Introduccin

La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre en el ao 1700, como lesiones saculares del colon; posteriormente se ha publicado una amplia gama de estudios sobre esta patologa, que abarca tanto el punto de vista mdico como quirrgico. Para hablar de enfermedad diverticular es necesario tener claros algunos conceptos. Primero, el trmino diverticulosis se refiere slo a la presencia de divertculos en el colon en un paciente asintomtico; slo si aparecen sntomas asociados a estos divertculos se constituye la enfermedad diverticular. La diverticulitis es la evidencia de inflamacin del divertculo, que se manifiesta con fiebre, taquicardia o dolor abdominal, con o sin signos o sntomas localizados; por ltimo, se habla de diverticulitis complicada cuando existe evidencia de perforacin, absceso, fstula, estenosis u obstruccin. Clasificacin La clasificacin clnica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomtica no complicada. Enfermedad sintomtica recurrente. Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmn, perforacin, peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fstula u obstruccin de intestino delgado debido a adherencias post inflamatorias.

La clasificacin modificada de Hinchey enfatiza las caractersticas heterogneas de la diverticulitis segn sus complicaciones:

Estadio I: Absceso periclico Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutneo Estadio II b: Absceso complicado con o sin fstula Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: Peritonitis fecal.

Epidemiologa La prevalencia de esta patologa es difcil de evaluar, debido a que la mayora de los estudios han incluido a personas sintomticas; sin embargo, la mayor parte de las personas que la presentan son asintomticas y el diagnstico se realiza en forma incidental, en el curso de estudios de imgenes y endoscpicos. Los factores de riesgo asociados a la presencia de divertculos son la edad avanzada, el bajo consumo de fibra en la dieta y el vivir en sociedades occidentales. En el caso de la diverticulitis, los factores de riesgo son la obesidad en pacientes jvenes y la inmunosupresin primaria o secundaria. Por ltimo, la hemorragia diverticular se ha

asociado con el uso de antinflamatorios no esteroidales (AINES). Lo que significa que estos frmacos no slo aumentan el riesgo de patologa gstrica, sino que tambin se asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja. En la Figura 1 se analiza la tendencia de los ltimos 20 aos en cuanto a nmero de casos; se puede ver que entre los aos 1986 y 1992 se produjo un punto de quiebre, ya que hasta ese momento el nmero de pacientes que tena alguna evidencia de enfermedad diverticular era bastante bajo, pero despus comenz a aumentar en forma significativa: en el ao 1986 la prevalencia fue de 2,4/ 100.000 habitantes, alcanzando 3,8/100.000 habitantes en el ao 2000. Sin embargo, este aumento se debe analizar en el contexto del grupo etario, ya que las personas entre la tercera y cuarta dcada de la vida tienen slo 29% de riesgo de tener enfermedad diverticular y alguna de sus complicaciones, a diferencia de los pacientes en la sexta o sptima dcada de la vida, de los cuales, 66% tiene enfermedad diverticular. Cuando se observa lo que ocurre por sexos, se aprecia una diferencia significativa a favor de las mujeres (Figura 2). Por lo tanto, el aumento observado en los ltimos aos se puede atribuir exclusivamente a la mayor edad de la poblacin a nivel mundial.

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Figura 1. Epidemiologa de la enfermedad diverticular: Prevalencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)

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Figura 2. Epidemiologa de la enfermedad diverticular: Prevalencia segn sexo (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61) La enfermedad diverticular tambin se puede evaluar segn el nmero de consultas y hospitalizaciones. A partir de los 40 a 54 aos de edad aumentan en forma importante las hospitalizaciones por enfermedad diverticular, mientras que en los menores de 44 aos esta patologa es poco frecuente. Pese a todos los avances en el conocimiento de esta patologa y en la comprensin de su fisiopatologa, lo que ha permitido desarrollar mejores antibiticos, radiologa intervencionista, cirugas por va laparoscpica, etc, la mortalidad no ha variado considerablemente en los ltimos 30 aos, tanto para hombres como para mujeres. El grupo tnico tambin es un factor importante, ya que existen diferencias significativas en la enfermedad diverticular entre la poblacin occidental y la poblacin asitico-africana, con una frecuencia de 45% en la primera versus 4 a 25% en la segunda y no slo hay diferencias en cuanto a la prevalencia, sino tambin en cuanto al rea anatmica que se compromete; as, en la poblacin occidental el rea afectada es el colon descendente y sigmoides en 90 a 95% de los casos, mientras que el compromiso de colon izquierdo es mucho menos frecuente (12%) en la poblacin asitico-africana,

en la cual, en 70% de los casos la enfermedad se ubica en colon ascendente, localizacin que se encuentra en slo 2,5 a 15% en la poblacin occidental. Estas diferencias no slo tendran relacin con un factor gentico, sino tambin con los hbitos alimentarios, ya que cuando la poblacin asitico-africana migra hacia el occidente y cambia sus hbitos, tambin aumenta la frecuencia de la enfermedad. En cuanto a la relacin entre la fibra que se ingiere y el desarrollo de enfermedad diverticular colnica, no slo influye la cantidad de fibra, sino tambin con la calidad de sta; as, las personas que consumen ms fibra vegetal tienen menor frecuencia de la enfermedad 12% versus 33%). Tambin existe mayor riesgo asociado al uso de AINES, el que aumenta la probabilidad de hemorragia diverticular y perforacin. En relacin a la inmunosupresin, condicin que se observa cada vez con mayor frecuencia, ya sea en pacientes usuarios de corticoesteroides, drogas inmunosupresoras o portadores de patologas crnicas, la prevalencia de enfermedad diverticular es similar a la poblacin inmunocompetente, es decir, no hay mayor riesgo cuantitativo, pero el comportamiento de la enfermedad en estos pacientes es diferente, ya que presenta mayor riego de perforacin (43 versus 14%), ciruga (58 versus 33%) y mortalidad (39 versus 2%); por lo tanto, su forma de presentacin es mucho ms agresiva y grave en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo importante a tener en consideracin es el de los pacientes con insuficiencia renal crnica que estn en peritoneodilisis, por el riesgo de peritonitis secundaria a la inflamacin producida por el contacto del lquido de peritoneodilisis con algunos de los divertculos que estn a nivel colnico. Este riesgo es mayor en los pacientes con ms de 10 divertculos, que presentan un divertculo mayor de 10 mm y en aquellos en que la enfermedad diverticular compromete colon izquierdo y sigmoides versus otras reas. Otros factores de riesgo que se mencionan en la literatura como relacionados con la enfermedad diverticular son el consumo de alcohol, caf y tabaco, y la falta de actividad fsica; sin embargo, hasta el momento no existe evidencia cientfica que permita establecer una relacin. Hasta el momento el manejo diettico, con aumento de la cantidad de fibra vegetal, sigue siendo el principal pilar de manejo. Fisiopatologa de la enfermedad diverticular El divertculo se produce en la zona donde ingresa la arteria a la pared colnica, regin donde no habra capa muscular, slo mucosa, producindose entonces el divertculo. Esta situacin explicara el mayor riesgo de perforacin, microabscesos y hemorragia en presencia de pequeos roces en el cuello del divertculo. En la imagen histolgica de la Fig. 3 se ve la mucosa colnica, en donde se produce una invaginacin que corresponde a un divertculo.

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Figura 3. Fisiopatologa de la enfermedad diverticular El rol patognico del bajo consumo de fibra en la dieta se conoce desde hace tiempo; actualmente se sabe que existe, adems, una alteracin en la estructura de la pared del colon y un trastorno de la motilidad intestinal, dado por una disminucin de las clulas de Cajal, que son las clulas marcapaso del tubo digestivo permitiendo la contraccin progresiva y sincronizada de ste. Por otra parte, existira una inflamacin crnica de la pared intestinal relacionada con las bacterias endoluminales, lo que justificara el uso de probiticos como estrategia teraputica. Por ltimo, existiran factores genticos, que en conjunto con todas estas alteraciones aumentan el riesgo de que se desarrolle esta enfermedad. As, sta se desarrolla en un paciente de cierta edad, que tiene una pared colnica mucho ms dbil y consume poca fibra en su dieta, lo que ocasiona una segmentacin del colon, con el consecuente aumento en la presin intraluminal y posterior desarrollo de enfermedad diverticular. Estos pacientes tienen una pared mucho ms delgada en la zona donde llega la arteria a la mucosa (Fig. 4) y el divertculo se forma donde existen cambios estructurales, con alteracin de la capa muscular circular y longitudinal; se observan alteraciones del colgeno con mayor depsito de elastina, que favorece el colgeno tipo III, que es un colgeno normal, pero que favorece la presencia de complicaciones de los divertculos (Fig 5). En diversos estudios en que se ha evaluado la cantidad de colgeno total en la pared colnica, se ha observado una alteracin de la cantidad del colgeno en los pacientes con enfermedad diverticular sintomtica, en comparacin con pacientes no sintomticos o controlados. Lo mismo se traduce en la histologa, que en los pacientes sintomticos revela mayor depsito de elastina.

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Figura 4. Fisiopatologa de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad. Segmentacin del colon por contracciones que producen pequeas vejigas

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Figura 5. Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depsito de elastina y cambios en el colgeno (colgeno tipo III) En resumen, existe una alteracin en la pared colnica que es favorecida por el dficit de consumo de fibra en la dieta, lo que aumenta la presin de la pared del colon y, al mismo tiempo, provoca un cambio en la microflora intestinal, con disminucin de la respuesta inmune intestinal. A esto se agrega un factor que gatillara la inflamacin peridiverticular, lo que explica porqu en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica son tiles los antibiticos, la mesolamina, un medicamento que se utiliza en enfermedad inflamatoria intestinal y los probiticos y prebiticos, que disminuyen o controlan los episodios de complicaciones, como la diverticulitis.

Cada vez est ms claro que en la evolucin patolgica de la enfermedad se produce un sobrecrecimiento bacteriano intestinal a nivel colnico, que da origen a una inflamacin de bajo grado de la mucosa, la que mantendra una activacin anormal de neuronas aferentes primarias intrnsecas y extrnsecas; sta, a su vez, provoca una disfuncin neural y muscular que ocasiona la sintomatologa abdominal. Por lo tanto, la etiologa de la enfermedad diverticular va ms all de una alteracin en la ingesta de fibra o de la calidad de sta. Cuadro clnico Si se agrupa a todos los pacientes con enfermedad diverticular, la primera entidad es la diverticulosis, que es asintomtica en 75% de los casos y sintomtica en 25% de ellos; de las sintomticas, 75% se presenta como diverticulitis, que es la presentacin ms frecuente y 25% como hemorragia, de las cuales slo un tercio son masivas. De los pacientes que cursan con diverticulitis, slo 25% presenta alguna complicacin y el 75% restante no sufre complicaciones en el primer episodio; de stos, un tercio son asintomticos, un tercio presentan sntomas no especficos y un tercio tienen diverticulitis recurrente o complicada. Por lo tanto, un porcentaje menor de estos pacientes evoluciona con complicaciones o recurrencia. Entre los cambios en el concepto de enfermedad diverticular est el hecho de que existe un tipo clsico, o caucsico y un nuevo tipo de diverticulosis o tipo asitico. En el grupo clsico: las diverticulosis se ubican en el coln izquierdo; existen anormalidades musculares; la presin intraluminal est anormalmente aumentada; el tejido conectivo es normal; a menudo presentan complicaciones inflamatorias y el sangrado es raro. En el tipo asitico: se observan divertculos a lo largo de todo el colon, en forma bilateral; no hay anomalas musculares; la presin intraluminal es normal; en cambio, el tejido conectivo es anormal; las complicaciones inflamatorias (diverticulitis) son poco frecuentes y la complicaciones hemorrgicas son mucho ms comunes, debido a que los divertculos del lado derecho sangran con mayor frecuencia. As, en un paciente que presenta hemorragia se debe realizar una colonoscopa completa, buscando divertculos en el colon derecho. Entre las complicaciones de la diverticulosis se cuentan: inflamacin (diverticulitis); sangrado de la mucosa o secundario a erosin del cuello del divertculo, donde el vaso penetra en la pared; peridiverticulitis; absceso peridiverticular; perforacin; formacin de adherencias o masas inflamatorias, que obligan a hacer el diagnstico diferencial con cncer colorrectal; fstulas; estenosis y obstruccin. El cuadro clnico de la enfermedad diverticular est dado principalmente por sntomas inespecficos que se originan en las complicaciones: dolor en la fosa ilaca izquierda en pacientes occidentales, mientras que en los pacientes de origen o asitico o con sigmoides redundante se puede observar dolor en la fosa ilaca derecha; alteracin en el hbito intestinal, con constipacin en 43 a 60% de los casos, por lo tanto no siempre hay que esperar diarrea como sntoma; anorexia; nuseas y vmitos; sntomas urinarios, por irritacin de la pared vesical; fiebre; dolor abdominal a la palpacin y signos peritoneales, en pacientes ms complicados. Frente a estos sntomas se debe tener un alto ndice de sospecha, para poder realizar el diagnstico.

Segn la clasificacin de Hinchey de la contaminacin peritoneal en la diverticulitis, el manejo depender del estadio. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo mdico o con radiologa intervencionista, mientras que en los estadios III y IV se requerir manejo quirrgico. La diverticulitis simple corresponde a 75% de los casos y cerca de 40% de los pacientes requerirn finalmente ciruga, pero en ningn caso diverticulitis es sinnimo de intervencin quirrgica. Entre 65 y 86% de las diverticulitis responden a manejo conservador, que incluye dieta y antibiticos. La mortalidad general es de 1,3 a 5,7% y aumenta a 12-18% entre los pacientes que requieren manejo quirrgico. 8% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen antecedente de una crisis previa y existe un 2% de recurrencia anual, pero despus de una segunda crisis de diverticulitis el riesgo de recurrencia aumenta a 90%, lo que obliga a efectuar ciruga entre 4 y 6 semanas despus, que idealmente se realiza en un solo tiempo operatorio (reseccin y anastomatosis). Sin embargo, el hecho de que el paciente se opere no quiere decir que no vaya a tener otro episodio, lo que se debe explicar al paciente y a sus familiares; hasta 15% de los pacientes requerirn una nueva ciruga, debido a que la mayora de las veces lo que se reseca es el rea comprometida y en ningn caso se hace una colectoma. El diagnstico diferencial depende de la ubicacin de la diverticulitis y la edad del paciente.En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe pensar en:

Carcinoma colorrectal. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Colitis isqumica. Colitis pseudomembranosa. Colitis infecciosa. Pancreatitis. Pielonefritis. Embarazo ectpico. Enfermedad inflamatoria plvica. Torsin quiste ovrico.

En la diverticulitis de colon derecho, el diagnstico diferencial incluye:

Apendicitis aguda Adenitis mesentrica Enfermedad de Crohn Carcinoma cecal Colecistitis Ulcera pptica perforada Pancreatitis Omentitis Tiflitis autoinmune Diverticulitis de Meckel Pielonefritis Embarazo ectpico Enfermedad inflamatoria plvica

Torsin quiste ovrico.

Complicaciones La principal complicacin es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los divertculos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Slo en un tercio de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente 7% de los pacientes requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al ao y 25% a los 4 aos. Despus de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga. La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal. Imagenologa El estudio de imgenes es muy importante para evaluar el diagnstico, extensin y gravedad del cuadro. El primer examen es la radiografa abdominal simple, que por su bajo costo est al alcance de todos los servicios de urgencia y es til para el diagnstico diferencial, aunque su rol es mnimo en el diagnstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad diverticular. El enema baritado se debe realizar despus del perodo agudo de la diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensin y severidad de la enfermedad diverticular (Fig. 6).

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Figura 6. El enema baritado permite evaluar extensin y severidad de la enfermedad diverticular La tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es til en el caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforacin y tiene una alta sensibilidad (85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la enfermedad e identificar el pronstico, con base en la siguiente clasificacin (Fig. 7):

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular. Estadio 1: absceso o flegmn menor de 3 cm de dimetro. Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de dimetro. Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

En un paciente con diverticulitis complicada el compromiso de colon puede ser extenso, con formacin de abscesos y estenosis grave del lumen.

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Figura 7. Tomografa axial computada en enfermedad diverticular La colonoscopa siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular, por el riesgo de una lesin concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes tiene cncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se debe plantear la realizacin de la colonoscopa virtual (Fig. 8).

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Figura 8. A: Colonoscopa. B: Colonoscopa virtual Un grupo especial que hay que tener en consideracin son los pacientes jvenes, menores de 45 aos, que tambin tienen riesgo de hacer una enfermedad diverticular; en un estudio publicado en el ao 2006 en World J Gastroenterol, se compar la diverticulitis en pacientes menores de 45 aos y pacientes de mayor edad y se concluy que los primeros no tendran mayor riesgo de complicaciones como abscesos, perforacin o muerte, pero s hubo una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que requieren intervencin quirrgica, situacin que no se explica por una evolucin ms trpida, sino porque los mdicos no piensan en la posibilidad de una enfermedad diverticular en pacientes menores de 45 aos y catalogan a muchos de ellos como dolor abdominal funcional antes de llegar al diagnstico. Tambin se debe recordar que, adems de la diverticulitis, la mucosa peridiverticular puede aumentar el proceso inflamatorio y dar origen a lo que se conoce como colitis asociada a enfermedad diverticular, en la que se observa un aumento difuso de clulas inflamatorias mononucleares a nivel de la lmina propia, con linfoplasmocitocis, metaplasma de clulas de Paneth y distorsin de la arquitectura de las criptas, situacin que recuerda a la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, por lo que se debe hacer el diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal. Tratamiento Para el tratamiento se dispone de antibiticos, que idealmente deben ser de efecto local, como rifaximin, que se asocia a una disminucin significativa de los sntomas, sin los riesgos sistmicos secundarios a la absorcin del medicamento; lamentablemente, slo est disponible en Europa. Otro elemento es la dieta rica en fibra, aunque los estudios

al respecto son controvertidos, pero en aquellos que muestran resultados no significativos es probable que se deba a que las muestras no son comparables o a que el tipo o cantidad de fibra es insuficiente; aun as, es la terapia ms rpida, de bajo costo y fcil de iniciar, principalmente en el paciente no sintomtico. La ciruga se indica slo en 1% de los casos, en presencia de: peritonitis fecal o purulenta, sepsis no controlada, fstula, obstruccin o imposibilidad de excluir un cncer de colon. La mesalazina, frmaco que se usa en la enfermedad inflamatoria intestinal, tendra una respuesta bastante significativa cuando se utiliza por periodos cortos. Finalmente estn los probiticos, que actuaran en la flora bacteriana colnica reponiendo la flora microbiota normal, sea con Escherichia coli o con levaduras, permitiendo mejoras significativas. En un estudio prospectivo publicado en 2006, en el que se incluyeron 90 pacientes y quedaron finalmente 85, porque 5 se excluyeron de la evaluacin final, se conformaron tres grupos: el primero recibi mesalazina, el segundo, probiticos (lactobacilus) y al tercer grupo se le administr tratamiento asociado y se encontr que la mejor respuesta se obtuvo en este ltimo, con 96% de ausencia de sntomas; sin embargo, este estudio est en etapa de validacin. El tratamiento de la diverticulitis depender del cuadro clnico; si es leve, el manejo ser con rgimen lquido y tratamiento antibitico por 7 a 10 das, aunque la evidencia con respecto a esto es escasa. En el caso de la diverticulitis moderada y grave se deber hospitalizar al paciente y se utilizar antibiticos por 10 a 14 das; adems se recomienda utilizar antiespasmdicos para el dolor y sonda nasogstrica en caso de existir leo. Se debe evitar la morfina, dado que aumenta la presin intraluminal. Se debe evaluar la mejora entre 48 y 72 horas de iniciado el tratamiento y no hay que olvidar que se debe hacer una evaluacin con colonoscopa o enema baritado, idealmente 4 a 6 semanas despus de la resolucin de los sntomas, por la posibilidad de que exista otra patologa agregada. La radiologa intervencional, que es un medio de evitar la ciruga, se realiza en 1% de las diverticulitis. En cuanto a la hemorragia diverticular, se debe recordar que slo en 5% de los casos sta es masiva; que en 70 a 80% de ellos cede espontneamente y que 10 a 15% de las hematoquecias tienen su origen sobre el ngulo de Treitz, de modo que es importante realizar endoscopia digestiva alta. Adems se debe descartar otra patologa como cncer o isquemia mediante la colonoscopa, que permitir observar el lugar de la hemorragia y manejarla con inyectoterapia directa en el divertculo sin riesgo de mayores complicaciones, evitando, de esta forma, la intervencin quirrgica (Fig. 9). En caso de que la hemorragia sea masiva se deber efectuar ciruga, pero previo a esto se puede intentar una arteriografa con embolizacin, que tiene como requisito la presencia de sangrado activo, a una velocidad de 0,5 a 1 ml/min.

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Figura 9. Manejo de la hemorragia diverticular Resumen

La escasa ingesta de fibra en la dieta tiene un rol en la patogenia de la enfermedad diverticular, sobre todo en los menores de 40 aos, lo que explica porqu estos pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo. Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las ms frecuentes, son propias de la cultura occidental, mientras que las del lado derecho son propias de culturas asiticas y africanas. La enfermedad diverticular es una condicin principalmente del paciente de mayor edad. El paciente inmunosuprimido tiene mayor riesgo de complicaciones y requiere manejo ms agresivo. Slo un tercio de las hemorragias diverticulares son masivas, por tanto la mayora son de manejo mdico. Slo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerir manejo quirrgico. El enema baritado es la forma ms ptima de evaluar la gravedad y extensin de la enfermedad diverticular. El TAC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha complicacin diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar. Ante una diverticulitis aguda se debe realizar colonoscopa en forma diferida, ya que en el perodo agudo es un procedimiento riesgoso. En caso de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, existe la posibilidad de realizar un procedimiento endoscpico de urgencia con inyectoterapia y as evitar la reseccin quirrgica, que tiene una mayor morbimortalidad. La recomendacin de sigmoidectoma en pacientes menores de 40 aos con episodio nico de diverticulitis es motivo de controversia. El riesgo de perforacin aumenta con el uso de AINES. La mayora de los pacientes no requiere ciruga. El manejo debe ser multidisciplinario.