Arch Pediatr Urug 2002; 73(3): 179-185

PAUTAS

Pauta de alimentacin del nio sano en los dos primeros aos de vida
Comit de Nutricin de la Sociedad Uruguaya de Pediatra El Comit de Nutricin de la SUP, con el auspicio del Departamento de Nutricin y del Departamento Materno-Infantil del Ministerio de Salud Pblica y las Ctedras A, B y C de la Facultad de Medicina, ha revisado la pauta de Alimentacin del nio sano en el primer ao de vida, que fuera publicada en 1997. Las recomendaciones para los nutrientes en los primeros seis meses de vida estn calculadas por el aporte que provee la leche materna si se amamanta en forma exclusiva, agregndole un 25% adicional como margen de seguridad. LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA EN LOS PRIMEROS SEIS MESES DE VIDA ES EL ALIMENTO IDEAL DEL LACTANTE. Las recomendaciones nutricionales para vitaminas y minerales estn basados en las recomendaciones del Comit Conjunto de Expertos FAO/OMS (Bangkok, Tailandia 1998) y de la Academia Nacional de Ciencias de USA (2001). Actualmente, las necesidades de energa y macronutrientes estn siendo revisados por FAO/OMS y NAS/USA, por lo que prximamente puede haber cambios en las recomendaciones. Se adjuntan en otro cuadro las recomendaciones de energa y nutrientes para lactantes y nios de nuestro pas. Las protenas de la leche materna son de ptima calidad y son el patrn de referencia, ya que la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses cubre todos los requerimientos del lactante aportando 2,1 g/kg/da de protenas durante el primer mes y 1,2 g/kg/da en los meses siguientes. Al introducirse la alimentacin complementaria, por lo menos el 50% de las protenas ingeridas deben ser de origen animal.

Necesidades grasas
El aporte de grasas es indispensable para proveer la energa suficiente para un crecimiento adecuado, al aumentar la densidad energtica del alimento. La leche materna aporta un 40-60% de energa bajo forma de grasa, que adems constituyen el vehculo para las vitaminas liposolubles y aporta gran cantidad de cidos grasos esenciales. FAO/OMS recomiendan que los cidos grasos esenciales constituyan el 4-5% de energa total, con un mnimo de 3% como cido linoleico y 0,5% como cido linolenico. La leche materna tambin es rica en cido araquidnico y docosoexanoico. Todos ellos son fundamentales para lograr un adecuado desarrollo cerebral y mielinizacion neuronal y en el desarrollo de la retina. No debe utilizarse leche descremada o productos lcteos descremados en los nios menores de 2 aos.

Necesidades de energa
Es aqulla que permite una adecuada actividad fisica y crecimiento normal. La leche materna aporta 670 kcal por litro, por lo que si se alimenta al lactante con otra frmula, sta debe aportar entre 680 y 750 kcal por litro.

Necesidades de carbohidratos
La Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2001, estableci que en los primeros seis meses de vida la dieta debe ser lctea exclusivamente, y en caso de usar frmulas, stas deben contener azscares simples: lactosa, sacarosa. La leche materna contiene exclusivamente lactosa como carbohidrato. Posteriormente, se deben incorporar carbohidratos complejos como almidones y dextrinas. Los cereales que proveen una buena fuente de energa, bien tolerada, accesible y de bajo costo.

Necesidades de protenas
Las protenas deben ser de un alto valor biolgico, conteniendo todos los aminocidos esenciales, con lo que se logra un balance positivo de nitrgeno y una ganancia adecuada del peso y talla.

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Los alimentos vegetales deben introducirse progresivamente; contienen carbohidratos no digeribles como la celulosa y hemicelulosa que constituyen la mayor parte de la fibra alimentaria, que es necesaria para un adecuado peristaltismo, pero que aumenta el volumen de la dieta disminuyendo su densidad energtica. Estos alimentos en cantidades excesivas pueden interferir con la absorcin de minerales como el hierro y el zinc. La ingesta de fibra dietaria no debe superar 1 g/100 g de alimentos.

Necesidades de vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas A, B, C, E y K del lactante, son aportados en forma suficiente por la leche materna y por las frmulas industrializadas diseadas para los lactantes a base de leche de vaca y no se necesita su suplementacin.

Vitamina D
La concentracin de vitamina D es baja en la leche materna. Las recomendaciones de vitamina D para los lactantes se consideran actualmente de 200 UI - 5 mcg/da. La exposicin directa a la luz solar para lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva es de 30 minutos semanales si estn solamente vestidos con paal o de dos horas semanales si estn completamente vestidos pero sin gorro, cuando hay suficiente luz. En caso contrario, en nuestro pas, se recomienda la suplementacin diaria de 200 UI de abril a noviembre, aunque no hay inconveniente en continuar con la recomendacin anterior de 400 UI diarias. Los pretrminos o lactantes de raza negra amamantados exclusivamente deben recibir exclusivamente vitamina D todo el ao. Los lactantes que toman en forma exclusiva frmulas que contienen vitamina D en cantidad suficiente, no requieren suplementacin diaria (*).

Minerales
Excepto el hierro, un lactante amamantado exclusivamente no requiere suplementacin de minerales en los primeros 6 meses de vida.

Hierro
La carencia de hierro es el dficit nutricional de mayor prevalencia en el mundo y es muy frecuente en el Uruguay. Su dficit es la principal causa de la anemia nutri-

(*) Bebelet, Nan, S26, S26 Gold, Similac con hierro, Similac Advance 1 Nan 2, Promil, Similac Advance 2, Parmalat Primer Crecimiento

cional que se observa en los lactantes, especialmente en el segundo semestre de vida. Dado que es necesario el hierro para una adecuada maduracin del cerebro, su carencia determina alteraciones del desarrollo psicomotor, dificultad en la adquisicin de conductas motoras y disminucin de la fuerza muscular, disminucin del cociente intelectual, que se mantienen posteriormente aun cuando se haya corregido el dficit de hierro, provocando menor rendimiento escolar y menor capacidad de trabajo en el adulto. Para evitar este problema, actualmente se considera que los pases deben fortificar con hierro algn alimento de bajo costo, que llegue a toda la poblacin, como puede ser la leche, trigo, azcar, etctera. Cuando no existe un programa de fortificacin de alimentos, (como en Uruguay), se debe realizar preventivamente suplementacin medicamentosa. La leche materna presenta bajo contenido de hierro, pero de buena biodisponibilidad y fcil absorcin, por lo que los lactantes amamantados exclusivamente, que fueron recin nacidos a trmino, adecuados edad gestacional y que la madre en el embarazo tena un buen estado nutricional de hierro, no presentan anemia en el primer semestre de vida, pero deben recibir suplementacin con hierro oral del sexto al doceavo mes de vida. Los recin nacidos pretrminos que no pudieron completar sus reservas de hierro, deben recibir suplementacin a partir del segundo mes de vida. Los lactantes que se alimentan con leche de vaca (LV), que tiene hierro de baja biodisponibilidad y que frecuentemente presentan micro sangrado a nivel de la mucosa intestinal, deben recibir suplementacin de hierro a partir del cuarto mes. En la poblacin de riesgo nutricional, es conveniente continuar con la suplementacin oral de hierro hasta los dos aos. El hierro medicinal debe administrarse bajo forma del sulfato ferroso; 1 mg de hierro elemental est contenido en 5 mg de sulfato ferroso. Hay dos formas de suplementar con hierro oral: 1) diariamente - Recin nacido (RN) pretrmino: 2 mg/kg de hierro elemental desde el segundo mes hasta los 12 meses. - RN de trmino: 1 mg/kg de hierro elemental desde el sexto mes hasta los 12 meses, si est amamantando exclusivamente. Si recibe LV, se debe suplementar desde el cuarto mes hasta los 12 meses. 2) semanal. Se logran resultados similares dando la misma dosis y durante el mismo tiempo, pero en una sola dosis semanal, ya que se evita el bloqueo de la absorcin intestinal de hierro.

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En nuestro pas, las frmulas para lactantes estn adicionadas con hierro por lo que los nios alimentados exclusivamente con dichas frmulas no deben recibir (**) suplementacin oral de hierro .

Flor
El efecto primario del flor sobre el esmalte dentario es por efecto local directo. El flor presente en la saliva inhibe la desmineralizacin del diente e impide la sntesis de polisacridos por los microorganismos en la cavidad bucal. Actualmente se ha incorporado flor a la sal de mesa, por lo que cuando el nio ingiere la alimentacin del hogar, va a recibir el efecto protector tpico del ion flor presente en la sal. A partir del segundo ao de vida, el nio debe cepillarse los dientes con pasta de dientes que contenga flor. Se recomienda no agregar sal de mesa (cloruro de sodio) a la comida del lactante para evitar el acostumbramiento al sabor salado desde las primeras experiencias en la incorporacin de alimentos y un consumo elevado de cloruro de sodio. Se considera que el exceso de sodio en la dieta es uno de los factores responsables del desarrollo de la hipertensin arterial del adulto.

trializadas para lactantes, en nuestro pas se utilizan frmulas artesanales con leche de vaca pasteurizada. La leche de vaca fluida pasteurizada debe diluirse hasta el ao de vida, con el fin de disminuir la cantidad de sodio y de protenas que es muy alto y adicionarse de sacarosa para mantener un valor calrico adecuado. En nuestro pas se han utilizado dos formas para diluir LV: 1) leche de vaca al 2/3, con azcar (sacarosa) al 7%. 2) leche de vaca al 1/2 con azcar (sacarosa) al 5% y aceite vegetal al 2%. Ambas frmulas aportan la misma densidad energtica; la ltima se asemeja ms a la leche humana, ya que aporta cido linoleico de baja concentracin en la leche de vaca. Sin embargo, queda adherido parte del aceite a la mamadera y es menos tolerada por el lactante. La alimentacin con leche de vaca requiere suplementos de vitamina D y hierro, como fue explicado anteriormente. Actualmente, hay una frmula comercial de leche de vaca pasteurizada en la que se ha disminuido la cantidad de protenas (por lo que no requiere dilucin con agua), y se ha adicionado con carbohidratos, hierro y vitaminas (Parmalat primer crecimiento). Existe una leche fluida entera, enriquecida con hierro y vitaminas (Conaprole enriquecida con hierro, Milky enriquecida con hierro).

Alimentos en el primer ao de vida

El alimento ideal para el lactante durante el primer ao de vida es la leche materna en forma exclusiva hasta los 6 meses y con complementacin de alimentos slidos luego de esa fecha. Si bien no hay plazo para indicar el fin de la lactancia materna, se recomienda en general el reemplazo gradual de la leche materna por lcteos de origen vacuno luego del ao de vida. Cuando la lactancia materna no es posible, se recomienda usar frmulas diseadas para lactantes, que si bien derivan de la leche de vaca, han modificado su composicin para que se asemeje a la leche materna en su concentraccin proteica, grasa y de hidratos de carbono y contienen todos los minerales y vitaminas necesarios para un adecuado crecimiento. No requieren suplementacin con hierro, o vitaminas. Estas frmulas se pueden usar hasta el ao de vida. (***) . Cuando el lactante no recibe leche materna y por razones econmicas no puede acceder a las frmulas indus-

Alimentacin slida complementaria en el segundo semestre de vida

La introduccin de alimentacin slida complementaria se iniciar al sexto mes de vida cumplido, ya que la alimentacin lctea debe ser exclusiva en el primer semestre. La incorporacin temprana de la alimentacin complementaria produce desplazamiento de la leche materna, lo que da como resultado una menor ingesta de energa. En los pases en vas de desarrollo, la preparacin de los alimentos se realiza frecuentemente en pobres condiciones de higiene, lo que condiciona un mayor riesgo nutricional. Tampoco es conveniente introducir alimentos cuando el desarrollo neurolgico es inmaduro, y el sostn ceflico y la capacidad de erguir el tronco se estn consolidando. Adems el tubo digestivo inmaduro del lactante tiene una mayor permeabilidad intestinal, que favorece el pasaje de protenas heterlogas al torrente sanguneo, y algunas enzimas son insuficientes para la ingestin de car-

(**) Bebelet, Nan, S26, S26Gold, Similac con hierro, Similac, Advance, Nan 2 , Promil, Similac Advance 2, Parmalat Primer Crecimiento. (***) Bebelet, Nan, S26, S26 Gold, Similac Advance.

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bohidratos complejos. Es frecuente la aparicin de intolerancias, clicos y diarreas. Se deben indicar alimentos adecuados, de buen valor calrico y proteico, de uso habitual en nuestro medio, en forma progresiva y balanceada, de diversa consistencia y sabor. Esta pauta introduce el gluten (contenido en el trigo, avena, cebada, centeno) al sexto mes de vida, excepto en nios con antecedentes familiares de enfermedad celaca, en quienes se posterga su introduccin hasta el noveno o dcimo mes de vida. OPS-OMS recomiendan para Amrica Latina la introduccin del gluten al sexto mes, porque se considera que el riesgo de que un lactante se desnutra es mayor que el de presentar una enfermedad celaca. En los niveles socioeconmicos ms vulnerables, el trigo constituye una excelente fuente calrica por su bajo costo y gran disponibilidad.

Esquema de alimentos sugeridos para el segundo semestre de vida

Alimento ideal: leche materna En caso de no poderse amamantar, se mantienen las otras opciones descritas anteriormente.

Alimentos slidos
1) Cereales: harina de maz y arroz, con el agregado de aceite vegetal, sin sal. 2) Tubrculos: papa, boniato, aceite vegetal, y sin sal. 3) Verduras: zapallo, zanahoria. 4) Frutas: manzana, banana, pera, durazno, ciruela, sin cscara ni semilla y sin agregar azcar ni miel. Los ctricos (naranja, pomelo, mandarina), a partir del sexto mes en no atpicos. En atpicos, luego del ao. 5) Carnes de origen animal: carne de vaca, pollo (sin la piel), hgado, bien cocidos, al sexto mes. Pescado en nios no atpicos. 6) Cereales conteniendo gluten: pan, galletitas y pastas sin relleno, fideos, al sexto mes. 7) Pur de leguminosas: lentejas, porotos, garbanzos, al noveno mes. 8) Huevo: al octavo mes. 9) Alimentos con nitritos: espinaca, rabanito, remolacha, a los 12 meses. 10) Alimentos con alto contenido de histamina: tomate, frutilla, entre el noveno y 12 mes. 11) Lcteos: - Yogur al sexto mes, no debe contener colorantes, frutas alergnicas ni ser descremado o diet. - Queso a partir de leche pasteurizada, fresco, con bajo tenor de sal. - Deben evitarse las variedades de quesos duros y fundidos por el alto contenido de sodio. - Dulce de leche, helados de crema, cremas y flanes.

Esquema sugerido para la alimentacin en el primer semestre

n Alimento ideal: leche materna exclusiva Suplementacin con:

1) Vitamina D: 200-400 UI diarias - Todos los lactantes desde abril a noviembre. - RN pretrminos, de raza negra o que reciben poco sol, todo el ao. 2) Hierro oral, semanal o diario - RN pretrminos: 2 mg/kg hierro elemental desde el segundo mes de vida. - RN de trmino: 1 mg/kg hierro elemental desde el sexto mes de vida. En caso de no poder ser amamantado:
n

1 opcin: - Frmulas para lactantes, industrializadas. No requieren suplementacin de Vit D o hierro si se toman en forma exclusiva. 2 opcin: - Leche de vaca fluida pasteurizada, con menor contenido de protenas y adicionada de carbohidratos, hierro y vitaminas. - Leche de vaca fluida, pasteurizada, adicionada de hierro. Debe diluirse y agregar sacarosa. Requiere suplementacion con vitamina D. 3 opcin: - Leche de vaca fluida pasteurizada, diluda, adicionada de sacarosa. Requiere suplementacin de vitamina D y de hierro.

Bebidas
El nio alimentado artificialmente debe ingerir agua extra. No es conveniente tomar bebidas efervescentes carbonatadas o bebidas cola, que pueden contener cafena, colorantes, edulcorantes artificiales y conservadores (cido benzoico), etctera, y solamente aportan caloras bajo forma de azcar y favorecen la aparicin de caries. Jugos de fruta: se puede dar jugos de zanahoria, manzana, naranja u otras frutas, pero como su aporte calrico es bajo, no deben sustituir la leche o comidas. A partir del octavo mes es conveniente dar almuerzo y cena.

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A los 12 meses, el lactante debe recibir entre 500 y 600 ml de alimentacin lctea, siendo todo el resto del aporte bajo forma de slidos, en cuatro comidas.

Pauta de alimentacin del nio de 1 a 2 aos

En esta etapa de la maduracin, el nio comienza a tener movimientos masticatorios rotatorios, estabilidad de la mandbula y aprende a utilizar la cuchara y el vaso. Es en este perodo cuando el nio tiene que comenzar a compartir la alimentacin familiar. La deficiencia de hierro constituye la carencia nutricional ms frecuente en nuestro medio. Adems de ingerir fuentes de hierro hemnico (carnes rojas, pollo, pescado, hgado) y no hemnico (lentejas, garbanzos, cereales fortificados, lcteos fortificados, vegetales verdes), resulta importante conocer que hay formas de facilitar la

absorcin del hierro, como la ingesta de otros alimentos que contienen cido ascrbico o vitamina C (frutas, naranjas, mandarinas, etctera). Tambin existen inhibidores de su absorcin, como el t, caf, mate, que adems contienen un alto nivel de cafena y bajo nivel calrico, por lo que no se aconseja su ingesta a esta edad. En medios muy deficitarios, en los que la ingesta de alimentos ricos en hierro es escasa, se plantea continuar con aporte de hierro medicamentoso en el segundo ao de vida o ingerir leche fluida enriquecida con hierro. El nio no debe comer alimentos con exceso de grasas ni condimentos (por ejemplo, embutidos). Los requerimientos calricos en el segundo ao de vida son de aproximadamente 1.100 caloras/da, con un aporte de 1/3 del valor calrico en forma de leche y los 2/3 restantes bajo forma de alimentos complementarios. El nio debe recibir cuatro comidas y no ms de 500 ml de leche al da.

De inters para los autores

Respetando las normas de publicacin de Archivos de Pediatra del Uruguay, se recuerda que se deben limitar las referencias bibliogrficas a un nmero no mayor de 30.

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C/100 ml Protenas g CHO g Lpidos g Linoleico Linolnico Caloras Na mg K mg Cl mg Ca mg P mg Mg mg Fe mg Zn mg Cu g I g Mn g Se g Vit A UI Vit B1 g Vit B2 g Vit B6 g Vit B12 g Vit C mg Vit D UI Vit E UI Vit K g A.flico g Pantotnico g Biotina g Niacina g

Leche materna 0,9 7,3 4,2 302 46 70 15 58 40 28 15 3 0,04 0,16 35 7 0,4-1,5 0,2 203 16 35 28 26 4 0,4-10 0,24 0,2 5,2 225 0,6 200

BEBELET 1,9 8,2 4 250 75 45 105 135 112 67 4,9 1,5 0,75 57,5 8,2 20 375 112 135 112 0,12 9 37,5 1,1 3 3 187 1,1 150

NAN 1 1,5 7,6 3,4 393 33 67 16 61 48 42 21 4,6 0,8 0,5 40 3,4 4,7 202 40 94 50 0,15 5,3 40 0,8 5,5 6 300 1,5 500

Similac S26 S26 GOLD Advance 1 nucletidos 1,4 7,1 3,7 676 72 68 16 71 44 53 28 4 1,2 0,5 61 4 3 1,5 203 68 101 41 0,17 6 41 2 5 10 304 3 710 66,6 16 65,3 43 46 33 6,6 1,2 0,6 56 10 10 __ 250 100 150 60 0,2 9 42 1,1 6,6 8 300 2 500 66,6 16 70 43 46 33 6,4 0,7 o,6 56 10 5 1,4 250 100 150 60 0,2 9 43 1,1 6,6 8 300 2 500 1,5 7,2 3,6 687 1,5 7,2 3,6 580

NAN 2 2,2 7,8 2,9 353 67 33 100 75 79 61 7,2 1,2 0,5 40 3,3 4,7 200 40 93 50 0,15 5,3 40 0,8 5,5 6 300 1,5 500

PROMIL 2,2 8,2 2,8 340 _ 66,6 35 100 75 115 65 8,6 1,2 0,5 40 13 10 _ 230 100 150 60 0,2 9,3 45 1,1 6,6 8 300 2 500

Similac Advance 2 1,5 7 3,7

68 16 71 44 53 28 4 1,2 0,5 61 4 3 1,5 203 68 101 41 0,17 6 41 2 5 10 304 3 710

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C/100 ml Protenas CHOG Lpidos Linoleico Linolnico Caloras Na mg K mg Cl mg Ca mg P mg Mg mg Fe mg Zn mg Cu g I g Mn g Se g Vit A UI Vit B1 g Vit B2 g Vit B6 g Vit B12 g Vit C mg Vit D UI Vit E UI Vit K g A. flico g Pantotnico g Biotina g Niacina g

Leche materna 0,9 7,3 4,2 302 46 70 15 58 40 28 15 3 0,04 0,16 35 7 0,4-1,5 0,2 203 16 35 28 26 4 0,4-10 0,24 0,2 5,2 225 0,6 200

Leche de vaca 3,3 4,7 3,8 91 45 69 48 150 108 120 91 13 0,05 0,35 10 21 2 50 100 37 180 40 32-124 1,1 0,5-4 0,08 17 5,21 346 3,5 94

Leche 1er. crecimiento 2,6 7 3 400 70 65 40 160 96 100 75 7,4 1 0,4 8 19 3,3 12 266 100 150 150 0,2 5 80 2 3,3 20 262 1 1.800

LV2 + 7% azcar 2,2 3,1 + 7 2,5 60 30 65 32 100 72 80 61 8,6 0,033 0,23 3,3 14 1,3 33 66 24 120 26,6 21,3-82 0,7 0,3-2,6 0,05 11,3 3,4 230 2,3 62,6

LV1 + 5% azcar + 2% aceite 1,65 23 +5 1,9 +2 45 22,5 70 24 75 54 60 45 6,5 0,025 0,17 5 10,5 1 25 50 18 90 20 16-62 0,55 0,25-2 0,04 8,5 2,6 173 1,7 47