Patologa vascular infrecuente del sistema nervioso central

Sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible

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MARTA MARA MARTNEZ MARTNEZ BLANCA FUENTES GIMENO EXUPERIO DEZ-TEJEDOR
Servicio de Neurologa. Unidad de Ictus Hospital Universitario La Paz, Madrid Universidad Autnoma de Madrid

ajo el trmino sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible (SVCR) se unifica el diagnstico de diferentes entidades que han sido descritas bajo epnimos como el sndrome de Call-Fleming1 o en funcin de sus particularidades sindrmicas (tabla I). Se caracterizan clnicamente por iniciarse en forma de cefalea brusca intensa, en trueno, que suele ser recurrente, acompaada o no de convulsiones u otros sntomas neurolgicos focales. En todas ellas el estudio angiogrfico demuestra la existencia de vasoconstriccin segmentaria de arterias cerebrales, que es caractersticamente reversible2-4. Existe cierta preferencia por el sexo femenino, con una edad media de presentacin de 45 aos. La incidencia exacta de esta entidad se desconoce y se considera infradiagnosticada, especialmente en los casos en los que cursa slo con cefalea y no se completa el estudio etiolgico4-6. La fisiopatologa de esta enfermedad es incierta, aunque se ha propuesto una alteracin en la regulacin del tono vascular como base fundamental3,4. Esta vasorreactividad alterada se relaciona con diferentes agentes exgenos, el puerperio y algunos procesos patolgicos concomitantes que se detallan en la tabla II. La cefalea, sbita e intensa, puede ser en muchos de los casos el nico sntoma, presentndose generalmente de forma recurrente diaria y persistente durante semanas, lo que es casi patognomnico4,5. Tpicamente es bilateral y de predominio occipital y puede asociar sono y fonofobia adems de nuseas y vmitos. Gran parte de los pacientes refieren un factor desencadenante de las crisis de cefalea, como la actividad sexual o el esfuerzo fsico. Si por el contrario la cefalea es de inicio ms gradual o se asocia a cervicalgia, es importante descartar la existencia de diseccin carotdea o verte-

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Tabla I. Entidades englobadas bajo el trmino sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible1,3,4 Sndrome de Call-Fleming. Vasculitis benigna cerebral. Pseudovasculitis del sistema nervioso central. Angiopata benigna del sistema nervioso central. Angiopata postparto. Vasoespasmo asociado a migraa. Angetis migraosa. Cefalea en trueno idioptica con vasoespasmo reversible. Vasculopata cerebral inducida por drogas. Vasoespasmo fatal en infarto migraoso.

Tabla II. Causas del sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible y condiciones asociadas3,4 Postparto: Asociado o no a eclampsia/preeclampsia o el uso de drogas vasoactivas. Uso de frmacos vasoactivos: Cannabis, cocana, extasis, anfetaminas y LSD. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Descongestionantes nasales: fenilpropanolamina, pseudoefedrina y efedrina. Tartrato de ergotamina y metergina. Bromocriptina y lisurida. Triptanes. Parches de nicotina. Hemoderivados: eritropoyetina y transfusin de concentrados de hemates. Exposicin a inmunosupresores/inmunomoduladores: Tacrolimus (FK 506). Ciclofosfamida. Inmunoglobulina intravenosa. Interfern alfa. Tumores secretores de catecolaminas: Feocromocitoma, tumor carcinoide bronquial, tumor del glomus Otros: Hipercalcemia. Porfiria. Traumatismo cerebral. Hematoma subdural espinal. Endarterectoma carotdea. Procedimientos neuroquirrgicos. Hipotensin licuoral. Ginseng. Arteriopata de gran vaso extra o intracraneal: Diseccin cervical. Aneurisma intracraneal. Displasia.

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bral. El segundo signo neurolgico en frecuencia son las convulsiones, y tambin se han descrito sntomas visuales y sensoriales superponibles a auras migraosas o ataques isqumicos transitorios (AIT). Otros dficits neurolgicos focales, como paresia, hemianopsia o afasia, suelen ser secundarios a las complicaciones isqumicas o hemorrgicas de la enfermedad. Las posibles complicaciones incluyen, con mayor frecuencia (22%), la presencia de hemorragia subaracnoidea (HSA), que debe ser diferenciada de las originadas por ruptura de un aneurisma. Tambin se describen infartos cerebrales (7-31%) y hemorragias cerebrales (14-25%) adems de AIT. Las diferencias de frecuencia en estas complicaciones se deben al hecho de que en determinadas series se incluyeron casos con complicaciones graves4, obvindose el grupo de pacientes cuya nica manifestacin clnica fue la cefalea. El sndrome de leucoencefalopata posterior reversible (SLPR) y el SVCR coexisten hasta en un 9% de los casos. El patrn cronolgico caracterstico del SVCR incluye su inicio en forma de cefalea; las complicaciones hemorrgicas (HSA y/o hemorragia cerebral), las convulsiones y el SLPR se descubren en la primera semana

tras el inicio de los sntomas, mientras que infartos cerebrales y AIT suelen aparecer a partir de la segunda semana. Respecto a la exploracin fsica general, es habitual encontrar cifras de presin arterial elevadas, especialmente durante el transcurso de la cefalea. En casos con un claro factor desencadenante (puerperio, inmunosupresin y tumores secretores de catecolaminas) es posible hallar signos secundarios a los mismos. Aunque no validados prospectivamente, existen una serie de criterios propuestos para la definicin del SVCR3,4 (tabla III). Ante la sospecha clnica es necesaria una buena anamnesis haciendo nfasis en factores desencadenantes y consumos de frmacos o txicos, adems de una exploracin fsica detallada. La primera prueba de imagen que habra que realizar sera una TC craneal, que informara sobre la presencia o no de una HSA u otras lesiones focales. En los casos en los que la TC no sea concluyente, una puncin lumbar con normalidad en el estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) apoyar la inexistencia de HSA. Se recomienda, adems del estudio de laboratorio de rutina (hemograma, bioqumica y coagulacin), la determinacin de txicos en

Tabla III. Elementos que apoyan el diagnstico del sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible

Presencia de vasoconstriccin segmentaria de arterias cerebrales demostrada por arteriografa por sustraccin digital o bien ARM o ATC. No hay evidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) en la TC. Anlisis de lquido cefalorraqudeo normal o casi normal (proteinorraquia < 80 mg%; clulas < 10/mm3; glucosa normal). Cefalea intensa, de instauracin aguda, asociada o no a otros signos o sntomas neurolgicos. Reversibilidad de las anomalas angiogrficas demostrada por imagen, en las 12 semanas siguientes al debut clnico. En caso de fallecimiento, la autopsia debe descartar otros procesos subyacentes como vasculitis, arteriosclerosis y HSA por ruptura de un aneurisma.
ARM: angiorresonancia magntica; ATC: angio-TC. Adaptado de Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative Review: Reversible Cerebral Vasoconstriction
Syndromes. Ann Intern Med. 2007; 146: 34-44. Ducros A, Bousser MG. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Pract Neurol. 2009; 9: 256-67.

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orina y su comprobacin en sangre y, en casos seleccionados, de catecolaminas en orina para descartar un origen tumoral. El estudio angiogrfico, bien sea mediante angio-TC, angio-RM o arteriografa por sustraccin digital, que es el gold standard (fig. 1), demostrar vasoconstriccin segmentaria afectando diferentes arterias cerebrales, que da una caracterstica imagen estenosada de los vasos, reversible en un plazo mximo de tres meses. Puede ser normal en los primeros das, ya que se trata de un proceso dinmico en el que pruebas de imagen repetidas mostrarn modificaciones en las zonas arteriales estrechadas, afectndose en primer lugar el territorio distal (ms difcil de visualizar en los estudios de imagen) y posteriormente arterias de mediano y gran calibre. Hay que tener en cuenta que en una pequea proporcin de pacientes el contraste intraarterial es, en s mismo, un agente que favorece nuevos eventos4. El doppler transcraneal resulta una herramienta muy til para monitorizar el vasoespasmo mediante el ndice de Lindegaard. Existe una correlacin entre los datos del estudio y la frecuencia de complicaciones en forma de SLPR o isquemia6,8; igualmente, resulta de inters para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. El

estudio ecogrfico de troncos supraarticos no parece muy relevante, excepto en los casos asociados a diseccin. El diagnstico diferencial incluye las entidades que se presentan como cefalea sbita e intensa, como la HSA. El patrn angiogrfico del vasoespasmo secundario a una HSA por ruptura aneurismtica difiere de la SVCR con HSA, ya que en el primero la distribucin del vasoespasmo no es generalizada y se localiza preferentemente en los vasos prximos al aneurisma9. Diferenciarlo de la arteritis primaria aislada del sistema nervioso central es muy importante, ya que supone un tratamiento completamente diferente basado en corticoides e inmunosupresores; su inicio clnico suele ser en forma de una cefalea de instauracin gradual y es comn encontrar alteraciones en el estudio del LCR3,10. Aunque el estudio angiogrfico puede mostrar alteraciones superponibles en la vasculatura cerebral, en RM es ms frecuente la presencia de infartos multifocales en arteritis, pudiendo ser normal en el SVCR. Los pacientes que reconocen factores desencadenantes, como la actividad sexual o la toma de ciertas sustancias farmacolgicas o txicos, deben evitarlos en la medida de lo posible.

Fig. 1. Arteriografa por sustraccin digital que muestra la presencia de mltiples reas de vasoconstriccin que comprometen de forma muy marcada la circulacin posterior, como se aprecia en la arteria basilar y sus ramas (A), y tambin la circulacin anterior en las ramas proximales delas arterias cerebral media y cerebral anterior (B).

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No existen ensayos clnicos que avalen un tratamiento especfico basado en la evidencia, por lo que la actitud teraputica ante esta entidad se basa en estudios observacionales y en la experiencia clnica3,4,5,11. Han sido utilizados los bloqueantes de canales de calcio, como el verapamilo o el nimodipino, de forma similar a su utilizacin para el vasoespasmo cerebral secundario a las hemorragias subaracnoideas, as como corticoides a altas dosis o sulfato de magnesio. Algunos autores reportan casos sin tratamiento con buena evolucin5. El tratamiento es, por lo tanto, emprico, y generalmente se utilizan como primera lnea calcioantagonistas como el nimodipino intravenoso a dosis de 1-2 mg/kg/h, monitorizando la tensin arterial. Puede continuarse por va oral, 60 mg cada 4-8 horas, durante 4-12 semanas, deben ser utilizados con precaucin por sus posibles efectos sobre pacientes con tendencia a la hipotensin arterial o en aquellos que asocian diseccin arterial con compromiso hemodinmico. Como alternativa se plantea el uso de corticoides a altas dosis, que tam-

bin parecen ser efectivos sobre el mecanismo de produccin de la vasoconstriccin en pacientes con HSA. Algunos autores han reportado beneficio en el tratamiento con milrinona intraarterial9,11. Respecto al tratamiento sintomtico, se utilizan analgsicos, frmacos anticonvulsivantes y medidas de soporte como la hospitalizacin en Unidades de Vigilancia Intensiva o Unidades de Ictus, dependiendo del grado de afectacin de cada paciente, para monitorizar clnicamente la respuesta al tratamiento as como mantener una estrecha vigilancia sobre la presin arterial. El pronstico del SVCR generalmente es benigno, siendo la vasoconstriccin un proceso reversible, aunque se han descrito casos de pronstico fatal 12; las secuelas neurolgicas, si aparecen, generalmente son secundarias a complicaciones de tipo ictus. En los estudios en los que se ha realizado un seguimiento de los pacientes no se han constatado angiogrficamente nuevos episodios, aunque algunos presentaron cefaleas bruscas aisladas al repetir la exposicin a un factor desencadenante5.

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