El Gato Obstruido y Su Manejo Integral

Algunos derechos reservados
VETEBOOKS.COM
1 | VETEBOOKS
TEMARIO
El gato obstrudo y su manejo integral
VETEBOOKS.COM
2 | VETEBOOKS
TEMARIO PROLOGO.........pg 4 DECALOGO.......pg 8 CAPTULO 1- INTRODUCCIN: EL FLUTD COMO SINDROME...........pg10 CAPITULO 2. ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO DEL GATO .............pg 40 CAPITULO 3. LITIASIS....pg 59 CAPITULO 4. INFECCIONES URINARIAS PRIMARIAS........pg 65 CAPITULO 5. NUTRICION...........pg 68 CAPITULO 6. TRES MIRADAS SOBRE FLUTD: BUFFINGTON, LITTLE Y AUGUST.....................pg 90 MIRADA 1 ENTREVISTA AL DR. CHARLES BUFFINGTON.......pg 92 MIRADA 2 LAS RECOMENDACIONES DE LA DRA. SUSAN LITTLE.............pg 100 MIRADA 3 ENTREVISTA AL DR. JOHN AUGUST....................pg 110 CAPITULO 7. UROLITIASIS EN PERROS...pg 116 LISTADO DE EXPERIENCIAS...pg 129 AGRADECIMIENTOS..............................................................................pg 146
VETEBOOKS.COM
3 | VETEBOOKS
PROLOGO
VETEBOOKS.COM
4 | VETEBOOKS
PRLOGO El libro innito, un movimiento tico Este libro naci como parte de un proyecto que se pregunta de qu manera un libro puede ser innito. No conjeturamos otro procedimiento que el de un volumen cclico, circular. Un volumen cuya ltima pgina fuese idntica a la primera, con posibilidad de continuar indenidamente. Imaginamos tambin una obra platnica, hereditaria, transmitida del veterinario al estudiante o de colega a colega, en la que cada especialista agregara un captulo o corrigiera con piadoso cuidado la pgina de los menos actualizados.
El nuevo paradigma del Open Access (Acceso Abierto) ha llegado a veterinaria. Para algunos un movimiento tico para otros un nuevo modelo cultural que cuestiona la validez de sistemas de produccin. Esta es la clave que hace imposible separar al autor del lector, el cdigo del contenido, el medio del mensaje. Hay dos imgenes que nos permiten aclarar mejor estos conceptos: la catedral y el bar. El sistema clsico, del libro impreso esta representado con la metfora de la catedral. Una
gura piramidal en donde los signicados e importancia devienen de una autoridad superior. Se protege la homogeneidad y el control es autoritario y centralizado. En el otro extremo esta el concepto del bar, donde se alimenta la diversidad, la difusin y permite que diversos estilos compitan entre si, a veces, de manera casi promiscua pero que al n, genera un sinnmero de estilos nuevos circulando, un coro de voces cuan Torre de Babel moderna. La voces crticas podrn ver en el gran diversidad, fragmentacin y hasta falta de
VETEBOOKS.COM
5 | VETEBOOKS
coherencia y continuidad comparando con el modelo centralizado y de organizacin nica, diseado para consumidores pasivos. El bares la metfora del Open Access, que gracias a internet, crea un modelo fragmentario, antolgico y acumulativo de textos que pueden ser reutilizados y reescritos libremente. Esto genera un desplazamiento creativo y una reorientacin permanente. El acceso abierto y libre permite la inclusin ya que todas las versiones podrn ser modicadas y enriquecidas siempre y cuando, se retransmitan de la misma manera (libre y abierta). Al estar visible para todos, los que tengan acceso son actores (inclusin) y a su vez, son agentes expansores y promotores de los temas. El lector es autor. Hoy vivimos unacultura de la interfaz, en donde el contexto-www.vetebooks.com- transforma el contenido. La cultura digital estimula la lectura no slo como compaera furtiva o invisible de la escritura, la convierten en su igual. Se crea una relacin entre la escritura y el archivo donde se pierde la identidad. Vemos la fragilidad y la historicidad de la autora a travs del tiempo y las culturas. Martn Soberano, socio fundador vetebooks.com
VETEBOOKS.COM
6 | VETEBOOKS
QU ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO? Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de veterinaria. Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones. Ocho razones para elegir un veteBook 1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader, dispositivo mvil o en tu computadora personal. 2. Rpido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin esperas. 3. Accesible: los veteBooks son gratuitos. 4. Econmico: no hay gastos de entrega o embalaje. 5. Ecolgico: no se necesita papel para escribir un veteBook. 6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pi de la pgina y comparte tus notas con otros Readers. 7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dnde quieras.
8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirn el paso del tiempo. Descarga tu prximo libro en apenas segundos desde www.vetebooks.com Una PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura porttil (eReader) son sucientes para acceder al innito mundo de los veteBooks.
VETEBOOKS.COM
7 | VETEBOOKS
DECALOGO
VETEBOOKS.COM
8 | VETEBOOKS
DECALOGO ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO DEL GATO
Por ser una enfermedad inamatoria del tracto urinario bajo sin una causa conocida, Ante signos de disuria, polaquiuria y hematuria, especialmente en un gato joven, es proCon la vejiga llena y sin poder orinar, se debe liberar la obstruccin. Cumplir con el Implorar que tenga la vejiga vaca; un dolor de cabeza menos. Nunca sondear en estos
protocolo de desobstruccin para evitar accidentes. bable que estemos ante un paciente con FLUTDI. Hacer igual los diferenciales. debemos saber que comienza y termina cuando quiere, sera algo semejante a una gripe.
casos.
Explicar al propietario qu es la enfermedad. Y el manejo adecuado del alimento, de la No medicar con drogas innecesarias. En general con vejiga vaca y episodio agudo tratamiento sintomtico, en los episodios crnicos considerar amitriptilina y GAG. Con vejiga
bandeja sanitaria y situaciones de stress. Educar al dueo, en la consulta peditrica, sobre estos ltimos puntos.
Cuidado en el gato obstruido con la anestesia: primeramente hidratarlo y realizar un

llena: desobstruir, terapia de la azotemia post renal, nicergolina, considerar diazepn.
Indicar mtodos complementarios: Anlisis de Orina, Ecografa, Bioqumica y Hemograma. Considerar el cultivo de orina para descartar infeccin (ITU).
manejo de la urgencia.
Alimentar al gato con dietas apropiadas para prevenir la enfermedad o su recada. Aumentar la ingesta hdrica.
VETEBOOKS.COM
9 | VETEBOOKS
CAPITULO 1.
VETEBOOKS.COM
10 | VETEBOOKS
CAPTULO 1 INTRODUCCIN: EL FLUTD COMO SINDROME Comencemos man Feline por Low el nombre Tract de la Disease enfermedad. Idiopatic En ingls la lla-
Urinary
(FLUTDI),
enferme-
dad del tracto urinario bajo felino idioptica. Es correcto usar ese nombre? La denominacin FLUTD (sin la I) se usa para agrupar a todas las enfermedad del tracto bajo como: la idioptica, litiasis, infecciones, tumores, traumas, vejiga neurognica, etc. Pero si hablamos de la enfermedad idioptica es FLUTDI (con I). En una poca se uso el nombre Sndrome Urolgico Felino (SUF) para denominar a esta afeccin en castellano, o FUS en ingls, por Feline Urological Sndrome. Pero la palabra sndrome no hace referencia a una enfermedad sino a un conjunto de signos, en este caso los correspondientes a una afeccin inamatoria del tracto urinario bajo como: la disuria, polaquiuria y hematuria. En denitiva, quizs, y a mi entender, lo mejor sera hablar de Enfermedad Idioptica del Tracto Urinario Bajo del Gato. La sigla en ingls se usa porque se lee mucho en ese idioma, y es fcil de memorizar, por que si la traducimos al castellano sera ETUBI, no suena muy bien, o s?. Actualmente, algunos autores la denominan en ingls Feline Idiopathic Cystitis (FIC), que sera en espaol Cistitis Idioptica Felina (CIF). Pero como no estoy tan segura
que sea una enfermedad que afecte slo a la vejiga, si no que tambin la uretra podra estar involucrada, preero la primer denominacin. Todo es ponernos de acuerdo y llegar a un consenso generalizado. Como vemos hasta la denominacin del FLUTD es problemtica, y creo que va a seguir siendo confusa por mucho tiempo, tal cual lo es la propia enfermedad.
VETEBOOKS.COM
11 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N1 EL NOMBRE QUE USAR SER ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO EN EL GATO pero con las siglas en Ingls FLUTD. Cules son las causas de FLUTD? Enfermedad Idioptica Litiasis Infeccin Urinaria Trauma Neoplasia Parasitaria Neurognica Afecciones inmunolgicas Los signos de micciones ectpicas por trastornos de conducta suelen confundirse con los de la inamacin del tracto urinario bajo. Cules de las causas de FLUTD son las ms prevalentes? Por lejos, la enfermedad idioptica. No tenemos estadsticas, pero ms del 50% de los gatos, hembras o machos jvenes, menos de 7 8 aos, que llegan con disuAlgunos derechos reservados
ria, polaquiuria y hematuria y/o obstruccin de la vas urinarias bajas, al Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires, tienen esta afeccin. En segundo lugar le siguen las litiasis. Otros autores reportan para el FLUTDI (con I) las 2/3 de los gatos con FLUTD, o sea similar a nuestra experiencia.
VETEBOOKS.COM
12 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N2 LA MAYORIA DE LOS GATOS JOVENES CON DISURIA, POLIAQUIURIA Y HEMATURIA TIENEN FLUTD Y en segundo lugar? Como ya dijimos la litiasis. Y detrs las infecciones, aunque stas estn en progresivo aumento en relacin a pocas pasadas. Tal vez porque acertamos ms en el diagnstico, porque los gatos son ms longevos, estn ms sociabilizados y los dueos colaboran en su manejo y aceptan realizar estudios complementarios (anlisis de orina y sangre, ecografa, cultivo de orina). Se pueden estudiar ms fcilmente. Algunos gatos, luego de ser instrumentados con el pasaje de una sonda uretro vesical, por una enfermedad obstructiva, se infectan secundariamente. Pero hay gatos que nunca fueron instrumentados y tambin se infectan, incluso en forma recurrente, pero son los menos y generalmente son de edad avanzada, mayores de 10 aos. De todas maneras no quita que pueda haber un gato joven con infeccin urinaria primaria, pero es poco frecuente. Las afecciones inmunolgicas en el gato estaran relacionadas con la posible causa del FLUTD ms que una entidad por separada como puede suceder en el perro. El trauma del aparato urinario, se produce ms por iatrogenia ruptura de vejiga (al comprimirla cuando est muy llena y con mucha presin), o de uretra (debido a mal sondaje)
que por accidentes de auto, cadas, etc. Particularmente no he atendido ningn caso de tumores de vejiga en gatos, hasta el da de hoy. Pero he recibido comentarios de colegas que s lo han visto, y hay reportes extranjeros, pero evidentemente es mucho menos prevalente que las enfermedades anteriores. La vejiga neurognica suele estar relacionada a enfermedades medulares, en la mayora de los casos por trauma de columna vertebral.
VETEBOOKS.COM
13 | VETEBOOKS
No tenemos registros de enfermedades parasitarias del rbol urinario en el gato en nuestro hospital. Qu es lo primero que piensa el clnico cuando le llega un caso de FLUTD? Muchos colegas piensan primero en una infeccin, y por eso medican con antibiticos. Los signos del FLUTD suelen desaparecer sin medicacin, pero relacionan la mejora con el antibitico (tanto el veterinario como el propietario). No se debera dar un antibitico en la enfermedad idioptica porque el origen no es infeccioso. De esta manera se puede fomentar la formacin de resistencias bacterianas dentro de la ora normal del paciente. No se piensa primeramente en la enfermedad idioptica, que es la ms prevalente, o bien en la de segunda instancia que es la litiasis vesical y recin le siguen el resto. Si bien las litiasis pueden formarse a consecuencia de infecciones, no es lo ms comn en el gato. Si el FLUTD, la litiasis y la infeccin vesical tienen los mismos signos, Como se llega al diagnstico de la enfermedad idioptica? No hay ningn mtodo complementario que permita identicar esta enfermedad, por lo menos hasta ahora. Por lo tanto se llega al diagnstico por descarte de las otras afecciones, mediante, anlisis y cultivo de orina, anlisis de sangre y diagnstico por imagen, donde la
ecografa es el estudio de primera lnea, y en los gatos con obstruccin urinaria baja, sera conveniente sumar una radiografa simple de vejiga, pero que, adems, debe incluir toda la uretra, por que sta no puede ser visualizar por la ecografa. Si la causa de la obstruccin urinaria es a consecuencia de un lito uretral slo podr ser identicado en una radiograa simple si es lo sucientemente grande y radioopaco.
VETEBOOKS.COM
14 | VETEBOOKS
En el FLUTD se puede prescribir un antibitico en forma preventiva? EXPERIENCIA N3 NO HAY NINGN MTODO COMPLEMENTARIO QUE PERMITA IDENTIFICAR ESTA ENFERMEDAD, POR LO MENOS HASTA AHORA. No administrara un antibitico como primera medida, sin cultivar previamente. Este mtodo de diagnstico permite conocer si el episodio inicial comenz con un cultivo negativo. Es decir, con una orina estril. En el caso de no poder realizar el cultivo, por el motivo que sea, y en el sedimento se encuentran glbulos blancos en cantidades anormales (esto no indica necesariamente que exista una infeccin), si es un primer episodio agudo y no fue instrumentado previamente, se podra considerar la posibilidad de usar un antibitico sencillo, como una penicilina de depsito. Pero no una quinolona. Aunque si el paciente es un gato jven se puede esperar la evolucin sin medicar. Algunas veces se piensa en el antibitico como protector de una posible entrada y colonizacin de una bacteria oportunista durante el periodo de inamacin de la enfermedad o al dejar una sonda colocada. Remarco que no es bueno comenzar con una quinolona, quizs tambin una penicilina (no amoxicilina de depsito) de depsito podra ser suciente. Pero tengamos en cuenta que estamos hablando de situaciones generales y no particulares. Se debe medicar al enfermo y
no a la enfermedad. Slo si se ha cultivado la orina, previo a la medicacin emprica, se podr suspender rpidamente si es negativa, o cambiar el antibitico en el caso que no sea el indicado por el antibiograma y el paciente contine con los signos.
VETEBOOKS.COM
15 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N4 EN EL GATO CON FLUTD HAY QUE HACER UN CULTIVO DE ORINA Y ECOGRAFA ABDOMINAL PARA DESCARTAR LITIASIS E ITU. Qu consejo le dara a un clnico que recibe pacientes con signos de FLUTD? Qu piense en el FLUTD como presuntivo, en gatos jvenes. Pero que tenga en cuenta los diferenciales, en primera instancia a la litiasis y, luego ITU y otros. Que en los gatos aosos, el orden puede invertirse. Que el FLUTD puede ser un caso que se resuelve rpido, pero otra de las veces se vuelve bastante complicado, ya sea por la persistencia de los signos ms all del tiempo normal, como por la recurrencia de los mismos, ya sea a corto, mediano o largo plazo. Que muchas de las veces se autolimita sola otras no. Que las obstrucciones en el ujo de orina suelen ser un verdadero problema. A veces, stas, se resuelven slo con masaje de la uretra y suave compresin de la vejiga; pero se debe tener en cuenta que si esta ltima est muy daada se puede romper. Es importante que, an en la emergencia, se tome nota de cmo est la vejiga, el tamao, si ocupaba todo el abdomen, su consistencia, se hay dolor, cmo pas la sonda, si fue una maniobra fcil de realizar o hubo que hacer varios intentos, si la colocacin de la sonda se realiz con hidropropulsin o no, que sonda se us, cuanta orina se sac y las caractersticas de la misma, etc. Todos estos datos son de suma importancia al momento de la
persistencia o recurrencia de los signos. Estos registros se van perdiendo cuando el propietario cambia de veterinario, por que el animal no cura. Pero si el manejo se realiza dentro del mismo establecimiento veterinario, deberan gurar en la cha del paciente.
VETEBOOKS.COM
16 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N5 ES IMPORTANTE EVALUAR COMO SE ENCUENTRA LA VEJIGA EN LOS PACIENTES OBSTRUIDOS. Cmo ha evolucionado el manejo del FLUTD en los ltimos aos? El FLUTD no cambi, contina siendo igual que siempre, por que se desconoce que lo produce. En general, se tiende a ser ms cuidadoso con la colocacin de sondas, con la anestesia, el uso de guantes estriles, etc., para minimizar riesgos. Pero cuando los signos se perpetan en el tiempo, se desconoce si se debe a la misma enfermedad o es a consecuencia del manejo realizado. No es fcil, a veces conocerlo. La uretrografa puede ayudar a detectar lesiones en la uretra, producidas por el sondaje. Segn donde se encuentre la lesin (estenosis o rotura) uretral; la uretrostoma puede solucionar el problema. En cuanto a la litiasis, se han ido mejorando los protocolos para intentar la disolucin mdica de ciertos urolitos, as como tcnicas, no quirrgicas, que permiten la eliminacin de litos pequeos que pueden pasar por la uretra (Hidrocistopropulsin) . Las Infecciones urinarias, no suelen ser, generalmente, un desafo teraputico. De todas maneras se conoce un poco ms a los enemigos, que son las bacterias. Hay nuevos antibiticos para atacarlas. Cualquier clnico puede manejar el FLUTD?
S, especialmente las formas no obstructivas. Y en las obstructivas bajas (FLUTDI; litiasis, etc) se debe estar capacitado para colocar un catter e/v, realizar sedacin/ anestesia, y seguir protocolos para desobstruir, para minimizar lesiones en la uretra. El manejo del paciente obstruido por un solo veterinario no es fcil, ya que si se tiene que llegar a la etapa de la hidropropulsin es necesario como mnimo otra persona ms, algunas de las veces se usa al propietario como ayudante.
VETEBOOKS.COM
17 | VETEBOOKS
Protocolo de desobstruccin 1- Colocacin de va permeable e/v y terapia de uido 2- Aporte de calor si esta en hipotermia. 3- Sedacin (Ketalar / Midazoln) Analgesia (tramadol) 4- Exteriorizar el pene y posicionarlo paralelo a la columna vertebral, observacin de su aspecto y estado del oricio uretral. Masaje peneano entre ndice y pulgar de craneal a caudal con ligeros movimientos rotatorios, luego realizar una compresin suave de vejiga. A veces se logra sacar un tapn mucoso o pequeos cristales y el animal empieza a orinar, y se soluciona el problema de momento. Tomar muestra de orina para anlisis y cultivo en el chorro medio. Repetir el procedimiento varias veces de no logar la desobstruccin en el primer intento. 5- Si no se desobstruy, pasar un catter e/v de ten estril o una sonda, lubricada con xilocana viscosa, por el oricio uretral hasta el sitio de stop, instilar solucin siolgica, ideal a temperatura corporal, hacer varios intentos si no se logra desobstruir. 6- Si este ltimo paso tambin fracas se coloca una sonda uretral, lubricada, hasta el stop, el operador cierra con el dedo pulgar y el ndice el orico uretral con la sonda, y un ayudante instila por el otro extremo de la sonda y con jeringa una solucin de xilocana viscosa mezclada con sl siolgica para luego seguir con jeringa de 2 3 ml de solucin siolgica (no usar jeringas grandes), mientras que el operador hace mnimos movimientos de avance
de la sonda (esta siempre avanza con la ayuda de una onda lquida !!). Repetir la operacin tantas veces como sea necesario. Tomar muestra de orina para anlisis y cultivo luego de sacar los primero mililitros de orina. Tener en cuenta que la xilocana viscosa puede tapar las sondas, probar antes, si esto pasa diluir con solucin siolgica.
VETEBOOKS.COM
18 | VETEBOOKS
Se venden soluciones especiales para desobstruir. stas tienen un pH muy cido, para disgregar cristales de estruvita, posibles responsables de la obstruccin. Nosotros no la usamos. Aquellos que lo hagan deberan lavar bien la uretra con solucin siolgica, para eliminar residuos del producto, que pueden lesionar ms la uretra. EXPERIENCIA N6 CUALQUIER CLINICO PUEDE TRATAR EL FLUTD. Pero entonces no es una enfermedad para derivar? No, si se conoce lo que hay que hacer y si se est capacitado para hacerlo. Hoy da hay colegas que derivan a los pacientes obstruidos a centros de emergentologa, los que al contar con un equipo de trabajo hacen este manejo algo ms sencillo. Esto no quiere decir que no puedan tener, igualmente, accidentes. Lo ideal es que si lo derivan, lo hagan sin haber hecho reiterados intentos de avanzar la sonda sin onda lquida, porque es probable que la uretra quede muy daada o rota. Si no se logra la desobstruccin sera conveniente derivar los casos quirrgicos a colegas que tienen experiencia en uretrostomas, si es que el mdico veterinario actuante no la tiene; porque otra posibilidad de iatrogenia son por cirugas mal hechas, las que hay que reoperar y no siempre queda tejido suciente para una correcta reparacin.
EXPERIENCIA N7 SI SE VA A DERIVAR A CIRUGIA, MEJOR QUE LO ATIENDA UN COLEGA CON EXPERIENCIA EN URETROSTOMIAS O PREPARSE PARA HACERLA BIEN. Para entender el cuadro clnico, Cules son los sntomas de un gato con FLUTD?
VETEBOOKS.COM
19 | VETEBOOKS
Debemos diferenciar el NO obstructivo y el Obstructivo. Si el cuadro es obstructivo, presentar la vejiga sumamente distendida, har intentos infructuosos para orinar o saldrn slo gotas, por eso se pondr a cada rato en posicin de orinar y en muchos casos vocalizan (como expresin de dolor). El globo vesical se extender al mximo, la vejiga no puede vaciarse. Los vasos que irrigan la pared de la vejiga se colapsan y as el tejido entra en isquemia, si esto se perpeta sobreviene la necrosis. Lo hemos visto cuando hicimos necropsias, encontrando la pared vesical muy hemorrgica. Aunque no sabemos si es la causa de los signos, o la consecuencia de una gran distensin de la vejiga. En los cuadros NO obstructivos, los signos del paciente son similares, disuria, polaquiuria, hematuria, pero la vejiga a la palpacin est casi siempre vaca (descartando su ruptura). Los signos clnicos tpicos, hematuria, disuria, polaquiuria, a qu se deben?, qu implica cada uno? La polaquiuria quiere decir micciones frecuentes y de poco volumen. El gato logra orinar y vaciar la vejiga totalmente. Generalmente se acompaa con hematuria porque hay un proceso inamatorio. Y la disuria? Es la dicultad para orinar. La imposibilidad absoluta de la fase de vaciado de la vejiAlgunos derechos reservados
ga se llama estranguria, el gato hace reiterados intentos para orinar pero no lo logra. Qu pasa en el gato obstruido? La Obstruccin puede ser completa, en gato no puede orinar, o parcial, el gato presenta disuria y polaquiuria, elimina orina pero no lograr vaciar totalmente la vejiga, por lo que mantiene la sensacin de llenado vesical.
VETEBOOKS.COM
20 | VETEBOOKS
La obstruccin urinaria baja puede deberse a litiasis uretral. Estos litos son generalmente muy pequeos y pueden no observarse en radiografas simples (la ecografa no sirve para evaluar a la uretra), por lo que suele etiquetarse, a este proceso, como idiopticos cuando en realidad la causa es por urolitiasis. En el caso del FLUTD la obstruccin puede ser funcional (reejo de dissinergia, consecuencia de la inamacin) o por tapones constituidos por clulas, y cristales atrapados en una malla proteica. NO debemos olvidar que la obstruccin puede encontrarse por fuera de la uretra, como turmores intraplvicos que la comprimen. Las vejigas neurogncias suelen dar uropata obstructiva baja pero esta es Funcional NOAnatmicas como las que se mencion antes. La hipotona del detrusor puede ser consecuencia de una gran replecin vesical producida por una obstruccin anatmica previa. EXPERIENCIA N8 UN GATO CON POLAQUIURIA TAMBIEN PUEDE ESTAR OBSTRUIDO?. Si, Por eso es clave palpar la vejiga. En el gato no obstruido con polaquiuria la vejiga estar casi siempre vaca, de hecho cuando se quiere tomar una muestra de orina, por puncin, no se puede porque no hay contenido suciente. En cambio, el paciente obstruido es altamente probable que tenga una replecin vesical acorde al grado de obstruccin, y se apreciar su pared con gran tensin.
Y en el perro? Cuando tienen este signo, lo importante es observar el chorro urinario y controlar que no tenga orina residual. Hay que llevarlos a orinar y luego palpar la vejiga. Es ms fcil de realizar, porque casi no hay perro que al sacarlo a la calle no quiera orinar. Aunque, los hay muy tmidos que slo usan su lugar habitual, en estos casos se lo cita a control luego de permitirVETEBOOKS.COM
21 | VETEBOOKS
les orinar en su espacio. En caso que no sea fcil la palpacin se puede solicitar una ecografa abdominal pre y pos miccional. Slo si fuese necesario controlar la permeabilidad de la uretra se puede aprovechar el sondaje para evaluar cuanta orina queda en la vejiga despus de orinar. Para evitar el ingreso de patgenos la maniobra debe realizarse de forma totalmente asptica. Entonces, en el gato, la clave es el tamao de la vejiga S, porque si est vaca, es porque el gato puede orinar a pesar de la disuria. El manejo suele ser menos problemtico y totalmente diferente al obstruido. Por ejemplo se podra usar un anticolinrgico, droga que no debera usarse nunca en un gato obstruido. Hay vejigas con replecin parcial? Si, y por lo general en el gato semi obstruido o con reejo de dissinergia. Este ltimo se produce cuando en el acto de orinar el esfnter interno se contrae en vez de mantenerse abierto. Su origen suele ser por inamacin del cuello de la vejiga o por afecciones neurolgicas. Cmo puede un dueo reconocer los signos si el gato tiene acceso al exterior, si no est mucho en la casa? Los gatos suelen mostrarle al dueo lo que les pasa, aunque suelan estar mucho tiempo
al exterior. Por ejemplo, si van a vomitar, suelen hacerlo delante de los propietarios. Si siempre orinaban en el techo o en el patio del vecino, cuando empiezan a sentirse mal comienzan a orinar en la casa, lo que llamamos micciones ectpicas. Si antes no lo haca, entonces no es normal. No hay que confundirlo con el marcado territorial o problemas de conducta. En este caso se puede diferenciar de las enfermedades urinarias
VETEBOOKS.COM
22 | VETEBOOKS
con un anlisis de orina, donde por supuesto, no encontraramos ninguna alteracin. Si el gato est obstruido mostrarn insistencia infructuosa para orina, dejar de comer, comenzar a estar deprimido a medida que se deshidrate y comience con hiperazotemia pos renal. EXPERIENCIA N9 LOS GATOS SUELEN MOSTRARLE LOS SIGNOS A LOS DUEOS. Cmo se hace la palpacin de la vejiga? EXPERIENCIA N10 COMO PALPAR LA VEJIGA. Es mono-manual, con la palma de la mano y el pulgar. Lo que se busca es detectar el grado de replecin de la vejiga. Debera estar en zona hipogstricas, cuando est vaca o con poca orina, y si est llena, en mesogastrio ventral. Puede estar en epigastrio si est sumamente distendida. Yo comienzo por la zona epigstrica y voy yendo hacia caudal. Cuando no puedo unir los dedos entre un anco y el otro, quiere decir que hay algo en el medio. Y si tiene forma de globo, es la vejiga. Esta es la tcnica tradicional, pero hoy da, existen gatos muy obesos, en los cuales para encontrar la vejiga podr ser necesario hacer una palpacin bimanual, incluAlgunos derechos reservados
so podr no detectarse. En estos casos la ecografa es clave o tambin una radiografa simple. Qu es lo que se detecta en el medio interno de un gato obstruido?, Cules son los principales desequilibrios? El ms comn es la hiper-azotemia post-renal, la deplecin de volumen sanguneo y la hiperkalemia.
VETEBOOKS.COM
23 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N11 EL DESEQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO MAS COMUN EN EL GATO OBSTRUIDO ES LA HIPER-AZOTEMIA POST-RENAL, HIPERKALEMIA Y DESHIDRATACIN. En general se acompaa con aumento del potasio, por eso no se deben usar soluciones que contengan potasio, como el Ringer lactato o Ringer tres Cloruros. Lo indicado es la solucin siolgica (cloruro de sodio 0,9%). Lo que sucede es que cuando se logra la desobstruccin, primero se evacua la orina que est en la vejiga, luego el rin empezar a eliminar toda la urea y otros solutos acumulados en el organismo junto con agua. Se produce as una diuresis por soluto, donde tambin se eliminar potasio. Si ese animal no come en forma rpida, en uno o dos das, podr entrar en hipokalemia, y en ese momento se debe considerar su aporte. Motivo por el cual comenzar la terapia de uidos directamente con Ringer Lactato, si se logra la desobstruccin, no agravara demasiado el exceso de Potasio inicial. EXPERIENCIA N12 TRAS LA DESOBSTRUCCION, EL GATO DEBE COMER, SINO HAY RIESGO DE HIPOKALEMIA Entonces, antes de desobstruir el gato podra estar hiperkalmico, con urea y creatinina elevadas y deshidratado.
Es una posibilidad, el grado de cada uno de los signos, depender del grado y tiempo de evolucin de la enfermedad obstructiva. Se usa la medicin de creatinina o urea en sangre? Las dos estarn altas. Mejor medir ambas, pero si slo fuese posible elegir una sera la uremia.
VETEBOOKS.COM
24 | VETEBOOKS
Y el fsforo? No aporta datos en la hiperazotemia pos renal, porque siempre va a estar aumentado. Recin podra tenrselo en cuenta si el paciente presenta una secuela renal, posterior a la desobstruccin. Qu otras alteraciones puede tener el gato con obstruccin urinaria? Deshidratacin; sobre todo por los vmitos y la adipsia por su depresin. Por eso se deben aportar uidos; la cantidad y velocidad depender del grado de deshidratacin, del valor de la albmina, del hematocrito, si hay una insuciencia cardaca, y haberlo podido desobstruir. Tener en cuenta la diuresis pos obstruccin en el reemplazo de lquidos, sobre todo si no comienza a ingerir agua inmediatamente a su recuperacin. Aunque no est deshidratado aportar uidos, aunque sea sub cutneo, acelera el proceso de recuperacin. EXPERIENCIA N13 LA OBSTRUCCION ES UNA URGENCIA MDICA. No olvidemos que la obstruccin es indicacin de urgencia, por eso si el animal est deshidratado siempre hay que colocar un catter e/v y empezar con una perfusin de uidos, para luego dedicarse a la desobstruccin. Considerar el aporAlgunos derechos reservados
te de calor si est hipotrmico, es muy importante. Adems, mantener una va permeable e/v permite agilizar maniobras en caso de accidentes anestsicos o de shock. En los no obstruidos se puede indicar terapia de uidos sub-cutnea para aumentar diuresis y de esta manera lavar la vejiga para eliminar sedimento, como dijimos antes acelera la recuperacin.
VETEBOOKS.COM
25 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N14 EL GATO OBSTRUIDO DEBE RECIBIR TERAPIA DE FLUIDOS. EN LOS NO OBSTRUIDOS, TAMBIN SERA CONVENIENTE POR QUE ACELERA LA RECUPERACIN. Cmo se determina el grado de deshidratacin? Hay varios parmetros a evaluar. Primero el signo del pliegue, realizado en lateral dorsal del trax y lateral del cuello (ambos); segn la velocidad de retorno ser la cantidad de uidos que daremos. Si es bastante rpido, sera un 5%, si es algo ms lento, un 7%; y aqu comienza cierto grado de sequedad de mucosas. Con un 10% el pliegue retorna mucho ms lento, hay mayor grado de sequedad de mucosas, comienza el hundimiento ocular y hay aumento del tiempo de llenado capilar. Arriba de ese porcentaje, todos estos signos son ms evidentes, y comienza a la hipotermia. sta puede presentarse ya sea por el grado de deshidratacin y/o porque el paciente se encuentra francamente hiperazotmico. Menos del 5 % no se puede ver desde la clnica, se la sospecha cuando el animal est perdiendo lquido, por ejemplo, vmitos. EXPERIENCIA N15 ESTIMAR LA DESHIDRATACION. Cmo se presenta en el consultorio el tpico gato con un cuadro clnico grave? El animal est muy deprimido, con alteracin del sensorio, hipotrmico, dolorido, vejiga llena, deshidratado.
VETEBOOKS.COM
26 | VETEBOOKS
Existe alguna otra alteracin del medio interno, aunque sea menos habitual? Hay que aclarar que todo lo hablado es para una enfermedad en su estado puro. Pero puede suceder que el paciente tenga otra enfermedad asociada. Por ejemplo, si el gato tiene virus de inmunodeciencia, estar con baja inmunidad, y se puede complicar con infecciones. En los animales obesos, que dejan de comer por unos das, se puede disparar una lipidosis heptica. O si tiene insuciencia renal adems del cuadro obstructivo, no se podr saber si la hiper azotemia es de origen pos renal y/o renal. Cuando el origen es post-renal puro, los valores de urea/creatinina, por ms altas que se encuentren, disminuyen en un par de das; el descenso es rapidsimo. Si esto no sucede, es porque hay otro problema como una ruptura de vejiga/ uretra o enfermedad renal previa. EXPERIENCIA N 16 EN LA HIPERAZOTEMIA POS RENAL, AL DESOBSTRUIR, LA UREA/CREATININA DESCIENDEN VELOZMENTE. Yahablamosdelmediointerno. Cmo se maneja al gato cuando llega en grave estado? EXPERIENCIA N17 COMO INTENTAR LA DESOBSTRUCCION.
Primero, tranquilizarse. Segundo, colocar una va permeable y una manta trmica si est hipotrmico. Sacar sangre para anlisis e iniciar el protocolo de desobstruccin. Se le explica al propietario acerca del procedimiento y se le hace rmar una autorizacin para la sedacin/ analgesia.
VETEBOOKS.COM
27 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N 18 EL ERROR QUE COMETEN LOS COLEGAS ES EMPUJAR LA SONDA SIN INYECTAR LIQUIDO. DESOBSTRUCCION PASO A PASO 1. tranquilizarnos (profesional y propietario). 2. catter EV, terapia de uidos 3. aportar calor si esta hipotermico 4. tomar muestras de sangre/orina para laboratorio 5. masaje peneano con o sin sedacin (rma de consentimiento) 6. (anterior sin xito) Sondaje con hidropropusin y vaciamiento de la vejiga Punza la vejiga? EXPERIENCIA N19 CUANDO PUNZAR LA VEJIGA. Se indica cuando no se pudo desobstruir con los mtodos que acabamos de enumerar. Se hace la puncin, se vaca la vejiga y luego se vuelve a intentar la desobstruccin. La
maniobra le duele horrores, por eso el gato debe estar anestesiado y con analgesia; es muy importante esta premedicacin. La puncin de la vejiga para tomar una muestra de orina para cultivo, en un animal sin obstruccin, regularmente no duele; pero si la vejiga est repleta le duele muchsimo. Es ms, cuando se realiza la desobstruccin tambin se debera tratar el dolor, porque el animal hace contracciones involuntarias de la uretra. El vaciado de la vejiga NO debe ser abrupto.
VETEBOOKS.COM
28 | VETEBOOKS
Como analgsico se puede usar tramadol a 3 mg/lkg. (La nalbulna es muy buena para el dolor visceral pero puede ser hipotensora). EXPERIENCIA N20 LA PUNCION DE LA VEJIGA OBSTRUIDA DUELE, DEBEREMOS PREMEDICAR CON ANALGESICOS junto con la SEDACION. En denitiva, si la desobstruccin natural no funcion, no hay manera de evitar el sondaje. No. Escuch a disertantes extranjeros (Espaoles, Americanos) decir que cuando les llega un gato obstruido, lo primero que hacen es punzar la vejiga para vaciarla, junto con terapia de sostn y lo colocan en una jaula de internacin para observarlo. Si no orinan le dan antibiticos preventivos y algn relajante del esfnter interno/externo, hasta que orinen solos, y si an as no funciona vuelven a punzar. No tocan la uretra para evitar problemas de lesin o rupturas. S de colegas que lo hicieron y les fue bien. Para nosotros el riesgo es importante, no lo hacemos. Sera muy til conocer la opinin y casustica de aquellos que lo han realizado. Qu sonda conviene utilizar? EXPERIENCIA N21 LAS SONDAS RGIDAS Y SEMIRRGIDAS AUMENTAN EL RIESGO DE DAAR LA URETRA. La sonda rgida o semirrgida suele ser muy traumtica en la desobstruccin (daan la uretra) y si quedan colocadas la punta toca siempre el fondo de la vejiga, pudiendo producir hemorragias intensas. Tambin hemos visto vejigas perforadas en el fundus vesical, donde
VETEBOOKS.COM
29 | VETEBOOKS
toca la sonda. Algunas veces se acodan cuando el gato se sienta, y entonces no drena bien. Nosotros usamos la PC75, una sonda nasogstrica para pediatra. La cual debera cortarse, en forma estril, al tamao del gato en cuestin, permite un buen drenaje, aunque se pueden tapar con moco, sangre o arenillas. Y cmo la cortan? EXPERIENCIA N22 COMO CORTAR LA SONDA PC75. Sobre un pao de campo y con guantes estriles, se toma el cono de la sonda a la altura donde est el pene, unos centmetros ms atrs, y se mide hasta la mitad de la vejiga, detectada por palpacin. Se marca con una tela adhesiva y cortamos con una hoja de bistur nueva en forma bien perpendicular, con un pequeo margen. Siempre es clave mantener la esterilidad. Fenestrar la parte que va a quedar dentro de en la vejiga disminuye la probabilidad que se tape, algunos colegas lo hacen, pero como la sonda en muy nita pierde rigidez y podra cortarse, yo no lo indico. Qu pasa si la sonda PC75 no pasa, o si no tenemos otra opcin que una sonda rgida? Las sondas rgidas son las que se usan regularAlgunos derechos reservados
INDICAR COLLAR ISABELINO AL GATO QUE QUEDA CON SONDA COLOCADA. EL PROPIETARIO DEBE MOSTRAR AL PROFESIONAL LA SONDA QUE SE LLEG A SACAR SOLO EL GATO
mente. Recordar que estas sondas vienen con dos tipos de puntas diferentes: una con oricio terminal y la otra, con oricio lateral. La primera desobstruye mejor, y permite avanzar mejor, pero es algo ms traumtica. La otra, tiene oricios a los costados, la punta es roma
VETEBOOKS.COM
30 | VETEBOOKS
y por eso traumatiza menos; el problema es que no podemos hacer la hidropropulsin tan fcilmente. NO son de mi predileccin, pero a veces es lo nico que tenemos. Por qu dice que nunca se debe sondear a los gatos que orinan? EXPERIENCIA N23 NO HAY QUE SONDEAR A LOS GATOS QUE LOGRAN ORINAR POR SU CUENTA. Muchas veces los colegas encuentran la vejiga con un tamao moderado, piensan que no pueden orinar y automticamente duermen al gato y le colocan la sonda. Pero hay que preguntar bien al dueo, si orina o no, hace charcos ms o menos grandes o si son muy pequeos o slo gotas, si escuchan el chorro urinario en las piedritas sanitarias o en el lugar donde orinan. Muchas veces podemos esperar unas horas y ver si el animal orina solo. O podemos ayudar con medicaciones que relajen el esfnter interno como la nicergolina (0,5 1 mg/kg/oral/12 hs) y el estriado con diazepn (0,2-0,3 mg/kg/12 /8 hs, oral, s/c). Esto siempre y cuando las condiciones generales del paciente sean totalmente normales (bien de nimo, no deshidratado, come). Qu tan frecuente es la ruptura de vejiga? No es tan comn, pero sucede. Le puede pasar a cualquiera, incluso haciendo todo muy precavidamente. Vimos desde vejigas estalladas, hasta perforadas en el lugar donde la sonAlgunos derechos reservados
da semirrgida haca tope contra la pared, como si se hubiera clavado una aguja gruesa. Hubo animales que fueron punzados y por el oricio de puncin de la aguja qued perdiendo orina hacia el abdomen. Tambin puede daarse la uretra. Los riesgos son diversos. En el primer acercamiento le administra antibiticos?
VETEBOOKS.COM
31 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N24 MANEJO DE LOS ANTIBIOTICOS. Recordamos lo que se dijo para el manejo en general del FLUTD, si es un gato joven, y los signos se solucionan en poco tiempo, no se debera indicar un antibitico. Si el veterinario se siente presionado, se podra usar, como mucho, una penicilina de depsito, (no amoxicilina de depsito de 24 horas, no es de mi preferencia), ni quinolonas. Despus se evaluar si hay una infeccin como secuela. Hay que pensar que las resistencias bacterianas pueden ser responsabilidad del veterinario, sobre todo con el uso masivo de la enrooxacina. Si pensamos en ITU como causa de un FLUTD o como secuela del FLUTDI (conI), hay que hacer un cultivo de orina junto con el anlisis de orina, y se ver si se el paciente est en condiciones de esperar el resultado o no, No olvidemos que hay bacterias que son naturalmente resistentes a las quinolonas, como el corynebacterium urealticum, que es solamente sensible a vancomicina, es una resistencia natural, no es adquirida, es la caracterstica de la bacteria. Estamos viendo resistencias adquiridas en Proteus, Escherichia, Pseudomonas y otras. Si el paciente se infecta dentro de la veterinaria puede ser con este tipo de bacterias y no suelen curar con quinolonas, hay que hacer cultivo de orina, con identicacin del grmen y el antibiograma, para tratarlos correctamente. Cundo indicar el cultivo de orina?
Deberamos considerarlo siempre, es la forma de conrmar que los signos se deben a una ITU y no FLUTDI (idioptica). Si se administra un antibitico sin cultivar, nunca sabremos si hubo o no infeccin. Aunque tambin podra darse el caso de un FLUTDI complicado con ITU, no hay forma de saberlo, a menos que conozcamos que ha sido instrumentado.. En un primer episodio de FLUTD, si el animal no estuvo sondeado, el riesgo de infeccin es menor. Pero a medida que aumenta el riesgo de ITU con las instrumentaciones, el cultivo empieza a ganar importancia.
VETEBOOKS.COM
32 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N25 SE DEBE PEDIR UN CULTIVO DE ORINA SI EL PACIENTE FUE SONDEADO PREVIAMENTE. Cmo se realiza la toma la muestra de orina? EXPERIENCIA N26 COMO TOMAR LA MUESTRA PARA UN UROCULTIVO. Usamos una aguja 40-8 acoplada a jeringa de 5 / 10 ml. Si el animal es muy obeso o muy grande recurrimos a la 50-8, pero en ese caso punzamos guiados por ecografa. Para un correcto anlisis del sedimento urinario, lo ideal es extraer 5 mililitros, segn recomiendan los laboratorios. Aunque con 0,5 1 ml alcanza para un cultivo. A menor volumen de orina obtenido mayor probabilidad de contaminacin de la muestra. Hay que tenerlo en cuenta al momento de interpretar los resultados. Las muestras por chorro medio, con buena higiene de la zona perineal, con agua y jabn (en pan con envoltorio y sin haber sido usado antes) no usar antispticos , descartando el primer chorro urinario y recolectando la porcin media en frasco o jeringa estril, es en muchos casos una buena opcin, cuando la puncin no se puede realizar. Parece muy difcil pero hay propietarios que lo hacen muy bien. Tambin se puede realizar en el consultorio, hacindolo orinar por compresin
vesical. Para interpretar, correctamente, el valor de las unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) se debe tener en cuenta el mtodo de recoleccin Qu se analiza? Cuando una misma muestra de orina estril se usa para cultivo y anlisis de orina primero pasa por el laboratorio microbiolgico y luego se realiza el anliVETEBOOKS.COM
33 | VETEBOOKS
sis de orina. ste se inicia con las pruebas fsico-qumica, mediante tiras reactivas y la medicin de la densidad urinaria ya sea con refractmetro o densitmetro. Sirven las tiras? Es un dato ms. Pero debemos saber que las tiras que miden leucocitos en la orina de los gatos, suelen dar siempre positivos, no se lo debe tener en cuenta, sin leer el sedimento. Si hay hemoglobinuria positiva puede ser el resultado de la lisis de los glbulos rojos que se encuentran en el sedimento urinario, si no hay hemates podr ser la consecuencia de una anemia hemoltica. Aunque es bastante frecuente encontrar falsos positivos. Hay que interpretar siempre el sedimento urinario. Siempre que hay hematuria habr proteinuria intensa, y se clasica a sta como pos renal. EXPERIENCIA N27 NO SIRVE LA MEDICION DE LEUCOCITOS POR TIRAS REACTIVAS EN LAS ORINAS DE LOS GATOS. Qu utilidad tiene el refractmetro? Es sumamente til determinar la densidad urinaria. Por qu el gato se infecta menos que el perro? Uno de los motivos es la alta densidad urinaria. Le permite defenderse bien de las
bacterias, pero favorece la precipitacin de sustancias calculognicas en un gato predispuesto a litiasis. Regularmente, los gatos jvenes tienen densidades superiores a 1050. Si indicamos aumento de la ingesta hdrica en forma siolgica, y el propietario dice que se cumple, la forma de vericar si el gato toma ms liquido o no es medir la densidad urinaria, sta debera estar ms baja que la basal. La mayora de los gatos con infecciones recurrentes no tienen elevada densidad urinaria.
VETEBOOKS.COM
34 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N28 EL REFRACTOMETRO ES SUMAMENTE UTIL. Y en pacientes que no concentran, qu cifra es preocupante? EXPERIENCIA N29 LA ALTA DENSIDAD EN LA ORINA DE LOS GATOS ES UN FACTOR DE PROTECCIN FRENTE A LAS INFECCIONES. Hay gatos obstruidos que tienen una densidad de 1020, y eso no implica que el rin haya perdido la capacidad para concentrar. Hasta que no solucionemos la obstruccin, el dato de la densidad no sirve. Su utilidad es para el seguimiento, una vez resuelta la crisis. De todas maneras una sola determinacin no es denitiva, por la gran variabilidad que suele producirse a lo largo del da. En algunas instancias es importante medirla en muestras sucesivas de orina. Cmo se usa el refractmetro? Es como un bolgrafo grande, que en un extremo tiene el ocular y del otro un espacio para colocar dos o tres gotas de orina. Por el ocular leemos la densidad segn la escala que tenga el refractmetro. Con algunos se pueden medir protenas en plasma o en suero por que es en gramos/dl, NO sirve para medir protenas en orina, por que se mide en mg/dl.
Por qu mueren los gatos con FLUTD? Generalmente se debe a complicaciones de la enfermedad de base. Una primera causa es el propietario, que se deja estar, que espera un da o dos porque piensa
VETEBOOKS.COM
35 | VETEBOOKS
que el gato mejorar solo, o por que no se dieron cuenta. Algunos no autorizan maniobras de riesgo. Otra causa es el grado de afeccin o complicacin que tenga el gato, por ejemplo cuando en la desobstruccin se produce la ruptura de la uretra y no se soluciona rpidamente. Tambin incide que el gato tenga o no otra enfermedad concomitante, como insuciencia renal, cardaca, diabetes, que tal vez no conozcamos en el momento de la atencin de urgencia. EXPERIENCIA N30 EL FLUTD TIENE ALTA MORBILIDAD PERO BAJA MORTALIDAD. Y respecto del veterinario? La iatrogenia en la introduccin de la sonda; la falta de una terapia de udos, lavar la vejiga de forma no estril; y el seguimiento pobre del caso. Lo que no es culpa del veterinario es que la vejiga pierda despus de la puncin, que se debera corregir con ciruga. La vejiga puede llegar a estallar, hay que avisarle al dueo lo que puede suceder segn la maniobra que se va a realizar. Y le puede pasar a cualquiera. Qu es ms comn, la ruptura de vejiga o de la uretra? ltimamente, la ruptura de la uretra; incluso la brosis. EXPERIENCIA N31 LA RUPTURA DE URETRA ES MS FRECUENTE QUE LA DE VEJIGA La postergacin de la uretrostoma puede ser causa de mortalidad?, cundo se debe indicar? La indicamos en los gatos que se re obstruyen, y se agotaron otras alternativas. Algunos gaVETEBOOKS.COM
36 | VETEBOOKS
tos bien manejados (por lo menos creemos) presentan recurrencia de los signos obstructivos y andan bien con la resolucin quirrgica. Hay gatos que pueden morir en la sedacin, an si la manejamos bien. Aunque tambin est el riesgo quirrgico de por s. EXPERIENCIA N32 EN LA PRIMERA OBSTRUCCION NO SOLEMOS ACONSEJAR LA URETROSTOMA. En resumen, si la evolucin del episodio es favorable, en la primera obstruccin ni hablamos de ciruga, en la segunda la mencionamos, en la tercera la recomendamos y a la cuarta obstruccin ya la indicamos. Es decir, le decimos al dueo: Es quirrgico. EXPERIENCIA N33 A MEDIDA QUE SE VAN REPITIENDO LAS OBSTRUCCIONES, SOLEMOS PROPONER LA URETROSTOMIA COMO ALTERNATIVA. Puede haber alguna indicacin de uretrostoma como primera instancia? Si no se puede desobstruir o si la uretra se rompi al intentar sondear. Algunos colegas la recomiendan de entrada para evitar lesiones de la uretra con los consecuentes sondajes, situacin que puede complicar el pronstico de la ciruga. Habra que juntar experiencias
para evaluar si algunas de las dos opciones es mejor. Qu debe saber el clnico respecto a la uretrostoma? En la etapa prequirrgica, simplemente que el gato llegue a la ciruga en el mejor estado posible. En el posquirrgico, collar isabelino e hidratacin. La clave es que no se suelten los puntos. La ciruga, a grandes rasgos, consiste en la amputacin del pene, junto con la ureVETEBOOKS.COM
37 | VETEBOOKS
tra peneana, la que se sutura a la piel del perin en forma de cua, Si los puntos se sueltan el canal se cierra, y hay que reoperar. Tuvimos algunos gatos a los que debimos realizarle una uretrostoma prepbica porque no haba otra alternativa, no le quedaba uretra para jarla como se debe hacer por la va perineal. La uretra se aboca a la piel del abdomen, en lnea media y a craneal del pubis. El esfnter se mantiene, por lo tanto son continentes. Pero la uretra queda muy corta , el riesgo de infeccin urinaria es alto. Inicialmente suele producirse una importante irritacin de la piel, donde se aboca la uretra. Algunos gatos lo superan, otros no, se produce necrosis de la piel y es motivo de eutanasia. EXPERIENCIA N34 NO OLVIDAR EL COLLAR ISABELINO EN EL POSOPERATORIO. Cul es el pronstico? Si la uretrostoma est bien realizada, el pronstico es bueno. Pero debemos entender que la ciruga no cura la enfermedad idioptica, ni la litiasis, simplemente evita o disminuye, notoriamente, el riesgo de obstruccin, y lgicamente un gato operado se puede sondear ms fcilmente. EXPERIENCIA N35 LA URETROSTOMIA NO CURA LA ENFERMEDAD DE BASE (FLUTDI LITIASIS)
SINO QUE DISMINUYE EL RIESGO OBSTRUCTIVO. Que se puede decir de los lavajes vesicales? No suelo indicarlo. Algunos veterinarios s lo hacen y no est mal, pero debe realizarse en forma estril, caso contrario puede ser responsable de una infeccin posterior. Es aconsejable indicar terapia de uidos ya sea, endovenosa, o subcutnea , para aumentar
VETEBOOKS.COM
38 | VETEBOOKS
la produccin de orina y as producir un lavaje siolgico de la vejiga. No estoy en contra del lavaje externo, pero siempre y cuando se realice con la misma esterilidad de un acto quirrgico. Lamentablemente no se suele hacer as. EXPERIENCIA N36 EL LAVAJE FISIOLGICO DE LA VEJIGA ES DE ADENTRO HACIA FUERA
VETEBOOKS.COM
39 | VETEBOOKS
CAPITULO 2.
VETEBOOKS.COM
40 | VETEBOOKS
CAPITULO 2. ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO DEL GATO Cul sera la denicin del FLUTDI (con I)? Es una enfermedad del tracto urinario bajo, que se produce en ausencia de cualquier etiologa conocida. Se maniesta como un sndrome clnico con sntomas de irritacin evacuatoria (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, micciones ectpicas, dolor que se pone en maniesto con vocalizacin ya sea durante el acto de orinar o de forma insistente asociado a irritabilidad a lo largo del da, hematuria macro o microscpica, lamido de la zona genital). La forma no obstructiva mantiene vejigas muy pequeas, mientras que en las Obstructivas, la replecin vesical depender del grado de obstruccin. La incontinencia urinaria puede ser un signo en animales semi obstruidos con replecin vesical por vaciado incompleto, o por hipotona del detrusor a consecuencia de la gran distensin de la vejiga. La adopcin de la postura para orinar, en forma reiterada, suele ser interpretada por el propietario como signo de constipacin. Es probable que los gatos sientan tambin un ardor vesical. Hay comunicaciones de gatos con alopecia en la zona prepbica por lamido, y lo reeren como signo de dolor vesical. Nunca lo encontr. Los gatos que yo he visto se lamen la zona genital, no la prepbica. Pero todo puede ser en esta enfermedad. Cualquier humano que haya tenido una infeccin
urinaria baja sabe cmo es el dolor de la vejiga, si bien esta enfermedad no es bacteriana, la sensacin de ardor se debe a la inamacin y se aprecia en la zona de proyeccin vesical. De la misma manera deber sentirse un gato con este cuadro a cuestas. Cuanto tiempo dura? Tiene un perodo de evolucin que comienza y termina aleatoriamente. Podr durar un
VETEBOOKS.COM
41 | VETEBOOKS
par de das a un par de semanas. Pocas veces un mismo episodio durar ms tiempo; pero si sucede, es ms probable que se deba a las consecuencias de la enfermedad, especialmente en la forma obstructiva, ms que por la enfermedad en s. La persistencia de los signos o la recurrencias representan un verdadero desafo, colocando al veterinario en una difcil situacin ante el propietario, al no poder controlar la enfermedad. Es muy importante el dialogo con ellos sobre lo que le est pasando a su gato. Como secuelas se encuentran las injurias realizadas durante el manejo de la enfermedad, por ejemplo con la colocacin de la sonda, an incluso si se hicieron las cosas bien. Hemos observado lesiones del pene y orico uretral externo por lesin autoinigida, por eso en el examen clnico se debe exteriorizar y observar el pene y el oricio uretral. A veces los signos recurren y se desconoce el motivo y como tratarlos. Recuerdo un caso, un macho, castrado, de carcter muy agresivo, de nombre Florcita (por que la duea cuando lo encontr pens que era hembra), comenz con los signos a la edad de 6 -7 aos, sin mediar causa predisponente conocida, tenamos que sondearlo cada dos o tres meses por uropata obstructiva, hasta que se decidi la uretrostoma. Despus de la cual no volvi a obstruirse, pero repeta los signos de hematuria, disuria, polaquiuria, micciones ectpicas, muy seguido, casi cada mes. Mejor algo cuando prescribimos amitriptilina. En ese momento un disertante extranjero con mucho conocimiento del tema, vino a la Argentina para hablar sobre esta enfermedad (ao
2010) y luego se haberle consultado el caso nos dijo que si encontrbamos la solucin le avisramos. Su respuesta indicaba que no estbamos equivocados en el manejo. Hasta ese momento Florcita haba comido todos los balanceados indicados para este proceso, con ninguno hubo respuestas favorables. No tomaba ms lquido que el de su bebedero. Decidimos pasar a una dieta casera y no volvi a repetir los signos, no sabemos si se autolimit sola (despus de tanto tiempo) o fue la solucin.
VETEBOOKS.COM
42 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N37 EL FLUTDY LA DIETA:VARIADAS DIETAS CON RESULTADOS NO CORRELACIONADOS. No es la primera vez que el alimento inuye sobre la enfermedad. Un propietario de una cantidad importante de gatos, que habitaban en una terraza, decidi cambiar la dieta casera por balanceada calidad Premium. Cuatro gatos enfermaron de FLUTDI dentro de los 7-15 das al cambio, dos con obstruccin urinaria. Otra propietaria con 6 gatos, cambia de alimento balanceado a comida casera; tres gatos se enferman de FLUTDI, en un lapso corto de tiempo, uno de ellos muere por obstruccin urinaria. Una propietaria de 5 gatos cambia de marca de alimento tipo standard, en el lapso de una semana 2 gatos se obstruyeron, 2 en forma total y uno parcial (no necesit desobstruccin) EXPERIENCIA N38 EL FLUTD COMIENZA Y TERMINA CUANDO QUIERE. EXPERIENCIA N39 NO ES FRECUENTE QUE UN GATO TENGA SIGNOS DE FLUTD POR MAS DE 15 DIAS. Tiene cura? Es una afeccin tratable pero esencialmente incurable. La enfermedad o el episodio se autolimita por s sola. Ningn tratamiento tiene impacto signicativo sobre los sntomas. Las mejoras suelen ser independiente de la medicacin que se selecciona, aunque algunas pueden aliviar los signos. Como se ve es una afeccin difcil de denir, sigue siendo un verdadero enigma en el mbito
VETEBOOKS.COM
43 | VETEBOOKS
de la urologa veterinaria. Se llega al diagnstico por exclusin. Es como la gripe: sabemos cuando viene pero no como lleg o cuando se va a ir. Cul es la prevalencia del FLUTD? En ms del 50 % de los gatos, principalmente jvenes, con signos de inamacin del tracto urinario bajo no se encuentra evidencia de otras enfermedades urinarias y se lo extrapola como FLUTD Se puede morir un gato con FLUTD? Todo lo que ya se dijo sobre este tema se extrapola, casi exclusivamente, para esta enfermedad, pero como tambin lo puede compartir con las otras afecciones que conforman al FLUTD se lo orden dentro del desarrollo de este sndrome. El FLUTD tiene un alto grado de morbilidad, los gatos se sienten realmente muy mal. Los pacientes NO Obstruidos, adems de los signos de la enfermedad, maniestan ansiedad, irritabilidad, muy pocas veces puede dar hiporexia y vmitos. Mientras que a los obstruidos se le suma ms dolor, y los signos del sndrome de hiperazotemia pos renal. Los propietarios maniestan desgaste fsico, emocional y econmico durante el desarrollo de la forma obstructiva. El FLUTD tiene baja mortalidad por la enfermedad en s. La mayora de los decesos se
producen a consecuencia de complicaciones en el manejo. Habra que hacer ms necropsias, en lo que lamentablemente mueren, por que los muertos ensear mucho. Cul es su importancia? Toda la comunidad veterinaria debera participar en charlas sobre esta enfermedad, para poder ir acumulando experiencias que sirvan para evaluar
VETEBOOKS.COM
44 | VETEBOOKS
si la enfermedad tiene distintos tipos de presentaciones o si hay distintos tipos de enfermedades que nosotros terminamos metiendo en una misma bolsa. EXPERIENCIA N40 LA EXPRESION CLINICA Y EVOLUCIN DEL FLUTD ES VARIADA. Cuando se habla de inamacin de la vejiga se presume, casi siempre, que tiene que haber una bacteria o un clculo, pero en esta enfermedad el origen es desconocido. Cuando hicimos necropsias (todos fueron pacientes con la enfermedad obstructiva) encontramos vejigas con caractersticas normales; otras con hemorragia en toda la pared. Lo que no sabemos es si se produce por la enfermedad o por la obstruccin. Como se dijo antes, cuando la vejiga se distiende mucho las paredes sufren isquemia, porque no reciben la suciente irrigacin. Tambin encontramos vejigas con hemorragias parciales en determinados lugares; cogulos pegados en la pared de la vejiga; lceras (similares a las de Hunner descripta en 1915 en el hombre), o partes de la pared ms nas que otras (deciencia de GAG?). EXPERIENCIA N41 EL FLUTD DEBE CONSIDERARSE EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN LAS ALTERACIONES EN FASE DE EVACUACIN DE LA MICCIN. NO SE DEBERA PENSAR SIEMPRE EN BACTERIAS O CALCULOS ANTE LOS
SIGNOS DE CISTITIS. Todos los signos presentes son por la misma enfermedad? Desconozco si es por la misma enfermedad, que tiene distintas presentaciones, o si son enfermedades distintas.
VETEBOOKS.COM
45 | VETEBOOKS
Qu relevancia tiene en el da a da del veterinario clnico? Es una enfermedad cada vez ms frecuente. Quizs porque la poblacin de gatos ha aumentado notoriamente, por que se han adaptaron muy bien a vivir en departamentos. Cmo se abordaba el FLUTD aos atrs? Lo que se conoce de la enfermedad ahora y hace 10 aos atrs es lo mismo. Quizs ahora conocemos algunos factores de riesgo, y por eso aconsejo al clnico veterinario que cuando hagan la consulta peditrica del gatito, expliquen al propietario el manejo de los aspectos ambientales y sanitarios del gato, por que los hbitos y costumbres de ellos no son iguales a la de los perros. EXPERIENCIA N42 DEBEMOS INFORMAR AL PROPIETARIO SOBRE EL MANEJO SANITARIO, AMBIENTAL Y SOCIAL EN LA CONSULTA PEDIATRICA DEL GATITO. Por ejemplo que la bandeja sanitaria tiene que estar lejos del lugar donde comen, o que el agua debe estar limpia y accesible, porque al gato le gusta as, caso contrario puede permanecer mucho tiempo sin beber. Adems, cmo ordenar los espacios si hay ms de un gato, porque los ms dominantes suelen aduearse de ciertos lugares y tal vez no le permita a
otros comer o tomar, etc, adecuadamente. Son situaciones que suman estrs, que pueden hacer que el animal se aisle, no tome suciente cantidad de agua y por ende forme poca orina, factores que pueden sumar para desencadenar la enfermedad, en un animal predispuesto. Los gatos tienen su propio estrs y hay que estudiarlo. Por eso ahora se est empezando a trabajar con cuestionarios a los dueos, para poder tomar precauciones cuando los gatos son chicos y de esa forma bajar el riesgo de que se enfermen.
VETEBOOKS.COM
46 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N 43 HAY QUE EVITAR SITUACIONES DE ESTRS EN LOS GATOS. Los cambios en las rutinas del animal inuyen? Por ejemplo, es cierto que muchos gatos que atendemos comen alimentos balanceados de buena calidad. Y a veces los dueos cambian el alimento porque no consiguen el que usaban o compran otro ms barato o guiados por propagandas. Para nosotros, comer siempre la misma comida es aburrido, pero para los gatos, quizs, no sea as, y las alteraciones en la dieta puede ayudar a precipitar un episodio. EXPERIENCIA N44 EVITAR CAMBIOS DE DIETA BRUSCOS: EL GATO DEBERIA COMER SIEMPRE LO MISMO. Qu posibles etiologas se consideran, si bien la causa sigue siendo desconocida? Se cree que es un sndrome multifactorial. Porque es posible que acte ms de un factor en su desarrollo. Etiologa infecciosa: algunos autores sospechan de la implicancia de microorgansmos que no pueden ser identicados con los mtodos de diagnsticos actuales. Ureaplasma urealyticum sera uno de los agentes responsable, pero no se ha podido conrmar.
Otros hablan de virus, pero en ese caso ya no podramos hablar de enfermedad idioptica, si no que sera una enfermedad viral. Si fuera as, el clnico nunca la va a poder diagnosticar porque la identicacin se hace por microscopa electrnicas. Histamina y sustancia P Los mastocitos se estimulan al producirse la dilatacin de la vejiga y liberan histamina. La sustancia P es un neurotransmisor que est presente en las bras nerviosas del dolor. Estas toman el estmulo de la vejiga y llevan la informacin al
VETEBOOKS.COM
47 | VETEBOOKS
cerebro. Tambin se produce un reejo axnico (liberacin local del neurotransmisor). Esta sustancia P se une a los receptores en los vasos sanguneos y a los mastocitos de la vejiga, produciendo liberacin de histamina vasodilatacin, ltracin, hemorragias y dolor. Se piensa que es un sndrome con componentes psico -neuro endcrino inmune en cuya patogenia los mastocitos activados desempean un papel patognico central, pero se desconoce si es primario (Bufngton J Urol; 1998;160: 605/611). Tapones uretrales son precipitados de matriz orgnica asociados con cantidades variables de cristales y clulas. La matriz orgnica, sustancia gelatinosa proteica conformada por la mucoprotena de Tamm Horsfall, en presencia de cristales forman los denominados Tapones o Plugs uretrales. Estas estructuras adquieren una forma cilndrica y exible al amoldarse a la uretra. Cuando stos son expelidos se observan con apariencia de pasta de dientes. Se cree que son los responsables del 30 a 70 % de los casos obstructivos. Dficit de glucosaminoglicanos. Es una teora que habla de un defecto en la permeabilidad de la barrera epitelial de los proteoglicanos de la supercie de la vejiga. Estas cadenas de carbohidratos, acopladas a ncleos proteicos, producen macromolculas de diversas clases denominadas glucosaminoglicano (GAG), forman una capa continua sobre el epitelio vesical, y funciona como una barrera impermeable y antiadherente. Las alteraciones de ste estrato aumenta: la susceptibilidad a las infecciones, la permeabilidad del urotelio y de los vasos sanguneos; ellos facilitan que componentes urinarios intraluminales
(cristales, microorganismos etc.), que no atraviesan normalmente la mucosa, alcancen las capas vesicales ms profundas y la inamen. Se ha comprobado que la excrecin de GAG, en los gatos con FLUTD, es un 58 % menos que los normales (Bufngton J:Urol 1996; 155:.1801/04) Hemos visto algunas veces parte de la vejiga muy delgada, y desvitalizada, en relacin al resto de la vejiga. Es un defecto de los GAG?, no lo podemos saber. En los casos recurrentes a veces indicamos glucosaminoglicanos, por perodos prolongados, pero desconocemos su
VETEBOOKS.COM
48 | VETEBOOKS
real efecto. Lo cierto es que a veces mejoran, pero recordemos que tal mejora puede ser por el medicamento o por la resolucin espontnea de la enfermedad. Tambin se piensa en procesos inmunes, alrgicos. Hasta ahora son slo teoras. EXPERIENCIA N45 LOS GAG PODRIAN SER UTILES EN EL FLUTD CRNICO Cules son los factores de riesgo asociados al FLUTD?. El desconocimiento de la etiologa de sta afeccin llev a muchos estudios para determinar los mecanismos que la producen. Es as que se realizaron innumerables trabajos epidemiolgicos para luego analizar las posibles asociaciones causales tales como: sexo, castracin, raza, edad, estrs, peso, actividad fsica, dieta, ingestin de lquidos, hbitos en la miccin, etc. Slo se ha logrado una asociacin estadstica entre la enfermedad y uno o ms factores causales, que pueden o no estar relacionados con el verdadero origen de la enfermedad. ESTRS Cualquier factor predisponente al estrs es capaz de condicionar la aparicin de muchas enfermedades en los gatos y, probablemente el FLUTD no sea la excepcin, siendo quizs uno de los factores ms importantes, por ej.: cambios de territorio, ausencia de propietarios, presencia de personas o animales ajenos a la casa ya sea en forma temporal o permanente, cambios de la dieta, etc.
DIETA Las dietas inadecuadas, de baja digestibilidad, sin control de minerales o administradas en exceso pueden tener cierta relacin con algunos tipos de presentacin de la enfermedad. La modicacin de la dieta en estos casos especcos ha demostrado tener una cierta ecacia en el tratamiento de la enfermedad y prevencin de las recurrencias. INGESTIN DE LQUIDOS El gato por su caracterstica de animal desrtico se adapta a vivir con poca ingestin de agua. Es posible que aquellos que consumen alimento
VETEBOOKS.COM
49 | VETEBOOKS
balanceado seco no recuperen la cantidad de agua necesaria como lo haran con un alimento fresco o hmedo. Al consumir menos agua, se reduce el volumen urinario y el deseo miccional diario, permitiendo que una alta concentracin de sustancias cristalognicas permanezcan por mayor tiempo en la vejiga, aumentando de sta forma la probabilidad de que precipiten. MANEJO DE LA BANDEJA SANITARIALa higiene de la bandeja sanitaria es fundamental para que el gato orine y defeque con la frecuencia adecuada. DOMESTICACIN DEL GATO Casi todo lo relacionado con la domesticacin lleva al gato a una situacin de estrs y es uno de los factores predisponentes ms relevante, por ej. lo connamos a departamentos, jaulas, gateras, hacinamientos, lo exponemos a ambientes ruidosos y agitados, se cambia la comida segn lo que el propietario desee darle y no lo que el gato quiere comer y cuando lo quiere comer, se le limita los lugares para la miccin y defecacin, etc. Actualmente el gato tiene una vida muy sedentaria. El connamiento, la no necesidad de cazar para proveerse los alimentos, la dieta inadecuada que le permite comer en exceso, la poca agua ingerida, la poca produccin de orina con altas densidades, la disminucin de la frecuencia miccional y el impedimento de orinar en spray suelen ser factores que aumentan el riesgo de la enfermedad en animales predispuestos. Todos estos factores predisponentes de FLUTD son tambin factores de riesgo para la formacin de los urolitos. Qu rol juegan los alimentos balanceados? Cuando recin me recib de veterinaria, all por el ao 1980 no haba balanceados para gatos, y sin embargo el FLUTD ya estaba. Tampoco se los castraba como ahora, y tambin aparecan animales obstruidos. A m entender la castracin no tiene inferencia en esta enfermedad. El dato ms prevalente en mis consultas est relacionado con la alimentacin. Adems de lo relatado anteriormente sobre este items, encuentro como punto comn que los propietarios
VETEBOOKS.COM
50 | VETEBOOKS
cambiaron el alimento balanceado, ya sea por que se quedaron sin comida y compraron lo que encontraron, o que decidieron cambiar por factores econmicos, propagandas, etc. Con esto no quiero decir que sea el factor causal pero s puede ser el desencadenante, por qu va? No lo s, estrs quizs?....Aunque los gatos siempre aceptaron bien el nuevo alimento EXPERIENCIA N46 HABIA FLUTD ANTES DE LOS ALIMENTOS BALANCEADOS. Entonces para usted se tiene que seguir pensando en que es idioptica S hasta que se logre encontrar la causa. Y a veces me pregunto si en realidad estamos buscando donde corresponde, si es un problema de la vejiga y/o de la uretra. Las vejigas que encontramos necrosadas lo fueron porque la uretra se obstruy y la vejiga se distendi hasta el mximo. Por qu se obstruy? Una inamacin de vejiga no debera provocar una obstruccin de la uretra. Lo que pasa es que hacer endoscopa en el gato es tan difcil como encontrar partculas vricas. Me animara a decir que podra ser una enfermedad que involucra a uretra y vejiga, pero no lo podemos asegurar porque nunca nos pusimos a hacer el trabajo de disecar la uretra, porque es tan nita que se rompe. EXPERIENCIA N47
PUEDE SER UNA ENFERMEDAD DE LA URETRA Y LA VEJIGA. Y cul sera la forma de trabajar? Si disponemos de los medios, deberamos pedir una ecografa abdominal, radiografa simple de vejiga y uretra (si est obstruido), anlisis y cultivo de orina, y un chequeo de sangre para saber cmo se encuentra el gato. Si est obstruido puede elevarse la urea y la creatiVETEBOOKS.COM
51 | VETEBOOKS
nina. El hemograma puede dar leucocitosis, incluso con valores mucho ms all del lmite superior. Los glbulos blancos altos no siempre signican infeccin. La radiografa es para evaluar a la uretra que no se puede estudiar mediante ecografa. Si observamos litos, entonces es una litiasis uretral y no FLUTDI obstructivo. Aunque debemos recordar que puede haber litos muy pequeos o radiolcidos, que no se vern. EXPERIENCIA N48 DEBERIAMOS SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE: ORINA (ANLISIS Y CULTIVO), SANGRE (HEMOGRAMA UREA Y CREATININA SOBRE TODO EN LOS OBSTRUIDOS) Y ECOGRAFA ABDOMINAL, SI FUESE POSIBLE RADIOGRAFA SIMPLE DE VEJIGA Y URETRA (EN LOS OBSTRUIDOS) EXPERIENCIA N49 MINIMIZAR FACTORES DE ESTRS Mi gato, Roque, un Sagrado de Birmania, come alimento super-premium, siempre la misma marca. Tiene su agua y su comida alejada de la bandeja sanitaria, la que limpiamos dos veces por da, a la maana y a la noche. Come ad limitum siempre la misma cantidad. Tiene factores de estrs porque lo trasladamos los nes de semana, no le gusta mucho el
viaje. Creemos que est acostumbrado por que viaja desde que lo adquirimos, a la edad de 4 meses En el campo es libre de hacer lo que quiera, pero algunas veces lo encerramos por que llevan perros que no conviven con gatos y no sabemos cmo pueden reaccionar. Pero l se ha acostumbrado. El ao pasado, recibimos la visita de un familiar con un bretn y nos olvidamos de entrar a Roque. Bueno el bretn lo encontr y lo corri, el gordo entr a refugiarse dentro de la casa, all me percat de la situacin y lo agarr del cuello justo cuando el
VETEBOOKS.COM
52 | VETEBOOKS
perro lo acorralaba. Cuando lo estoy llevando a una habitacin para aislarlo, me muerde, me lastim bastante. Obviamente no lo retamos, intentamos tranquilizarlo, cremos que qued relajado luego de mimarlo un poco. Un mes despus de ste episodio, tuvo hiporexia, lleg a perder 800 gr de peso, lo estudiamos por todos lados y no encontramos nada, de buenas a primeras volvi a comer bien, un mes despus de ste episodio present de forma abrupta, un domingo para variar, disuria, polaquiuria intensa, hematuria, vocalizacin y lamido de la zona genital de forma constante. Me sent a pensar como veterinaria y no como la propietaria que estaba re angustiada; decid lavarle toda la zona del perin con jabn nuevo, le puse un suero s/c, para aumentar diuresis, y lo trat de mantener alzado por el mayor tiempo posible. Cuando lo solt se fue derecho a su bandeja sanitaria, all le pude tomar una muestra de orina estril, por chorro medio, para anlisis y cultivo, fue muy poca, pero pude juntar. Luego lo mediqu con jarabe de amoxicilina clavulnico, c/ 8 hs (no hagas lo que yo hago, si no lo que yo digo dice el refrn). La orina se guard en la heladera y se cultiv al da siguiente y fue negativa. Le realic ecografa y no se evidenciaron alteraciones. En 24 hs los signos haban mermado mucho, y en 48 hs desaparecieron casi totalmente. Inicialmente haba descartado litiasis porque habamos realizado ecografa durante su episodio de hiporexia. Por lo que mis diagnsticos presuntivos ms prevalentes era FLUTD o ITU (ya que por la edad de 9 aos era raro un primer episodio de FLUTD pero no me olvidaba del factor estresante unos meses atrs. Motivo por el cual lo mediqu con el Antibitico. El cultivo
fue negativo. O sea que los signos remitieron por s solos. Sin haber hecho el cultivo hubiese pensado que fue una ITU Con el aporte del suero s/c haba mejorado algo. El da de la crisis aguda, adems del antibitico le inyect atropina (el antiespasmdico ms potente, s/c / 8 hs), tramadol oral / 8 hs, y diazepn oral/ 8 hs. Nada logr disminuir los signos agudos. La enfermedad se desencadena en los individuos predispuestos, como pasa con el cncer, por ejemplo. Hay gatos que viven estresados pero no les pasa nada.
VETEBOOKS.COM
53 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N50 LA ENFERMEDAD SE DESENCADENA EN LOS INDIVIDUOS PREDISPUESTOS, NO EN CUALQUIERA. Escuch otros casos de mejora por el cambio a dieta casera? Adems de los casos que ya hablamos, tuve otro paciente que orinaba sangre pura y con polaquiuria, desde haca meses. El gato coma dieta casera siempre, las sobras de la casa. Y cuando le empezaron a dar balanceado, se solucion el problema. Pero lo cierto es que no hay pautas de seguimiento denidas, hay que evaluar los datos que se tienen y detectar que cambios graduales se pueden hacer. Lo que s es importante, en cualquier enfermedad urinaria, tanto en el gato como en el perro, es que tomen la mayor cantidad de lquido posible. EXPERIENCIA N51 HUBO GATOS QUE MEJORARON CON DIETA CASERAY OTROS CON BALANCEADOS. Ahora se venden fuentes de agua, que a los gatos les llaman la atencin, y supuestamente los llevan a beber ms lquido. Sirven? Algunos colegas indican usar las fuentes del Feng Shui, porque el agua corre constantemente. Algunos gatos quieren tomar de canillas que gotean, otros le piden al propietario que
abra la canilla para beber, en este caso dependen del propietario. No es lo mejor tener una canilla abierta todo el tiempo, y las fuentes de Feng Shui funcionan a electricidad. Si el gato se acostumbr a que le abran la canilla, pedir que se la abran a la madrugada tambin, y si uno est durmiendo, en ese momento el gato no tomar nada. O habr que levantarse tantas veces como el gato quiera y a veces suelen ser demandantes. Hay que buscar la frmula para que el gato tome ms agua que la que le demanda su necesidad sioVETEBOOKS.COM
54 | VETEBOOKS
lgica.Tenemos una gata que es adicta al jugo de meln y otro a todo lo que tenga sabor a vainilla. Puede aportarse caldos, algunos toman leche diluida si no le produce diarrea. Poner potes transparentes con agua en los lugares donde habitualmente est ms tiempo el gato. EXPERIENCIA N52 ES BUENO QUE EL GATO TOME MAS AGUA QUE LA QUE LE DEMANDE SU NECESIDAD FISIOLGICA. Tambin recuerdo el caso de un gato que slo tomaba de una canilla que goteaba, pero cuando la familia se mud no le pusieron bebedero por que no estaban acostumbrados y no se dieron cuenta. El gato termin obstruido. Se debe preguntar de dnde toma agua y cada cuanto la cambian. EXPERIENCIA N53 ES CLAVE INCENTIVAR AL GATO PARA QUE TOME MAS AGUA. Cul es su opinin acerca de las piedras detectoras de pH? En realidad, cambian de color por la variacin del pH. Pero son muy caras y no me parece muy til, porque el pH vara ampliamente con la dieta, frecuencia de comidas, ingesta de medicamentos, etc. Pero puede ser una opcin a tener en cuenta en algn caso. Habra que
analizarlo en su momento, hasta ahora no la he necesitado. EXPERIENCIA N54 NO SON NECESARIAS LAS PIEDRAS DETECTORAS DEL pH DE ORINA. Y en perros qu pasa? Es muy difcil encontrar una enfermedad urinaria baja de la que no se pueda determinar la causa.
VETEBOOKS.COM
55 | VETEBOOKS
Si buscamos bien, siempre la encontraremos.Aunque por primera vez este ao nos lleg un caso de una cistitis ulcerativa, con cultivo negativo previo y ecografa sin evidencia de alteraciones, que respondi a los corticoides. El diagnstico se realiz por endoscopa e histopatologa. Esto no pasa en los gatos, no responden con corticoides. Hoy en Buenos Aires, y en forma privada, se puede hacer endoscopa de las vas urinarias bajas en perros, hembras y machos, y tambin en gatas hembras pero no en gatos machos. EXPERIENCIA N55 EL FLUTDI NO RESPONDE A LOS CORTICOIDES. EXPERIENCIA N56 LOS PERROS CON ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO BAJO GENERALMENTE TIENEN UNA ETIOLOGA. LA INFECCION ES FRECUENTE. Existe alguna alternativa de tratamiento para curar o aliviar los signos? La enfermedad no tiene tratamiento conocido. Pero la teraputica est dirigida a aliviar los signos mediante el control de la inamacin, dolor, etc. Primero hay que buscar y tratar cualquier factor de estrs. Evaluar la dieta. Aumentar el consumo de agua. Los tratamientos con drogas del FLUTDI crnico deben probarse por 3- 6 meses. Lo ideal
es usar de a uno y si no hay mejora cambiar por otro, si hubo algn cambio se puede mantener la medicacin anterior y agregar la nueva, siempre que no existan contraindicaciones para la asociacin. En el FLUTDI con vejiga vaca y con signos recurrentes o persistentes, se pueden usar: drogas anticolinrgicas, como el bromuro de porpantelina, ditropn, atropina, diciclomine. Se debe considerar la posibilidad de un leo paraltico con tratamientos crnicos. Ideal
VETEBOOKS.COM
56 | VETEBOOKS
no ms de 7 das. En general se usan para el episodio agudo. Amitriptilina, antidepresivo tricclico, tiene accin 1) anticolinrgica central y perifrica en cierto sitios, 2) bloquea el transporte activo en las terminaciones nerviosas presinpticas responsable de la recaptacin de los neurotransmisores serotonina y noradrenalinay 3) son sedantes por accin central pero tambin porque tiene propiedades antihistamnicas. Algunos autores recomiendan la clomipramina, droga similar a la anterior pero con menos accin anticolinrgica. Hidroxicina, un antihistamnico antagonista de los receptores H1. Que es capaz de bloquear la activacin neuronal de los mastocitos. Yo no la he probado. AINES como el etodolac, piroxicam, algunos autores los aconsejan, el primero se puede dar inyectable, se de muchos colegas que lo usan, no est mal, pero se debera tener mucho cuidado con los animales, deshidratados e hiper azotmicos. Glucosaminoglicanos En este listado aporto una cantidad de drogas que fueron y/o son usadas en el FLUTDI, no quiere decir que comparta su uso.
VETEBOOKS.COM
57 | VETEBOOKS
Frmaco Prednisolona
Accin Antiinflamatorio
Dosis 1 - 2 mg/kg (Total 2,5) /cada 24 - 48 hs, oral 10 - 20 ml de DMS al 10% intravesical
Consideraciones grales No en gatos con sonda Irritante Hemlisis si se absorbe La de los AINES
Dimetilsulfxido Piroxicam
Antiinflamtorio Analgsico Antiinflamatorio
Ketoprofen Amitriptilina
Antiinfl.Analgesico Antidepresivo tricclico Analgsico Antihistamnico Analgsico
0,3 mg/kg-oral (no mas de 1 mg total) cada 4872 hs 2 mg/kg, s/c, i/m La de los AINES una sola aplicacin 2,5 - 5mg/gato, oral Sedacin cada 24 hs, 6 a 8 Retencin urinaria semanas 5 -10 mg/gato, c/12 hs, oral 0,2-0,4 mg/kg,c/4 - 6 hs, s/c, i/m, e/v. Por 2 o 3 das 1,25 mg/gato, c/ 8 12 hs, oral O,5 mg/Kg - 5 -7,5 mg/gato, c/12-8 hs oral Oral/da 200 - 250 mg/gato, c/12 hs, oral, por 4 semanas 0,5 mg/kg, oral cada 12 - 24 hs 0,2 0,3 mg/kg, (hasta 2 mg Total) s/c u oral cada 12 u 8 hs
Hidroxicina Butorfanol
Oxibutirina Bromuro de Propantelina Atropina
Antiespasmdico Antiespasmdico
Protector mucosa Lysina Antiviral
Nicergolina Diazepan
Bolqueante adrenrgico Relajantes de la uretra musculatura estriada
Homeopata Acupuntura
VETEBOOKS.COM
58 | VETEBOOKS
CAPITULO 3.
VETEBOOKS.COM
59 | VETEBOOKS
CAPITULO 3. LITIASIS Cules son las causas de las litiasis, cmo se clasican? Segn la ubicacin se clasican en renales, ureterales, vesicales y uretrales. Tambin se los clasica por su composicin en: oxalato, fosfato amonio magnesio o estruvita, fosfato de calcio, mixtos, de matriz de cido rico o cistina. Estos ltimos no son los ms comunes, pero estn en la bibliografa. El anlisis del los clculo se hacen por pruebas fsico-qumicas, las que no son totalmente seguras. Si aparece fosfato-amonio-magnesio-clcico, hay que ver cunto de ese calcio aparece. Si es un 15% del cristal, es un calcio que qued atrapado. Pero si es un 70% probablemente, estamos hablando de un disturbio metablico del calcio. Las pruebas fsico-qumicas no determinan ese porcentaje. El Dr. Osborne tiene, en Minessota, una forma de establecerlo, se pueden enviar los clculos por correo, el servicio es gratuito (ver nota al pie de pgina) EXPERIENCIA N57 LAS PRUEBAS FISICO- QUIMICAS DE LOS CALCULOS NO SON DEL TODO DIAGNOSTICAS. NdR: Los datos para contactarse con el Dr. Carl Osborne guran en http://www.cvm.umn.edu/vcs/facultystaff/carlosborne/home.html Qu ms se puede decir de la litiasis en los felinos? Hace muchos aos atrs, los clculos no se analizaban. Cuando se comenz a hacerlo, los ms comunes eran los de estruvita. Pero en los ltimos aos, y tal como pasa en otros pases, aparecen ms los de oxalato de calcio. El resto son muy poco frecuentes.
VETEBOOKS.COM
60 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N58 HAY TANTOS CALCULOS DE ESTRUVITA COMO DE OXALATO DE CALCIO. Se sabe por qu? En parte, s. Cuando la prevalencia de los clculos de estruvita era alta, los fabricantes de balanceados cambiaron la frmulacin de los alimentos balanceados para los gatos; bajaron considerablemente la cantidad de magnesio, para evitar el fosfato-amonio-magnesio (estruvita). Pero el magnesio es importante como inhibidor de la precipitacin de cristales de oxalato. EXPERIENCIA N59 EL MAGNESIO ES UN INHIBIDOR DE LA PRECIPITACION DE LOS CRISTALES DE OXALATO. Hoy da existen importantes problemas con los cristales de oxalato de calcio. A mi entender, stos clculos tienen mayor predisposicin a formarse en los riones, donde, en general, no crecen en forma abrupta y no suelen traer grandes inconvenientes. Pero hemos estado viendo gatos con obstruccin de urteres, detectados por ecografa mediante su dilatacin. Algunas veces hidronefrosis. Incluso hubo gatos con hidrourter bilateral.
Para determinar que la dilatacin de la va urinaria alta se debe a litiasis hay que demostrar su presencia mediante mtodos por imagen. Estos pacientes constituyen un verdadero desafo teraputico, ya que si no se logra hacer avanzar el ltio la indicacin es quirrgica. Los litos de estruvita pueden disolverse con dietas con restriccin proteica y acicantes. Cuanto ms baja es la restriccin proteica admitida, la acidicacin y la humedad de la dieta mayor es la probabilidad de disolucin de las litiasis de estruvita.
VETEBOOKS.COM
61 | VETEBOOKS
Realmente son un dolor de cabeza cuando los clculos son muy pequeos y no se mueven. Es difcil decidir si se operan o no. La decisin por donde se va a abordar la ciruga en el urter tambin es complicada. A primera vista se puede saber qu tipo de clculo es? No. EXPERIENCIA N60 SI EL pH DE LA ORINA ES ALCALINO EN FORMA PERMANENTE, Y NO HAY INFECCION BACTERIANA ASOCIADA, PODRA SER UNA ACIDOSIS TUBULAR RENAL. Y el PH? Tampoco. El pH debe ser cido a las 24 horas despus de comer por ltima vez. Ms an si orino dentro de las 12 horas pos ingesta, el pH tiene que ser menor a 6. El pH persistentemente alcalino, si no es por una bacteria ureasa-positiva, se debe a un problema de acidosis tubular renal, que no tiene tratamiento. El rin no recupera cidos, por un problema que puede ser tanto congnito como adquirido. Pero si el gato come ad libitum todo el da, puede tener un pH neutro o ligeramente cido todo el da. En algunos casos le damos y enseamos a los dueos como usar tiritas reactivas para que puedan medir el pH de la orina
en diferentes momentos del da. Es decir, que medir el pH y de acuerdo a ste inferir el tipo de clculo, no es segura Exacto. Si el pH es alcalino, suponer que el clculo es de estruvita, no es para nada seguro. Hay que hacer el cultivo de orina para identicar a las bacterias uresas positivas.
VETEBOOKS.COM
62 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N61 EL pH NO SIEMPRE ES INDICADOR DEL TIPO DE CALCULO. Antes del advenimiento de los alimentos balanceados los gatos sufran litiasis? S. Pero no se analizaban los clculos que se extraan. En la vejiga o los riones? Veamos ms vesicales, pero no hay estadsticas. Adems antes de la existencia de los balanceados para gatos, no se usaba la ecografa en veterinaria, que hoy es un diagnstico por imagen de primera lnea en urologa. Ya que permite ver urolitos que son radioopacos en placas radiogrcas y aquellos que no lo son, adems muestra muy bien cuando los urteres y/o pelvis renal estn dilatadas, sugiriendo un proceso obstructivo alto. Y por la ubicacin? Se puede suponer que en el rin y urter es ms probable que sean de oxalato de calcio, y en la vejiga la posibilidad mayor es que sean de estruvita... No necesariamente. Estamos viendo ms clculos renales y ureterales en los perros, incluso con rupturas de urteres espontneamente. En otra poca esto no suceda o quizs no estbamos en condiciones de diagnosticarlo. EXPERIENCIA N62 NO SIEMPRE LOS CALCULOS DE ESTRUVITA ESTAN EN LA VEJIGA Y LOS DE OXALATO DE CALCIO EN RION Y URETERES. Se puede establecer alguna relacin entre la cistitis idioptica y la litiasis? No, ninguna. Es una confusin importante. Son dos enfermedades diferentes. Pedir una placa simple para ver vejiga y uretra en el gato obstruido es acertado. Si se ven litos en la
VETEBOOKS.COM
63 | VETEBOOKS
uretra ya no estaramos hablando de una obstruccin idioptica. Hay que pensar que la uretra del gato es muy estrecha y podran no verse. Es posible que algunos casos diagnostiquemos FLUTDI y sean litiasis que no se pudieron ver con los mtodos de diagnsticos actuales. EXPERIENCIA N63 ALGUNAS OBSTRUCCIONES IDIOPATICAS SON CALCULOS URETRALES NO DIAGNOSTICADOS EXPERIENCIA N64 LA CISTITIS IDIOPATICA Y LA LITIASIS NO TIENEN RELACION, SON DOS ENFERMEDADES DISTINTAS.
VETEBOOKS.COM
64 | VETEBOOKS
CAPITULO 4.
VETEBOOKS.COM
65 | VETEBOOKS
CAPITULO 4. INFECCIONES URINARIAS PRIMARIAS Qu tan importante son las infecciones urinarias primarias, no las que aparecen por sondajes o cirugas? Si estamos ante un gato joven, de hasta seis o siete aos, es muy poco probable que curse una infeccin primaria. EXPERIENCIA N65 ES POCO PROBABLE QUE UN GATO JOVEN SUFRA UNA INFECCION PRIMARIA. Lo que estamos viendo son importantes infecciones recurrentes en gatos gerontes. Hoy los gatos viven encerrados, cuidados, y son muy longevos, y al envejecer, algunos, pierden la capacidad para concentrar la orina. No tiene que ver con la urea alta, que es anormal siempre, no slo en los seniles, es una confusin habitual. EXPERIENCIA N66 LA UREA ALTA ES ANORMAL EN TODOS LOS ANIMALES VIEJOS Uno de los mecanismos de defensa del gato a las ITU es la densidad urinaria muy alta, cuando esta se pierde el animal est propenso a infectarse. Tuvimos un gato de 17 aos que no terminaba de curar su infeccin urinaria, vena con diagnstico de ITU por staphylococcus, nosotros aislamos de la orina, tambin, un staphylococcus spp , los signos eran leves pero el sedimento urinario mostraba franca inamacin, medicamos con cefalexina, elegido por antibiograma, se cultiv intra tratamiento, que dio negativo y a los 30 das decidimos no suspender el antibitico y se realiz la posologa de
VETEBOOKS.COM
66 | VETEBOOKS
prevencin, una dosis nocturna/ da. Durante el tiempo que lo controlamos no volvi a infectarse. Su duea era muy especial, haca muy bien la higiene del perin con agua y jabn nuevo y tomaba las muestras por chorro medio, porque la primera vez que lo punzamos por poco hubo que llamar a la ambulancia y no queramos arriesgarnos a quedarnos con el gato, solos Y en el perro? Hay ms infecciones, pero tambin clculos y muchas otras etiologas ms que en el gato. El perro tiene de todo. En cambio en el gato la idioptica es la principal, segundo la litiasis y recin despus las infecciones y por detrs el resto. EXPERIENCIA N67 EL PERRO TIENE TODAS LAS PATOLOGIAS DEL TRACTO URINARIO MIENTRAS QUE. EN EL GATO, LA IDIOPTICA ES LA PRINCIPAL
VETEBOOKS.COM
67 | VETEBOOKS
CAPITULO 5.
VETEBOOKS.COM
68 | VETEBOOKS
CAPITULO 5 MANEJO NUTRICIONAL EN EL FLUTD. Entrevista al Dr. Nicols Torino Qu nos puede decir del FLUTD a modo introductorio? La enfermedad del tracto urinario inferior felina (FLUTD) se reere a un sndrome caracterizado por miccin frecuente (polaquiuria) y dolorosa o dicultosa (disuria), presencia de sangre en la orina (hematuria) con ausencia o presencia (parcial o total) de obstruccin uretral. La obstruccin completa puede cursar con depresin, anorexia, letargia, deshidratacin, hipotermia, vmitos y azotemia post renal. En casos severos se puede producir la ruptura de la vejiga. A menudo, al paciente se lo ve inquieto y con frecuencia se observa a los gatos machos lamerse el pene. Este es, a veces, un signo incipiente. Un estudio reciente sugiere que, aproximadamente, el 1,5% de los gatos referidos a las clnicas veterinarias privadas especializadas en medicina de animales de compaa presentan signos de afeccin del tracto urinario inferior (Buffington, 2003). La etiologa del FLUTD es multifactorial e incluye alteraciones nutricionales y metablicas como los urolitos, inamatorias, infecciones, traumas, neoplasias, defectos del desarrollo, estenosis uretral, neurognicas y cistitis idioptica felina entre otras. Por qu la enfermedad urinaria felina es un tema tan importante?
Ante todo, porque la nutricin tiene un rol fundamental como factor predisponente y como medida preventiva y teraputica; sobre todo en gatos. Es en ellos donde, adems, se maniestan claramente los cambios por la castracin y, entre ellos, el sedentarismo que redunda en una menor ingesta de agua y, por ende, menor produccin de orina; favoreciendo la presentacin de clculos urinarios. Es decir, debemos castrar a los felinos pero, a su vez, se debe instaurar una dieta adecuada post castracin. En segundo lugar, porque la prevalencia de la
VETEBOOKS.COM
69 | VETEBOOKS
enfermedad del TUI es, por diferentes causas, muy alta en Amrica Latina. En tercer lugar, entiendo que sigue siendo el FLUTD un tema complejo, a la hora de instaurar una terapia nutricional. No es lo mismo un paciente con litiasis con sus diferentes variantes, cistitis idioptica o tumor de clulas transicionales. Y no todos los pacientes responden de la misma forma ante la terapia por una misma causa. Finalmente, es un terreno en el cul las empresas fabricantes de alimentos balanceados han innovado en los ltimos aos promoviendo el concepto de dilucin urinaria como elemento sustancial en la terapia nutricional. Por qu este tema puntual sirve como plataforma para que se hable ms de los gatos? Porque convoca siempre. El veterinario se siente cmodo con este tema, porque es dominado y abordado por el clnico veterinario. Pero eso no quiere decir que siempre tengamos todos los elementos para realizar un correcto diagnstico. Es un tema tangible para los veterinarios, no es una enfermedad que se derive. Los colegas saben del tema, pero siempre hay ms por aprender. EXPERIENCIA N68 ASI COMO LA NUTRICION PUEDE CAUSAR LA ENFERMEDAD TAMBIEN ES UNA HERRAMIENTA TERAPEUTICA.
Qu relacin hay entre el FLUTD y la dieta? Hay una relacin importante. Pero hay que dividir entre perros y gatos, y tambin entre gatos obstruidos de los que no lo estn. La mala nutricin como causa del desarrollo de la enfermedad est mucho ms emparentada con el gato que con el perro, y entonces la nutricin tambin se torna una herramienta preventiva y teraputica. Hasta hace unos aos el PH se utilizaba como un indicador de diagnstico, lo que es correcto. Pero el manejo del
VETEBOOKS.COM
70 | VETEBOOKS
PH urinario ya no se utiliza, salvo en casos puntuales, como herramienta teraputica. Hoy se prioriza el manejo de la dilucin urinaria, ms que la modicacin del PH urinario, para desalentar la formacin de cristales. EXPERIENCIA N69 LA REDUCCION DEL PH NO SE UTILIZA COMO PREVENCION SINO PARA LA DISOLUCION DE LOS CRISTALES. Por qu el PH no se usa como herramienta de prevencin? Aos atrs, cuando recibamos un paciente con cristales de estruvita, se utilizaba una dieta que acidicara el PH urinario, para tener un medio favorable para la disolucin de dicho cristal. Por el contrario, ante un cristal de oxalato de calcio se buscaba alcalinizar el PH para evitar una mayor formacin de cristales; si bien se sabe que este cristal tiene un amplio rango de presentacin. Pero estas medidas, tenan su complejidad debido a que era muy posible virar de un PH urinario cido a otro alcalino o viceversa. Es decir, lograr la disolucin de los cristales de estruvita y en un siguiente anlisis de sedimento urinario encontrarnos con abundantes cristales de oxalatos de calcio. Por eso, interesa la disolucin para estruvita pero adems, la dilucin para todos los cristales presentes. Y cito como ejemplo estruvita y oxalatos ya que representan el 80% aproximadamente de los casos de cristaluria.
EXPERIENCIA N70 EL 80% DE LOS CASOS DE CRISTALURIA SON POR ESTRUVITA U OXALATO DE CALCIO.
VETEBOOKS.COM
71 | VETEBOOKS
En qu momento se dio ese cambio de paradigma? En medicina humana hace 40 aos. Y en medicina veterinaria desde comienzos de este siglo. Qu ventaja presenta la dilucin urinaria? En nuestro medio, muchos veterinarios reciben gatos con un cuadro de vas urinarias inferiores y entonces se intenta tratar el caso sin saber cul es la causa del FLUTD, sin conocer qu tipo de entidad se est enfrentando. Por eso se busca forzar la diuresis, lo que resultar benecioso sin importar el tipo de patologa o, incluso, cristal presente. La dilucin promover el efectobarridode los cristales y detritos a travs de un aumento en la diuresis. Y a su vez intentan inducir un PH urinario menor o igual a 6.3, para que este no juegue un rol determinante y sea lo ms imparcial posible. Todo esto lo podemos promover a travs de un manejo nutricional apropiado. Eso s, debemos entender que no solo el alimento dene el valor del PH urinario. Es decir, que si la orina presenta una bacteria ureasa positiva, no hay alimento que pueda resolver o cooperar con la resolucin del caso si no tratamos correctamente la causa de base que, en este caso, sera la infeccin. EXPERIENCIA N71 NO SOLO EL ALIMENTO DEFINE EL VALOR DEL PH URINARIO. En qu se basa la dilucin urinaria como concepto teraputico?
Hace ms de 40 aos, los investigadores empezaron a explorar formas de evaluar los parmetros de la orina y la prediccin de riesgo de litiasis en pacientes humanos. Esto dio lugar a una metodologa de investigacin llamada supersaturacin relativa (RSS). La medicin de RSS predice el potencial de cristalizacin de la orina. Esta prediccin es una herramienta til para los clnicos e investigadores que intentan desarrollar medidas teraputicas en pacientes con urolitiasis.
VETEBOOKS.COM
72 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N72 LA MEDICIN DE RSS PREDICE EL POTENCIAL DE CRISTALIZACIN DE LA ORINA. Qu es RSS? Es una suerte de valor predictivo, que permite inferir cul es el riesgo relativo de que se forme un cristal en esa orina. Y cmo se calcula la RSS? La RSS se puede calcular utilizando un programa informtico (SUPERSAT) que tiene en cuenta todos los factores que afectan a la formacin de los clculos urinarios en cuestin, es decir, el PH de la orina y la concentracin de todos los iones que pueden afectar a la cristalizacin: calcio, magnesio, sodio, potasio, amonio, fosfato, oxalato, citrato, sulfato, etc. Este programa ha sido adaptado al terreno de la veterinaria por el Centro de Investigacin Waltham. EXPERIENCIA N73 CON EL PH DE LA ORINA Y LA CONCENTRACIN DE TODOS LOS IONES PODEMOS CALCULAR EL RSS Y cul es la utilidad de este mtodo predictivo?
Para cada tipo de cristal, el programa calcula un ndice que se debe mantener dentro de ciertos lmites para minimizar el riesgo de formacin de cristales. A travs de la alimentacin se puede modicar el RSS de la orina tanto para cristales de estruvita como de oxalato.
VETEBOOKS.COM
73 | VETEBOOKS
El RSS es nico para cada tipo de cristal y se puede utilizar para dividir a la orina en 3 zonas de saturacin: Subsaturada: No hay cristalizacin y hay disolucin (estruvita) RSS estruvita < 1 RSS oxalato < 1 Saturacin metaestable: Sin cristalizacin espontnea ni disolucin de cristales RSS estruvita > 1 y < 2,5 RSS oxalato > 1 y < 12 Sobresaturada: Cristalizacin espontnea y crecimiento rpido de cristales RSS estruvita > 2,5 RSS oxalato > 12 Es un mtodo complejo, que en realidad no tiene un uso cotidiano para el clnico pero que nos sirve a los veterinarios para entender cmo trabajan las empresas y qu hay detrs del desarrollo de las frmulas de los alimentos. Se hace evaluando cmo impacta cada alimento en la orina, de
RSS
SUPERSATURACIN
Cristalizacin Cristalizacin esp espontnea ontnea Rpido Rpido crecimiento crecimiento de de cristales cristales
Producto Producto de de formaci formacin n
CaOx 12 Estruvita 2.5
SATURACIN METASTABLE
CaOx 1 Estruvita 1
No No hay hay disolucin disolucin de de cristales cristales Posible Posible crecimiento crecimiento de de cristales cristales preformados preformados
Producto de solubilidad
SUBSATURACIN
Algunos derechos reservados Sin Sin cristalizacin cristalizacin Disolucin Disolucin de de cristales cristales preformados preformados
VETEBOOKS.COM
74 | VETEBOOKS
acuerdo a los distintos parmetros. En denitiva, con este mtodo se busca producir alimentos que promuevan, como mnimo, una orina subsaturada para estruvita y metaestable para oxalato de calcio, y que as, si el paciente se encuentra en condiciones normales y sin riesgos asociados, no sufra la formacin de cristales. EXPERIENCIA N74 CON EL RSS SE PRODUCEN ALIMENTOS QUE PROMUEVEN UNA ORINA SUBSATURADA PARA ESTUVITA Y METAESTABLE PARA OXALATO DE CALCIO. Un ejemplo para comprenderlo mejor El clculo de la RSS de la orina de gatos que reciben un determinado alimento permite estudiar el efecto de ese alimento sobre el potencial de cristalizacin de la orina. Para ello se debe recolectar la orina de un perodo de 2 a 5 das para ser analizada por el programa SUPERSAT que brindar un valor predictivo de RSS para un cristal determinado. EXPERIENCIA N75 SE DEBE RECOLECTAR ORINA POR 2 A 5 DIAS Y ANALIZARLA CON EL PROGRAMA SUPERSAT.
Por ejemplo, si el cristal a predecir es estruvita y el valor es: 3,2. Implica que el alimento estudiado genera una orina sobresaturada 1,8. Implica que el alimento estudiado genera una orina metaestable 0,7. Implica que el alimento estudiado genera una orina subsaturada
VETEBOOKS.COM
75 | VETEBOOKS
Es decir, a travs de la alimentacin podramos desfavorecer la formacin de los diferentes tipos de cristales Exactamente. En denitiva, se puede utilizar un mismo concepto nutricional que encierre el manejo preventivo tanto para la formacin de cristales de estruvita como de oxalato de calcio. Debemos recordar que los cristales de estruvita son pasibles de ser disueltos a diferencia de los cristales de oxalato. No obstante, creo conveniente, la remocin mecnica por hidropropulsin de los urolitos pequeos o quirrgica en los casos de presencia de clculos ms grandes; ms all del resultado del sedimento urinario que se obtenga. De hecho, una gran cantidad de urolitos son mixtos y no siempre se evidencian en el anlisis. EXPERIENCIA N76 LOS CRISTALES DE ESTRUVITA SE PUEDEN DISOLVER A DIFERENCIA DE LOS DE OXALATO Qu medidas podemos implementar para aumentar la diuresis y reducir el RSS? Para estimular la diuresis es necesario favorecer la ingesta de lquidos. Para ello se puede proporcionar dietas hmedas (70 a 85% de agua), adicionar agua en la dieta, aumentar el nmero de comidas por da y aumentar ligeramente el contenido de cloruro de sodio en las
dietas secas debido a que la sal favorece el consumo de agua. La efectividad del aporte de sodio en la dieta en el incremento del volumen urinario fue claramente demostrado en un estudio desarrollado por Biourge et al (2001).
VETEBOOKS.COM
76 | VETEBOOKS
Pero el aumento del sodio alimentario No podra inducir la prdida de calcio por orina? La relacin entre el sodio alimentario y la excrecin de calcio en la orina llev a la conjetura de que dietas ricas en sal podran promover la formacin de oxalato clcico en perros y gatos, y por lo tanto, a la indicacin de que las dietas formuladas para el control de las enfermedades del tracto urinario inferior deban tener bajo contenido de sodio. Sin embargo, aunque el aumento de la ingesta de sodio promueve la excrecin de calcio, la calciuria no se incrementa debido al aumento simultneo del volumen urinario y, por lo tanto, se observa un descenso signicativo de la RSS de oxalato clcico EXPERIENCIA N77 A PESAR DEL AUMENTO DE SODIO EN LAS DIETAS PARA AUMENTAR LA DIURESIS NO SE OBSERVAN MAYORES CONCENTRACIONES DE OXALATO DE CALCIO. Es importante la digestibilidad del alimento como factor predisponente? Es un factor elemental pocas veces tenido en cuenta; a menor digestibilidad, menor absorcin entrica, mayor residuo en colon, mayor atraccin de agua hacia la luz por efecto osmtico y, en consecuencia, menor disponibilidad de agua en el medio interno para estimular la diuresis. EXPERIENCIA N78 A MENOR DIGESTIBILIDAD DEL ALIMENTO MENOR DIURESIS Y MAYOR RIESGO DE PRECIPITACION DE CRISTALES. Considerando el manejo cotidiano. En qu momento hay que comenzar a prescribir este tipo de alimento? Cuando estamos ante un paciente con FLUTD, cualquiera fuese la causa de la patologa, este tipo
VETEBOOKS.COM
77 | VETEBOOKS
de dieta est indicada. Por eso se empieza a suministrar desde el primer momento en que el paciente est apto para consumirlo. Si est con una azotemia post renal o incluso en estupor, ante un cuadro obstructivo grave, primero hay que sacarlo del cuadro severo, y luego introducir la dieta. EXPERIENCIA N79 LA DIETA TERAPEUTICA DEBE COMENZAR CUANDO SE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO DE FLUTD Y EL PACIENTE ESTA APTO. A partir de qu momento de la vida del gato se lo puede indicar? Es muy difcil que un gato sufra FLUTD antes del primer ao de vida. A partir de ese momento, entonces, ya se puede usar el alimento si el gato tiene la enfermedad. EXPERIENCIA N80 LAS DIETAS TERAPEUTICAS SE PUEDEN DAR A PARTIR DEL AO DE VIDA. Tenemos que considerar que est contraindicado en pacientes peditricos porque el sodio, el mineral que se utiliza para aumentar la diuresis, genera excrecin secundaria de calcio, que en esa etapa de crecimiento es primordial para el desarrollo seo. Lo mismo para las hembras gestantes.
EXPERIENCIA N81 LAS DIETAS PARA FLUTD NO SE PUEDEN DAR EN HEMBRAS PREADAS. Alcanza con la dieta, o an en los gatos adultos hay que usar frmacos? En general, en nuestro medio, la correlacin entre el FLUTD y las dietas de baja calidad es
VETEBOOKS.COM
78 | VETEBOOKS
muy alta; principalmente en gatos. De hecho, en estos pacientes, habitualmente el cultivo de orina es negativo. Entonces, si rescatamos al paciente del cuadro agudo, slo con la dieta correctiva alcanza. En perros es distinto, porque si tenemos un PH por encima de 8, por ejemplo, en la mayora de los casos hay una infeccin urinaria, por lo tanto el alimento es importante pero es un coadyuvante, ya no como nica o principal estrategia teraputica. Cunto tiempo tarda el alimento en dar resultados? No hay un plazo estandarizado. El efecto en el aumento de la diuresis es inmediato, pero el efecto disolutivo depende del tamao y composicin del clculo y del metabolismo. En los casos de cristaluria de estruvita, sin litiasis, con controles quincenales o mensuales del sedimento urinario se puede vislumbrar la evolucin positiva. EXPERIENCIA N82 EN UN MES, EL ALIMENTO TERAPEUTICO DA RESULTADOS SATISFACTORIOS. Una vez que el animal sali del cuadro, hay que mantener la dieta? Lo ideal es seguir clnicamente al paciente. Pero el alimento se puede dar de un mes a seis meses, por ejemplo. Cul sera el manejo?
Cada mes deberamos hacer un anlisis de orina para ver el sedimento urinario. Una vez que se logra la disolucin o dilucin, sugiero mantener la dieta un mes ms.
VETEBOOKS.COM
79 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N83 LA DIETA TERAPEUTICA DEBE SER RETIRADA UN MES DESPUES DE QUE DESAPAREZCAN LOS CRISTALES DEL SEDIMENTO. Y volvemos a la dieta anterior? No, tenemos que pasar a una dieta que desfavorezca la formacin de cristales. Es la dieta que generalmente se utiliza para gatos castrados, que de hecho se indica desde el momento en que el gato es operado. Tiene un nivel ms alto de sodio que un alimento standard, para que el gato beba ms, orine ms y desfavorezca la formacin de cristales. Esa dieta s se puede usar de por vida. EXPERIENCIA N84 TRAS LA DIETA TERAPEUTICA, HAY QUE PASAR A UNA DE MANTENIMIENTO. Hablamos principalmente de cristales de estruvita y oxalato de calcio. Qu sucede con los cristales de uratos? El urato amnico es la tercera causa ms comn de urolitos en gatos. Estn compuestos de cido rico y la sal de amonio monobsica del cido rico, que es el cido urato amnico. En comparacin con la estruvita y el oxalato, su prevalencia es baja y no ha cambiado de manera signicativa en las ltimas dos dcadas. Los urolitos de urato pueden aparecer en gatos con shunts portosistmicos o cualquier forma de disfuncin heptica grave.
EXPERIENCIA N85 EL URATO AMONICO ES LA TERCERA CAUSA DE UROLITIASIS EN GATOS. Y cules seran las respuestas nutricionales para este tipo de cristales? No hay ensayos sobre ecacia de dietas en la disolucin de urolitos de uratos en gatos. El
VETEBOOKS.COM
80 | VETEBOOKS
objetivo sera disminuir el contenido de purinas de la dieta, aumentar el consumo de agua y alcalinizar la orina. La orina alcalina contiene niveles bajos de iones de amonio y amonaco, y as disminuye el riesgo de urolitiasis de uratos de amonio. Dietas con reducido tenor proteico y de origen vegetal tienen un efecto alcalinizante pero puede ser necesario adicionar citrato de potasio. El PH urinario debera mantenerse entre 6,8 y 7,2. Y en los casos de cristales de cistina? Los urolitos de cistina aparecen en gatos con cistinuria, un error congnito del metabolismo que se atribuye a una reabsorcin tubular defectuosa de cistina y otros aminocidos. Los urolitos pequeos pueden ser removidos por hidropropulsin y los ms grandes en forma quirrgica y, como respuesta nutricional, alcalinizar la orina. Con respecto al agua, cmo hacer para estimular su ingesta? Todo lo que se pueda hacer para que el gato beba lo ms posible, ayudar. El gato suele ir detrs de la rareza, de la excentricidad, a la hora de elegir la fuente de agua para consumo. Si le abrimos el grifo, ponemos un orero o una pecera con alguna planta, sin tierra, el gato ir a beber de all. Pero debemos evitar este tipo de fuentes de consumo ya que pueden no estar en las mejores condiciones y no tenemos control de la cantidad de agua consumida. Se pueden utilizar bebederos que permiten recircular el agua generando un efecto cascada para responder a esta particular demanda de los gatos. Tambin se le puede dar alimentos hmedos o humedecer los secos. Poner
ms de un cuenco, en diferentes lugares, y siempre alejarlos de la bandeja sanitaria. Hay muchas estrategias que facilitan que el gato beba un mayor volumen de agua. Leche? No es lo mejor. El gato adulto podra sufrir algn tipo de diarrea, porque tiene menor capacidad para digerir la lactosa. En caso de ofrecerla, diluirla en agua.
VETEBOOKS.COM
81 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N86 HAY QUE LOGRAR QUE EL GATO TOME MAS LIQUIDO PERO LA LECHE NO ES LA MEJOR OPCION. Pensando en el dueo, hay alguna forma de medir cunto tom el gato y cunto ms debe beber? Hay algunos cuencos que tienen medidas, o se los puede marcar manualmente. Un gato sano que vive en condiciones climticas templadas requiere entre 40 y 60 ml de agua por kilo por da. EXPERIENCIA N87 EL GATO DEBE TOMAR 60 ML. POR KILO CADA DIA. Ayuda modicar la temperatura del agua? Debe mantener la temperatura del ambiente, no hay que enfriarla ni calentarla. S cambiarla si hace mucho calor, para que est ms fresca. La temperatura del grifo es la ptima. En muchos hogares es comn que conviva ms de un gato. Qu se puede hacer si un solo gato tiene problemas urinarios, cmo manejar la dieta de ese nico animal? Es un tema complicado. Muchas veces se busca elegir el alimento que mejor englobe a todos los gatos de la casa. Pero es difcil, porque si bien la dieta podra utilizarse para el gato sano,
no es lo ideal. Adems, si hay varias bandejas, una con alimento standard y otra con la dieta prescripta, ambos gatos preferirn el alimento con ms sodio, porque es ms palatable, pero el gato sano no tiene por qu comer una dieta de prescripcin. Hay que buscar que los gatos tengan circuitos separados donde comer, por ejemplo poner los cuencos a diferentes alturas.
VETEBOOKS.COM
82 | VETEBOOKS
Y si fuera muy complicado, hay algn problema si el gato sano come la dieta teraputica? Si es por algunos meses, no. Pero no es lo ideal. Y en el peor de los casos, es mejor que ambos coman el alimento teraputico y no el siolgico. Ya que solo ser por unos meses. La dieta para paciente con FLUTD debe ser conservada de alguna forma en especial? No, es lo mismo que para cualquier alimento. Debe estar en una bolsa bien cerrada, en ambientes secos, frescos e higinicos. Qu manejo nutricional se recomienda para los gatos castrados? Ante todo, es fundamental aclarar que si bien la castracin es un factor predisponente para la presentacin de FLUTD, debe ser siempre considerada. Simplemente debemos actuar rpidamente con un manejo nutricional asociado a este nuevo estado siolgico. El gato castrado aumenta el consumo y disminuye el requerimiento energtico, lo que tiende al sobrepeso. Adems el gato pierde el instinto sexual. Entre ambas cuestiones, se favorece el sedentarismo, que a su vez redunda en una disminucin en el consumo de agua. Por eso, lo que est indicado es que una semana antes de la castracin al gato ya se le empiece a suministrar la dieta para gatos castrados. Previo al acto quirrgico, deberemos hacer la transicin nutricional de manera ordenada. As evitaremos un doble estrs: por el cambio de dieta y
por la ciruga. Ese animal deber comer de por vida la dieta para gatos castrados.
VETEBOOKS.COM
83 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N88 LOS GATOS DEBERIAN COMENZAR CON LA DIETA PARA CASTRADOS UN MES ANTES DE LA ORQUI/OVARIECTOMIA. Y si el clnico se encuentra con un gato castrado con FLUTD? Primero lo debe tratar con la dieta teraputica para urolitiasis y luego con la de mantenimiento o prevencin. Es un paciente con predisposicin al FLUTD, evidentemente. Si el paciente no est castrado, tiene actividad y no es sedentario, no tiene por qu presentar un cuadro de FLUTD, siempre que coma una dieta de calidad. Si el gato tiene FLUTD y adems es obeso, qu se maneja primero: el trastorno urinario o el sobrepeso? Si el motivo de la consulta es la obstruccin, primero hay que tratar el FLUTD. Seguramente ese gato no es un obeso reciente, por lo cual podemos demorar un mes ms en comenzar a tratar la obesidad; mientras tanto corregimos el problema urinario. Pero si nos llega un gato obeso, le hacemos un anlisis de orina de rutina y descubrimos cristales, en ese caso una buena opcin es dar una dieta para obesidad pero que sea hmeda. De esa forma atendemos los dos problemas. Cmo manejar la nutricin en un paciente que por un lado tiene FLUTD
pero a la vez otro problema que puede necesitar otra dieta? Por ejemplo, un cardipata o un nefrpata crnico con FLUTD Con un cardipata el problema que tendramos es el aporte de sodio que aporta la dieta para pacientes con FLUTD. Por otro lado, si bien hay trabajos e incluso algunos autores plantean que no habra efectos en la presin arterial signicativos con el uso de estas dietas, considero que tanto en cardipatas como en nefrpatas crnicos no deberamos indicar
VETEBOOKS.COM
84 | VETEBOOKS
un alimento que aporte cantidades signicativas de sodio. Habra que intentar resolver la cristaluria manejando el PH urinario en vez de la dilucin; tal vez farmacolgicamente. No obstante, es ms difcil que aparezca un nefrpata crnico con FLUTD asociado, porque estos pacientes cursan con una baja densidad urinaria, polidipsia y poliuria. Ese gato toma ms agua y orina ms. Por eso, en forma irnica podramos decir que, en algn punto, la insuciencia renal crnica (IRC) desfavorecera la presentacin de FLUTD. Otra combinacin son los pacientes que sufren cuadros de FLUTD con azotemia post renal severa, disminucin de la tasa de ltracin glomerular y dao renal permanente post obstructivo. He aqu, un ejemplo de IRC combinado con FLUTD. EXPERIENCIA N89 LOS CARDIOPATAS NO PUEDEN COMER UNA DIETA PARA FLUTD POR EL ALTO CONTENIDO DE SODIO. Pasemos a la predisposicin por razas. Hay alguna que tenga ms riesgo de FLUTD? El Himalaya y el Persa tienen predisposicin a la formacin de cristales de oxalato de calcio. El Siams tendra predisposicin a los cristales de cistina. En perros, el Dlmata a la formacin de uratos.
EXPERIENCIA N90 LAS RAZAS HIMALAYA Y PERSA TIENEN PREDISPOSICION PARA FORMAR CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO MIENTRAS QUE EL SIAMS, LOS DE CISTINA.
VETEBOOKS.COM
85 | VETEBOOKS
Y en cunto a las edades? Es poco frecuente que un paciente presente FLUTD antes del ao de vida ya que el PH urinario se mantiene por debajo de 7 y a su vez, an no han tenido tiempo de desarrollarlo. Incluso muchos de ellos an no han sido castrados lo cual es un factor de riesgo. La estruvita tiene que ver ms con factores externos. Y en cuanto al oxalato, la tendencia es mayor a medida que el paciente envejece. EXPERIENCIA N91 LOS CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO AUMENTAN CON EL ENVEJECIMIENTO DEL GATO. Qu aclaraciones, que diferencias hay de lo que hablamos respecto de los perros? Primero, la particularidad del Dlmata y los uratos. En segundo lugar, que en los perros, detrs de una estruvita suele haber una infeccin urinaria, y a veces detrs del oxalato puede haber un problema metablico asociado, como hipercalcemia por un sndrome paraneoplsico, hiperparatirodismo nutricional o renal, etc. EXPERIENCIA N92 EN PERROS, DETRS DE UN CALCULO DE ESTRUVITA SE ESCONDE UNA INFECAlgunos derechos reservados
CION URINARIA. Pasemos a un tema recurrente, el de las dietas de mala calidad. Qu hay de cierto sobre la importancia de estas dietas en la aparicin del FLUTD? Respecto de la calidad, es bastante claro, alcanza con ver cmo fue cambiando la prevalencia de los diferentes cristales para medir el impacto. Hasta el advenimiento de los acidicantes en los aliVETEBOOKS.COM
86 | VETEBOOKS
mentos balanceados, haba una clara prevalencia de los cristales de estruvita sobre los cristales de oxalato. Al manejar el PH urinario a travs de la alimentacin, comenz a cambiar la tendencia. A mediados de la dcada del 90, los casos remitidos de urolitos de estruvita comenzaron a disminuir y los de oxalato de calcio pasaron a ser los ms frecuentes en Norteamrica y otros pases del mundo. Posiblemente el uso generalizado de dietas con contenido restringido de magnesio y acidicantes de la orina para controlar los urolitos de estruvita modicaron la proporcin de los diferentes urolitos. Sin embargo, desde 2005 esta tendencia se ha invertido nuevamente. Adems, al ser menor la digestibilidad de estos alimentos, hay ms residuos en colon y, por lo tanto, hay ms agua que pasa desde el medio interno hacia la luz, y por lo tanto hay menos agua para formar orina y diluir los posibles cristales. Y el manejo en la forma de administracin. Tiene algn impacto? EXPERIENCIA N93 DAR MULTIPLES RACIONES DIARIAS EVITA ORINAS MUY ALCALINAS Y DISMINUYE EL RIESGO DE CRISTALES DE ESTRUVITA. Sobre la cantidad, lo que podemos decir es que el gato come entre 15 y 21 veces por da; es decir, picotea. Con la orina pasa algo similar a lo que pasa con la glucemia, tiene que ver
con la alcalosis postprandial, secundaria a los procesos digestivos. Estos cambios del medio interno redundan en una orina ms alcalina. Si tenemos dos grandes comidas, el PH urinario aumentar sustancialmente y aumentar el riesgo de formacin de cristales de estruvita. En cambio, al comer varias veces, tendr pequeas elevaciones del PH urinario posterior a cada ingesta y el riesgo de formacin de cristales ser menor. Hay que promover el hbito del picoteo, para que no aumente bruscamente el PH urinario.
VETEBOOKS.COM
87 | VETEBOOKS
Qu inuencia tiene el estrs en el FLUTD? En las zonas urbanas los gatos sufren ms estrs, y eso repercute en el PH. Si el estrs es sostenido en el tiempo, puede haber aumentos de PH urinario de 1.4, lo cual es sustancial. Y esto est relacionado con la nutricin, si le cambiamos la dieta, dnde ponemos la bandeja con agua, si hay nuevos integrantes en el hogar o gente trabajando por tiempo prolongado. En captulos anteriores se abord la Cistitis idioptica felina. Qu rol cumple la nutricin en esta patologa? La dieta juega un rol importante en la siopatologa y el tratamiento de la cistitis intersticial. Un cambio brusco en la dieta o en la frecuencia de alimentacin puede asociarse con la recurrencia de los signos clnicos. A su vez, la dilucin urinaria disminuye la concentracin de sustancias en la orina que pueden irritar la mucosa vesical. Por qu se habla de los glucosaminoglicanos particularmente en la Cistitis Idioptica? Los glucosaminoglicanos (GaGs) de la mucosa vesical cumplen una funcin protectora. Su alteracin facilitara el ingreso de componentes urinarios como cristales o microorganismos a las capas ms profundas. Se ha encontrado baja concentracin de GaGs en orinas de gatos enfermos, pero no estn claras las causas. En los ltimos aos se han incorporado
GaGs en algunas dietas teraputicas para gatos. En algunos casos se recomienda terapia adicional con antiinamatorios, antihistamnicos, analgsicos, antiespasmdicos, protectores de la mucosa vesical; pero todo depender del profesional actuante y del caso en cuestin.
VETEBOOKS.COM
88 | VETEBOOKS
Hemos hablado de dilucin urinaria, urolitiasis y cistitis idioptica. Cul sera la reflexin final a modo de conclusin para resumir el rol de la nutricin en el FLUTD en la actualidad? El enfoque diettico tradicional que apunta exclusivamente a modicar el PH urinario es una medida teraputica, al menos, incompleta para el tratamiento de FLUTD. Actualmente, la utilizacin de la dilucin urinaria como herramienta de tratamiento inespecca de los cristales y/o urolitos ha favorecido la resolucin de las patologas del tracto urinario inferior en el gato y mejorado su pronstico. Ms an si indicamos estas dietas especiales sin el diagnstico etiolgico de la causa del FLUTD. Por otro lado, el concepto de supersaturacin relativa (RSS) permite evaluar el efecto de los factores alimentarios en la saturacin de la orina en gatos y, as, desarrollar dietas con objetivos tanto teraputicos como preventivos. Un incremento en el aporte de sodio promueve la disolucin de clculos de estruvita y previene la formacin de estruvita y oxalato de calcio. Por ltimo, quiero destacar la importancia de las dietas teraputicas hmedas en los casos de cistitis idioptica felina.
VETEBOOKS.COM
89 | VETEBOOKS
CAPITULO 6.
VETEBOOKS.COM
90 | VETEBOOKS
CAPITULO 6 TRES MIRADAS SOBRE FLUTD: BUFFINGTON, LITTLE Y AUGUST
VETEBOOKS.COM
91 | VETEBOOKS
MIRADA 1.
VETEBOOKS.COM
92 | VETEBOOKS
MIRADA 1 ENTREVISTA AL DR. CHARLES BUFFINGTON En abril de 2010, con motivo de su visita a Latinoamrica, El Cronista Veterinario entrevist al reconocido especialista Charles Buffington, de la Universidad de Ohio, EE.UU. El tema de la charla fue la cistitis idioptica. A continuacin reproducimos la nota tal como fue publicada. Las drogas no sirven para tratar la cistitis idioptica El lunes 27 de abril, en el hall del hotel Hilton de Puerto Madero, El Cronista Veterinario entrevist al Dr. Charles Bufngton, de la Universidad de Ohio. El tema de la charla fue la cistitis idioptica felina. Y del encuentro surgi un concepto contundente: Las drogas no sirven para tratar la patologa. Como para romper el hielo, le contamos a Bufngton que algunos colegas que asistieron a su presentacin, la haban considerado un tanto vaga y ms referida a conducta del gato que a la Cistitis Idioptica. Bufngton se sorprendi, y luego respondi que estudio la Cistitis Idioptica desde hace 20 aos, tengo publicados ms de 40 papers. Pero como en general no son ledos, trato de dar una charla clnica, aunque tambin coment algunos estudios. Pero probablemente la gente del auditorio esperaba que recomendara
drogas, todos los veterinarios esperan eso. Si uno no habla de drogas es como no hablar de medicina. Pero lo importante de esta patologa es hablar con los dueos primero, porque deben saber que el gato debe sentirse seguro. La patologa se asocia al stress causado por amenazas prolongadas.
VETEBOOKS.COM
93 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N94 LA PATOLOGA SE ASOCIA AL STRESS CAUSADO POR AMENAZAS PROLONGADAS. EL PROBLEMA NO EST EN LA VEJIGA SINO EN LA CONDUCTA DEL FELINO. ECV: Por qu dice que el gato debe sentirse seguro? CB: Si uno le grita o le tira algo al gato, a diferencia del hombre o del perro, el gato piensa que uno lo quiere matar. El segundo punto es que el gato debe subir, explorar, saltar, y si sube donde no debe hay que darle alternativas, y bloquearle aquellos lugares donde no queremos que suba. Tercero, hay que saber que los gatos preeren interactuar en breves perodos, no les gusta que los abracemos mucho tiempo. Por eso normalmente vemos que los gatos ms demandantes son los ms predispuestos a esta patologa. ECV: Qu rol juegan las drogas en el tratamiento de la CI? CB: No las usamos en la clnica. En algunos casos podemos emplear la buprenorna para el dolor agudo, pero no usamos los proteoglicanos, y la clormipramina y la amitriptilina son raramente utilizada. En mi experiencia, si no solucionamos el problema ambiental primero, las drogas no funcionan. Adems, luchar con el gato para que tome el medicamento empeora la enfermedad. Un trabajo que compar el uso de drogas con placebo
mostr que los resultados fueron similares. Lo nico que mejora la Cistitis Idioptica es la optimizacin del ambiente del gato.
VETEBOOKS.COM
94 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N95 LUCHAR CON EL GATO PARA QUE TOME EL MEDICAMENTO EMPEORA LA ENFERMEDAD. ECV: Cmo podemos conseguirlo? CB: Hay que pensar a los gatos como si vivieran dentro de un zoolgico. Si uno trabajara como veterinario en un zoo, pensara en brindarle a cada animal un ambiente que lo favorezca, que simule las condiciones de vida salvaje. Por ejemplo, los gatos preeren las camas calientes, por eso la temperatura ideal de la litera es 30 grados, a diferencia del humano que preere los 20 grados con ropa. ECV: Pero cmo decirle al cliente, que busca respuesta rpida, que en realidad debemos hacer un cambio complejo? CB: Bueno, yo me siento cmodo porque soy nutricionista y no estoy acostumbrado a que las respuestas sean las drogas o la ciruga. Lo que quiere el cliente es que su animal mejore. Hay que explicarle al dueo que uno sabe cmo mejorarle la condicin al animal. Si uno identica el problema central, el gato mejora en un par de das y contina as por mucho tiempo. El tema es que no se trata de una cura, es como la urolitiasis, una enfermedad de origen
gentico que es desencadenada por otras causas. Uno debe evitar los disparadores de la enfermedad. Se puede recuperar pero no eliminar la susceptibilidad. Calmar al dueo no hace que mejore el gato.
VETEBOOKS.COM
95 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N96 AL NO EXISTIR UNA CURA DEBEREMOS EVITAR LOS DISPARADORES DE LA ENFERMEDAD. ECV: Por qu se asoci esta enfermedad de vas urinarias bajas con los alimentos? CB: En general el aumento de consumo se asoci a cambios de tendencia en la tenencia de los gatos. A ms tenencia, ms consumo de alimentos, y entonces ms problemas errneamente asociados. Pas en los aos 60 en EE.UU, en el Reino Unido ms tarde. Recuerdo que vine a la Argentina en 1994 para hablar de este tema porque ya haba ruido al respecto. La asociacin entre la Cistitis Idioptica y el alimento es peligrosa, como toda asociacin causa-efecto que se mencione sin las pruebas sucientes. Es como decir que en EE.UU. hay asociacin entre el consumo de helado y los asesinatos, porque en verano se dan ambas... Otro punto es que el 75% de los gatos tiene signos clnicos de enfermedad de tracto urinario inferior, y no importa lo que hagamos, el paciente mejorar solo. EXPERIENCIA N97 EL 75% DE LOS GATOS TIENE SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD DE TRACTO URINARIO INFERIOR.
ECV: Qu relacin identica entre cistitis intersticial y urolitiasis? CB: No s. De por s, estudiarlos por separado es difcil, juntas ni hablar...Uno de los factores es la vida indoor, quizs por el mal vaciado de la vejiga. Me ha pasado que, estudiando la Cistitis Idioptica, evaluamos a los seis meses al animal y tena un urolito, pero luego, seis
VETEBOOKS.COM
96 | VETEBOOKS
meses despus, no lo tena ms. Es algo que realmente an se desconoce pero s sabemos que al gato hay que estudiarlo por aos. ECV: Cmo se diagnostica la CI? CB: Por ahora, por descarte. Pero en algunos aos haremos un test, lo estamos investigando. La verdad que el nombre de Cistitis Idioptica no me gusta para nada, prefiero sndrome de sensibilidad del gato, porque el problema no est en la vejiga sino en la conducta del felino. EXPERIENCIA N98 NO ME GUSTA EL NOMBRE DE CISTITIS IDIOPATICA FELINA. PREFIERO LLAMARLO SINDROME DE SENSIBILIDAD DEL GATO. ECV: Cmo? CB: Los gatos que se enferman tienen determinadas caractersticas. Son hurfanos, o fueron abandonados, alimentados a mamadera. En general tienen otros problemas mdicos, como bolas de pelo, obesidad, enfermedad respiratoria. Son nerviosos o temerosos. Y uno de los puntos importantes es que son los tpicos gatos que se comportan como perros, muestran un problema de vinculacin. Si tiene slo signos de tracto urinario inferior y
ninguna de estas caractersticas anteriores, dira que tiene otra cosa, pero no Cistitis Idioptica. Los signos clnicos en vejiga son los ltimos que aparecen. El SNC acta sobre la vejiga, pero tambin puede afectar otros rganos. ECV: Cul sera la siopatologa? CB: Estamos estudindolo, pero tenemos la hiptesis de que algn estmulo fuerte activa
VETEBOOKS.COM
97 | VETEBOOKS
la respuesta al stress de la madre, y tanto adrenalina como corticoides atraviesan la placenta y llegan a la cra, sensibilizando a su SNC en distintos lugares. Esto se observ en otras especies, an no en gatos. Notamos que ante factores de liberacin de corticotropina o ACTH, la concentracin de cortisol no se elev como en un gato normal. Cuando se pesaron las adrenales eran ms chicas, y la histopatologa mostr un distinto tamao entre las reas reticulada y fasciculada. El riesgo mayor se da antes del nacimiento, y es muy complicado porque no todos los individuos de la camada se ven afectados. ECV: Qu recomendacin le dara a los colegas? CB: Que los turnos sean largos. No se puede tratar este tema en 15 minutos. Si tuviera una clnica, hara consultas grupales, y que los dueos de los gatos conversen entre s. Y adems, ante de repetir lo mismo ante cada dueo, mejor decrselo a todos a la vez. Tambin hay informacin en http://indoorpet.osu.edu/gatos/ ECV: Qu dieta recomienda para estos casos? CB: Hay que evitar cambiarla, excepto que sea necesario. Siempre que cambiemos el ambiente del gato en algo, debemos darle a elegir entre el alimento nuevo y el viejo, siempre debe tener la opcin. No tenemos que cambiar de golpe ni mezclar, algo muy comn en perros. No hay pruebas que digan que la dieta
hmeda es mejor. Y si vamos a cambiar la litera, poner dos para que el gato elija. EXPERIENCIA N99 ES EL GATO EL QUE DEBE ELEGIR (LITERA, COMIDA, ETC.) ECV: Pero si el gato eligiera un alimento de baja calidad pero con muchos
VETEBOOKS.COM
98 | VETEBOOKS
saborizantes, qu hacemos? CB: Esto no sucede donde yo trabajo, pero me parece un comentario interesante. En ese caso, dara dos o tres dietas recomendadas por m para que la gente optara. En Ohio no tenemos grandes diferencias entre calidad y palatabilidad. Tambin la idea es que el veterinario venda ms servicios que alimentos, y otro punto es que esa tarea no la hace el veterinario sino los auxiliares. Si tienen gente que ayude en el trabajo, ellos deberan hacer las recomendaciones de las dietas, lo mismo que las charlas de asesoramiento para cachorros. ECV: No es mucho marketing? CB: S, lo de los cachorros es 100% marketing. Y estoy de acuerdo, porque el veterinario que no quiera hacer marketing, para qu trabaja? Le estamos dando al cliente mucho ms que un medicamento, le damos informacin, servicio y tranquilidad. Podemos perder un paciente pero nunca un cliente, y eso me lo ensearon en la facultad hace 30 aos... EXPERIENCIA N100 LA INFORMACION AL PROPIETARIO ES LA CLAVE. PODEMOS PERDER UN PACIENTE PERO NUNCA UN CLIENTE.
VETEBOOKS.COM
99 | VETEBOOKS
MIRADA 2.
VETEBOOKS.COM
100 | VETEBOOKS
MIRADA 2 LAS RECOMENDACIONES DE LA DRA. SUSAN LITTLE En octubre de 2009, la Dra. Susan Little, especialista en medicina felina, visit Buenos Aires para dar una charla sobre FLUTD. En diciembre de ese ao El Cronista Veterinario public una produccin especial, con lo mejor de la conferencia, ms una entrevista a la Dra. Little.
VETEBOOKS.COM
101 | VETEBOOKS
Y de la conferencia surgieron dos conceptos muy interesantes: primero, que a los gatos con FLUTD hay que darles dietas hmedas; y segundo, que no se les deben recetar corticoides ni antibiticos. La Dra. resalt que el gato es una especie originaria de frica, que desciende del Felis Sylvestris Lybica, el gato africano salvaje. El animal ingera el agua a travs de la humedad que tuvieran sus presas. Por eso, hoy se ve que la tasa de recurrencia de la enfermedad es mayor si el animal come dieta seca. Si se alimenta as, el 39% de los gatos vuelve a tener la enfermedad, contra el 11% de los que comen enlatados. Para el diagnstico, Little dijo quelo primero es usar los ojos, los odos y las manos. Y en segundo lugar el uroanlisis, el test mnimo e indispensable. Recomend hacerlo slo por puncin de la vejiga.Es un temor comn punzar la vejiga, pero la tcnica es muy fcil de aprender y de hacer. Debemos procesar la muestra antes de la hora, sino se dan falsos positivos, agreg. Qu encontraremos para pensar en FLUTD? Cantidades variables de sangre, aumento de las protenas, cristales y, casi siempre, alta densidad urinaria, siempre mayor a 1040, con mximos de 1060 y hasta 1070. La raza ms afectada es la persa, y en cambio la incidencia en los siameses es muy baja. Luego Little habl sobre el manejo dietario para los pacientes con FLUTD. Primero, agua. Segundo, ph balanceado. Tercero, una formula segn el tipo de cristales, de estruvita u oxaAlgunos derechos reservados
lato. Respecto de este ltimo punto, antes se pensaba que lo correcto era acidificar todas las dietas, pero ahora el concepto vari: se demostr que no es tan simple, y por eso se piensa en disminuir la cantidad total de minerales que ingiere el gato con el alimento. Ahora se hace lo que se conoce como RSS, y se considera que es ms importante esto que si la dieta es cida o alcalina. Little mostr un cuadro de cmo fue aumentando la cantidad de clculos de oxaVETEBOOKS.COM
102 | VETEBOOKS
lato de calcio contra los de estruvita, lo que se debi a que las dietas que recomendbamos acidicaban la orina. De ser mayora los de estruvita, pasaron a estar 50%-50%. Por qu se origina la enfermedad? Segn Little, todava no se conoce la causa. El 64,2% es de origen idioptico, y slo el 15% es por clculos. Sabemos que no es una enfermedad del aparato urinario sino del sistema neuro-inmuno-endcrino, un complejo en el que el stress y los mediadores cumplen un rol aparentemente importante, arm. Despus recomend que la dieta incluya una proporcin de alimentos enlatados. Los dueos creen que la dieta seca es lo mejor, pero para esta enfermedad se necesita lo contrario. Hay que ensearles desde que son gatitos a comer enlatados, coment. El Cronista Veterinario le pregunt si no se haban descubierto trastornos endocrinolgicos en los gatos alimentados con enlatados, que provenan de la pelcula que recubre internamente a la latas, a lo cual Little respondi que efectivamente, eso sali publicado, se vio. Pero solamente sucedi con los alimentos que vienen en esas latas que se abren solas, no con las que necesitan abrelatas. Las que se abren sin abrelatas no deberan se recomendadas, porque se comprob que tenan ese problema. Cuando le preguntaron acerca de la frustacin que produce que un gato tratado se vuelva a obstruir, Little respondi que el tema daba para otra charla, pero dijo que el tipo de catter
que se usa para destapar al gato es muy importante. Recomend un tubo rojo de goma exible, y no apurarse en sacarlo. Tambin aconsej tomar una radiografa de la uretra para evitar subdiagnosticar algn clculo, y en el caso de tener que volver a desobstruir, punzar la vejiga antes de colocar el catter. Luego di uno de los conceptos ms sorprendentes: No uso corticoides, pero si meloxicam (dosis muy baja y dos veces por semana por tiempo prolongado). Pero repito: el
VETEBOOKS.COM
103 | VETEBOOKS
cambio de dieta y de ambiente es lo ms importante. Cmo que no usa corticoides?, le repreguntaron con sorpresa, y Little insisti: No me gusta, porque en los libros dice que los corticoides no controlan el tipo de inamacin que tenemos en la cistitis idioptica, y segundo porque est comprobado que predispone a la pielonefritis. Clculos Susan Little cont que vio gatos con un nico clculo y otros con 300 pequeos calculitos, puede variar mucho. Los de estruvita se ven solo en la vejiga, y en gatos gordos sedentarios, que viven en la casa. La orina tiene densidades altas, 1040 a 1050, y no hay bacterias a excepcin de los gatitos, que pueden llegar a tenerlas. El clculo de oxalato, en cambio, se puede dar en cualquier parte del tracto urinario, y en general aparece en gatos senior y castrados, debido ms al cambio de conducta que a la supresin hormonal. Aumenta la densidad urinaria y de la calcemia, lo que no se sabe por qu se produce. Por eso recomend medir el calcio en el suero: si ven calcificaciones en el tracto urinario superior, los clculos son de oxalato de calcio. Diagnstico Nos dijo una frase conceptual importante: Si el gato tiene densidad menor de 1035, no tiene FLUTD. La nica excepcin sera si el gato come dieta hmeda, pero si come seca debemos descartar la patologa con esos valores. Otro dato: no debemos usar las tiritas de orina para medir leucocitos, porque son diseadas
para el humano, no para los gatos. Por ecografa, los clculos se ven muy frecuentemente de forma chata, pegados a la mucosa vesical. Mostr imgenes donde se observaban como placas apoyadas sobre el interior de la vejiga.
VETEBOOKS.COM
104 | VETEBOOKS
Tratamiento Terapia es igual a dieta. Sus caractersticas son: -Alta protena y bajo RSS (menor a 1.0) -Dieta hmeda, mayor a 60% de humedad -Cambiar la dieta lentamente y con cuidado, en aproximadamente 4 a 6 semanas. -Evitar ayunos mayores de un da -No cambiar la dieta si el animal esta enfermo u hospitalizado Estas recomendaciones son las mismas para gatos con diabetes o insuciencia renal crnica Preguntas del pblico - El Dr. Rubn Gatti pregunt si las drogas antistress son tiles. Para Little, sera algo adicional en el tratamiento, pero lo primordial es modificar dieta y luego el ambiente, despus las drogas. Como opcin, la amitriptilina puede funcionar. -El Dr. Ral Garca Barros, quien se present como veterinario que trabaja en Hills, conAlgunos derechos reservados
--------------------------------------
sult si puede haber una dieta que cumpla dos funciones, las de prevenir y disolver. La respuesta fue, muy polticamente, que ella vende todas las dietas medicadas, y dijo que es muy difcil exigirle tanto a una dieta. Para el caso de los clculos de estruvita no es bueno dar una dieta de disolucin a largo plazo. Es recomendable al principio y luego cambiar por una de mantenimiento. - El Dr. Juan Duacastella pregunt si dar dietas ricas en protenas no presupone dar al mismo
VETEBOOKS.COM
105 | VETEBOOKS
tiempo alto fsforo, y por consiguiente generar ms cristales de estruvita. Segn Susan, en las dietas hmedas hay un margen de seguridad y no se ven problemas. El mismo colega consult tambin si agregarle sal a los alimentos secos para motivar el consumo de agua no podra generar hipertensin y calciuria. La respuesta fue que es un rea que recin est empezando a analizarse, y que no crea que los gatos fueran hipertensos por consumir sal, como pasa con la gente. Si el gato es joven y sano, es una buena medida para que tome mas agua. - La Dra. Beatriz Martiarena pregunt cul es el manejo de un gato obstruido, en especial cuando se lo opera. Little respondi que en general la recomendacin es tratar fuertemente al gato antes de operarlo.No soy partidaria de la ciruga, quizs porque no soy cirujano, arm Susan, lo que despert algunas risas. En este punto, el Dr. Jorge Guerrero, que s es cirujano, coment que antes operaban todos los casos, pero que ahora tratan de manejarlo con el rea clnica.
VETEBOOKS.COM
106 | VETEBOOKS
RECUADRO 1 Ideas para que el gato tome ms agua -Hay que dar mltiples comidas por da. -Poner varios bebederos de agua por toda la casa. -Fuentes de agua: en EE.UU. se venden una fuentes, las pet water fountain, que le llaman la atencin al gato para que beba ms. -Saborizar el agua. -Agregarle cubitos de hielo. -Utilizar botellitas de agua para que el gato juegue y vaya tomando. -Agregar agua a la comida seca.
RECUADRO 2 Signos clnicos del FLUTD El gato orina en lugares no frecuentes. Poliaquiuria Disuria Malla cuando orina
Hematuria (crnica o intermitente) Alopecia en el abdomen bajo Dolor!
VETEBOOKS.COM
107 | VETEBOOKS
Entrevista con la Dra. Little ECV: Usted tiene gatos? SL: (Risas) S, ahora tengo dos porque murieron otros tres. Uno tuvo FLUTD y esta vivo ECV: Como duea, cmo fue su experiencia con la enfermedad? SL: Tuve que aprender desde el lado del dueo. Es una enfermedad muy tratable pero hay que estar alerta todos los das. Y lo ms importante es la dieta. ECV: Cul es la incidencia de la enfermedad? SL: Puedo hablar slo de EE.UU, donde el 1,5% de los gatos que va al veterinario tienen la patologa ECV: Se conoce cul es el costo para los dueos? SL: Vara segn lo avanzado de la enfermedad, pero tambin depende de cuntos anlisis complementarios hagan los colegas, y de los costos de cada pas. ECV: Cules son los errores ms comunes que cometemos los veterinarios a la hora de manejar un paciente con FLUTD? SL: El principal error es no hacer tests y prescribir antibiticos. Lo que hacemos es adivinar, ya que no se necesitan antibiticos para esta enfermedad. Menos del 2% de los gatos menores a 10 aos tienen infecciones bacterianas. El segundo error es no ensear al dueo sobre las dietas. En especial, no recomendar comida en lata. Es una enfermedad, o un grupo de enfermedades, de caractersticas crnicas. No todos los gatos son afectados, pero cuando
lo son siguen as toda su vida. Si tiene FLUTD, slo hay que darle dieta enlatada, en lo posible. El objetivo de esto es lograr una densidad urinaria menor a 1040. El tercer error esta referido a la dieta, y es que si tiene FLUTD no hay que dar comida seca.
VETEBOOKS.COM
108 | VETEBOOKS
ECV: Y las dietas medicadas? SL. Son lo ideal, pero no todos los gatos las comen. Opinin del Dr. Rubn Gatti, presidente de la Asociacin Argentina de Medicina Felina El Dr. Gatti escribi en el portal de Facebook de El Cronista Veterinario su opinin sobre la charla de la Dra. Little. A continuacin se las transcribimos: Con respecto a este tema del alimento para problemas urinarios, quiero hacer un comentario. Segn las estadsticas sobre el tema, se vera un caso de urolito cada 500 gatos, mientras que de cistitis idioptica se ven 3 casos cada 100. Las empresas desarrollaron los alimentos para evitar o disolver clculos de estruvita u oxalato, pero no tienen prcticamente ningn alimento especco para la cistitis idioptica o intersticial felina (que no es lo mismo que tener un urolito). Entonces los veterinarios se han acostumbrado a usar los alimentos antiurolito en la cistitis intersticial, lo cual ahora vemos que no tiene ninguna lgica, y encima cada tanto se ven gatos que han comido estos alimentos antiestruvita por aos, lo cual no es bueno para su salud. Lo ms lgico para el manejo nutricional de la CIF sera usar un alimento comn con mayor humedad (pat o pouch) y en el futuro, cuando sepamos realmente cul es la causa de la cistitis, quizs all se podr desarrollar algn alimento que ayude a su manejo.
VETEBOOKS.COM
109 | VETEBOOKS
MIRADA 3.
VETEBOOKS.COM
110 | VETEBOOKS
MIRADA 3 Dr. John August: Las universidades deberan ensear ms medicina felina En octubre de 2011, El Cronista Veterinario entrevist al Dr. John August, prestigioso especialista de la Universidad de Texas, quien visitaba la Argentina por octava vez. A continuacin reproducimos la entrevista que publicamos en ese momento.
VETEBOOKS.COM
111 | VETEBOOKS
El reconocido especialista en medicina felina John August visit por octava vez Argentina en septiembre, para participar de una charla organizada en la UBA y tambin de las Jornadas de AAMeFe. El Cronista Veterinario tuvo la oportunidad de hacerle una entrevista exclusiva, que comenz con temas tcnicos pero deriv en un concepto muy interesante y acaso polmico: para August, las universidades deberan ensear ms medicina felina. ECV: Qu incidencia tiene la hipertensin en los problemas renales de los gatos?, es la principal causa? JA: En el gato, es al revs. La enfermedad renal crnica es la causa ms comn de hipertensin en el gato. Las glndulas tiroideas hiperactivas y las enfermedades suprarenales tambin incrementan la hipertensin arterial. Pero la causa clnica ms comn de la hipertensin severa es la enfermedad renal crnica. ECV: Qu consejo podra darles a los clnicos para manejar esta patologa? JA: Que todos los gatitos de diez o ms aos, aunque no tengan ninguna patologa, deberan hacerse cada seis meses un control de tensin arterial. Tambin recomendamos que el gato con enfermedad renal crnica se le verique la tensin arterial cada dos meses. Alrededor de un 20% de los gatos con enfermedad renal crnica tienen hipertensin en el primer diagnstico. Cuando mueren, cerca del 60% de todos los gatos con enfermedad renal crnica habrn desarrollado hipertensin.
ECV: Qu manejo recomienda para los vasodilatadores? JA: Cuando hablamos de vasodilatadores, hablamos de enalapril o drogas de ese tipo. En nuestra clnica slo recomendamos esos frmacos para los gatos que tienen demasiada protena en la orina, por los resultados de los cambios que se dan en la enfermedad renal crnica. Para los que no tienen excesos de protenas, no recomendamos esas drogas.
VETEBOOKS.COM
112 | VETEBOOKS
ECV: Existe alguna novedad, algn nuevo manejo para el FLUTD? JA: Una de las cosas que siempre tratamos de hacer en EE.UU. es educar al profesional sobre las variedades de enfermedades que causan enfermedad de vejiga en el gato. Cuando hablo con mis alumnos o en una conferencia, le muestro a la audiencia casos en los cuales el brote de la enfermedad se da a distintas edades, y vemos como las enfermedades que ms probablemente se dan en un gato de uno a cinco aos de edad son muy distintas a los que se dan en uno de seis a ocho aos, y diferentes tambin a las de los animales ms aosos. En un gato joven, lo ms comn es ver la cistitis intersticial, esteril, y tambin litiasis. Las infecciones bacterianas son muy raras en el gato joven, pero a medida que va envejeciendo hay mayor predisposicin a la colonizacin bacteriana y la litiasis, pero menos predisposicin a los seis u ocho aos que comience una cistitis intersticial. Cuando empieza la enfermedad pueden aparecer las claves para entender la causa. Hay cuatro causas principales de enfermedad de vejiga: cistitis intersticial, litiasis, cistitis con infeccin bacteriana y tumores de vejiga. Cada una afecta a distintas edades del gato, por eso hacer la historia clnica, hablar con el dueo, ver la edad del gato, son elementos claves para abordar la patologa. ECV: Considera que hay alguna relacin entre las dietas y la aparicin de FLUTD? Es un tema polmico, nos interesa su opinin al respecto JA: Si pensamos en las dietas de alta calidad modernas, es muy poco proAlgunos derechos reservados
bable que induzcan litiasis. Por el contrario, hay diferencias individuales entre los gatos, como entre la gente, e independiente de lo que hagamos pueden desarrollar litos en la vejiga, por los cambios siolgicos. Pero creo que las dietas de muy mala calidad, las muy baratas, pueden predisponer al gato a los clculos. Creo que tambin en general vemos ms litiasis en gatos que solamente reciben alimentos secos, tienden a producir una orina ms concentrada y tienden a tomar menos lquido que los que comen alimento enlatados.
VETEBOOKS.COM
113 | VETEBOOKS
Entonces, una combinacin de dieta barata y mala, muy seca, probablemente predisponga a la litiasis. ECV: Estn notando la aparicin de nuevas patologas, o mayor prevalencia de alguna, en su pas? JA: Me vienen a la mente tres. Primero la diabetes, asociada con la obesidad y dietas con demasiados carbohidratos, con exceso de ingesta e inactividad. Es una importante hoy por hoy en EE.UU. Tambin vemos muchos gatos con hipertiroidismo. Cuando empec a venir a Sudamrica los colegas no vean casos de hipertiroidismo, pero ahora s. Uno de los factores quizs sea simplemente que muchos gatos viven ms, y entonces estn expuestos a sustancias ambientales y otros factores que a largo plazo provocan la enfermedad. Un ejemplo adicional sera la artritis, que en muchos casos no reciben un correcto diagnstico porque no tienen los mismos signos que el perro, y el dueo simplemente cree que el gato se queda quieto porque est ms viejo. Otro problema al que le prestamos mucha atencin son las enfermedades bucales, vemos muchos casos de enfermedades dentales, es un problema importante. ECV: De su respuesta se desprende que muchos problemas estn relacionados con la edad. Tiene alguna estadstica acerca de cunto ms viven los
gatos hoy por hoy? JA: Algunos gatos viven ms. Los que viven en el exterior de la casa no viven ms, pero s los que pasan ms tiempo dentro de los hogares. Para m, los gatos de 8 a 12 aos son de edad mediana. Alguien me dijo una vez cmo extrapolar la edad de un gato con la de un humano, y al calcular descubr que tengo la edad de un gato de diez aos
VETEBOOKS.COM
114 | VETEBOOKS
ECV: Ahora le tengo que preguntar su edad JA: Oh!!!61 (risas). ECV: Considerando entonces que ms familias tienen gatos, y que muchos gatos viven ms aos, cree que la formacin acadmica de los veterinarios debera hacer ms hincapi en la medicina felina? JA: S, por supuesto. Estoy muy orgulloso de que mi universidad, en Texas, es la nica que en el cuarto ao de la carrera tiene un servicio especial totalmente dedicado a los gatos. Pero he tenido problemas cuando se les ensea anatoma a los alumnos, porque se le dedican 16 semanas a la diseccin del perro y slo dos das al gato. Inclusive en EE.UU. resulta muy difcil hacer ese cambio, que la enseanza de anatoma y siologa del gato sea equivalente a la del perro. Muchas de las clases giran sobre los perros y al nal se dice y los gatos son distintos, eso es un problema serio. Es probable que la mayora de los veterinarios apenas se reciban no sean muy competentes en medicina felina, esa es una de las razones por las que tratamos de cambiar en nuestra Universidad. ECV: Cul cree que es el futuro de la medicina felina?, hacia dnde cree que apunta? JA: Pienso que el futuro de la medicina felina es muy positivo. Una de las razones es porque
cambi la profesin veterinaria, por ejemplo porque el 80% de los alumnos en mi universidad son mujeres, y las mujeres en general tienen ms empata con los gatos y sus dueos, o incluso ellas tener gatos. Es una manera muy importante, se entendern mejor a futuro los gatos y sus dueos. En nuestro pas, adems hay mucha gente que tiene dueos pero no tiene mucho dinero, pero algunos tienen gatos y son muy ricos, por ejemplo nuestra universidad ha recibido donaciones para becas, investigacin, etc., que son muy tiles para desarrollar la especialidad.
VETEBOOKS.COM
115 | VETEBOOKS
CAPITULO 7.
VETEBOOKS.COM
116 | VETEBOOKS
CAPITULO 7. UROLITIASIS EN PERROS Por el Dr. Javier Del ngel Caraza, Profesor Investigador de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Por qu decidi trabajar e investigas clculos en perros? Soy un profesor-investigador del Hospital Veterinario para Pequeas Especies de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Mi rea de inters y trabajo (docencia, servicio e investigacin) es la medicina interna en perros y gatos, con especializacin en la nefrologa y urologa. Como todas las disciplinas se requiere de una profundizacin en los conocimientos, y cuando logras esto surgen preguntas dignas de resolver a travs de un proyecto de investigacin, y algunas de ellas fueronMxico tiene caractersticas culturales sociales y geogrficas propias, diferentes de USA, Canad o Europa?, estas caractersticas originan cambios en la epidemiologa de la urolitiasis de perros y gatos en Mxico?. As que nos pusimos a trabajar, y despus de un tiempo logramos que el proyecto de investigacin Anlisis epidemiolgico de la urolitiasis canina y felina en Mxico, fuera nanciado por la Fundacin Waltham, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa de Mxico y la Universidad de Len en Espaa. Actualmente, nuestro hospital es un centro de referencia para el anlisis de urolitos de
perros, gatos y otras especies, remitidos por colegas de diferentes partes del pas, con la nalidad de servicio e investigacin, con la continuacin del proyecto inicial para analizar los cambios de las frecuencias de los diferentes tipos de urolitos a lo largo del tiempo, entre otros proyectos de investigacin que desarrollamos por el momento con el nanciamiento de nuestra universidad y otras instituciones gubernamentales del pas.
VETEBOOKS.COM
117 | VETEBOOKS
Por qu mayormente en perros y no en gatos? El proyecto de investigacin se desarrolla en perros, gatos y otras especies, pero el 96% de los casos recibidos son de perros. Uno de los motivos por lo que no recibimos muchos urolitos de gatos es que el nmero de gatos que atendemos en la clnica en Mxico no es muy grande; al menos en el hospital de enseanza donde trabajo nuestra casustica en gatos es slo del 7%, de esta poblacin el 82% de los casos tienen entre 0 y 5 aos de edad, por lo tanto muy joven. Las enfermedades del tracto urinario caudal de los gatos slo representa el 5% de nuestra casustica en esta especie y slo en el 20% de los casos la causa es urolitiasis. As que con los gatos nuestro mayor problema urinario es la cistitis idioptica. Por lo anterior, actualmente no contamos con datos epidemiolgicos sucientes para escribir un artculo cientco y difundirlo al gremio como lo hemos hecho en el caso de los perros. Sin embargo, nuestros datos siempre son expuestos y analizados en foros de educacin continua. Cuntenos de su trabajo publicado en el Urological Research 2010. En nuestro trabajo decidimos realizar un anlisis solamente de la poblacin de perros de la ciudad de Mxico. Nos pareci novedoso y til, ya que existen pocos trabajos publicados de estudios locales. Estos trabajos representan el impacto de las caractersticas sociales y geogrcas de dicha rea, lo que permite a los colegas tomar mejores decisiones para el manejo de un paciente. Pongo un ejemplo, por mucho tiempo en Mxico como en muchos otros paAlgunos derechos reservados
ses utilizamos los datos epidemiolgicos del Minnesota Urolith Center otros centros de referencia internacional para tomar decisiones sobre nuestros casos clnicos. Estos centros publican sus trabajos con toda la casustica que reciben con un contexto global. Entonces las preguntas son: Es lo mismo un perro con urolitiasis en EE.UU., Canad o Europa que en Mxico o cualquier pas de Amrica Latina?, o estos estudios reejan la situacin nacional o local de esta patologa en mi entorno de trabajo?. Considero que inicialmente estos
VETEBOOKS.COM
118 | VETEBOOKS
estudios son muy tiles como punto de referencia, pero nuevamente viene la pregunta de investigacin, si las caractersticas sociales y geogrcas locales originan cambios en la epidemiologa de la urolitiasis de perros y gatos en mi pas o mi ciudad. Y la respuesta, despus de analizar nuestros resultados, es que si, por lo que requiero conocer los datos nacionales y de ser posible locales para tomar la decisin adecuada y de esta forma hacer una verdadera medicina veterinaria basada en la evidencia. Con respecto a la prevalencia de esta patologa en Mxico, por el momento no la conocemos, pero en nuestro hospital es del 0.55% del total de la poblacin atendida. Hay que hablar de clculos de perros comparados con gatos?, o son temas que no tienen nada que ver? Hablar de urolitiasis en cualquier especie es abordar bases siopatolgicas generales, pero con las diferencias particulares en base a la especie. Centrndonos en perros y gatos solamente, los mecanismos siopatolgicos involucrados dieren. Por ejemplo, en la urolitiasis de estruvita, en el 90% de los casos de los perros, en el mecanismo siopatolgico est involucrada la infeccin de tracto urinario con Estafilocos o Proteus, bacterias productoras de ureasa que generan las condiciones fsico-qumicas adecuadas para que se formen los cristales de estruvita y al agruparse formen urolitos; a diferencia de los gatos que en la mayora de los casos estos forman este tipo de urolitos en orina estril. En el caso de los perros
y gatos se ha comprobado que gracias a la modicacin de la formulacin de las dietas comerciales, stas han favorecido la disminucin en la frecuencia de este tipo de urolitos en los perros machos pero han impactado poco en las hembras debido a la predisposicin de estas a la infeccin del tracto urinario y en el caso de los gatos ha disminuido en ambos sexos. Diversos estudios epidemiolgicos tambin han demostrado diferencias en las frecuencias de presentacin de los tipos de urolitos y edades de presentacin, en cada especie. As, los
VETEBOOKS.COM
119 | VETEBOOKS
mdicos que hacemos nefrologa y urologa en perros y gatos debemos conocer los datos epidemiolgicos y comprender todos los mecanismos siopatolgicos involucrados en la formacin de cada tipo de urolitos en los perros y gatos para determinar el tipo de tratamiento necesario para evitar la reincidencia del problema. Comencemos por la conclusin de su trabajo, cul fue? En pocas palabras: En Mxico tenemos problemas particulares con la urolitiasis en los perros o ms resumido Muchos urolitos de silicato. Como resultado de nuestra investigacin encontramos que los urolitos mas frecuentes son los de estruvita, seguidos de los de oxalato de calcio, lo que coincide con la mayora de los estudios publicados en otros lugares del mundo, pero encontramos una mayor frecuencia de urolitos de silicato, con una media nacional del casi 7%, pero de forma local como en la ciudad de Mxico, sta se incrementa hasta el 15%, partiendo de que otros estudios reportan entre 0 y 1% de frecuencia este es un problema digno de estudio. Comprendiendo la siopatologa de la urolitiasis en perros nuestros hallazgos nos reejan un problema que tiene como posible causa un origen geogrco, lo que ahora estamos investigando.
Urolito de silicato
VETEBOOKS.COM
120 | VETEBOOKS
Hay muchos urolitos en razas pequeas? En nuestro estudio encontramos que el 72% de los casos de perros con urolitiasis se presentaron en perros de talla pequea. Una posible explicacin estriba en que segn nuestros estudios epidemiolgicos de la casustica que atendemos en el hospital los pacientes de talla pequea son los que atendemos con mayor frecuencia, lo que reeja que al menos en la ciudad donde se encuentra nuestro hospital la gente preere tener perros de talla pequea que de talla grande. Sin embargo han sido reportadas diferencias como un menor volumen en la produccin de orina y una menor frecuencia para orinar en las razas Schanuzer miniatura en comparacin con los de la raza Labrador. Sin embargo, esto slo se ha estudiado en estas razas. En cachorros los urolitos son de estruvita? En el caso de los cachorros solo encontramos urolitos de estruvita y un par de casos de urolitos compuestos con un ncleo de silicato y una piedra y cristales de supercie de estruvita, todos los casos fueron relacionados con una infeccin de tracto urinario. Otros estudios hacen referencia a otros tipos de urolitos encontrados en animales menores de un ao, pero el ms frecuente es la estruvita. El 75% de los urolitos se ven en razas puras? En nuestro estudio encontramos que dos terceras partes de los casos que se encontraron fueron en razas puras, siendo las ms frecuentes el Schnauzer, Poodle, Dlmata, Labrador,
Cocker spaniel, Yorkshire terrier, Terrier escoces, Pastor Alemn y Rottweiller. La mayora de los urolitos son de estruvita o de oxalato de calcio? En los resultados de nuestro estudio nacional coincidimos con la mayora de los trabajos, los urolitos mas frecuentes son los de estruvita con casi el 50% de los casos, seguidos de los de oxalato de calcio con el 25%. En la ciudad de Mxico, la estruvita represento el 38% y el oxalato de calcio casi
VETEBOOKS.COM
121 | VETEBOOKS
el 27%, lo cual marca pequeas diferencias que pueden hacer referencia a diferencias sociales de la poblacin. Esta informacin es til tambin para las compaas de alimentos, para la toma decisiones en la programacin de cursos de educacin continua, en las diferentes regiones del pas. Existe una relacin hembra- infeccin urinaria-estruvita? Sin duda, las hembras presentan una anatoma del tracto urinario y genital que las predispone a la infeccin, como la uretra mas corta y el meato urinario que desemboca en el piso de la vagina, y posiblemente la forma de orinar entre hembras y machos, una hembra generalmente pone casi en contacto con el suelo los genitales al momento de orinar. En nuestro estudio encontramos que en el caso de las hembras, el 73% de los casos presento urolitiasis de estruvita y en el de los machos solo el 28%. Y relacionando estos hallazgos con la siopatologa de la urolitiasis en perros y la predisposicin de las hembras a la infeccin de tracto urinario, tienes la respuesta del por qu de esta diferencia. Podra explicar los distintos tipos de urolitos de calcio que se diagnosticaron y sus caractersticas? Cul es la relacin entre estos clculos y la enfermedad de Cushing o la acidosis metablica? Los urolitos de oxalato de calcio (OxCa) se producen de dos formas cristalinas: oxalato de calcio monohidratado o whewellita y oxalato de calcio dihidratado o weddellita. Aunque el OxCa monohidratado es ms frecuente en los urolitos de los perros, algunos pacientes tienen las dos formas en
distintas capas del mismo urolito. La importancia de esta diferencia no ha sido an determinada en perros y gatos, aunque se ha sugerido que inicialmente puede formarse OxCa dihidratado, lo que sugerira una formacin reciente, y luego convertirse en monohidratado, lo que sugiere que el urolito lleva mucho tiempo. La nica diferencia clnica importante entre estas formas, reportada en humanos, es que los urolitos de OxCa dihidratado se fragmentan con mucha ms facilidad mediante litotripsia que los de OxCa monohidratado.
VETEBOOKS.COM
122 | VETEBOOKS
La hipercalciuria y la hiperoxaluria son factores indispensables para que se formen cristales y urolitos de oxalato de calcio, ya que stos puede precipitar en las supercies existentes como las clulas epiteliales, detritus celulares u otros tipos de cristales. Otros problemas como el aumento en la excrecin urinaria de cido rico (hiperuricosuria) como en los Dlmata, Schnauzer o Bulldog suele facilitar su formacin. En el humano y perro, otras enfermedades coexistentes como el hiperadrenocorticismo, el hiperparatiroidismo, la hipervitaminosis D, la hipercalcemia para-neoplsica; la acidosis metablica y la administracin de furosemida y glucocorticoides de forma crnica favorecen la hipercalciuria por lo tanto favorecen la formacin de urolitos de OxCa en razas predispuestas. Como se explican los clculos mixtos, si la predisposicin de uno es lo que previene la aparicin del otro, por ejemplo estruvita vs. oxalato de calcio. Por motivos de clasicacin y descripcin, en los urolitos se pueden distinguir cuatro partes diferentes, siendo del interior al exterior: el ncleo lo que inicio la formacin de urolito, la piedra el cuerpo o volumen del urolito, la corteza la ltima capa completa y los cristales de superficie los cristales que forman la ltima capa incompleta del urolito.
PIEDRA
CORTEZA
NUCLEO CRISTALES DE SUPERFICIE
Esquema de las partes de un urolito.

VETEBOOKS.COM
123 | VETEBOOKS
Los urolitos que formados por mas de un 70% de un solo mineral se clasican con el nombre de ese tipo de mineral (por ejemplo: oxalato de calcio 80% y urato de amonio 10%). Los urolitos que contienen menos del 70% de un solo mineral se clasican como mixtos (por ejemplo: estruvita 60%, oxalato de calcio monohidratado 30% y urato de amonio 10%). Los urolitos estructurados por un ncleo, piedra, corteza y cristales de supercie con diferente composicin se clasican como compuestos (por ejemplo: ncleo de silicato, piedra mixta de silicato y estruvita; corteza y cristales de supercie de estruvita). Por lo tanto el encontrar un urolito mixto, explica que el paciente esta sobresaturando su orina con diferentes minerales al mismo tiempo y un urolito compuesto diferencias en la sobresaturacin urinaria en diferentes tiempos; primero para formar el ncleo, otra la formar la piedra y otra en la corteza y cristales de supercie. En nuestro estudio nacional encontramos un 8 % de urolitos mixtos encontrando diferentes mezclas siendo los minerales mas frecuentes el oxalato de calcio, la estruvita y el silicato. Los urolitos compuestos representaron casi el 2.5% encontrando piedras de silicato y mezcla de silicato y estruvita, silicato y oxalato de calcio en las capas externas; y en otros casos piedras de oxalato de calcio monohidratado y piedra de estruvita. La estruvita generalmente se encuentra en la piedra, corteza o cristales de supercie, debido a un cuadro de
infeccin secundaria la alteracin de los mecanismos de defensa del tracto urinario debido a la inamacin provocada por el urolito inicial.
VETEBOOKS.COM
124 | VETEBOOKS
! Urolito compuesto. !
Ncleo de silicato piedra y corteza estruvita y cristales de supercie de estruvita. Finalmente, hubo diferentes conclusiones entre su trabajo y otros realizados en otras reas geogrcas? En general, nuestros resultados son similares a los estudios realizados en otros pases, pero hemos encontrado una mayor frecuencia de urolitos que contienen silicato, ya sea en forma pura o en mezclas minerales (urolitos mixtos y compuestos) en el 11% a nivel nacional y 15% en la ciudad de Mxico. Nuestra hiptesis de la causa de esta elevada frecuencia puede
ser un alto consumo de silicatos, presentes en el agua extrada de mantos acuferos, especialmente en el eje neovolcnico transmexicano. Problema que estamos ahora investigando. Ahora contamos, con datos epidemiolgicos de la urolitiasis en perros especcos de Mxico lo que permite tomar decisiones mdicas y estrategias de educacin continua, mas adecuadas en base al entorno social y geogrco. Gradualmente iremos publicando ms trabajos de carcter nacional y local como lo hemos hecho para la ciudad de Mxico.
VETEBOOKS.COM
125 | VETEBOOKS
Qu le dira a un colega si sospecha de un clculo urinario en un paciente canino? La urolitiasis es una enfermedad multifactorial, frecuente y recurrente en los perros de todo el Mundo, en la que han sido implicados diferentes factores de riesgo como la raza, el sexo, la edad, la dieta, algunas alteraciones anatmicas, la infeccin del tracto urinario, el pH urinario y ciertas caractersticas geogrcas y hereditarias de las poblaciones estudiadas. Generalmente se considera que el manejo de esta patologa consiste nicamente en retirar los urolitos del tracto urinario, sin embargo; el manejo efectivo a largo plazo de este problema depende de la identicacin y el control de los mecanismos siopatolgicos implicados que, a su vez, dependen de un conocimiento preciso de la composicin mineral de los urolitos. As que, predecir la composicin qumica de los urolitos presentes en el paciente depende del conocimiento de la epidemiologa de cada tipo de mineral, de la siopatologa de los diferentes tipos de urolitos, en relacin con los hallazgos en el paciente y resultados de estudios de imagen y de laboratorio. En nuestra experiencia el urolito que es ms susceptible de diluirse con un manejo diettico y teraputico conjunto es el de estruvita. La forma de en que podramos intuir en que un urolito es de estruvita con mayor seguridad es teniendo varios datos como: paciente hembra, de talla pequea, urolitos visibles radiogrcamente, generalmente mayores de 1 cm de
dimetro; en el urianlisis con un pH alcalino cercano a 8, hematuria, piuria y cristales de estruvita; y de ser posible un urocultivo cuantitativo positivo a Estafilocos o Proteus con mas de 1000 unidades formadoras de colonias bacterianas a partir de una muestra obtenida por cistocentesis procesada antes de 4 horas. En un caso as, podemos iniciar el manejo mdico enfocado a disolver los urolitos consistente en una dieta teraputica y una terapia antibitica, monitoreando con estudios radiogrcos al paciente cada mes y suspender el
VETEBOOKS.COM
126 | VETEBOOKS
tratamiento hasta 15 das despus de ya no encontrar evidencias de urolitiasis. Si de un mes a otro, no se observan cambios relevantes en la disminucin del tamao de los urolitos es necesario retirar los urolitos de la mejor forma posible (quirrgicamente, por cistoscopia o algn tipo litotripsia), al igual que en los casos donde no se tienen argumentos sucientes para pensar que los urolitos son de estruvita. Una vez que todos los urolitos estn fuera del paciente es necesario enviarlos a analizar para conocer su composicin qumica y de esta forma comprender el mecanismo siopatolgico involucrado para disear un manejo mdico especco para el paciente para evitar su reincidencia; ya que si un urolito se formo una vez, se volver a formar en un lapso de tiempo si no corrigen o controlan los factores predisponentes. Hago la invitacin y ofrezco mi colaboracin a acadmicos de hospitales de enseanza universitarios interesados en realizar estudios epidemiolgicos de esta patologa en sus ciudades y pases para contar con un mayor nmero de estudios en Amrica Latina. Lecturas recomendadas: Del-Angel-Caraza J. Diez- Prieto I, Prez-Garca CC, Garca-Rodrguez MB. Composition of lower urinary tract stones in canines in Mexico City. Urol Res 2010;38:201-4. DOI 10.1007/s00240-009-0248-7. Del-Angel-Caraza J. Diez- Prieto I, Prez-Garca CC, Garca-Rodrguez MB, QuijanoAlgunos derechos reservados
Hernndez IA. Canine Urolithiasis in Mexico (Abs). J Vet Int Med 2011;25(3):722. Del Angel-Caraza J, Chvez-Moreno OF, Prez-Garca CC. Diagnstico y manejo general del paciente con urolitiasis. Rev Asoc Mex Med Vet Esp Pequeas Especies (AMMVEPE) 2007;18(1):17-22. Open Acces. http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?id_revista=4&id_ejemplar=4351 Hesse A, Neiger R. A color handbook of urinary stones in small animal medicine. Royal
VETEBOOKS.COM
127 | VETEBOOKS
canin and Manson Publishing. UK. 2009. Lulich JP, Osborne CA, Albasan H. Canine and feline urolitiasis: diagnosis, treatment, and prevention. In: Bartges J & Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animals. WileyBlackwell, UK. 2011:687-706.
VETEBOOKS.COM
128 | VETEBOOKS
LISTADO DE EXPERIENCIAS.
VETEBOOKS.COM
129 | VETEBOOKS
LISTADO DE EXPERIENCIAS EXPERIENCIA N1 EL NOMBRE QUE USAR SER ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO EN EL GATO (pero con las siglas en Ingls FLUTD). EXPERIENCIA N2 LA MAYORIA DE LOS GATOS JOVENES CON DISURIA, POLIAQUIURIA Y HEMATURIA TIENEN FLUTD EXPERIENCIA N3 NO HAY NINGN MTODO COMPLEMENTARIO QUE PERMITA IDENTIFICAR ESTA ENFERMEDAD, POR LO MENOS HASTA AHORA. EXPERIENCIA N4 EN EL GATO CON FLUTD HAY QUE HACER UN CULTIVO DE ORINA Y ECOGRAFA ABDOMINAL PARA DESCARTAR LITIASIS E ITU. EXPERIENCIA N5
ES IMPORTANTE EVALUAR COMO SE ENCUENTRA LA VEJIGA EN LOS PACIENTES OBSTRUIDOS. EXPERIENCIA N6 CUALQUIER CLINICO PUEDE TRATAR EL FLUTD.
VETEBOOKS.COM
130 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N7 SI SE VA A DERIVAR A CIRUGIA, MEJOR QUE LO ATIENDA UN COLEGA CON EXPERIENCIA EN URETROSTOMIAS O PREPARSE PARA HACERLA BIEN. EXPERIENCIA N8 UN GATO CON POLAQUIURIA TAMBIEN PUEDE ESTAR OBSTRUIDO?. EXPERIENCIA N9 LOS GATOS SUELEN MOSTRARLE LOS SIGNOS A LOS DUEOS. EXPERIENCIA N10 COMO PALPAR LA VEJIGA. EXPERIENCIA N11 EL DESEQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO MAS COMUN EN EL GATO OBSTRUIDO ES LA HIPER-AZOTEMIA POST-RENAL, HIPERKALEMIA Y DESHIDRATACIN. EXPERIENCIA N12 TRAS LA DESOBSTRUCCION, EL GATO DEBE COMER, SINO HAY RIESGO DE HIPOKALEMIA.
EXPERIENCIA N13 LA OBSTRUCCION ES UNA URGENCIA MDICA.
VETEBOOKS.COM
131 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N14 EL GATO OBSTRUIDO DEBE RECIBIR TERAPIA DE FLUIDOS. EN LOS NO OBSTRUIDOS, TAMBIN SERA CONVENIENTE POR QUE ACELERA LA RECUPERACIN. EXPERIENCIA N15 ESTIMAR LA DESHIDRATACION. EXPERIENCIA N 16 EN LA HIPERAZOTEMIA POS RENAL, AL DESOBSTRUIR, LA UREA/CREATININA DESCIENDEN VELOZMENTE. EXPERIENCIA N17 COMO INTENTAR LA DESOBSTRUCCION. EXPERIENCIA N 18 EL ERROR QUE COMETEN LOS COLEGAS ES EMPUJAR LA SONDA SIN INYECTAR LIQUIDO. EXPERIENCIA N19
CUANDO PUNZAR LA VEJIGA. EXPERIENCIA N20 LA PUNCION DE LA VEJIGA OBSTRUIDA DUELE, DEBEREMOS PREMEDICAR CON ANALGESICOS JUNTO CON LA SEDACION.
VETEBOOKS.COM
132 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N21 LAS SONDAS RGIDAS Y SEMIRRGIDAS AUMENTAN EL RIESGO DE DAAR LA URETRA. EXPERIENCIA N22 COMO CORTAR LA SONDA PC75. EXPERIENCIA N23 NO HAY QUE SONDEAR A LOS GATOS QUE LOGRAN ORINAR POR SU CUENTA. EXPERIENCIA N24 MANEJO DE LOS ANTIBIOTICOS. EXPERIENCIA N25 SE DEBE PEDIR UN CULTIVO DE ORINA SI EL PACIENTE FUE SONDEADO PREVIAMENTE. EXPERIENCIA N26 COMO TOMAR LA MUESTRA PARA UN UROCULTIVO.
EXPERIENCIA N27 NO SIRVE LA MEDICION DE LEUCOCITOS POR TIRAS REACTIVAS EN LAS ORINAS DE LOS GATOS.
VETEBOOKS.COM
133 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N28 EL REFRACTOMETRO ES SUMAMENTE UTIL. EXPERIENCIA N29 LA ALTA DENSIDAD EN LA ORINA DE LOS GATOS ES UN FACTOR DE PROTECCIN FRENTE A LAS INFECCIONES. EXPERIENCIA N30 EL FLUTD TIENE ALTA MORBILIDAD PERO BAJA MORTALIDAD. EXPERIENCIA N31 LA RUPTURA DE URETRA ES MS FRECUENTE QUE LA DE VEJIGA EXPERIENCIA N32 EN LA PRIMERA OBSTRUCCION NO SOLEMOS ACONSEJAR LA URETROSTOMA. EXPERIENCIA N33 A MEDIDA QUE SE VAN REPITIENDO LAS OBSTRUCCIONES, SOLEMOS PROPONER LA URETROSTOMIA COMO ALTERNATIVA.
EXPERIENCIA N34 NO OLVIDAR EL COLLAR ISABELINO EN EL POSOPERATORIO.
VETEBOOKS.COM
134 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N35 LA URETROSTOMIA NO CURA LA ENFERMEDAD DE BASE (FLUTDI LITIASIS) SINO QUE DISMINUYE EL RIESGO OBSTRUCTIVO. EXPERIENCIA N36 EL LAVAJE FISIOLGICO DE LA VEJIGA ES DE ADENTRO HACIA FUERA
EXPERIENCIA N37 EL FLUTD Y LA DIETA: VARIADAS DIETAS CON RESULTADOS NO CORRELACIONADOS. EXPERIENCIA N38 EL FLUTD COMIENZA Y TERMINA CUANDO QUIERE. EXPERIENCIA N39 NO ES FRECUENTE QUE UN GATO TENGA SIGNOS DE FLUTD POR MAS DE 15 DIAS. EXPERIENCIA N40 LA EXPRESION CLINICA Y EVOLUCIN DEL FLUTD ES VARIADA.
VETEBOOKS.COM
135 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N41 EL FLUTD DEBE CONSIDERARSE EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN LAS ALTERACIONES EN FASE DE EVACUACIN DE LA MICCIN. NO SE DEBERA PENSAR SIEMPRE EN BACTERIAS O CALCULOS ANTE LOS SIGNOS DE CISTITIS. EXPERIENCIA N42 DEBEMOS INFORMAR AL PROPIETARIO SOBRE EL MANEJO SANITARIO, AMBIENTAL Y SOCIAL EN LA CONSULTA PEDIATRICA DEL GATITO. EXPERIENCIAN 43 HAY QUE EVITAR SITUACIONES DE ESTRS EN LOS GATOS. EXPERIENCIA N44 EVITAR CAMBIOS DE DIETA BRUSCOS: EL GATO DEBERIA COMER SIEMPRE LO MISMO. EXPERIENCIA N45 LOS GAG PODRIAN SER UTILES EN EL FLUTD CRNICO EXPERIENCIA N46 HABIA FLUTD ANTES DE LOS ALIMENTOS BALANCEADOS. EXPERIENCIA N47 PUEDE SER UNA ENFERMEDAD DE LA URETRA YLA VEJIGA.
VETEBOOKS.COM
136 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N48 DEBERIAMOS SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE: ORINA (ANLISIS Y CULTIVO), SANGRE (HEMOGRAMA UREA Y CREATININA SOBRE TODO EN LOS OBSTRUIDOS) Y ECOGRAFA ABDOMINAL. SI FUESE POSIBLE RADIOGRAFA SIMPLE DE VEJIGA Y URETRA (EN LOS OBSTRUIDOS) EXPERIENCIA N49 MINIMIZAR FACTORES DE ESTRS EXPERIENCIA N50 LA ENFERMEDAD SE DESENCADENA EN LOS INDIVIDUOS PREDISPUESTOS, NO EN CUALQUIERA. EXPERIENCIA N51 HUBO GATOS QUE MEJORARON CON DIETA CASERAY OTROS CON BALANCEADOS. EXPERIENCIA N52 ES BUENO QUE EL GATO TOME MAS AGUA QUE LA QUE LE DEMANDE SU NECESIDAD FISIOLGICA.
EXPERIENCIA N53 ES CLAVE INCENTIVAR AL GATO PARA QUE TOME MAS AGUA.
VETEBOOKS.COM
137 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N54 NO SON NECESARIAS LAS PIEDRAS DETECTORAS DEL pH DE ORINA. EXPERIENCIA N55 EL FLUTDI NO RESPONDE A LOS CORTICOIDES. EXPERIENCIA N56 LOS PERROS CON ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO BAJO GENERALMENTE TIENEN UNA ETIOLOGA. LA INFECCION ES FRECUENTE. EXPERIENCIA N57 LAS PRUEBAS FISICO- QUIMICAS DE LOS CALCULOS NO SON DEL TODO DIAGNOSTICAS. EXPERIENCIA N58 HAY TANTOS CALCULOS DE ESTRUVITA COMO DE OXALATO DE CALCIO. EXPERIENCIA N59 EL MAGNESIO ES UN INHIBIDOR DE LA PRECIPITACION DE LOS CRISTALES DE OXALATO.
EXPERIENCIA N60 SI EL pH DE LA ORINA ES ALCALINO EN FORMA PERMANENTE, Y NO HAY INFECCION BACTERIANA ASOCIADA, PODRA SER UNA ACIDOSIS TUBULAR RENAL.
VETEBOOKS.COM
138 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N61 EL pH NO SIEMPRE ES INDICADOR DEL TIPO DE CALCULO. EXPERIENCIA N62 NO SIEMPRE LOS CALCULOS DE ESTRUVITA ESTAN EN LA VEJIGA Y LOS DE OXALATO DE CALCIO EN RION Y URETERES. EXPERIENCIA N63 ALGUNAS OBSTRUCCIONES IDIOPATICAS SON CALCULOS URETRALES NO DIAGNOSTICADOS. EXPERIENCIA N64 LA CISTITIS IDIOPATICA Y LA LITIASIS NO TIENEN RELACION, SON DOS ENFERMEDADES DISTINTAS. EXPERIENCIA N65 ES POCO PROBABLE QUE UN GATO JOVEN SUFRA UNA INFECCION PRIMARIA. EXPERIENCIA N66
LA UREA ALTA ES ANORMAL EN TODOS LOS ANIMALES VIEJOS EXPERIENCIA N67 EL PERRO TIENE TODAS LAS PATOLOGIAS DEL TRACTO URINARIO MIENTRAS QUE. EN EL GATO, LA IDIOPTICA ES LA PRINCIPAL
VETEBOOKS.COM
139 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N68 ASI COMO LA NUTRICION PUEDE CAUSAR LA ENFERMEDAD TAMBIEN ES UNA HERRAMIENTA TERAPEUTICA. EXPERIENCIA N69 LA REDUCCION DEL PH NO SE UTILIZA COMO PREVENCION SINO PARA LA DISOLUCION DE LOS CRISTALES. EXPERIENCIA N70 EL 80% DE LOS CASOS DE CRISTALURIA SON POR ESTRUVITA U OXALATO DE CALCIO. EXPERIENCIA N71 NO SOLO EL ALIMENTO DEFINE EL VALOR DEL PH URINARIO. EXPERIENCIA N72 LA MEDICIN DE RSS PREDICE EL POTENCIAL DE CRISTALIZACIN DE LA ORINA. EXPERIENCIA N73 CON EL PH DE LA ORINA Y LA CONCENTRACIN DE TODOS LOS IONES PODEMOS CALCULAR EL RSS.
VETEBOOKS.COM
140 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N74 CON EL RSS SE PRODUCEN ALIMENTOS QUE PROMUEVEN UNA ORINA SUBSATURADA PARA ESTUVITA Y METAESTABLE PARA OXALATO DE CALCIO. EXPERIENCIA N75 SE DEBE RECOLECTAR ORINA POR 2 A 5 DIAS Y ANALIZARLA CON EL PROGRAMA SUPERSAT.
EXPERIENCIA N76 LOS CRISTALES DE ESTRUVITA SE PUEDEN DISOLVER A DIFERENCIA DE LOS DE OXALATO EXPERIENCIA N77 A PESAR DEL AUMENTO DE SODIO EN LAS DIETAS PARA AUMENTAR LA DIURESIS NO SE OBSERVAN MAYORES CONCENTRACIONES DE OXALATO DE CALCIO. EXPERIENCIA N78 A MENOR DIGESTIBILIDAD DEL ALIMENTO MENOR DIURESIS Y MAYOR RIESGO DE PRECIPITACION DE CRISTALES.
EXPERIENCIA N79 LA DIETA TERAPEUTICA DEBE COMENZAR CUANDO SE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO DE FLUTD Y EL PACIENTE ESTA APTO.
VETEBOOKS.COM
141 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N80 LAS DIETAS TERAPEUTICAS SE PUEDEN DAR A PARTIR DEL AO DE VIDA. EXPERIENCIA N81 LAS DIETAS PARA FLUTD NO SE PUEDEN DAR EN HEMBRAS PREADAS. EXPERIENCIA N82 EN UN MES, EL ALIMENTO TERAPEUTICO DA RESULTADOS SATISFACTORIOS. EXPERIENCIA N83 LA DIETA TERAPEUTICA DEBE SER RETIRADA UN MES DESPUES DE QUE DESAPAREZCAN LOS CRISTALES DEL SEDIMENTO. EXPERIENCIA N84 TRAS LA DIETA TERAPEUTICA, HAY QUE PASAR A UNA DE MANTENIMIENTO. EXPERIENCIA N85 EL URATO AMONICO ES LA TERCERA CAUSA DE UROLITIASIS EN GATOS. EXPERIENCIA N86 HAY QUE LOGRAR QUE EL GATO TOME MAS LIQUIDO PERO LA LECHE NO ES LA MEJOR OPCION.
VETEBOOKS.COM
142 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N87 EL GATO DEBE TOMAR 60 ML. POR KILO CADA DIA. EXPERIENCIA N88 LOS GATOS DEBERIAN COMENZAR CON LA DIETA PARA CASTRADOS UN MES ANTES DE LA ORQUI/OVARIECTOMIA. EXPERIENCIA N89 LOS CARDIOPATAS NO PUEDEN COMER UNA DIETA PARA FLUTD POR EL ALTO CONTENIDO DE SODIO. EXPERIENCIA N90 LAS RAZAS HIMALAYA Y PERSA TIENEN PREDISPOSICION PARA FORMAR CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO MIENTRAS QUE EL SIAMS, LOS DE CISTINA. EXPERIENCIA N91 LOS CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO AUMENTAN CON EL ENVEJECIMIENTO DEL GATO. EXPERIENCIA N92
EN PERROS, DETRS DE UN CALCULO DE ESTRUVITA SE ESCONDE UNA INFECCION URINARIA.
VETEBOOKS.COM
143 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N93 DAR MULTIPLES RACIONES DIARIAS EVITA ORINAS MUY ALCALINAS Y DISMINUYE EL RIESGO DE CRISTALES DE ESTRUVITA. LISTADO DE EXPERIENCIAS DR. BUFINGTON EXPERIENCIA N94 LA PATOLOGA SE ASOCIA AL STRESS CAUSADO POR AMENAZAS PROLONGADAS. EL PROBLEMA NO EST EN LA VEJIGA SINO EN LA CONDUCTA DEL FELINO. EXPERIENCIA N95 LUCHAR CON EL GATO PARA QUE TOME EL MEDICAMENTO EMPEORA LA ENFERMEDAD. EXPERIENCIA N96 AL NO EXISTIR UNA CURA DEBEREMOS EVITAR LOS DISPARADORES DE LA ENFERMEDAD. EXPERIENCIA N97 EL 75% DE LOS GATOS TIENE SIGNOS CLNICOS DE ENFERMEDAD DE TRACTO
URINARIO INFERIOR. EXPERIENCIA N98 NO ME GUSTA EL NOMBRE DE CISTITIS IDIOPATICA FELINA. PREFIERO LLAMARLO SINDROME DE SENSIBILIDAD DEL GATO.
VETEBOOKS.COM
144 | VETEBOOKS
EXPERIENCIA N99 ES EL GATO EL QUE DEBE ELEGIR (LITERA, COMIDA, ETC.) EXPERIENCIA N100 LA INFORMACION AL PROPIETARIO ES LA CLAVE. PODEMOS PERDER UN PACIENTE PERO NUNCA UN CLIENTE.
VETEBOOKS.COM
145 | VETEBOOKS
AGRADECIMIENTOS A la Dra. Beatriz Martiarena por su paciencia y dedicacin. Al Dr. Nicols Torino por su visin y al Dr. Javier Del ngel Caraza por su colaboracin. A todo el maravilloso equipo del peridico El Cronista Veterinario y del sitio www.vetebooks.com. A los colegas y estudiantes registrados en vetebooks.com que continan recomendando a otros el portal y nos dan impulso para crecer.
VETEBOOKS.COM
146 | VETEBOOKS
BIBLIOGRAFA Jorge Luis Borges, El jardn de senderos que se bifurcan(1941; Ficciones, 1944) Milad Doueihi, La Gran Conversin Digital.(2010). Fondo de Cultura Econmica de Argentina. Don Tapscott/ Anthony Williams. Wikinomics, La nueva economa de las multitudes inteligentes (2007) Ed. Paidos.
VETEBOOKS.COM
147 | VETEBOOKS
VETEBOOKS.COM
148 | VETEBOOKS
VETEBOOKS.COM
149 | VETEBOOKS

El Gato Obstruido y Su Manejo Integral

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

El Gato Obstruido y Su Manejo Integral

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

DECALOGO ENFERMEDAD IDIOPTICA DEL TRACTO URINARIO BAJO DEL GATO

Cuidado en el gato obstruido con la anestesia: primeramente hidratarlo y realizar un

llena: desobstruir, terapia de la azotemia post renal, nicergolina, considerar diazepn.

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Antiinflamtorio Analgsico Antiinflamatorio

Antiinfl.Analgesico Antidepresivo tricclico Analgsico Antihistamnico Analgsico

Oxibutirina Bromuro de Propantelina Atropina

Protector mucosa Lysina Antiviral

Algunos derechos reservados

Bolqueante adrenrgico Relajantes de la uretra musculatura estriada

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

CaOx 12 Estruvita 2.5

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

CAPITULO 6 TRES MIRADAS SOBRE FLUTD: BUFFINGTON, LITTLE Y AUGUST

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Hematuria (crnica o intermitente) Alopecia en el abdomen bajo Dolor!

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

NUCLEO CRISTALES DE SUPERFICIE

Esquema de las partes de un urolito.

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

EXPERIENCIA N13 LA OBSTRUCCION ES UNA URGENCIA MDICA.

Algunos derechos reservados

EXPERIENCIA N34 NO OLVIDAR EL COLLAR ISABELINO EN EL POSOPERATORIO.

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

EN PERROS, DETRS DE UN CALCULO DE ESTRUVITA SE ESCONDE UNA INFECCION URINARIA.

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados

Algunos derechos reservados