Ulcera Gstrica: Actualizacin Teraputica. Monografa del curso anual de ciruga general 2003. 1. 2. 3. 4. Gastritis rosi!

a Aguda Ulcera gstrica "o#plicaciones de la ulcera gstrica $i%liografa

El estmago y duodeno en general se estudian juntos por sus similitudes anatmicas funcionales y patolgicas. Embriolgicamente el estomago, primera porcin del duodeno y parte proximal de la segunda porcin pertenecen al intestino anterior y el resto al intestino medio. Para comprender mejor las distintas patologas ue se locali!an en el estomago debemos "acer una pe ue#a descripcin anatmica. Topografa$ El estmago es un segmento expandido del intestino anterior, se encuentra locali!ado en el abdomen alto, abajo del "emidiafragma i! uierdo, permite ue su fondo distensible de pared delgada se extienda con libertad para recibir, almacenar los alimentos slidos ue llegan desde el esfago. %e extiende desde el cardias o unin esfago g&strica,. ' pocos cm. Por debajo de los pilares del diafragma, "asta el ploro ue lo separa del duodeno. &elaciones$ (ara anterior$ %e relaciona con el diafragma i! uierdo, lbulo i! uierdo del "gado, colon trans)erso y la pared anterior del abdomen, lugar elegido para las gastrostomias. (ara posterior$ %e relaciona con la transca)idad de los epiplones, )asos espl*nicos, y muy ntimamente con el cuerpo del p&ncreas. (ur)atura menor o borde derec"o$ con el epipln menor o gastro"epatico, las arterias del tronco celiaco, los ner)ios del )ago, el "gado y algunas )eces la )a biliar principal o el sistema portal. (ur)atura mayor o borde i! uierdo$ (on el diafragma i! uierdo, el epipln mayor, cola del p&ncreas, ba!o y colon trans)erso, rganos ue frecuentemente son in)adidos por los canceres g&stricos. 'i!isin topogrfica$ El estomago se di)ide en tres segmentos tericos topogr&fica de las lesiones. ue ilustran la ubicacin

+ig. 1

+undus o tercio aproximado$ ,lega "asta una lnea "ori!ontal imaginaria ue pasa por el cardias y ocupa la conca)idad diafragm&tica. %u distensin pro)oca "ipo u omalgias al irritar el frenito. ,as "eridas penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden atra)esar el diafragma y llegar al estomago. ,as ulceras son raras, pero los carcinomas son cada )e! m&s frecuentes y en su e)olucin in)aden el diafragma, los pilares del "iato o el esfago abdominal. -. (uerpo g&strico o tercio medio$ Es la parte con mayor capacidad de reser)orio. %e extiende "asta la proyeccin de la incisura angular sobre la cur)atura mayor, cuya parte proximal se relaciona con el )aso, puede ser lesionado en una gastrectoma o )agotona e in)adido por los tumores. (. 'ntro o tercio distal$ Es el infundbulo con gran acti)idad motora ue termina en el ploro. .iene la mayor incidencia de ulceras, siendo las de la cara posterior las ue sangran frecuentemente o penetran en el p&ncreas , mientras ue las de la cara anterior pueden perforarse y pro)ocar una peritonitis aguda. ,os canceres, tambi*n son frecuentes aun ue su incidencia, esta disminuyendo en la ultima d*cada. A. Morfologa$ El estomago se encuentra formado por las siguientes capas$

(apa interna o mucosa$ /ue se dispone de pliegues longitudinales, m&s prominentes en el fundus y el cuerpo, donde tienen la mayor acti)idad secretora para ir disminuyendo "acia el antro. ,a funcin es principalmente secretora, en el cardias produce moco, y en el fundus y cuerpo "ay gl&ndulas mixtas con gran cantidad de c*lulas parietales productoras de &cido clor"drico y factor intrnseco, tambi*n "ay c*lulas principales productoras de pepsingeno y c*lulas espumosas productora de moco. En el antro "ay c*lulas espumosas y aproximadamente die! millones de c*lulas 010 productoras de gastrina, asentando en la submucosa. 2. (apa media$ +ormada por tres t2nicas de fibras musculares ue se disponen$ ,a interna oblicua, la circular media y longitudinal externa de m2sculo liso, adoptando en el cardias y ploro una disposicin especial semejante a esfnteres. 3. (apa externa o cerosa$ (orresponde al peritoneo )isceral cubriendo ambas caras excepto la parte proximal de la cara posterior y el esfago. En los bordes se prolonga en los epiplones. 1. (rrigacin$ El )olumen principal de sangre llega a tra)*s del tronco celiaco y sus ramas. ,a coronaria estoma uica o g&strica i! uierda y la Pilarica, rama de la "ep&tica, se unen en el antro para formar el plexo )ascular de la cur)atura menor. ,a gastroepiploica i! uierda y )asos cortos, rama de la espl*nica, y la gastroepiploica derec"a forma el plexo )ascular de la cur)atura mayor. El fundus tambi*n esta irrigado por ramas de la esofagicocardiotuberositaria.

+ig.3 (ner!acin$ .iene iner)acin simp&tica y parasimp&tica. ,as primeras son postganglionares y salen del plexo celiaco, lle)ando un estimulo casi

totalmente adren*rgico siguiendo las arterias principales. ,os parasimp&ticos llegan al estomago, por los ner)ios )agos o neumog&stricos, cuyas fibras aferentes son principalmente mielnicas y sensiti)as y "acen sinapsis en el plexo intermuscular de 'uerbac" , y los postganglionares se distribuyen en el plexo submucoso de 3eissner. ,a principal funcin de estas fibras es secretora, estimulando a las c*lulas parietales productoras de &cido clor"drico. %olo 14 5 24 6 de las fibras son amielnicas y motoras, con funciones de estimulacin y regulacin. ,os ner)ios se di)iden en !ago anterior o iz)uierdo$ forma un plexo en el esfago abdominal desde donde salen )arios troncos, siendo el principal el de ,atarjet "acia la cur)atura menor cuyas funciones son secretoras para las c*lulas parietales y motoras para el antro, donde termina en trpode llamado 0Pata de cuer)o o pata de gallo0. .iene una rama derec"a o "ep&tica ue )a al "ilio biliar ue a su )e!, da una rama ploro duodenal y del lado i! uierdo da dos o tres ramas a las c*lulas parietales del fundus. *ago posterior o derec+o: %uele ser un solo tronco, corriendo paralelo al anterior a 4.7 o 1 cm m&s de la pared g&strica y tiene las mismas funciones secretoras, tiene una rama derec"a o celiaca ue )a al yeyuno y ramas i! uierdas ue )an al fundus.

+ig. 4 ,isiologa$ ' pesar de ser compleja su fisiologa, el intestino anterior no es imprescindible para la )ida y puede ser reempla!ado parcial o casi

totalmente por operaciones como la esofagogastrectomias total o la duodenopancreatectomia. %us principales funciones son$ 1. 2. 3. 3otora y de reser)orio 8e secrecin endocrina y exocrina Excretora y absorti)a pero son menos importantes.

Gastritis rosi!a Aguda ,a mucosa g&strica, corre siempre el riesgo de lesionarse, por la sustancias ue se ingieren combinado con sus secreciones. ,a lesin aguda de la mucosa es la causa principal de 9emorragia gastrointestinal alta y la patologa m&s frecuente del estomago. ,a gastritis por %tress tiene un inter*s particular, por ue re uiere de una inter)encin uir2rgica en un paciente muy gra)e. ,os adelantos en el conocimiento de la enfermedad pueden pre)enir su ocurrencia o progresin.

-atgena$ :ncluye 7 )ariables$ a. b. c. d. e. %ecrecin de &cidos ;itmo de retrodifusin de iones 9< =barrera g&strica> +lujo sanguneo de la mucosa g&strica %ecrecin de moco y solucin alcalina 'mortiguadores submucosos.

El aforismo 0no &cido, no ulcera0, se aplica claramente a la gastritis erosi)a, justamente representa la base de la terap*utica de la enfermedad en la actualidad. %e desconoce la accin ulcerog*nica de los iones 9 < , pero se sabe ue el epitelio g&strico es relati)amente impermeable a los mismos, existiendo un gradiente de un milln de )eces entre la sangre y la lu! g&strica. ?na alteracin de la barrera de cationes origina entradas de los iones 9 < y salida de los iones @a< , bicarbonato y agua. 'gentes noci)os como el &cido acetil saliclico, alco"ol o sales biliares, puede originar erosiones agudas en las capas superficiales del epitelio g&strico. 8ic"as c*lulas de superficie producen moco y secrecin alcalina para eliminar yA neutrali!ar los efectos del factor ue altere la barrera y los iones 9< por dilucin y alcalini!acin. El flujo sanguneo de la mucosa conser)a la integridad epitelial al proporcionar amortiguadores y nutrientes a las c*lulas g&stricas. %e debe destacar el ec"o de ue incluso, los inter)alos prolongados de 9ipoxia o disminucin del riesgo no causan ninguna lesin, cuando no existen iones 9< ni alteracin umica de la barrera. .oda)a se encuentra en in)estigacin todos estos fenmenos ue brindan proteccin a la pared g&strica, nos referimos al moco, secrecin de bicarbonato, secrecin de iones 9< ,etc.

'iagnstico:

Es fundamentalmente clnico, los pacientes debutan con una 9emorragia digesti)a alta caracteri!ada por "ematemesis, aspirado nasog&strico sanguinolento, melena o anemia crnica. %e puede solicitar sangre oculta en materia fecal, rara )e! "ay dolor y en caso de presentarse corresponde ya a una ulcera crnica o penetrante. ?na "ematemesis masi)a re uiere la)ado g&strico para aseo y posteriormente examen endoscpico a fin de establecer la lesin

anatmica. Pe ue#os sangrados indican erosiones superficiales, mientras ue una "emorragia masi)a indica penetracin "acia un )aso importante, de mayor calibre de la submucosa o la presencia de una ulcera gastroduodenal crnica. En esta afeccin no son 2tiles los estudios con -ario.

Trata#iento:

'> %e intenta restituir el )olumen intra)ascular y control temprano de la "emorragia por medios no uir2rgicos. %e comien!a con el la)ado g&strico con solucin a temperatura ambiente con agua o soluciones salinas, tratando de e)acuar por completo el contenido g&strico, para reducir la fibrinlisis en los sitios de "emorragia. %i el antro se encuentra distendido por co&gulos, la secrecin &cida se estimula. En m&s del B4 6 de los pacientes la "emorragia se detiene con esta simple medida. -> @eutrali!acin$ /ue se reali!a in"ibiendo la secrecin &cida con blo ueantes 92 como cimetidina 344 mg. :C cada A "oras, ranitidina 74 mg. cada B "oras, famotidina 14 mg :C, cada 12 "oras. .ambi*n se pueden utili!ar anti&cidos en la lu! g&strica como el sucralfato 14 ml. cD12 "oras, 9idrxido de aluminio m&s "idrxido de magnesio 14 ml cDAEB "oras. F se controla la eficacia del tratamiento )alorando la neutralidad g&strica =p"G7>. 'ctualmente disponemos de los :n"ibidores 8e ,a -omba de Protones como el omepra!ol 17 mg. Dda o ,ansopra!ol 34 mg.Dda. .odo este procedimiento se debe reali!ar con celeridad si se desea e)itar nue)as "emorragias. %i la misma persiste o es recurrente se debe tratar con electrocauterio bipolar transendoscpico o fotocoagulacin con l&ser. tambi*n se puede "acer infusin selecti)a con P:.;E%:@' en la arteria coronaria estoma uica pro)ocando espasmos y trombosis de la arteria ue pro)oca el sangrado. (> /uir2rgico$ Este tratamiento tiene sus indicaciones$ :. ::. E)itar complicaciones o persistencia de la "emorragia ue ponen en peligro la )ida del paciente, como$ Perforacin, 9emorragia masi)a y Hbstruccin de la desembocadura g&strica. (urar la enfermedad e)itando recurrencias, dolor rebelde.

(omo las erosiones ocurren en el fondo del estomago se "ace gastrostoma anterior larga, se e)acua el contenido y se inspecciona la mucosa para )er las !onas de "emorragia. %e puede "acer puntos "emost&ticos en I con seda =2D4> o (atgut =2D4>, se cierra posteriormente la gastrostomia anterior y se "ace una )agotona troncular con piloroplastia. ,a frecuencia de recidi)a con este tratamiento es del 76. Htros autores prefieren una gastrectoma parcial con )agotona por la posible recurrencia, aun ue esta conducta debe ser opcional si la anterior a fracasado. Ulcera gstrica

'efinicin$ ,a ulcera g&strica, cual uiera sea su ubicacin, es una perdida de sustancia de marc"a crnica, ue puede afectar toda la pared g&strica y se caracteri!a por su e)olucin alternando periodos de remisin con periodos de acti)idad. %e sabe ue la ulcera crnica, se debe a la ruptura en ultima instancia en el epitelio entre los mecanismos defensi)os de la mucosa y la agresin del jugo g&strico, ue en condiciones normales no lo es. 'ctualmente ya no se usa el termino 0ulcera gastroduodenal0 y diremos en cambio 0ulcera g&strica y ulcera duodenal0. En la patologa benigna del esfago distal, estomago, duodeno y yeyuno proximal, continua )igente el aforismo 0@o &cido0, 0@o ulcera0. "lasificacin . localizacin$ En la actualidad se diferencian distintos tipos de ulceras con di)ersos factores causantes. En 1JA7 Ko"nson distingue tres tipos$
o o o

.ipo :$ ,ocali!ado en cur)atura menor y cursa con "ipoacide!. 3eeroff las denomina trficas. .ipo ::$ 8e la cur)atura menor. 'sociada con ulceras del duodeno. .ipo :::$ %e locali!a cerca del ploro y se comportan como las ulceras del duodeno.

,as ulceras g&stricas crnicas suelen ser 2nicas, pero en menos del 76 "ay ulceras simultaneas.

+ig. 7 pide#iologa$ 8oll demostr ue las familias de pacientes con ulcera g&strica tienen tres )eces m&s posibilidades de padecerlas, ue la poblacin en general sin antecedentes. ,recuencia$ .odas las estadsticas da a la ulcera g&strica una frecuencia similar, ue es aproximadamente de 1$4 y 1$L comparada con la ulcera duodenal.
o o

%exo$ Es menos frecuente en la mujer ue en el "ombre, siendo la relacin 1$2 Edad$ Es m&s tarda ue la ulcera duodenal, la mayora se obser)a entre la cuarta y la s*ptima d*cada de la )ida.

,actores predisponentes$ En estudios gen*ticos de ulcerosos g&stricos se encontr ue los pacientes del tipo : pertenecen al grupo sanguneo 0'0, y los tipos :: y ::: en su mayora, pertenecen al grupo sanguneo 040. tiopatogena$ En general la etiologa es desconocida, pero se sabe ue la ruptura del epitelio entre la defensa de la mucosa y la agresin permanente del &cido es la ue causa la ulcera. 8esde o "ace muc"o tiempo se conoce ue la ulcera g&strica crnica se locali!a en la mucosa antral, cerca del limite con la parte secretora de &cido, excepto el tipo ::: de Konson, ue se comporta como duodenal y difiere solo por su locali!acin. El principal factor agresi)o &cido p*ptico, es el ue padece las ulceras tipo :: y :::. En las tipo :: secundaria a una ulcera de duodeno la secrecin &cida normal o aumentada permanece mayor tiempo en contacto con la mucosa g&strica por trastornos de e)acuacin del estomago. 8a)enport se#ala ue el aumento de permeabilidad de la barrera mucosa a los iones 9<, con retrodifusin de los mismos es la principal causa de 2lcera g&strica. Existen muc"as sustancias, ue alteran dic"a permeabilidad como por ejemplo el &cido acetil saliclico, corticoides, fenilbuta!ona, indometacina, ':@E% y sales biliares. ,a gastritis crnica determina tambi*n la gastritis crnica determina tambi*n disminucin en la defensa de la mucosa y predispone a la aparicin de la ulcera. %e obser)o ue en pacientes con ulcera g&strica, la concentracin de sales biliares en el contenido del estomago era mayor ue en personas normales y ue se debi a refluido duodeno g&strico por incompetencia del esfnter pilrico. %e cree ue la locali!acin de la ulcera en la cur)atura menor sobre la mucosa antral, se debe a ue en esa &rea las fibras musculares del estomago se entrecru!an y forman una fuerte banda muscular ue determinan un intenso esfuer!o cin*tico. %e descubri en la actualidad ue el 9elicobacter pylori es el causante de la gastritis crnica acti)a tipo - del antro. El 9elicobacter coloni!a en la superficie de las c*lulas epiteliales y pro)oca alteracin de la barrera de moco, esto pro)oca procesos inflamatorios con da#o epitelial, gastritis y desarrollo de ulcera. Anato#a patolgica$ ,a ulcera es la perdida de sustancia sobrepasa la muscular de la mucosa, a diferencia de la erosin. ,a ulcera presenta un ciclo e)oluti)o ue consiste$ a. b. c. Periodo acti)o =', acute> Periodo de (uracin =9, "ealing> y Periodo de cicatri!acin =%, scar>. ue

+ig. A 8ic"o ciclo se reali!a entre 34 y A4 das, cuando no se cumple y no llega la cicatri!acin se con)ierte en una ulcera p*ptica crnica. (on la microscopia se obser)an en la etapa acti)a congestin y edema, con exudado fibrinopurulento, cubriendo !onas de necrosis y !onas de granulacin con polimorfonucleares. El tejido e)oluciona "acia la fibrosis y la esclerosis y luego el epitelio ue bordea la ulcera cubre al cr&ter y deja una cicatri! lineal. %e puede "acer biopsias de la ulcera total de L a J, para descartar la presencia de c*lulas neopl&sicas y tambi*n para demostrar la existencia y cantidad del 9elicobacter pylori. 3ars"all y Marren la clasifican en$ 4.E'usencia de -acterias 1.E -acterias ocasionales. 2.E -acterias diseminadas. 3.E 1ran n2mero de bacterias. ,as dimensiones, profundidad y aspectos de la ulcera son muy )ariables, por ejemplo, las ulceras pe ue#as poco penetrantes destruyen la mucosa y la muscular dejando una placa despulida, blan uecina, cicatri!al en la superficie peritoneal, puede "aber espesamiento locali!ado del epipln gastro"ep&tico. ,a ulcera callosa de mayor dimensin ue la anterior es terebrante y perfora todas las capas de la pared, la serosa al irritarse por un proceso pl&stico se ad"iere a rganos )ecinos como "gado, p&ncreas, estas son las ulceras penetrantes o perforantes. (uando llega a un )aso importante lo erosiona como por ejemplo a la arteria coronaria estom& uica o una de sus ramas. ,a ulcera crnica en acti)idad es la forma m&s frecuente. %e obser)a los siguientes estratos$ 1. 2. una capa de exudado fibrino purulento Nona de necrosis

3.

Nona de granulacin infiltrada por polimorfonucleares y eosinfilos ue e)olucionan a la fibrosis 4. ?na !ona fibroesclerosa. ,as arterias y las )enas muestran proliferacin de la intima y esclerosis de sus paredes dando lugar a arteritis, tromboflebitis, etc. +inalmente la ulcera curada epiteli!ada cuando el epitelio de los bordes proliferan sobre la superficie granulante y pueden llegar a cubrirla totalmente. Por debajo es )isible la cicatri! retrada ue fusiona la muscular de la mucosa con la capa muscular. 'iagnstico$ %e basa principalmente en$ 1. "uadro clnico: 8onde el dolor es el sntoma principal y cuyas caractersticas son de ser peridicos y "orarios. ,os periodos de crisis duran de 14 a 17 das, aun puede prolongarse "asta uno o dos meses en las ulceras antiguas y penetrantes de tratamiento difcil. El dolor aparece tempranamente luego de las comidas, m&s o menos 34 minutos o 1 "ora y la ingestin de soluciones salinas o comidas no disminuye totalmente el dolor. Este se locali!a en el epigastrio m&s precisamente a ni)el subxifoideo, con irradiaciones al trax, dorso, regin precordial, !ona escapular i! uierda, pudi*ndose atenuar al acostarse en la cama. ,as ulceras ue pro)ocan mayor dolor son las ue se ubican en antroploro y se comportan como ulceras duodenalesO ya ue "ay mayor ndice de secrecin de &cidos. 8iferente se comportan las ulceras proximales, ya ue suelen ser m&s solapadas y como consecuencia de ello pueden ser de gran tama#o y profundidad antes de diagnosticarlas. tambi*n podemos tener sntomas de dispepsia despu*s de comer, acompa#ada de perdida de peso cuando los pacientes pro)ocan el )omito para calmar los sntomas, dic"os )mitos son alimenticios. ;ara )e! pueden presentar "emorragia digesti)a masi)a y si presentan melena o se detecta sangre oculta en materia fecal. .ampoco presentan obstruccin de la desembocadura g&strica, pero si se puede presentar cierto retraso del )aciamiento g&strico y ui!&s este sea el origen de la indigestin )aga ue presentan los pacientes. 2. &adiologa: El momento adecuado para reali!arla es en el periodo de acti)idad de la ulcera. ?na seriada esfago gastroduodenal con -ario es un estudio sencillo, seguro cuando el diagnostico nos orienta al estomago, como probable origen de los sntomas. ?n error de diagnostico es reali!ar la endoscopia sin obtener un estudio con bario pre)iamente, deben "acerse los dos ue son complementarios entre si. En cuanto a lo ue debemos buscar en la radiologa es la presencia del 0@ic"o0 o 0cr&ter0 ue se produce por el relleno de la ulcera con el medio opaco. ,a depresin puede ser mejor obser)ada cuando el rodete edematoso ue la rodea y el espasmo doloroso por la retraccin de la pared g&strica, exagera su )erdadera profundidad. %e presentan como una imagen saliente en relie)e, ue rompe la calle g&strica. %u forma es )ariable$ discoidal, de cono truncado, etc. ,a

caracterstica del cr&ter es ue es fija, in)ariable y persistente en la radiografa. ,a altura tambi*n )aria, pudiendo asentar en la porcin )ertical o descendente, rama "ori!ontal o en el &ngulo. ,os cr&teres de la porcin )ertical son en general m&s grandes ue los prepilricos, as los gigantes se )en en la regin subcardial como las ulceras del tipo : de Ko"nson. ,as ulceras de la cara posterior se esconden detr&s de la cur)atura menor y deben ser bien e)aluadas para su diagnostico. ,os contornos del nic"o son regulares y limpios, en otros casos se pueden )er tres !onas superpuestas$ a>.inferior opaca formada por el -ario. b>.(apa intermedia gris&cea li uida. c>.%uperior$ ,a burbuja de gas. .al es la descripcin del nic"o de 9'?8EP. Htros signos radiolgicos es la 0rigide! segmentara0 por perdida de la elasticidad y motilidad, las ondas perist&lticas se detienen a su ni)el. ,a 0(on)ergencia de los pliegues de la mucosa0, por la retraccin y el proceso inflamatorio y cicatri! de la submucosa, tambi*n tenemos la 0"ipertrofia de los pliegues0, el aspecto seudoneopl&sico del antro, la muesca$ en la cur)atura mayor frente a la ulcera, pro)ocada por el espasmo duradero =espasmo oponente> y por ultimo la biloculacin g&strica ue es una alteracin anatmica, fija y permanente producida por la retraccin cicatri!al de la pared. ,as ulceras g&stricas gigantes son a uellas cuyo tama#o son mayores de 3 a 4 cmO situadas por lo general en la parte )ertical de la cur)atura menor. @o es exacto ue las ulceras gigantes sean malignas, cuando tienen buena e)olucin y responden al tratamiento son benignas, pero cuando son resistentes al mismo y son cr&teres de bordes irregulares se debe pensar en un c&ncer ulcerado. ,as ulceras de la cara posterior se obser)an en especial en las mujeres en la uinta o sexta d*cada de la )ida. (uando penetra en el p&ncreas la intensidad del dolor es grande, intenso y se irradia al dorso y esc&pulas, por lo ue el radilogo debe ser ex"austi)o en el estudio para poder comprobarlas.

+ig. L +ig. B 3. ndoscopia:

Este estudio a e)olucionado notablemente desde la utili!acin de la fibra ptica, y el fibroscopio permite explorar !onas ue eran inaccesibles a los endoscopios rgidos. (omo la ulcera se puede encontrar en distintos estadios e)oluti)os como acti)idad, curacin o cicatri!acin con)iene recordar estas etapas cuando se "ace el estudio. En las recidi)as se obser)a la cicatri! de la ulcera pre)ia y la desaparicin de los pliegues g&stricos ue reempla!o a las c*lulas parietales por c*lulas antrales de secrecin mucosa. %e puede obser)ar lesiones ele)adas, deprimidas o mixtas. ,as ele!adas son protrusin dentro del estomago y se di)iden en extrag&stricas, submucosas y mucosas. ,as depri#idas son exca)aciones desde la mucosa "acia la pared g&strica y se di)iden en , erosiones y ulceras, siendo las primeras a uellas ue no sobrepasan la muscular de la mucosa y las ulceras son m&s profundas. 3uraQami clasifica las ulceras g&stricas seg2n su penetracin en$

,esin mnima$ ue afecta el epitelio superficial y cura espont&neamente ?lcera poco profunda$ ue lesionan la muscular de la mucosa y es de bordes netos, uniformes, redondeados y regulares. ,esin profunda$ ue llega a la capa muscular y ue con tratamiento medico pueden curar sin secuelas. ?lcera penetrante$ con perdida de sustancia ue llega "asta la serosa, de difcil tratamiento medico y ue cuando lo "ace deja secuelas.

Esta clasificacin orienta el pronostico ya ue los grupos : y :: e)olucionan espont&neamente o con tratamiento medico a la curacin y los del grupo ::: y :C se debe "acer tratamiento medico y ui!&s posteriormente tratamiento uir2rgico. (on respecto a las biopsias se debe "acer en total de L a J y no 4 como antes. %e reali!a de los bordes y del lec"o ulceroso para comprobar malignidad o benignidad y la presencia o no del 9elicobacter pylori.

4. /a%oratorio: %e puede "acer an&lisis del jugo g&strico para )alorar la concentracin &cida ue presenta, en la ulcera tipo : esta la secrecin normal o disminuida sobre todo si se locali!an a mayor altura, donde son grandes pero de menor secrecin &cida m&xima. En las tipos :: y ::: la secrecin es normal o esta aumentada, pudiendo deberse a un estimulo )agal o por influencia "ormonal como la gastrina. El estudio citolgico mediante la)ado g&strico o cepillado, para descartar la presencia del c&ncer o sangre oculta en materia fecal cuando el paciente es asintom&tico o en casos de anemia crnica. Por ultimo la presencia del 9elicobacter pylori mediante prueba urea en el espirado con alta sensibilidad y por serologa. !olucin . pronstico$ ,a ulcera g&strica en la mayora de los casos y con tratamiento adecuado e)oluciona "acia la curacin en semanas o meses. (uando no se trata y esta en acti)idad se inflama la mucosa, orada a las paredes y puede penetrar "asta un )aso dando una "emorragia cuya magnitud estar& relacionada con el calibre del )aso lesionado. %i no "ay ad"erencias del estomago a otros rganos se perfora la pared y se abre a la ca)idad libre mientras ue si se encuentra cerca del ploro puede desencadenar el sndrome pilrico. %e debe descartar la teora ue la ulcera se transforma en c&ncer, ya ue dic"a transformacin es una excepcin y seguramente se trata de un c&ncer de aspecto ulcerado. Trata#iento$ ?na )e! demostrada la ausencia de malignidad el tratamiento, debe reali!arse de la siguiente manera$ Trata#iento #dico$ este se comien!a en forma emprica como ensayo medico, ya ue desafortunadamente no existe tratamiento especifico, debido a ue no se conoce la causa. @o siempre la ulcera se curara con tratamiento medico, pues en un tercio de los pacientes la lesin no cicatri!a y el 476 de las ue si cicatri!an, recidi)an, para las cuales no existen terap*utica ue las pre)engan. (uanto m&s profunda la ulcera disminuye la posibilidad de curacin sobre todo en las penetrantes. I. ::. III. :C. :n"ibidores de la secrecin &cida =blo ueantes 9 2>, (imetidina =droga actualmente pro"ibida por sus efectos secundarios>. ;anitidina $ dosis diaria de 344 mg. en una sola toma diaria o 174mg. cada 12 "oras. :n"ibidores de la bomba de protones=9<EP<E'.Pasa>$ Hmepra!ol 17R34 mg Dda =4 semanas>, ,ansopra!ol$ 34 mgDda =4 semanas>. @eutrali!antes de la acide!$ %ucralfato$ 14 ml. cD12 "oras, dosis de ata ue y 7 ml. cD12 "oras como dosis de mantenimiento. 9idrxido de aluminio < "idrxido de magnesio 14 ml. cDAEB "oras. 9elicobacter pylori$ se basa en un tratamiento combinado, antes se usaba Hmepra!ol < 'moxicilina, mientras ue en la actualidad se usa Hmepra!ol < amoxicilina < eritromicina, u Hmepra!ol < 'moxicilina < metronida!ol, u Hmepra!ol < (laritromicina cD12 "oras de 274 mg o un comprimido por da de 744 mg.

%e debe en primer lugar atenuar el dolor por lo ue se debe indicar anti&cidos. El reposo psicofsico mejora el porcentaje de curacin, las medidas "igi*nicas diet*ticas tiende a disminuir o pro"ibir el uso de ciertos medicamentos como aspirina, corticoides, tabaco, comidas grasas, condimentos, ue retrasan el )aciamiento g&strico. %e recomienda una dieta "ipercalrica. 'ctualmente se utili!an menos frecuentemente ciertos f&rmacos como 3etoclopramida, (olestiramina y +arnecilacetato de seramiloO los sedantes se indican cuando existe un componente psicosom&tico importante. ,uego del tratamiento el paciente debe ser controlado con endoscopias cada 4 semanas y puede ser ue la ulcera se curo o disminuyo un 746 por lo ue continua con tratamiento 2 o 4 semanas m&s y se "ace una nue)a e)aluacin. Trata#iento )uir0rgico: El paciente necesita este tipo de conducta cuando$ '. -. (. 8. @o "ay certe!a de benignidad a pesar de )arios y correctos estudios ,a ulcera no cura despu*s del tratamiento medico. ;ecidi)a al a#o del tratamiento (omplicaciones de la ulcera$ Perforacin, "emorragia profusa y obstruccin.

El tratamiento se basa en la extirpacin de la ulcera, reseccin del antro donde asienta la ulcera y fa)orecer una buena e)acuacin g&strica. En las ulceras tipo :$ %e "ace reseccin g&strica parcial, "emigastrectomia o gastrectoma subtotal con)encional. En las ulceras tipo :: y ::: se "ace "emigastrectomia m&s )agotona para e)itar la recidi)a. Esta t*cnica solo se usa asociada siempre a una recepcin g&strica. En las ulceras altas cercanas a la unin esofagog&strica se puede "acer reseccin en escalera o si es muy difcil extirparla se deja la ulcera in situ y se "ace gastrectoma distal a la ulcera =operacin de Pelling E 3adlener>, pre)ia biopsia de la ulcera para tener la seguridad ue no sea maligna. ,as )agotomas pueden ser troncular por )a abdominal, selecti)a o las ue se reali!an en la actualidad las )agotomas superselecti)as o la )agotona laparoscpica.

+ig. J Para reconstruir el transito luego de la gastrectoma se reali!a anastomosis con el duodeno en forma termino terminal =operacin de -illrot" :> o con el yeyuno en forma termino lateral a boca total =operacin de ;eic"el E Poyla> o a boca parcial =operacin de -illrot" ::>. ,a primera )ariante es m&s fisiolgica y de mejores resultados funcionales principalmente se la usa en los pases con mayor incidencia de sndromes postgastrectomias como el dumping, la desnutricin, etc.

+ig. 14

+ig. 11 +ig. 12 "o#plicaciones de la ulcera gstrica ' pesar de ser una patologa benigna puede presentar complicaciones ue ensombrecen el pronostico. Estas complicaciones se deben al poder destructi)o de esta lesin. ,as m&s importantes son$ 9emorragia, perforacin y finalmente por el proceso crnico la estrec"e!, por la esclerosis cicatri!al acentuada por la inflamacin aguda o subaguda. ,a perforacin en peritoneo libre es la causa m&s frecuente de abdomen agudo uir2rgico. ,as ulceras ue se perforan suelen estar en el borde de la cur)atura menor del estomago, los de la cara posterior son a menudo terebrantes y penetran en el p&ncreasO cuando no se blo uean se perforan en la trasca)idad de los epiplones. %e la diagnostica por el cuadro clnico de dolor intenso, insoportable, agudo como pu#alada en el epigastrio en la palpacin del abdomen se comprueba primero defensa muscular y posteriormente contractura . ' la palpacin se )erifica la desaparicin de la matide! pre"epatica$ %igno de Kobert. En los ex&menes complementarios lo m&s caracterstico es en la radiografa de abdomen en posicin de pie la presencia de aire entre el "gado y el diafragma derec"o$ %igno de Popper. (on respecto a la "emorragia puede manifestarse de distinta forma como "ematemesis, melena o enterorragia, dependiendo de la magnitud y caracterstica de la lesin del )aso ue sangra. tambi*n se trata de una urgencia uir2rgica. ,as estenosis se producen como consecuencia del proceso cicatri!al ue sigue a cual uier proceso inflamatorio crnico. 8ic"as estenosis pueden locali!arse a distintos ni)eles del estomago como cardias, mediog&stricas o a ni)el de ploro pro)ocando el sndrome pilrico. $i%liografa$

(iruga de 3ic"ans. Editorial El 'teneo, a#o 2441.

Patologa uir2rgica. Kuan ;. 3ic"ans S (ol. Editorial El 'teneo, a#o 1JBJ. Principios de (iruga Ata Edicin Col ::. Editorial :nteramericana 5 3c1raT 5 9ill, a#o 1JJ7.