VARIACIONES FARMACOCINTICAS EN EL ANCIANO.

Dra. ADRIANA MERCURIALI. 1 Dr. MIGUEL NGEL PALADINO2 La edad avanzada es un factor de riesgo, pero no debe considerarse Una contraindicacin para la anestesia y a ciruga.

Los pacientes aosos son fisiolgicamente distintos de los mas jvenes. Las principales razones fisiofarmacolgicas que llevan a una respuesta diferente son: un menor volumen de distribucin, menor cantidad de protenas que se unan a los medicamentos, aumenta de la concentracin relativa de los receptores, desaferentacin y atrofia neurolgica, menor capacidad del hgado para los procesos de deto icacin y del rin para eliminacin de drogas y sus metabolitos. !odas ellas provocan una mayor sensibilidad a los anest"sicos y otras drogas coadyuvantes y mayor tiempo de accin. #l conocimiento de la fisiologa del envejecimiento permite el uso racional de las drogas utilizadas por el anestesilogo. #ste, bas$ndose en esos conocimientos puede deducir las variaciones farmacocin"ticas que b$sicamente modifican el volumen de distribucin y el metabolismo y e crecin e indirectamente la vida media beta o de eliminacin. La variacin en la farmacodinamia de las drogas tambi"n e plica la mayor sensibilidad a algunas drogas o la escasa respuesta de otras. %s mismo, es necesario destacar que el geronte consume una mayor cantidad de drogas por patologas intercurrentes que obligan a conocer las posibles interacciones de las drogas anest"sicas y la fisiologa alterada del anciano. #l avance de las t"cnicas quir&rgicas, el monitoreo m$s intenso y los avances la hemoterapia ha permitido que e n nuestra diaria tarea son cada vez m$s frecuentes los procedimientos anest"sico'quir&rgico que se realizan en pacientes ancianos. #s importante para un correcto uso de los f$rmacos anest"sicos, conocer los aspectos fisiolgicos y clnicos de los gerontes. (esde el nacimiento hasta la muerte el ser humano esta en constantes cambios anatomofisiolgicas para adaptarse mejor al medio ambiente o por la degeneracin que ocasiona el paso del tiempo. (esde el punto de vista anestesiolgico nos interesan estos cambios pues ellos nos obligan a modificar en algunos casos t$cticas anest"sicas, porque producen cambios fisiolgicos que aumentan o disminuyen las respuestas a las drogas utilizadas por el anestesilogo. )$sicamente estos cambios alteran dos procesos *+,: +' #l volumen de distribucin *-(., .' #l metabolismo y la e crecin # indirectamente la vida media plasm$tica de eliminacin.
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/edica anestesiloga del 0ospital /unicipal !eodoro %lvarez, )uenos %ires !utora del curso de farmacologa a distancia de la 1ed. %rgentina de %nestesiologa (irector del curso de farmacologa a distancia de la 1ed. %rgentina de %nestesiologa. 2rofesor de farmacologa de la universidad de /orn. 1ac. de medicina.

Las alteraciones m$s importantes en la composicin corporal son los cambios en la relacin entre el agua, las protenas y la grasa. #stos cambios modifican el -(, disminuy"ndolo y por consecuencia aumenta el pico inicial de concentracin plasm$tica y en el sitio de accin. % su vez los cambios en sistema cardiovascular como la disminucin del gasto cardiaco en reposo, y la prolongacin del tiempo circulatorio, condicionan un m$s lento comienzo de accin, sobre todo en el cerebro. 3evisaremos pues que procesos fisiolgicos del geronte que alteran los pasos precitados. #n general los cambios farmacocin"ticos y farmacodin$micos son consecuencia de la maduracin de los tejidos. Los principales cambios son. 4nin a protenas 5olubilidad en los tejidos !amao y flujo sanguneo tisular 6ambios en la composicin corporal (esarrollo y cambios en la capacidad metablica (esarrollo de receptores +' 4nin a protenas .' 5olubilidad en los tejidos 7' !amao y flujo sanguneo tisular 8' 6ambios en la composicin corporal 9' (esarrollo y cambios en la capacidad metablica :' (esarrollo de receptores Tabla N 1 Princi al!" #ariaci$n!" %ar&ac$l'(ica" Los cuatro primeros tem modifican el -(. de las drogas, el quinto modifica la e crecin y el &ltimo, la 1armacodinamia. #l envejecimiento, como el crecimiento es una propiedad de la materia viva y por lo tanto un proceso fisiolgico irreversible. % medida que el ser humano envejece las c"lulas y los tejidos se vuelven menos eficientes y son menos capaces de reemplazar a los tejidos lesionados. 4na caracterstica de este grupo et$rio es la marcada variabilidad de los par$metros fisiolgicos, lo que lleva a la difcil tarea de distinguir entre los procesos de envejecimiento y los de las enfermedades asociadas con la edad para poder brindarles una anestesia segura y previsible. !enemos que tener en cuenta que m$s importante que la edad cronolgica es la edad biolgica, que varia de un organismo a otro, 2ara unificar estos conceptos vamos a definir a la poblacin geri$trica como a aquellos pacientes de edad igual superior a :9 aos. Variaci$n!" !n la )i"*rib+ci'n )! )r$(a" #l volumen del cuerpo humano disminuye a medida que las personas envejecen y ello reduce el volumen en el cual se distribuyen los medicamentos. #ste hecho aumenta la concentracin plasm$tica del medicamento. #l conocer este concepto permite reducir o ajustar las dosis usuales para determinada droga, para evitar la alta incidencia de efectos adversos e interacciones medicamentosas, comunes en este grupo etario. Los valores plasm$ticos de alb&mina disminuyen con la edad. #llo puede disminuir la unin de drogas a esta protena, con ello la cantidad de droga libre que hay en el plasma aumenta, increment$ndose el gradiente de difusin permitiendo un mayor y m$s r$pido pasaje al sitio de accin celular. Los procesos de cambio en los tejidos, tanto en su composicin relativa, agua, lpidos y protenas, como en la irrigacin tisular tambi"n son un factor de variacin en la respuesta a las drogas. !ambi"n es diferente la respuesta del organismo a los efectos de las drogas, por una menor reserva cardiaca, o por disminucin de la irrigacin cerebral, que predispone a una respuesta e agerada y lenta a los agentes endovenosos e inhalatorios. #l entender todos y cada uno de las variaciones fisiolgicas o fisiopatolgicas permite al anestesilogo prever las diferencias en la magnitud del efecto de las drogas.

M!*ab$li"&$ , !-cr!ci'n Las variaciones en el metabolismo y e crecin de los f$rmacos difieren en forma considerable en cada individuo. #n el anciano est$n reducidos tanto el flujo sanguneo como la masa hep$tica. 6on el envejecimiento el hgado pierde tejido y por lo tanto disminuyen sus funciones. 4na de las funciones m$s importantes de hgado es la produccin de protenas, fundamentalmente alb&mina, disminuyendo los valores s"ricos de la misma con la consiguiente reduccin de los sitios de unin de los f$rmacos. #sta alteracin en las protenas es una de las variantes farmacocin"ticas m$s importante pues su disminucin, permite mayor tenor de droga libre que es la que entra en las c"lulas y se une a los receptores. META.OLISMO DE DROGAS La capacidad de metabolizar drogas por el hgado, parecer disminuir con la edad. #studios clnicos sugieren que ciertos f$rmacos se metabolizan m$s lentamente. Los cambios m$s importantes ocurren en la fase ;, algunos de estos cambios se deben a la disminucin del flujo sanguneo hep$tico y a la alteracin del volumen de distribucin. /uchas drogas son metabolizadas ampliamente por el hgado, sin contribucin importante de fuentes e trahep$ticas, la eliminacin hep$tica depende de tres factores: +' 4nin del f$rmaco a las protenas. .' 1lujo hep$tico. 7' 6apacidad metablica e trnseca del hgado para la eliminacin. Los cambios en la cin"tica, por ejemplo del (iazepam, con la edad, se comprueban un retardo en la vida media de eliminacin y volumen de distribucin que aumenta. % los .< aos vida media es de .< hs, pero en los ancianos se puede decir que la vida media del (iazep$m es igual en horas que a sus aos de edad. La cin"tica del Lorazepam, slo se altera ligeramente con la edad, por que su va metablica la conjugacin. #stos cambios cin"ticos, se deben a la modificacin en la unin a las protenas y a la distribucin del tejido graso y agua en el organismo. La mayor sensibilidad del 5=6 son consecuencias del aumento del n&mero relativo de los receptores y en las modificaciones entre la relacin> lpidos, protena y agua del cerebro. !odos aquellos pacientes que tengan disminucin del gasto cardiaco tendr$n menor flujo hep$tico, por lo tanto en ellos se retrasara el metabolismo y se prolongara la accin. 2or todo lo e presado es conveniente evaluar la accin de las drogas y no repetirlas a dosis y tiempos fijos. 2or eso la tasa de aclaramiento hep$tico disminuyen para distintas drogas, por ej. 1entanilo y alfentanilo #n cuanto a los relajantes musculares, como la succinilcolina y el /ivacurio, metalizados por la colinesterasa plasm$tica, hace que sus efectos se prolonguen. #sto es m$s acentuada en varones. #n general los pacientes de edad avanzada metabolizan con mayor lentitud que los jvenes. #n consecuencia se deben titular las respuestas a las mismas, observando y valorando la respuesta. #n general es de buena pr$ctica que el anestesilogo comienza utilizando un tercio de la dosis usual para un joven. #l filtrado glomerular disminuye del 89 al 9< ? entre los .< y los @< aos. #n los ancianos tambi"n est$n disminuidas las capacidades de concentrar la orina y e cretar iones hidrogeniones e indirectamente hay menor capacidad de e crecin de las drogas anest"sicas y sus metabolitos. % medida que el hombre envejece disminuye la capacidad renal para e cretar la creatinina endgena. #ste ndice sirve para correlacionar la dosis real de aqu"llas drogas que se e cretan por esta va. /$s adelante ampliaremos estos datos en relacin con los cambios fisiolgicos del geronte.

Uni'n a r!c! *$r!" La mayora de los f$rmacos utilizados por el anestesilogo se unen a receptores. /uchos estudios han demostrado una disminucin de los mismos para algunas hormonas y f$rmacos, como as tambi"n una variacin en la afinidad por los mismos. 4n ejemplo de esto lo constituyen los receptores beta cardiaca. 5e observa una menor respuesta al isoproterenol y un aumento de los efectos adversos de los beta bloqueantes. 2or otro lado hay un grupo de receptores que aumenta relativamente con la edad. 5e dice relativamente pues en realidad lo que disminuye son componentes de la c"lula, como el agua, por ejemplo, lo que e plica el incremento del n&mero de receptores por unidad de superficie. *8'9':,

SISTEMA CARDIOVASCULAR Auiz$s el sistema cardiovascular, es el m$s comprometido en este proceso de envejecimiento. 5e ha comprobado que el 9< a :<? de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la e istencia de coronariopatas completamente asintom$ticas La poblacin quir&rgica geri$trica, muestra m$s incidencia de estados patolgicos subclnicos. Los cambios cardiovasculares hablan de una mnima reserva en el geronte para afrontar las situaciones de estr"s. #n ausencia de enfermedad evidente, las principales alteraciones anatmicas en el corazn humano envejecido son un incremento en el grosor de la pared ventricular y el desarrollo de fibrosis miocardica y calcificaciones valuares. Las consecuencias de estas alteraciones son previsibles. Las alteraciones y las respuestas el sistema autnomo con el envejecimiento pueden provenir del deterioro de los rganos sensitivos, la inervacin aferente o eferente, la produccin de neurotransmisores, los receptores autnomos, cambios celulares en los efectores e los mismos o factores mec$nicos como el $rbol vascular esclerosado. *., #ntre los adultos sanos, la frecuencia cardiaca en reposo y la frecuencia cardiaca media no parece cambiar con la edad. La frecuencia en reposo no es similar a la frecuencia intrnseca de descarga del ndulo sinoauricular, sino que est$ regulada por el parasimp$tico. #l bloqueo de ese sistema con anticololin"rgicos en los ancianos ocasiona un menor efecto sobre la frecuencia cardiaca que los encontrados en los adultos jvenes a dosis iguales. #l pancuronio tambi"n produce menos taquicardia. % medida que disminuye la distensibilidad del ventrculo, la importancia de las pequeas variaciones del volumen circulatorio aumenta, para asegurar la estabilidad circulatoria. 0ay tambi"n un aumento de la impedancia a la eyeccin del ventrculo izquierdo que aumenta la 2B56%3C% y por ende el trabajo cardiaco. La presin arterial diastlica cae por la p"rdida de la elasticidad arterial. #l efecto funcional m$s importante en esta edad parece ser la reduccin del gasto cardiaco m$ imo, es decir la capacidad de compensar, en gran parte debido a la disminucin de la frecuencia cardiaca m$ ima y a la prolongacin del tiempo necesario para la sstole y di$stole cardiaca. #l gasto cardiaco se reduce +? apro imadamente por cada ao transcurrido a partir de los 9< a 99 aos. #sto se compensa con un incremento del -olumen diastlico del ventrculo izquierdo y de la precarga. #sto no implica un aumento de frecuencia cardiaca. #stos mecanismos son suficientes para e igencias leves a moderadas. *+<, #l someterlos a grados de estr"s importantes como la anestesia y la ciruga pueden desencadenar una falla cardiaca. Las arterias se vuelven m$s tortuosas, aumenta el grosor de sus paredes y se dilatan por lo tanto aumentan su lumen.

#l aumento de la rigidez de la aorta y vasos en general da como resultado el aumento de la tensin arterial y de la resistencia vascular perif"rica. Las respuestas reflejas autnomas, mediadas por los baro y quimio receptores sufren un descenso, en el anciano. #l reflejo barorreceptor responde a las disminuciones de la tensin arterial producidas por los cambios de posicin, por ejemplo, aumentando la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin. Los mediadores qumicos son el sistema renina angiotensina aldosterona, la m"dula suprarrenal y los sistemas simp$tico y parasimp$tico. Los pacientes ancianos manifiestan una disminucin de la actividad barorreceptora refleja. Las causas de estos cambios no son claras, pero comporta importantes implicancias clnicas. #n un paciente con disminucin de la precarga, deshidratacin, hipovolemia, etc. en estas situaciones el reflejo barorreceptor es el principal medio de compensacin. 6uando esto ocurre en un paciente anciano la compensacin puede no e istir o ser insuficiente. #sta incapacidad sera muy peligrosa en un anciano con patologa agregada tal como vasculopatas, coronariopatias, valvulopatas y otras, ya que dos o m$s factores no podran ser compensados con facilidad. 5in tener una patologa agregada hay ciertos factores causantes de hipovolemia como restricciones hdricas preoperatoria, enemas evacuantes para preparar el intestino grueso para su ciruga, drogas hipotensoras o vasodilatadoras pueden comprometer la 0emodinamia cuando se utilizan )$"i" 1r+*inaria" 1)! an!"*2"ic$". !ambi"n recordar cuando se cambia de camilla o de posicin, levantar o bajar las piernas, rotarlos, etc. que la hipotensin puede ser muy importante, pudiendo en algunas circunstancias producir un paro cardiaco, de difcil resolucin. #l incremento de la frecuencia cardaca ante el estmulo est$ reguladas r$pidamente por la actividad barorefleja a trav"s del sistema autnomo, en el geronte esta respuesta es lenta. !ambi"n las respuestas alfa adren"rgicas varan con la edad. La respuesta vasoconstrictora al estr"s producido tanto por el fro, cambios de posicin, hipovolemia, etc. esta disminuida. #stas alteraciones en las reacciones vasomotoras a la agresin t"rmica son solamente una de las causas de la relativa incapacidad del anciano para hacer frente a la hipotermia. Los mecanismos de adaptacin en los gerontes, tienen un inicio m$s lento y menos eficaz, en la estabilizacin de la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Los pacientes ancianos toleran muy mal los cambios de tensin arterial, cualquiera fuese su etiologa. Los agentes anest"sicos y otras droga vasodilatadores usados en el quirfano, como tambi"n las hemorragias yDo la deshidratacin preoperatoria producen cambios m$s r$pidos e importantes en estos pacientes, por esta falta de una r$pida respuesta compensatoria. 2or lo tanto el anestesilogo debe prever estas contingencias adecuando la volemia efectiva antes de administrar esos f$rmacos o adecuar las dosis al estado hemodin$mico del paciente. #s de buena t"cnica en estos pacientes n$ colocar el vaporizador de anest"sicos inhalatorios a una 6%/ superior a +,9 hasta tanto no evaluemos la repercusin de las drogas utilizadas en la medicacin anest"sica previa y la induccin. 2or esta razn creemos conveniente evaluar la real necesidad y la relacin riesgoDbeneficio del uso indiscriminado de drogas y dosis en los ancianos.

IMPLICANCIAS ANESTSICAS Las )(E disminuyen la frecuencia cardaca y la tensin arterial en forma m$s significativa que en los jvenes, por ello las drogas deben administrarse por va endovenosa !n )$"i" &!n$r!"3 )il+i)a" , l!n*a&!n*!. La droga m$s indicada por sus caractersticas farmacocin"ticas es en nuestro criterio el &i)a4$la&. (eben evitarse aqu"llas que tienen un amplio metabolismo hep$tico, como el )romazepam y el (iazep$m, que adem$s, tienen metabolitos activos. #l L$ra4! an solo debe se conjuga en el hgado, ahorrando pasos metablicos y no tiene metabolitos activos. #l midazolam si bien tiene un metablico activo, su vida media de eliminacin y la duracin de su efecto no superan a la droga madre. !ienen

las benzodiacepinas una menor unin a protenas por lo tanto hay m$s droga libre que ingresa a los sitios de accin. %dem$s el n&mero de receptores relativos aumenta en el sistema nervioso central por la deshidratacin que sufre el mismo. #n consecuencia !" c$n#!ni!n*! )i"&in+ir la" )$"i"3 *i*+larla" c$&!n4an)$ c$n +n *!rci$ )! la" &i"&a" , en lo posible preferir aqu"llas con metabolitos inactivos. . %l estar disminuida la velocidad de llegada de las drogas al cerebro, la p"rdida de la conciencia se retrasa. #sto es consecuencia de la disminucin del gasto cardaco y el tiempo de circulacin es m$s lento, retardo circulacin codo'cerebro. #sto debe ser tenido muy en cuenta cuando administramos agentes inductores. La induccin anest"sica es un factor agravante de la mec$nica cardiovascular. La mayora de las drogas anest"sicas son depresoras de la contractilidad miocardica, modifican el tono vascular y afectan el consumo de o geno .#l r$ $%$l, como agente inductor posee una accin vasodilatadora directa y deprime indirectamente el m&sculo cardaco, actuando a nivel de segundos mensajeros, provocando descensos importantes en los niveles tensionales comparado con los pacientes m$s jvenes. #stos efectos se minimizan si se inyecta lentamente. 5i se lo diluye, se lo debe hacer con solucin de de trosa al 9?. #s importante tener en cuenta que el comienzo y pico de accin del propofol es m$s lento que para el tiopental, pudiendo llegar en los gerontes hasta .<< segundos o m$s, casi el doble que en una persona de 7< aos La depresin del sistema cardiovascular es m$s pronunciado por lo ya mencionado acerca del deterioro de la fibra miocardica #l *i$ !n*al tambi"n es capaz de deprimir el gasto cardiaco en relacin dosis dependiente. 2or ello es necesario utilizar con cuidado estas drogas. #s aconsejable por ejemplo utilizar tiopental al +? e inyectar lentamente y esperando un tiempo mayor al habitual pensando en la lentitud de llegada al 5=6. 5e deber$ recordar que el tiempo circulatorio codo cerebro est$ prolongado. #sto predispone a la sobredosificacin si no se respetan los tiempos circulatorios. !ienen un menor volumen de distribucin y por consecuencia del menor flujo hep$tico puede prolongarse la vida media de eliminacin. 2or lo tanto se debe disminuir la velocidad de inyeccin de los inductores, utilizarlos diluidos y en dosis menores que las habituales Los $ i6c!$" tambi"n sufren cambios farmacocin"ticos y farmacodin$micos importantes. %umenta la fraccin libre por la disminucin de las protenas, por lo mismo tienen un menor volumen de distribucin, por lo tanto llega mucha m$s droga y m$s r$pido al sistema nervioso central, donde se encuentra con un mayor n&mero relativo de receptores, por lo tanto su accin es m$s intensa y los efectos colaterales, como la depresin cardiovascular y respiratoria, son m$s prolongados en el tiempo. En !l ancian$ "! )!b! )i"&in+ir la #!l$ci)a) )! in,!cci'n )! l$" in)+c*$r!" , $ i$i)!"3 +*ili4arl$" )il+i)$" , !n )$"i" &!n$r!" 7+! la" 8abi*+al!" %s misma la respuesta simp$tica refleja mediada por los barorreceptores puede estar disminuida y la bradicardia ser m$s intensa. #sta es m$s importante a&n cuando el paciente est$ medicado con beta bloqueantes, bloqueantes c$lcicos, #nalapril u otras drogas cardiotrpicas. #s beneficioso entonces +*ili4ar )$"i" &!n$r!"3 +n *!rci$ $ +n c+ar*$3 7+! la" 8abi*+al!" , r!%!rir la" )r$(a" c$n #i)a &!)ia )! !li&inaci'n c$r*a c$&$ !l al%!n*anil$. 6uando los procedimientos son prolongados se puede utilizar fentanilo o sufentanilo titulando las dosis. La administracin conjunta de opioides con benzodiacepinas puede potenciar los efectos colaterales sobre la 0emodinamia, por lo que se debera ser cuidadoso con la utilizacin conjunta.

La A*r$ ina y sus derivados, al aumentar la frecuencia, aumenta proporcionalmente el consumo de o geno 5e debe poner atencin en estos pacientes aosos, por que ese aumento puede ser el desencadenante de una insuficiencia cardaca. *+F, 6on los f$rmacos reversores de los bloqueantes neuromusculares, como la N!$"*i(&ina, en ancianos con patologa cardaca pueden observarse arritmias de baja frecuencia, al igual que con la S+ccinilc$lina, que al deplesionar potasio de las c"lulas y volcarlo al torrente sanguneo, afecta al sistema de conduccin desencadenando bradicardia y otras arritmias de alta frecuencia. 6on los nuevos relajantes no despolarizantes como, a*rac+ri$ y Mi#ac+ri$, la liberacin de histamina puede producir una marcada hipotensin, con mayor trascendencia en pacientes deshidratados, hipertensos tratados o no y en aquellos que han sido medicados con beta bloqueantes o bloqueantes c$lcicos. SISTEMA RESPIRATORIO Los cambios del sistema respiratorio aumentan en el anciano los riesgos de hipo emia, fundamentalmente en el postoperatorio. 0ay una disminucin de la elasticidad pulmonar, disminuye la elastina y aumenta el tejido conectivo. #l tra se vuelve m$s rgido. La calcificacin de los cartlagos reduce la distensibilidad tor$cica. #l cierre prematuro de las pequeas vas a"reas favorece el aumento del volumen residual a e pensas del volumen de reserva espiratorio y subsecuentemente, disminuyendo la capacidad vital. 0ay importante destruccin de tabiques alveolares, disminuyendo la superficie alveolar total.

Tabla 3 FUNCIN PULMONAR EN EL ANCIANO

-BLG/#=#5 24L/B=%3#5 6apacidad vital disminuida -olumen residual y 631 aumentada -#=!;L%6;H= 1recuencia, -ol. tidal y minuto disminuido #spacio muerto anatmico aumentado 6onsumo de o geno y produccin de 6B. disminuido (;145;H= 6apacidad de difusin de B. disminuida. C%5#5 %3!#3;%L#5 2aco. disminuida. =iveles de ph y 6o. no se altera 6omo consecuencia de lo anterior hay un aumento del espacio muerto anatmico y alveolar. #stos cambios predisponen a la hipo emia y a la disminucin de entrega de o geno a los tejidos. Btros cambios pueden verse en la tabla 7 # iste una notable reduccin en la respuesta a la hipo ia y a la hipercarbia. IMPLICANCIAS ANESTESI:LOGAS; #n este grupo de pacientes se debe evitar el uso rutinario de atropina y derivados, ya que

esta espesa las secreciones del rbol traqueobronquial, aumentando la posibilidad de micro atelectasias. La disminucin de la capacidad vital y la, tos a veces inefectiva, predisponen a la retencin de secreciones y por ende a las atelectasias.
%l haber menor superficie de absorcin, para los anest"sicos inhalatorio, la induccin se hace m$s prolongada. 2or las caractersticas que describimos en el apartado del sistema respiratorio, los agentes inhalatorios halogenados tienen un mayor tiempo de induccin. 2roducen una mayor depresin del m&sculo cardiaco. Los requerimientos de estas drogas disminuyen. 6on la edad el 6%/ disminuye del .9 al F9? conforme aumenta la edad y el agente inhalatorio. La 6%/ del halotano es <,:? a los F< aos.

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#s importante recordar que la velocidad de induccin de un anest"sico inhalatorio es directamente proporcional a la diferencia de las presiones parciales del f$rmaco entre el pulmn, la sangre y el cerebro y es inversamente proporcional al gasto cardiaco y al coeficiente de particin sangre gas. %s mismo la recuperacin anest"sica es m$s lenta, por las variaciones respiratorias, en cuanto a vol&menes y capacidades. !ambi"n e isten variaciones en el 5=6 y el tejido graso por diferencias en la relacin lpidos D agua. #s adecuado por lo tanto )i"&in+ir la" c$nc!n*raci$n!" in8ala)a" , +*ili4ar )r$(a" )! ba=$ c$!%ici!n*! )! ar*ici'n "an(r! (a"3 c$&$ !l "!#$%l+$ran$. %dem$s la hipo ia, la hipercapnia, y las e cesivas concentraciones inspiratorias de anest"sicos vol$tiles pueden no provocar en el anciano distinta respuesta cronotrpica que en los jvenes. 2or otra parte cuando coe iste una disminucin del riego coronario es posible que la taquicardia origine una isquemia cardiaca importante. Sistema nervioso perifrico y anestsicos locales (ebido a la disminucin de la poblacin neuronal, el n&mero de a ones en los nervios perif"ricos, el deterioro de las vainas de mielina se debe reducir la concentracin e los anest"sicos locales inyectados. %l haber estrechamiento de los espacios intervertebrales *esto difunde lquido en direccin cef$lica,, reduccin de la altura de la columna, hace que se necesite menor volumen para los bloqueos intradurales. #n los pacientes ancianos se debe reducir CONCENTRACI:N > VOLUMEN del anest"sico local inyectado. #l 5=6 tiene un aumento de su fraccin lipdica a costa de una p"rdida de agua. Las neuronas sufren una atricin con la disminucin de los neurotransmisores debido a una disminucin de la sntesis una mayor velocidad de destruccin, con un aumento relativo del n&mero de receptores celulares debido a la deshidratacin neuronal. *libro azul, Los ancianos tienen m$s susceptibilidad a presentar to icidad, por algunas caractersticas farmacolgicas que alteran principalmente el volumen de distribucin como ser disminucin de la unin a protenas, alteracin en la relacin tisular lpidos D agua. %s tambi"n hay fallas en los sistemas metablicos y de e crecin por disminucin del flujo hep$tico y disminucin del sistema enzim$tico. 2or otro lado los factores de compensacin a nivel cardiovascular y respiratorio ya descriptos est$n disminuidos en su eficacia. 2or &ltimo la e istencia de patologa agregada, en especial pulmonar, disminuye los sitios de almacenamiento en ese rgano, permitiendo una mayor concentracin plasm$tica. La repercusin cardiaca tambi"n es m$s importante por todos los factores antedichos.

DROGAS3 SISTEMA RENAL3 L?@UIDOS > ELECTROLITOS #l aumento de la edad lleva a la atrofia del rin por compromiso, fundamentalmente, de la vasculatura renal. La reduccin de los glom"rulos funcionantes alteran la eficiencia del filtrado glomerular. 0ay por otro lado un deterioro en su funcin para retener =a y concentrar la orina. #s aconsejable para evitar fallas renales peroperatorias mantener el volumen de orina en <,9'+ mlDIgDhora, si es posible, con una densidad urinaria adecuada. 5i el enfermo no tiene patologa renal previa, ni hiperglucosuria ni proteinuria, una densidad cercana a +,<+9 nos informa de una normo hidratacin, si se acerca a +,<7< indicara que debemos administrar m$s lquido y si la densidad se acerca a +,<+< con di"resis aumentada est$ sobrehidratado. Los bloqueantes neuromusculares que se eliminan por rin deben utilizarse con precaucin , como por ejemplo la Galla&ina, por que aumenta la vida media de eliminacin. #s importante recordar qu" los )i(i*6lic$", se eliminan por rin, pudiendo acumularse y resultar m$s t icos cuando este rgano es insuficiente. Los aminoglucsidos tambi"n se eliminan por rin y puede a altas dosis potenciar a los relajantes musculares. #n cuanto a la hidratacin en los ancianos debemos tener en cuenta que son capaces de desarrollar fallo renal por las alteraciones propias de la edad, asociadas a veces al tipo de

intervencin quir&rgica, trauma por mala posicin en la camilla, compresin y obstruccin aortoilaca, diversos tumores, hipovolemia etc. 2ara el manejo de lquidos intraoperatorios es necesario conocer los disturbios del medio interno. La mayora de estos pacientes reciben en el preoperatorio por diversos motivos muy pocos alimentos y lquidos por va oral, facilitando un balance de agua y electrolitos negativo. !ambi"n es frecuente que est"n medicados con diur"ticos y sean preparados para la ciruga colnica con enemas. #stos factores predisponen tambi"n a una mayor respuesta hipotensora a las drogas utilizadas por el anestesilogo. #ste concepto muestra la importancia de preocuparse por mantener un volumen sanguneo adecuado durante el pre, intra y postoperatorio. Las soluciones a utilizar depender$n de las condiciones del paciente. Los objetivos durante la reanimacin con lquidos intravenosos, en la urgencia son> +J' 3establecer el volumen de sangre circulante, lo m$s r$pidamente posible ante la perdida sangunea. 5e pueden utilizar combinaciones de coloides, cristaloides o soluciones derivas de la sangre, glbulos rojos, plasma, etc. .J'3establecer y mantener el volumen e tracelular, predominantemente con cristaloides, ya que su redistribucin tiene m$s relacin con el grado de traumatismo hstico y de isquemia que con la p"rdida de sangre en s misma. 7J'/antener una va intravenosa distinta, que puede ser de menor calibre, para la administracin de f$rmacos e hidratacin b$sica. #sta puede lograrse con una infusin continua de de trosa al .,9? con 6l =a al <,K9? o 3inger Lactato, .< a .9 mlDIgDda para los mayores y +<< mlDIgDda para los 3= y lactantes. La hiperglucemia producida por el uso inadecuado de las soluciones de de trosa deben evitarse, ya que empeoran el edema cerebral y el dao neurolgico. 8J' %justar el tratamiento para mantener las siguientes metas terap"uticas La cantidad de orina debe ser entre <,9 y . ml.DLg.Dhora La densidad debe ser de +'<+9 La tensin arterial debe ser cercana a la normal La frecuencia cardaca cercana a la normal %lb&mina> 7'9 gr 0ematocrito 7<'8<?, 5odio +.9'+7< meqDl. Clucemia <.K<' +,:< mgDdl.

6uando el volumen sanguneo sobrepasa la capacidad funcional del corazn, ya sea por sobrehidratacin o falla del miocardio pueden detectarse diversos sntomas y signos: 1 SBn*$&a" )! la "$br!car(a 8B)rica %umento sostenido de la presin capilar pulmonar estertores o roncus pulmonares 3itmo cardiaco de galope %umento de la 2-6 ;ngurgitacin yugular 0epatomegalia

El!cci'n )! l$" *i $" )! "$l+ci$n!" a +*ili4ar 6on relacin a las soluciones glucosadas al 9? usadas con frecuencia debemos decir que asiduamente producen hiperglucemia con valores cercanos a los .9< mg ?. #stos valores, adem$s, pueden provocar un estado hiperosmolar caracterizado por di"resis osmtica, trastornos hidroelectrolticos, sed, deshidratacin celular e incluso, hemorragias intracraneanas. !ambi"n se acepta que en caso de hipo ia con lesin cerebral el grado de significacin sea mayor en pacientes con glucemia alta o diab"ticos. 5i por necesidades del paciente, tales como hidratacin b$sica, va par administrar drogas, etc., se debera instaurar un goteo de de trosa al .,9?, en solucin de 6l =a, para evitar la hiperglucemia, administrando de dicha solucin .<'.9 mlDIgD.8 hs. Debemos preferir las soluciones 3inger lactado, 6loruro de sodio <,K9? o las poligelinas. Las dos primeras se distribuyen por el lquido e tracelular, que representa por lo general el .9? del peso corporal en litros. * 9? volumen intravascular y .<? lquido intersticial,. Las soluciones coloides permanecen m$s tiempo en el intravascular evitando el encharcamiento, del intersticio por ello las sustancias sustitutas del plasma, como la 2oligelina y dem$s gelatinas serian m$s apropiadas en estas circunstancias acompaadas o no de soluciones hidroelectrolticas o componentes sanguneos. 3ecordar que no es conveniente administrar e pansores plasm$ticos solos en pacientes con d"ficit de volemia o deshidratados. VEDEE3 DAINE3 VOLEMIA > RIF:NG 5e ha demostrado que las 2C renales *en especial la 2C#., participan en muchos procesos fisiolgicos renales importantes, como la autorregulacin del flujo sanguneo y la filtracin glomerular renales, la modulacin de la liberacin de renina y la manipulacin renal del agua y del sodio. Los efectos colaterales renales de los (%;=# incluyen hipertensin, azoemia con oliguria que progresa a insuficiencia renal aguda, hiponatremia e hiperpotasemia, edema, necrosis papilar, nefritis intersticial y sndrome nefrtico. 6asi todos los efectos delet"reos de los (%;=# sobre la funcin renal se producen en un conte to de hipovolemia con un volumen intravascular efectivo disminuido y altos niveles de renina. 5i bien la 2C#. aumenta el flujo sanguneo renal, el ndice de filtracin glomerular y la e crecin de sodio, la funcin renal, incluyendo el flujo sanguneo renal, normalmente no depende de las 2C> en consecuencia, la inhibicin de las sntesis de las 2C en los individuos con funcin renal normal no produce efectos renales. 5in embargo, cualquier condicin que lleve a la disminucin del volumen intravascular efectivo da como resultado la disminucin del flujo sanguneo renal. La contraccin del volumen causada por la privacin del sodio activa los mecanismos vasopresores, como el sistema adren"rgico y el sistema renal de renina'angiotensina. La angiotensina ;;, un potente vasoconstrictor, estimula la secrecin de aldosterona desde la corteza suprarrenal, lo cual a su vez aumenta de forma apropiada la reabsorcin renal del sodio. La angiotensina ;; *as como la vasopresina y las catecolaminas, tambi"n estimula la sntesis renal de 2C#. en estas condiciones, la cual por su actividad vasodilatadora y natriur"tica contrarresta las influencias vasoconstrictora y antinatriur"tica de la angiotensina. #n este punto, el flujo sanguneo y la e crecin de sodio renales basales son mantenidos en gran medida por la continua produccin de la 2C#. renal. La inhibicin de las sntesis de las 2C por parte de los (%;=# en esta situacin puede reducir el flujo sanguneo renal basal por debajo de los niveles crticos para el mantenimiento de la funcin normal conduciendo a azoemia, oliguria y necrosis tubular aguda. Las condiciones hipovol"micas clnicas en las cuales el empleo de los (%;=# puede dar como resultado esta severa secuencia de sucesos incluyen la restriccin de sodio, el tratamiento con diur"ticos, el periodo posterior a la hemodi$lisis, las enfermedades renales y los estados edematosos en los cuales e iste compromiso del volumen intravascular efectivo y del flujo sanguneo renal *p. ej. ;nsuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y sndrome nefrtico,. 2or

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tanto, es imperativo el estricto monitoreo del estado cardiovascular y de la funcin renal en estos pacientes cuando son tratados con (%;=#. . %lgunas situaciones clnicas que se debe tener en cuenta, para evitar que los (aine empeoren la funcin renal son la hipotensin de cualquier origen, la hiperactividad del sistema renina angiotensina, la insuficiencia cardaca congestiva, la hiponatremias, la ascitis y la cirrosis. Los (%;=#5 reducen la eficacia de los tratamientos con drogas antihipertensivos Los estudios clnicos en fase postoperatoria encuentran desde discretos signos biolgicos de alteracin de la funcin renal ligados a la prescripcin de (%;=#5, hasta ninguna alteracin. #l balance negativo hidroelectroltico de anciano durante la anest"sica, aumenta la incidencia de hipotensin arterial y depresin cardiaca, cuando el anestesilogo utiliza las drogas con poco cuidado, sin pensar en el estado hemodin$mico del paciente. #n el enfermo joven este evento puede ser r$pidamente compensado por su sistema autnomo, pero en el geronte como ya vimos esta funcin refleja esta disminuido. ALTERACIONES FISIOL:GICAS DE LA IIPOTERMIA La hipotermia es una muy frecuente complicacin durante la anestesia del paciente geri$trico 4na serie de factores de riesgo predisponen a los gerontes a la hipotermia peroperatoria. Los mismos pueden deberse al paciente yDo a la ciruga. Los factores inherentes al paciente son la edad, la desnutricin, patologas concurrentes como paraplejia, cuadriplegia, quemados, obstruccin intestinal, sepsis, etc. /ientras que los factores peculiares de la ciruga son la duracin mayor de tres horas, las p"rdidas sanguneas importantes, las cavidades y vsceras e puestas y la infusin de lquidos fros por va intravenosa o para lavar las cavidades. Las consecuencias de la hipotermia son muchas y algunas de ellas tienen importancia vital en algunos pacientes. Las m$s importantes es la depresin mioc$rdica, el incremento de la resistencia vascular pulmonar y sist"mica, el aumento del espacio muerto, disminucin del flujo cerebral, retraso en la recuperacin anest"sica, disminucin de la perfusin renal, incremento de consumo de o geno, hiperglucemia, disminucin de la perfusin hep$tica y de la masa muscular. #stos dos &ltimos factores son importantes de tener en cuenta, por modificar la accin de algunas drogas que los anestesilogos utilizamos frecuentemente. La disminucin de la perfusin muscular hace que el relajante no salga de la unin neuromuscular pudiendo producir apneas o hipoventilaciones importantes. 5 a esto le EFECTOS DELETREOS DE LA IIPOTERMIA 3etraso en el despertar anest"sico. -asoconstriccin arteriovenosa, p"rdida del volumen intravascular, bradicardia, menor gasto cardaco, irritabilidad ventricular, disminucin de la cesin de o geno por la hemoglobina, disminucin de la disponibilidad hstica de o geno, broncoespasmo, alteraciones de la funcin tubular renal, disminucin de la e crecin de agua libre, hiperglucemia, alteraciones de la coagulacin, disfuncin plaquetaria, disminucin del flujo sanguneo hep$tico y del metabolismo de los f$rmacos. sumamos disminucin del metabolismo hep$tico de los f$rmacos por la hipoperfusin, las posibilidades de complicaciones postoperatorias son mayores. 2or lo tanto se deben tomar medidas para evitar la hipotermia en los ancianos, para prevenir graves consecuencias.

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EFECTOS INACEPTA.LEMENTE PELIGROSOS DE LA IIPOTERMIA. #scalofros, demandan hstica masiva de B. y produccin de 6B., aumento del consumo de o geno hasta un 8<< a F<< ?, hipo emia, acidosis, arritmias, taquicardias, isquemia cardiaca, retraso en el despertar y recuperacin de los mecanismos de proteccin de la va a"rea, hipovolemia e hipo ia en el recalentamiento !odo lo e puesto hasta ahora configura las modificaciones fisiolgicas que sobrevienen con la edad. #l anestesilogo al utilizar cada droga debe hacer un recordatorio de lo e puesto a fin de adaptar la droga al paciente y no el paciente a la droga. #sta conducta no es adecuada pues las drogas siempre cumplen la misma accin, pero la respuesta del organismo varia con la edad, las enfermedades agregadas y fundamentalmente con otras drogas que el paciente toma habitualmente. Sin*!"i" Los recientes y r$pidos avances de los conocimientos acerca de la fisiologa de la vejez han permitido mejores condiciones y una prolongacin de la vida del ser humano. #stos estudios han permitido el desarrollo de nuevos conceptos en farmacologa, separando los conceptos del efecto )!l !n#!=!ci&i!n*$ !r "! )2 la" c$n"!c+!ncia" )! la" !n%!r&!)a)!" in*!rc+rr!n*!" del anciano. #ste envejecimiento provoca atrofia progresiva, fibrosis, p"rdida de la elasticidad en pr$cticamente todos los tejidos, a partir de la tercera d"cada de la vida. En a+"!ncia )! !n%!r&!)a)3 la" %+nci$n!" $r(6nica" "i(+!n "i!n)$ a)!c+a)a" ara "a*i"%ac!r l$" r!7+!ri&i!n*$" ba"al!" ! incl+"$ )!&an)a" &$)!ra)a", #l envejecimiento causa una serie de cambios en el organismo que alteran la respuesta al estr"s quir&rgico y a los medicamentos. =o es que la edad produzca necesariamente un estado de enfermedad, la vejez, sino que los cambios parecen ser parte de un proceso natural que es mas o menos r$pido seg&n los individuos. 5in embargo, la edad cronolgica es el &nico par$metro que tenemos para asumir un Mestado de disfuncinN anticipadamente a una prueba fisiolgica. (os pacientes de F< aos pueden reaccionar hemodin$micamente de manera muy diferente ante la inyeccin de una misma dosis de un opi$ceo, y eliminarla en tiempos totalmente dispares, sin que "sto implique una verdadera patologa, sino solo diferentes grados de envejecimiento. #s decir que un individuo puede ser funcionalmente mas viejo que otro de la misma edad cronolgica. #l proceso se manifiesta en muchas partes: la composicin del organismo se altera con un aumento de la fraccin lipdica y una p"rdida de la masa esquel"tica, disminucin del agua corporal, menor cantidad de protenas, especialmente de alb&mina. 6omo consecuencia, habr$ un incremento de la vida media de los medicamentos liposolubles, aumento de la fraccin libre de los mismos, por menor cantidad de agua y menos protenas para transporte. %dem$s, se produce una progresiva desaferentacin y atrofia de las neuronas, lo que lleva a la disminucin de los requerimientos anest"sicos. Los ancianos sometidos a ciruga y anestesia no tiene posiblemente la capacidad total de respuesta autonmica para responder manteniendo la homeostasis y la adecuada perfusin org$nica. /uchos de estos mecanismos est$n limitados en eficacia y rapidez. 6omo grupo, los ancianos est$n sometidos a un riesgo superior de morbilidad y mortalidad peroperatoria en comparacin con los m$s jvenes debido a la elevada incidencia de enfermedades intercurrentes que disminuyen la reserva funcional y la capacidad m$ ima de todos los sistemas org$nicos en forma significativa, adem$s de la medicacin crnica que el paciente toma.

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SE DE.E ADAPTAR LA DROGA AL PACIENTE > NO EL PACIENTE A LA DROGA #l tratamiento anest"sico optimo de los pacientes ancianos que van a ser sometidos a ciruga, requiere un diagnostico de las enfermedades concurrentes y su estado de evolucin fisiopatolgica, no solo saber que es diab"tico, por ejemplo, sino que consecuencias han tenido esta patologa sobre diversos rganos, una meticulosa atencin a los detalles de preparacin, cambios de posicin y el empleo de estrategias y t"cnicas anest"sicas que permitan una adecuada monitorizacin y ajuste de los f$rmacos a los efectos buscados con un mnimo de efectos colaterales indeseables. La !)a) a#an4a)a !" +n %ac*$r )! ri!"($3 !r$ n$ )!b! c$n"i)!rar"! +na c$n*rain)icaci'n ara la an!"*!"ia , la cir+(Ba. .I.LIOGRAF?AG

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