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Editorial DR. CARLOS TENA TAMAYO In Memoriam Dr. Donato Alarcn-Segovia In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer Los derechos de humanidad y el profesional de la salud DRA. MARTHA E. ARELLANO GONZLEZ Derechos Humanos y Servicios de Atencin Mdica LIC. AGUSTN RAMREZ RAMREZ La transfusin sangunea y los derechos del paciente DR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SNCHEZ GONZLEZ La Eutanasia y el surrealismo jurdico LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA Noticias CONAMED Caso CONAMED
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Contents
Editorial DR. CARLOS TENA TAMAYO In Memoriam Dr. Donato Alarcn-Segovia In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer Humanity rights and the Health care providers DRA. MARTHA E. ARELLANO GONZLEZ Human rights and medical services LIC. AGUSTN RAMREZ RAMREZ Blood transfusion and patient rights DR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SNCHEZ GONZLEZ The euthanasia and the juridical surrealism LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA CONAMED News CONAMED Case
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Revista CONAMED, Vol. 10, Nm. 2, abril - junio, 2005
Editor Dr. Carlos Tena Tamayo Editor adjunto Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Consejo editorial Dr. Gabriel Manuell Lee Lic. Agustn Ramrez Ramrez Mtra. Celina Alvear Sevilla Lic. Octavio Casa Madrid Mata Dr. Renaldo Guzmn Garca Dr. Salvador Casares Queralt Lic. Jos Luis Ibarra Gil Comit editorial Dr. Alejandro Cravioto Quintana, Dra. Juliana Gonzlez Valenzuela, Dr. Humberto Hurtado Andrade, Sr. Alberto Langoni Cirese, Dr. Jaime Lozano Alcazar, Dr. Carlos Snchez Basurto, Dr. Julio Sotelo Morales, Dr. Ruy Prez Tamayo, Mgdo. Jorge Rodrguez y Rodrguez, Dr. Norberto Trevio Garca Manzo, Dr. Armando Vargas Domnguez. Procedimiento editorial Dr. Luis Ernesto Hernndez Gamboa Dr. Alfredo Vigueras Rendn Dra. Esther Mahuina Campos C. L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa Diseo y produccin L. D. G. Mnica Snchez Blanco
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Portada: Litografa titulada Inquietud perenne seleccionada para su presentacin en el Concurso Nacional Diego Rivera 1998. Se reproduce con autorizacin de la autora y artista plstica Susana Mendoza Daz.
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Editorial
Derecho de Autonoma del Paciente Editorial

Dr. Carlos Tena Tamayo*
La biotica contribuye cotidianamente a la toma de decisiones, por ejemplo, cuando se trata de establecer en que momento termina y en que momento empieza la vida, o a quien apoyar con los escasos recursos destinados para la atencin mdica, o bien hasta donde satisfacer los deseos de los pacientes que exigen ser tomados en cuenta para tomar decisiones respecto a su cuerpo, su salud o su vida. El mdico durante largo tiempo asumi un papel de superioridad y gran influencia en los pacientes o sus familiares, consideraba innecesario dar informacin a quien no saba de medicina, y por lo tanto era incapaz de comprender el razonamiento del mdico, de esta manera las decisiones eran unilaterales y si bien el paciente consenta la intervencin del profesional, este consentimiento era manipulado para que se hiciera siempre lo que el mdico propona. Ahora encontramos cada vez con ms frecuencia, pacientes que exigen ser tomados en cuenta para estar bien informados sobre todo lo que atae a su enfermedad y sobre los riesgos, beneficios y alternativas que existen en los procedimientos diagnsticos y teraputicos propuestos. Las personas han externado su capacidad de decisin y exigido el respeto a su dignidad, al respetar su derecho de autonoma. Y es que la voluntad del enfermo no puede ser remplazada por la voluntad del mdico es obligacin humana permitir y favorecer el ejercicio de la autonoma, es decir, la capacidad de decidir sobre la propia vida. En 1979, en el libro Principios de Biotica, Beauchamps y Childress desarrollaron lo que se conoce como enfoque de los cuatro pincipios; estos son: respeto por la autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. De tal manera que la autonoma del paciente es considerada como un derecho del paciente. Autonoma, proviene del griego: darse a s mismo o regirse por normas propias. Por autonoma entendemos la capacidad de un individuo o de un grupo de actuar con independencia y segn su propio criterio. Para ejercer la autonoma hay tres requisitos para ello, en primer lugar, una accin autnoma no debe ser forzada; en segundo lugar, la nocin de autonoma supone que para poder tomar una decisin se necesita poseer opciones reales; y finalmente, para que la toma de decisiones sea autnoma, el paciente deber poseer toda la informacin relevante. Slo cumpliendo con estos principios se puede hablar de autonoma, de otra manera es imposible poderla ejercer. As podemos decir que autonoma es la capacidad de decidir y actuar con conocimiento de causa y sin coaccin cuando hay alguna alternativa. Toda norma moral regulativa de las relaciones humanas debe derivarse de una ley que Kant denomina Imperativo Categrico y que expresa la obligacin de actuar de manera tal que la mxima o norma concreta del obrar de cada persona, en cualquier circunstancia, no contradiga la ley universal: Acta de forma tal que puedas querer que la norma de tu accin sea al mismo tiempo ley universal, dice Kant. Esto significa que cada persona debe actuar convencida de que esa es la forma en que querra que los dems obrasen con ella, en una circunstancia semejante. De manera que el hombre no est obligado a actuar
* Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
de acuerdo a sus impulsos, porque su capacidad intelectual volitiva le permite el dominio de sus instintos, esto es, la no subordinacin a los mandatos irracionales. Al mismo tiempo, el mdico tambin tiene establecidos sus propios valores que le obligan a objetar el derecho de autonoma del paciente en algunas circunstancias. La Federacin Europea de Medicina Interna , The American College of Physicians, The American Society of Internal Medicine y The American Board of Internal Medicine (ABIM) , han realizado la siguiente declaracin: Los mdicos deben tener respeto por la autonoma del paciente. Los mdicos tienen que ser honestos con sus pacientes y darles la capacidad para tomar decisiones informadas sobre sus tratamientos. Las decisiones de los pacientes respecto a sus cuidados deben ser soberanas, en tanto esas decisiones se atengan a prcticas ticas y no den lugar a demandas por cuidados inapropiados. Son pues los principios, los valores y las prcticas consideradas ticas lo que viene a restringir la autonoma del paciente, no obstante, en la prctica diaria estos dilemas se presentan slo ocasionalmente, pero es cuando el conocimiento y el profesionalismo del mdico deben imperar para orientar su comportamiento. En nuestro pas, tambin se ha dejado explcito este derecho del paciente, en la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, en donde se encuentra en dos de sus diez puntos el respeto a las decisiones del paciente:1.-Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz. 2.-Decidir libremente sobre su atencin y otorgar o no su consentimiento vlidamente informado. Derechos que deben ser observados en todo momento, y actualmente implica una responsabilidad mdico - administrativa su inobservancia. La Norma Oficial Mexicana sobre el Expediente Clnico, obliga a obtener el consentimiento bajo informacin. El Consentimiento Bajo Informacin es el acto de decisin libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnsticas o teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin de la informacin y adecuada a su circunstancia, respecto de las alternativas posibles, con sus correspondientes beneficios y riesgos. Consentir, al ser un acto libre, significa que el paciente toma la decisin en funcin de los datos que se le han expuesto. Es por tanto importante estar enterados de que el paciente asume los riesgos de los cuales ha sido informado, y de lo que no ha sido informado el mdico asume los riesgos. En ocasiones el paciente decidir no recibir informacin y tampoco aceptar que sta se le proporcione a algn familiar, y est en su derecho de ello. En estos casos el mdico actuar bajo el principio de beneficencia entendido como hacer el bien en la bsqueda de los mejores intereses del paciente, de acuerdo al criterio de los conocimientos mdicos. En la prctica profesional cotidiana, se deben tomar decisiones conjuntas, tal vez algunas pueden tener sesgo por el criterio del mdico tratante, estn relacionadas a dicho sesgo, cuando se tiene la alternativa de ciruga laparoscpica o convencional, ciruga de coronarias o angioplastia, transfundir o no sangre, realizar una cesrea o un parto vaginal, realizar procedimientos diagnsticos costosos o no, etc. Como ejemplo a lo anterior, cuando analizamos decisiones como en el caso de realizar cesrea o parto vaginal, identificamos que la informacin que se le ofrece a la paciente es muy escueta, y con esa poca informacin frecuentemente decide una u otra alternativa, sin embargo, existe la necesidad y obligacin de proporcionar durante el transcurso del embarazo toda la informacin disponible al respecto. En marzo de 2003, Howard Minkoff y colaboradores publicaron en el New England Journal of Medicine, los riesgos y beneficios del parto vaginal y la cesrea
electiva en la semana 39, concluyendo que ambos procedimientos tienen riesgos, los cuales debe conocer la madre. Hoy el mdico asume el riesgo de que un recin nacido presente dificultad por un circular de cordn umbilical, o lo mismo decide asumir el riesgo de distress respiratorio al realizar una cesrea. En pocas ocasiones se le informa a la mujer del riesgo incrementado que tiene de prolapso de sus rganos plvicos despus de partos vaginales, o bien, del riesgo de infeccin o lesin vesical durante una cesrea. Cules son los factores que deciden cundo realizar una cesrea o un parto vaginal?. Depender seguramente del lugar donde se atienda el parto, pues para 2003 se tiene registrado que en los servicios de la Secretara de Salud el promedio de cesreas fue de 27% (20-39.6%), en las Instituciones de seguridad social fue de 43% (31-58.5%) y en la atencin mdica privada fue de 58.9% (4672.5%). Quin est decidiendo el procedimiento?, quin lo debe decidir?, quin debe responder por las complicaciones no informadas?, quin puede asegurar resultados satisfactorios con alguno de los procedimientos? Deber ser el principio de autonoma de la mujer el que prevalezca para la indicacin de cesrea en ausencia de una contraindicacin, y se deber obtener la carta de consentimiento bajo informacin para tomar la decisin? La mujer bien informada de riesgos-beneficios entre el parto vaginal y la cesreaqu preferir?, acaso podrn disminuir el nmero de cesreas como la OMS propone que sea ? Al dejarse de realizar la cesrea como procedimiento de urgencia podr contribuir a disminuir la mortalidad materna y perinatal?. Es la obligacin de respetar el derecho de autonoma del paciente lo que nos permite realizar estas reflexiones, pero ser el gremio mdico y las organizaciones de salud las que debern dar pautas que permitan atender con mayor atingencia esta situacin, pues la autonoma del paciente es un derecho del paciente, un principio biotico para el mdico, pero tambin un problema si no se reflexiona sobre los aspectos cotidianos de su ejercicio.
In Memoriam...
Donato Alarcn - Segovia
Naci el 6 de mayo de 1935 en la Ciudad de Mxico y falleci, en la misma ciudad, el 21 de Diciembre de 2004. Obtuvo el grado de Mdico Cirujano de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico en 1959 y realiz estudios de posgrado en el Instituto Nacional de la Nutricin (1959-1961), en la Mayo Clinic de Rochester Minnesota U.S.A (19611965) y la Maestra en Ciencias en la Universidad de Minnesota en 1968. Fue Jefe del Departamento de Inmunologa y Reumatologa del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn de 1966 a 1992 y Director General del Instituto de 1992 a 2000. Obtuvo diversos premios entre los que destacan el Edward John Noble, Philip S. Hench, Elas Sourasky, Miguel Otero, Eduardo Liceaga, Premio Nacional de Ciencias Fsico-Matemticas y Naturales, Jorge Rosenkranz, Premio de Investigacin Sociedad Mexicana de Reumatologa Ciba-Geigy, Premio de Investigacin Clnica Dr. Luis Snchez Medal, Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C., Premio de la Liga Internacional contra el Reumatismo ILAR 1993, y Premio como Ex-alumno Distinguido de la Clnica y Fundacin Mayo en 1999. Fue socio activo de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Ciencias. El Colegio de Mxico lo acogi entre sus muy selectos y distinguidos miembros, y el Sistema Nacional de Investigadores lo tuvo en la ms alta de sus jerarquas. Muchas sociedades acadmicas mexicanas y extranjeras lo nombraron miembro honorario, y la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla le otorg el Doctorado Honoris Causa en el ao de 2001. Public cerca de un millar de artculos en revistas cientficas, adems de que contribuy con captulos en mltiples y muy diversos libros especializados producidos en Mxico y en otros pases de Amrica Latina, Norteamrica, Europa y Asia. Su obra ha sido citada en la literatura mundial ms de 10,000 veces y seguramente que seguir sindolo en forma pstuma. Pensador inagotable, investigador estricto, maestro nato y acertadsimo clnico, Alarcn-Segovia fue sin duda uno de los mdicos ms sobresalientes de su poca en Mxico y en el resto del mundo. Su inters en las artes era inusual en un investigador cientfico y su amor por sus pacientes, su familia y sus amigos era asimismo digno de admiracin. Su partida prematura deja un enorme vaco entre los investigadores e intelectuales de nuestro pas, al que tanto entreg y cuyo nombre puso tan en alto en todo el planeta. Que descanse en paz este ilustrsimo mexicano. Dr. Alejandro Ruiz-Argelles
In Memoriam...
Dr. Roberto Kretschmer
Naci en la ciudad de Mxico el 15 de abril de 1939 y falleci el 22 de marzo de 2005, en la misma ciudad. Nace en el seno de una familia alemana originaria de Leipzig y emigrada a nuestro pas, pero toda su infancia la vivi en Gutirrez Zamora, Veracruz, ciudad a la que am entraablemente, tanto, que l se deca veracruzano. Sin embargo, siempre conserv su inters en la vieja Sajonia y su amor por la cultura alemana. Le sobreviven su hermano mayor Carlos, su esposa Liliana y sus dos hijos; Vernica y Kilian, arquitecta y economista, respectivamente. Estudi la carrera de Mdico Cirujano en la Facultad de Medicina de la UNAM, terminando con 10 de promedio y gradundose en 1963 con mencin honorfica. Su tesis: Aspectos inmunolgicos en el rechazo de los transplantes, resumi tres trabajos cientficos experimentales que haba realizado y publicado en revistas de circulacin internacional cuando todava era estudiante, hecho excepcional entonces y tambin hoy, 40 aos despus. Realiz su internado con el Dr. Erwin Letterer en la Universidad de Tbingen Alemania, y su residencia en el Childrens Hospital Medical Center de la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston, EEUU, de 1963 a 1968. En esta institucin confirm su inters en la inmunologa pero se enamor de la pediatra, transformndose en un especialista de primer nivel en inmunologa peditrica. Despus de regresar a Mxico y trabajar en nuestro medio en el Departamento de Investigacin del Centro Mdico del IMSS, en la UNAM como profesor de posgrado de inmunologa, y de ejercer la pediatra
clnica privada con gran xito, pas 4 aos (1974-1978) como Profesor de Pediatra de la Escuela de Medicina Pritzker de la Universidad de Chicago y Director del Departamento de Inmunologa Peditrica del Hospital Michael Reese en Chicago, EEUU. Finalmente regres a Mxico y se reincorpor al IMSS, a la UNAM y al ejercicio privado de la pediatra. En el IMSS fue Jefe de la Unidad de Investigacin Mdica e Inmunologa del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, en la UNAM fue Profesor Titular de Inmunologa del posgrado en la Facultad de Medicina, y en la prctica privada fue miembro del Grupo Peditrico de las Lomas de Chapultepec. El Dr. Roberto Kretschmer fue miembro fundador y presidente de la Sociedad Mexicana de Inmunologa (SMI) as como fundador y presidente del captulo Clnico de la SMI. Miembro destacado de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Ciencias, miembro de la American Association of Inmunology, Infectious Diseases Society of America, Clinical Inmunology Society, American Academy of Pediatrics y American Academy of Allergy and Clinical Inmunology, Society of Pediatrics Research y New York Academy of Sciencies. Tambin fue miembro de la Junta de Gobierno del Instituto Nacional de Salud Pblica, del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, del Comit Cientfico de la Fundacin Harvard en Mxico, y de varios Comits de evaluacin del CONACyT. En 1992 el Consejo Universitario de la UNAM lo nombr por aclamacin miembro de la Junta de Gobierno
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de esa institucin, lo que represent un reconocimiento a su gran prestigio acadmico y a su excepcional desempeo como universitario. Recibi muchos premios, desde 1962 por su promedio de 10 en todas las materias como estudiante (Medalla al Mrito Rotario), pasando por la Medalla Gabino Barreda de la UNAM (tambin concedida por sus mritos como estudiante), fue condecorado tres veces con la medalla Eduardo Liceaga (1986, 1991 y 2002) por la Academia Nacional de Medicina, recibi el Premio Alexander von Humboldt en 1994, el Premio Nacional de Investigacin Biomdica Miguel Otero, en 1997, el Premio de Investigacin Ignacio Chvez, de la Academia Nacional de Medicina y entre otras muchas conferencias magistrales dict la Manuel Martnez Bez, en 1995, y la Miguel Jimnez, en 1996. Su inters en la investigacin se centr en las capacidades inmuno-inflamatorias del recin nacido, las funciones leucocitarias, el Helicobacter pilory, la inmunologa de la amibiasis, y en sus ltimos aos en la posible presencia de un pptido anti-inflamatorio producido por Entamoeba histolytica. Este pptido fue motivo de una patente internacional, que el Dr. Kretschmer generosamente registr a nombre del IMSS para que los posibles recursos generados por su explotacin comercial revirtieran a la institucin en donde haba realizado sus trabajos experimentales. Public ms de 155 artculos de investigacin, 115 en ingls en revistas internacionales, hizo contribuciones en 50 libros, 16 de ellos en ingls y uno en alemn, y en 1990 coordin el libro Amebiasis: Infection and Disease by Entamoeba histolytica, con 11 captulos contribuidos por autoridades de tres pases (Mxico, EEUU e Israel). Siempre atento a las necesidades de sus pacientes, les daba seguimiento estrecho, llamaba constantemente y a cualquier hora para ver como seguan o evolucionaban. Despus del trabajo, posterior a resolver los problemas mdicos, poda hablar horas con sus pacientes sobre cualquier tema. Gozaba las relaciones humanas, las reuniones, salir a comer, a desayunar, etc., platicaba con todo el mundo. Siempre crey que uno aprende de los dems, de cualquier persona, hasta de la ms sencilla. Obviamente sus pacientes y familiares, de quienes no slo era mdico sino tambin amigo y que lo adoraban, conservarn un recuerdo permanente de su figura siempre amable y de su trato siempre clido y afectuoso. Estuvo casado con la Dra. Kaethe Willms, desde 1963 hasta 1971. El 9 de mayo de 1974 contrajo nuevo matrimonio con Liliana Meckes, con quien tuvo dos hijos, Vernica y Kilian. Fue un padre amoroso y respetuoso que siempre apoy a sus hijos en todo momento, en especial para alentar sus estudios y actividades culturales; una de sus frases ms reiteradas a sus hijos era: El patrimonio ms valioso que uno puede tener es la cultura y la
educacin; lo que uno tiene dentro de la cabeza, y lo deca apuntando cariosamente a la frente de sus hijos. Viajero incansable y poseedor de una amplia cultura, haca que cada viaje resultara una experiencia cultural, divertida e interesante para sus acompaantes. Todos los aos viajaba a Europa con su familia, asumiendo la responsabilidad de un gua excepcional. Conoca Venecia como la palma de su mano, saba absolutamente todo sobre ella, poda dar datos exactos de recorridos, rincones, plazas y museos. Poseedor de una mente gil y brillante, era inimaginable que tomara unas vacaciones que no estuvieran diseadas para conocer y obtener el mximo provecho cultural. Fue un hombre incansable que no cesaba en su empeo por aprender e incrementar sus conocimientos, tanto en la medicina como en otras disciplinas, su hiperactividad estuvo ceida de pocas horas de sueo, su forma de descansar fue gozando de la cultura y de las artes. Para l, el da podra haber tenido 30 horas, pues le faltaba tiempo para hacer todo lo que quera. Su aficin por los libros y la lectura le llev a constituir un gran acervo personal, ms de quince mil ejemplares, que cada domingo incrementaba. Sus hijos refieren que ya no caba un libro ms en su casa. El Dr. Kretschmer siempre mantuvo un amplio inters en la msica clsica, en especial por la pera, y por Wagner, su autor favorito. Durante aos asisti regularmente a los festivales de pera de Salzburgo y Bayreuth. Admiraba tambin a Mozart, Bach y Schubert, de quienes recopil una importante coleccin. Sus conocimientos de esos clsicos eran muy solicitados y en varias ocasiones dict conferencias sobre ellos en auditorios como el de la Academia Nacional de Medicina y el Museo de Arte Popular. Para esas presentaciones buscaba documentos y fotografas que las complementaban en forma tan amena como ilustrativa. Gozaba tambin ir al Teatro de las Bellas Artes a las puestas en escena wagnerianas de su amigo Sergio Vela, a las que asista desde los ensayos, o los presenciaba detrs del escenario y le gustaba saber como funcionaba todo. De esa manera conoci tanto a los msicos (el Maestro Guido Guidi se hizo su cliente primero, pues atendi a sus hijos, y muy pronto despus su amigo y admirador), a los cantantes, a los escengrafos y a los tramoyistas. Las 4 representaciones de Sigfrido realizadas en el mes de abril de este ao, a las que ya no asisti, fueron dedicadas a l por Sergio Vela. El Dr. Roberto Kretschmer dej una huella imborrable en todos los que tuvimos el privilegio de conocerlo. Su desaparicin nos priva de su presencia fsica pero no logra reducir la importancia de su personalidad y la influencia de su calidad humana en nuestras vidas, que l supo enriquecer con tanta generosidad. Descanse en paz.
Dr. Ruy Prez Tamayo
Los derechos de humanidad y el profesional de la salud
Humanity rights and the Health care providers

Dra. Martha E. Arellano Gonzlez*
Resumen Los derechos de la humanidad, son un conjunto de derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Desde el Renacimiento se destaca el respeto a la dignidad y a la libertad del ser humano, como elementos fundamentales de la moral. Kant postula que el ser humano se halla por encima de todo precio, no admite nada equivalente pues posee un valor interno, incondicionado e incomparable, que debe ser respetado, la concepcin actual de la dignidad es el ser humano es un valor en s mismo y por s mismo, que exige ser considerado y tratado como tal y nunca como un instrumento o una cosa. A lo largo de este artculo podremos apreciar algunos de los deberes que el profesional de la salud debe observar para respetar estos derechos y no afectar la dignidad humana. Palabras clave: derechos de la humanidad, dignidad humana, obligaciones. Summary The humanitys rights, are a same and inalienable group of rights of all the members of the human family. From the Rebirth it stands out the respect to the dignity and the human beings freedom, as fundamental elements of the morals. Kant postulates that the human being is above all price, it doesnt admit anything equivalent because it possesses an internal value, incomparable that should be respected, the current conception of the dignity is the human being is a value in itself and for itself that it demands to be considered and treaty as such and never as an instrument or a thing. Along this article we will be able to appreciate some of the duties that the health care providers should observe to respect these right and not to affect the human dignity. Keywords: humanitys rights, human dignity, obligations. Los derechos de humanidad competen al ser humano por el mero hecho de serlo, surgen directamente de su propia naturaleza. La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, aprobada el 10 de diciembre de 1948 por la Asamblea General de las Naciones Unidas, los define como un conjunto de derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Sus antecedentes se aprecian en las declaraciones del Virginia Bill of Rights, en Estados Unidos de Norteamrica, y la Dclaration des droits de lhomme et du citoyen de la Asamblea Nacional Francesa; en ella, el desarrollo conceptual de los derechos humanos individuales se enriquece con las ideas de la Revolucin Francesa al expresar el carcter universal de estos derechos; su origen es la dignidad del ser humano y sus principios los de libertad, fraternidad e igualdad. Si bien, es en la Ilustracin cuando se reconocen los derechos de humanidad, desde el Renacimiento se insiste continuamente en la dignidad del hombre. Se postula que la humanidad en su conjunto es un gran organismo moral en el que a cada persona le corresponde una especial funcin, y todas se concilian en una gran actividad plural (Pomponazzi1); se destaca el respeto a la dignidad y a la
1 Pietro Pomponazzi (1562-1625). Tambin llamado Peretto Mantovano, filsofo renacentista de tendencia aristotlica, perteneci a la llamada escuela de Padua.
*Directora de Coordinacin Pericial. Direccin General de Arbitraje. CONAMED

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libertad del ser humano, que se entienden como elementos fundamentales de la moral 2. La Ilustracin inici en Inglaterra y Holanda y se extendi al resto de Europa. George Berkeley (1685-1753), en Inglaterra, afirm que la finalidad suprema del comportamiento humano debe ser el bien de toda la humanidad. Este periodo se caracteriza por la difusin pblica del conocimiento alcanzado, pretendiendo cambiar la cosmovisin aceptada hasta el momento; se afirma la dignidad individual y la colectiva y se reconocen los derechos humanos. Montesquieu perfeccion la doctrina del derecho natural, dando el sentido de que las leyes son las relaciones necesarias derivadas de la naturaleza de las cosas. La teora tradicional del derecho natural, afirma que la naturaleza del hombre se encuentra condicionada por su cuerpo y por su espritu, inteligencia o alma, todo lo cual desemboca en el hecho, de que la medicina busca fines tan nobles, tan estrechamente enlazados a los derechos inalienables de la vida, que bien puede permitirse momentos de reflexin crtica que no disminuyen su grandeza cientfica y profesional 3. Ulteriormente, Emmanuel Kant (1724-1804), educado en el marco de la filosofa de la Ilustracin, destaca como principios fundamentales de la moralidad la libertad y la dignidad humana. Tambin seala que, como deber fundamental el fomento de la vida para subsistir como naturaleza y la no instrumentalizacin del ser humano. Postula que el ser humano se halla por encima de todo precio, no admite nada equivalente pues posee un valor interno, incondicionado e incomparable, que debe ser respetado y es, precisamente este contenido, el que define la concepcin actual de la dignidad: el ser humano es un valor en s mismo y por s mismo, que exige ser considerado y tratado como tal y nunca tratado como un instrumento o una cosa 4. Siguiendo a Cruz Bresant, la dignidad de la persona humana debe ser el principio rector de la profesin mdica. El respecto hacia la persona concebida como tal, no como un objeto; entendida como una entidad compuesta de diversos aspectos que no pueden ser tratados como un objeto 5. Sin embargo, el hombre ya no se entiende solamente desde una perspectiva aislada e individual, sino que se liga a su accin, a sus producciones, a sus obras y a sus relaciones
2 Discurso sobre la dignidad del hombre (1496). Pico della Mirandola (1463-1494) humanista italiano, colabor en la Academia Florentina con Ficino, destac el lugar que el hombre ocupa en el universo: el milagro del hombre que, puesto en medio del mundo, libre por naturaleza y hacedor de s mismo, adopta la forma que decide ser. 3 Dr. Rafael Mrquez Piero. La responsabilidad profesional del mdico y los derechos humanos de los pacientes. Comisin Nacional de Derechos Humanos. 1995. 4 Emmanuel Kant. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres, cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10 ed., p. 91-118). 5 CNDH, 1994.
con los otros hombres. Para Emmanuel Levinas, el hombre es alguien cuyo sentido solamente puede ser hallado en su relacin con el otro. El hombre es un ser-en-relacin, de tal manera que en asuntos especialmente importantes para la vida, el hombre requiere la ayuda de los dems, esto es, debe estar sostenido de forma estable por instituciones sociales. Por esta razn, las instituciones sociales, producto de la accin humana, producen a su vez la vida social de los individuos, hasta el punto de que la libertad de los individuos depende de su sometimiento al orden social 6. As, se ha destacado que la responsabilidad primordial y el deber de promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales corresponde al Estado, implican deberes de abstencin (respeto a las libertades), de accin (satisfaccin de necesidades bsicas, proteccin a la salud) y mixtos (a la paz). Sin embargo, la Declaracin sobre el derecho y el deber de los individuos, los grupos y las instituciones de promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales universalmente reconocidos, aprobada por la Asamblea de las Naciones Unidas el 9 de diciembre de 1998, extiende la obligacin de proteger los derechos humanos y cumplir las normas nacionales e internacionales de conducta o tica profesional, a toda persona que, a causa de su profesin, pueda afectar la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales de otras personas (artculo 11). Tambin, destaca la responsabilidad de individuos, grupos, instituciones y organizaciones no gubernamentales en la promocin de los derechos humanos (artculo 18), as como la obligacin del los Estados para adoptar medidas legislativas, administrativas y de cualquier otra ndole para asegurar que los derechos y libertades, a que hace referencia la Declaracin, queden garantizados. Los derechos a la vida, a la salud y de las libertades individuales son derechos humanos esenciales, de esta manera trascienden del mbito del Estado al profesional de la salud, incluso en su prctica independiente; ello, de ninguna manera supone que el Estado se desentienda de su deber originario, de su calidad de garante, pues ste es intransferible. Resulta evidente que el rol de garante del profesional de la salud no es ni puede ser tan extenso como el del Estado; ha de ser planteado en su justa dimensin, pues su ejercicio deriva del respeto a la dignidad y autonoma del paciente, los criterios de la lex artis ad hoc, emplear los medios a su alcance conforme a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presta el servicio, de ejercitar las medidas de salud pblica que la propia Ley General de Salud, sus reglamentos y las normas oficiales mexicanas le sealen (notificaciones, aplicacin de vacunas, acciones de edu6 Arnold Gehlen. El hombre. Su naturaleza y su puesto en el mundo, 1940.
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cacin para la salud, medidas preventivas) y atender los principios ticos que orientan la prctica mdica. Para el profesional de salud, un deber tico adquiere objetividad jurdica, se transforma de un compromiso individual y genrico a una obligacin legal, asumiendo el rol de garante en la proteccin de la salud. Sin embargo, la calidad de garante del profesional de la salud no surge de la declaracin de 1998; se encuentra insita en el orden jurdico mexicano, conforme a sus principios generales. En el marco del derecho penal, mucho se ha discutido sobre la figura jurdica del garante. El tratadista Arminn Kaufmann se pronunci sobre la necesidad de considerar un concepto general de conducta dirigido a evitar un resultado lesivo garantizando la indemnidad del bien jurdico tutelado (la vida, la salud, la integridad corporal). El tratadista alemn Reinhart Maurach, reconoce dos mandatos claros del derecho penal; uno, la prohibicin de causar dao y, el otro, la prohibicin de ponernos en situacin de causarlo, que es un autntico deber de evitacin. 7 De esta manera, la figura de garante se adquiere en funcin de una obligacin de evitar un resultado (dao o peligro), por la estrecha relacin que lo une a ese bien jurdico, esto es, personas que tienen, ya sea por ley, por contrato o por obrar precedente, el deber de una proteccin especial. El Cdigo Penal Federal establece en los delitos de resultado material tambin ser atribuible el resultado tpico producido al que omita impedirlo, si ste tena el deber jurdico de evitarlo. En estos casos se considerar que el resultado es consecuencia de una conducta omisiva, cuando se determine que el que omite impedirlo tena el deber de actuar para ello, derivado de una ley, de un contrato o de su propio actuar precedente. Por su parte, el Cdigo Penal del Distrito Federal, 8 seala: en los delitos de resultado material ser atribuible el resultado tpico producido a quien omita impedirlo si ste tena el deber jurdico de evitarlo, si: I. es garante del bien jurdicoEs garante del bien jurdico el que: a). Acept efectivamente su custodia As, el profesional de la salud asume una posicin de garante frente al paciente, derivada de la relacin jurdica mdico-paciente. Al derecho civil le compete, no slo el patrimonio material del individuo, sino tambin, protege valores no tasados en dinero, como la vida, la salud, la integridad corporal, la libertad y otros elementos trascendentes de la vida de relacin y exige su reparacin cuando el dao a estos valores nace de una actuacin ilcita.
7 Citado en: La responsabilidad profesional del mdico y los derechos humanos de los pacientes. Dr. Rafael Mrquez Piero. Comisin Nacional de Derechos Humanos. 1995. 8 Publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 16 de julio de 2002.
El artculo 3 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos seala: todo individuo tiene derecho a la vida; si bien la vida es un hecho de la naturaleza, al momento mismo de ocurrir genera los derechos intrnsecos a su esencia, en otras palabras es, a la vez, la fuente generadora de derechos y un derecho fundamental en s mismo. Para Floris Margadant, el derecho a la vida consiste en una conducta de respeto y compromiso para con la vida humana propia o ajena 9. La dignidad se reconoce, dentro de la explicacin del derecho a la vida, como el fundamento a partir del cual es imposible privar de ella a un ser humano. El derecho a la vida se constituye como uno de los fines de la Medicina; sin embargo, en virtud de la naturaleza finita del ser humano, no es una obligacin absoluta y el profesional de la salud no puede garantizar su conservacin; en esos trminos slo est obligado a emplear los medios disponibles para su proteccin, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que preste el servicio. El profesional de la salud est obligado a hacer, pero no necesariamente, a conseguir. Su cometido consiste en poner en el caso concreto, bajo los criterios de la lex artis ad hoc, cuantos medios estn a su alcance en ese momento y lugar conforme al estado de la ciencia, como garante de la salud del paciente. 10 La salud es, tambin, un bien jurdico esencial y, segn seal el filsofo ingls John Stuart-Mill, el fin constitutivo de la Medicina. El prembulo de la Declaracin de Tokio (1975) afirma: El mdico tiene el privilegio de ejercer su arte para servir a la humanidad. l debe conservar y restablecer la salud fsica y mental para todos, sin discriminacin, consolar y aliviar a sus pacientes. Sin embargo, en la proteccin de la salud, el profesional de la medicina se enfrenta, tambin, a las limitaciones impuestas por la naturaleza humana, la naturaleza de la enfermedad, el estado de la ciencia y los recursos disponibles; luego entonces, tampoco es un derecho absoluto y no pueden ser garantizados resultados. Al respeto el maestro Moctezuma Barragn subray: an cuando se conozcan las causas de las enfermedades, siempre existir el factor de reaccin individual de cada enfermo, infinitamente invariable e imposible de ajustar a normas homogneas de atencin.11 Tampoco ha de perderse de vista que el acto mdico, entraa riesgos inherentes (doctrina del doble efecto) y no
9 Guillermo Floris Margadant en El derecho a la vida es un bien incondicional para el hombre. 10 Alejandro J. Rodrguez Morales. Derecho Penal y posicin de garante del profesional de la salud en la organizacin de peligros en el paciente. Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminologa. Guaruj, Brasil. 11 Mto. Gonzalo Moctezuma Barragn en: Retos y perspectivas de la responsabilidad profesional del mdico. La responsabilidad profesional del mdico y los derechos humanos. CNDH, 1995.
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se transgrede el rol de garante si el dao o el peligro al que se expuso al paciente surgen de un riesgo permitido.12 El riesgo permitido es aqul que se fundamenta en una permisin jurdica y por el cual es posible exponer el bien jurdico tutelado por la norma a un determinado peligro, en virtud de intervenir en el problema la persecucin de otro bien jurdico de mayor valor.13 Si bien prcticamente toda intervencin mdica o quirrgica entraa un riesgo para el paciente, en virtud del principio teraputico, es permisible si es necesaria para salvar una vida o para devolver la salud de la persona, independientemente de su resultado. En todos estos casos se advierte que existen ciertas reglas o pautas de cuidado o de tcnica, que evidencian precisamente que tales actividades entraan un cierto riesgo, por lo que tales preceptos vienen a tratar de reducir el mismo a lo mnimo posible o deseable. Ahora bien, en el curso de la accin curativa o tratamiento mdico puede suceder, que el riesgo organizado por el profesional de la salud, se concrete en un dao para el paciente. En este caso, habr que afirmarse, que en virtud de haber creado un riesgo permitido, el resultado daino no ser imputable, y se deber tener como un desafortunado desenlace, ya que lo que se persegua era el bienestar del paciente, y no el dao causado; advirtindose que el profesional de la salud haya observado la lex artis, con la debida precaucin.14 Cuando la afectacin del bien jurdico deriva de un riesgo permisible, en el que se actu con el deber de cuidado que impone la lex artis , de ninguna manera supone la transgresin a su deber de garante de los derechos de humanidad. El personal de salud tambin tiene obligaciones respecto de la intimidad del paciente y las libertades que le permiten desarrollar su personalidad: religin, filosofa, conducta y cosmovisin, del paciente y sus familiares. La filosofa escolstica elabora el concepto de libertad interior segn los principios del anlisis del acto voluntario de Aristteles (tica a Nicmaco libro III), y define el libre albedro en un doble sentido: como ausencia de coaccin interna a querer una cosa ms bien que otra (sentido negativo), y como capacidad de decidirse por una cosa u otra (sentido positivo), o simplemente de decidirse a no obrar.
12 Rudolphi: un resultado antijurdico causado por una conducta humana, slo es imputable si esta conducta ha creado un peligro desaprobado jurdicamente para la realizacin del resultado y si ese peligro tambin se ha realizado en el hecho concreto causante del resultado. Roxin: un resultado causado por el agente slo se puede imputar al tipo objetivo si la conducta del autor ha creado un peligro para el bien jurdico no cubierto por un riesgo permitido y ese peligro tambin se ha realizado en el resultado concreto. 13 Alejandro J. Rodrguez Morales. Derecho Penal y posicin de garante del profesional de la salud en la organizacin de peligros en el paciente. Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminologa. Guaruj, Brasil. 14 Ibidem
En la tica kantiana, la autonoma es el fundamento de la dignidad de la naturaleza humana. As, la idea de libertad remite a un derecho moral, que poseen individualmente todos los ciudadanos, de no ser coaccionados en su accin, de autodeterminarse. El ejercicio de las libertades, en la relacin del personal de salud con el paciente, se puede resumir por lo sealado en 1772 por el Dr. John Gregory 15: todos los hombres tienen derecho a hablar cuando se trata de su salud y de su vida. Si bien la doctrina del consentimiento vlidamente informado tiene un fundamento sustancial en las normas jurdicas, es, esencialmente, un imperativo tico, que permite al paciente el ejercicio de su autonoma. En el ejercicio de la autonoma no basta la mera expresin de la voluntad, es menester evitar las restricciones a la libertad: falta de informacin, informacin insuficiente o incomprensible, miedo, angustia, influencias externas o incapacidad para querer y entender el significado de sus actos. As, la funcin de garante del profesional de la salud, en relacin al ejercicio de la autonoma, no se subsume en la mera solicitud para la autorizacin del procedimiento propuesto, han de cumplirse las formalidades del consentimiento bajo informacin y reconocer que este proceso no supone invariablemente una respuesta positiva (aceptacin), pues es completamente lcito que el paciente rechace el acto propuesto. El secreto profesional es uno de los principios bsicos de la relacin mdico-paciente cuya finalidad es proteger la intimidad, es uno de los valores fundamentales que se ubica dentro de los derechos de la personalidad. Si bien tiene su origen en la tica mdica se convierte en una institucin jurdica. Este derecho se caracteriza por ser un atributo del propio sujeto titular del derecho, una cualidad que toda persona fsica posee y puede alcanzar magnitudes ilimitadas pues las violaciones a la intimidad son algo mas que las divulgaciones que ataen a la interioridad del individuo, incluyen tambin las intromisiones fsicas. En la teora contractual del acto mdico, la discrecin absoluta del mdico es la que priva en la relacin mdico paciente, supone la garanta de que la informacin que sobre su salud se obtenga no ser divulgada. En principio, esta garanta debe ser respetada; sin embargo, el secreto profesional no es absoluto, pues el derecho mexicano reconoce situaciones expresas en las que quedamos desligados del secreto profesional (padres en relacin a sus hijos menores de edad, tutores en relacin a incapacitados) y aqullas que ameritan notificacin a una autoridad (sanitaria o penal). En esos supuestos, tampoco se atenta contra los derechos de humanidad.
15 Citado en Garzn Daz A. Biotica: Manual interactivo. 3R Editores, Colombia, 2000, pp. 81
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El tema de la relacin entre el personal de salud y los derechos de humanidad, no se agota con los puntos tratados; sin embargo, de ellos, podemos arribar a algunas conclusiones generales relativas a la obligacin del profesional de la salud, en su prctica privada o institucional, de garantizar la proteccin de los derechos fundamentales del hombre: 1. La proteccin de los derechos de humanidad, no es obligacin exclusiva del Estado. 2. El ejercicio de las profesiones de la salud puede afectar la dignidad humana y los derechos que de ella nacen, por ello se genera una obligacin de proteccin.
3. Si bien la proteccin de la vida y de la salud son derechos fundamentales, los derechos de humanidad no se trasgreden cuando el profesional de la salud actu con la diligencia y precauciones debidas. Es decir, no hay una obligacin de resultados sino de medios, y. 4. El personal de salud tambin tiene obligaciones respecto de la intimidad del paciente y las libertades que le permiten desarrollar su personalidad, entre ellas destacan el consentimiento vlidamente informado y el secreto profesional.
Bibliografa. 1. Blanco Rodrguez B. La proteccin legal de la vida humana. Medicina y Etica. IV(1), 1993. 2. Carrasco de Paula I. Dignidad y vida humana: dos conceptos fundamentales de la tica mdica. Medicina y Etica VII (1), 1996. 3. Cdigo Penal Federal. 2004. 4. Cdigo Penal para el Distrito Federal, 2002. 5. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. 6. Declaracin sobre el derecho y el deber de los individuos, los grupos y las instituciones de promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales universalmente reconocidos. Organizacin de las Naciones Unidas, 1998. 7. Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Organizacin de las Naciones Unidas, 1948. 8. Diccionario de filosofa en CD-ROM. Copyright 1996. Empresa Editorial Herder S.A., Barcelona. Autores: Jordi Corts Morat y Antoni Martnez Riu. 9. Emmanuel Kant. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres, cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10 ed., p. 91-118). 10. Federispil G. Macor C. Etica del procedimiento clnico. Medicina y Etica. VI(4), 1995. 11. Garzn Daz A. Biotica: Manual interactivo. 3R Editores, Colombia, 2000, pp. 81 12. La responsabilidad profesional del mdico y los derechos humanos. Comisin Nacional de Derechos Humanos. 1995. 13. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Organizacin de las Naciones Unidad, 1966. 14. Rodrguez Morales Alejandro J. Derecho Penal y posicin de garante del profesional de la salud en la organizacin de peligros en el paciente. Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminologa. Guaruj, Brasil. 15. Sgreccia E. Derechos humanos y biotica. Medicina y Etica. X(2), 1999.
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Derechos Humanos y Servicios de Atencin Mdica

(Sobre el tratamiento jurdico de la mala prctica)
Human rights and medical services

Lic. Agustn Ramrez Ramrez*
Resumen El derecho a la proteccin de la salud, consagrado en el artculo cuarto de la Constitucin General de la Repblica tiene, por una parte, una connotacin programtica, a la vez que tambin se considera garanta individual. Conforme a lo anterior se hace necesario precisar que los errores mdicos por negligencia o impericia causados en la prestacin de servicios de atencin mdica en instituciones pblicas, no son, por su propia naturaleza, actos violatorios del derecho a la salud. Para comprender la dimensin de este derecho, es preciso tener en cuenta lo que dispone la legislacin sanitaria en cuanto a las finalidades que deben cumplir los servicios de salud y los servicios de atencin mdica, que en conjunto buscan proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad; de ah su naturaleza tanto de derecho social como de garanta individual. PALABRAS CLAVE: Derecho a la salud, derechos humanos, error mdico, mala prctica, negligencia, impericia. Summary The right to the protection of the health, consecrated in the quarter article of the General Constitution of the Republic has, on one hand, a programmatic connotation, at the same time that it is also considered individual guarantee. According to the above-mentioned it becomes necessary to specify that the medical errors for negligence or imprecision caused in the benefit of medical care services in public institutions, are not, for their own nature, infringing acts of the right to the health. To understand the dimension of this right, it is necessary to keep in mind what prepares the sanitary legislation as for the purposes that should complete the services of health and the medical care services that on the whole look for to protect, to promote and to restore the persons health and of the collective; of there their so much nature of social right as of individual guarantee. KEYWORDS: Right to the health, human rights, error medical, bad practice, negligence, imprecision.
* Subcomisionado Jurdico de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

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Es comn, cuando se aborda el tema de los derechos humanos, hacer referencia a la Declaracin que sobre la materia adopt la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948, a poco ms de tres aos de haberse firmado en San Francisco la Carta que dio origen a la Organizacin como ente de derecho. As, la inclusin de determinado derecho considerado dentro de esta categora en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos llega a constituirse en argumento fundamental para exigir su respeto. A partir de su promulgacin, los pases miembros y los que con posterioridad fueron adhirindose
a la Organizacin, impulsaron su regulacin domstica, de tal suerte que el concepto no es ajeno a las constituciones de las actuales democracias. No es, sin embargo, su regulacin jurdica en cuerpos normativos de derecho positivo, lo que les otorga validez universal. Es la naturaleza de la dignidad personal lo que los sustenta. Con la promulgacin de la citada Declaracin en 1948, se reconoca, en un documento compartido por la comunidad internacional, la dignidad de la persona como elemento inalienable de todo ser humano, pues habr que recordar, como lo seala su propio prembulo, que fueron los actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, derivados de la Segunda Guerra Mundial, los que indujeron a las naciones firmantes a recordar la existencia de derechos fundamentales y plasmarlos en un documento, pues si fuera el caso de buscar las fuentes escritas de los derechos humanos, tendramos que recurrir a la Magna Carta Libertatum de 1215, redactada en latn, que, como lo seala David Cienfuegos 1, se considera el primer documento constitucional de Inglaterra y el fundamento de sus libertades [...] a pesar de que no cuenta con los elementos necesarios para ser considerada como una Constitucin. Los derechos humanos se observan, de esta manera, en su origen escrito, como prerrogativas del ciudadano oponibles al ejercicio arbitrario del poder pblico 2, de ah que la Declaracin de la ONU a que hemos venido aludiendo enlistara un conjunto de derechos, tanto los denominados de primera generacin o clsicos igualdad, libertad, no discriminacin, acceso a la justicia, respeto a la intimidad, entre los ms relevantes as como otros, que por tener un componente econmico, social y/o cultural, han llegado a denominarse de segunda generacin, insertos en la llamada corriente del constitucionalismo social, del cual Mxico fue pionero al recoger algunos en la Constitucin de 1917. En lo que corresponde al tema del presente anlisis, el artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos seala que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido,
1 Vase Cienfuegos Salgado, David. Apuntes para una historia de los derechos humanos (I), en Revista Lex, Difusin y Anlisis. Noviembre 2004. 2 Seala David Cienfuegos que la Carta Libertatum de 1215 es una respuesta contra la arbitrariedad de la corona, cuya cabeza visible era Juan Sin Tierra, quien durante su reinado (1199-1216) promovi una poltica que origin diversas resistencias: desde principios del siglo XIII los estamentos privilegiados, especialmente la nobleza inglesa, se rebelaron contra los excesos de la monarqua. Conforme a lo anterior seala que si bien se trata de una declaracin de derechos, stos no son de la totalidad de ingleses, sino de una minora [aunque] se encuentran tambin algunas referencias incipientes hacia la proteccin de los individuos, por ejemplo, la garanta de libertad que reconoce que ningn hombre libre ser detenido o encarcelado si no es en virtud de un juicio legal de sus pares o de la ley del pas.
la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios... Mxico, acorde a lo anterior, introduce en 1984 una reforma al artculo 4 Constitucional, en donde se plasma este derecho en los trminos siguientes: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin. Es necesario mencionar, respecto a las denominaciones anteriores, que si bien no encontramos en la Declaracin de la ONU, como tampoco en nuestra Constitucin, un sealamiento expreso al derecho a la salud, resulta poco relevante buscar diferencias conceptuales, pues en ambos casos, se atribuye al individuo un derecho que deriva de su esencia personal, aunque se constituya, desde una posicin naturalista, como un derecho derivado3, cuya regulacin en nuestra Carta Fundamental entraa el conjunto de obligaciones a cargo del Estado para favorecer la salud individual y colectiva. Resulta as evidente, que el derecho a la proteccin de la salud forma parte del catlogo garantista de nuestra Constitucin, y por tanto, constituye uno de los derechos humanos que la misma ampara. Como tal, el derecho a la salud se considera dentro de los derechos humanos de segunda generacin, dado su carcter programtico, aunque a partir del pronunciamiento de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin 4, en octubre de 1999, tambin se observa como garanta individual, no obstante que no cubre los presupuestos para sentar jurisprudencia. Conforme a lo anterior, resulta necesario distinguir los aspectos sustanciales de este derecho, a fin de proponer las hiptesis que pueden configurar su violacin directa en perjuicio de una persona, por actos de servidores pblicos vinculados a la prestacin de servicios de atencin mdica, pues si fuera el caso de considerar que el derecho a la salud es un derecho de corte exclusivamente social, su trasgresin implicara un conjunto de acciones que trascendieran la atencin de un paciente, de tal suerte que el agravio cometido lesionara los intereses del conjunto de la poblacin. As, en trminos del artculo 2 de la Ley General de Salud reglamentaria del derecho a la proteccin de la salud son finalidades de la citada garanta constitucional: I. El
3 Cf. Hervada, Javier. Introduccin Crtica al Derecho Natural, Espaa, Ediciones Universidad de Navarra, S.A., 2001, Pg. 94. 4 Al efecto, revisar la Tesis P . XIX/2000, del Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin, bajo el rubro SALUD. EL DERECHO A SU PROTECCIN, QUE COMO GARANTA INDIVIDUAL CONSAGRA EL ARTCULO 4. CONSTITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIN DE MEDICAMENTOS BSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDENCIAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTIVOS, visible en el Semanario Judicial de la Federacin, Novena poca, Tomo XI, pgina 112.
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bienestar fsico y mental del hombre, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; II. La prolongacin y el mejoramiento de la calidad de la vida humana; III. La proteccin y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creacin, conservacin y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; IV. La extensin de actitudes solidarias y responsables de la poblacin en la preservacin, conservacin, mejoramiento y restauracin de la salud; V. El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la poblacin; VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilizacin de los servicios de salud, y VII. El desarrollo de la enseanza y la investigacin cientfica y tecnolgica para la salud. Es de observarse la amplitud del concepto, entendible en funcin de lo prescrito por el artculo 23 de la Ley, en cuanto a que, por servicios de salud se entiende a todas aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad, es decir, quiso el legislador precisar que los alcances de la proteccin en salud son materia de la persona, pero tambin de la colectividad, lo que refuerza la tendencia de la interpretacin judicial en el sentido de que el derecho a la proteccin de la salud puede, en determinadas condiciones, manifestarse en una doble naturaleza: derecho social y garanta individual. Para perfeccionar la hiptesis de antecedentes, el artculo 24 establece las modalidades de los servicios de salud, entre las cuales, la atencin mdica es uno de sus tipos, adems de la salud pblica y la asistencia social. Por atencin mdica se entiende, segn dispone el artculo 32 de la Ley, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud, de lo que resulta una diferencia importante con lo ya expuesto en cuanto al concepto servicios de salud, pues en el primero de los casos, se individualizan las acciones en funcin de las finalidades descritas. Si en los servicios de salud los sujetos de la norma son el individuo y la colectividad, en los de atencin mdica es la persona en lo particular. En este tenor, me interesa destacar que el error mdico slo puede perfeccionarse en los servicios de atencin mdica, pues tanto en las actividades de salud pblica como en las de asistencia social, si bien es posible que se causen daos a la integridad de un sujeto, la responsabilidad correra a cargo del Estado, no siendo incluso indispensable la identificacin del agente causal al que se le pueda atribuir culpa personal. Es, sin embargo, un tema, que por su complejidad rebasa las finalidades de la presente exposicin. Por ello, habremos de centrar nuestra atencin en el error que se identifica con un sujeto, pues el carcter falible del ser humano es un hecho inobjetable, y aunque no es nuestra intencin abordar la falibilidad en su sentido ontolgico, es
pertinente reconocer que la posibilidad de equivocarse es consustancial a la naturaleza del hombre 5. Bajo esta perspectiva, el error mdico es evaluable en trminos de la exigencia de un actuar diligente, siempre que ste encuentre parmetros legales que permitan dictar los lmites de la actuacin profesional. De ah que el concepto culpa mdica resulte relevante para comprender la naturaleza jurdica de la llamada mala prctica, pues la culpa, como concepto jurdico, implica la actuacin no intencional del sujeto causante del dao. Para Fernndez Hierro 6, la culpa mdica es una falta de diligencia y previsin, aunque el problema surge, nos dice, cuando se trata de concretar dnde se produce la falta; o, lo que es lo mismo, cundo se puede decir que el profesional de la medicina debi prever algo que no tuvo en cuenta. Lo anterior nos adentra en la necesidad de ponderar los daos resultantes de la actuacin profesional, pues an cuando exista consenso en que la responsabilidad del mdico, sea, por lo general, culposa, as como no podramos sostener un rgimen de responsabilidad directa, tampoco es factible otro de total irresponsabilidad. Se hace indispensable, en cualquier caso, evaluar los efectos de la conducta presuntamente equivocada 7, es decir, de la mala prctica profesional. De lo anterior deriva que si bien la atencin mdica forma parte de los principios en que se sustenta el derecho a la proteccin de la salud, el hecho de su individualizacin en una conducta presuntamente ilcita merece un tratamiento diferente respecto a la violacin de un derecho fundamental. No podra sostenerse que el mdico, al incurrir en error, sin que medie intencionalidad de su parte, se encuentre en la hiptesis de vulnerar la esfera jurdica del paciente en cuanto violacin de su derecho humano a la salud. Cul es entonces la naturaleza jurdica de la mala prctica mdica? Se trata, en efecto, de una conducta cuya veri-
5 Segn Paul Ricoeur, el concepto de falibilidad encierra la posibilidad del mal en un sentido ms positivo todava: la desproporcin del hombre es poder de fallar, en el sentido de que sta hace que el hombre sea capaz de fallar. Para una mejor ilustracin de esta idea, cita a Descartes, a quien en la Meditacin IV dice Si considero que participo de alguna manera de la nada o del no-ser, es decir, en la medida en que yo mismo no soy el ser-soberano, estoy expuesto a una infinitud de faltas, de modo que no debo extraarme si me equivoco. Ricoeur, Paul, Finitud y Culpabilidad, Madrid, Trotta, S.A., 2004, pg. 163. 6 Cf. Fernndez Hierro, Jos Manuel, Sistema de Responsabilidad Mdica, Tercera edicin, Granada, Editorial COMARES, 2000., pgs. 91 92. 7 Segn Fernndez Hierro, una de las diversas teoras sobre la responsabilidad de los mdicos supone un tipo especial, que Mosset Ituraspe llama responsabilidad eufemstica, construida sobre dos ideas fundamentales: 1) todo el quehacer mdico puede ser objeto de discusiones cientficas y 2) la culpa comienza donde terminan tales discusiones. La consecuencia, segn el autor, es que nunca se podr llegar a establecer la responsabilidad por la llamada culpa mdica, pudindola tan solo fundar en la denominada culpa material. Op. Cit., pg. 94.
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ficacin en los hechos vulnera el orden jurdico, pero slo en lo que respecta a la esfera particular del paciente, de ah que la fuente de su calificacin legal se encuentre en instituciones del derecho civil, de tal suerte que, cuando por equivocacin o error se causan daos a un sujeto en virtud de la inobservancia del deber de cuidado que exige cierta formacin profesional, se genera en el sujeto activo la obligacin de reparar el dao causado. Surge entonces la necesidad de cuestionarnos sobre la intervencin de las instancias estatales defensoras de los derechos humanos. Segn lo dispone el artculo 102 apartado B de nuestra Constitucin Poltica, la Comisin Nacional de los Derechos Humanos tiene facultades para conocer de quejas en contra de actos u omisiones de naturaleza administrativa provenientes de cualquier autoridad o servidor pblico que violen los derechos humanos consagrados en nuestra Carta Fundamental. Lo anterior significa que, cuando cualquier autoridad vulnera la esfera jurdica de un gobernado, en funcin de no ajustar su proceder a lo dispuesto por el conjunto de garantas individuales contenidas en la Constitucin Poltica, es factible presumir la violacin de derechos humanos y por tanto la peticin del particular legitima la intervencin del Ombudsman. En el caso del derecho a la proteccin de la salud, ya hemos visto que, tanto en su modalidad de derecho social como de garanta individual, forma parte de los derechos humanos que protege la Carta Magna. Es por ello factible la intervencin del Ombudsman. Sin embargo, en relacin con lo dispuesto por el artculo 102 B de la Constitucin General de la Repblica, en cuanto a que las Comisiones de Derechos Humanos tienen competencia para conocer de quejas en contra de actos u omisiones de naturaleza administrativa provenientes de cualquier autoridad o servidor pblico, existe la idea, generalizada en cierto sector de la sociedad, de que cualquier acto u omisin, por el slo hecho de atribuirse a un servidor pblico, constituye una violacin a derechos fundamentales. En tal sentido, precisamente por la doble naturaleza del derecho a la salud, derecho social y garanta individual , se hace necesario revisar de nuevo la connotacin de los servicios de atencin mdica, que como hemos sealado, no es asimilable a los servicios de salud, sino que los primeros son una modalidad de los segundos. Bajo tal consideracin, es posible sostener que la violacin del derecho a la salud slo es posible cuando, por actos u omisiones de servidores pblicos, el paciente se encuentra impedido para acceder a los servicios de atencin mdica, situacin que slo puede perfeccionarse en la hiptesis de la negativa 8, pues la deficiente prestacin del servicio
8 La negativa supone un impedimento para que el paciente acceda a los servicios mdicos, as como a los beneficios que de ello derivan, como en la especie puede ser la dotacin de insumos para la salud, de tal suerte que el acto u omisin slo es evaluable si se trata de hechos concretos, tendientes a negar la atencin o que impidan la prestacin eficiente del servicio, sin que en este ltimo rubro pueda argumentarse negligencia o impericia del mdico, pues tales situaciones tienen su origen en las capacidades personales del sujeto; el error no es una decisin intencional.
mediante un actuar negligente o imperito no pretende limitar el acceso del sujeto a los servicios mdicos, sino que habindose prestado, su perfeccionamiento se encuentra sujeto a limitaciones personales del equipo sanitario. En ello radica, precisamente, la naturaleza falible del ser humano; el mdico tambin puede equivocarse. Es preciso recordar, para fortalecer el argumento anterior, que el pronunciamiento del Poder Judicial de la Federacin, que declara el carcter de garanta individual del derecho a la proteccin de la salud, deriva de una negativa de la institucin prestadora del servicio mdico, para dotar a un paciente de un tratamiento especfico, es decir, nunca hubo negligencia ni impericia en el equipo sanitario que brind la atencin mdica. Se acredit la certeza del diagnstico y se demostr la necesidad de un tratamiento especfico. El argumento que sostena la autoridad para negar este tratamiento, se fundaba en la necesidad de atender otras enfermedades que requeran igual o mayor atencin por parte del sector salud as como el hecho de que el medicamento que pretenda el paciente haba sido recientemente descubierto, situaciones que desestim la Suprema Corte de Justicia para dotar de certeza a la pretensin del quejoso. Por otra parte, tambin es importante recordar que, en tanto se trata de la presunta violacin de un derecho fundamental, la intervencin del Ombudsman tiene finalidades concretas en trminos de su propia fuente constitucional: a) formular recomendaciones pblicas, no vinculatorias y b) formular denuncias y quejas ante las autoridades respectivas. En el caso de la Recomendacin, se verifica en los hechos slo cuando el Ombudsman tiene la certeza de que, en efecto, se ha vulnerado la esfera jurdica del gobernado; conclusin a la que llega despus de haber considerado: a) los hechos narrados por el afectado, b) el informe rendido por la autoridad y c) las hiptesis jurdicas planteadas por el derecho presuntamente violado. En el caso del derecho a la salud, su individualizacin, insisto, slo es posible a travs de actos que limiten el acceso a los servicios de atencin mdica, pues no se concibe, que a travs de una deficiente prestacin del servicio, se verifique el ejercicio arbitrario y abusivo del poder pblico, que ha sido la nota distintiva que ha motivado a las sociedades modernas a introducir en sus textos constitucionales el reconocimiento de los derechos fundamentales de la persona, as como instituciones estatales dedicadas a promover su respeto9.
9 En Mxico, no obstante que la Constitucin de 1917 recoge en su articulado al conjunto de derechos humanos denominados clsicos, es hasta el 14 de agosto del ao 2001 que se introduce el concepto de respeto a la dignidad humana, con la publicacin en el Diario Oficial de la Federacin de una reforma al artculo 1, aunque ya desde el ao 1992 se verific la integracin de un rgimen de defensa de los derechos humanos con la creacin de una Comisin Nacional e instancias estatales.
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Por ello resulta importante destacar que, por lo general, la primera generacin de los derechos humanos se integra por prerrogativas del individuo que el Estado resguarda a travs de su no intervencin: la persona es libre de expresarse, de transitar por el territorio nacional, de dedicarse a lo que mejor le convenga, siempre y cuando, no atente contra el orden jurdico o contra derechos de terceros. Como es notorio, hay un rasgo que distingue la vulneracin de estos derechos: la intervencin estatal. Uno de los ejemplos ms claros, para comprender este tipo de conductas ilcitas, es la privacin ilegal de la libertad por parte de las autoridades de procuracin de justicia y el consecuente ensaamiento de sus agentes que llegan incluso a causar daos fsicos irreversibles a la integridad personal. Entre este ejemplo y el error mdico, an cuando por ste tambin se causen secuelas fsicas irreparables como producto de la intervencin mdica, hay diferencias importantsimas. En primer lugar, en cuanto a la voluntad del sujeto activo, si se trata de conductas arbitrarias, en funcin del ejercicio excesivo del poder, resulta evidente la intencin de causar un dao, en tanto que, en la atencin mdica, la intervencin del equipo sanitario se orienta por principios bioticos que, por regla general, se satisfacen independientemente del resultado. En ese sentido, no puede ser ms claro el contenido del artculo 9 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, en cuanto a que sta deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica Por otra parte, el derecho a la salud no forma parte de los derechos clsicos; es producto de la organizacin social, de tal suerte que su reconocimiento en textos normativos parte de principios diferentes a los primeros. En stos, se busca que el estado no intervenga a fin de satisfacer plenamente un rgimen de libertades10. En los de segunda generacin, la intervencin estatal es indispensable e incluso obligatoria. No sera posible, por ejemplo, concebir un sistema de salud que garantizara la dignidad de la persona, si ello dependiera slo de la libre interaccin entre los ciudadanos; el estado se encuentra destinado a cumplir una funcin que permita establecer mnimos de acceso a los servicios bsicos, que aseguren la salud del tejido social y del individuo. Esa es la ratio de la disposicin constitucional relativa al derecho a la salud, la de asegurar modalidades de acceso. Cuando por sus actos u omisiones, un mdico que presta sus servicios en una institucin gubernamental causa daos en la salud de un paciente, est afectando la esfera jurdica del gobernado, pues resulta evidente que an cuando se
10 Al respecto, David Cienfuegos seala que algunos autores encuentran en la Declaracin de Independencia de las Colonias Americanas la primera exposicin de los derechos del hombre. Vase Cienfuegos Salgado, David, Apuntes para una historia de los derechos humanos (II), en Revista Lex, Difusin y Anlisis, enero de 2005, pg. 17.
trata de una conducta no intencional, no existe para el paciente la obligacin jurdica de soportar el dao causado, empero, tal situacin no es suficiente para asegurar la violacin de una disposicin constitucional como la que consagra el derecho a la proteccin de la salud. Podra cuestionarse el punto anterior considerando la afirmacin ya expuesta, en cuanto a que el Poder Judicial de la Federacin se ha pronunciado en el sentido de que el derecho a la proteccin de la salud es susceptible de individualizarse, sin que necesariamente deban afectarse los intereses de la sociedad. Lo anterior es vlido, empero, es prudente aclarar que su argumentacin tendra que sostenerse ante el propio Poder Judicial, cuyos rganos se encuentran obligados a reconocer los precedentes judiciales como el ya sealado; an as, la finalidad de la intervencin judicial no consistira en declarar la violacin de una garanta constitucional, sino la de reparar el dao causado, siempre y cuando el paciente obtuviera sentencia favorable11. La reparacin del dao se ordenara, de esta manera, con fundamento en disposiciones civiles, en virtud de la relacin que tiene la culpa mdica con las fuentes de responsabilidad sealadas en el artculo 2615 del Cdigo Civil Federal, es decir, negligencia, impericia o dolo. La esencia del proceso arbitral mdico responde, precisamente, a criterios de esta naturaleza. La reparacin del dao causado debe sustentarse en un anlisis altamente especializado, que requiere de la experiencia y la pericia mdica para poderse pronunciar respecto de la posible mala prctica en esta materia. Para estar en aptitud de determinar la existencia de irregularidades en la prctica profesional del mdico, se requiere demostrar la causalidad entre el hecho y el dao. Esta es una tarea compleja, ya que a menudo se presentan problemas para determinar cul fue la causa determinante del dao, por existir varios hechos que aparentemente lo han producido, e incluso, bajo un principio de variabilidad biolgica, puede ser que la intervencin mdica no pueda detener la historia natural de la enfermedad y por tanto no haya culpa. En materia de salud esto es especialmente cierto, e incluso la incertidumbre se acrecienta. La determinacin de la causalidad para imputar una responsabilidad civil en medicina requiere, pues,
11 Aunque no es la intencin del presente estudio discutir si la proteccin de garantas individuales es esencialmente jurisdiccional, con excepcin de cualquier otra va administrativa o poltica, resulta interesante el punto de vista que al respecto expresa Jos de Jess Gudio Pelayo, Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin, al disentir de la opinin de la entonces Presidenta de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos, en cuanto a la naturaleza de la falta de aceptacin de sus Recomendaciones por parte de algunas autoridades, entre ellas, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, por lo que sostiene que la satisfaccin de los intereses que el derecho protege, constituye, a su vez, un inters del Estado. La actividad con que el Estado provee a ello es precisamente la actividad jurisdiccional o jurisdiccin. Vase Gudio Pelayo, Jos de Jess, Recomendacin e Impunidad: Una respuesta al informe rendido por la Presidenta de la Comisin Nacional de Derechos Humanos, Revista Lex, Difusin y Anlisis, septiembre de 1998.
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de experiencia en la evaluacin del acto mdico, de un profundo conocimiento de la lex artis que la rige. As, por tratarse de una materia en donde el rgano protector de los derechos humanos no est facultado para conocer, en virtud de no acreditarse las hiptesis que presuman limitaciones para el acceso a los servicios, una queja que verse sobre posible mala prctica mdica debe atenderse ante el rgano especializado que en esta materia ha dispuesto el Ejecutivo Federal: la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Lo que s es posible, es que en el acto mdico confluyan tanto la violacin de un derecho humano como deficiencias en la prestacin del servicio, de tal manera que den paso a un esquema de atencin de la queja en dos vertientes, la primera por cuenta de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos y la segunda, a cargo de la CONAMED, tal como est previsto en el Convenio de Colaboracin que para tales efectos suscribieron el 13 de julio de 2000 ambas instituciones, cuya clusula SEGUNDA establece: Para la atencin de la queja en que se presuma concurrencia de violaciones a derechos humanos, conjuntamente con posibles irregularidades por negligencia o impericia mdica, se observar el siguiente procedimiento: Por parte de la CONAMED: a. Recibida la queja por posibles irregularidades por negligencia o impericia mdica, si de sta se desprendieran posibles violaciones a derechos humanos se realizar el desglose correspondiente, y b. La CONAMED turnar a la CNDH copia de la documentacin que integra la queja, para lo cual
proporcionar en original aquella documentacin que verse sobre la posible violacin a derechos humanos. Por parte de la CNDH: a. Recibida la queja por posibles violaciones a derechos humanos, si de sta se desprendieran posibles irregularidades por negligencia o impericia mdica se realizar el desglose correspondiente; b. La CNDH turnar a la CONAMED copia de la documentacin que integra la queja, para lo cual proporcionar en original aquella documentacin que verse sobre posibles irregularidades por negligencia o impericia mdica, y c. En aquellas quejas que se determine competencia de la CONAMED y que impliquen un riesgo inminente para la salud del usuario, la CNDH har el desglose en forma inmediata, remitindolo para su atencin a la CONAMED por cualquier medio. A la fecha, el desahogo de las quejas mdicas se ha llevado a cabo conforme al esquema de colaboracin descrito, en el cual, sin ser su finalidad, se indican las diferencias entre actos presuntamente violatorios de derechos humanos y aquellos que son producto de la negligencia o impericia de los servidores pblicos que integran el equipo sanitario en las entidades pblicas. De cualquier manera, ms all de pretender encontrar en esta interpretacin los lmites en la competencia de ambas Comisiones Nacionales en cuanto a la tutela del derecho a la proteccin de la salud, lo verdaderamente relevante es la posibilidad de atender las quejas sobre presuntas irregularidades en la atencin mdica, en condiciones que satisfagan a la ciudadana.
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La transfusin sangunea y los derechos del paciente
Blood transfusion and patient rights

Dr. Carlos Tena Tamayo* Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez**
Resumen La medicina transfusional es un recurso de apoyo a numerosas ramas de la medicina, pero frecuentemente, la transfusin de sangre o hemoderivados va acompaada de una valoracin insuficiente de los beneficios y riesgos, olvidndose en no pocas ocasiones, los valores y preferencias de los pacientes, que incluyen, estas ltimas, el rechazo de los pacientes a recibirla, con base en su autonoma. Una deficiente valoracin que conduce a una transfusin innecesaria puede tener efectos sobre la salud y seguridad del paciente, as como la presentacin de errores o eventos adversos, adems de implicaciones mdico-legales, especialmente cuando no se obtiene la aceptacin del paciente o su representante legal, de la carta de Consentimiento bajo informacin. El presente trabajo enfoca este problema desde el punto de vista tico, cuando un paciente, por motivos religiosos, se niega a recibir una transfusin, invocando principios ticos y derechos fundamentales de Beneficencia y Autonoma, mismos que pueden contraponerse, en determinada situacin, al principio de no maleficencia; que es un obligacin prima facie que se le impone al mdico, al frente de cualquier otra obligacin. Otra finalidad del presente reporte es inducir el anlisis del problema, los factores que inciden en la autonoma del paciente que rechaza una transfusin por motivos religiosos y conocer el dilema a fondo. As como la percepcin del paciente sobre el problema, los conflictos que se asocian con la negativa a recibir terapia transfusional durante el momento de recibir atencin mdica inicial, y promover la reflexin del mdico sobre la transfusin sangunea y sus componentes en varios sentidos que conduzcan a: 1) Propiciar apertura y aceptacin de los nuevos conceptos y conocimientos en la indicacin de una transfusin de sangre o hemoderivados, 2) Reflexionar sobre los conceptos legales y ticos que rigen la Lex artis mdica y 3) Considerar en su verdadera dimensin, la percepcin que se genera en los pacientes cuando no son atendidos por negarse a recibir una transfusin sangunea, ante una situacin de urgencia o sin ella. Palabras clave: Transfusin, tica, Derechos del Paciente, Recomendaciones, Testigos de Jehov. Summary The transfusional medicine is a support resource to numerous branches of the medicine, but frequently, the transfusion of blood or derivates goes accompanied by an insufficient valuation of the benefits and risks, forgetting in not few occasions, the values and the patients preferences. These last ones include the rejection of the patients to receive blood transfusions with base in their autonomy. A faulty valuation that leads to an unnecessary transfusion can have effects on the health and the patients security, as well as the presentation of errors or adverse events, besides doctor-legal implications, especially when one doesnt obtain the patients or his legal representative acceptance, by means the Informed Consent document. The present work focuses this problem from the ethical point of view, when a patient, for religious reasons, refuses to receive a transfusion, invoking ethical principles and fundamental rights of Charity and Autonomy, same that can be
* Mdico Cardilogo, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico **Mdico Patlogo Clnico, Director General de Difusin e Investigacin CONAMED
20 Revista CONAMED, Vol. 10, Nm. 2, abril - junio, 2005
opposed, in certain situation, at the principle of non maleficence; that it is an obligation primafacie that is imposed the doctor, to the front of any other obligation. Another purpose of the present reports is to induce the analysis of the problem, to recognize the factors that impact in the patients autonomy that rejects a transfusion for religious reasons and to know thoroughly the dilemma. As well as the patients perception on the problem, the conflicts that associate with the negative to receive therapy transfusion during the moment to receive initial medical care, and to promote the doctors reflection on the sanguine transfusion and their components in several senses that drive to: 1) propitiate opening and acceptance of the new concepts and knowledge in the indication of a transfusion of blood or derivates, 2) meditate on the legal and ethical concepts that the Lex artis governs prescribes and 3) consider in its true dimension, the perception that is generated in the patients when they are not assisted to refuse to receive a sanguine transfusion, before a situation of urgency or without it. Keywords: Transfusion, ethics, Patient rights, Recommendation, Jehova Witness.
Introduccin La historia documentada de la transfusin sangunea como recurso teraputico se remonta al siglo XVI, cuando se sugiere la transfusin vena a vena y aparecen publicadas las primeras descripciones en Europa. En 1628 William Harvey publica su descubrimiento sobre la teora circulatoria de la sangre, es as como en el siglo XVII se da inicio a la transfusin sangunea en humanos, con base en conocimientos y experiencias basadas en el mtodo cientfico. Ms adelante, con los trabajos de James Blundell se inicia la era moderna de la medicina transfusional. Cuando el austriaco Karl Landsteiner describi en 1901 los tres grupos sanguneos (A, B y O) y en 1940 el factor Rh, se increment el uso de este recurso teraputico con mayor seguridad para los pacientes, al disminuir de manera importante los eventos adversos y las reacciones secundarias. En la primera mitad del siglo pasado se logra la conservacin y almacenamiento de la sangre, y fue durante la segunda guerra mundial cuando se promueve la donacin. Con el incremento en los conocimientos cientficos se logr estimular la investigacin para aislar fracciones sanguneas, en particular plasma y albmina. Pero los derechos de los pacientes y los principios ticos como la autonoma no se incorporaban a la par del desarrollo de los conocimientos tcnicos. En 1965 Judith Graham Poll utiliz los crioprecipitados para el tratamiento de la hemofilia. La medicina transfusional se volvi un recurso habitual proporcionando apoyo a numerosas ramas de la medicina clnica y quirrgica, llegando a alcanzar hoy en da una mayor demanda que supera con mucho a la oferta, pero frecuentemente acompaada de una valoracin insuficiente de los beneficios y riesgos (1-5), olvidndose en no pocas ocasiones, los valores y preferencias de los pacientes, y por otra parte, el rechazo de los pacientes a recibirla, con base en su autonoma, cuando no se trate de un estado de necesidad.
Planteamiento del problema. De todos es conocido el problema cotidiano que se genera, en parte, por el uso no racional de la terapia transfusional o la sobretransfusin innecesaria de sangre o alguno de sus componentes y por otra, el dficit permanente en los bancos de sangre, para el que no existe una respuesta social apropiada y consistente para la donacin altruista sistematizada, problemas al que se agregan las reacciones secundarias adversas, como es el caso de las enfermedades infecciosas, las reacciones alrgicas, la enfermedad injerto contra husped como la aloinmunizacin, entre otras y por supuesto, el tema central del presente trabajo, la negativa del paciente a la transfusin por principios religiosos, independientemente de que est bien indicada o no, pero basada en el principio de autonoma. En relacin al uso no racional o la sobretransfusin, en varias publicaciones se comprueba el hecho, reportando que existen variaciones entre 13 a 56% de transfusiones de sangre total innecesarias. En el caso de los hemoderivados transfundidos, varios autores reportan haber encontrado que: 13 a 26% de los concentrados plaquetarios, 16 a 57% de concentrados eritrocitarios y de 31% hasta 96.2% del plasma fresco congelado, tambin fueron injustificados e innecesarios (6-9). En un reporte reciente del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea, los autores sealan que 45% de las indicaciones de transfusin de productos sanguneos fue inadecuada (10). A lo que se agrega el segundo problema, que se genera por el rechazo del paciente a recibir transfusin sangunea, fundamentando su voluntad en sus creencias religiosas (11-13). La situacin requiere de atencin por la cantidad de eventos que cotidianamente se realizan en todo el mundo, y que pudieran continuar amenazando la seguridad del paciente. Por ejemplo, se ha reportado que en pases industrializados, cada ao 5 millones de personas reciben sangre o hemode-
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rivados y de stos ltimos se transfunden ms de 22 millones, encontrndose que 4 a 67% de dichas transfusiones son innecesarias (14). Aunado a lo anterior, existe en nuestro pas una demanda de sangre que no se logra satisfacer con la cantidad y calidad que requiere la sociedad, y que se documenta entre otras, con las siguientes razones: a) mejor seleccin de donadores, b) imposibilidad para comercializar el producto en forma legal, c) criterios estrictos para la instalacin y funcionamiento de los bancos de sangre, d) poca conciencia de la poblacin para la donacin altruista de sangre, e) uso no eficiente de la sangre y sus hemoderivados. Esto ltimo tiene fundamento en el frecuente uso sin apego estricto a las guas clnicas especficas, la medicina basada en evidencia cientfica o el consejo de los comits de expertos, lo que condiciona bases inciertas en su uso y una transfusin injustificada (5,8-10). La Norma Oficial Mexicana NOM 003-SSA2-1993 Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos establece que el mdico es el responsable de indicar una transfusin sangunea (15), lo que vuelve imperativo que el profesional de la salud ample sus conocimientos sobre las indicaciones especficas, riesgos, beneficios y alternativas. Una deficiente valoracin que conduce a una transfusin innecesaria puede tener efectos sobre la salud y seguridad del paciente, as como la presentacin de errores o eventos adversos, adems de implicaciones mdico-legales, especialmente cuando no se obtiene la firma del paciente o su representante legal en la carta de consentimiento bajo informacin (9-13,16,17). El mdico debe informar al paciente o sus familiares de manera clara y completa los motivos mdicos de la necesidad de realizar una transfusin de sangre total o sus derivados, sus riesgos, beneficios y otras alternativas, con la finalidad de obtener la firma de la carta de consentimiento bajo informacin, documento que debe ser integrado al expediente clnico (5,8-11,13,15,17). Con relativa frecuencia, an despus de esta informacin, algunos pacientes o sus familiares rechazan esta indicacin mdica, con conocimiento del consecuente deterioro de su salud y a pesar de un importante riesgo de perder su propia vida (11-12). Ante tal negativa el mdico se enfrenta a un dilema, ya que tiene que decidir hasta donde es tico o legal el aceptar o rechazar los deseos del paciente. En sta circunstancia tambin se presenta un conflicto de valores; en el caso de una negativa a la transfusin, que por ejemplo, se presenta frecuentemente con los pacientes Testigos de Jehov, con base en el derecho de su libertad de creencia, sus miembros citan motivos religiosos para rechazar la transfusin de sangre o sus componentes para s mismos y sus hijos, incluso cuando la negativa pudiera desencadenar la muerte del individuo. Lo que se opone al deber del mdico de poner todos los medios disponibles para preservar la vida del paciente (12,13,16,17).
Tradicionalmente se ha considerado que el derecho a preservar y respetar la vida priva sobre todos los dems al considerar a la vida como un bien supremo. Sin embargo, esta interpretacin no es tan vlida en estos momentos y deben considerarse a otros derechos ubicados al mismo nivel, como el derecho a la dignidad, que para muchos pacientes puede incluso primar sobre la vida, el respeto a la libertad de conciencia y creencias o la autonoma para tomar sus propias decisiones (11,12,15-17). Enfocando el tema central del presente trabajo, desde el punto de vista tico, cuando un paciente Testigo de Jehov se niega a recibir una transfusin, est involucrando e invocando principios ticos y derechos fundamentales de: 1.- Beneficencia; entendida como el hacer o procurar el bien y prevenir el dao, tradicionalmente ste ltimo, principio rector de todo profesional de la salud, que implica considerar todos los recursos que se utilizan para atenderles. Actualmente se reconoce que lo que es benfico lo deben de definir conjuntamente el paciente a quien va dirigido el bien y su mdico, no slo en funcin de los parmetros mdicos o cientficos ofrecidos por el profesional de la salud, sino en funcin de sus valores, creencias y convicciones morales, en el marco de un modelo deliberativo que contemple las preferencias del paciente. 2.- Autonoma; que consiste en que el paciente tiene derecho a participar en las decisiones que se tomen sobre su enfermedad, a que su opinin sobre los tratamientos empleados sea tenida en cuenta, as como la posible negativa del paciente a dichos tratamientos. Este principio tiene que ver con un nuevo modelo de relacin centrado en el paciente que promueve su participacin activa en la toma de decisiones, favorece la comunicacin, la evaluacin conjunta de las alternativas y la eleccin de aquellas que el paciente entienda como ms ajustadas a su propia escala de valores y proyecto de vida. 3.- Finalmente el principio de no maleficencia; que es un obligacin prima facie que se le impone al mdico, al frente de cualquier otra obligacin, ya que no hacer dao es una obligacin de primer nivel. Sin embargo el imponer a la fuerza una transfusin a un Testigo de Jehov puede considerarse que vulnera el principio de no maleficencia puesto que se le produce un dao moral al enfermo (1113,16,18-20). Toda vez que alrededor del tema se presentan dilemas de gran importancia, el presente trabajo tiene como objetivo promover la reflexin del mdico sobre la transfusin sangunea y sus componentes, en varios sentidos, que conduzcan a: 1) propiciar apertura y aceptacin de los nuevos conceptos y conocimientos en la indicacin de una transfusin de sangre o hemoderivados y 2) promover el uso racional, basado en evidencias y guas clnicas cientficas. Se pretende tambin la aplicacin y razonamiento profundo de sus riesgos y beneficios, para que en lo sucesivo y en forma individual, se realice una valoracin clnica completa a cada paciente, planteando otras alternativas a la transfusin
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cuando sea posible y en especial que se respete la autonoma del paciente en caso de rechazo (21-24). Consideracin de algunos aspectos legales En Mxico el derecho a la proteccin de la salud o a la vida no slo es un bien meramente individual, sino que tambin lo es social, de tal importancia que es contemplado en el nivel nacional como una garanta constitucional (artculo 4 Constitucional), definindose como mxima jerarqua en el derecho social mencionado (25). La Ley General de Salud en su artculo 9 seala que la atencin mdica deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos y ticos a que orienta la prctica mdica (26). El artculo 73 de la misma Ley General de Salud indica que el responsable del servicio de urgencias del establecimiento esta obligado a tomar las medidas necesarias que aseguren la valoracin mdica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilizacin de sus condiciones generales para que pueda ser transferido, artculo 81; cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el prrafo que antecede, los mdicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoracin del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevaran a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clnico (26). Por ser la vida humana el bien superior tutelado y protegido por la norma, el Estado est obligado a protegerla de la enfermedad y prolongarla cuando sea factible, siempre con dignidad y disminuyendo el sufrimiento como lo sealan los artculos 2,23 y 32 de la Ley General de Salud (26). Por otra parte, la Ley General de Profesiones en su artculo 33 seala que el profesionista est obligado a poner todos sus conocimientos cientficos y recursos tcnicos al servicio de su cliente (27). El Cdigo penal del Distrito Federal en sus artculos 228 y 229 seala que el paciente acepta las consecuencias de la negativa a una modalidad teraputica, pero no acepta las consecuencias de una conducta mdica negligente (28). Ms an, los artculos 6 y 7 del Cdigo Civil manifiestan que la voluntad de los particulares no puede eximir de las observancias de la ley ni alterarla ni modificarla (29). Tradicionalmente el principio racional para indicar una transfusin era incrementar la capacidad transportadora de oxigeno y la subsiguiente liberacin de oxigeno hacia los tejidos y con ello prevenir los efectos adversos secundarios severos que incluan la isquemia o infarto al miocardio. Se indicaba una transfusin para el tratamiento de la anemia aguda para reponer volumen o bien para el tratamiento de la anemia crnica sin tomar en cuenta si su causa era carencial, susceptible de tratamiento farmacolgico (4,5,7,8,21,22). Las indicaciones basadas en evidencias cientficas incluyen tambin contraindicaciones y disminucin de riesgos en el paciente, mejorando su seguridad, al tiempo
de orientar la decisin clnica para evitar transfusiones innecesarias e injustificadas. Grandes esfuerzos se realizan en ste sentido en las instituciones de salud, tal es el caso del Consenso de Expertos en Medicina Transfusional y el Comit de Medicina Transfusional de la Agrupacin Mexicana de Hematologa (30). Anlisis relacionado Con la finalidad de profundizar en el problema, reflexionar sobre los factores que inciden en la autonoma del paciente que rechaza una transfusin por motivos religiosos y conocer el dilema a fondo, as como la percepcin del paciente sobre el problema, la CONAMED realiz un anlisis de los informes de anomalas presentadas por pacientes pertenecientes a la Asociacin Religiosa Testigos de Jehov en la Comisin Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), cuyos conflictos se asociaron con la negativa a recibir terapia transfusional durante el momento de recibir atencin mdica inicial. Material y mtodo Se realiz un estudio transversal analtico en un total de 767 expedientes de inconformidad por la atencin mdica recibida, que fueron proporcionados a esta Comisin Nacional de Arbitraje Mdico para su exploracin. No se excluy ningn expediente y todos los casos se trataron de pacientes Testigos de Jehov. Los expedientes provenan de diferentes estados de la Repblica Mexicana, en los cuales se consideraron entre otras, las siguientes variables disponibles en cada expediente: variables demogrficas del paciente, motivo de consulta o enfermedad, nivel de atencin hospitalaria, servicio mdico involucrado, tipo de queja e institucin de salud donde se present la queja, se identific el motivo de inconformidad asociado a la transfusin sangunea, tratamiento realizado y la percepcin del paciente o su familiar al momento de recibir la atencin mdica. Resultados De los 767 expedientes analizados, la mayora de los pacientes en quienes la atencin mdica gener la queja fueron pacientes adultos compuestos por 733 casos (95.6%) y slo 34 menores de edad (4.4%), su edad promedio fue de 43 aos y el 84.6% correspondi a pacientes del sexo femenino (649 casos). La mayora de los pacientes fueron atendidos en el segundo nivel de atencin y las tres entidades federativas de origen del paciente ms frecuentes fueron: Distrito Federal (135 casos: 17,6%), Mxico (66 casos: 8,6%) y Nuevo Len (57 casos: 7,4%). Las instituciones de salud contra quienes se asentaron la mayora de las quejas fueron de la seguridad social, seguidas del sector pblico.
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Los pacientes, al acudir a solicitar atencin les propusieron tratamiento quirrgico en 705 casos (91,9%) y tratamiento mdico en 10 casos (1,3%), en 52 casos (6,8%) no se cont con datos para conocer el tipo de tratamiento propuesto. Los diagnsticos quirrgicos ms frecuentes fueron miomatosis uterina 12.1%, colecistitis y otras enfermedades de la vescula 11.2%, histerectoma sin indicacin especificada 8.2%, otros padecimientos ginecolgicos 5%, tumores varios 4.8%, ciruga cardiovascular 4.6%, atencin de parto 4.6%, padecimientos ortopdicos 4.2%, quistes ovricos 3.9% y enfermedades oncolgicas 3,7%. La tercera parte de los diagnsticos (311 casos: 40,5%) se refieren a procedimientos o patologa ginecobsttrica, a ciruga general 125 casos (16,3%), 55 casos (7,2%) a traumatologa y ortopedia y 250 casos (32,6%) a otras especialidades. En 26 quejas (3,4%) no se encontraron datos del padecimiento por lo que no se puede establecer la especialidad involucrada. Ms de la tercera parte no recibieron ningn tratamiento en la unidad a la que acudieron en primera instancia. La mayora de las acciones mdicas que solicitaron los pacientes y que fueron motivo de queja fueron atenciones programadas (81,7%). En 98,7% de estas interacciones, el motivo de la queja del usuario fue la percepcin de negativa de atencin. En 31 casos (4%) las inconformidades estuvieron relacionadas con el requisito de proporcionar dos donadores para proporcionar la ciruga programada. En 10 casos (1,3%) la inconformidad fue motivada porque el paciente estaba convencido de haber recibido transfusin de sangre o algn hemoderivado sin su consentimiento. En 49 quejas (6,4%) los pacientes ya se encontraban en quirfano y el anestesilogo se neg a realizar el procedimiento o continuar brindando la atencin mdica por la negativa a la transfusin, mientras que en 44 casos (5,7%) la aparente negativa ocurri con el paciente ya hospitalizado, por otro personal del hospital (directivos o paramdicos); en los 93 casos (12,1%), los pacientes se egresaron por alta voluntaria en ambas situaciones. En 451 quejas (58,8%) el planteamiento de la posible necesidad de transfusin o donacin se plante durante la consulta externa, por lo cual los pacientes no fueron hospitalizados. En 213 (27,8%) no se encontraron referencias del egreso hospitalario. La resolucin del problema mdico inicial, motivo de consulta, se di en unidades mdicas distintas a la inicial en 500 casos (65,2%), de las cuales 450 (58,7%) fueron atendidos en medicina privada y 50 (6,5%) en otra institucin pblica. La institucin de salud inicial resolvi 70 casos (9,1%), an cuando la unidad mdica fue distinta. Casi una quinta parte de los pacientes (145 casos: 18,9%) no recibieron o continuaron su atencin mdica. De los 10 casos en que la inconformidad fue por una transfusin no consentida, en uno de ellos (0,1% del total
de 767 casos) no se encontr evidencia de la misma, solo la percepcin del paciente o su familiar. La revisin especfica de los 34 casos de menores de edad (4,4% de 767 casos) arroj los siguientes resultados: Fueron 20 nias (58,8%) y 14 nios (41,2%). El intervalo de edad ms frecuente fue de 1 a 5 aos, con 12 quejas (35,3%). En 97,1% el motivo de queja fue la percepcin de negativa de atencin. Un caso (2,9%) fue trasfundido sin consentimiento, con diagnstico de estallamiento de bazo. Los dos padecimientos ms frecuentes fueron patologas cardacas congnitas (7 casos, 21,2%), seguido de otras malformaciones congnitas (6 casos, 18,2%). Se identificaron 76 casos de urgencia, de los cuales los diagnsticos clnicos ms frecuentes fueron: Fracturas, 9 casos (11,8%); atencin de embarazo y parto a trmino 8 casos (10,5%); colecistitis y otras enfermedades de la vescula 6 casos (7,9%); diagnsticos por patologa ginecoobsttrica 29 pacientes (38,2%); ortopedia y traumatologa 15 casos (19,7%). Discusin Con base en la seguridad del paciente, disminuir las reacciones secundarias y la posibilidad de errores, actualmente se deben considerar otras alternativas a la transfusin alognica como la autotransfusin autloga, que consiste en la administracin a un individuo de sangre o sus componentes obtenidos de l mismo, existen varios tipos de autotransfusin: depsito previo, hemodilucin preoperatoria aguda, autotransfusin programada y rescate celular (31,33). Para transfusin de depsito previo o programada, el mdico debe informar al candidato en que consiste procedimiento, cules son sus ventajas y desventajas, qu estudios se realizan en la sangre y posibles complicaciones, as como disipar sus dudas. Previo al procedimiento se deber obtener por escrito la carta del consentimiento bajo informacin, este procedimiento es aceptado incluso por algunos grupos religiosos (20-23). Ms del 60 % de las transfusiones sanguneas son efectuadas en relacin directa con actos quirrgicos. Es importante que los cirujanos conozcan el desarrollo de otras estrategias para disminuir las transfusiones en sus pacientes candidatos a una ciruga. Durante 40 aos prevaleci un dogma de transfundir a un paciente con menos de 8 o 10 g/dL de hemoglobina en el preoperatorio, siempre basado en este nico factor, a partir de 1988 se consider que estos niveles tenan poca evidencia cientfica y suficiente riesgo para justificar una transfusin, debiendo basarse en hallazgos clnicos ms claros, establecindose nuevos criterios: cifras menores de 10 g/dL raramente, cifras menores de 7g, usualmente, pero dejando como una zona gris el criterio entre 7 y 10 g/dL de Hb, debindose determinar la causa de la anemia, determinar los sntomas, valorar los riesgos y beneficios de la transfusin (14,20-24), con la finalidad de:
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1) evitar una transfusin emprica automtica, 2) considerar transfusin electiva por sangre alognica, 3) disponibilidad de sangre autloga cuando la perdida sangunea pueda ser predecible, 4) considerar terapias alternas como eritropoyetina para tratar anemias crnicas y el uso de hierro oral. Cuando es necesario transfundir a un paciente adulto no competente, por que no se encuentra en condiciones de comprender el riesgo al que se somete si no recibe la transfusin sangunea (estado de inconsciencia, choque, hipoxia grave, demencia), y se documenta una urgencia vital y la transfusin no admite demora, se deber actuar siempre en beneficio del paciente. Si no se trata de una urgencia vital es importante conocer, si es posible, la voluntad previa del paciente a travs de sus familiares, directriz previa o por conocimiento del mdico que previamente le hubiese tratado, respetando la decisin del paciente en caso de negativa. Cuando el caso es con un menor de edad, y se trata de una urgencia vital condicionada por un estado de necesidad, el mdico debe actual basndose en el criterio mdico. En el caso de que no pueda decidir por falta de juicio suficiente, respetar la decisin de los padres (13). En general, cuando se trata una ciruga programada, se debe proporcionar al paciente informacin suficiente sobre la naturaleza de su enfermedad y las razones mdicas por las que precisa la transfusin y previa una valoracin clnica completa ofrecerle otras alternativas. En los casos en donde se considere que es absolutamente imposible realizar la ciruga sin emplear hemoderivados, es conveniente presentar el caso en el comit de medicina transfusional hospitalaria. Y cuando se han agotado todas las posibilidades dentro del hospital, se puede buscar el traslado del paciente a otra unidad o centro donde se tenga la experiencia de programar dicha ciruga sin sangre (13,14,22,23,30,31,33,36). Del anlisis de las quejas, y desde la perspectiva de los pacientes, se pudo deducir que los profesionales de la salud negaron el servicio ante el rechazo a la transfusin en forma irracional, con ausencia de criterios basados en la medicina transfusional y sin buscar alternativas resolutivas. Negaron el servicio: el Mdico tratante 58.8% (en 451 casos), el anestesilogo 6.4% (49 casos) y el director mdico 2.5% (19 casos). Lo anterior se comprob cuando el problema de salud o atencin mdica demandada se resolvi sin necesidad de transfusin en otras unidades mdicas, de la siguiente forma: de la institucin pblica a la Medicina privada en 450 casos (58.7%); en otra institucin del sector 50 casos (6.5%); en la misma institucin (otra unidad) 70 casos (9.1%), y no se brind atencin en 145 casos (18.9%). Con la finalidad de establecer recomendaciones especficas para evitar que se sigan presentando los problemas antes referidos, se convoc a un grupo de trabajo para su elaboracin y validacin, los participantes fueron:
CONAMED, Subsecretara de Innovacin y Calidad, Direccin General de Asuntos Jurdicos de la Secretaria de Salud (SS), Direccin General de Asociaciones Religiosas de la SEGOB, Centro Nacional de la Transfusin Sangunea (CNTS), CNDH, Academia Mexicana de Ciruga, Comisin Nacional de Biotica y la Academia Nacional Mexicana de Biotica. Del trabajo colegiado y por consenso se emitieron las siguientes Recomendaciones para la atencin de pacientes Testigos de Jehov (TJ): 1. Para transfundir es necesario obtener carta de consentimiento bajo informacin (Art. 323-II Ley General de Salud). 2. Si se considera indispensable la transfusin, de acuerdo a los criterios establecidos, en un procedimiento electivo, permitir la participacin de los mdicos de los Comits de Enlace de TJ, para valorar otras alternativas. 3. No negar la hospitalizacin, a pesar de que no se proporcionen donadores de sangre. 4. Cuando no se tenga la capacidad para atender a pacientes TJ sin sangre, no deber suspenderse la atencin mdica y si es posible, se deber referir formalmente al paciente a una Unidad con esta capacidad. 5. En caso de estado de necesidad (urgencia real), el mdico debe preservar la vida ante otros bienes jurdicos y debe respetarse su libertad prescriptiva. 6. Las Instituciones de salud deben promover la creacin de Comits hospitalarios de medicina transfusional, para apoyar la toma de decisiones y difundir guas para la terapia transfusional. Las anteriores Recomendaciones, se presentaron ante el pleno del Consejo de Salubridad General y en el seno del Consejo Nacional de Salud, donde se tom el acuerdo de adopcin y difusin en el sector salud. Conclusiones Para disminuir las reacciones secundarias y complicaciones fsicas y morales de una terapia transfusional no racional, el mdico debe asumir con responsabilidad una actitud positiva para cada uno de sus pacientes, en el caso de requerir una transfusin de sangre o sus componentes valorar y evaluar despus de realizar una exploracin clnica completa si el paciente realmente requiere de ste recurso teraputico (10,30). As como establecer programas de monitoreo, aseguramiento y registro de eventos adversos y errores de la terapia transfusional, lo que si duda permitir abatir la sobretransfusin y derivado de ello, las reacciones secundarias (35,36). En casos de urgencia vital en paciente no competente o menores de edad y ante la necesidad imperiosa de transfundir para salvar la vida, realizarla (26,27).
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Cuando el paciente, en ausencia de urgencia vital o estado de necesidad, se niegue a recibir la transfusin por motivos religiosos, se debe canalizar al paciente a una unidad mdica con mayores recursos o instituciones especializadas para el manejo de estos pacientes y contactar a los mdicos
de la asociacin religiosa quienes cuentan con los recursos alternativos a la terapia transfusional. Lo ms importante para el mdico es nunca negar la atencin ni abandonar al paciente, siempre se debe brindar la atencin mdica solicitada y respetar su autonoma.
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Resumen Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar de la situacin de Terri Schiavo, es mucho menos dramtico que el entorno de la eutanasia misma. En ese contexto, tanto el pronunciamiento judicial, como la legislacin llamada eutansica, representan un bis trgico de lo jurdico. El entorno resulta difcil, en tanto supone la eclosin de valores, deficientes planteamientos lgicos generalizados y lo que es ms grave, la falta de apreciacin objetiva de los derechos en juego y esto, a no dudarlo, entraa una franca contradiccin al orden pblico o, al menos, a lo que hemos entendido por tal los juristas. Baste sealar que en este rubro es patente la confronta de los siguientes valores o parmetros interpretativos de lo jurdico, es decir: los lmites de la libertad personal; el contenido de los llamados derechos de la personalidad o personalsimos; las facultades del Estado en cuanto a ingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vida; la interpretacin del parmetro vida especficamente humana; lo que ha de entenderse por calidad de vida; las ideas del utilitarismo y del nihilismo filosficos; y por cuanto hace al derecho sanitario en especial, la obligada referencia al contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a las garantas y derechos de los pacientes y el personal de salud. Palabras clave: eutanasia, derechos humanos, dignidad, derecho sanitario. Summary Inside the graveness that supposes the matter, to speak of the situation of Terri Schiavo, it is much less dramatic that the environment of the same euthanasia. In that context, so much the judicial pronouncement, as the legislation called euthanasia, they represent a tragic way of the juridical thing. The environment is difficult, as long as it supposes the appearance of values, faulty widespread logical positions and what is more serious, the lack of objective appreciation of the rights in game and this, to not doubting it, involves a frank contradiction to the public order or, at least, to what we have understood for such the jurists. Be enough to point out that in this item is patent that confronts the following values or interpretive parameters of the juridical matter, that is to say: the limits of the personal freedom; the content of the Rights of the personality; the abilities of the State as for intrude in the private life; the Right to the life; the interpretation of the parameter specifically human life; what must understand each other for quality of life; the ideas of the utilitarism and philosophical Nihilism; and since it makes especially to the sanitary Laws, the one forced reference to the content of the services of health and of same luck, to the guarantees and the patients rights and the personnel of health. Keywords: euthanasia, Human rights, dignity, Sanitary laws.
La eutanasia y el surrealismo jurdico

(Primera parte)
The euthanasia and the juridical surrealism

Lic. Octavio Casa Madrid Mata*
* Director General de Arbitraje de la CONAMED * Presidente de la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario

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Y digo que posee la vida completa el hombre que no slo tiene la de los sentidos, sino tambin el raciocinio y el entendimiento verdadero Plotinio. Sinceramente, el autor de estas lneas habra deseado no haberse visto en la necesidad de escribir un artculo como ste; la razn es harto simple, por no decir simplista; para escribirlo debieron haber acontecido hechos trgicos de los cuales, y no sin cierto pasmo, los medios informativos han dado cuenta pormenorizada. Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar de la situacin de Terri Schiavo, es mucho menos dramtico que el entorno de la eutanasia misma; en ese contexto, tanto el pronunciamiento judicial, como la legislacin llamada eutansica, representan un bis trgico de lo jurdico. Sin embargo, el debate va mucho ms all de la mera permisin 1 para terminar con la vida de un ser humano a travs de los tribunales o de rganos ad hoc. El entorno resulta difcil, en tanto supone la eclosin de valores, deficientes planteamientos lgicos generalizados y lo que es ms grave, la falta de apreciacin objetiva de los derechos en juego y esto, a no dudarlo, entraa una franca contradiccin al orden pblico o, al menos, a lo que hemos entendido por tal los juristas. Baste sealar que en este rubro es patente la confronta de los siguientes valores o parmetros interpretativos de lo jurdico, es decir: los lmites de la libertad personal; el contenido de los llamados derechos de la personalidad o personalsimos; las facultades del Estado en cuanto a ingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vida 2, la interpretacin del parmetro vida especficamente humana; lo que ha de entenderse por calidad de vida 3; las ideas del utilitarismo y del nihilismo filosficos 4; y por cuanto hace al derecho sanitario en especial, la obligada referencia al contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a las garantas y derechos de los pacientes y el personal de salud.
Y aqu decimos con Antonio Beristain, estas lneas no pretenden imponer criterios ex ctedra. Slo desean dibujar un marco humano y razonable El pensamiento griego y el origen del problema. Durante el siglo XX, parte esencial del debate para la filosofa del derecho se centr en reflexionar acerca de los antpodas del derecho de la postmodernidad, es decir, el personalismo y el transpersonalismo. Para el transpersonalismo, segn refiere la autorizada pluma de Luis Recasns Siches 5 el hombre no es considerado como ser moral con dignidad, como persona que tiene una singular misin que cumplir por propia cuenta; por el contrario es utilizado tan slo como mero material para la realizacin de finalidades que trascienden su propia existencia moral, como pura cosa que se maneja como instrumento para fines ajenos a su vida; por tanto, se le vala no como un sujeto que es sustrato de la tarea moral, sino nicamente como mercanca que tiene un precio, en la medida en que resulta aprovechada para una obra transhumana (ajena a la individualidad), que encarna en el Estado. La imagen clsica del transpersonalismo la encontramos en Esparta, al efecto veamos una referencia a cargo de la ameritada pluma de Alberto Malet 6: Esparta o Lacedemonia, capital de la Laconia, fue una a modo de ciudad cuartel Los dorios de Esparta tomaron el nombre de espartanos. Menos numerosos que los vencidos, hubieron de estar constantemente sobre las armas en medio de aquellas poblaciones sojuzgadas, a fin de conservar lo que haban conquistado. Por consiguiente, no les fue posible labrar la tierra ni dedicarse al comercio. Fueron un ejrcito invasor que viva de lo que daba el suelo gracias a los trabajos de los vencidos y cuyo exclusivo oficio era la guerra. Todo en ellos era preparacin militar. Fueron los guerreros mejor adiestrados y ms hericos de Grecia; pero desdearon el bienestar y la cultura intelectual porque, segn ellos, corrompan las virtudes marciales. Su ideal consisti en formar una comunidad militar en la que cada cual, por disciplina, tuviera orgullo en sacrificar su libertad y su vida por el inters superior del Estado. En tal contexto, no es de extraar lo siguiente: El nio, destinado a ser un soldado, perteneca ms al Estado que a su familia; al nacer, era examinado por los ancianos de la tribu, que lo devolvan a la madre si estaba
1 Que ya de por s es un hecho bastante dramtico. 2 Cuya formulacin es una connotacin ms potica que jurdica y denota equivocidad, pues segn el texto se sugerira que el derecho puede garantizar hechos de la naturaleza, lo cual segn veremos ms adelante no es exacto; empero, en la emisin de las leyes no es slo la referencia tcnica la que prevalece, pues el dato social, es decir, las aspiraciones sociales y hasta el inconsciente colectivo entran en juego. 3 Lo que no deja de ser siempre escurridizo y de apreciacin harto subjetiva. 4 Es decir, del conjunto de interpretaciones merced a las cuales el valor de la vida humana estara dado en razn de la utilidad social de cada individuo y el relativismo que histricamente se ha observado en determinadas sociedades, merced al cual se ha llegado a observar que el ser humano no es sino un insumo. En igual sentido, para el nihilismo, careceran de importancia los valores mismos, de tal suerte que el nico parmetro debiera ser la voluntad personal, es decir, un voluntarismo radical.
5 Filosofa del Derecho. Editorial Porra, Mxico, pg. 511. 6 Grecia. Octava Edicin. Ediciones espaolas Hachette. Pars. pg. 30 y s.s.
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bien constituido; en caso contrario lo hacan arrojar a un abismo del Taigeto. 7 Al respecto escriba el maestro Hctor Gonzlez Uribe: 8 En la antigedad grecorromana, y pese a los profundos estudios y bellas declaraciones hechas por Scrates y Platn, en los Dilogos de este ltimo, y por Aristteles, en sus obras Etica y Poltica, no se lleg a tener una idea clara y precisa de la dignidad del hombre como individuo y de sus correspondientes derechos frente a la comunidad y la autoridad poltica. Se consider siempre que los hombres formaban parte de su comunidad y pertenecan a ella como las partes de un todo. La comunidad tena primaca absoluta sobre los hombres y stos deban obedecer las leyes de la misma an cuando fueron injustas (pinsese en la muerte de Scrates, vctima de una acusacin infundada). Se viva un transpersonalismo absoluto en el que no se conceban derechos humanos frente a las autoridades pblicas.9 Segn podr observarse, desde la antigedad existe un pensamiento eutansico, el cual ha sido impregnado de reivindicaciones; en efecto, se ha visto en la dignidad humana un bien por el cual se justificara, para algunos, ofrendar la vida (hecho heroico) y para otros, una justificacin (derecho) a enfrentar la muerte de manera anticipada. En el planteamiento de la cuestin desde ha mucho tiempo, se han imbricado diversas apreciaciones que identificadas como un todo, han dado origen a un sinnmero de problemas de planteamiento lgico y, en consecuencia, no es de extraar el estado actual del debate y que una corriente de opinin (incluso jurdica) postule el derecho a la muerte anticipada como una reivindicacin.
7 Esparta estaba rodeada de altas cadenas montaosas abruptas, nevadas durante gran parte del ao, cuyos raros y profundos desfiladeros son la fortificacin natural de la llanura. La cadena del Taigeto, al oeste, es una de las ms agrestes. 8 Gonzlez Uribe S.J., Dr. Hctor.- Fundamentacin Filosfica de los Derechos Humanos. Personalismo o Transpersonalismo? Revista de Filosofa (UIA), 16, 1983, p 323-345. 9 Frente a tal interpretacin del derecho y el Estado, el gran trgico Sfocles en su Antgona, escribe una estampa clsica; hace enfrentar a sta al tirano Kren. Este ltimo en el colmo del autoritarismo, le interroga si era cierto que haba dado sepultura al cadver de Polnice hecho que haba prohibido expresamente. El dilogo y la respuesta de Antgona son clsicos en la literatura jurdica y se han esgrimido en incontables ocasiones: Kren: Tu que inclinas al suelo la cabeza, confiesas o niegas haber dado sepultura a Polnice? Antgona: Lo confieso, no niego haberle dado sepultura. Kren: Conocas el edicto que prohiba hacer eso? Antgona: Lo conoca Lo conocen todos. Kren: Y has osado violar las leyes?... Antgona: Es que Zeus no ha hecho esas leyes, ni la Justicia que tiene su trono en medio de los dioses inmortales. Yo no crea que tus edictos valiesen ms que las leyes no escritas e inmutables de los dioses, puesto que t eres tan slo un simple mortal. Inmutables son, no de hoy ni de ayer; y eternamente poderosas; y nadie sabe cundo nacieron. No quiero, por miedo a las rdenes de un solo hombre, merecer el castigo divino. Ya saba que un da iba a morir -cmo ignorarlo?- aun sin tu voluntad; y si muero prematuramente, oh! ser para m una gran fortuna. Para los que, como yo, viven entre miserias innumerables, la muerte es un bien
En esos trminos el sustrato de la discusin ha de centrarse en la interpretacin de lo que ha de entenderse por dignidad humana y a dicho propsito ha de despojarse a este concepto de la subjetividad con la cual se ha interpretado. (No sera aventurado sealar que ante un rubro tan delicado podra haber tantas interpretaciones, como intrpretes). Merced a ello y a fin de barruntar la cuestin, aparece necesario sealar: a) La literatura jurdica occidental, ha empleado de manera recurrente el pensamiento griego para sustentar sus apreciaciones filosficas; Scrates, Platn y Aristteles, han sido citados de manera inopinada y sin duda el pensamiento de tales filsofos ha contribuido en gran medida a la cultura occidental. (As por ejemplo, el propio pasaje de la Antgona 10 ha servido de punto de partida para el examen del derecho natural). Sin embargo, y si bien es cierto que un sinnmero de problemas existen desde la antigedad, no necesariamente han de darse las mismas soluciones planteadas para la poca por los autores citados. 11 b) No pueden identificarse los parmetros del hecho herico, con los de la eutanasia; ciertamente el hecho herico, en tanto posibilidad, dignifica; empero, es necesario reducir la cuestin a sus justos lmites. En efecto, no es lo mismo afrontar circunstancias de hecho para salvar la vida de terceros que la reivindicacin de un pretendido derecho a la muerte. c) De igual suerte, no pueden extrapolarse planteamientos jurdicos que en su origen se debieron a hiptesis distintas a la atencin mdica. En efecto, no es dable identificar los derechos contra la opresin, ni aejos parmetros del derecho militar y la autodefensa, con el abordaje de un rubro esencial del derecho sanitario que se refiere a los derechos mnimos de un paciente. En efecto, son clsicas las dramticas imgenes del tiro de gracia en las ejecucin de la pena capital y el homicidio por misericordia en la guerra ante situaciones extremas; empero, tales situaciones parten de una hiptesis que difiere esencialmente de la atencin mdica y, por tanto, del rgimen obligatorio para los sistemas nacionales de salud. (En nuestros das y pese a las situaciones de facto que lo rodean, an en el derecho de guerra resulta cuestionable omitir el auxilio a las personas inermes). d) Tampoco es vlido parangonar la eutanasia por razones mdicas, con la pena de muerte; se trata de hiptesis
10 Cfr. la cita 9 del presente artculo. 11 El llorado maestro Luis Jimnez de Asa, en la obra clsica sobre el tema Libertad de amar y derecho a morir, al referirse a la moral de la poca brbara sealaba: cuando el hombre tena en su contra los elementos y las bestias feroces, y en que la lucha por la vida era muy penosa, el hombre primitivo slo iba guiado por una moral utilitaria. Entonces no poda proteger a los seres intiles ni procurarles alimentos, y lo mejor era librarles de sus sufrimientos anticipndoles la muerte. Es por ello ingente la necesidad de preguntarse, si habiendo cambiado las circunstancias fcticas y si pese al adelanto en las ciencias mdicas, es vlido apelar a la moral del primitivismo.
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distintas y por tanto, no es dable confundir la argumentacin sobre dos situaciones sui generis del derecho que si bien comparten en el hecho de morir, el gnero prximo, difieren en cuanto a su entidad jurdica.12 e) Resulta imprescindible preguntarse si bajo el concepto de dignidad en la muerte, o derecho a morir con dignidad han de instaurarse medidas aceptadas en la medicina veterinaria la zootecnia; es de sobra sabido que bajo el criterio veterinario se mata al animal desahuciado, al afectado de un padecimiento terminal y al imposibilitado para cumplir la funcin asignada a su especie (carga, carreras, cacera, reproduccin, recoleccin, muestra, guarda, etc). En esos trminos, cabra preguntarse si han de regir parmetros veterinarios en el caso de los seres humanos y si el concepto de dignidad-utilidad en el animal, ha de ser extrapolado a la persona humana. f) El avance de las ciencias y en especial el de la Medicina, hace necesario buscar soluciones en el mbito de la atencin mdica y la reglamentacin de los sistemas nacionales de salud, especialmente en el contexto de la tica y la deontologa mdicas y esto ha de ser el contexto en el cual, finalmente, haya de zanjarse esta cuestin. El concepto de dignidad humana y el derecho a una muerte digna. Es axiomtico que el ser humano, en tanto persona, tiene un mnimo de derechos y que esto tiene basamento en su dignidad; es decir, ser tratado en su individualidad como un fin en s mismo y no como un medio (ste es el postulado esencial del personalismo). 13 Segn el diccionario enciclopdico El Ateneo (t. II), el significado de la palabra dignidad es: ...calidad de digno; que merece algo, en sentido favorable o adverso; correspondiente, proporcionado al merito y condicin de una persona o cosa.... 14 Sin duda desde la antigedad se han inscrito en la historia de la cultura planteamientos del humanitismo o humanitarismo; 15 el cristianismo (independientemente de sus orientaciones) ha contribuido en el mismo sentido. Empero, no fue sino hasta el pensamiento kantiano cuando se replante la base doctrinaria en que estriba la solucin del asunto, as el filsofo de Knisberg sealaba:
12 Esto no supone, por supuesto, que tenga defensa, a criterio de quien esto escribe, la llamada penal capital. Sin embargo, no es lo mismo, ejecutar una pena ante un delito grave que evitar el sufrimiento de un paciente y, por tanto, no pueden aplicarse los mismos parmetros; por ms que pudiera haber algunas semejanzas y acaso situaciones proximales. 13 Como podr observarse, esto no sucede con los animales; en efecto, estos son considerados, desde el derecho romano, cosas; en el plano filosfico y a partir de Kant una cosa no es susceptible de ninguna imputacin, se trata de un objeto de libre arbitrio, no de un sujeto de libre arbitrio; en cambio, la persona es un sujeto de libre arbitrio.
La vida no vale por s misma, sino en funcin de un proyecto de vida ligado con una libertad y una autonoma, sta se justifica si permite la base material para una vida digna. ... los seres racionales se llaman personas porque su naturaleza los distingue ya como fines en s mismos, esto es, como algo que no puede ser usado como medio. Estos no son pues, meros fines subjetivos, cuya existencia, como efectos de nuestra accin, tiene un valor para nosotros, sino que son fines objetivos, esto es, realidades cuya existencia es en s misma, un fin.... Y por supuesto, es imprescindible citar el imperativo categrico de la filosofa kantiana que ha sido el parteaguas de la filosofa del derecho occidental, el cual se enuncia de la siguiente manera: Obra segn una mxima que pueda al mismo tiempo tener valor de ley general. Puedes, pues, considerar tus acciones segn su principio subjetivo; pero no puedes estar seguro de que un principio tiene valor objetivo, sino cuando sea adecuado a una legislacin universal, es decir, cuando este principio pueda ser erigido por tu razn en legislacin universal. 16 As cabra preguntarse, si el acto eutansico rene los elementos para inscribirse dentro de un imperativo categrico. La respuesta es obvia; pensemos que si tal fuere el aserto, cualquier ciudadano podra solicitar una muerte a la carta a ttulo de acto eutansico o bien podra realizarse tal prctica por la simple decisin de la burocracia (en trminos de alguna legislacin ad hoc). Al respecto, las objeciones que no han podido ser contestadas satisfactoriamente por los postulantes de la eutanasia, son las siguientes:
14 En igual sentido, la consulta al Diccionario de filosofa de Juan Carlos Gonzlez Garca (Bilblioteca Edad, Madrid, Espaa. 2000. pg. 150) arroj los siguientes datos de inters: Dignidad Es el valor absoluto de las personas. Una persona es un fin en s mismo, no puede ser utilizada como un medio. Al utilizar a una persona como un medio la tratamos como una cosa. Entonces ha perdido su dignidad. Dice Kant que lo que tiene precio puede ser sustituido por algo equivalente. Lo que se halla por encima de todo precio no admite nada equivalente, tiene dignidad. En la sociedad tecnolgica las personas suelen ser tratadas como simples medios para producir y obtener beneficios. Gran parte de los problemas ticos y sociales surgen a raz de reconocer al otro como un ser racional con valor absoluto. Los exterminios, deportaciones, discriminaciones, explotaciones, etc., se basan en la aniquilacin de la dignidad de las personas. 15 As, por ejemplo, se ha discutido el por qu Platn justificaba la esclavitud; para entender que se trataba de un planteamiento humanitario es necesario retrotraernos a la situacin prevalente; en el periodo inmediato anterior, no se tomaban prisioneros de guerra, la poblacin era sacrificada irremisiblemente. En esos trminos, la conservacin de la vida significaba una mejora respecto de la situacin anterior y si bien a estas fechas resulta deleznable, gracias a la evolucin del pensamiento jurdico, en su momento represent, insistimos, un avance. 16 En razn de lo hasta aqu expuesto, no es sustentable desde el ngulo filosfico la posibilidad de generalizar un supuesto derecho eutansico, es decir, a matar o ser matado, aun cuando se esgrima un mvil de piedad y menos aun cuando se trate de una eutanasia seleccionadora, es decir, cuando
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a) Los sostenedores de la eutanasia suicidio siempre han aducido que la solicitud debe ser expresa y seria, por parte del paciente. Sobre el particular siempre es cuestionable que una persona afectada por un estado afectivo especial, exprese su voluntad en forma libre de vicios del consentimiento. Luego entonces, dar efectos jurdicos de consentimiento, a una voluntad viciada, de ninguna suerte reviste elementos de licitud. b) No ha podido justificarse, as mismo, que en la expresin de una solicitud eutansica, el paciente o afectado, no haya sufrido sugestin por terceros o influjo contrario a su voluntad. En el mejor de los casos, el paciente o afectado pretendera no ver sufrir a su familia y esto equivale a hacerlo vctima de una presin indirecta si se quiere- de terceros. Luego entonces, en el mbito de la escala valorativa no es justificable ofrendar la vida a cambio de evitar sufrimiento emotivo de terceros.17 c) Se ha explorado suficientemente (y as lo destaca, entre otros, Jimnez de Asa) que el acto eutansico tambin es asunto de imitacin.18 d) En el acto eutansico por lo regular subyace un mvil econmico; son de sobra conocidos argumentos como stos: es una pesada carga financiera para el Estado o bien, es una pesada carga para su familia. e) El acto eutansico siempre lleva amadrigado un acto seleccionador, es decir, en el fondo prevalece un criterio de inutilidad o irrecuperabilidad en agravio del afectado. f) Los llamados conceptos de inutilidad o irrecuperabilidad pueden dar lugar a crasos errores; en efecto, siempre se corre el riesgo de que el grupo ad hoc encargado de evaluar el caso incurra en una deficiencia valorativa o acte de manera poco objetiva.19 g) Se ha observado que al admitirse la eutanasia, se instauran a manera de progresin, una serie de prcticas cuestionables, ms o menos en el orden siguiente: 1. Se termina con la vida de los desahuciados. 2. Se admite, ulteriormente, en personas con depresin mayor e incapaces. 3. Ms tarde, se elimina a personas tenidas por intiles. 4. Finalmente, termina por instaurarse una poltica seleccionadora en toda forma.
se alegue la inutilidad de seres humanos, a la manera que esgrimieron Binding y Hoche. 17 No ha de perderse de vista, as mismo, que existe el suicidio venganza, por ste alguien pretende producir eterna afliccin en alguien en especial. No sera infrecuente este tipo de motivacin en un paciente manipulador o altamente resentido. Sin embargo, se podran aducir motivos de sufrimientos enormes en el paciente; por supuesto que este tipo de casos menos aun podran calificarse de piadosos y por ende, no estaran amparados en el orden pblico. 18 Durante el siglo XIX, Pars observ con pasmo la proliferacin de suicidios a consecuencia del libro de Goethe Las desventuras del joven Werther; el personaje a resultas de una decepcin amorosa se suicid. Las autoridades parisinas debieron instaurar un programa policiaco y de salud pblica, para evitar los romnticos suicidios en el Sena.
h) Supuestamente el acto eutansico debiera incidir en un acto liberatorio para la familia; esto de ninguna suerte es sostenible. La casustica observada 20 revela que, por el contrario, lejos de ayudar a la familia, contribuye a padecimientos morales (duelos patolgicos, trastornos border line, etc). i) Se contrara a la tica mdica. En efecto, el juramento hipocrtico seala a la letra: No dar... droga mortal aunque me sea solicitada. A ese respecto la Asociacin Mdica Mundial ha insistido en que el acto eutansico es contrario a la tica mdica. Y lo que es ms grave, se instrumentaliza al personal mdico, al cual, lejos de permitrsele su encomiable labor, se le asignara la nada gratificante labor de ser agente de la muerte. En el mismo contexto, el filosofo Jacques Maritain en su obra los derechos del hombre y la ley natural, refiere: La persona tiene una dignidad absoluta porque est en relacin directa con lo absoluto... La influencia kantiana en este rubro fue trascendental, en efecto, su pensamiento ha sido tomado como base para diversos pronunciamientos jurdicos internacionales.21 Se sigue de lo anterior, que es axiomtico el presupuesto de la dignidad humana para el derecho, empero, insistimos si bien cada uno podra entenderla desde su ptica particular, desde el ngulo jurdico no es asunto de mera apreciacin subjetiva, pues se refiere a un conjunto de referentes jurdicos generalizables, es decir, erga omnes. Con el propsito de barruntar la cuestin, es necesario precisar el contenido jurdico de la dignidad humana, en esos trminos ha de ser entendido, de manera general, como sigue: 22 i. Evitar el uso inopinado y autoritario de la fuerza, especialmente en agravio de los dbiles.
19 Sin pretender parangonar el problema a estudio, con la pena de muerte, es necesario reflexionar en el sinnmero de casos en los cuales se aplic la pena capital a inocentes y ulteriormente, se aportaron pruebas objetivas del error judicial. Si tal sucede en un proceso en toda forma, podr imaginarse el margen de error al que estara sujeto este juicio ad hoc, incluso si el mismo se lleva a efecto ante los tribunales. 20 Consultar, entre otros, a Luis Jimnez de Asa en la obra citada. 21 Entre ellos, son dignos de cita los siguientes: El Prembulo de la Declaracin Universal de Derechos Humanos establece en el primer Considerando: la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad...; En el quinto Considerando del citado Prembulo se menciona: los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en... la dignidad y el valor de la persona... [http://www.monografias.com/trabajos5/ornaun/ ornaun.shtml] El artculo primero de la Declaracin de mrito refiere a la letra: todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad De igual suerte, el artculo 11,1 de la Convencin Americana de Derechos Humanos seala a la letra: Toda persona tiene derecho... al reconocimiento de su dignidad. 22 Algunas adiciones necesarias al Cdigo Civil Federal. Comunicacin presentada en la Academia Mexicana de Ciruga dentro de los Foros para las propuestas de reforma a la legislacin mexicana en atencin mdica, en junio de 2004. www.amc.org.mx/bajables/adiciones.pdf
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Preservar un mnimo de derechos para el gobernado a fin de que est en posibilidad de realizar su proyecto de vida: especialmente obtener su autodeterminacin, individuacin y personalizacin. iii. Evitar el sufrimiento de injusticias. Luego entonces, y siguiendo a Csar Landa 23, podemos sealar que la dignidad humana es un referente jurdico, especialmente de naturaleza constitucional que tiene las siguientes funciones: 1. Funcin legitimadora. En efecto, la dignidad es el punto gravitante que vincula a todos y otorga legitimidad constitucional al Estado. Dicho en otros trminos, el Estado slo se legitima en la medida que tenga como premisa esencial el respeto a la citada dignidad. Sobre el particular hemos de recordar que desde la entronizacin del Estado Liberal de Derecho, se estableci que ste slo se justifica en la medida que tenga por objeto buscar la felicidad de la persona humana. 2. Funcin ordenadora. Seala el autor citado: la dignidad establece un orden fundamental que va delimitando la actividad de los poderes pblicos y privados; slo as se comprende que sea vinculante para todos: la dignidad yace en la base de cualquier conflicto o relacin jurdica pblica o privada. El poder y las relaciones sociales slo son vlidos en tanto se apoyen en la dignidad de la persona humana. Sin embargo, ello no supone que la dignidad sea un concepto cerrado o absoluto; por el contrario, los nuevos desafos tecnolgicos y cientficos genticos de la reproduccin humana, o los viejos dilemas del aborto o la eutanasia alcanzan respuestas provisionales con base en la dignidad; pero el intento de dominar el problema con una casustica tcnica y conceptualmente precisa, tambin tiene necesariamente que contener lagunas. 3. Funcin temporal. La dignidad humana tiene una funcin temporal, propia de su carcter inviolable, en la medida que no es producto de una voluntad ocasional, sino la expresin unitaria de la voluntad poltica del pueblo de dar forma y modo a los principios y valores de la comunidad. 24 25 4. Funcin esencial. Slo es dable pensar que la dignidad se asienta en los principios y valores de libertad y
ii.
23 En su interesante artculo Dignidad de la persona humana. Publicado en Cuestiones Constitucionales. Revista Mexicana de Derecho Constitucional Nmero 7 Julio-Diciembre 2002. Instituto de Investigaciones Jurdicas de la UNAM. 24 En tal contexto sera cuando menos aterrador, suponer que precisamente sea a virtud de la aplicacin del referente dignidad humana sea la voluntad poltica del pueblo la que entronice un derecho a matar y ser matado. 25 Seala el propio autor: Eso no supone obviamente la inamovilidad, sino por el contrario un dinamismo que debe estar acorde al espritu de la poca Zeitgeist-; y que debe responder a las expectativas culturales de cada comunidad. De all que la dignidad se inserte en un proceso social dinmico y abierto, con un futuro amplio dentro del marco del Estado democrtico y constitucional.
autonoma y slo a travs de ello es posible garantir la unidad a un pueblo. Es decir, la nica posibilidad sera a travs de la va democrtica, fundada en una concepcin humanista del orden constitucional. En esos trminos, el orden y la estabilidad si bien aseguran el contenido esencial de la dignidad humana, para ser vlidos plenamente a su vez deben estar basados en la propia dignidad humana, en tanto aseguren la libertad y la autonoma personal. 5. Funcin integradora. Al respecto escribe Landa: La dignidad humana, en tanto valor y principio, no slo dirige global y especficamente a las fuerzas y agentes poltico-sociales, sino que tambin afirma los escenarios y factores generadores de unidad y de paz que emanan de los procesos espirituales, ticos y culturales de la comunidad. 6. Funcin limitadora. En este contexto se refiere a la limitacin y control del poder. La clsica funcin limitadora de la dignidad humana debe adecuarse a una concepcin del poder limitado, y por tanto controlado, ya sea ste pblico o privado; por cuanto la dignidad es vinculante a todos los que participan en la comunidad, y en la medida que: el constitucionalismo tiene una esencial cualidad: implica una limitacin jurdica del gobierno; es la anttesis del gobierno arbitrario. Sin embargo, hay que reconocer que la dignidad aparece con diferentes grados de intensidad, dependiendo de la entidad, grupo social o persona jurdica o natural a limitar. En este sentido, la dignidad debe operar gradualmente sobre la base de la regla democrtica: quien tiene ms poder est sujeto a mayor control, es decir que las personas o entidades que gozan de mayor poder estn obligadas a un mayor respeto de la dignidad, y en consecuencia a una mayor fiscalizacin del mismo. 7. Funcin libertaria. La dignidad desarrolla su funcin libertaria en la medida que asegura la libertad y la autodeterminacin de la persona humana. Es aqu donde la dignidad queda vinculada directamente con la tutela de los derechos fundamentales, en particular con los derechos a la libertad y la autonoma personal. Como podr observarse, el concepto de dignidad humana, va mucho ms all del mero discurso panfletario o de las aspiraciones individuales; se trata de verdaderos lmites al Estado. A ttulo de corolario, podramos decir con Landa: La dignidad de la persona humana se asienta en un sistema de valores democrticos propios de la posicin humanista que adopt la cultura universal luego del holocausto de la Segunda Guerra Mundial.26
26 Siguiendo el eje de anlisis establecido para el presente trabajo, es fcil entender porqu las mal llamadas disposiciones eugensicas y eutansicas de la Alemania nazi, no slo no tuvieron por parmetro a la dignidad humana, sino que por el contrario, entronizaron, hasta sus ltimas consecuencias, el pensamiento espartano que si bien pudo ser entendible en el derecho de la antigedad, no puede ser aceptable en nuestros das.
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Expuesto lo anterior, es imprescindible referir algo, es cierto que Terri Schiavo, Karen Ann Quinlan y Nancy Cruzan no queran estar atadas a equipo mdico, ni ser sometidas a medios extraordinarios y de igual suerte, tampoco desearon ser motivo de la conmocin social que en su entorno se origin y menos aun, del dolor familiar sufrido. Pero este deseo no era privativo de estas infortunadas pacientes; se trata de una aspiracin general de todo ser humano: En efecto, se trata de un axioma: Nadie quiere vivir atado a un respirador ni ser sometido a ensaamiento teraputico. De igual suerte y en principio, es un hecho notorio que nadie quiere morir, de ah la idea de buscar una vida post mortem , especialmente en trminos del pensamiento metafsico. As las cosas, ste que ha sido uno de los argumentos aparentemente definitorios del criterio jurdico favorecedor de la eutanasia y para algunos el de mayor relevancia- en rigor no es un criterio de peso; de hecho no puede ser siquiera tomado en cuenta, no es siquiera criterio. En efecto, no se trat de una voluntad especialsima 27 de estas pacientes, se trata, insistimos, de una aspiracin compartida por todo ser humano. Esa aparente voluntad especialsima alegada sobradamente en los tribunales no pasa, en rigor, de ser una argumentacin para el foro que debe ser apreciada en su justo valor; es decir, como esgrima de tribunal. Lo nico que s traduce, es un deseo de no sufrir, el cual es perfectamente exigible a ttulo de derecho y no slo esto, es un derecho irrenunciable. 28 Desde el ngulo del derecho sera una reduccin al absurdo suponer que podra imponerse a alguien la obligacin de sufrir por una enfermedad; esto resultara no solo un sofisma, sino una atrocidad. Empero, si a este justo reclamo se lo viste de tintes retricos a priori 29 tales como los empleados por Cicern, quien hablaba de muerte digna, honesta y gloriosa. Y de igual manera, tantos otros observables en la profusa literatura disponible: no existe otra solucin razonable; cuando su situacin ya no ofrezca perspectivas; sufrir sin remedio; para no prolongar la agona;
27 En derecho se habla de voluntad especialsima cuando se trata de actos sui generis no regidos por la simple contratacin, y para ellos se requieren formalidades o solemnidades especficas: verbigracia el acto de asuncin conyugal que liga a dos personas especficas y a nadie ms; la asuncin de una nacionalidad por naturalizacin, etc. En la especie, el deseo de no sufrir es, insistimos, una aspiracin y deseo compartido por el gnero humano, de donde se sigue que existe un entrampe publicitario en la argumentacin jurdica para hacer pasar por especialsima, es decir, con efectos jurdicos particulares, este tipo de peticin. Cabe preguntar, adems, si la solicitud eutansica no es debida a la motivacin del familiar ms que por los deseos del paciente y cuestionarse, si no es para librarse el familiar de su propio sufrimiento que recurre a las autoridades. 28 En efecto, ha sido establecido reiteradamente en las disposiciones sanitarias del orbe que el paciente tiene derecho a los medios ordinarios de atencin mdica, incluso ha sido criterio de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin, el siguiente: 29 Es decir, sin mayor examen.
muerte fcil; muerte buena; muerte dulce, el asunto se empantana y se elude la necesaria argumentacin lgica que debe anteceder a todo criterio jurdico. Quiz para entender el asunto en su aspecto humano 30 sea necesario recordar a Hume: nuestro horror a la muerte es tan grande que cuando sta se presenta bajo cualquier otra forma distinta de la que un hombre se haba esforzado en reconciliar con su imaginacin, adquiere nuevos aspectos aterradores y resulta abrumadora para sus pocas fuerzas. Sin duda por esto son entendibles expresiones como las arriba glosadas. Empero, acotaba Epicteto de Frigia no debe tenerse miedo a la muerte. De lo que hay que tener miedo es del propio miedo. Para abordar el problema en su justa dimensin, es imprescindible hacer algunas referencias de naturaleza etimolgica y filosfica, al respecto, sanos permitido apelar a la autorizada pluma de Pelayo Garca Sierra, en su Diccionario filosfico: Eutanasia (eu= bueno; thanatos= muerte) es un concepto que, en apariencia, no puede ser ms sencillo y transparente: eutanasia equivale a muerte dulce, tranquila. Pero slo superficialmente es un concepto claro. El anlisis de la misma estructura etimolgica del trmino eutanasia que parece la fuente principal de la pretendida claridad nos pone en guardia: eu es un prefijo griego que se traduce por bueno y, en el contexto, por agradable, tranquilo. Pero bueno (o su correlativo, malo, indisociable del primero) es trmino tanto biolgico (buena salud) como psicolgico (una cenestesia agradable), tico (una accin heroica), moral (acorde con la costumbre) o jurdico (bueno es ajustado a derecho). Lo agradable es slo una determinacin especfica del trmino. Una muerte agradable o indolora, en el sentido cenestsico, no es, por ello, equivalente a una muerte buena en el sentido, no ya tico, sino incluso biolgico del concepto (una muerte placentera experimentada por un individuo sano en plena juventud, pero atiborrado de drogas euforizantes, podra considerarse como biolgicamente mala). Thanatos traducido por muerte, si resulta ser un concepto sencillo lo es slo despus de haber impugnado una serie de ideas an vigentes de ndole religiosa, pero tambin filosfica o biolgica etc., que son indisociables y correlativas de la idea nada sencilla de la Vida. Y esto bastara para reconocer que muerte no es un concepto sencillo, desde el momento en que su simplificacin requiere una reduccin de conceptos muy complejos. Buena muerte, eutanasia, no podr dejar de ser, no ya por la oscuridad de sus componentes, sino tambin por
30 Y de ah pasar a lo jurdico, por supuesto.
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su misma composicin, un concepto totalmente oscuro y problemtico. Por su parte, el eminente escritor Mauricio Maeterlinck, inicia su libro clsico La muerte, con demoledoras reflexiones filosficas, en las cuales siguiendo a Mara Lenru, expresa: Se ha dicho admirablemente: <<La muerte es la nica a quien se debe consultar sobre la vida, y no a yo no s que porvenir y qu supervivencia donde no estaremos.>> Este y no otro es el sentido filosfico de la muerte. 31 Al glosar el sentido filosfico de la muerte, Adriana Tedeschi con sustento en las aportaciones platnicas, expresa: 32 De esta enseanza de orden vivencial pasamos a una de orden tico: ser necesario prepararse en el propio dominio para poder ser dueo de uno mismo en tal momento. Esta preparacin implica, para decirlo con cierto tono hegeliano, un largo trabajo de la conciencia con lo negativo, es decir el contacto con el dolor y con la muerte. Golpeados frente a los avatares de la vida, frente a la cercana de la propia muerte y la prdida de aquellos a quienes amamos, quien aspire a la filosofa procurar calmar estos dolores y ejercitarse en el auto dominio, desclavndose estas penas que fijan el alma al cuerpo. No se trata de no vivirlas, porque Platn no hubiera retratado con tanto cuidado la pena y aun el llanto que embarg a quienes acompaaron los ltimos momentos de Scrates y antes, el gesto tierno de Scrates de acariciar los cabellos de Fedn. Se trata, ms bien, de reconocer que la conciencia puede tener sus momentos de debilidad pero que, siguiendo el ltimo consejo de Scrates, es necesario mantener la calma y contenerse. As, la muerte de Scrates se vuelve un modelo de aprendizaje transformador a partir de la experiencia con el dolor y con la muerte, donde el alma probar su fortaleza elevndose sobre la muerte y la desolacin
31 En efecto, desde el memorable Sneca y ms tarde, al advenimiento del cristianismo se hablaba de la mortificacin -facere la morte- como una forma de interrogarse acerca de si cuanto se hace en la vida es justo en tanto nuestro paso por la tierra es limitado; no se trataba pues de postular la autolesin o forma supina de sadomasoquismo; en trminos del escolasticismo, era una suerte de interrogarse acerca de cmo cumplir los deberes para consigo mismo y hacia el prjimo. Por ello la extraordinaria pluma de Santa Teresa reflexionaba Vivo sin vivir en m y tan alta vida espero que muero porque no muero. Es decir, se trataba de alcanzar una existencia superior y no slo el mero decurso gregario. Esta misma idea fue rescatada, en sus trminos por la francmasonera y el siglo de las luces, al plantear como desideratum morir hacia los errores del pasado (durante mucho tiempo se emple la alegora del ave fnix). De igual suerte, el existencialismo, en los mismos trminos que los anteriores, postul alcanzar una existencia autntica en detrimento de la vanalidad de simplemente dejar pasar el tiempo. 32 Fedn o el filsofo de la muerte. Publicado en Antroposmoderno. atedeschi@favanet.com.ar y http://www.favanet.com.ar/mathesis/ Adriana.htm
Yourcenar se refiere a poder entrar en la muerte con los ojos abiertos, pero entendemos que es algo para lo cual no se nos prepara. Es cierto que el hombre puede definirse por su conciencia de ser mortal pero resulta paradjico que, cuando tiene que enfrentar la experiencia de su propia muerte, en estos tiempos, sta aparece como algo que le es ajeno. Somos hijos de una cultura que tiende a obstaculizar, devaluar, trabar esta vivencia. Se oculta su proximidad, se delegan decisiones, se pierde intimidad Para el personalismo tico, acota Hna Elena Lugo 33 morir es el encuentro personal con mi vida, con quien soy y como soy, lo cual depende de una decisin personal. Ello supone y a la vez afirma la dignidad intrnseca de la persona en su ser. Es decir, superando el posmodernismo, la muerte no se debe trivializar ni ocultar, sino afrontar como algo misterioso y no trgico y, en lo cual se plantea el profundo significado de la existencia. As las cosas, las argumentaciones proeutansicas contienen los siguientes vicios de razonamiento a la luz de la lgica formal: Peticin de principio.- En efecto, se parte de la premisa no demostrada de que no existe alternativa y por supuesto que esto no es cierto. En efecto, gracias al establecimiento de clnicas del dolor y la teora jurdico sanitaria de los cuidados paliativos, ningn paciente debe enfrentarse a dolor desmedido; en efecto, es obligacin del personal administrar analgsicos y en su caso, la sedacin. Sobre el particular es sin duda de inters recordar lo que al efecto escribe Pelayo Vilar Puig en su Diccionario Filosfico: Cuando se dice que todo hombre tiene derecho a una muerte digna, o se pide el principio, o es mera retrica: pues muerte digna no es slo muerte sin sufrimiento. Entre los soldados prusianos tener derecho a una muerte digna significaba por ejemplo tener derecho a ser fusilado con honores ceremoniales, al margen del placer o del dolor que se experimentase. Una muerte indigna sera una muerte en la horca, incluso con anestesia previa. En consonancia a lo expuesto, seala Hna Elena Lugo: La postura proeutanasia y suicidio mdico asistido se enmarca en una concepcin de la dignidad de la persona equivalente a la autonoma o libertad a escoger moralmente el morir cuando ya esa libertad no est funcionando segn un criterio individual, en detrimento de la dimensin comunitaria de la persona y en claro desprecio de lo que es el ser persona inteligible a la razn. Sofisma por contradiccin.- Sobre el particular contina diciendo la autora citada: se propone as mismo que la vida no es vlida en s misma, sino que lo es segn la calidad establecida por las preferencias personales, es decir, que
33 La dignidad en el morir y el significado de la muerte desde la ptica de la tica personalista. www.familia.org.ar/docs/6/lugo2.pdf
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existe una vida indigna de vivirse, la cual se asocia al dolor, la dependencia y la ausencia de vida placentera. Luego entonces, se termina por negar el valor mismo de la vida especficamente humana, lo cual no slo es una reduccin al absurdo, sino una franca negacin. En ese sentido acota la profesora Lugo: El fundamento de la dignidad es la naturaleza / esencia sustancial del ser humano. Es decir, nuestra naturaleza, en su desarrollo, se orienta intrnsecamente hacia el florecimiento humano y su bien integral. El valor de la autonoma se deriva de y representa pero no determina lo que otorga valor a la humanidad en s misma. La autonoma no debe extenderse a decisiones no compatibles con el reconocimiento bsico o dignidad de cada persona. De modo que cuando la autonoma humana se ve a s misma como creadora y criterio del bien y del mal, de lo correcto e incorrecto, ya no somos responsables ante la verdad y el bien intrnsecos de la persona y nos hacemos vctimas de las opiniones y preferencias subjetivas de cada uno en el momento de morir. Expresa a ttulo de corolario: Estaramos en el umbral de la cultura o ms bien de la anticultura de la muerte. Por si fuera poco, es ingente citar aqu a Luis Jimnez de Asa, quien en la, insistimos, obra clsica del tema, siguiendo a Komprobst, apunta con toda claridad: La generosidad del mvil no le quita por eso su carcter antisocial, y la inspiracin del acto permanece siempre contraria al inters pblico. Aunado a lo ya dicho y desde el ngulo de la lgica, las argumentaciones proeutansicas incurren as tambin, en permanente crculo vicioso y en general, en sofismas de demostracin; merced a lo cual no son atendibles desde el ngulo de la filosofa del derecho, sino para ilustrar el pathos que aqueja a un sector de la filosofa contempornea. Pero hay algo ms, profundamente dramtico, de aceptarse -pese a su invalidez lgica-argumentaciones como las criticadas, ello conducira a un relativismo tico. As por ejemplo, y siguiendo el eje de anlisis proeutansico, cierto grupo podra acordar que un grupo de personas no son seres humanos o que no poseen dignidad, y que por tanto se los puede asesinar sin miedo a castigo alguno eutanasia seleccionadora y sta fue nada menos que la base terica seguida por Carlos Binding y Alfred Hoche y termin, nada menos, que en los programas de exterminio seguidos en la Alemania nazi. Esto no quita, sin embargo, un dato social que debe ser atendido por el derecho, en el sentido de ser obligatorio, en razn de orden pblico evitar el sufrimiento por los medios justificados por la tica, es decir, merced a la incorporacin de todos los adelantos de las ciencias mdicas, pero no a ttulo potestativo, es decir, a eventual eleccin del mdico o el paciente, sino a ttulo de obligacin para el personal (en trminos, ciertamente de la libertad prescriptiva,
dentro del margen permitido por la lex artis ad hoc) y de irrenunciables por el paciente o su familia. Sobre el particular Mauricio Maeterlinck, quien sin duda fue un visionario, apunt la crtica sobre la cual se instaur aos ms tarde la doctrina jurdico - sanitaria de los cuidados paliativos, al efecto sealaba, al criticar la aplicacin de medidas extraordinarias, tambin conocidas como ensaamiento teraputico o futilidad teraputica: Algn da nos parecer brbaro este prejuicio. Sus races se hunden en los no confesados temores que dejaron los corazones de las religiones muertas desde hace largo tiempo en la razn de los hombres. Por esto los mdicos obran como si estuvieran convencidos de que no hay tortura conocida que no sea preferible a las que nos esperan en lo desconocido. Parecen tener la conviccin de que cada minuto ganado entre los sufrimientos ms intolerables es un minuto sustrado a sufrimientos incomparablemente ms temibles que reservan a los hombres los misterios de ultratumba; y de ambos males, para evitar el que es imaginario, escogen el nico real. Adems, si retardan el fin de un suplicio, que es, como lo dijo el buen Sneca, lo que este suplicio tiene de mejor, no hacen sino ceder al error unnime, que estrecha cada da el crculo en que se encierra; la prolongacin de la agona, que aumenta el horror de la muerte, y el horror de la muerte, que exige la prolongacin de la agona. Segn podr observarse, la aplicacin de medidas extraordinarias, no slo no es solucin, se trata de otra de las facetas del problema. Por ello, el buscar el justo medio supone aplicar en su justa dimensin el clsico primero no daar; sin embargo, esto no puede confundirse con el pretendido derecho de matar, o el reconocimiento de un suicido asistido. No hemos de soslayar, pues, que en esta materia el miedo, la falta de informacin y el inconsciente colectivo han hecho lo suyo. Sin duda las imgenes de un ser sufriente son harto elocuentes para justificar la preocupacin por el tema, no as para tener por justificada la argumentacin proeutansica. Y ya para concluir esta parte, sea permitido citar a dos autores. Mauricio Maeterlinck en su obra La sabidura y el destino dice: Nada nos sucede que no sea de la misma naturaleza que la nuestra. Toda aventura se nos aparece bajo la forma de nuestros pensamientos habituales, y ninguna oportunidad creativa se le ha ofrecido jams a quien no haya sido desde siempre un hroe silencioso y oscuro. En los caminos del azar slo nos encontramos con nosotros mismos. Todo espera una seal interior. Por su parte refiere Ernst Bloch: Nadie vive porque quiere. Pero despus de que se vive, hay que querer seguir viviendo. Y hay que ser fiel a algo si se quiere llegar a algo.
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Noticias CONAMED
CONAMED News
INFORME DE LABORES 2004
El pasado 16 de marzo, el titular de la CONAMED, Dr. Carlos Tena Tamayo, present el Informe Anual de Labores 2004 en la Academia Nacional de Medicina; inform que durante el 2004 se atendieron 20 393 personas, de las cuales 14 696 requirieron nicamente orientacin, el resto de los asuntos, 5 697 requirieron la atencin especializada del personal mdico y jurdico, conforme a las caractersticas de cada caso y en particular se atendieron de la siguiente manera: 3,060 asuntos a travs de asesora especializada mdicolegal. 698 asuntos se atendieron mediante la modalidad de gestin inmediata, realizadas con los prestadores del servicio, logrando la resolucin de los asuntos en un plazo menor a 48 horas. 1 508 asuntos ingresaron al proceso arbitral en sus dos etapas, la conciliatoria y la resolutiva o decisoria, de stos, se firmaron 801 convenios de conciliacin, 13.8 por ciento ms que en el ao anterior, con los cuales se dio por concluido el conflicto, esto represent una capacidad conciliatoria de 70.6 por ciento, lo que signific 9.6 puntos porcentuales por arriba de la meta programada para el 2004. Los asuntos que requirieron de un laudo fueron 35. 431 asuntos fueron dictmenes, principalmente a solicitud de las instituciones de procuracin de justicia, instituciones administrativas y las instituciones de imparticin de justicia. El Dr. Tena, puntualiz que dio seguimiento a un total de 1 546 compromisos derivados de la resolucin de los asuntos, que encontr 95.2 por ciento de cumplimiento en los tiempos pactados. De conformidad con los registros del periodo, del total de asuntos con compromisos de tipo econmico, los prestadores del servicio cubrieron un monto mayor a $12.7 millones de pesos. En cuanto al comportamiento del acto mdico, observado en quejas y dictmenes mdicos, se encontr un decremento de asuntos con evidencia de mala prctica,
en relacin con la registrada en aos anteriores, al pasar de 46% en 2001, a 26% en 2004, que signific 455 casos en instituciones pblicas y privadas. Por los resultados del informe, el Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico invit a los profesionales de la salud del pas a unir esfuerzos en contra del error mdico a travs de la renovacin y elaboracin de procesos y procedimientos que permitan recuperar la confianza en el acto mdico, incrementar la seguridad del paciente y disminuir los riesgos y daos innecesarios durante el momento de la atencin. Por su parte el secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en representacin del Presidente de la Repblica, licenciado Vicente Fox Quesada, mencion que la CONAMED tiene la encomienda de tutelar el derecho a la proteccin de la salud y ofrecer a la ciudadana el arbitraje mdico como una alternativa de resolucin de los conflictos inevitables que en toda sociedad surgen entre mdicos y pacientes, garantizando una atencin mdico-legal profesional y personalizada con procesos certificados. El Dr. Frenk, resalt que se avanza en la construccin de un verdadero sistema nacional de arbitraje mdico mediante acuerdos suscritos en el seno del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico, que permitir operar un modelo nico en esta materia en todo el pas. De esta forma, la poblacin contar con este servicio especializado para la atencin de los problemas entre los prestadores de servicios de salud y los usuarios. Reconoci labor coordinadora de la CONAMED en la realizacin de la Gua para la Atencin de la Mujer Embarazada, que se dar a conocer durante el
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Programa Arranque Parejo en la Vida y que contribuir a mejorar la calidad para avanzar en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Dijo que esta institucin tambin es referente iberoamericano en materia de arbitraje mdico, al ser reconocida por juristas, autoridades sanitarias y de procuracin de justicia de pases de la regin, al considerarlo el esquema idneo para avanzar en el combate a la medicina defensiva que daa y ocasiona costos a los sistemas nacionales de salud. Finalmente, el doctor Frenk Mora subray que el informe de la CONAMED es ejemplo del compromiso de la rendicin transparente de cuentas como instrumento para fortalecer la democracia, ya que los datos no hablan slo de las tareas realizadas en los ltimos 12 meses, sino reflejan el esfuerzo permanente de este organismo y su compromiso con la sociedad mexicana. Adems dijo que ser de utilidad en la orientacin de las polticas pblicas de salud.
EL FORO LA MEDICINA MEXICANA EN LA ERA DEL ACCESO: RGIMEN PATRIMONIAL DE LOS EXPEDIENTES CLNICOS
El 14 y 15 de abril se llev a cabo en instalaciones de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, el Foro La medicina mexicana en la era del acceso: rgimen patrimonial de los expedientes clnicos, a que convocaron el IFAI, la Secretara de Salud, la CONAMED y la Universidad Autnoma de Nuevo Len. La intencin del Foro fue discutir y analizar con profundidad acadmica, el marco jurdico del expediente clnico, y ms all de los casos concretos, su naturaleza, los derechos del paciente y las consecuencias que el acceso a los expedientes pudiera tener para la prctica mdica de Mxico.
Participaron, adems de funcionarios de las instituciones organizadoras, especialistas, mdicos, juristas, investigadores y autoridades en la materia, de Argentina, Austria, Canad, los Estados Unidos, Espaa y Reino Unido, quienes expusieron sus experiencias y la forma en que han resuelto en sus pases este difcil tema. En su mensaje inaugural, el Titular de la CONAMED destac la relevancia del foro, por los temas que se abordaran, en torno al expediente clnico: rgimen de propiedad, lmites, impacto y consecuencias del acceso, y su vinculacin con la investigacin. No podemos pasar por alto, dijo, que en nuestro pas, las disposiciones sanitarias, en lo que corresponde a los servicios de atencin mdica, sealan que stos deben orientarse en funcin de principios cientficos y ticos. As, hay un doble componente que nos permite, como profesionales de la salud, contar con parmetros de actuacin. El saber cientfico y el proceder tico se evalan, necesariamente, en trminos de su aproximacin a la lex artis mdica y a los principios de beneficencia, autonoma y justicia Fue precisamente sobre este eje discursivo que se sustentaron diversas posiciones por parte de los ponentes, en particular por Don Ricardo De Lorenzo y Montero, Presidente de la Asociacin Espaola de Derecho sanitario, quien fue enftico en destacar la naturaleza sensible y por tanto particular de los datos contenidos en el expediente clnico. Entre los ponentes hubo quienes apegan su criterio, de manera estricta, a lo dispuesto por las disposiciones en materia de proteccin de datos personales, contenidas en la Ley Federal de Transparencia; ello da cuenta de la diversidad de aristas bajo las cuales puede enfocarse el estudio de derechos fundamentales, como el derecho a la proteccin de la salud, el derecho a la intimidad y el derecho a la informacin. Por otra parte, esta diversidad de criterios dio lugar a varias de las conclusiones del foro y expresa, de igual manera, la necesidad de buscar consensos para trascender posiciones reduccionistas, que hacen ms complejos los problemas que enfrenta el acceso a datos de esta naturaleza. Conforme al prembulo de las conclusiones qued claro que el derecho a la intimidad se garantiza, en las instituciones gubernamentales que prestan servicios de atencin mdica, al asegurar la no intromisin de terceras personas a la informacin que les ha sido confiada. Desde esta perspectiva, el secreto profesional, por su carcter instrumental, atiende a la satisfaccin del derecho fundamental a la intimidad. La postura de la CONAMED, despus de haber participado junto con el IFAI y la Universidad de Nuevo Len en la convocatoria del foro, se mantiene firme en cuanto a que la relacin mdico paciente es una relacin compleja, que demanda de un efectivo proceso de comunicacin, imposible de ser reducida a la entrega de una copia simple del expediente clnico, pues con ello no se garantiza que el paciente comprenda la dimensin de su estado de salud. El proceso que viene acompaado del resumen clnico, consistente en explicar al paciente los datos relevantes sobre diagnstico, pronstico, tratamiento, exmenes de laboratorio y gabinete, no debe sustituirse por la entrega mecnica, sin mediar explicacin alguna, de copia fotosttica de su expediente clnico, pues como lo expuso en el foro el Titular de la CONAMED, toda informacin sobre el estado de salud que no se comprende, es inservible para satisfacer las finalidades de la atencin mdica. La CONAMED seguir insistiendo, ante la comunidad mdica, sobre la importancia de establecer una buena comunicacin con su paciente, como medida preventiva que asegure contener el fenmeno pernicioso denominado
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medicina defensiva que, como se ha explorado en otras latitudes, genera altos costos a los sistemas de salud. Las conclusiones del Foro pueden solicitarse al siguiente correo: comunicacin@conamed.gob.mx.
NUEVOS COMISIONADOS DE ARBITRAJE MDICO
Como consecuencia de los movimientos que se sucedieron en fecha reciente en los gobiernos de algunos estados de la repblica, fueron nombrados tres nuevos Comisionados Estatales: En Aguascalientes, el Dr. Gerardo Macas Lpez sustituy al Dr. Alfonso Prez Romo. En Tamaulipas, el Dr. Xicotncatl Gonzlez Uresti sustituy al Dr. Jorge Salinas Trevio. En Tlaxcala, el Dr. Salvador Caldern Riveroll sustituy a la Dra. Guadalupe Maldonado Islas, quien fue invitada a colaborar como asesora del Secretario de Salud en la entidad. Asimismo, el Dr. Raymundo Sebastin Verduzco Rosn, fue nombrado titular de la Comisin Coahuilense de Conciliacin y Arbitraje Mdico, organismo que an se encuentra en etapa de integracin.
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CASO CONAMED
CONAMED Case
Motivo de la queja La quejosa manifiesta que el paciente present dolor abdominal, por ello fue llevado a hospital pblico, en donde la atencin fue deficiente, realizndole apendicectoma, la cual agrav la salud del enfermo, siendo necesaria nueva intervencin quirrgica y traslado a otro hospital. Merced a lo anterior solicit: Informe detallado de la atencin proporcionada. - Determinar si existi negligencia mdica. Resumen Clnico Paciente masculino de 12 aos de edad, sin antecedentes heredofamiliares de importancia, amigdalectomizado a los 2 aos de edad. Present padecimiento de cinco das de evolucin, manifestado por dolor abdominal tipo clico, generalizado, intenso en mesogastrio y fosa ilaca derecha, vmito en tres ocasiones, la cual disminua el dolor; los familiares no refirieron la presencia de fiebre. Fue medicado por su madre, administrndole ranitidina y peptobismol. Primer da: El menor ingres al servicio de urgencias de un hospital pblico, la nota refiere hipertemia (39o C), paciente en posicin antilgica, a la exploracin sin datos de irritacin peritoneal; la radiografa de abdomen muestra niveles hidroareos; la biometra hemtica report hemoglobina 14.3mg/dl, leucocitos 14,700 x mm3, segmentados 81% y bandas 2%. Se integr diagnstico de apendicitis dudosa. Por continuar con la misma evolucin, se interconsult al servicio de ciruga general, diagnosticndose apendicitis. Segundo da: El paciente fue intervenido quirrgicamente, teniendo como hallazgos: apndice cecal edematosa, hipermica, lquido peritoneal aumentado. Se efectu apendicectoma, no se reportan complicaciones. Tercer da: Evolucin, satisfactoria, periltalsis disminuida; las indicaciones fueron ayuno, soluciones parenterales, antibiticos y vigilancia. Al da siguiente reportan mejora en la periltalsis, inicindose la va oral. Quinto da: Ante la evolucin favorable y haber completado el esquema profilctico de antibiticos, se decidi el alta del servicio con cita a la consulta externa de ciruga. Sexto da: El enfermo reingres al hospital con dolor clico generalizado y dolor a nivel de herida quirrgica, agregndose adems, evacuaciones lquidas, ftidas, abundantes, sin referir el nmero, acompaadas de vmito de contenido gstrico, con ello disminua el dolor. Los exmenes de laboratorio fueron reportados normales y en la radiografa de abdomen se refieren niveles hidroareos generalizados con leve borramiento del psoas. Fue valorado por el servicio de ciruga general, que solicit nuevamente exmenes de laboratorio y tomografa axial computarizada de abdomen, de sta ltima no se encuentra en el expediente su resultado. El menor permaneci hospitalizado, con manejo conservador, sin modificacin del cuadro clnico hasta tres das despus, en que sbitamente present distensin abdominal, dolor clico intenso, evacuaciones disminuidas de consistencia y febrcula; el drenaje por sonda orogstrica con disminucin del gasto, (en el expediente clnico no se haba referido la instalacin de la sonda, ni las caractersticas), adems present aumento de volumen de la herida quirrgica, reductible a la presin con borborigmos a ese nivel. La radiografa de abdomen mostr dilatacin de asas de intestino delgado, imagen de vidrio despulido y rechazo de asas hacia la izquierda. Se establecieron los diagnsticos de oclusin intestinal y hernia incisional con absceso de pared. Noveno da: Se realiz laparotoma exploradora, encontrndose absceso residual, pericecal, de aproximadamente 20 cc de material purulento, adherencias en leon terminal, realizndose drenaje de absceso, lisis de adherencias y lavado de cavidad. Al da siguiente la evolucin postoperatoria era trpida, drenando por sonda orogstrica lquido en pozos de caf, de bajo gasto, drenaje por Penrose aproximadamente 20 cc de lquido peritoneal serosanguinolento, no ftido, presentaba canalizacin de gases. Refieren radiografa de abdomen con mejora en la distribucin de asas, an con edema. El laboratorio report hemoglobina 13.1mg/dl, hematocrito 41%, leucocitos 19,000 x mm 3 , linfocitos 16%, monocitos 4%, segmentados 80%, glucosa 111 mg/dl, urea 20 mg/dl, cretanina 0.5 mg/dl, Na. 136 mEq/L, K 4.0 x mm3, Cl. 101 mEq/L, TGO. 11 UI, TGP . 15 UI, DHL. 200 UI. Se manej mediante ayuno,
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soluciones intravenosas, alimentacin parenteral, antibiticos y transfusin de plasma fresco. Dcimo primer da: Se report mejora en su evolucin, continuando con alimentacin parenteral, triple esquema antibitico (ceftriaxona, amikacina, metronidazol), ketorolaco, ranitidina y plasma. La radiografa de control mostr edema interasa importante con dilatacin de asas de intestino delgado, por ello, se agreg albmina al manejo. Duodcimo da: Persisti con el mismo cuadro, drenando an material en pozos de caf por sonda orogstrica; se decidi traslado al servicio de ciruga peditrica de hospital pblico con mayor poder resolutivo. Dcimo tercer da: Ingreso al hospital sealado, donde continu manejo mdico mediante sonda orogstrica (gasto en disminucin progresiva), metronidazol y amikacina.Por laboratorio se report hemoglobina 12.6 mg/dl, leucocitos 12,000 x mm 3; examen general de orina normal. Permaneci hospitalizado cinco das, reportndose:evolucin satisfactoria, peristalsis bien instalada, sin distensin abdominal, adecuada tolerancia va oral, alta del servicio con cita a la consulta externa. Anlisis del caso El asunto estriba en establecer: 1.- Si en la atencin mdica proporcionada al menor por los hospitales pblicos, existi mala prctica. 2.- Si las intervenciones quirrgicas estaban indicadas y si se realizaron oportunamente. 3.- Si la segunda ciruga fue originada por mala prctica atribuible al personal mdico que realiz la apendicectoma. El paciente con cuadro doloroso abdominal de cinco das de evolucin, de inicio en mesogastrio y fosa ilaca derecha, acompaado de vmito, fue medicado por su madre.
Al ingresar al primer hospital, en urgencias, presentaba hipertemia, a la exploracin fsica no existan datos de irritacin peritoneal, pero el laboratorio report en la biometra hemtica leucocitosis con neutrofilia y bandemia. La radiografa de abdomen mostr niveles hidroareos y el paciente presentaba posicin antilgica. Todo lo anterior pone de manifiesto un abdomen agudo, de cinco das de evolucin, con medicacin emprica, en la cual no se puede descartar la administracin de analgsicos que enmascaran el proceso apendicular. El cuadro del menor al ingreso hospitalario fue de apendicitis aguda; el apoyo del laboratorio fue determinante y la conducta quirrgica correcta y oportuna. En esos trminos no se observan elementos de mala prctica atribuibles al personal mdico de urgencias y ciruga, pues atendieron sus obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento al evaluar clnicamente al enfermo y solicitar los estudios auxiliares necesarios para integrar el diagnstico. A mayor abundamiento, la interconsulta al servicio de ciruga esta indicada, el paciente fue intervenido quirrgicamente al da siguiente de la valoracin por dicho servicio, reportando apendicitis aguda, con apndice cecal edematosa, hipermica y lquido peritoneal aumentado. En el postoperatorio, la peristalsis se estableci en forma adecuada a las 48 horas y habiendo mejora clnica se inicio la va oral, dndose el alta a las 72 horas de efectuado el procedimiento quirrgico. As las cosas, la atencin proporcionada se ajust a la lex artis mdica. La nota de reingreso seala que el paciente fue dado de alta por mejora, que asisti nuevamente al servicio de urgencias, presentando dolor clico generalizado y a nivel de herida quirrgica, adems de evacuaciones lquidas, ftidas, abundantes y vmito de contenido gstrico que mitigaba el dolor. Por lo anterior, se interconsult, nuevamente, al servicio de ciruga y ante los resultados de laboratorio normales e imagen radiolgica de niveles hi-
droareos escalonados y leve borramiento del psoas, se decidi mantenerlo en observacin y practicar nuevamente exmenes de laboratorio y una tomografa axial computarizada de abdomen. En ese sentido, no se observa mal praxis en la conducta del personal que en esta ocasin atendi al menor, pues observaron su deber de cuidado, al mantener al paciente bajo vigilancia con tratamiento conservador. Tres das despus, sbitamente present distensin abdominal, intensificacin del dolor clico, disminucin en la consistencia de las evacuaciones y del drenaje por sonda orogstrica. La radiografa de abdomen con dilatacin de asas de intestino delgado, imagen en vidrio despulido, rechazo de asas a la izquierda y a la exploracin fsica con aumento de volumen de la herida quirrgica, que disminua a la presin y borborigmos a ese nivel. Con el diagnstico de oclusin intestinal y hernia postincisional, ese da se decidi intervenirlo quirrgicamente y no existiendo franca mejora del cuadro clnico, fue trasladado a hospital de mayor poder resolutivo, donde permaneci internado con tratamiento mdico y egres por mejora. Al respecto es menester sealar que dada la evolucin del paciente, la laparotoma exploradora fue realizada oportunamente y los hallazgos encontrados durante dicha ciruga no son atribuibles a mala prctica del personal que efectu la apendicectoma. La evolucin clnica del paciente, quien present dos cuadros abdominales que ameritaron tratamiento quirrgico, fue desafortunada; sin embargo, atendiendo a la literatura especializada, no existe manera de prevenir la formacin de abscesos, adherencias o bridas internas cicatriciales, ya sea entre el mismo intestino inflamado e intervenido quirrgicamente, o bien con la pared peritoneal. Tales procesos originan cuadros suboclusivos intestinales y se pueden presentar en cualquier momento, con diversa gravedad, atendiendo a la
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compresin que produzcan las adherencias sobre el intestino o sobre los vasos mesentricos. En igual sentido, la literatura reporta que stos cuadros obstructivos, cuando no ponen de manifiesto datos clnicos de necrosis y perforacin intestinal, frecuentemente se resuelven con manejo descompresivo con sonda orogstrica y antibioticoterapia, como se manej en ste caso, pero al existir falta de mejora en la evolucin, es imprescindible la ciruga para su solucin, con objeto de resolver el bloqueo y evitar la necrosis intestinal. Cualquiera de estas adherencias, por compresin directa sobre el intestino, o al condicionar un volvulus al girar el intestino, puede originar cuadros suboclusivos intestinales. As mismo, la bibliografa seala que en alrededor del 25 al 30% de los pacientes peditricos no se diagnostica apendicitis al primer contacto con el mdico y sobre todo si el cuadro clnico es enmascarado por medicamentos, como fue en este caso. La aparicin de un absceso intraperitoneal, posterior a apendicectoma es impredecible; puede ocurrir entre los 4 y 15 das ulteriores a la intervencin quirrgica inicial en el 1.4% de los casos.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con abscesos intra-abdominales presentan mejora clnica y solucin del absceso con terapia antimicrobiana. El 60% restante, requiere intervencin quirrgica. La presencia de complicaciones spticas intraperitoneales, entre ellas el absceso, condiciona un problema de difcil manejo, pues la ciruga est indicada, atendiendo a la evolucin del paciente y al juicio mdico. La dehiscencia de la herida quirrgica, con o sin evisceraciones, se presenta habitualmente en complicaciones infecciosas intraperitoneales, aunadas al catabolismo propio de stos pacientes. A mayor abundamiento, la evolucin presentada por el enfermo, despus de su segunda intervencin (laparotoma exploradora), era de esperarse ante un caso de spsis intraperitoneal, por ello, no se observan elementos de mala prctica atribuibles al personal que atendi al menor en el primer hospital, pues decidieron trasladar al paciente a otro hospital de mayor nivel resolutivo en forma oportuna, al no presentarse mejora. El manejo conservador proporcionado en el segundo hospital mediante descompresin intestinal por sonda orogstrica, antibioticoterapia con do-
ble esquema, nutricin parenteral total y vigilancia dinmica fue idneo y atendiendo a las circunstancias; merced a lo anterior, el menor fue dado de alta al observar mejora. En estos trminos, tampoco se observan elementos de mala prctica atribuibles al personal mdico que proporcion dicha atencin. Conclusiones La atencin en ambos hospitales pblicos se ajust a la lex artis mdica. Atendiendo a lo reportado en el expediente clnico, la apendicectoma estaba indicada; no siendo atribuibles a mala prctica del personal mdico, las complicaciones presentadas por el enfermo en el postoperatorio. No se observan elementos de mala prctica atribuibles al personal que atendi al paciente en su reingreso, pues ante la patologa que presentaba era necesario realizar laparotoma exploradora, la cual se realiz en forma oportuna. En igual sentido, no se observa mal praxis por cuanto hace al traslado del paciente, pues se estim necesaria su atencin en hospital de mayor poder resolutivo.
Bibliografa Hoffman J, Rolff M, Lomborg V, Franzmann M. Ultraconservative managment of appendiceal abscess. J. R. Coll Surg. Edinb. 1991 Feb; 36(1): 18-20. Gutirrez San Roman C, Marco Macian a, Vila Carbo J. Conservative treatment of post-appendectomy abscesses. An. Esp. Pediatr. 1991 Apr; 34(4): 275-5. Fry DE, Clevenger FW. Reoperation for intra-abdominal abscess. Surg. Clin. North Am. 1991 Feb; 71(1):159-74 Butler JA, Huang J, Wilson SE. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis. Ana analysis of outcome predictors. Sandy Craig, M.D. Appendicitis Acute. 1998, 1-14. Medline.
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Derecho de Autonoma del Paciente Editorial

* Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

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Los derechos de humanidad y el profesional de la salud

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*Directora de Coordinacin Pericial. Direccin General de Arbitraje. CONAMED

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La transfusin sangunea y los derechos del paciente

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La eutanasia y el surrealismo jurdico

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* Director General de Arbitraje de la CONAMED * Presidente de la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario

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