito el fenmeno de la compra y venta de tesis de grado, establecindose un mercado de tesis que abarca grados acadmicos desde bachiller hasta doctorado. Esto tiene implicancias acadmicas, econmicas y ticas (5). La existencia de este mercado de tesis en el Per ha sido siempre comentado pero nunca evidenciado, y podra deberse a la escasa capacitacin de los estudiantes en temas referentes a metodologa de la investigacin, los cuales incluyen tambin las normas ticas y de buenas prcticas en investigacin (1,4). Esta situacin, sin embargo, no justifica su existencia. Adicionalmente, la nula o escasa presencia de mecanismos de monitoreo para detectar estas faltas ticas en las universidades contribuye a la existencia de este problema (2). Al ser las tesis documentos tcnicos que son requisitos para la obtencin de un grado acadmico o ttulo de reconocimiento pblico, este mercado de tesis es adems ilegal, y la deteccin de esta falta tica debera tener sanciones tanto administrativas como legales. Las universidades peruanas deben de tener en cuenta la existencia de este tipo de empresas, vigilar estos
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anuncios, e implementar estrategias con las que se pueda dar fe de que fue el tesista quien realmente elabor el trabajo de tesis y es de su propiedad intelectual. Dado que en dos de estos anuncios se nos ha expresado que el responsable de la elaboracin de la tesis es un mdico cirujano, el Comit de Vigilancia tica y Deontolgica del Colegio Mdico del Per debera vigilar estas actividades. An queda pendiente conocer la frecuencia de esta prctica y sus alcances fuera de Internet, que sabemos que existen pero son ms difciles de evidenciar. Es posible que, debido al costo de la elaboracin de tesis, este mercado sea utilizado ms frecuentemente entre estudiantes de postgrado, es decir, de la residencia mdica, maestras y doctorados. En conclusin, presentamos evidencia de la existencia de un mercado de compra y venta de tesis en el Per, lo cual constituye una falta tica tanto por parte del vendedor como del tesista. Es necesario un estudio ms profundo de este problema y la implementacin de polticas que permitan su deteccin y sancin.
Conflictos de inters: PMT es profesor de cursos de tesis en pre y posgrado.
AISLAMIENTO DE LOS SEROTIPOS 1 Y 3 DEL VIRUS DENGUE POR SHELL VIAL MODIFICADO EN UN PACIENTE COINFECTADO
ISOLATION OF DENGUE VIRUS SEROTYPE 1 AND 3 FROM A COINFECTED PATIENT USING A MODIFIED SHELL VIAL CULTURE Juan Sulca1,a, Carolina Guevara1,b, Eric S. Halsey1,c, Julia S. Ampuero1,d
Sr. Editor. En el Per se ha identificado la circulacin de los cuatro serotipos del virus dengue (DENV), con circulacin simultnea de ms de un serotipo en departamentos como Loreto y Madre de Dios (1), habindose diagnosticado coinfecciones por dos serotipos de dengue en la provincia de Sullana, Piura, en el noroeste peruano (2). Los casos reportados de coinfecciones por dengue han sido escasos, y la mayora identificados mediante tcnicas moleculares (RT-PCR) (3,4). Diferentes lneas celulares, por ejemplo la C6/36 y LLC-MK2, se utilizan para aislar el DENV en tcnicas como la estndar, que utiliza como soporte de clulas a los tubos, frascos, y placas. La tcnica de shell vial modificado (SVM) se fundamenta en la centrifugacin de los cultivos celulares despus de inoculados, utilizando placas como soporte, y muestra una mejor sensibilidad que la estndar (5,6). Hasta el momento, no se han reportado coinfecciones de dengue usando esta tcnica de diagnstico. En el ao 2011 el Laboratorio de Virologa del Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6 evalu el SVM mediante la inoculacin de semillas de DENV 1, 2, 3 y 4 en varias concentraciones (0,01, 0,1, 1, 2, 4, 6 UFP/mL) y 36 combinaciones de dos serotipos en la lnea celular C6/36 a razn de 100 L/pozo por duplicado, con la subsiguiente centrifugacin a 2000 rpm por 30 min a 33 C. Seguidamente, se adicion 1mL/ pozo de medio de mantenimiento (MM) - EMEM (Quality Biological Inc.), suplementado con 2% de suero bovino fetal y 1% de antibitico-antimictico. Se incub por una
1
1. Molina-Ordez J, Huaman C, Mayta-Tristn P. Apreciacin estudiantil sobre la capacitacin universitaria en investigacin: Estudio preliminar. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):325-9. 2. Saldaa-Gastulo JJC, Quezada-Osoria CC, Pea-Oscuvilca A, Mayta-Tristn P. Alta frecuencia de plagio en tesis de medicina de una universidad pblica peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):63-7. 3. Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangelis CD. Honorary and ghost authorship in high impact biomedical journals: a cross sectional survey. BMJ. 2011;343:d6128. 4. Martyn C. Fabrication, falsification and plagiarism. QJM. 2003;96(4):243-4. 5. Osipian AL. Economics of corruption in doctoral education: The dissertations market. Econ Educ Rev. 2012;31(1):76-83.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza Direccin: Cooperativa Gloria IV F-7. Arequipa, Per. Telfono: 054222686 Correo electrnico: oscarml5@hotmail.com
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6. Lima, Per Bilogo, b bilogo magister en microbiologa, c mdico infectlogo, d mdico doctor en enfermedades infecciosas y tropicales Aprobado: 08-05-13
Recibido: 22-03-13
Citar como: Sulca J, Guevara C, Halsey ES, Ampuero JS. Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):354-5.
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Cartas al editor
hora a 33 C, realizando la cosecha de clulas a los 4, 7, 10, 13 y 15 das. Al cultivo celular se adicion 0,5 mL de MM/pozo al sptimo da para las cosechas de los das 13 y 15. Despus de la cosecha de clulas, los serotipos de dengue fueron identificados por inmunofluorescencia indirecta (IFI), utilizando anticuerpos monoclonales para cada serotipo. El estudio (NMRCD.2010.0010) fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin de NAMRU-6 y el Instituto Nacional de Salud del Per. Se encontr que el da ptimo de cosecha es a los trece das, en el cual se pudo recuperar 19 (53%) de las combinaciones de virus. Tres muestras de suero positivas a coinfecciones por DENV mediante RT-PCR procedentes de Puerto Maldonado y Yurimaguas fueron diluidas en MM (1:10 y 1:20) e inoculadas usando la tcnica de SVM. Se encontr una muestra positiva, identificada por IFI como DENV-1 y DENV-3 en los das 13 y 15 en ambas diluciones, la muestra positiva perteneci a una mujer de 37 aos procedente de la provincia de Tambopata del departamento de Madre de Dios, siendo la primera coinfeccin de DENV aislada en el Per con la tcnica de SVM. Las muestras negativas podran deberse al pobre nmero de virus viables en las mismas. El SVM, aparte de utilizar menor cantidad de muestra, podra incrementar el aislamiento de coinfecciones en comparacin con otras tcnicas de aislamiento (6). A diferencia del RT-PCR, permite recuperar virus viables para estudios futuros; sin embargo, por el periodo de incubacin del cultivo celular, y por su menor sensibilidad, no es posible usarlo como prueba de diagnstico rpido. Es necesario evaluar este mtodo con un mayor nmero de muestras para determinar con ms exactitud su rendimiento diagnstico.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aqu son propias de los autores y no deben interpretarse como posicin oficial o que reflejan la opinin del Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni de ninguna otra agencia del gobierno de los Estados Unidos. Fuente de financiamiento: el presente trabajo fue financiado por la Unidad de Trabajo 800000.82000.25GB.B0016. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters. Agradecimientos: a la Dra. Amy Morrison por la revisin crtica y sugerencias para la elaboracin de este artculo.
2012 [citado el 19 de abril del 2013] Disponible en: http:// www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/virus_dengue/ Serotipos%20dengue%20peru%2022032012.pdf 2. Mamani E, Figueroa D, Garca M, Garaycochea M, Pozo E. Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue durante un brote en el noroeste de Per, 2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):16-21. 3. Arajo F, Nogueira R, de Arajo J, Ramalho I, Roriz M, de Melo M, et al. Concurrent infection with dengue virus type2 and DENV-3 in a patient from Cear, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2006;101(8):925-8. 4. Rocco I, Barbosa M, Kanomata E. Simultaneous infection with Dengue 1 and 2 in a Brazilian patient. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1998;40(3):151-4. 5. Palomino M, Gutierrez V, Salas R. Estandarizacin del mtodo de centrifugacin en placa para el aislamiento del virus Dengue. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):51-8 6. Caceda ER, Kochel TJ. Application of modified shell vial culture procedure for arbovirus detection. PLoS One. 2007;2(10):e1034. Correspondencia: Juan Sulca Herencia Direccin: Av. Venezuela, Cuadra 36 s/n, Bellavista-Callao. LimaPer Telfono: 51-1-6144121 Correo electrnico: juan.sulca@med.navy.mil
EVALUACIN DEL WESTERN BLOT CON CINCO ANTGENOS HIDATDICOS PARA EL DIAGNSTICO DE EQUINOCOCOSIS HUMANA
EVALUATION OF WESTERN BLOT WITH FIVE HYDATID ANTIGENS FOR THE DIAGNOSIS OF HUMAN ECHINOCOCCOSIS Eduardo Miranda-Ulloa1, a, Eduardo Ayala-Sulca1, b, Herbert Flores-Retegui2, b
Sr. Editor. La equinococosis humana, producida por la larva de Echinococcus granulosus, presenta altas prevalencias en el Per, principalmente en la sierra.
1. Per, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Serotipos de dengue identificados por aislamiento o RT-PCRTR. Per 2012 [Internet]. Lima: Instituto Nacional de Salud;
Laboratorio de Referencia Nacional en Zoonosis Parasitaria, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Direccin Regional de Salud Puno, Per. a Bilogo, magster en microbiologa; b bilogo.
1 2
Recibido: 11-01-13
Aprobado: 23-01-13
Citar como: Miranda-Ulloa E, Ayala-Sulca E, Flores-Retegui H. Evaluacin del western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis humana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):355-7.
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Cartas al editor
Tabla 1. Validez de la prueba de Western blot con antgenos animales para el diagnstico de equinococosis humana
Sensibilidad Antgeno hidatdico Caprino * Ovino * 91,4 (84,2-98,7) 95,4 (89,5-100) 95,5 (89,8-100) 91,2 (83,7-98,7) Porcino 85,7 (77,5-93,9) 98,5 (95,5-100) 98,4 (95,2-100) 86,5 (78,7-94,3) Bovino 81,4 (72,3-90,5) 100 (100-100) 100 (100-100) 83,3 (75,1-91,6) Alpaca 74,3 (64,1-84,5) 93,9 (88,0-99,7) 92,9 (86,1-99,6) 77,2 (68,0-86,5)
sealadas para que el resultado fuera considerado positivo. El Western blot usando antgeno de caprino y ovino obtuvo un buen rendimiento en sensibilidad, por encima del 90% (Tabla 1). Sin embargo, los resultados de sensibilidad obtenidos al evaluar los antgenos de porcino, bovino y alpaca no alcanzaron el 90%; esta variacin podra deberse principalmente al tipo de cepa de E. granulosus, pues existen evidencias de que en el Per circula ms de una cepa de E. granulosus (1). La sensibilidad y especificidad halladas con los diferentes antgenos estudiados, dependen de las bandas especficas definidas para cada antgeno y del grupo de sueros de pacientes estudiados, ya que si no colocamos sueros de pacientes con otras enfermedades parasitarias, es posible encontrar bandas con muy buena especificidad, pero que no se ajustaran a la realidad (5). En los antgenos de caprino y bovino no se evidenci reaccin cruzada. Las reacciones cruzadas encontradas fueron: para el antgeno porcino en suero con cisticercosis; para el antgeno de alpaca en suero con cisticercosis, ascariosis y teniosis, y para el antgeno ovino en suero con toxoplasmosis y fasciolosis. En el Per, Verstegui et al. (3) evaluaron el Western blot usando antgeno hidatdico bovino en 181 sueros, ellos seleccionaron las bandas de 8, 16 y 21 KDa como especficas y obtuvieron una sensibilidad de 80% y una especificidad de 100%. Por su parte, Gmez et al. (5) evaluaron el antgeno hidatdico bovino, seleccionando la banda de 38 KDa como especfica, y obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 75 y 100% respectivamente. Al realizar la comparacin con nuestros resultados (antgeno bovino), se pudo observar que la especificidad hallada fue la misma; sin embargo, la sensibilidad encontrada en nuestro estudio fue de 81,4% y las bandas especficas seleccionadas fueron: 8, 16, 32 y 35 KDa; esta diferencia podra deberse a las variaciones en la preparacin de los antgenos, al panel de sueros estudiados y a probables errores en el clculo de los pesos moleculares de las bandas. Gmez et al. (5) tambin evaluaron el antgeno de ovino y obtuvieron una sensibilidad de 95%, y una especificidad de 95%. Estos valores son similares a nuestros resultados (antgeno ovino), incluso tambin existi reaccin cruzada en un suero con toxoplasmosis en ambos estudios. Nuestros resultados muestran que el mejor candidato de antgeno para ser usado en el Western blot es el antgeno caprino (4). En caso de que no se disponga del antgeno caprino, los antgenos ovino, bovino y porcino pueden ser usados alternativamente. No se recomienda
92,9 (86,1-99,6) 100 Especificidad (99,2-100) 100 VPP (99,2-100) 92,9 VPN (86,1-99,6)
Resultado expresado en porcentaje (%) * Publicado en Rev Per Med Exp y Salud Pblica 27 (2): 209-14 (4)
El diagnstico se realiza en base a la sospecha clnica y epidemiolgica, junto a exmenes de laboratorio serolgicos y de imgenes. Las pruebas serolgicas que se aplican para la deteccin de anticuerpos usan como fuente principal de antgeno el lquido hidatdico, por mostrar mejores resultados (1). El Western blot es la prueba ms fiable para el diagnstico serolgico confirmatorio. En nuestro pas, las instituciones que producen los kits de Western blot con antgenos hidatdicos autctonos son: el Instituto Nacional de Salud (INS) (2); el Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrin de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (IMT), y el Laboratorio Escalabs (La Libertad). El INS usa Western blot con antgeno hidatdico de ovino (2); sin embargo, el Laboratorio del IMT y Escalabs usan el antgeno hidatdico de bovino (3). Con ninguno de los antgenos mencionados se alcanza el 100% de sensibilidad y especificidad. Adicionalmente existen resultados discordantes de casos de pacientes con diagnstico presuntivo de hidatidosis a los que se les realiz Western blot usando ambos antgenos (ovino y bovino) por separado. El ao 2010 publicamos la evaluacin del antgeno hidatdico de ovino y caprino (4); para continuar y concluir con esta investigacin se propuso evaluar el Western blot usando antgeno hidatdico de bovino, porcino y alpaca para el diagnstico de equinococosis humana. Se determin que la concentracin ptima del antgeno hidatdico de bovino para la preparacin de las tiras hidatdicas de electroinmunotransblot fue de 3,0 ug/mm; mientras que para los antgenos de porcino y de alpaca fueron de 1,0 ug/mm y 2,3 ug/mm respectivamente. Las bandas especficas seleccionadas para dar el criterio de positividad con los antgenos en estudio fueron las 8, 16, 32 y 35 KDa para el antgeno bovino; las 8, 16, 21, 25, 31 y 45 KDa para el antgeno porcino, y las 8, 16, 32 y 38 KDa para el antgeno de alpaca. Bast que aparezca al menos una banda de las
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Cartas al editor
el uso del antgeno de alpaca en el Western blot, ya que presenta una menor sensibilidad. Es relevante tomar en cuenta que en la emisin de resultados del Western blot, debe enunciarse el tipo de antgeno usado con sus valores de sensibilidad y especificidad y las bandas especficas para dicho antgeno; si el resultado es positivo, debe sealarse el nmero y peso molecular de las bandas especficas que se encuentren en el suero del paciente. Finalmente, recomendamos que el Ministerio de Salud a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Zoonosis y del INS produzca el kit de Western blot - equinococosis humana con antgeno hidatdico caprino y lo distribuya a los laboratorios regionales de las zonas endmicas del Per para contribuir a la vigilancia epidemiolgica de la equinococosis humana.
Agradecimientos: a los bilogos Franko Velarde, Janet Medina y Rosmery Vilca. A la Lic. Nancy Linares, los TM Juan Carlos Benites Azabache y Regina Medina; a los mdicos Jos Somocurcio, Gladys Patio, Jorge Gonzles, Victoria Gambetta, Sixto Snchez y Eduardo Falcon, y al personal de los LRR de Ayacucho, Junn, Huancavelica y Puno por sus valiosos aportes en las diferentes actividades de la investigacin. Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin de este artculo.
ASOCIACIN DEL CIDO TRANEXMICO A MORTALIDAD Y A TRANSFUSIN SANGUNEA EN PACIENTES CON HEMOPTISIS EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE LIMA, PER
ASSOCIATION OF TRANEXAMIC ACID TO MORTALITY AND BLOOD TRANSFUSION AMONG PATIENTS WITH HEMOPTYSIS AT HIPLITO UNANUE HOSPITAL OF LIMA, PERU Csar Alberto-Pasco1,a, Alonso Soto2,3,b
Sr. Editor. La hemoptisis se define como la expectoracin de sangre originada por una lesin pulmonar o bronquial, y es una condicin frecuente en los servicios de hospitalizacin de neumologa. En el Hospital Hiplito Unanue, la hemoptisis es causa de aproximadamente el 20% de los ingresos al servicio de neumologa. La mortalidad en estos casos es significativa, pues llega a aproximadamente 40% en los casos de hemoptisis masiva (1). El uso de antifibrinolticos, en particular del cido tranexmico, para el manejo de hemoptisis es una prctica ampliamente difundida que contrasta con la escasa la evidencia cientfica disponible al respecto. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la asociacin entre el uso de cido tranexmico y la mortalidad o el requerimiento de transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis hospitalizados en el Servicio de Neumologa del Hospital Nacional Hiplito Unanue. Se revisaron las historias clnicas de todos los pacientes ingresados por hemoptisis a este servicio durante el ao 2006. Se consider como variable predictora el uso de cido tranexmico, mientras que la variable dependiente fue la combinacin de muerte o requerimiento de transfusin debido a hemoptisis. Como potenciales confusores se consideraron la etiologa de la hemoptisis (presencia de tuberculosis, neoplasia, bronquiectasias), el uso de otros frmacos con posible efecto antihemorrgico, la ocurrencia de hemoptisis masiva, definida como aquella con un
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Federico Villarrreal. Lima, Per Hospital Nacional Hiplito Unanue. Lima, Per. General Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of tropical Medicine. Antwerp, Belgium. a Estudiante de medicina; b mdico internista, magster en estadstica aplicada. Recibido: 26-12-12 Aprobado: 20-12-12
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1. Prez C. Proyecto de control de hidatidosis en el Per por vigilancia epidemiolgica [tesis doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007. 2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el diagnstico serolgico de las zoonosis parasitarias. Serie de Normas Tcnicas N 32. Lima, INS; 2010. 3. Verastegui M, Moro P, Guevara A, Rodriguez T, Miranda E, Gilman RH. Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot test for diagnosis of human hydatid disease. J Clin Microbiol. 1992;30(6):1554-61. 4. Miranda E, Velarde F, Somocursio J, Ayala E.Evaluacin de dos pruebas de inmunoblot con antgeno hidatdico de caprino y ovino para el diagnstico de equinococosis humana.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):209-14. 5. Gmez J. Valor diagnstico de Inmunoblot con lquido hidatdico humano, frente a antgeno ovino y bovino. Rev Mex Patol Clin. 2004;51(4):75-89. Correspondencia: Eduardo Fernando Miranda Ulloa Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per. Telfono: (511) 748-0000. Anexo 2137. Correo electrnico: emiranda@ins.gob.pe
Citar como: Alberto-Pasco C, Soto A. Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el hospital Hiplito Unanue, Lima [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):357-8.
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Cartas al editor
volumen mayor a 600 mL en 48 h (2) y el carcter recurrente de la hemoptisis (ms de un episodio consignado en la historia clnica). Se emple como medida de asociacin el odds ratio tanto crudo como ajustado obtenido a travs de un modelo de regresin logstica mltiple. Para el anlisis estadstico se utiliz el programa STATA v11. Se revisaron 80 historias clnicas. La mediana de la edad fue de 35 (rango intercuartil de 27 a 44,5); 48 (60%) pacientes fueron de sexo masculino y 31 pacientes fallecieron o requirieron transfusin. 8/45 (17,8%) de los pacientes que recibieron cido tranxamico fallecieron o requirieron transfusin sangunea en comparacin a 24/35 (68,6%) en el grupo que no recibi el frmaco (p<0,001). Ello represent un OR de 0,10 (IC 95%: 0,030,28) en el anlisis crudo y de 0,04 (0,01-0,24) en el anlisis ajustado a los posibles confusores basndonos en el modelo de regresin logstica mltiple. En el modelo final, y luego de la eliminacin sucesiva de aquellas variables no significativas (p>0,05), la nica variable asociada significativamente a mortalidad y/o requerimiento transfusional fue la presencia de hemoptisis masiva (OR=9,74; IC 95%: 2,1-43,7). Los resultados del estudio estn limitados por su naturaleza retrospectiva, incluyendo la posibilidad de que factores confusores no evaluados, como el acceso al seguro integral de salud o el horario en el que llegaron los pacientes, pudieran influir. Por ejemplo, es posible que los pacientes con menores recursos econmicos o sin cobertura de servicios de salud, pudieran no haber accedido al uso de frmacos o la realizacin de procedimientos. Otros posibles confusores no analizados en el estudio podran haber incluido la presencia de shock, el grado de anemia o la extensin de la lesin pulmonar. En conclusin, nuestros resultados sugieren una asociacin entre el uso del cido tranexmico y una menor mortalidad y/o requerimiento de transfusiones sanguneas en pacientes con hemoptisis. Se debe, sin embargo, mencionar que una reciente revisin sistemtica (3) ha mostrado que no existe evidencia concluyente concerniente a la eficacia de este frmaco en el manejo de hemoptisis. Tomando en cuenta el bajo costo de la droga, la considerable frecuencia de hemoptisis y el potencial impacto en trminos de morbimortalidad, creemos necesaria la realizacin de ensayos clnicos a fin de determinar el valor de esta terapia ampliamente utilizada en nuestro pas, pero an sin una evidencia bien definida sobre su efectividad.
Fuente de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
1. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2):440-4. 2. Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, DiBenedetto RJ, Lyons HA. Massive hemoptysis. Arch Intern Med. 1968;121(6):495-8. 3. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008711. doi: 10.1002/14651858.CD008711. Correspondencia: Csar Alberto Pasco Direccin: Jr. Restauracin 1215, Lima 05, Per. Telfono: (511) 3306842 Correo electrnico: cesar_30038@hotmail.com
RENDIMIENTO FSICO EN ADULTOS MAYORES DE UNA COMUNIDAD RURAL ALTOANDINA PERUANA

PHYSICAL PERFORMANCE IN OLDER ADULTS LIVING AT HIGH ALTITUDE David Estela-Ayamamani1,2,a, Jossu EspinozaFigueroa1,a, Mauricio Columbus-Morales1,a, Fernando Runzer-Colmenares3, b
Sr. Editor. el envejecimiento es un proceso inevitable que incluye la disminucin del rendimiento fsico (1). Por otro lado, el habitar en zonas de gran altitud influye tambin en el rendimiento fsico. Un estudio previo seala la relacin existente entre la altitud, el consumo de oxgeno y el rendimiento fsico (2). Existen, sin embargo, pocas investigaciones que hayan evaluado el rendimiento fsico de los adultos mayores que habitan en lugares ubicados a gran altitud.
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per. 2 Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Per. 3 Centro Geritrico Naval del Per. Lima, Per. a Estudiante de Medicina, b mdico geriatra Recibido: 12-03-13 Aprobado: 03-04-13
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Citar como: Estela-Ayamamani D, Espinoza-Figueroa J, Columbus-Morales M, Runzer-Colmenares F. Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):358-60.
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Cartas al editor
En este contexto, se desarroll un estudio trasversal en el distrito de Independencia, provincia de Huaraz, departamento de Ancash (Per), ubicado a 3400 metros de altitud, entre los meses de mayo y julio de 2012. El objetivo fue valorar el rendimiento fsico de los adultos mayores residentes en una comunidad rural altoandina. En este lugar habitan aproximadamente 51 adultos mayores, sus casas se encuentran dispersas sin formar manzanas y estn construidas bsicamente de piedras y barro. La principal actividad de los pobladores es la agricultura y la ganadera; cuentan con servicio elctrico pero carecen de agua potable y desage. Para evaluar el rendimiento fsico de los adultos mayores, se emple el Short Physical Performance Battery (SPPB), instrumento diseado especficamente para este fin. El SPPB incluye tres pruebas: equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse de una silla cinco veces. Para las pruebas de equilibrio el sujeto en bipedestacin trata de mantener tres posiciones durante diez segundos cada una (semitndem, pies juntos y tndem). Para la prueba de velocidad de la marcha, cada participante recorre, en dos ocasiones, una distancia de cuatro metros caminando a su ritmo cotidiano y se anota el mejor tiempo obtenido. Por ltimo, el sujeto se levanta y se sienta en una silla cinco veces a la mayor velocidad posible, y se registra el total del tiempo empleado. La puntuacin de cada prueba varia de 0, si no completan o no intentan la prueba, a 4 puntos, para el mejor tiempo empleado. El puntaje total de toda la batera es la suma de las tres pruebas (de 0 a 12 puntos) (1). Se eligi a 43 adultos mayores bajo un muestreo no probabilstico, a quienes se les visit una nica vez en su domicilio. Durante estas visitas, trece viviendas se encontraron cerradas, y tres se negaron a participar en el estudio. Por tanto, el tamao final de la muestra fue de 27 adultos mayores, de ellos el 51,9% (14/27) fueron varones; 62,9% (17/27) tenan una pareja (casados o convivientes); 77,8% (21/27) trabajaban, de los cuales el 80,9% (17/21) se dedicaban a la agricultura. Al evaluar el antecedente de cada se encontr que el 22,2% (6/27) report haberse cado una vez en el ltimo ao; el 11,1% Tabla 1. Rendimiento fsico en adultos mayores de diferentes comunidades
Comunidad Altitud (metros) Huaraz, Per Boston, EE.UU. Alabama, EE.UU. Rural Urbano Urbano y rural 3400 146 735 Edad 70,3 7,6 Valor total del SPPB 9,2 1,4
(3/27) dos veces en el ltimo ao, y el 66,7% (18/27) no report cadas. Al valorar el rendimiento fsico, se encontr una media de SPPB total de 9,2 1,4 puntos. Con respecto a las pruebas que componen en SPPB, se encontr que las medias fueron de 3,5 0,9; 3,5 0,7 y 1,9 0,9 puntos para las pruebas de equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse de una silla cinco veces respectivamente. Es conocido que los pobladores que viven en zonas rurales y pobres al llegar a la vejez tienen un peor estado de salud, producto de los eventos adversos que han pasado durante su vida y por los pocos recursos que han tenido para combatirlos (5). Asimismo, se sabe que el rendimiento fsico es un estado influido por la condicin de salud del paciente. Sin embargo, en este estudio se ha encontrado que los adultos mayores residentes en esta comunidad rural altoandina peruana tienen un rendimiento fsico tan bueno o mejor que el reportado para adultos mayores de otras comunidades que habitan a nivel del mar (Tabla 1). Ello podra deberse a que, a diferencia de la poblacin adulta mayor de zonas urbanas, que en su mayora es inactiva, los pobladores de este grupo etario residentes en zonas rurales altoandinas no tienen una edad obligada para jubilarse debido al tipo de trabajo que desarrollan en el campo, o probablemente debido a motivos econmicos (5). Por otro lado, se conoce que los pobladores de zonas que viven en lugares de gran altitud deben atravesar procesos de adaptacin biolgica para poder desenvolverse en un mbito de hipoxia crnica, como el aumento de la concentracin de hemoglobina necesario para satisfacer la demanda de oxigeno por parte de los tejidos (2). Por tanto, podra suponerse que las mayores concentraciones de hemoglobina de los adultos mayores de zonas de altura contribuyen a su mejor rendimiento fsico. El estudio presenta algunas limitaciones. Teniendo en cuenta que no se pudo evaluar a todos los adultos mayores y que no se obtuvo informacin sobre los sujetos que no fueron ubicados, los resultados y conclusiones son aplicables solo para poblaciones similares. Por otro lado, no se evaluaron otras variables que podran influir en el rendimiento fsico de la poblacin en estudio. Estas limitaciones podran superarse con otras investigaciones que evalen el rendimiento fsico de los adultos mayores a gran altitud. En conclusin, no es posible determinar si el alto valor del SPPB encontrado en este grupo de adultos mayores se debe a la ruralidad o a su residencia en un lugar a gran altitud. Es importante continuar investigando el rendimiento fsico en este grupo de adultos mayores para predecir eventos que pudieran aumentar su
74,8 6,5 8,6 1,5 (3) 75,3 6,7 6,8 3,2 (4)
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Cartas al editor
morbimortalidad como: la prdida de movilidad; el ingreso y duracin de hospitalizacin; el ingreso a hogares de ancianos y la discapacidad, adems de otro tipo de determinantes de vulnerabilidad de personas adultas mayores como los problemas sociales y el acceso a la salud. Esta evidencia permitira plantear estrategias de salud pblica y polticas de salud destinadas a mantener un estado de salud adecuado en estas personas.
Contribuciones de autora: DEA, JEF y MCM han participado en la concepcin y diseo del artculo, la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos, la redaccin del artculo, la revisin crtica del artculo y en la obtencin de financiamiento. FRC ha participado en la concepcin y diseo del artculo, el anlisis e interpretacin de datos, la redaccin del artculo, la revisin crtica del artculo, el aporte de pacientes y en la asesora tcnica o administrativa. Todos los autores participaron de la aprobacin de la versin final del artculo. Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
DIFERENCIAS ENTRE EL PROMEDIO PONDERADO PROMOCIONAL Y LA NOTA DEL EXAMEN NACIONAL DE MEDICINA EN EL PROCESO DE ADJUDICACIN DE PLAZAS PARA EL SERVICIO RURAL Y URBANO MARGINAL DE SALUD
DIFFERENCES BETWEEN THE PROMOTIONAL WEIGHTED AVERAGE AND THE NATIONAL MEDICAL TEST DEGREE IN THE PROCESS OF GETTING A VACANCY FOR THE RURAL AND SUBURBAN HEALTH SERVICE Milagros Moreno-Loaiza1,a, Patricia Vernika Mamani-Quispe2,b, Oscar Moreno-Loaiza3,b
Sr. Editor. El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS), es realizado por profesionales de la salud en establecimientos de salud del primer nivel de atencin ubicados, en su mayora, en zonas de pobreza y extrema pobreza. En el Per, para los profesionales mdicos, el proceso de adjudicacin de plazas para el SERUMS se realiza dos veces al ao y se toma en cuenta un orden de mrito elaborado sobre la base de un puntaje calculado de la sumatoria del 70% de la nota obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) y el 30% del promedio ponderado promocional (PPP) (1). Durante la primera adjudicacin de plazas para el SERUMS del ao 2013 se percibi un descontento creciente entre los mdicos que participaban, quienes argumentaban que el sistema de calificacin para la elaboracin del orden de merito, debido al PPP, podra favorecer a los mdicos que venan del extranjero, en particular de Cuba y Bolivia. Con el objetivo de estudiar la diferencia entre estos dos puntajes y la correlacin entre ellos, se realiz un anlisis secundario de los
Facultad de medicina, Universidad Catlica Santa Mara. Arequipa, Per. Sanidad de la Fuerza Area del Per Grupo Areo N.4 Cocachacra. Arequipa, Per. 3 Centro de Salud Jacobo Hunter, EsSalud. Arequipa, Per. a Estudiante de Medicina, b mdico-cirujano Recibido: 28-04-13 Aprobado: 08-05-13
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1. Cabrero J, Muoz C, Cabaero M, Gonzles L, Ramos J, Reig A. Valores de referencia de la Short Physical Performance Battery para pacientes de 70 y ms aos en atencin primaria de salud. Publicado en Aten Primaria. 2012;44(9):540-8. 2. Merino CF. Studies on blood formation and destruction in the polycythemia in high altitude. Blood. 1950;5(1):1-31. 3. Bean JF, Kiely DK, LaRose S, Goldstein R, Frontera WR, Leveille SG. Are Changes in Leg Power Responsible for Clinically Meaningful Improvements in Mobility in Older Adults? J Am Geriatr Soc. 2010;58(12):2363-8. 4. Peel C, Sawyer Baker P, Roth DL, Brown CJ, Brodner EV, Allman RM. Assessing Mobility in Older Adults: The UAB Study of Aging Life-Space Assessment. Phys Ther. 2005;85(10):1008-119. 5. Salgado-de Snyder VN, Wong R. Gnero y pobreza: determinantes de la salud en la vejez. Salud pblica Mx. 2007;49(4):515-21.
Correspondencia: David Estela-Ayamamani. Direccin: Av. Prolongacin Primavera 2390, Lima 33, Per. Telfono: 956457903 Correo electrnico: David.estela.a@gmail.com
Citar como: Moreno-Loaiza M, Vernika Mamani-Quispe P, MorenoLoaiza O. Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):360-2.
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Cartas al editor
Tabla 1. Comparacin y correlacin entre el PPP y el ENAM en mdicos inscritos en el primer proceso de adjudicacin de plazas para el SERUMS, 2013
Pas Per Nacional Particular Cuba Bolivia Otros N 2219 781 1438 161 144 24 PPP* (Media DE) 13,7 1,24 13,66 1,01 13,72 1,35 17,52 1,2 13,1 1,15 14,57 2,05 ENAM* (Media DE) 11,98 1,93 12,26 1,95 11,82 1,91 9,1 1,39 9,61 1,54 9,72 1,96 Diferencia ** (Media DE) 1,73 1,65 1,4 1,48 1,9 1,71 8,36 1,37 3,49 1,65 4,84 2,65 Correlacin Rho de Spearman 0,566 0,686 0,515 0,439 0,295 0,1 P <0,001 <0,001
PPP: promedio ponderado promocional, ENAM: Examen Nacional de Medicina, SERUMS: Servicio Rural Urbano Marginal de Salud * Puntajes en escala vigesimal ** Diferencia calculada entre el PPP y la nota del ENAM Prueba de Kruskal Wallis, entre las universidades de los diferentes paises Pruebas U de Mann Whitney, entre las universidades peruanas
datos publicados por el comit nacional del SERUMS (1). Se emplearon la prueba de Kolmogorov-Smirinov, el coeficiente de correlacin Rho de Spearman, las pruebas U de Mann Whitney, y Kruskall Wallis, segn correspondiese, para evaluar las diferencias y correlacin entre el PPP y el ENAM entre los mdicos inscritos al SERUMS de diferentes pases. En el caso del Per, adicionalmente, se analiz esta diferencia entre universidades nacionales y particulares. Para el anlisis estadstico, se emple el software estadstico SPSS Ver. 20.0 En el primer proceso de adjudicacin de plazas para el SERUMS del ao 2013 se ofertaron 2264 plazas y hubo un total de 2548 mdicos inscritos al proceso, siendo el 12,9% de ellos mdicos titulados en el extranjero. La Tabla 1 muestra que la diferencia entre PPP-ENAM es significativa segn el pas de procedencia de los mdicos que adjudicaron plaza en el SERUMS; siendo menor esta diferencia en los mdicos titulados en el Per y mayor en aquellos procedentes de Cuba. Del mismo modo, se observa que los mdicos procedentes de Bolivia y otros pases presentan una correlacin pobre entre el puntaje ENAM y el PPP. Si bien se puede argumentar que en esta diferencia influyen factores como las diferencias en la distribucin epidemiolgica de las enfermedades en los pases analizados, y la formacin que en algunos pases imparten las universidades a sus estudiantes poniendo mayor nfasis en procesos de prevencin y promocin de la salud que en procesos recuperativos, creemos que las diferencias presentadas entre los distintos pases con el Per y la pobre correlacin entre el PPP y el ENAM, podra responder tambin a posibles deficiencias en la formacin mdica general.
Por otro lado, el PPP es un valor sujeto a una alta variacin y su diferencia y correlacin con el ENAM vara tambin entre las universidades peruanas (Tabla 1); diferencia que ha sido tambin vista en un estudio previo (2). Ello se debera, entre otras cosas, a la proliferacin de facultades de medicina en pases con economas emergentes, impulsado bsicamente por universidades privadas; fenmeno presente en Per y otros pases de Latinoamrica (3,4). Esta situacin ya haba generado informes de falta de campos de prctica clnica para la educacin mdica en pregrado (5), y ahora se ve reflejado en la adjudicacin de plazas del proceso SERUMS e incrementada por la presencia de mdicos titulados en el extranjero, lo cual ha significado una mayor demanda de plazas con respecto a la oferta. Si bien el ENAM, es un instrumento que evala conocimiento terico, principalmente clnico, y que este no permite evaluar actitudes y destrezas de los estudiantes (2), contina siendo un indicador objetivo de la formacin mdica y propone una evaluacin estandarizada a nivel nacional. Por tanto, consideramos que debera tomarse la calificacin del ENAM para el orde de mrito de los postulantes al proceso de adjudicacin de plazas para el SERUM, y utilizar el PPP de cada estudiante como dirimente en caso de que dos o ms postulantes presenten puntajes iguales en el ENAM. Esto evitara que diferencias amplias entre el PPP y la nota del ENAM afecten el puntaje final y el orden de mrito. Consideramos tambin necesario que las facultades de medicina peruanas tomen en cuenta esta realidad para asegurar un proceso justo para los egresados en el Per en comparacin a los mdicos graduados en el extranjero.
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Cartas al editor
Conflictos de inters: OML y PVMQ son mdicos que adjudicaron plazas en el proceso ordinario SERUMS 2013-1. MML participar en el proceso SERUMS 2015.
OPORTUNIDADES DEL CDIGO QR PARA DISEMINAR INFORMACIN EN SALUD

QR CODE OPPORTUNITIES TO SPREAD HEALTH-RELATED INFORMATION Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, Walter H. Curioso3,4,b
Sr. Editor. El QR (quick response barcode) es un cdigo de barra en dos dimensiones que en comparacin a otros cdigos, incluyendo los clsicos de una dimensin, puede almacenar mayor informacin y permite acceder a una pgina Web, a una red social, a recursos multimedia, mapas interactivos de ubicacin, entre otros (1). A travs de Internet y mediante procedimientos simples, cualquier persona puede generar un cdigo QR, el cual puede ser reconocido a travs de la cmara de un telfono mvil de tercera generacin (3G) mediante un programa para leer este tipo de cdigos. Las aplicaciones del cdigo QR pueden ser variadas; tanto en la difusin de publicaciones biomdicas o cientficas, como en temas de salud. Sin embargo, la diseminacin y uso del cdigo QR en salud es an incipiente y existen muchas oportunidades de aplicacin. El objetivo de la presente carta es informar la experiencia de uso del cdigo QR en la difusin de informacin en salud en el Per. El Ministerio de Salud del Per (MINSA) ha venido utilizando el cdigo QR de diversas maneras y ha sido una de las primeras instituciones en salud del pas que ha utilizado el cdigo QR en una de sus publicaciones. Por ejemplo, el Compendio de estadsticas de hechos vitales del MINSA (2) incluye un cdigo QR (Figura 1) en la contracartula, ello permite el acceso a la publicacin de manera directa, y facilita al lector el acceso rpido a la publicacin con solo escanear el cdigo con un dispositivo 3G. Asimismo, el MINSA viene utilizando
1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 2 Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Per. 3 Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Per. 4 Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. a Estudiante de Medicina; b mdico, doctor en informtica biomdica y magster en Salud Pblica. Recibido: 31-01-13 Aprobado: 06-02-13
1. Per, Ministerio de Salud. SERUMS: Servicio Rural Urbano Marginal de Salud [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; c2008 [citado el 25 de abril del 2013]. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/serums/ info_serums.asp 2. Huaman C, Gutirrez C, Mezones-Holgun E. Correlacin y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: anlisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 - 2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):62-71. 3. Goic A. Proliferacin de escuelas de medicina en Latinoamrica: causas y consecuencias. Rev Md Chile. 2002;130(8):917-24. 4. Nair M, Webster P. Education for health professionals in the emerging market economies: a literature review. Med Educ. 2010;44(9):856-63. 5. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de campos de prctica clnica para la formacin de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Per, 20052009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza Direccin: Coop. Gloria IV f-7. Arequipa, Per. Telfono: (054) 222686 Correo electrnico: oscarml5@hotmail.com
TARIKI-DENGUE IgM
ELISA de CAPTURA IgM DENGUE
TARIKI: disponible en el Per

Kit para la determinacin de anticuerpos IgM antidengue, desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Per INS/MINSA
Citar como: Carrillo-Larco RM, Curioso WH. Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):362-3.
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Cartas al editor
Figura 1. Cdigo QR (izquierda) del Compendio estadstico de hechos vitales. Per: 2009-2010
regularmente el cdigo QR para la difusin de informacin, de eventos, cursos, conferencias, entre otras actividades. En otros pases existen experiencias del uso del cdigo QR para distribuir informacin de manera efectiva y simple (3). Por ejemplo, Taiwn viene utilizando el cdigo QR de manera exitosa y se ha evaluado su uso para transmitir la informacin y prescripcin de un paciente desde el hospital a la farmacia (4). As mismo, se han descrito otras experiencias, como por ejemplo en la educacin de pacientes y para facilitar el trabajo de imagenologa mdica (5). El uso de las nuevas tecnologas contribuye a una mayor difusin de informacin, haciendo su acceso ms inclusivo. Adems, colabora en la interaccin de personas e instituciones. En particular, el uso del cdigo QR crece da a da en diferentes contextos y ambientes; no obstante, su aplicacin en salud es un tema an por desarrollar, siempre y cuando se tenga en cuenta los aspectos de privacidad, confidencialidad y seguridad de la informacin. Se necesitan estudios de evaluacin para determinar su utilidad en salud, y como herramienta efectiva y eficiente en la difusin de informacin cientfica y mdica, de tal manera que su uso pueda ser llevado a diferentes contextos de la atencin en salud y de la investigacin mdica y en salud pblica.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado. Conflictos de Inters: los autores declaran no tener ningn conflicto de inters.
2. Per, Ministerio de Salud. Compendio de estadstica de hechos vitales [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2012 [citado el 9 de diciembre de 2012]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob. pe/local/MINSA/1779.pdf 3. Lombardo NT, Morrow A, Le Ber J. Rethinking mobile delivery: using Quick Response codes to access information at the point of need. Med Ref Serv Q. 2012;31(1):14-24. 4. Lin CH, Tsai FY, Tsai WL, Wen HW, Hu ML. The feasibility of QR-code prescription in Taiwan. J Clin Pharm Ther. 2012;37(6):643-6. 5. Ritter F, Harz M, Al Issawi J, Benten S, Schilling K. Combining Mobile Devices and Workstations for the Reading of Medical Images [Internet]. In: Reiterer H, Deussen O. Mensch & Computer 2012 Workshopband: interaktiv informiert allgegenwrtig und allumfassend!?. Mnchen: Oldenbourg Verlag; 2012. p. 231-40 [citado el 9 de diciembre de 2012]. Disponible en: http://www.mevis-research.de/~ritter/ awakeideas/files/publications/MuC2012.pdf
Correspondencia: Walter H. Curioso Vlchez Direccin: Oficina General de Estadstica e Informtica.Av. Salaverry 801, Lima 11, Per. Telfono: (511) 319-0028. Correo electrnico: wcurioso@minsa.gob.pe.
LA PARTICIPACIN DEL PACIENTE EN LA TOMA DE DECISIONES CLNICAS COMO ESTRATEGIA PARA SALVAGUARDAR SUS DERECHOS
PATIENTS PARTICIPATION IN CLINICAL DECISION MAKING AS A STRATEGY TO PROTECT THEIR RIGHTS
Claudia Zevallos-Palacios1,a, Renato Quispe1,2,a, Nicole Mongilardi1,a, Vctor M. Montori3,b, Germn Mlaga1,3,c Sr. Editor. La prctica mdica actual exige que se respeten los derechos humanos y se tome en cuenta los valores y preferencias del paciente (1). Estos cambios empiezan con el entendimiento de la relacin mdico Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruano Cayetano Heredia. Lima, Per. 2 CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 3 Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU. a Mdico cirujano; b mdico endocrinlogo, magster en investigacin biomdica; c mdico internista, magster en Medicina. Recibido: 26-04-13 Aprobado: 08-05-13
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1. Liu C, Shi L, Xu X, Li H, Xing H, Liang D, et al. DNA barcode goes two-dimensions: DNA QR code web server. PloS one [Internet]. 2012 [citado el 9 de diciembre de 2012];7(5):e35146. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC3344831/pdf/pone.0035146.pdf
Citar como: Zevallos-Palacios C, Quispe R, Mongilardi N, Montori VM, Mlaga G. La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):363-4.
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Cartas al editor
paciente y la forma como sta puede influir en el respeto autntico de autonoma y derechos fundamentales. Describimos los modelos de atencin en el contexto de la toma de decisiones mdicas, para entender lo que acontece en el sistema de salud (2): Paternalista: el tradicional. El mdico usa sus habilidades y conocimientos y segn su criterio decidir alternativas diagnsticas y teraputicas para bien del paciente, brindando mnima informacin, sin considerar en su decisin los valores ni las preferencias del paciente. Decisin informada: opuesto al paternalista, el paciente toma la decisin final una vez que ha recibido toda la informacin tcnica necesaria del mdico. Mdico como agente perfecto: incorpora las preferencias de los pacientes, pero asume que solo el mdico tiene el suficiente conocimiento para tomar la decisin. Toma de decisiones compartidas o Shared Decision Making: pacientes y mdicos nos enfrentamos a situaciones de incertidumbre, donde no hay un tratamiento evidentemente superior, teniendo que tomar una decisin sobre mltiples opciones, inciertas en beneficios, efectos adversos y costos, de diferente valor individual. Este modelo consolida la relacin mdico-paciente, y brinda beneficios a ambas partes y al sistema de salud; aumenta el nmero de pacientes informados involucrndolos en el cuidado de su salud; aumenta la adherencia al tratamiento; disminuye atenciones y gastos excesivos e injustificados, y sobre todo, impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes (3). Es en ese sentido, el modelo de toma de decisiones compartidas salvaguarda y promueve derechos fundamentales de los pacientes. Adems, en situaciones de incertidumbre, las decisiones mdicas sern tomadas asegurando el cabal entendimiento del riesgo y cmo ste se reduce cuando se presenta una enfermedad y la correspondiente intervencin. As, la decisin ser tomada en pleno dominio y entendimiento de la evidencia cientfica (4). La participacin del paciente en la toma de decisiones refleja el compromiso del profesional por el paciente como ser digno y vulnerable que requiere de proteccin y respeto. Esa persona tiene, como todos, el derecho a que no se decida nada acerca de l, sin l (4). A pesar de las ventajas del modelo de toma de decisiones compartidas, ste se encuentra poco difundido, genera resistencias y no se practica. Ello se apreci en un
estudio realizado en un ambiente pblico y uno privado en el Per (5), situacin que no nos es exclusiva. Gracias al esfuerzo de investigadores y lderes del tema, en junio de 2013 se realizar el Sptimo Congreso Mundial de Shared Decision Making en el Per. El primero a realizarse en un pas de medianos o bajos ingresos, denominado, Globalizando las decisiones mdicas compartidas (www.isdm2013.org). Promoviendo el enfoque holstico para la toma de decisiones compartida, fomentando la medicina basada en evidencia y fortaleciendo el rol del paciente en la toma de decisiones, se centrar la atencin sanitaria en el paciente, y se avanzar en el derecho a la salud con dignidad para todos.
Fuentes de financiamiento: GM est afiliado a CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters.
1. Gaminde I. La interaccin en el sistema sanitario: mdicos y pacientes. En: Sociedad Espanola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS). Informe SESPAS 2002. Invertir para la salud. Prioridades en salud pblica. Madrid: SEPAS; 2002. 2. Advanced topics in moving from evidence to action. In: Guyatt GH, Rennie D, Meade M, Cook D (ed). Users guides to the medical literature. A manual for evidencebased clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2008. p. 643-62. 3. Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, Asche SE, Bruzek RJ. Patient Characteristics Associated with Medication Adherence. Clin Med Res. 2013 Apr 12. [Epub ahead of print] 4. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-92. 5. Mongilardi N, Montori V, Riveros A, Bernab-Ortiz A, Loza J, Mlaga G. Clinicians Involvement of patients in decision making. A video based comparison of their behavior in public vs. private practice. PLoS One. 2013;8(3):e58085. doi: 10.1371/journal.pone.0058085. Correspondencia: Germn Mlaga Direccin: Calle Chavn 159. Lima 33, Per. Telfono: 51-992768300 Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
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NORMAS PARA LOS AUTORES
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Per. Es una publicacin arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de mbito y difusin mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pblica y trece bases de datos ms. La RPMESP es distribuida en su versin impresa y electrnica, con acceso gratuito a texto completo. La RPMESP publica artculos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnologa en el contexto biomdico social, especialmente aportes prcticos, que contribuyan a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin; propicia el intercambio de la experiencia cientfica en salud con entidades similares en el Per y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin. Los artculos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artculos de Investigacin (Originales y Originales Breves); Revisin; Seccin Especial; Simposio; Historia de la Salud Pblica; Reporte de Casos; Galera Fotogrfica; y Cartas al Editor. I. PRESENTACIN DE ARTCULOS Todo artculo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma espaol, tratar temas de inters en medicina experimental o salud pblica, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultneamente a otras revistas cientficas indizadas, en cualquier idioma. El envo de artculos se realizar por va electrnica a los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe Alternativamente se podr enviar el artculo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins.gob.pe/rpmesp DOCUMENTACIN OBLIGATORIA Es obligatorio que el autor corresponsal enve: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptacin de condiciones de publicacin; con la firma del autor principal, en representacin del equipo de investigacin; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrnicos, telfonos y contribuciones en la elaboracin del artculo, segn las indicaciones de la RPMESP; 3) Artculo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrnicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp El registro del artculo se realizar cuando se enve correctamente la documentacin obligatoria. Los artculos que no cumplan con los requisitos sern devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluacin. Al registrar el artculo, la RPMESP le adjudicar un cdigo de identificacin nico, que se usar en todo el proceso de evaluacin, descrito en el punto IV referente al Proceso editorial. II. ESTRUCTURA DE LOS ARTCULOS Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un nmero de la RPMESP antes de presentar un artculo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomdicas del Comit Internacional de Editores de Publicaciones Mdicas (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES 1. PRIMERA PGINA Debe incluir: Ttulo, en espaol e ingls (con una extensin mxima de 15 palabras) Identificacin de los autores - Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrar solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guin. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentacin de sus nombres, deben justificarlas. - Filiacin institucional, cada autor podr incluir como mximo dos filiaciones relevantes al artculo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el pas. - Profesin y grado acadmico; cada autor debe seala su profesin y el mayor grado acadmico culminado. No se aceptan trminos como candidato a, consultor, docente o profesor. Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institucin. Declaracin de conflictos de inters; debe sealar cualquier relacin, condicin o circunstancia que pueda parcializar la interpretacin del artculo; la cual puede ser econmica o institucional (consultoras, becas, pagos por viajes, viticos, etc.). Para mayor informacin puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org Correspondencia; indicar el nombre y apellido, direccin, telfono y correo electrnico del autor corresponsal.
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Normas para los autores
Si la investigacin ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el ttulo. La RPMESP no acepta la duplicacin de artculos. 2. CUERPO DEL ARTCULO El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamao de pgina A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensin mxima segn tipo de artculo es la indicada en la Tabla 1. Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y mtodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha informacin pero sin subttulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado. Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). 3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Solo se incluirn las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente segn su orden de aparicin. Se usar el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir ms de seis autores, se colocarn los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el ttulo de la referencia deber de consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versin electrnica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentacin de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensin mxima de palabras, tablas, figuras y referencias segn seccin.
Resumen Contenido Figuras y
4. FIGURAS Y TABLAS Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. Figuras: se consideran figuras a los diagramas, mapas, fotografas o grficos, los cuales deben ser ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los grficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografas debern indicar el aumento y el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben tener una escala. Tablas: deben contener la informacin necesaria, tanto en el contenido como en el ttulo para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se usar para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales. Las tablas debern estar en Word o Excel. 5. CONSIDERACIONES DE ESTILO La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres cientficos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al momento de la primera mencin. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias bibliogrficas.
Artculos de revistas Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11. Libro Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2003. Captulo de libro Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58. Tesis Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Pgina web/documento electrnico Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
tablas -6 4 5 5 4 3 3 12 1
Ref. Biblio. 5 30 20 15 70 30 30 30 10 5
Editorial* Artculos originales Original breves Reporte de casos Revisin Simposio* Especiales Historia de la Salud Pblica* Galera fotogrfica Cartas al editor
-250 150 150 250 250 150 100 ---
1500 3500 2000 1500 4000 4000 2500 2500 800 500/1000
Ref. Biblio.: Referencias bibliogrficas. * Seccin solicitada por el Director de la RPMESP. Se permitir mil palabras en investigaciones preliminares.
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INSTRUCCIONES ESPECFICAS POR SECCIN 1. EDITORIAL Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referir a los artculos publicados en el mismo nmero de la revista, en particular a los del simposio, o tratarn de un tema de inters segn la poltica editorial. 2. ARTCULO DE INVESTIGACIN 2.1. ARTCULO ORIGINAL Son resultados de investigacin, que desarrollan un tema de inters para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introduccin, materiales y mtodos, resultados, discusin, y referencias bibliogrficas. La extensin mxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias. Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos, Materiales y mtodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en espaol e ingls. Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). Introduccin. Exposicin breve del estado actual del problema, antecedentes, justificacin y objetivos del estudio. Materiales y mtodos. Describe la metodologa usada, de modo que permita la reproduccin del estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin. Se describir el tipo y diseo de la investigacin y, cuando sea necesario, las caractersticas de la poblacin y forma de seleccin de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el rea de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deber describir los procedimientos de recoleccin e identificacin de las plantas. Precisar la forma cmo se midieron o definieron las variables de inters. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadsticos empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados en su realizacin, como la aprobacin por un Comit de tica Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subttulos para facilitar su presentacin. Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos especficos de artculo como las guas STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clnicos; QUOROM para pruebas diagnsticas o PRISMA para revisiones sistemticas. Puede encontrar estas guas e informacin til para la presentacin de sus artculos en el sitio web de EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadstica. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la informacin presentada en el texto. Pueden incluir subttulos para facilitar su presentacin. Discusin. Interpreta los resultados, comparndolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma especfica a quin y por qu tipo de colaboracin en la investigacin se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta seccin deben consignar por escrito su autorizacin para la publicacin de sus nombres. Referencias bibliogrficas. Deber tener hasta 30 referencias bibliogrficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artculo. 2.2. ORIGINAL BREVE Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, el estudio (que incluye hallazgos para mostrar los resultados), discusin y referencias bibliogrficas (Lmite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias). 3. REVISIN Las REVISIONES sern realizadas por expertos en el rea. El Comit Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redaccin. Deben incluir una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada de la informacin actual sobre un determinado tema de inters en medicina experimental o salud pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, cuerpo del artculo, conclusiones y referencias bibliogrficas (Lmite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliogrficas. 4. SIMPOSIO Los SIMPOSIOS son un conjunto de artculos estructurados sobre un tema aprobado por el Comit Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientacin de los artculos se coordinar con el Editor invitado para el nmero. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo, y referencias bibliogrficas (Lmite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias).
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5. SECCIN ESPECIAL La SECCIN ESPECIAL incluir artculos que se encuentren dentro de la poltica editorial de la Revista pero que no se ajustan a las caractersticas de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de inters para la salud pblica. No se aceptarn artculos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de inters para su publicacin. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias). 6. REPORTE DE CASOS Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de inters en salud pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introduccin, reporte de caso, discusin (donde se resalta el aporte o enseanza del artculo) y referencias bibliogrficas. No debe tratarse como una revisin del tema (Lmite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias). 7. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Incluye artculos referidos a la evolucin de la salud pblica en el Per y Latinoamrica, incluyendo notas biogrficas de personajes que por su contribucin a la medicina experimental o a la salud pblica deben ser resaltados. Los artculos son solicitados por invitacin del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biogrficas se incluir solo una fotografa). 8. GALERA FOTOGRFICA Contiene fotos de inters por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompaado de un breve comentario del tema y una explicacin del origen de las fotos presentadas. Las imgenes debern acompaarse de una leyenda explicativa. El Comit Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el nmero de fotos (Lmite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias). En las fotografas donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificacin del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicacin de las fotos.
9. CARTA AL EDITOR Seccin abierta a todos los lectores de la RPMESP que enven aportes que complementen o discutan artculos publicados en los dos ltimos nmeros de la RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud pblica, tica o educacin mdica. La poltica editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. En este caso se permite hasta tres autores y una carta de hasta 500 palabras. Cuando se presenten investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicacin en otra revista, en este caso se permitir hasta 1000 palabras. Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusin y la conclusin con su recomendacin. III. TICA EN PUBLICACIN La RPMESP se ajusta a estndares de tica en la publicacin e investigacin. En el caso que sea detectada alguna falta contra la tica en publicacin durante el proceso de revisin o despus de la publicacin (si es que fuera el caso), la RPMESP tomar las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de publicacin de prximos artculos a todos los autores en la RPMESP, la notificacin a otras revistas, as como, la comunicacin a las autoridades respectivas (institucin de origen, institucin que financi el estudio, colegios profesionales y comits de tica). Las formas ms frecuentes de faltas ticas en la publicacin son: plagio, autora honoraria o ficticia, manipulacin de datos e intento de publicacin redundante. Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de dilogo y transparencia a travs de comunicaciones fluidas, y solicitar informacin adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrnicos indicados anteriormente. IV. PROCESO EDITORIAL EVALUACIN INICIAL DEL COMIT EDITOR DE LA RPMESP Los artculos registrados sern presentados y puestos a consideracin del Comit Editor de la RPMESP, el cual est conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en
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investigacin. El Comit Editor concluir si el artculo corresponde a la lnea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisin por pares, de lo contrario ser devuelto al autor. REVISIN POR PARES La revisin por pares busca garantizar la calidad de los artculos que se publican. Los artculos de investigacin son evaluados por dos o ms revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a travs de sus publicaciones y grados acadmicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadstica y epidemiologa que se centrarn en los aspectos metodolgicos de los estudios. En todos los casos, la participacin de los revisores es annima y ad honorem. Los artculos de simposio, revisin, seccin especial y reportes de casos son evaluados por uno o ms revisores. Los editoriales, historia de la salud pblica y cartas al editor, son evaluados solo por el Comit Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participacin de un revisor externo. La calificacin de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicacin sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artculo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicacin del artculo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artculo. Para los artculos de investigacin, los revisores pueden sugerir que el artculo sea publicado como original breve o carta al editor. En funcin de las observaciones de los revisores, el Comit Editor decidir la publicacin del artculo, su rechazo o el envo de observaciones al autor. RESPUESTA A OBSERVACIONES El autor debe enviar el artculo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo mximo de treinta das para responder. Las observaciones por parte de los revisores y del Comit Editor de la RPMESP debern ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comit Editor para que este decida la publicacin del artculo. La RPMESP podr volver a enviar el artculo corregido a un revisor antes de considerar su publicacin.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepcin del artculo hasta la decisin final del Comit Editor de la RPMESP, vara entre dos a cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. PRUEBAS DE IMPRENTA Los artculos aprobados pasarn al proceso final de edicin, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que sern presentadas a los autores para la aprobacin final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel sern en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dar por aceptada la versin final. Las pruebas de imprenta de los artculos sern publicados en su versin electrnica en www.ins.gob. pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edicin y diagramacin de cada artculo. La RPMESP solo publicar los artculos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicacin por el Comit Editor. V. COMUNICACIN GENERAL Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos enviados a la RPMESP: - Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin. - Se enviar una copia de la carta de recepcin y de la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artculo. - El autor corresponsal del artculo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisin de su artculo, para ello debe considerar los tiempos de revisin sealados en el Proceso editorial, - En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se enven en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicacin, el artculo ser retirado del proceso editorial, - Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrnicos rpmesp@gmail.com orpmesp@ins.gob.pe o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122, - Para participar del proceso de envo de artculos y edicin on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/ rpmesp
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Este documento se termin de imprimir en junio de 2013, en los talleres grficos de PUNTO Y GRAFA S.A.C. Av. Del Ro 113 Pueblo Libre /Telf.: 332-2328 Lima-Per
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Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
"Investigar para proteger la salud"
Atencin primaria de salud 283, 299, 336 Sistemas de salud 175, 288 Antibacterianos 170, 197, 241 Recursos humanos 190, 220
Tuberculosis 197 Dislipidemias 205 Poltica nutricional 275 Manuel Nez Butrn 336
Contenido
Medio ambiente 224 Anemia infantil 229 Vacunas 268 Salud laboral 251
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
Editorial La atencin primaria de la salud........................................................................................................................................................................ 171 Atencin primaria de salud: un compromiso pendiente..................................................................................................................................... 173 Artculos de investigacin Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011......................................................................................... 175 Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Per................................................................................................................................................................................. 181 Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina de Latinoamrica. ............................................................................................................................................................................................... 190 Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina......................................... 197 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia......................... 205 Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima, Per. ................................................................................................................................................................................................................... 212 Deficiente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud. ...................................................... 220 Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima. ......................................................................... 224 Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per............................... 229 Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periferica en adultos sanos de Lima, Per............................................... 235 Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per. ........................................................................... 241 Variabilidad gentica del Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per.............................................................................................................................................................................................. 246 Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia. ............................. 251 Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis qustica: estudio en fisioterapeutas colombianos............................................................................................................................................................. 256 Revisin Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal. ....................................................................................................................................... 262 La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin con el autismo. ........................................... 268 Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per......................................................................... 275 Simposio: Atencin primaria de la salud Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata................................................ 283 Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud. ............................................................................................................ 288 La atencin primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva..................................................................................... 297 Seccin especial Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per. .............................................................................................................. 303 Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificacin de pacientes por ajuste de riesgos. ........................................................................ 308 Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud. ............................................... 315 Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo.................................................................................................. 320 Reporte de caso Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA................................................................................ 326 Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular............................................................................................. 331 Historia de la Salud Pblica Runa soncco: Manuel Nuez Butron y su proyecto de educacin sanitaria...................................................................................................... 336 Galera fotogrfica Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana. ............................................................... 340 Cartas al editor El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Per............................ 344 Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups.......................... 345 Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de salud, una experiencia en el Per. ....................................... 347 Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol. .................................................................................... 349 Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per.............................................. 350 Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar...................................................................................................................... 352 Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado. ...................................................... 354 Evaluacin del Western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis humana................................................. 355 Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hiplito Unanue, Lima. ..357 Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana. ...................................................................................... 358 Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud................................................................................................................................... 360 Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud................................................................................................................. 362 La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos . ...................................... 363 Instrucciones para la presentacin de artculos................................................................................................................................................... 365
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122 Correo electrnico: rpmesp@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

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ISSN 1726-4634

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013

Oscar Aquino Vivanco

Estela Ospina Salinas Directora General Lely Solari Zerpa

Director (e) General Pedro Valencia Vsquez

Marita Mercado Zavaleta

Directora General Gabriela Minaya Martnez

Director General Aquiles Enrique Muante Manrique

Javier Vargas Herrera

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Instituto Nacional de Salud

Editor Invitado Jos Somocurcio Vlchez

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Instituto Nacional de Salud

Editora Cientfica Lely Solari Zerpa

Editor Adjunto Francisco Huapaya Jurado

Editor Adjunto Hugo Arroyo Hernndez

Charles Huaman Saldaa

Alberto Perales Cabrera

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Claudio F. Lanata de las Casas

Oswaldo Salaverry Garca Alonso Soto Tarazona

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Hospital Nacional Hiplito Unanue

Alfredo Guilln Oneeglio Heinner Guio Chunga

Universidad Nacional Federico Villarreal

Germn Mlaga Rodrguez Percy Mayta Tristn

Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Vctor Surez Moreno Javier Vargas Herrera

Csar Gutirrez Villafuerte

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Edward Mezones Holgun

J. Jaime Miranda Montero

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Paulo Marchiori Buss

Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ro de Janeiro, Brasil.

Wilmer Marquio Quezada David A. Moore

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Bertha Pareja Pareja

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per.

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Gustavo Gonzles Rengifo

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.