Para mejorar nuestro conocimiento debemos aprender menos y contemplar ms" Ren Descartes (1596-1650)

Captulo 33

Tcnicas protsicas: eventroplastia intra-abdominal

Alfredo Moreno Egea

A. Denicin
Se define como tcnica intra-abdominal (TI) aquella en la que la prtesis se sita dentro de la cavidad abdominal, sobre la pared abdominal posterior y en contacto libre con las vsceras de dicha cavidad. Clsicamente ha sido una tcnica relegada para casos excepcionales donde no es posible otra solucin de reconstruccin de la pared abdominal. En la ltima dcada, la difusin del abordaje laparoscpico con unos buenos resultados iniciales y el desarrollo de nuevas prtesis bilaminares, han devuelto a esta tcnica un renovado inters, contemplndose ahora como una posibilidad con mayores indicaciones en la eventracin de defectos complejos.

B. Antecedentes histricos
Fue Ren Bourgeon, en 1956, el primer defensor de la TI. Este autor llega a decir que la individualizacin de los diferentes planos anatmicos es totalmente intil, que la malla se puede situar directamente en contacto con las vsceras abdominales y que se debe fijar con puntos transmurales a 5 cm. de los bordes de la eventracin. Las ventajas que Bourgeon atribuye a la TI son: 1) Intervencin simple (no diseca planos intermedios), 2) Riesgo de infeccin mnimo y 3) Mnimos seromas al drenar al interior del peritoneo (Figura 1).
Figura 1. Foto y tcnica de Rene Burgeon

EVENTRACIONES Y OTRAS HERNIAS DE LA CAVIDAD Y PARED ABDOMINAL

Unos aos despus, Francis C. Usher (19591979), va modificando su tcnica personal con malla en un intento por mejorar su tasa de recidivas, desde una colocacin superficial a otra profunda. Sus experimentos demuestran que un implante intraperitoneal estimula la formacin de un tejido fibroso uniforme y espeso, y que se vasculariza a expensas del omento. Postula que los seromas en esta tcnica son infrecuentes por dos motivos: 1) Crea menos espacio muerto y 2) El epiplon bajo la malla absorbe las posibles colecciones postoperatorias. As concluye que esta tcnica tiene ms ventajas mecnicas y menos complicaciones de la herida. Entre los aos 1978 y 1990, J. Champetier, utiliza la TI con una malla de mersilene, aconsejando una buena preparacin preoperatoria. Tambin Gerald M. Larson y Harold W. Harrower, en 1978 aconsejan esta va por no tener efectos adversos, ofrecer una mejor fijacin a la malla y ser ms fcil y rpida, adems, las mallas son bien toleradas y no incrementan la tasa de infecciones, con unos resultados superiores a la posicin superficial y extraperitoneal. Otra forma de emplear la malla en posicin intra-abdominal fue la propuesta en 1959, por Claud C. Burton, preparndola como un cors interno (tiras cada 2 cm. que se sacan por incisiones a unos 3 cm. del defecto y se anudan sobre la aponeurosis). Esta tcnica es originaria de Fabian Langenskild quien la describi en 1944 empleando los tejidos del propio saco peritoneal. Burton parte de la idea de que la diseccin intraparietal se acompaa de una debilidad de los tejidos adyacentes. Posteriormente, en 1968, Irving A. Knight, sustituye la fascia lata por una malla de marlex, con lo que evita: 1) una ciruga adicional (para obtener la fascia lata del muslo) y 2) el lmite que supone la cantidad de fascia que puede ser obtenida. Otra modificacin fue propuesta por Lichtenstein en 1976, utilizando una malla de poli-

propileno donde cada tira es cosida con una sutura tras atravesar la pared (no anudadas entre s), y como la insercin de una prtesis hace innecesario el cierre del defecto, emplea una segunda malla puede completar la reparacin y la coloca superficial a la aponeurosis cerrando el defecto. En los aos 80-90, primero Jack D. McCarthy y Melvin W. Twiest (1980) y despus J.P. Arnaud (1983-1999) emplearon la va intraabdominal. Este ltimo completa la tcnica con una plastia de recubrimiento tipo Welti-Eudel, aconseja una diseccin del plano subcutneo de la pared msculo-aponeurotica de 10-15 cm., colocacin de la malla con un solapamiento de 10 cm. y fijacin con puntos totales en U espaciados 3-4 cm.

C. Fisiopatologa de la posicin intra-abdominal

Dos aspectos debemos comentar en relacin con este abordaje posterior, ya que de cada unos de ellos derivan las complicaciones esperables. a) Formacin de adherencias, que causan obstruccin, dolor o fstula. El peritoneo est diseado para proteger al intestino y reaccionar rpidamente cuando se interrumpe o se coloca una malla, trata de aislar el material extrao formando un neoperitoneo alrededor de la prtesis. El tipo de material determina el nivel de reaccin del organismo (las mallas de polipropileno ms pesadas provocan mayor reaccin tisular que las de peso ligero) y causa un desequilibrio entre la fibrognesis y la fibrinlisis que es el origen de las adherencias. Este disbalance es mayor con las mallas pesadas por lo que la probabilidad de formar adherencias al intestino tambin ser mayor con estas prtesis. Un factor de proteccin del organismo es la movilidad intestinal, ya que las asas nunca estn inmviles el tiempo suficiente como para adherirse a la malla y permiten una rpida re-peritonizacin para que la formacin de adherencias no suceda. Autores como Ellis,

Curso temporal de la formacin de adherencias (diZerega y Rodgers, 2001)

1 3 das

Los elementos celulares estn atrapados en una matriz de fibrina. Las clulas son principalmente leucocitos polimorfo nucleares y linfocitos, pero tambin hay macrfagos, eosinfilos, eritrocitos y restos tisulares.

4 das 5 das 7 das 2 semanas 2 meses

Los macrfagos predominan en la malla de fibrina, que contiene grandes filamentos de fibrina y pocos fibroblastos. Se observan haces de colgeno diferenciados; los fibroblastos forman un sincitio. Los componentes predominantes de la adherencia son el colgeno y los fibroblastos. Casi todos los elementos celulares de la adherencia son sustituidos por colgeno.

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Peritoneo Ciruga
Defecto peritoneal Prdida de clulas mesoteliales Lesin de mastocitos y capilares

Activadores Ciruga Trauma Isquemia Infeccin

t-AP U-AP
i-AP 1-3 Nexin proteasa

Permeabilidad vascular Matriz fibrina

Inhibidores

Adherencia fibrinosa
Actividad fibrinoltica normal

Fibrinlisis Actividad suprimida por isqumica Persistencia Proliferacin fibroblastos

Plasminogeno Via anormal (CIRUGA)

Plasmina Inhibidores
a2-antiplasmina a2-macroglobulina

Via normal

Resolucin

Trombina Fibrinogeno
Fibrina (matriz extracelular)

Productos de degradacin

Reparacin mesotelial

Organizacin

Peritoneo normal

Adherencias firmes

Adherencias fibrosas

No adherencias

Agentes etiolgicos en CIRUGA

Primarios

Secundarios

Incisin Diseccin Coagulacin Lser Pinzas Reseccin Anastomosis Suturas (manual o mecnicas)

Desecacin Manipulacin Cuerpos extraos Guantes Esponjas Suturas (clips) Irrigacin Lavados (suero, etc.)

Lesin celular Isquemia local Citotoxicidad Inflamacin

(Moreno-Egea, Dig Surg 1993;10:101-105)

(Moreno-Egea, Dig Surg 1995;12:334-337)

Adherencias y ciruga de pared abdominal. Esquema de la reparacin normal del peritoneo y formacin de las adherencias tras una lesin en ciruga. Esquema del sistema del plasmingeno y fibrinolisis. Se muestran los factores y agentes causales en ciruga.

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Hubbard o Glucksman, han demostrado que la cicatrizacin del peritoneo parietal necesita 5-6 das (8 das, para Eskeland y Raftery), pero los defectos peritoneales estn totalmente cubiertos por una capa fina de mesotelio 3 das despus de la creacin de la herida. La incidencia de las adherencias se decide durante los cinco das posteriores al traumatismo peritoneal. El desarrollo de las adherencias intraperitoneales es un proceso dinmico que realmente se inicia en el momento de la incisin: cuando los tejidos traumatizados quirrgicamente situados en aposicin tienen la primera oportunidad de unirse mediante puentes de fibrina. La matriz de fibrina es sustituida gradualmente por tejido vascular de granulacin que contiene macrfagos, fibroblastos, clulas gigantes y a menudo aporte vascular y elementos neurales abundantes. El curso temporal de su formacin fue descrito por diZerega y Rodgers. No hay que olvidar que en la gnesis de las adherencias tambin participan mltiples gestos de la propia intervencin quirrgica: incisin, desecacin, manipulacin visceral, isquemia tisular, etc. El autor demostr la importancia de cada uno de estos gestos quirrgicos asociados a la formacin de las adherencias postoperatorias (Moreno, 1993-96). La realidad es que ninguna malla elimina por completo la formacin de adherencias. Por ello, debe de ser elegida a conciencia y los gestos durante la ciruga deben de ser precisos para evitar otros factores asociados. Segn Eriksen (2007), la literatura no ayuda sobre la eleccin de una malla para uso intra-abdominal, por tanto la ltima decisin sigue dependiendo de la preferencia del cirujano. Actualmente, las mallas bilaminares y de bajo peso deben considerarse como las menos adhesiognicas. b) Reconstruccin siolgica: resistencia y presin intra-abdominal, que determinan la posibilidad de recidiva. De forma genrica, la funcin de una malla es ofrecer una adecuada resistencia biomecnica a las estructuras fasciales debilitadas, es decir, la malla debe de soportar las fuerzas de tensin que actan sobre la pared abdominal y ofrecer una resistencia biomecnica suficiente para afrontar los requisitos fisiolgicos con el objetivo de corregir permanentemente el defecto. La tensin de la pared abdominal y la resistencia tensil necesaria para el cierre dependen de la presin intra-abdominal (Ley de Laplace), que vara entre 1.55 mm. Hg. (pacientes en decbito supino) y 150 mm. Hg. (tos). Las mallas de peso elevado tienen un espesor excesivo y para romperlas sera necesaria una presin intra-abdominal varias veces mayor que la presin mxima (por tanto, no es necesario tanto material para cumplir esta funcin). Por otro lado, las mallas de poros grandes y poca masa se asocian a menor alteracin en la movilidad parietal y menos dolor, circunstancias que se relacionan

con una reduccin de la inflamacin y formacin de la cicatriz. Es decir, la flexibilidad de la pared abdominal resulta limitada por la implantacin de abundante material extrao y por una excesiva formacin de tejido cicatricial. Adems, la escasa capacidad de estiramiento, no fisiolgica, y la relativa rigidez de los materiales de mallas de peso elevado contrastan con la gran elasticidad de la pared abdominal y pueden producir fuerzas de cizallamiento. Estas fuerzas favorecen la formacin de un tejido cicatricial dbil y, por ello posibilitan la recidiva en los bordes del implante. En conclusin, las mallas de baja densidad en la TI cumplen dos requisitos fisiopatolgicos fundamentales: 1) tienen una resistencia adecuada para cumplir su misin de reparacin y 2) alteran menos la movilidad, casi siolgica de la pared abdominal, generando menos complicaciones y ofreciendo ms calidad de vida al paciente.

D. Indicaciones y Contraindicaciones
En la actualidad, no se puede entender como una tcnica excepcional, restringida a los casos donde no es posible realizar una operacin de Rives. Tampoco creemos que como algunos cirujanos postulan, deba de ser elegida como la primera eleccin por su mayor rapidez y mnimo traumatismo, sin hacer un buen intento de diseccin de la pared. Es cierto, que en la literatura se ha demostrado que presenta unos resultados comparables a los de otras tcnicas ms academicistas. Parece ms prudente, si se realiza una ciruga minuciosa y se emplea una prtesis adecuada, indicarse en casos de eventraciones grandes con prdida de saco peritoneal, multi-recidivadas o aquellos en que disecar la pared pueda ser muy traumtico y laborioso. Para Flament, el abordaje laparoscpico es slo una variante de esta tcnica, pero ineficaz porque la prtesis no puede ser fijada con una adecuada tensin por el neumoperitoneo y porque no puede tratar los excesos de piel (paniculitis) ni obtener un buen resultado cosmtico. Indicaciones posibles: 1) contraindicaciones de la va laparoscopia, 2) pacientes muy obesos, 3) mltiples laparotomas previas, 4) eventraciones grandes o multioriciales, 5) eventraciones recidivadas con malla previa en situacin preperitoneal o supra-aponeurotica. Contraindicaciones. La TI debe contraindicarse (prohibirse) en caso de sutura intestinal: reseccin intestinal, reseccin de coln o reconstruccin del trnsito. En estos casos debemos replantearnos una reconstruccin en otro plano, sino es posible plantear una tcnica de Rives, posiblemente una separacin de componentes o una va supra-aponeurtica sean las mejores opciones.

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Figura 2. Tcnica sin diseccin del plano subcutneo. La malla se fija mediante puntos en U totales bajo la piel, en las pequeas incisiones realizadas antes.

E. Tcnica Quirrgica
Podemos diferenciar dos tcnicas, en funcin de la diseccin subcutnea y fijacin de la malla: E.1. Tcnica sin diseccin subcutnea La operacin se realiza con anestesia general. El primer paso es siempre resecar la cicatriz y los tejidos daados, pero no se realiza diseccin subcutnea sobre la superficie anterior de la fascia. Se hacen unos pequeos cortes sobre la piel y subcutneo, de forma circunferencial y alejados del defecto. Se abre el saco herniario por el centro y todas las adherencias a la pared posterior son lisadas y las asas intestinales liberadas y controladas. La malla es situada en cavidad y se fija mediante suturas en U. Los puntos atraviesan todo el espesor de la pared, desde los pequeos cortes de la piel en la periferia del defecto, pasan la malla y vuelven al exterior de nuevo a travs

de todo el espesor de la pared abdominal, para salir en el mismo punto de la incisin de piel y anudarse en el plano subcutneo profundo. Se realizan primero 4 puntos en los vrtices y despus otros puntos promediados, en cada lado, hasta que la malla quede bien fijada a la pared abdominal. Los tejidos del saco debilitados son cerrados sobre la malla y despus la piel. En esta tcnica no existe espacio muerto subcutneo por lo que no suele ser necesario colocar drenaje. Tiene la ventaja de que minimiza el riesgo de seromas y sangrado de la herida, pero es menos esttica y causa ms dolor en el postoperatorio inmediato. Una adaptacin de esta tcnica es realizada en el abordaje laparoscpico cuando los defectos son grandes, sobre todo en Amrica (Figura 2). E.2. Tcnica con diseccin subcutnea. Tras resecar la cicatriz se disecan dos grandes colgajos de piel y tejido subcutneo, sobrepasando el

Figura 3. Tcnica con diseccin de dos colgajos subcutneos. Ver detalle de la amplia separacin de los planos de la pared abdominal.

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defecto herniario ms de 10 cm. hasta alcanzar los flancos, mediante bistur elctrico. Se realiza una cuidadosa hemostasia del lecho fascial superficial y se protegen los dos colgajos con compresas hmedas para evitar la desecacin de la grasa. El saco peritoneal debe ser respetado hasta el final de la operacin. La cavidad peritoneal es abierta, se explora y se realiza una adhesiolisis completa de forma que las asas intestinales queden libres de cualquier fijacin a la pared abdominal posterior (Figura 3). El epipln si existe, es liberado y extendido como cobertura intestinal. Una malla bilaminar de bajo peso es situada a nivel parietal posterior y puede ser fijada de dos formas: a) Con puntos 4-6 en U transmurales, que atraviesan el bloque peritoneo msculo aponeurosis, pero a diferencia de la opcin anterior se anudan en ambos lados sobre el lecho fascial creado. Cuanto mayor sea el tamao de la malla y el solapamiento mayor debera ser la diseccin de los colgajos para poder asegurar unos puntos transparietales lejanos del defecto (Figura 4) b) Con sutura nicamente intra-abdominal, mecnica (Tackers) o manual, a nivel inferior en la snsis del pubis, superior a nivel retro xifoideo y lateralmente en los ancos (fascia lumbodorsal) (Figura 5). Este sistema de jacin hace que sea independiente el tamao de la malla de la diseccin subcutnea previa. Los tejidos del saco se pueden utilizar para cerrar la cavidad y cubrir la malla sin ninguna tensin. Sino es posible, para reconstruir la pared abdominal y cubrir la malla se pueden emplear diversos recursos tcnicos segn la valoracin de los

tejidos existentes (separacin de componentes, incisiones de descarga, etc.) (Figura 6). Habitualmente no es necesaria ninguna maniobra aadida. Dos drenajes son situados en el tejido subcutneo. Los colgajos cutneos son aproximados hacia la lnea media con una sutura continua de 2/0 y la piel cerrada con grapas. Sobre todo el permetro abdominal se coloca un vendaje compresivo continuo durante 48 horas, para mantener cierta presin y evitar la aparicin temprana de seromas.

F. Complicaciones de la Eventroplastia Intra-abdominal

F.1. Obstruccin Intestinal El riesgo de obstruccin intestinal depende de la formacin de adherencias entre las asas intestinales y la malla. Esta complicacin, a su vez, depende del tipo de malla empleada. Arnaud, Balique, Ammaturo y el propio autor, han publicado estudios sobre la formacin de adherencias en el postoperatorio, basados en un seguimiento con ecografa y tomografa dinmica, y aconsejamos el uso de una malla bilaminar, con una tasa de adherencias inferior al 10-17% (frente a un 77-90% de las reticulares). Hay que sealar que la presencia de adherencias no indica necesariamente la posibilidad de un problema clnico, por lo que la complicacin clnica es inferior al 10%. F.2. Infeccin La incidencia de infeccin de la malla en una situacin intra-abdominal vara entre un 6 y un 9%. La malla de politetrafluoroetileno tiene un grado

Figura 4. Detalle de la fijacin de la malla con suturas.

UTRERA

HAMY

AMMATURO

BERNARD

WILLIAMS

MORENO-EGEA

Ao N. casos Malla Seroma Hematoma Infeccin Mortalidad Obstruccin Fstula Recidiva Seguimiento

1999 84 ePTFE 6 3.6 1.7 1.2 2.4 - (12-36)

2003 350 Dacron 4 0.6 0 0 3.1 96(24-168)

2004 24 Parietex 8 4 8 0 0 0 4 15(6-24)

2007 61 Composix 1.6 5 10 0 3.3 0 5 35(8-88)

2008 115 ePTFE 16 1 5 0 3.4 31(1-73)

2010 150 Parietex Timesh 4 3.3 2 0 1.3 0.6 3.3 94(12-144)

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Figura 5. Malla intra-abdominal fijada solo con 4 puntos.

Figura 6. Tcnica intra-abdominal + para poder cerrar la lnea media se aade una separacin de componentes.

de infeccin significativamente ms alto que las de polipropileno, segn diversos estudios (Daz 2004, etc.). Actualmente la tasa de infeccin con mallas adecuadas es inferior al 1-3%. F.3. Fstulas Debemos admitir que la formacin de fstulas es una posible complicacin tarda, que supone un riesgo de por vida, despus de la insercin de una malla a nivel intra-abdominal. La primera fstula enterocutnea fue publicada por Kaufman en 1981. Los factores asociados a un mayor riesgo de fstula son la utilizacin de una malla de polipropileno puro, la localizacin del defecto supraumbilical, la obstruccin o incarceracin y la infeccin previa de la herida quirrgica. Leber en 1998, documenta varios casos de fstulas asociados con el uso del Mersilene, y Robinson en el 2005 con el de Composix. Autores como DeMaria (2000), Bageacu (2002) y Carbajo (2003), tambin han publicado casos de fstulas con el uso del ePTFER. Por otro lado, Vrijland (2000), Chowbey (2000), Yavuz (2005) y Franklin (2004), no han demostrado formacin de fstulas en sus series con un gran nmero de pacientes y aos de seguimiento. Rosen en 2009, publica su experiencia con el polister y tan slo encuentra un caso de fstula, por lo que tambin cree que la tcnica es segura y con un bajo riesgo de fstulas. Aunque para Eriksen no existen actualmente datos en la literatura que apoyen la idea de abandonar el uso de las mallas de polipropileno en posicin intraperitoneal, para el autor, el sentido comn debe aconsejarnos actualmente a emplear una malla bilaminar de baja densidad (PP<36 gr./cm.2) y a ser respetuosos en el campo quirrgico (intentando evitar cualquier lesin peritoneal o visceral). Adems, es necesario advertir que la fstula no puede considerarse como una complicacin exclusiva de este abordaje, tambin se ha descrito con la posicin preperitoneal y retromuscular, en la tcnica de Stoppa y Rives.

F.4. Recidivas Se han publicado numerosas series personales y la tasa de recidivas oscila entre el 1 y el 20%, con una media del 4-5%. Es complicado conocer realmente los resultados de una tcnica cuando quien la defiende es un experto y entusiasta en ella, y extrapolar los datos al resto de cirujanos puede ser equivoco. Las recidivas dependen de muchos factores: morbilidad del paciente, tamao de la eventracin, hematoma, seroma e infeccin de la herida, uso de esteroides, reparacin previa, fijacin de la malla incorrecta, solapamiento insuficiente, etc. El tipo de malla tambin podra influir, aunque en esta posicin profunda parece menos probable que en otras localizaciones. Slo disponemos del estudio experimental de Simmermacher (1994) que compara la malla de politetrafluoroetileno con la de polipropileno, encontrando un ndice de recidivas significativamente mayor cuando se emplea la primera; y la serie personal de Ambrosiani (1994), que presenta una tasa de recurrencia del 42%. Ambos autores aconsejan abandonar el uso del politetrafluoroetileno por inducir un insuficiente crecimiento interno de tejido fibrocolageno y una ausencia de adecuada reaccin fibrtica alrededor de la malla, que son las causas de la nueva re-herniacin. En cuanto a estudios clnicos comparativos con otras tcnicas, de forma global, la va intra-abdominal se asocia a menores tasas de recidiva que la retromuscular y supra-aponeurotica (Kinsgworth, 2006).

G. Resultados actuales
En la siguiente tabla expresamos los ltimos estudios de la literatura y los comparamos con la experiencia personal del autor. a) Series personales b) Estudios comparativos A, 2005. Estudio prospectivo sobre 22 casos premusculares y 19 intraperitoneales. Pre-

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muscular: seroma 31.8%, hematoma 4.5%, Infeccin 4.5%, recidiva 27.2%. Intraperitoneal: seroma y hematoma 0, infeccin 5.8%, recidiva 0 con un seguimiento medio de 30 meses. Todas las recidivas aparecieron durante el primer ao. El autor concluye que la tcnica intra-abdominal es superior en resultados a la premuscular. De la documentacin disponible podemos resumir que la tcnica intraperitoneal: 1) Tiene un riesgo bajo de obstruccin intestinal, infeccin y fstula, 2) El riesgo de infeccin y fstula se asocia con la presencia de complicaciones locales, y son ms frecuentes con la malla de politetrauoroetileno, 3) Las prtesis con las que se obtienen mejores resultados y ms seguras son las bilaminares de bajo peso, an en ausencia de epipln. 4) El riesgo de recidiva se asocia tambin, de forma estadsticamente signicativa, con las complicaciones locales.

H. Consejos del Autor

1. No utilizar la posicin intraperitoneal como primera eleccin ante cualquier eventracin. Aprender a realizar otras formas de reconstruccin de la pared abdominal (Chevrel, Separacin de componentes, etc.). La tcnica debe ser lo ms acadmicamente correcta (evitar tejidos isqumicos, espacios muertos, mnimo trauma peritoneal, evitar la desecacin y lesin intestinal, etc.) para disminuir en lo posible, el riesgo de adherencias clnicas. La malla debe ser muy bien elegida, actualmente la bilaminar con baja proporcin de polipropileno o la recubierta de titanio son muy seguras. El riesgo de obstruccin o fstula es una posibilidad de por vida, pero inferior al 1%. A pesar de todo, los pacientes deberan ser seguidos una vez al ao de por vida. En la consulta, realizar una valoracin personalizada del paciente, equilibrando la complejidad de la eventracin y los posibles resultados con esta tcnica.

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