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Stephen N. Haynes
Universidad de Mlaga Universidad of Hawa
III Jornadas Contextos Anlisis de Conducta Actual Marzo, 2009 Mlaga, Espana
Breve revisin del Anlisis Funcional y FACCD: 1. Objetivo principal: ayudar en las decisiones sobre el tratamiento, dnde centrar el foco del tratamiento 2. Estimar las relaciones causales 3. Estimar la magnitud del efecto del tratamiento (variables causales) 4. Problemas de conducta mltiples, interactuando, idiogrficos, que difieren en su importancia
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5. Relaciones causales mltiples, interactuando, idiogrficas en los problemas de conducta, que difieren en su modificabilidad y la fuerza del efecto 6. Trastornos de conducta compuestos de diferentes combinaciones de conductas problemticas 7. Importancia de las formas, dimensiones, contextos, situaciones de los problemas de conducta
mediadoras, hipotetizadas 9. Foco de atencin sobre variables prximas 10.Variables distales / de sistema 11. Importancia de una buena evaluacin conductual 12. Importancia de entender la literatura cientfica 13. Utilidad clnica del Anlisis Funcional y FACCD
supervisin clnica casos difciles de resolver casos complejos
17 Pasos para la construccin de un Anlisis Funcional y el uso de Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico (FACCD)
Pasos para ilustrar los Diagramas Analtico Funcionales del Caso Clnico: diagramas causales utilizados para ilustrar el anlisis funcional No siempre se hacen en la misma secuencia de pasos
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Paso 1: Al inicio de la evaluacin Conseguir el consentimiento informado Recomendar otra consulta o consulta mdica si resulta apropiada Evaluar el riesgo de posibles perjuicios Mantener siempre una relacin positiva:
Comprensin, apoyo, empata, claridad, reflexin, respeto
Paso 2: Identificar y especificar los problemas de conducta del paciente y los objetivos de tratamiento Puede ser muy difcil A veces slo hay informes vagos Pueden cambiar a lo largo del tiempo A menudo los pacientes no los expresan, no saben Deben ser especficos para que ayuden a tomar decisiones sobre el tratamiento y los resultados Proporcionar mltiples ejemplos Buscar esa claridad desde el paciente Descripciones exactas de conductas
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DEPRESSIVE DISORDER
MOTOR BEHAVIORS
SOMATIC COMPONENTS
COGNITIVE COMPONENTS
INTERPERSONAL PROBLEMS
EATING PROBLEMS
SLEEP PROBLEMS
NOCTURNAL AWAKENINGS
TIME-COURSE
TIME AWAKE
FREQUENCY
PHYSIOLOGICAL AROUSAL
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Paso 2: Recordar que probablemente hay mltiples problemas de conducta Buscar pruebas Indagar Reflexionar
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Generalmente se utilizan durante la entrevista inicial Generalmente preguntas abiertas y cerradas, indicaciones para especificar, clarificar, ejemplos A veces, la observacin Pueden ayudar los cuestionarios, escalas de puntuacin Auto-registros
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Paso 5: Estimar la importancia relativa de los problemas de conducta y los objetivos teraputicos
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Paso 5 Importante para estimar la magnitud del efecto de un tratamiento. Puede reflejar:
Tasa Gravedad Intensidad Riesgo de efectos adversos Nivel de malestar, importancia personal Impacto en la calidad de vida o los objetivos vitales Importancia para el tratamiento (cambios de tratamiento)
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Paso 5 Puede reflejar los juicios del clnico Puede reflejar los jucios de otro
(cuidador, maestro)
Pueden ayudar las valoraciones del paciente (tales como puntuaciones sobre su importancia)
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Y2 !
Menos Importante!
Y3!
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Paso 6. Identificar los efectos de los problemas de conducta y de los objetivos de tratamiento
Impacto del uso de alcohol en los recursos econmicos Impacto de la conducta agresiva en las relaciones con los compaeros Impacto de los problemas de atencin sobre los resultados escolares Impacto sobre la salud de una mala dieta en diabetes Impacto del nimo depresivo sobre el trabajo Impacto de problemas de sueo sobre el dolor 22
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Paso 7 Tipos de relaciones funcionales: Causas Unidirecionales Causas Bidireccionales Correlacionales, no causales Relaciones No funcionales
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Correlacionales No causales
Unidireccionales Causales! !
Bidireccionales! Causales!
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C! A ! Problema de Conducta B!
B!
Problema de Conducta A !
Problema de Conducta C!
D!
Ejemplos de conexiones causales bidireccionales! Ntese las mltiples conexiones entre todos los problemas de conducta!
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DETERMINISMO RECPROCO EN LAS TEORAS DE APRENDIZAJE SOCIAL QUE ILUSTRAN TAMBIN LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES
Acciones!
Acciones!
Ambiente!
Ambiente!
Procesos ! Internos!
Procesos ! Internos!
Persona A!
Persona B!
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Padres desadaptativos: negativos, crticos, poco constructivos! Caracterstias del nio: conductas negativa, crticas hacia los padres ! Nios desadaptativos: trastornos internalizanter y externalizantes!
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Paso 7: Determinar la fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas de conducta
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Fuerza de las relaciones funcionales/causales entre las variables causales y los problemas de conducta
Y1! Fuerte! Y2 ! Dbil!
Y3!
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Ntese el efecto de las decisiones sobre el tratamiento sobre algunos elementos del FACCD ! Si la forma o la direccin es importante, el foco de atencin indicara la magnitud mxima a conseguir en los efectos para este cliente Enfatiza la importancia de buscar relaciones funcionales, no slo describir los problemas de conducta A menudo, el diagnstico es insuficiente para tomar las mejores decisiones sobre el tratamiento
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Paso 8: Identificar las variables causales para los problemas de conducta del paciente !!
Mltiples variables causales para cada problema Diferencias individuales en las variables causales para un mismo problema Buscar factores causales ambientales antecedentes y consecuentes, eventos contiguos, factores sociales, e interacciones conducta-ambiente
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Las variables causales deberan ser especficas y mensurables Nmero/intensidad de las migraas en un mes Nmero/duracin de los episodios de pnico en un mes Nmero de noches/semanas con dificultades para dormir Duracin y frecuencia de episodios manacos Cantidad de alcohol ingerido por semana Nmero de caloras por da
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Vulnerabilidad ! gentica!
Pasos 9 y 10: Estimar el tipo y fuerzas de las relaciones funcionales entre variables causales y problemas de conducta
Importancia de las estimaciones de la magnitud de los efectos Las relaciones bidireccionales son importantes para las decisiones sobre el tratamiento A menudo, hay relaciones funcionales especficas para dimensiones especficas
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Correlacionales No causales
Unidireccionales Causales! !
Bidireccionales! Causales!
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Fuerte!
Dbil!
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Vulnerabilidad ! gentica!
Vulnerabilidad ! gentica!
Ms modicable !
Menos modicable !
Inmodicable !
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Alcoholismo! de la pareja!
Vulnerabilidad ! gentica!
Variables moderadoras (afectan a la fuerza de las relaciones entre dos variables, pueden ser acumuladas, protectoras, etc.)
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Apoyo ! Social!
Divorcio!
Animo ! deprimido!
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Variables mediadoras: Explican o dan cuenta de las relaciones entre otras dos variables
(p.ej., cmo o porqu X1 ! Y ?)
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Variables causales y relaciones hipotticas (no medidas, inferidas, deben medirse, indicadas por la investigacin nomottica)
Cadenas causales (distales/prximas) Pueden ser tambin variables/relaciones mediadas (las que explican una relacin causal)
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X1! (! X2 = "Y1)!
X6! Y1!
X4!
-!
X2! X5!
Z1! Y2 !
Alcoholismo! de la pareja!
Vulnerabilidad ! gentica!
Y2!
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Paso 21:
Recordar que el Anlisis Funcional siempre es hipottico, la mejor posibilidad en un momento dado Puede reflejar los sesgos y errores del clnico El Anlisis Funcional cambiar a lo largo del tiempo Continua recogiendo datos Estar abierto a datos que entren en conflicto con las hiptesis anteriores
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ILUSTRACION DE UN ANALISIS FUNCIONAL POR MEDIO DE UN MODELO ANALITICO FUNCIONAL CAUSAL IMPORTANCIA/MODIFICABILIDAD DE LAS VARIABLES (UTILIZANDO LA AMPLITUD DEL LIMITE Y COEFICIENTES DE LA VARIABLE)
NO CAUSAL, CORRELACIONAL
CAUSAL UNIDIRECCIONAL
CAUSAL BIDIRECCIONAL
===================================================================
SIMBOLOS
Y,Z
===================================================================
POTENCIA DE LA RELACION ENTRE VARIABLES INDICADA POR EL GROSOR DE LA FLECHA; DE FORMA MAS PRECISA POR LOS COEFICIENTES 0,4 0,2 DEBIL MODERADA POTENTE 0,8
RELACION MODERACION
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RECENT
IMMIGRANT AND
FROM
NICARAGUA
WITH
PANIC,
DEPRESSION
AGORAPHOBIA
DEPRESSED MOOD 80 .2
WAR/REFUGEE EXPERIENCES 0
STATE ANXIETY .8
UNKNOWN TRIGGERS
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Error 1: Enfasis excesivo en las variables causales de origen, en vez de las variables de mantenimiento
Por qu se deprime una persona 2 aos despus de un divorcio ? Por qu una persona tiene pesadillas 1 ao despus de un intento de violacin ? Por qu se aisla socialmente una persona despus de una experiencia negativa o de rechazo ? Por qu se vuelve malhumorada o reservada una pareja despus de un conflicto ?
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Apoyo ! Social!
Divorcio!
Animo ! deprimido!
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.4
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Ntese el bajo grado de utilidad clnica de la siguiente diapositiva (recuerde, el objetivo es ayudar al clnico a decidir dnde centrar el foco del tratamiento)
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Errores 1-3: Violar el principio de parsimonia Parsimonia: Incluir todas las variables causales importantes y modificables, y ninguna ms Precaucin sobre la validez aparente del FACCD para los miembros del equipo: omitir las variables causales iniciales puede llevar a disminuir la credibilidad de los miembros del equipo
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Error 4: Fallos para especificar las dimensiones ms importantes de un problema de conducta Dimensiones: Atributos cuantificables
Ejemplos: episodios depresivos, dolor de cabeza, episodios manacos, conflictos de pareja, episodios de pnico Las dimensiones ms importantes suelen ser la frecuencia (probabilidad de ocurrencia), duracin, intensidad/magnitud
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Importantes implicaciones causales: Diferentes dimensiones pueden tener diferentes causas En la mayora de los casos, estamos interesados en la duracin, gravedad de un problema de conducta
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Magnitud de los diferentes efectos! a travs de dimensiones de los ! diversos problemas de conducta!
Vulnerabilidad ! gentica!
Vulnerabilidad ! gentica!
Intentos de suicidio! Bloqueos! Frecuentes visitas ! al psiclogo! Frequentes quejas sobre ! problemas de salud! Temas de conversacin! centrados en sus problemas ! Bsqueda de atencin ! mdica desde hace 3 aos!
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Araarse la cara! Golpearse la cabeza ! contra la silla ! Pellizcar a otros! Chillar ! Pegar patadas!
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Disminucin de la conducta depresiva de Michael Incremento de interacciones positivas entre el padre y Alvin Mejoras de las habilidades sociales de Alvin Incremento de apoyo social para la madre
Note:
1.!Los cuadros ms gruesos indican una mayor importancia de los objetivos de intervencin 2.!Los crculos ms gruesos indican una alta modificabilidad de las variables causales 3.!Las lneas ms gruesas indican una mayor correlacion entre las variables 4.! Las conductas agresivas incluyen pegar, golpear y gritar a los miembros de la familia 5.! Las conductas disruptivas y oposicionales incluyen negarse a salir de casa, rengarse a ir a la escuela, cafetera o las clases, y dejar la bandeja de comida bajo su cama 6.! Las habilidades de los padres pueden incluir ignorar la conducta negativa, atender la conducta positiva, aplicar consecuencias de manera consistente, etc.
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Los trminos tienen diferentes connotaciones y denotaciones en diferentes clnicos y diferentes clientes Muchos componentes no covaran
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DICK AND JANE; HIGHER LEVEL, LESS SPECIFIC FORMULATION; FACCM; Higher Level, Less Specific
H DEPRESSION (60) CONFLICT NEGATIVE HYPERVIGILANCE & COMMENTS ! MARITAL DISTRESS (90)
W DEPRESSION (40)
MID 30S; MARRIED 5 YEARS; HS TEACHERS; NO CHILDREN; 5 YEAR HISTORY OF DISTRESS H=HUSBAND; W=WIFE
CONFLICT: FREQUENT, INTENSE, EMOTIONAL, LONG-DURATION VERBAL FIGHTS; ESCALATING IN INTENSITY; IRRITANTS AND PROBLEMS: WORK SCHEDULE, SOCIAL RELATIONS, HOUSEHOLD ORGANIZATION, SLEEPING SCHEDULE, MOVEMENTS AND TALKING DURING TV, HANDLING EXTENDED FAMILY CONFLICTS, H TRAVEL, H WINE DRINKING, W SHOPPING, .........ETC EMOTIONAL FACTORS: ABANDONMENT, FEELING UNAPPRECIATED, UNIMPORTANT, FEAR OF REJECTION AND
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LOWER LEVEL, MORE SPECIFIC FORMULATION (FACCM) OF DICK AND JANE'S COMMUNICATION PROBLEMS
H & W IMMEDIATE COUNTER DISAGREEMENT H&W NONVERBAL NEGATIVE BEHAVIORS
IRRITANT, DISAGREEMENT
W PERSONALITY, DISPOSITION,
POSITIVE DISCUSSION SKILLS: STAYING ON TOPIC, ACKNOWLEDGING OTHER'S FEELINGS AND SUGGESTIONS, AGREEMENTS, SUMMARIES/PARAPHRASING, COMPLIMENTS, OFFERING SUGGESTIONS,
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-!
Toma de medicacin !
-!
-!
Cambios ! del equipo !
Delirios de persecusin !
-!
Toma de medicacin !
-!
Delirios de persecusin!
-!
Uso de alcohol!
Error 9: Considerar los diagnsticos y las etiquetas de personalidad como variables causales
Depresin ---> Dificultades para dormir Introversin ---> Ansiedad social Esquizofrenia ---> Delirios Autismo ---> Dficits de comunicacin Personalidad lmite ---> Conductas auto-lesivas
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Otros errores:
Un Anlisis Funcional prematuro Foco prematuro en un problema de conducta Fallo para ilustrar la relacin temporal en el FACCD Atencin insuficiente a las relaciones bidireccionales Confundir los problemas de conducta con las variables causales Una evaluacin conductual insuficiente para realizar el Anlisis Funcional No atender a las relaciones cliente-terapeuta cuando se construye el Anlisis Funcional
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Otros errores:
Pseudo-precisin (olvidar muchas limitaciones y errores inherentes a las hiptesis, subjetivas, estimaciones tentativas) Los Anlisi Funcionales reflejan los sesgos del clnico ms que los propios datos Integracin insuficiente con la investigacin nomottica
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NONCOMPLIANT DAUGHTER .8
CONSTANT HEADACHE 80
PREGNA NCY 0
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Referencias y fuentes
Lecturas adicionales en:
sneil@hawaii.edu
Web con definiciones de evaluacin conductual, ejemplos de casos clnicos de FACCD, artculos originales, etc.
http: //www2.hawaii.edu/~sneil/ba/
Login: behavioral; Password: assessment Web sobre anlisis grficos visuales, software de diagramas y grficos:
http://vue.tufts.edu/
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Floyd, F., Haynes, S. N., & Kelly, S. (1997). Marital assessment: A dynamic and Functional analytic Perspective. In: W. K. Halford, & H. J. Markman (Eds.). Clinical handbook of marriage and couples intervention (pp 349-378). New York: Guilford Press Haynes, S. N. and OBrien. W. O. (2000). Principles of Behavioral Assessment: A Functional Approach to Psychological Assessment. New York: Plenum/Kluwer Press. Haynes, S. N. & Heiby, E. (Eds.) (2004). Behavioral Assessment. Volume as part of 5-volume Wiley Comprehensive Handbook on Psychological Assessment. Haynes, S. N. & O'Brien, W. O. (1990). The functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 10, 649-668. Haynes, S. N., Uchigakiuchi, P., Meyer, K., Orimoto, Blaine, D., and OBrien, W. O. (l993). Functional analytic causal models and the design of treatment programs: Concepts and clinical applications with childhood behavior problems. European Journal of Psychological Assessment, 9, l89-205.
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Haynes, S. N., Richard, D., & OBrien, W. B. (l996).The Functional Analysis in Behavior Therapy: Estimating the Strength of Causal Relationships for the Design of Treatment Programs. Gedragstherapie, 4, 289-3l4. Haynes, S. N., Leisen, M. B., & Blaine, D.D. (1997). Functional Analytic Clinical Case Models and Clinical Decision-Making. Psychological Assessment, 9, 334-348. Haynes, S.N. (1998). The assessment-treatment relationship and functional analysis in behavior therapy . European Journal of Psychological Assessment, 14 (1), pp. 26-34. Haynes, S. N., & Williams, A. W. (2003). Clinical case formulation and the design of treatment programs: Matching treatment mechanisms and causal relations for behavior problems in a functional analysis. European Journal of Psychological Assessment,19, 164-174. Haynes, S. N. (2005). La formulacin clnica conductual de caso: pasos para la elaboracin del anlisis funcional [Behavioral clinical case formulation: guidelines on the construction of a functional analysis]. In V. E. Caballo (ed.), Manual para la evaluacin clnica de
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los trastornos psicolgicos: Estrategias de evaluacin, problemas infantiles y trastornos de ansiedad [Handbook for the clinical assessment of psychological disorders: Assessment strategies, childhood problems and anxiety disorders] (pp. 77-97). Madrid: Pirmide. Haynes, S. N. & Kaholokula, J.K. (2007). Behavioral assessment. In: Hersen and A. M. Gross Handbook of Clinical Psychology John Wiley and Sons, New York. Haynes, S. N., Pinson, C., Yoshioka, D. & Kloezeman, K. (2008). Behavioral assessment in clinical psychology research. In: D. McKay, Handbook of research methods in abnormal and clinical psychology (pp 125-140). Los Angeles, Sage. Kaholokula, J. K., Bello, I. Nacapoy, A. H., Haynes, S. (in press). Behavioral assessment and functional analysis. D. Richard & S. Huprich (Eds): Clinical Psychology: Assessment, Treatment, and Research Nezu, A., Nezu, C., Friedman, & Haynes, S. N. Case formulation in behavior therapy. T. D. Eells (Ed.) (l997). Handbook of psychotherapy case formulation. NY: Guilford.
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Ver tambin loslibros sobre formulacin de casos clnicos y anlisis funcional de Sturmey, Umbreit et al, Ells, McDougal, Cipani & Schock, Repp & Horner, Nezu & Nezu, Tarrier.
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SYMB OL S
ORIGINAL, UNMODIFIABLE CAUSAL VARIABLE CAUSAL VARIABLE; MEDIATING VARIABLE BEHAVIOR PROBLEM; EFFECT OF BEHAVIOR PROBLEM
Y,Z
100
MODERATING RELATIONSHIP
101
X1!
Y1!
X2!
Y2!
Y3! X3!
102