METODOS DIAGNOSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA

Ramiro Benjamn de la Vega, Ali ia Carolina Ca!an, Adri"n Man#el Gerard Dr$ %al!er &a'ier Gon(ale( Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 158 Junio 2 ! Pg" 1#-1$

%rc&ivo en 'or(ato )d'

RESUMEN La pancreatitis aguda es una enfermedad de variada presentacin clnica que produce un proceso inflamatorio local que lleva a una respuesta inflamatoria sistmica en la mayora de los casos. Su diagnstico se basa en tres pilares fundamentales: la clnica, los exmenes de laboratorio y los mtodos de imgenes. ara reali!ar esta revisin consultamos libros de medicina interna y bibliografa de medicina interna publicada desde el a"o #$$$ al #$$% utili!ando el buscador &'()* para acceder a la base de datos (edline con el ob+etivo de determinar cuales son las ,erramientas diagnsticas mas frecuentemente utili!adas por los profesionales mdicos para reali!ar el diagnstico de pancreatitis aguda y valorar el aporte que cada una de ellas reali!a al proceso diagnstico. )n lneas generales concluimos que aun ,oy los exmenes complementarios de mayor valor para el diagnstico de pancreatitis aguda en un paciente con un cuadro clnico compatible son el dosa+e de los niveles sanguneos de las en!imas pancreticas amilasa y lipasa. SUMMARY -,e acute pancreatitis is a disease .it, varied clinical presentation t,at produces a local inflammatory process .,ic, drives to a systemic inflammatory response in t,e greater part of t,e cases. -,e diagnosis bases in t,ree fundamental points: t,e clinic, t,e laboratory tests and t,e imagery met,ods. -o ma/e t,is revision .e consulted boo/s of internal medicine and publis,ed internal medicine bibliograp,y since t,e year #$$$ to t,e year #$$% utili!ing t,e &'()* explorer to accede to t,e (edline data base .it, t,e ob+ective to determine .,ic, are t,e most frequently used diagnosis tools for t,e p,ysicians to ma/e t,e diagnosis of acute pancreatitis and to value t,e role of eac, one of t,ose in t,e diagnosis process. 0n general lines .e concluded t,at even today t,e most value complementary tests to t,e diagnosis of acute pancreatitis in a patient .it, a compatible clinical state are t,e serum levels of amylase and lipase pancreatic en!ymes. INTRODUCCION La pancreatitis aguda, o inflamacin aguda del pncreas secundaria a la activacin intraglandular de las en!imas pancreticas, es una enfermedad de variada presentacin clnica, desde casos muy leves y autolimitados ,asta otros de fallo multiorgnico y muerte. )s un proceso inflamatorio local que lleva a una repuesta inflamatoria sistmica en la mayora de los casos. 123 La incidencia de la pancreatitis vara seg4n los pases y depende de la causa5 por e+emplo, el consumo de alco,ol, clculos biliares, factores metablicos y frmacos. 1#3 Los ob+etivos de este traba+o son: 2. *eterminar cuales son las ,erramientas diagnsticas mas frecuentemente utili!adas por los profesionales mdicos para reali!ar el diagnstico de pancreatitis aguda. #. 6alorar el aporte que cada una de ellas reali!a al proceso diagnstico. Palabras clave: ancreatitis, 7guda, *iagnstico, 7milasemia. MATERIAL Y METODOS ara confeccionar esta revisin se utili! bibliografa de medicina interna publicada desde enero del #$$$ ,asta octubre del #$$% que se obtuvo empleando el buscador ub(ed para acceder a la base de datos (edline, utili!ando las palabras claves pancreatitis aguda, amilasemia. 7simismo se consultaron los libros rincipios de medicina interna de 8arrison, 9iruga de (ic,ans, (edicina interna :arreras;<o!man. DESARROLLO

)n lneas generales el diagnstico se basa en la sospec,a clnica, la orientacin ,umoral y en la utili!acin de mtodos de imagen. 1=3 CLINICA Dolor abdominal: )s el sntoma principal de la pancreatitis aguda. )l dolor puede variar desde una leve molestia tolerable ,asta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante. )n ocasiones su comien!o es brusco pero en otras oportunidades est precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada1>3.*e forma caracterstica el dolor, que es constante y sordo, se locali!a en el epigstrio y la regin periumbilical, y a menudo se irradia ,acia la espalda, el trax, los flancos y la regin inferior de abdomen. 1#3 Nauseas, v mi!os: Son frecuentes y se deben a la ,ipomotilidad gstrica y a la peritonitis qumica. Si bien por lo general son biliosos, el vmito abundante de tipo gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.1>3 Dis!ensi n abdominal.1>3 Ta"uicardia.1>3 #i$o!ensi n.1>3 %iebre: )n la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txico;inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.1%3 #i$ersensibilidad & ri'ide( muscular en el abdomen, ruidos )idroa*reos disminuidos o ausen!es.1#3 Si'nos $ulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural5 este 4ltimo es mas frecuente en el lado i!quierdo.1%3 S)oc+: uede obedecer a las siguientes causas: 8ipovolemia secundaria a la exudacin de protenas plasmticas ,acia el espacio retroperitoneal 1quemadura retroperitoneal3. (ayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. )fectos sistmicos de las en!imas proteolticas y lipolticas liberadas en la circulacin. 1#3 Si'no de Cullen & Turner: )s la aparicin de una coloracin a!ulada periumbilical o en los flancos respectivamente, es muy infrecuente 1menor al =?3 pero es un indicador de gravedad5 su origen es la infiltracin ,emorrgica del epipln menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis agudas necroti!antes. 1>, %3 Ic!ericia: se da en el #$ al =$? de los casos. )n los casos leves, su causa mas frecuente es la obstruccin litisica de la papila. )n los ataques graves lo mas ,abitual es que la ictericia sea el resultado de una falla ,eptica temprana, sobre todo cuando la etiologa del ataque es el alco,ol.1>3 %alla mul!ior',nica: luego de las @#,s de evolucin , el dolor y los vmitos disminuyen , pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica dominan el cuadro. 1>3 %lem n $ancre,!ico: signo tardo del examen fsico, aparece en el =$ al >$? de los ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y te+ido peripancretico inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical dura, extendida transversalmente y de tama"o variable. )n ocasiones , una coleccin lquida de gran tama"o puede exteriori!arse tempranamente por una masa palpable.1>3 LA-ORATORIO EN.IMAS PANCREATICAS/ La sensibilidad de las en!imas pancreticas sricas en el diagnstico de pancreatitis aguda es diferente y depende bsicamente de la velocidad con que cada una de ellas se aclara de la circulacin. Sobre la base de este aclaracin de en!imas circulantes, el punto de corte de sus niveles sricos para el diagnstico de la pancreatitis aguda no puede ser fi+o 1,abitualmente #;= veces por encima del lmite superior de la normalidad3, sino variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.1%3 Amilasa !o!al La concentracin srica de amilasa se usa de forma generali!ada como prueba de deteccin sistemtica para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor abdominal agudo o el dolor de espalda.1A3

7proximadamente, el B%? de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento de la amilasa srica. La amilasa srica suele aumentar en la primeras #>,s del proceso y permanece elevada durante 2 a = das. Las cifras retornan a la normalidad en = a % das, salvo en el caso que exista necrosis pancretica extensa, obstruccin incompleta de los conductos o formacin de pseudoquistes1#3. or este motivo su sensibilidad cae a valores del =$? a partir de las >B,s de inicio del dolor abdominal.1%3 &n valor mayor a A%&0CL ,ar cuestionable una pancreatitis aguda5 una concentracin mayor a 2=$&0CL ,ace ms probable el diagnstico y valores = veces mayores de lo normal lo establecen, siempre que se ,aya excluido otros procesos que elevan la amilasa. 7dems del pncreas son varios los rganos capaces de producir amilasa: las glndulas salivales, las trompas de :alopio, los ovarios, el intestino delgado, el pulmn, la prstata y el ,gado. Sin embargo en la prctica, y en condiciones normales, solo el pncreas y las glndulas salivales contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles sricos de esta en!ima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el diagnstico, no guardan correlacin con la severidad del cuadro, por lo tanto no tienen valor pronstico.1%;@3 Su sensibilidad es del B=? , su especificidad del BB? y su valor predictivo positivo del A%?.
1%3

La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos en esta prueba.
EN%ERMEDADES PANCREATICAS ancreatitis crnica -raumatismo pancretico 9ncer de pncreas TRANSTORNOS NO PANCREATICOS 0nsuficiencia renal Lesin de las glndulas salivales 9a. de pulmn, esfago, mama, ovario (acroamilasmia Duemaduras )mbara!o -raumatismo cerebral OTROS TRANSTORNOS A-DOMINALES 9olecistitis Litiasis del coldoco Elcera perforada 0nfarto intestinal eritonitis 7neurisma artico 8epatopata crnica 7pendicitis aguda Fbstruccin intestinal

Las siguientes son situaciones que pueden generar falsos negativos: a3 Si se retrasa 1de # a % das3 la obtencin de la muestra de sangre. b3 Si el trastorno subyacente es una pancreatitis crnica en ve! de una pancreatitis aguda. c3 resencia de ,ipertrigliceridemia.1#3 Li$asa )s la segunda determinacin mas frecuentemente utili!ada en el diagnstico de la pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la venta+a de que no se eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompa"a a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, 4lcera perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda. La actividad de la lipasa srica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinacin de ambas en!imas aumenta el rendimiento diagnstico.1#, >3 Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de @ a 2> das. La lipasa puede ser a,ora la en!ima mas indicada para establecer un diagnstico de pancreatitis aguda. Los avances en los sustratos y la tecnologa ofrecen al medico me+ores opciones, especialmente cuando se recurre a un anlisis turbidomtrico. Los nuevos anlisis de lipasa utili!an colipasa como cofactor y estn totalmente automati!ados. 1B3 Su sensibilidad es de G>? , su especificidad del GA? y su valor predictivo positivo del BA?.Los valores elevados de lipasa y de tripsina srica suelen ser diagnsticos de pancreatitis aguda5 estas pruebas son especialmente 4tiles en los pacientes con ,iperamilasemia de origen no pancretico.1#, %3 Isoamilasas Ftra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoen!imas salivar1s3 y pancretica1p3. La in,ibicin de la i!oen!ima tipo S, por un doble anticuerpo monoclonal, es un mtodo sencillo y rpido que permite +u!gar la elevacin aislada de la en!ima de origen pancretico, evitando as la confusin con ,iperamilasemias extrapancreticas.1%3

 8ay que tener en cuenta que la determinacin de la isoamilasa no permite diferenciar las causas intestinales de ,iperamilasemia. )sto se debe a la ausencia de la isoamilasa S por deba+o del 7ngulo de treit!, de manera que cualquier ,iperamilasemia de origen intestinal se debe for!osamente a una elevacin aislada de la isoamilasa . 1B3 )n el suero normal el =% al >%? de la amilasa es de origen pancretico. )n los casos de pancreatitis aguda, la amilasa srica total vuelve a la normalidad mas rpidamente que la isoamilasa pancretica, esta 4ltima puede permanecer elevada de @ a 2> das. 9on respecto a esta prueba algunos autores advierten que no suelen ser fiables cuando ,ay un aumento mnimo o moderado de la amilasa total5 en estos casos resulta 4til recurrir a un anlisis del tripsingeno srico.1#3 :raccionamientos mas finos de las isoen!imas pancreticas, como puede ser la determinacin de la subfraccin =, caracterstica de la pancreatitis aguda, son de escasa utilidad en la rutina por su comple+idad.1%3 Amilasuria & !asa de aclaraci n de Amilasa0Crea!inina )s posible determinar en!imas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de #>,s como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rpidas cualitativas. )stas determinaciones no suelen ser de eleccin, ya que el perfil sintomtico del paciente con pancreatitis +ustifica la obtencin de muestras sricas. or otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaracin de amilasaCcreatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinacin de los niveles sanguneos de amilasa. Sin embargo, en ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevacin de amilasa srica puede ser fuga!.1B3 O!ros -anto la fosfolipasa 7#, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa;2;pancretica requieren comple+as determinaciones, y por ende su utilidad prctica en la patologa de urgencias es limitada. 1>3 LA-ORATORIO 1ENERAL/ Leucosi!osis/ 9on desviacin a la i!quierda secundaria al proceso toxico inflamatorio pancretico que por lo tanto no indica infeccin. #ema!ocri!o/ )n los casos ms graves puede ,aber ,emoconcentracin con valores de ,ematocrito que excedan el %$?, debido a la prdida de plasma ,acia el espacio retropancretico y la cavidad peritoneal. #i$er'lucemia/ Secundaria a m4ltiples factores, entre ellos la menor produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn y la mayor produccin de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales. Par,me!ros de Coles!asis 2-ILIRRI-INA, %AL, 1AMA1LUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS3/ La elevacin de estos parmetros es indicativa del compromiso del drena+e biliar y apoya el origen biliar de esta enfermedad. La ,iperbilirrubinemia 1mayor a >mgCdl3 aparece aproximadamente en el 2$? de los pacientes y los niveles retornan a la normalidad en > a @ das. #i$ocalcemia/ Se presenta en un #%? de los casos. )s indicativo de necrosis grasa peripancretica, ya que se ,a observado que existe saponificacin intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en !onas de necrosis grasa, con grandes cantidades 1,asta A gr.3 disueltas o suspendidas en el lquido asctico. DIA1NOSTICO POR IMA1ENES Es!udios Radiol 'icos4 7unque ,ay una o mas anomalas radiolgicas en mas del %$? de los pacientes, los ,alla!gos son inconstantes e inespecficos. )ntre ellos se destacan en la <x directa de abdomen: Hleo locali!ado que suele afectar el yeyuno 1asa centinela3. Hleo generali!ado con niveles ,idroaereos. Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatacin aislada del colon transverso. *istensin duodenal con niveles ,idroaereos La presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede sugerir una pancreatitis crnica de base.

 (asa que con frecuencia es un pseudoquiste. )l principal valor de las radiografas convencionales en la pancreatitis aguda consiste en ayudar a excluir otros diagnsticos, sobre todo una vscera perforada. 1>3, 2$3 Eco'ra56a4 Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los que se sospec,a enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnostico etiolgico mediante la evaluacin de la vescula y la va biliar. )n cuanto al diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos pancreticos y peripancreticos. )l agrandamiento de la glndula y los cambios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad en su+etos normales. Sin embargo en la situacin clnica apropiada un pncreas aumentado de tama"o y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico. &n signo muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los te+idos circundantes. )n los ataques graves es com4n la presencia de colecciones liquidas bien definidas que asientan en los espacios retrogstricos y pararrenal anterior i!quierdo que tienen gran valor diagnstico. 8ay que tener en cuenta que su ya de por si ba+a sensibilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por el ,ec,o de la frecuente interposicin de gas, que impide la visuali!acin de la glndula en mas de la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador entrenado puede apreciar un agrandamiento caracterstico de la glndula. 1G3 Tomo'ra56a Com$u!ada4 )l papel fundamental de la -9 es la clasificacin local de gravedad ms que el diagnstico primario de pancreatitis aguda. Io obstante, en casos de diagnstico dudoso, por ligera o nula elevacin en!imtica en suero, o en los casos de gravedad clnica en ausencia de dolor abdominal, el papel de la -9 el fundamental en el diagnostico de la enfermedad. )n estos casos se observa una glndula aumentada de tama"o, de bordes mal definidos, ,eterogeneidad del parnquima, presencia de colecciones lquidas. )s ms sensible que la ecografa, a pesar de esto por ra!ones de costo, empleo de radiaciones ioni!antes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la tomografa con propsito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la ecografa para reconocer el pncreas. La reali!acin de una -9 antes de las >B ,s. de evolucin desde el inicio de la enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por tanto, el momento idneo de su reali!acin es entre las >B y @# ,s. 1%, 2$3 CONCLUSION La facilidad y la rapide! de la determinacin de la amilasa y lipasa sricas totales, as como el ,ec,o de que se ,a demostrado que otras en!imas pancreticas no tienen venta+a alguna por sobre estas para establecer el diagnstico de pancreatitis aguda, ,ace que sean aun ,oy los datos de laboratorio mas frecuentemente utili!ados. 7nte el cuadro clnico, la elevacin de estas en!imas por sobre los lmites mencionados anteriormente es suficiente para confirmar el diagnstico. Los mtodos de imgenes con fines diagnsticos pueden ser de utilidad en casos en los que la clnica no sea muy clara, pero es importante conocer que la sensibilidad diagnstica de estas pruebas en pancreatitis aguda es limitada y que un ,alla!go normal en las mismas no excluye el diagnstico de enfermedad aguda.
-I-LIO1RA%IA 2. Leven J, (e,met <, 'ilgin 9 et al. -,e effect of activated protein c on experimental acute necroti!ing pancreatitis. 9ritical care #$$%5 G:2B>;2G$. #. :auci 7, 'raun.ald ), 0sselbac,er K. rincipios de medicina interna de 8arrison. (adrid: (ac Lra.;8ill; 0nteramericana de )spa"a, S.7.&., #$$=:vol #:#$BG;#$G@. =. 'ernardo 7, 7lvare! L, 9ayo ( y col. 9reacin de un protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento de la pancreatitis aguda. La prensa mdica argentina #$$>5 G2:>@%;>B$. >. :erraina , Fria 7. 9iruga de (ic,ans. 'uenos 7ires: )ditorial el 7teneo, #$$#: A%2;AA2. %. 7usina 6, 'all4s 9, (ontserrat ) y col. (edicina interna :arreras;<o!man. (adrid: )lsevier, #$$>:vol #:#%@;#A%. A. 9lancy -, 'enoit ), 7s,ley S. 9urrent manangemet of acute pancreatitis. -,e society for surgery of t,e alimentary tract #$$%5 G:>>$;>%#. @. S.aroop 6, 9,ari S, 9lain M. Severe acute pancreatitis. Mama #$$>5 #G2:#BA%;#BAB. B. Jadav *, 7agar.al I et al. 7 critical evaluation of laboratory test in acute pancreatitis. -,e 7merican +ournal of gastroenterology #$$#5 G@:2=$G;2=2B. G. Landolfi L, -orresan :, Solmi L et al. -,e role of ultrasound in billiary and pancreatic deseases. )uropean +ournal of ultrasound #$$=5 2A:2>2;2%G. 2$. )lmas I. -,e role of diagnostic of radiology in pancreatitis. )uropean +ournal of radiology #$$25 =B:2#$;2=#.