Paso

Definicin del Problema

Crucero se hunde parcialmente Enero 13, 2012 Capitn sac crucero del curso; nave muy inclinada, previniendo el despliegue de los botes salvavidas Frente a la costa de Italia, frente a la isla de Giglio Costa Concordia Crucero desviado hacia ruta no autorizada

Qu Problema(s) Cundo Fecha

Diferente, inusual

Costa Concordia
Mapa de Causas
Paso

Crucero encallado
"La ruta del crucero parece haber estado demasiado cerca a la costa, y el juico del capitn para manejar la emergencia parece no haber seguido los procedimientos estndar del Costa." - Pier Luigi Foschi, Presidente & CEO Cruceros Costa.

Dnde

Estado, ciudad Unidad, rea, equipo Tarea desarrollada

Anlisis

Mapa de Causas Bsico

Causa-Efecto Bsico

Impacto a las Metas

Seguridad Medio Ambiente Servicio al Cliente Produccin Activos Mano de obra 11 muertes confirmadas, 24 pasajeros desaparecidos Potencial derrame de combustible Evacuacin del crucero Indisponibilidad del crucero Disminucin en reservas Crucero daado Esfuerzos de rescate y recuperacin USD 85-95 millones ? ~USD 575 millones ? Este incidente > USD 650 millones

Impacto a Seguridad

11 muertes confirmadas, 24 pasajeros desaparecidos

Crucero encall en las rocas

Crucero en ruta no autorizada

Al menos 11 personas muertas y 24 desparecidas es el saldo despus de que el Crucero Costa Concordia encall en las rocas cerca de la isla de Giglio, Italia. El barco fue llevado manualmente hasta 4 millas fuera de su curso en una ruta no autorizada por la empresa. Costa Concordia Inclinado

Plantilla Mapa de Causas

Causa-Efecto Ms Detallado El impacto a la meta de Seguridad - pasajeros y tripulacin muertos y desaparecidos - fue causado al encallar el crucero en las rocas y algunos otros asuntos relacionados con el proceso de evacuacin. El crucero encall en las rocas porque pas muy cerca a la isla al desviarse de manera no autorizada y en forma manual de la ruta original del crucero, probablemente para proveer una vista ms cercana a los pasajeros. La desviacin en la ruta haba sido previamente autorizada por la compaa. Ningn miembro de la tripulacin cuestion el cambio en la ruta por el Capitn, sealando que a bordo l es el nico responsable por la nave. Aunque la nave posee alarmas diseadas para advertir a la tripulacin cuando la nave est fuera de curso, estas alarmas haban sido desactivadas cuando la ruta de la nave haba sido manualmente alterada.

Esta pgina entera fue creada usando la Plantilla Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue su copia gratuita de esta plantilla para anlisis causa raz y vea uno de nuestros videos de entrenamiento en www.thinkreliability.com. Microsoft Office Excel 2003 Microsoft Office Excel 2007 Microsoft Office Excel 2010

Mapa de Causas Intermedio

Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con evidencia. Cause Mapping crea un dilogo visual para mejorar la forma en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas.

versin 1

Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation

Impacto en Activos

Cause Mapping
Paso 1

Solucin de Problemas Investigacin de Incidentes Anlisis Causa Raz Mitigacin de Riesgos

Impacto en Servicio al Cliente

Evacuacin del crucero

Causa-Efecto Ms Detallado, cont. Hubo algunos problemas con la evacuacin de la nave, aunque, segn las notas de la compaa, no por el procedimiento de evacuacin, el cual fue revisado por expertos externos en Noviembre. Ms bien, los problemas fueron causados por la pronunciada inclinacin de la nave (que se apoyaba casi en su totalidad a un lado), que afect la capacidad de utilizar los botes salvavidas. Adems, algunos de los pasajeros (que acababan de llegar a bordo) an no haban completado un simulacro de salvamento. El ejercicio es necesario que se lleve a cabo dentro de las primeras 24 horas de subir al barco y fue programado para la maana despus de la salida. El encallamiento se produjo a slo 3.5 horas despus de la salida. Los esfuerzos de rescate y recuperacin continuaron, incluyendo la eliminacin del combustible del barco, que est en una zona protegida. La preocupacin por los buques de crucero en la zona haban expresado previamente, con algunos queriendo limitar los buques que estn autorizados en la zona. Adems, tanto la compaa de cruceros como el gobierno estn reconsiderando el momento adecuado para las instrucciones de salvmaento a fin de garantizar los mejores resultados para los pasajeros en casos como ste.

Problema
Impacto a las Metas

Qu es el Problema?

versin 2

Impacto en Produccin

Indisponibilidad del crucero

Crucero daado

Alarmas deshabilitadas
Evidencia: Las alarmas cuando el crucero estaba fuera de curso fueron deshabilitadas cuando la ruta fue manualmente alterada

Ruta del crucero fue manualmente alterada

Paso

Anlisis
Causas y Evidencia

Posible Solucin: Remover combustible del crucero

Por qu ocurri?

Impacto en Medio Ambiente

Potencial derrame de combustible

500,000 galones de combustible a bordo

Posible Solucin: Restringir acceso del crucero a la zona

Paso

Soluciones
Acciones Especficas

Capitn escogi pasar ms cerca a la isla Crucero pas muy cerca a la isla

Proveer vista ms cercana a pasajeros?

Qu se har?

Impacto en Produccin

Disminucin en reservas

Crucero encall en las rocas

Crucero en ruta no autorizada

Evidencia: Hasta 4 millas fuera de su curso

Impacto en Seguridad

11 muertes confirmadas, 24 pasajeros desaparecidos Insuficientes botes salvavidas

Tripulacin no cuestion la decisin

Capitn es responsable por decisiones en la ruta

Incapaz de desplegar botes de ambos lados

Inclinacin pronunciada del crucero

Paso

Soluciones

Impacto en Mano de Obra

Esfuerzos de rescate y recuperacin

Dificultad para evacuar el crucero

Evidencia: Procedimientos de evacuacin fueron revisados en Noviembre

No. Causa 1 500,000 galones de combustible a bordo

Accin Responsable Fecha Lmite Remover combustible del crucero

Solucin:

Posible Solucin: Revisar poltica sobre cundo presentar instrucciones

Posible Solucin: Requerir instrucciones de seguridad antes de dejar puerto

Pasajeros sin instrucciones sobre botes salvavidas

Instrucciones son requeridas en las primeras 24 horas

Instrucciones no haban sido presentadas

Evidencia: Programadas para la maana despus de salir

2 Crucero encall en las rocas Restringir acceso del crucero a la zona 3 Instrucciones no haban sido Revisar poltica sobre cundo presentadas presentar instrucciones 4 Instrucciones son requeridas Requerir instrucciones de en las primeras 24 horas seguridad antes de dejar puerto

Efecto

Causa
Evidencia:

Accidente occurri 3.5 horas despus de salir

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