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En el desarrollo del Manual: Dr. Beltrn Mena Concha (Jefe Oficina de Educacin Mdica) Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educacin Mdica) Sr. Manuel Correa Aguilera (computacin) Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos)
Una colaboracin fundamental fue la del Sr. Andrs Cambiaso Despouy, quien en forma desinteresada y con un gran espritu de colaboracin, particip como modelo en muchas las fotografas. Colaboradores de la segunda edicin (ao 2003): En la revisin de los textos de modo de hacerlos ms didcticos: Sr. Smilian Astudillo Mihovilovic (alumno de Medicina) Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina).
En la edicin o revisin de captulos: Dra. Mara Anglica Rivera (mdico internista) Dra. Marcela Cisternas Martnez (reumatloga) Sr. Diego Garca-Huidobro (alumno de medicina)
Colaboradores de la tercera edicin (ao 2007): En el desarrollo del Manual: Dr. Beltrn Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educacin Mdica y actual Jefe de la Oficina Editorial de la Escuela de Medicina) Sr. Hernn Bustamante Ibarra (Diseador Web)
etc.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C. Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones: Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete. 4. Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecobsttricos. Hbitos.
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Antecedentes ginecobsttricos.
En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones: Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones: - Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales. Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos. Informacin sobre los embarazos: Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos. A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin: Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
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Otras informaciones que pueden ser de inters: Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o trichomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan: El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
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Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alrgenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.
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Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5. Revisin por sistemas. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
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Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera. Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria. Preguntas: 1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis? EJEMPLO DE LA HISTORIA CLNICA DE UNA PACIENTE HOSPITALIZADA. Fecha: __ / _________ / _____. (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Seguro: IVSS.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la
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(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario: La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.
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pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino). de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
Intensidad del dolor. Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir. Evolucin del dolor y cmo se modifica. Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece). Algunos ejemplos: un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo. un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin febril. un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece.
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Dolor costal: dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn) dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla. dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermatomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel. Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares: en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea. en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar. en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea. Dolor abdominal: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido conviene tener presente: dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior).
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dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal. los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente). por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo. hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen). Sntomas relacionados con el sistema digestivo. odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica u orgnica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, se habla de disfagia ilgica o funcional (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago). anorexia: es la falta de apetito. nuseas: es el deseo de vomitar vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. - biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). - porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstruccin intestinal. - fecalodeos: si tienen material fecal. - hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial). Cn respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continuacin:
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constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y con dificultad. diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua. disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los evoltorios de granos de maz. deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina). hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).
Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico. disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguida de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: - poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. - oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. - anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra). - nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ej.: un paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da). clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos. Cambios en el aspecto de la orina: - hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.
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Sntomas relacionados con el sistema nervioso. cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades diagnsticas: - jaquecas o migraa: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da. - cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado. - cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia. vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc. tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual. parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo. Sntomas generales: sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia. prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto: - un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
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Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo. Preguntas: 1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma? 2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? 4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar? 5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, en vomitos, o por la nariz? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas se pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis? Captulo IV. PRINCIPALES SNDROMES CLNICOS. As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos. Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva. Relacionados con el Sistema cardiovascular: Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, ritmo de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.
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Relacionados con los riones: Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn). Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas (escarcha urmica). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia. Relacionado con la miccin: Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical. Relacionados con el sistema hematolgico: Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
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Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).
Relacionados con el Sistema Neurolgico: Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura. Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como moretn. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo. Preguntas: 1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? 2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? 3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotiroideo? 4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo? LA FICHA CLNICA DEL HOSPITAL La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de varias secciones. En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de seguro, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina). Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia. Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar: - el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen fsico). - los diagnsticos. - las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exmenes. - la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadsticas. - hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).
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El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona: - la fecha y el motivo de la consulta. - los principales hallazgos del examen fsico. - los exmenes de laboratorio disponibles. - los diagnsticos. - las indicaciones. Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y rdenes de examen que sean necesarias. De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia). A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen fsico: Historia Clnica y Examen Fsico: Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos) b) Ginecobsttricos en mujeres c) Hbitos. d) Medicamentos.
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Captulo VI. EXAMEN FSICO GENERAL 1. Posicin y decbito. La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin. Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.
2. Marcha o deambulacin Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos: dolor. problemas articulares. debilidad muscular. falta de control del movimiento.
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3. Facies y expresin fisonmica. Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son: Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
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Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe. Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil demacrado (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.
4. Conciencia y estado psquico (Examen mental). En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: A). Nivel de conciencia. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
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Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen. B). Lenguaje Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de: Entender preguntas. Responder preguntas en forma atingente. Entender textos escritos Escribir una idea. Nombrar objetos que se le muestran. Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
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Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.
inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.). deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
E). Estructuracin del pensamiento y percepciones. La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
F). Estado anmico y personalidad. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. Ejemplos de trastornos del examen mental. Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede
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EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) En qu piso estamos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
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Puntuacin
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revs: O D N U M 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
D. Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto Reloj E. Comprensin del lenguaje: Puntuacin: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz Reloj 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1
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Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria Comprensin de lenguaje Total 1
10 puntos 3 5 3 9 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia). Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexin-retirada; movimiento sin control Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos: Apertura espontnea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Mximo: Puntaje 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 15
Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor.
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Humedad y untuosidad. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.
Turgor y elasticidad. Turgor . Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: - Fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37c. - hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo 36c o 35c). - Aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin. - Disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada). Lesiones cutneas. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.).
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Anexos de la piel: pelos y uas. Pelos. La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin. Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales. Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc. Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas. Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico: - Cncer pulmonar. - Fibrosis pulmonar.
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Preguntas: 1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias? 2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema? 3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico? 4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia aracneiforme. 5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital? 7. Sistema linftico Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica. Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino). Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares: Cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). Cuello (submentonianos y submandibulares, regiones supraclaviculares). Axilas Regiones inguinales
laterales
del
cuello,
espacios
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
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En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar: - Normal. - aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica). - disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: - rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica). - lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Puede ser: - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
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TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: Pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole). Pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). Pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. Pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). Arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. Arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa Pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante o embolas pulmonares masivas. Pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar) Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas
Representacin grfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados (-) (+) (++) (+++) (++++)
Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda: Mediante un esquema:
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Auscultacin de los pulsos: Algunos pulsos conviene auscultarlos por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria. En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara. Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. Preguntas. 1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? 2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? 3. Qu caractersticas tiene el pulso cler? 4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente? 9. Respiracin. En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin. Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin: espiracin = 5 : 6).
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Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin: Cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) Hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la seccin de anexos de la piel) Aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria Si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos). Tipos de respiracin: Hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estn aumentadas. Respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada). Respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
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Respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes. Preguntas: 1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos? 2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes? 3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria? 4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa? 5. A qu se llama cornaje o estridor? 6. En qu casos se observa una espiracin prolongada? 10. Temperatura. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Lugar del registro Boca Axila Ingle Recto Lmite de lo normal hasta 37,3 C hasta 37,0 C hasta 37 C hasta 37,6 C
Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre. Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis). El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea). Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura. Se considera que una persona presenta: Un estado subfebril o normotermico: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
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Hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C. Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada. Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan: Infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del sndrome febril. Enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc. Enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc. Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos. Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la temperatura en el tiempo. Segn esto, se distingue: Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos. Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles normales. Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua. Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus. Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes difciles de aislar. Fiebre ficticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa. Preguntas. 1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca? 2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril? 3. Qu es una fiebre hctica? 4. Qu es una fiebre facticia? 5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
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Pupilas. Se debe examinar: el tamao, la forma, los reflejos (fotomotor y de acomodacin). Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define: - Isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm) - Anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao - Miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas) - Midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas) - Discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares) Reflejos oculares. Reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo. Reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal). Alteraciones de las pupilas: Pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales). Pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropnico. Anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido). Sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - Miosis de la pupila - Ptosis del prpado superior
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Cmara anterior del ojo. Se debe examinar: Que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes Medir presin intraocular La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg). Algunas alteraciones: Glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. Hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia). Hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda. Cristalino. Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina. Otros signos oculares: Exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves). Enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner). Signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado. Visin y campo visual Agudeza visual Se evala: Visin cercana (ej: lectura) Visin lejana (mirar a la distancia).
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Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias. Evaluacin del campo visual por confrontacin Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el
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VI par (nervio abducents o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo
El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par) El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno. Estrabismos. Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos: Por parlisis del VI par craneal (nervio abducents): el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. Por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. Por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal). Estrabismos no paralticos. Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan claramente. Este estrabismo no paraltico puede ser: - Convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal - Divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
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Epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. Sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior). Aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis. Preguntas: 1) Qu se debe examinar en la nariz? 2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas? 3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas? EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: DE LA CABEZA BOCA Y FARINGE Conceptos de anatoma y fisiologa La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en: La modulacin de las palabras La ingesta, masticacin y deglucin de alimentos Deteccin de sabores A este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos enzimticos mediados por amilasas) Es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de temperatura). Las glndulas salivales son: Partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior. Submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua. Sublinguales: ubicadas en el piso de la boca. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la faringe Labios Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan: Aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
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Cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o hipoxemia) Lesiones costrosas (ej.: herpes simple) Si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) Si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) Fisuras (ej.: labio leporino) Lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal Se examina la humedad, el color y si existen lesiones: Xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva Candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones blanquecinas) Aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao Melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas. Dientes Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares. Encas Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes. Lengua. Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales: Lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
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Lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.
Otras alteraciones son: Glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) En relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua Se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio comprometido). En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos. Paladar Entre las alteraciones del paladar duro, destacan: Hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. Torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. Otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA). En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano. Faringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:
Amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). Tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glndulas salivales Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
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Litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. Infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos). Hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.
Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis. Preguntas: 1) Qu nombre reciben las boqueras? 2) Qu es la xerostoma? 3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes? 4) Qu son las melanoplaquias? 5) Qu es una gingivitis? 6) Qu es una glositis? 7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho? 8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...? 9) Qu es un tonsilolito? 10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada? EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: DE LA CABEZA Odos. Algunos aspectos de anatoma. El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno. Odo externo Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides. Odo interno Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por: la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal.
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el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio. El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad. Examen del odo. Odo externo Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja). El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: Estn fras y plidas, en ambientes fros Rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin Cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin) Otras alteraciones, son: Presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota Condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada Por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones. Inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media. Otoscopa. Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado). Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo. Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
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Por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila. Por delante: - -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. - -lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavculas.
La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado). La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal. Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi. Pulmones Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que
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Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son: Inspiracin: etapa de expansin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de trax. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: Trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. Cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
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Escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. Cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. Pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco. Pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido.
Examen de la respiracin y los pulmones. Inspeccin. Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira: Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) La frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) La expansin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial) La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes) La relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada) Si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) Tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. Aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos. Percusin. La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado). El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede ocurrir: Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).
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Si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. Si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin. Si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. Si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpacin. Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: El tono de la voz La fuerza con que la persona habla La zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido) El grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea) La integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles) Elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante). Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin: En el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin. En el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin. En el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) En el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona. En el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un neumotrax: sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales.
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En inflamacin de las pleuras: Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir: Soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo). Egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar) En estrecheces a la va area alta: Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia: Estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y trquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros clnicos: Lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo). Neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona. Derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados,
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Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje. Preguntas: 1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales? 2. Cules son los ruidos normales del pulmn? 3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan? 4. Qu es la respiracin soplante? 5. Qu son las sibilancias y los roncus? 6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona? 7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso? 8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica? EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: DEL CORAZN Conceptos de anatoma y fisiologa. El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda). El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin, conviene tener presente:
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Las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar. Las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo, vlvula artica. Las hojas que cubren el corazn (pericardio) El flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.
En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente: Dbito cardiaco o Gasto cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de: - El Dbito sistlico o Gasto sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin. - La frecuencia cardiaca. Precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa central). Poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ej: hipertensin arterial). Conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. Conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido. Ciclo cardaco: Sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca: - Se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior. - Se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares: mitral y tricspide. - Se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente. - Sale la sangre (dbito sistlico, gasto sistlico). - Durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparacin del distole).
Distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurculas. Visto este proceso en ms detalle: - Terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior. - Se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar). - Se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de sangre). - Entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").
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Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular). Otros ruidos: Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). Existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin) en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante. Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: Soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole
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Soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole Soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole Soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole Soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo Soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero Soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala: Grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan. Grado III: es claramente audible. Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito. Grado V: es muy fuerte y se palpa frmito. Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit Soplos sistlicos: Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello. Soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistlicos o pansistlicos. Soplos diastlicos: Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn. Soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.
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Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica. Preguntas: 1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas? 2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas? 3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas? 4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario? Capitulo X. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: DEL ABDOMEN En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa. El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. Un examen general. B. El examen de las vsceras, propiamente tal. Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el examen rectal y el ginecolgico. Referencias anatmicas: Algunos puntos de referencia, son: Los rebordes costales El apndice xifoides El ombligo Las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado Las regiones inguinales El borde superior del pubis Divisin del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
Divisin del abdomen en nueve sectores: Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero95
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). Irradiacin de los dolores: Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes: De la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio Del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar. Del bazo: en el hipocondrio izquierdo Del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen Del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha. Del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos. Vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo: Una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado Un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio Un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen Un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro. Examen del abdomen. Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen: Colocar al paciente en decbito dorsal Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados) Disponer de una iluminacin adecuada Tratar de no tener las manos ni el instrumental fros Pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
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Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada. No olvidar de examinar las regiones inguinales Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Inspeccin. Conviene fijarse en lo siguiente: La forma del abdomen Identificar reas ms prominentes o asimtricas Cicatrices Hernias Lesiones de la piel Presencia de circulacin colateral Latidos Los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojica. La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing. En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner). En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales. El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera) Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin
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Palpacin. Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Si se siente una masa, se debe precisar:
Localizacin Tamao Forma Consistencia Si es sensible a la palpacin Si tiene latido Si se desplaza al palparla o con la respiracin Si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: Una vescula inflamada? Un globo vesical? Una esplenomegalia? Un aneurisma de la aorta? etc. Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
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Qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirrticos son ms duros) cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cortante) En el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular) Crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo: en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura Si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular. Si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin En cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpacin. Una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado. Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico. Examen del bazo: El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc. Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
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escrotal.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
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Preguntas: 1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras? 2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra? 3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis? 4. Cmo se determina la proyeccin heptica? 5. Cmo palpa el bazo? 6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? 7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural 8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar? EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: EXAMEN DE LOS GENITALES MASCULINOS Y PRSTATA. Conceptos de anatoma. Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
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Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan: Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
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Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter). Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. Prstata. La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen). La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea. Preguntas: 1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande? 2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular? 3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata? 4. Qu es una criptorquidia? 5. Qu es un varicocele? 6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos? 7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?
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Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular).
Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones. Ejemplos: Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimtrica de grandes articulaciones Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinal. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado. A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones: Hombro Puntos anatmicos de referencia: Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro. Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo. Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras: Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la escpula Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax. Examen del hombro: Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral. Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular: Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180 Aduccin : 50 Flexin: 180
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Codo Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15. Puntos anatmicos de referencia: Punta del olcranon, que forma parte del cbito. Epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. Nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. Bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon. Examen del codo Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible. Palpacin de puntos dolorosos: Epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia. Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olecranon. Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo: flexin: 145 extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin pronacin y supinacin Mueca Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche. Examen de la mueca Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son: Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
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Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD). Examen de las manos Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la musculatura (msculos interseos). Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea: Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija de las IFD. Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperextensin de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP Deformaciones clsicas de Artrosis: Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son: Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales) Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos: flexin: realizar puo completo extensin: 0 Cadera Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. Punto anatmico de referencia: Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera. En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: 1. Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor 2. Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocnter menor 3. Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra.
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Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) En el sentido de retorno hacia el corazn. (2) Desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al caminar o correr. Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema. La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de: (1) Venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes. (2) Por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin. Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
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(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiracin: 16 rpm. 10. Temperatura: 36,8C, axilar. 11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen fsico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas. Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo). Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
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Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos. Examen neurolgico: Conciencia y estado mental: paciente consiente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado). Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.
FORMULACIN DE UNA HIPTESIS DIAGNSTICA. Cmo surgen los diagnsticos? Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuantas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos: a. Conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. b. Saber agrupar los sntomas y signos en sndromes. Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas. Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata
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Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar (estercobilingeno). Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto. Adenopata: ganglio linftico alterado. Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta). Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual. Afaquia: ausencia del cristalino. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). Afona: es una prdida o disminucin de la voz. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas. Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos. Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real. Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro. Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo. Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia. Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas. Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario).
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ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Anhidrosis: falta de transpiracin. Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Anorexia: falta de apetito. Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central. Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping. Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos. Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Balanitis: inflamacin del glande. Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio. Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo). Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos. Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin. Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado. Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabeza. Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar. Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica. Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
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Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. Condritis: inflamacin del cartlago. Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas. Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms das). Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente. Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames pleurales. Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto). Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml). Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha. Diaforesis: transpiracin profusa. Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular. Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
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Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada. Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto. Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio. Disfona: es equivalente a ronquera. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo). Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin. Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llamandiscinesias tardivas. Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.) Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa). Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares). Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita. Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva. Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad. Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo. Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin.
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Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel. Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides. Esplenomegalia: bazo de gran tamao. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrechez patolgica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia). Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera". Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca. Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales. Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular. Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial. Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico). Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura. Flebitis: inflamacin de una vena. Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados). Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz. Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria). Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales). Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
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Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche. Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin. Gangrena. Necrosis o muerte de tejido. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre. Gingivitis: una inflamacin de las encas. Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera. Glositis: inflamacin de la lengua. Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin. Hematemesis: vmito de sangre. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos. Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin. Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa. Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad. Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperpnea: respiracin profunda y rpida. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel. Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular). Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene. Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre. Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina. Ileo: obstruccin o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil). Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
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Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido. Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos. Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea. Lipotimia: es equivalente al desmayo comn. Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma). Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea. Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo. Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison). Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz. Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer. Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer. Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera. Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico. Midriasis: pupilas dilatadas. Miopata: enfermedad del msculo esqueltico. Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Miosis: pupilas chicas. Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongoCandida albicans. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin. Nuseas: deseos de vomitar; asco. Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural. Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro. Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio
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Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral). Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis). Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico). Singulto: corresponde al hipo. Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor). Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Tinnitus: zumbido de los odos. Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas. Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala. Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis). lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante una cicatriz. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin. Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo). Vrice: dilatacin permanente de una vena. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo. Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo). Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos. Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores. Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.
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