Lesiones neurolgicas Las lesiones nerviosas pueden afectar troncos tanto sensitivos como motores.

En ciruga oral, la extrema gran mayora de estas temibles complicaciones (en especial desde el punto de vista mdico legal) afecta troncos nerviosos sensitivos de la segunda y tercera rama del V nervio craneal, en especial el nervio alveolar inferior, el nervio lingual, el nervio palatino anterior, el nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario. Las lesiones a los nervios facial, glosofarngeo e hipogloso son un evento extremadamente raro en este tipo de ciruga, ya que est fuera de los campos quirrgicos que nos interesan. Para comprender mejor el tipo de lesin nerviosa que puede verificarse y las modalidades de recuperacin funcional, es apropiado recordar breve y muy esquemticamente la estructura de un tronco nervioso. El componente bsico est constituido por el axn, rodeado por una vaina mielnica. Los diferentes axones estn agrupados en fascculos contenidos en el denominado endonervio, a su vez delimitados por una vaina perineural. Los distintos haces pueden ser a su vez agrupados en un tronco principal, solo motor, solo sensitivo o mixto, rodeado por una vaina epineural (Figura 13.1 A). Las lesiones neurolgicas, originalmente subdivididas en tres grados (neuropraxis, axonotmesis, neurotmesis) han sido ms recientemente divididas en cinco grados de gravedad creciente. Grado I Neuropraxis. Se caracteriza por la interrupcin slo funcional y temporal de la conduccin nerviosa, relacionada con la compresin o estiramiento de un tronco nervioso durante una intervencin o al edema postoperatorio perineural, pero con integridad de los axones y de las vainas de revestimiento del nervio. Puede estar presente, a nivel histolgico, slo una desmielinizacin segmentaria. La recuperacin funcional se produce en un perodo comprendido entre una hora y un mximo de 12 semanas. Grado II Axonotmesis. Se caracteriza por la interrupcin anatmica de los axones, pero con conservacin de las vainas de revestimiento del nervio. Las vainas endoneurales de cada axn, por otra parte, quedan intactas. El mun nervioso distal (en la parte profunda del seccionamiento) va al encuentro de una degeneracin de Waller hasta sus ramificaciones terminales (esto explica la lentitud de la recuperacin funcional, a pesar de la regeneracin relativamente rpida del tejido nervioso), mientras que el mun proximal degenera hasta el primer nudo de Ranvier. La regeneracin nerviosa es posible y se reinicia a partir del mun proximal sano dirigido a receptores perifricos especficos, a la velocidad de aproximadamente 1 mm por da, siguiendo la gua representada por las vainas nerviosas sanas. La recuperacin funcional puede producirse si la regeneracin sucede en su totalidad, pero puede necesitar varios meses.

Resulta apropiado recordar que aunque la recuperacin de la sensibilidad, en teora, siempre es posible, aun despus de mucho tiempo la recuperacin funcional del msculo que ha sido desnervado por ms de 12 meses es un evento poco probable debido a su degeneracin irreversible, a pesar de la regeneracin nerviosa. Grado III La lesin se caracteriza por axonotmesis y curacin por cicatrizacin del endonervio. En base a la cantidad de cicatriz endoneural, es posible lograr la recuperacin funcional variable, inversamente proporcional al volumen de la cicatriz. Grado IV Siempre est presente una axonotmesis, pero la cicatriz endoneural se desarrolla en todo su espesor entre los muones axnicos interrumpidos, impidiendo, casi siempre, la recuperacin funcional ya que la regeneracin del mun proximal se produce, pero no en la direccin apropiada. La recuperacin funcional es muy poco probable. Grado V Neurotmesis. Se caracteriza por la interrupcin completa tanto de los axones como de las vainas de revestimiento del nervio (Figura 13.1 B). La degeneracin sigue los esquemas expuestos anteriormente, mientas que la regeneracin, al carecer de la gua suministrada por las vainas nerviosas, puede producirse en forma desordenada con la formacin del denominado neuroma de amputacin.

La recuperacin funcional espontnea del nervio es extremadamente rara. Habitualmente se considera como perodo promedio de recuperacin funcional 1 ao a partir del evento traumtico. Ms all de este perodo las probabilidades de recuperacin espontnea son remotas. Los nervios formados por varios fascculos pueden presentar una combinacin de las lesiones descritas anteriormente; en estos casos se habla de lesin mixta. La clave principal relacionada con la recuperacin funcional de un tronco nervioso est dada por la posibilidad de los axones para regenerar a lo largo de un recorrido predeterminado. Esto se relaciona con la conservacin o la reconstruccin de las vainas externas y a la ausencia de tejido de cicatrizacin interpuesto. Por otra parte, si estas condiciones no estuvieran presentes, se verificara una regeneracin anmala. Los sntomas consecuentes de una lesin nerviosa de un nervio sensitivo pueden ser diferenciados en: Hipoestesia: sensibilidad reducida en el territorio de inervacin. Parestesia: sensibilidad alterada en el territorio de inervacin.

Disestesia: sensibilidad alterada asociada con dolor en el territorio de inervacin. Anestesia: ausencia de sensibilidad en el territorio de inervacin. Hiperestesia: sensibilidad acentuada en el territorio de inervacin. Por otra parte, los signos de lesin de un nervio motor pueden estar representados por una paresia (disfuncin motora parcial de los msculos inervados) o por una parlisis (ausencia de movilidad de los msculos inervados).