PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la ingesta de custicos

. Caunedo lvarez y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Epidemiologa
La ingesta de custicos representa an un importante problema de salud, pudiendo causar efectos devastadores en el tracto digestivo superior. Un anlisis estadstico realizado en Galicia en 1991 sobre 12.686 accidentes en la infancia encontr que la ingestin de custicos era el responsable en 723 casos, lo que supone un 4,8%1.

que se refiere al volumen ingerido, en la ingesta de custicos con fines suicidas la cantidad ingerida suele ser mayor, siendo sta una de las razones que condiciona su peor pronstico.

Clnica
La clnica ms frecuentemente referida incluye dolor orofarngeo y disfagia, odinofagia, edema, eritema y exudados en labios, cavidad oral y faringe, sialorrea, epigastralgia, dolor torcico, vmitos y hematemesis. Pueden aparecer disfona, ronquera o estridor, que suelen traducir edema de glotis, que debe valorarse mediante laringoscopia. Aunque algunos autores han sugerido lo contrario, numerosos estudios parecen indicar que los indicadores externos (lesiones orales o farngeas) no son buenos predictores de la presencia o severidad de lesiones internas.

Etiopatogenia
Varios son los factores que determinan la severidad de la causticacin. Las caractersticas qumicas del agente, su concentracin, el volumen ingerido y el tiempo de exposicin son probablemente los factores principales, si bien el estado fsico del custico y el grado de replecin gstrica pueden tambin influir en menor medida. En lo que se refiere al tipo de custico se diferencian segn su pH en cidos y lcalis. La accin lesiva de los lcalis se basa en la capacidad de stos para disolver la capa de lipoprotenas, originando as necrosis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa2. Estos fenmenos se ven acompaados por una intensa reaccin inflamatoria por la formacin de trombos vasculares y la colonizacin bacteriana, hechos que ocurren en las primeras 72 horas. Posteriormente, del tercer al quinto da se forman y maduran las lceras causadas, comenzando los procesos reparadores (sustitucin del edema por tejido de granulacin) del sexto al decimocuarto da. A partir de la segunda semana se va consolidando el tejido fibrtico y comienzan a aparecer las estenosis. La ingesta de cido causa lesin del tejido mediante necrosis coagulativa (deshidratacin o desnaturalizacin proteica) con la formacin de una escara que habitualmente limita la penetracin del custico. Tanto el epitelio escamoso de la faringe como el del esfago son relativamente resistentes a este tipo de lesin, siendo el estmago el rgano ms frecuentemente afectado. Sin embargo, cuando se trata de cidos fuertes, como el cido clorhdrico o el sulfrico a altas concentraciones, la afectacin esofgica severa alcanza el 50% de las ingestiones. Tras 3-4 das de evolucin se desprende la escara y el tejido de granulacin comienza a rellenar la prdida de sustancia, sin embargo esta cada de la escara puede causar en ocasiones la perforacin esofgica. En lo

Evaluacin diagnstica y estimacin de gravedad

Para una correcta valoracin de la gravedad de la causticacin (fig. 1) es preciso una correcta anamnesis, en la que se deber interrogar al paciente y acompaantes sobre el tipo y concentracin del custico ingerido, su cantidad, la presencia de vmitos, as como el carcter intencional o accidental de la ingesta. La sospecha de perforacin esofgica o gstrica debe establecerse ante la presencia de intenso dolor torcico, signos peritoneales, disnea o taquipnea, estridor, enfisema subcutneo o shock. En la exploracin fsica resulta bsica la identificacin de signos de perforacin como mediastinitis o peritonitis, que suponen indicacin de ciruga urgente. Deber valorarse la correcta permeabilidad de la va area, indicndose la realizacin de una laringoscopia en pacientes con distrs respiratorio, para evaluar as la necesidad de traqueostoma. La estabilizacin hemodinmica es igualmente un objetivo primordial, por lo que habr que administrar fluidoterapia y en ocasiones hemoterapia en casos de hipotensin. La induccin del vmito y el lavado gstrico estn contraindicados en estos pacientes, ya que se vuelve a exponer al esfago y a la orofaringe al efecto del custico, lo que agrava an ms la afectacin, al igual que la administracin de agentes neutralizantes2.
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Ingesta de custicos
Estabilizacin hemodinmica Asegurar va area Mantener en ayunas No inducir el vmito No emplear neutralizantes No colocar SNG Historia clnica completa Exploracin fsica Analtica completa

Distrs respiratorio?

No

Laringoscopia Rx de trax y abdomen TAC toracoabdominal

Valorar traqueostoma

Perforacin? No

Endoscopia (primeras 24-48 h) (fig. 2)

Ciruga urgente

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Fig. 1.

Manejo inicial del paciente con ingesta de custicos.

TABLA 1

Rx: radiografa; SNG: sonda nasogstrica; TAC: tomografa axial computarizada.

Pruebas complementarias
En todos los casos, al menos inicialmente, el paciente deber permanecer en ayunas, y tras las medidas de estabilizacin referidas se realizar una analtica completa (hemograma, bioqumica y gasometra), as como radiografas de trax y abdomen que permitan identificar signos de perforacin (neumotrax, neumoperitoneo, neumomediastino o ensanchamiento mediastnico), o bien una tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominal con contraste hidrosoluble en caso de duda. La evidencia de perforacin supone indicacin de ciruga urgente y cobertura antibitica inmediata.

Escala de severidad de las lesiones esofgicas causadas por custicos (escala de Zargar)
Grado 0 I IIa IIb IIIa IIIb Ninguna Edema y eritema en la mucosa Exudados, erosiones y lceras superficiales, hemorragias lceras circunscritas y profundas, lceras circunferenciales reas aisladas de necrosis poco extensas Extensas reas de necrosis Descripcin endoscpica Riesgo de estenosis 0% 0% 0% 50-70% 70% 100%

Endoscopia digestiva alta

Cuando no existe perforacin la exploracin de eleccin es la endoscopia digestiva alta en las primeras 24-48 horas, que permite valorar las lesiones custicas y establecer el pronstico utilizando la escala ya clsica de Zargar3,4 (tabla 1).
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Los pacientes con esofagitis custicas leves (grados 0, I y IIa de Zargar) requerirn slo tratamiento sintomtico, pudiendo reiniciar la dieta slida tras 24-48 horas si ha existido buena tolerancia a lquidos. Cuando la causticacin se ha producido con fines autolticos el paciente deber ser sometido a valoracin psiquitrica antes del alta. Los casos de causticacin severa (grado IIIb) debern ser derivados a ciruga por su alta morbimortalidad asociada al riesgo de perforacin, en tanto que los pacientes con lesio-

Ingesta de custico Endoscopia digestiva alta

Resultado

Grado I-IIa

Grado IIb-IIIa

Grado IIIb

Tratamiento sintomtico Dieta oral: 24-48 h

Soporte nutricional (NE/NPT) Antibioterapia si existe riesgo de perforacin Prevencin estenosis* Heparina SC Antifibrinognicos Prtesis plsticas

Ciruga

Fue intento suicida? S No

Deteccin precoz de estenosis Valoracin psiquitrica Endoscopia o esofagograma (al menos a las 2 y 8 semanas)

No

Estenosis?

Alta

Dilataciones endoscpicas Prtesis plsticas?*

Respuesta?

No

Cribado cncer esofgico: Endoscopia tras 15-20 aos, cada 1-3 aos

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Fig. 2.

Manejo del paciente con ingesta de custicos tras valoracin endoscpica.

Prevencin y tratamiento de las complicaciones estenticas
Entre pacientes con lesiones IIb-IIIa, la aparicin de estenosis esofgica se estima entre el 50 y el 70%. Aunque varias opciones teraputicas han sido propuestas (antifibrognicos, penicilamina, N-acetil-cistena, heparina subcutnea y colocacin de shunts plsticos autoexpandibles) para prevenir el desarrollo de estenosis, la evidencia disponible es escasa y no
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*Medidas con insuficiente evidencia en la actualidad. NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral; SC: por va subcutnea.

nes grado IIb-IIIa requieren una vigilancia intensiva. Estos enfermos presentan un estado de estrs catablico significativo, por lo que resulta esencial un correcto soporte nutricional que puede ser administrado por va nasoenteral, a travs de una yeyunostoma o por va parenteral5. Aunque en presencia o sospecha de perforacin o mediastinitis se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro, actualmente no existen estudios controlados que apoyen la administracin profilctica sistemtica de antibiticos tras una causticacin esofgica.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

permite establecer recomendaciones tajantes sobre su uso6. La utilizacin de corticoides en la causticacin esofgica contina siendo una medida controvertida, habida cuenta de lo contradictorio de la evidencia disponible. En cualquier caso, ante el riesgo de sepsis y de enmascarar una peritonitis o una mediastinitis, si se decide el uso de corticoides debe ser en todo caso de forma individualizada, bajo vigilancia estrecha y siempre con cobertura antibitica adecuada. La deteccin precoz de las estenosis secundarias a causticacin esofgica puede realizarse mediante esofagograma o endoscopia, a las dos semanas de la agresin y tras 8 semanas. Cuando se detecta una estenosis esofgica, sta puede ser tratada mediante dilataciones endoscpicas (con baln o con bujas), requiriendo en ocasiones varias sesiones. La colocacin de prtesis plsticas autoexpandibles parece ser otra tcnica apropiada para estas estenosis, si bien la evidencia disponible es limitada. Finalmente, la falta de respuesta al tratamiento endoscpico supone indicacin de ciruga electiva. Aquellos pacientes tratados endoscpicamente con xito de una estenosis esofgica custica tienen un riesgo incrementado de padecer cncer esofgico (1.000 veces ms que la poblacin general), por lo que, aunque no existen suficientes estudios de coste-efectividad al respecto, varias organizaciones recomiendan realizar un cribado en estos pacientes, consistente en endoscopias cada 1-3 aos a partir de 15-20 aos despus de la causticacin.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
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