D DIRECTRICES PARA LA DECISIN CLNICA D EN ENFERMEDADES PROFESIONALES C

Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesquelticos Sndrome del Tnel Carpiano
DDC-TME-07

MINISTERIO DE ECONOMA Y COMPETITIVIDAD

Instituto de Salud Carlos III

NIPO: 272-12-004-2

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ENFERMEDADES PROFESIONALES RELACIONADAS CON LOS TME
SNDROME DEL TNEL CARPIANO
DEFINICIN
Sndrome neurolgico producido por el atrapamiento del nervio mediando en el tnel carpiano, estructura que comparte con los tendones exores de los dedos y vasos sanguneos. Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente, afectando hasta a un 3% de la poblacin general, con una mayor incidencia en mujeres entre las dcadas cuarta y sexta de la vida. Su origen laboral se produce como consecuencia del desarrollo de tareas que requieren movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperexin de la mueca o de aprehensin de la mano.
Ligamento transverso del carpo Huesos del carpo Nervio mediano Tendones exores

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SNTOMAS Y SIGNOS
El sndrome se caracteriza por la presencia, en la mano dominante, de dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de la cara palmar del pulgar, ndice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del ndice, medio y anular. Los pacientes reeren mejora momentnea con el movimiento brusco/sacudida de las manos (signo de Flick).

El inicio de los sntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefaccin de la mano de carcter progresivo. En un estado inicial se caracteriza por sensacin de parestesia en la regin correspondiente del nervio, que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnstico diferencial con radiculopatas cervicales); aparece en reposo y la aparicin de dolor es nocturna. A medida que la enfermedad progresa, el dolor se repite a lo largo de la noche provocando la interrupcin del sueo. Tanto el dolor como las parestesias se prolongan durante el da afectando principalmente a los dedos pulgar, ndice y anular.

Se puede acompaar de Alteraciones del tacto en la punta de los dedos Dicultad para realizar movimientos a causa de la debilidad de la musculatura Irradiacin del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro En situaciones ms avanzadas se producen: - Trastornos del movimiento, disminucin de la capacidad y fuerza para apretar las cosas - Atroa y prdida de fuerza de la eminencia tenar (signo de Wallemberg) - Fenmeno de Raynaud

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MANIOBRAS DE EXPLORACIN
En la exploracin fsica inicial no suelen aparecer signos precisos. Algunos datos de la valoracin de las sensibilidades son muy tiles, sobre todo el dcit sensitivo en el territorio anatmico del nervio mediano. Lo habitual es encontrar, en los procesos moderadamente evolucionados, hipoestesia en al menos los dedos III y IV.

Dcit motor De aparicin muy tarda, cuando se han producido lesiones severas del nervio mediano. El trabajador presenta dicultad para los movimientos de abduccin y oposicin del 1er dedo. Los msculos centinela del sndrome del tnel carpiano son el abductor corto y el oponente del pulgar. El oponente se explora pidiendo al sujeto que apriete con fuerza la yema del pulgar contra la del meique. Una manera sencilla de explorar el abductor corto del pulgar es buscar el signo de la botella. Al abrazar una botella con la mano, el pliegue cutneo entre el pulgar y el ndice no se amolda al contorno de la botella en la mano partica.

Trastorno sensitivo La piel palmar adyacente a la mueca est inervada por un ramo sensitivo palmar que se desprende del nervio mediano antes de su entrada en el tnel carpiano. Por tanto, el trastorno sensitivo en la palma de la mano es ms restringido y distal. El trastorno sensitivo subjetivo ms caracterstico en el sndrome del tnel carpiano es la llamada braquialgia parestsica nocturna que despierta al sujeto con intensas parestesias en el territorio de distribucin del nervio y entumecimiento de los dedos.

Maniobra de Phalen Esta maniobra y muchas variantes provocan estrechamiento del tnel carpiano mediante el mantenimiento de posiciones de exin o de extensin forzada del carpo. Es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.

Signo de Tinel Se golpea con el martillo de reejos a lo largo del tnel carpiano. Su positividad consiste en la evocacin de parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
Exploraciones electrosiolgicas La electroneurografa se considera la prueba ms objetiva para el diagnstico del sndrome del tnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98% para la deteccin del sndrome del tnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la conrmacin diagnstica de este cuadro. Para evaluar un sndrome del tnel carpiano se realiza un estudio con electroneurografa sensitivo y motor con el n de determinar el diagnstico, la intensidad de la lesin, el mecanismo siopatolgico, el pronstico y, sobre todo, el momento ms adecuado para la intervencin quirrgica. Los hallazgos electromiogrcos altamente sugestivos de STC son: prolongacin de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa a travs de la mueca y degeneracin del msculo abductor pollicis brevis.

Pruebas de imagen Aunque el diagnstico del STC se basa en la clnica y en el estudio electrosiolgico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografa y la resonancia magntica pueden ser de utilidad. La radiologa se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyeccin anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Puede ser necesaria una radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata cervical.

Analtica Es preciso la realizacin de una serie de determinaciones que nos permitan descartar o detectar la existencia de patologa primaria, incluyendo: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El sndrome de tnel carpiano puede tener un origen secundario, debido fundamentalmente a enfermedades de origen metablico.

Alteraciones metablicas Hormonales, carenciales o txicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desladeros nerviosos o hacer a los nervios ms vulnerables por producir polineuropata que puede ser subclnica, por ejemplo: Hipotiroidismo Diabetes mellitus Acromegalia Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutricin Carencia de Vitamina B12 (gastritis crnica, gastrectoma) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rpido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectoma bilateral Gota/condrocalcinosis

Frmacos Potencialmente neurotxicos: isoniazida, difenilhydantona, antabs, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina, metronidazol, perhexilina maleato, citostticos.

Otras EPOC, Nefropata crnica, Neuropata con hipersensibilidad a la compresin.

VULNERABILIDAD (trabajadores especialmente sensibles)

Es ms frecuente en la mujer con ratios de 3:1 o incluso 10:1, entre los 40 y 60 aos. Los antecedentes de fractura o artrosis de mueca, gangliones o tenosinovitis, deformidades traumticas o degenerativas constituyen antecedentes de riesgo para el Sndrome del Tnel del Carpo. Es claro el componente ocupacional (continuos movimientos repetitivos de exo-extensin de muecas y manos).

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ACTIVIDADES DE RIESGO. CONDICIONES DE TRABAJO Y ACTIVIDADES DE RIESGO LISTADAS EN EL RD 1299/2006
Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperexin y de hiperextensin. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperexin de la mueca, de aprehensin de la mano. Lavanderas, cortadores de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, mecnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores.

Condiciones de riesgo

(*)

Movimientos repetidos de mueca y dedos: Prensin o pinza con la mano, sobre todo con exin mantenida de la mueca Flexin y extensin de mueca Pronacin-supinacin de mano Posturas forzadas mantenidas de la mueca Utilizacin regular de herramientas vibrtiles, con empuadura en el taln de la mano, uso frecuente de herramientas con empuadura en el taln de la mano: Que actan por percusin: martillos, pistoletes neumticos Que actan por rotacin: cortadoras y muelas elctricas Que actan por percusin/rotacin: taladros
(*)

Apoyos prolongados sobre el taln de la mano Movimientos repetidos de prensin o de pinza manual Golpeteo repetido con el taln de la mano

Con empuadura corta y/o delgada y/o resbaladiza Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero, hacha

Protocolos de vigilancia sanitaria especca. Neuropatas por presin. Comisin de salud pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad).

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REPERCUSIN
Incapacidad laboral Hasta la remisin del dolor, recuperacin funcional y exploracin negativa. Hasta recuperacin funcional tras tratamiento quirrgico.

Tiempo estndar de Incapacidad Transitoria Sndrome del Tnel Carpiano (CIE-9 MC 354.0): 60 das.
(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador. (*) Tiempos estndar de incapacidad temporal, Instituto Nacional de Seguridad Social, 2010.

Calicacin del Sndrome del Tnel Carpiano como enfermedad profesional El Sndrome del Tnel del Carpo por compresin del nervio mediano en la mueca est incluido: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parlisis de los nervios debido a la presin: Sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano en la mueca. 2F0201 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiperexin y de hiperextensin. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiperexin de la mueca, de aprehensin de la mano, como: lavanderos, cortadores de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, mecnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. Conrmacin de la enfermedad mediante exploracin clnica y estudio electroneurogrco. Correspondencia del cuadro clnico con la exposicin, analizada mediante mtodos de evaluacin ergonmica o biomecnica, en lo que se reere a la realizacin de movimientos extremos de hiperexin y de hiperextensin de mano-mueca, movimientos de aprehensin. Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonmicos diferentes. Reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patologa en la zona de causa no laboral.

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ALGORITMO
- Ocupacin Paciente con parestesias y dolor en mano - Actividades (movimientos repetidos) Antecedentes personales - Traumatismos - Episodios previos de la enfermedad - Patologa concomitante (diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide...) - Embarazo - Toma de tratamiento farmacolgico (anticonceptivos...) - Dolor en cara palmar de la mueca Anamnesis y exploracin fsica - Parestesias en territorio del n. mediano - Alteraciones del tacto en la punta de los dedos

- Dicultad para realizar movimientos a causa de la debilidad de la musculatura - Irradiacin del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro - Trastornos del movimiento, disminucin de la capacidad y fuerza para apretar las cosas - Atroa y prdida de fuerza de la eminencia tenar (signo de Wallemberg) - Fenmeno de Raynaud - Maniobras de exploracin de dcit motor y sensitivo - Maniobra de Phalen - Signo de Tinel Estudiar otras causas

Sospecha clnica sndrome tnel del carpo (STC)? S - Analtica - Exploraciones electrosiolgicas - Rx en casos postraumticos

NO

NO Pruebas compatibles STC Pruebas no concluyentes Pruebas no compatibles STC

Ecocardiografa y RNM compatibles STC

S Diagnstico de STC

Factores de riesgo laborales sucientes para producir la lesin del nervio mediano en el tnel carpiano

Enfermedad profesional 2F0201

- Declarar la enfermedad a la Entidad Gestora o Mutua o CC AA - Adoptar medidas preventivas ergonmicas o de organizacin

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BIBLIOGRAFA
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EDITA
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Torrelaguna, 73 - 28027 MADRID

COORDINADOR DE LA PUBLICACIN
Francisco Marqus Marqus Subdirector Tcnico Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

AUTORES
David Rodrguez Morales Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria - Master en Calidad Asistencial Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Mara del Carmen Garca Cubero Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria - Master en Calidad Asistencial Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Jos Mara Mena Mateo Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria - Master Gestin de Calidad Sanitaria Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Fernando Sili Villamil Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica - Diplomado en Gestin Gerencia Hospitalaria Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III Jernimo Maqueda Blasco Especialista en Medicina del Trabajo - Master en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa Escuela Nacional de Medicina del Trabajo - Instituto de Salud Carlos III

COLABORADORES
Clara Guilln Subirn Especialista en Medicina del Trabajo Sociedad Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo Emilio Jardn Dato Consejero Tcnico - Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas - Instituto Nacional de la Seguridad Social Juan Carlos Hermosa Hernn Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria Alejandro Tejedor Varillas Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

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