Cuaderno de Prácticas de Epidemiología y Salud Pública

CUADERNO DE PRCTICAS DE
EPIDEMIOLOGA Y SALUD PBLICA

Salud pblica Cauderno de Prcticas

2

EJERCICIO 1: Inferencia causal en Epidemiologa

CAUSALIDAD EN SALUD LABORAL: EL CASO ARDYSTYL.

OBJETIVOS:
- Distinguir entre asociacin y causalidad.
- Conocer e interpretar los criterios de causalidad.

1. Establezca la hiptesis de trabajo que explica el origen del brote epidmico de
neumona.

En Alcoy, Alicante, se realiz una investigacin clnica, toxicolgica y epidemiolgica
como consecuencia de dos casos de enfermedad pulmonar de dos trabajadoras de una
fbrica de estampacin textil, a la que haba que aadir, la muerte de una tercera mujer
que se produjo dos meses antes. Dado que las tres mujeres eran trabajadoras en la
misma fbrica textil, se seal la posible relacin de dichas enfermedades con las
condiciones de trabajo, siendo adems evidente como el resto de trabajadores textiles
presentaban afecciones respiratorias de diferente gravedad con elevada frecuencia.

Los resultados de dicha investigacin se tradujeron en el descubrimiento de un producto
posible causante de dichas afecciones que se usaba en la tcnica Acramn (tcnica de
estampacin), apareciendo en un total de dos (A y B) de las ocho empresas con la
misma tcnica de estampacin donde haban estado trabajando los afectados
(exceptuando dos casos de trabajadores afectados no presentes en estas fbricas).

Estas dos empresas coincidan en el hecho de que para la tcnica Acramn usaban
disolventes mezclados con el mismo en lugar de agua y los aplicaban en forma de
aerosol en lugar de aplicarlo con pincel o esponja. Tras analizarse la distribucin de los
diferentes casos, se observ como el aerosol usado, supuestamente txico, tena una
concentracin en el aire 5 veces mayor en la fbrica A que en la fbrica B, teniendo en
cuenta adems, que aquellos trabajadores con contacto directo presentaban un riesgo
mayor.

As, se determina la hiptesis nula (H
o
) siguiente: si la patologa pulmonar de los
afectados presenta relacin con la exposicin de los mismos a la tcnica de estampacin
por aerografa mediante aerosoles y disolventes mezclados con el Acramn.

2. Qu modelo de causalidad se ajusta mejor a la posible relacin causal
existente?.

Posiblemente el modelo que ms se ajuste sea el modelo OLSEN, puesto que al
parecer, existen dos causas directas y necesarias, su presencia es causa suficiente para
que se produzca la enfermedad (sustitucin de agua por disolventes y aplicacin
mediante aerosoles del producto citado) que con su efecto conjunto, provocan las
afecciones respiratorias. Dicho modelo es denominado por Olsen como modelo

3
determinista condicionado, donde se asume la existencia de un conjunto de causas
condicionantes de la enfermedad (en este caso las dos nombradas), sin tener en cuenta la
participacin de elementos aleatorios en el proceso causa-enfermedad.

3. Determinar si existe relacin causal mediante la aplicacin y el comentario de
los criterios de causalidad de A. B. Hill a la H
o
.

Los criterios establecidos por Austin Bradford Hill (1965) a la H
o
son:
- Fuerza.
- Consistencia
- Especificidad
- Temporalidad
- Gradiente biolgico
- Plausibilidad y coherencia
- Experimentacin
- Analoga
Si se cumplen estos nueve criterios, existir relacin de causalidad entre la causa y el
efecto observado.

Fuerza de asociacin. Representa la magnitud de la razn entre las tasas de
incidencia y de la intensidad de la asociacin en la poblacin. Se determina
mediante el riesgo relativo (RR), siendo:
RR= I
e
/ I
o
,
donde:
- I
e
es la frecuencia con que aparece el efecto en las personas sometidas a un
factor de riesgo.
- I
o,
frecuencia con que aparece el efecto en personas no sometidas al factor de
riesgo.

Teniendo que:
- Si RR= 1= I
e
= I
o
la frecuencia del efecto no depende del factor riesgo. No
existe relacin causa-efecto.
- Si RR> 1 existe relacin causa-efecto, aumentando la misma a medida que
RR se hace mayor.

Del documento de obtiene que el RR = I
e
/I
o
= 3'38, (3'38 veces ms frecuente la
enfermedad en individuos expuestos de un modo directo al aerosol que en los no
expuestos), existe relacin causa-efecto, pero no excesivamente fuerte.

No se trata de un buen indicador de causalidad, ya que existen ocasiones que las
relaciones de causalidad han de ser fuertes, y tienen un RR bajo.

Consistencia. Observacin repetida de una asociacin en poblaciones diferentes bajo
distintas circunstancias, y en lugares diferentes.

Se trata de una situacin con consistencia claramente determinada, ya que existen dos
empresas diferentes, con circunstancias dispares (condicionadas por diferentes
trabajadores en mbitos tambin distintos) donde se prev un efecto repetido, todas las

4
personas expuestas al aerosol tienen ms probabilidad de contraer la enfermedad que las
no expuestas.

Especificidad. El criterio requiere que una causa conduzca a un nico efecto, no a
efectos mltiples. La mayora de los problemas de salud y ambientales producen efectos
mltiples, as que cabe suponer, que en el caso estudiado, las dos causas que inducen el
efecto de "neumona organizativa", podran ser a su vez, causantes de otros efectos
relacionados con trastornos de respiracin, y todo lo que ello acarrea, mucosas, laringe,
faringe, etc. Es difcil encontrar una causa susceptible de provocar un nico efecto.

Temporalidad o secuencia temporal. Implica la necesidad de que la causa preceda al
efecto en el tiempo. La temporalidad puede ser de especial importancia en
enfermedades que tardan mucho en desarrollarse, sobretodo en situaciones laborables
como es el caso, sin embargo la ausencia de la misma no indica la inexistencia de
relacin causal.

Basndonos en el artculo redactado, se puede determinar claramente como el uso de la
tcnica modificada precede siempre al desarrollo de la afeccin respiratoria (desde 1991
entre septiembre y diciembre- a 1992 de febrero a abril-).

Gradiente biolgico o relacin dosis-respuesta. Se refiere a la presencia de una curva
dosis-respuesta. Las asociaciones que muestran estas relaciones no son necesariamente
causales.

La dificultad se encuentra en la garanta de la medida cualitativa ambiental propicia
para valorar la relacin dosis-respuesta. Para el caso tratado, se establece una relacin
dosis-respuesta ya que existe mayor riesgo de enfermar cuanto mayor y ms directa sea
la exposicin, lo cual se comprueba, como se ha indicado con anterioridad, que las
fbricas donde se usaban estos aerosoles (A y B) tenan mayor nmero de casos, as
como aquellos trabajadores con actuacin directa con el aerosol tenan mayor riesgo de
enfermar.

Verosimilitud o plausibilidad. Se refiere a la plausibilidad biolgica de la hiptesis
que se plantee, es decir, en que medida es aceptable la explicacin que se da acerca de
la relacin factor de riesgo (causa-efecto) y, depende del nivel de conocimientos
cientficos de la enfermedad.

En el caso tratado, la verosimilitud o plausibilidad se reafirman por el hecho de la
existencia de evidencias cientficas, ya que se han realizado investigaciones clnicas,
epidemiolgicas y toxicolgicas.

Coherencia. La historia natural y la biologa de la enfermedad tratada no deben entrar
en conflicto con las observaciones dependientes de la relacin causa-efecto, el
mecanismo de formacin de la enfermedad est claramente definido en toda su
secuencia (a diferencia de la plausibilidad, donde se desconoce).

En la actualidad, se conoce de la existencia de las enfermedades causadas por los
productos de esta ndole, tanto para el ser humano como para el medios ambiente, de tal
forma que las observaciones presentan coherencia con la historia natural de la
enfermedad.

5

Evidencia experimental. Se trata de uno de los criterios ms demostrativo de las
hiptesis de causalidad, aunque en poblaciones humanas es difcilmente demostrable
mediante datos cientficos, porque no es posible experimentar con factores de riesgo
sino nicamente con factores protectores.

Parece que tras las pruebas realizas a los afectados establecen una evidencia cientfica
aceptable, no se trata de un experimento en s mismo de laboratorio pero los resultados
parecen fiables.

Analoga. Se trata de situaciones que no siendo iguales pueden ser similares.
Actualmente el caso de los aerosoles ya es bien conocido y est catalogado como una de
las causas de patologas en el ser humano y en el medio ambiente ms importante, de
tal forma que refuerza la credibilidad de hiptesis nula, sabiendo ya que los aerosoles
producen este tipo de anomalas respiratorias.

CONCLUSIONES: Se puede verificar la presencia de una relacin causal entre la
exposicin a los aerosoles de la tcnica de estampacin Acramin modificada (con
disolvente y mediante aerosoles) y la enfermedad pulmonar (neumona organizativa).

6
EJERCICIO 2: Diseo epidemiolgico. Significacin estadstica,
medidas de asociacin e impacto potencial y precisin.

Asociacin entre la LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA (LAL) infantil y la
exposicin durante el embarazo y a la infancia a campos electromagnticos de
origen domstico

OBJETIVOS:
- Distinguir los diferentes tipos de diseo epidemiolgico.
- Interpretar un valor p> 0,05.
- Interpretar un RR/OR y sus intervalos de confianza.

1. Cmo se denomina un estudio de este tipo? Determinar las principales
caractersticas que los definen.

Se trata de un estudio denominado estudio de casos y controles, que forma parte de
la epidemiologa analtica, la cual trata de identificar los factores de riesgo que se han
definidos con anterioridad por la epidemiologa descriptiva. Se encuentran englobados
dentro de los estudios epidemiolgicos.
+ Son longitudinales y retrospectivos, permiten establecer una relacin de causalidad
ya que discurren a lo largo del tiempo y estudian las causas de la enfermedad.
+ Son rpidos y econmicos ya que no es necesario que se padezca la enfermedad.

Para el caso tratado se identificaron 640 casos de enfermedad y se hipotetiz acerca de
la relacin que pudiera tener con la exposicin a campos electromagnticos producidos
por mantas elctricas, microondas y televisin. Por otra parte se seleccionaron 640
nios con trastornos benignos. Lo que se pretende es determinar el desarrollo de LAL
infantil entre los diferentes pacientes divididos en dos grupos: caso y control.

2. Existe alguna asociacin entre las exposiciones estudiadas y a la enfermedad?

Mediante las pruebas de contraste de hiptesis o de significacin estadstica se va a
determinar si dicha asociacin es debida al azar. Se va a usar el test estadstico _
2
.
Se realiza el contraste de hiptesis estableciendo una hiptesis nula (H
o
) que ya ha sido
establecida en el estudio descriptivo contrastndose con la hiptesis alternativa.

H
o
: la asociacin es debida al azar
H
1
: la asociacin entre ambas variables no es debida al azar

(Valor observado - Valor esperado)
2

Estadstico =
Varianza


7
Una vez obtenida _
2
calculada o estadstico se ha de comparar con el valor de _
2
de las
tablas en funcin de unos grados de libertad definidos ((N
exp
-1) x (N
LAL
-1)) y un grado
de significacin (o), _
2
tabla(g.l.;o)

,
de tal forma que:

+ Se rechaza la H
o
, a un nivel o de significacin _
2
> _
2
tabla(g.l.);o
: la asociacin no
es debida al azar.
+ Se acepta la H
o
, a un nivel o de significacin _
2
s _
2
tabla(g.l.);o
: la asociacin se
debe al azar.

a) Manta elctrica (usada durante al menos 6 horas al da a lo largo de un mnimo
de 2 meses)

LAL NO LAL TOTAL
EXPUESTOS 47 29 76
NO EXPUESTOS 593 611 1204
TOTAL 640 640 1280

2

_
2
= = (47-38)
2
/17'89= 81/17'89 ~ 4'53
Varianza

Siendo:
- Enfermos de LAL observados y expuestos = 47;
- Enfermos esperados = |(Total de expuestos/Total) x Total de enfermos de LAL| =
|(76/1280) x 640| = 38;
- Varianza = {(Total de expuestos x Total de no expuestos x Total de enfermos con
LAL x Total de personas sin LAL) }/ {(Total)(Total-1)
2
} = 17'89;

- Grados de libertad = (N
exp
-1) x (N
LAL
-1) = (2-1) x (2-1) = 1;
- _
2
tabla

(g.l.,o)
= _
2
tabla

(1, 0'05)
= 3'84.
- Se rechaza la H
o
, a un nivel o=0,05 de significacin _
2
> _
2
tabla(1; 0,05)

4'53 > 3'84: la asociacin entre las variables no es debida al azar.

b) Microondas (usado al menos 1 vez al da)

LAL NO LAL TOTAL
EXPUESTOS 130 123 253
TOTAL 640 640 1280

2

_
2
= = (130-126,5)
2
/50,79= 12,25/50,79 ~ 0,24
Varianza


8
Siendo:
|(253/1280) x 640| = 126,5;
2
} = 50,79
exp
-1) x (N
LAL
-1) = (2-1) x (2-1) = 1;
- _
2
tabla

(g.l.,o)
= _
2
tabla

(1, 0'05)
= 3'84.
- Se acepta la H
o
2
< _
2
tabla(1; 0,05)

0,24< 3'84: la asociacin entre las variables es debida al azar .

c) Televisin (al menos 6 horas al da empleadas en ver la televisin)

LAL NO LAL TOTAL
EXPUESTOS 149 122 271
TOTAL 640 640 1280

2

_
2
= = (149-135,5)
2
/53,50 ~ 3,4
Varianza

Siendo:
|(271/1280) x 640| = 135,5;
2
} = 53,50
exp
-1) x (N
LAL
-1) = (2-1) x (2-1) = 1;
- _
2
tabla

(g.l.,o)
= _
2
tabla

(1, 0'05)
= 3'84.
- Se acepta la H
o
2
< _
2
tabla(1; 0,05)

3,4< 3'84: la asociacin entre las variables es debida al azar.

As que en conclusin, la relacin entre la exposicin a campo electromagntico y LAL
slo se da para le caso de la manta elctrica, donde la asociacin entre las variables no
es debida al azar.

3. En el caso de que exista significacin estadstica, determinar la magnitud
del efecto, as como la precisin de tal estimacin para cada una de las
exposiciones.

Para determinar la magnitud de la asociacin entre el empleo de la manta elctrica y la
enfermedad se emplea la fuerza de asociacin, indicando el nmero de veces que es

9
ms frecuente la enfermedad en las personas expuestas al campo magntico que en las
no expuestas.
Siendo la nica posible causante del trastorno LAL, la manta elctrica (la nica con
significacin estadstica), la magnitud des su efecto (medido a travs de la OR Odds
ratio-) es:

Siendo:
OR= (Odds de enfermar en expuestos/Odds de enfermar en no expuestos) = nmero de
veces que es ms probable desarrollar una enfermedad si se est expuesto en
comparacin a si no est expuesto.

(47/76) / (29/76)
OR = = 1'62/0'97 = 1'67
(593/1024) / (611/1024)

Como ya se ha definido con anterioridad cuando OR>1 existe relacin causa-efecto,
pero al ser la magnitud resultante tan prxima a 1, la relacin no parece ser muy clara.
Sin embargo, s se puede afirmar que la probabilidad de enfermar de LAL si se est
expuesto a la radiacin electromagntica de la manta elctrica es 1'67 veces mayor que
si no se est expuesto.

La precisin de la estimacin se mide mediante el intervalo de confianza. En este caso,
se ha estado trabajando con una significacin de o = 0'05, o lo que es lo mismo, 95%
de intervalo de confianza (que determina la probabilidad de acertar).

IC (OR)
95%
= OR
(1 Zo/_)
= 1,67
(1 0'92)

Siendo:
Zo(95%) = 1'96 (_
2

(1,0'05)
)
1/2
= 1'96
(1Zo/_)= (11'96/2'13)= (10'92)
_ = \_
2
= \4'53 = 2'13

{1,67
(0'08)
; 1,67
(1'92)
} IC= {1,04, 2,67}

Con un 95% de probabilidades, el riesgo relativo de que poblacin del estudio a
enfermar se encuentra entre los valores de 1'04 y 2'67.

4. En ausencia de ms informacin, puede ser considerada la posible
asociacin, en cada una de las exposiciones, como de naturaleza causal?, por qu?
o por qu no?

Para determinar de s se trata o no de una asociacin de naturaleza causal, hay que
basarse de nuevo en los nueve criterios expuestos con anterioridad de A.B. Hill (1965).
Como ya se ha explicado, para el caso que se va a tratar (el nico con significacin
estadstica), el empleo de manta elctrica como causante de la enfermedad, la magnitud
de dicha asociacin se establece mediante la OR= 1,67, indica dependencia pero no muy
estrecha. Si se tiene en cuenta los dems criterios, partiendo del criterio especificidad,

10
como ocurren en la mayora de los casos, el hecho de que la causa de exposicin al
campo electromagntico provoque un slo efecto es casi inverosmil, aunque no se
tengan muchos estudios sobre seres humanos, si se tiene constancia de ser una causa
multiefecto. Por otro lado, la causa siempre precede el efecto, por lo que mantiene la
secuencia temporal causa-efecto.
Como consecuencia tambin del desconocimiento cientfico acerca del campo tratado,
no se puede afirmar que un incremento de la magnitud del campo electromagntico
suponga mayor probabilidad de enfermar, ocurriendo lo mismo con la coherencia y
analoga.
Por ltimo, la verosimilitud parece aceptable, basndose en el hecho de que una fuerza
electromagntica como la que emite la manta elctrica por ejemplo, pueda causar
evidentes anomalas en el ser humano.

Teniendo en cuanta los criterios citados cabe esperar que la asociacin entre el empleo
de la manta y el desarrollo de la enfermedad LAL tenga una naturaleza causal; sin
embargo, la falta de experimentos cientficos nos reduce las posibilidades de afirmar
con certeza dicha naturaleza.

5. Asumiendo causalidad, calcula los distintos tipo de riesgos de padecer la
enfermedad atribuibles a cada una de las exposiciones que puedan obtenerse en
este tipo de estudio.

Siendo:
(OR-1)
+ Riesgo atribuible (RA) =
OR
+ Riesgo atribuible poblacional (RAP) = RA(%) x Frecuencia de la exposicin

Clculos de la OR para microondas y televisin :

(130/253) / (123/253)
OR = = 1'05/0'98 = 1'07
(510/1027) / (517/1027)

(149/271) / (122/271)
OR = = 1'22/0'95 = 1'3
(491/1009) / (518/1009)

CAMPOS EM RA(%) RAP(%)
Manta elctrica (1'67-1)/1'67 40 40 x(47/640) 2,94
Microondas (1'07-1)/1'07 6,54 6'54x (130/640) 1,33
Televisin (1'3-1)/1'3 23 23 x(149/640) 5,35

El RA trata de prevenir la mayor parte de los caos de enfermedad que puedan afectar a
tamaos de poblacin grandes (no slo a sujetos de alto riesgo como es el riesgo

11
relativo). Por el contrario, el RAP, determina que proporcin de casos de enfermedad es
atribuible a cada nivel de exposicin.
A partir de estas definiciones y con los datos de la tabla se puede apreciar como el
mayor valor de RA corresponde al empleo de la manta elctrica, teniendo entonces que
un 40% de los casos provocados por este uso; sin embargo, no es tatribuible a tamaos
grandes de poblacin ya que, para el mismo caso, el RAP es demasiado pequeo.
En segundo lugar, est la televisin, que establece que en 23% de los casos la
enfermedad aparece por exposicin al campo magntico de este aparato, ocurriendo
prcticamente lo mismo que la manta elctrica, ya que slo es aplicable a un 5,35% del
23% de la poblacin muestral, as que tampoco se puede extender el resultado al resto
de la poblacin.
Por ltimo, un 6'54% de los casos en los que aparece la enfermedad se pueden atribuir a
la exposicin al campo magntico generado por las microondas.

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