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Tratamiento quirrgico de la hidrocefalia en un paciente canino: reporte de caso

Surgical treatment of hydrocephalus in a dog: a case report
Carlos M Acevedo1*, MV; Isabel C Ruiz1, MV; Mara S Gonzlez-Domnguez1, MV; Vctor L Ramrez1, MV; Dubel Balvin1, 2, MV; Mauricio Ramrez1, MV. Grupo de Investigacin INCA, Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad CES, Medelln, Colombia. 2 Grupo CENTAURO, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia, AA 1226, Medelln, Colombia. cacevedo@ces.edu.co (Recibido: 26 octubre, 2006; aceptado: 2 agosto, 2007)
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Resumen La hidrocefalia es una acumulacin excesiva de liquido cefalorraqudeo (LCR) en el sistema ventricular cerebral como consecuencia de una causa primaria. Esta enfermedad puede ser adquirida o congnita, manifestndose con signos clnicos de enfermedad neurolgica. Este artculo presenta una revisin sobre la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento mdico quirrgico de la hidrocefalia en un paciente canino atendido en el Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia del CES (Medelln, Colombia). En el paciente se realiz una derivacin ventrculo peritoneal como tratamiento quirrgico de la enfermedad; la ciruga se llev a cabo sin complicaciones y se obtuvo una recuperacin satisfactoria con reversin progresiva de la sintomatologa clnica. La derivacin ventrculo peritoneal como opcin quirrgica para el tratamiento de la hidrocefalia en caninos se convierte entonces en una herramienta valiosa para el mdico veterinario, la cual le permite establecer un pronstico ms esperanzador respecto a la longevidad y calidad de vida del paciente. Palabras clave: derivacin ventriculoperitoneal, lquido cefalorraqudeo (LCR), presin intracraneal (PI), sistema ventricular cerebral. Summary Hydrocephalus is an excessive accumulation of cerebrospinal fluid (CSF) in the cerebral ventricular system of the brain as a result of a primary cause. This disease can be acquired or congenital, pronouncing

Para citar este artculo: Acevedo CM, Ruz IC, Gonzlez-Domnguez MS, Ramrez VL, Balbn D, Ramrez M. Tratamiento quirrgico de la hidrocefalia en

un paciente canino: reporte de caso. Rev Col Cienc Pec 2007; 20: 352-362.

Trabajo premiado con el Primer puesto al mejor caso quirrgico en el VI Congreso Nacional VEPA Colombia, Santa Marta, Colombia. Octubre de 2006. * Autor para el envo de la correspondencia y la solicitud de separatas: Centro de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad CES, Medelln, Colombia. E-mail: cacevedo@ces.edu.co

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itself with clinical signs of neurological disease. This article presents a clinical case with a detailed description of the physiopathology, diagnosis and surgical treatment of hydrocephalus in a canine patient that was attended at the Centro de Medicina Veterinaria y Zootecnia CES (Medelln, Colombia). In this patient a ventricle to peritoneal derivation was practiced as a surgical treatment of the disease; the surgery was carried out without complications and a satisfactory recovery with progressive reversion of the clinical symptomatology was obtained. The ventricle to peritoneal derivation is a surgical option for the treatment of hydrocephalus in canine that becomes a valuable tool for veterinarians, which allows them to establish a more hopeful prognosis regarding longevity and quality of life of the patient. Key words: cerebral ventricular system, cerebrospinal fluid, intracranial pressure, ventriculoperitoneal shunt.

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Introduccin La hidrocefalia es la enfermedad con una acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el sistema ventricular cerebral (3, 5, 15); se presenta con mayor prevalencia y tiene un mejor pronstico en pacientes caninos que en felinos (1, 7). Esta patologa se debe bsicamente a tres causas fundamentales: aumento de produccin de lquido en el plexo coroideo, disminucin de la absorcin menngea del lquido y obstruccin del flujo del LCR en el acueducto mesenceflico (2, 6). La eleccin del tratamiento depende del estado fsico y edad del paciente, as como de la causa de la hidrocefalia (8). La hidrocefalia puede ser congnita (primaria) o adquirida (secundaria) (5, 7, 10). Afecta cualquier especie animal (5, 11, 16), existiendo una predisposicin congnita en algunas razas caninas braquicfalicas como bulldog ingls, pug y boston terrier; as como en las razas toy en general: malts, lhasa apso, pomeranian, poodle miniatura, pequins, chihuahua, caniche toy y yorkshire terrier (7, 16). En los gatos la raza siams es la ms predispuesta a la presentacin de la enfermedad y segn Hoskins estos gatos heredan la enfermedad como gen recesivo (1, 7). La hidrocefalia adquirida que puede presentarse en cualquier momento de la vida del animal (5, 12, 16) se debe a injurias sobre la masa enceflica y el sistema nervioso central (10, 16), infecciones que causen meningoencefalitis, ventriculitis y aragnoiditis como el distemper canino (7, 12, 13), parainfluenza canina (11, 20), el Actinomyces (5), la peritonitis infecciosa felina (1, 12) y los quistes parasitarios (7), adems de neoplasias y

traumatismos que son causas subyacentes de la enfermedad (5, 20). La hidrocefalia congnita o primaria se conoce como comunicante si hay una excesiva produccin de LCR en el plexo coroideo o defectos en la absorcin menngea de ste (2, 12, 16). Si, por el contrario, existe una obstruccin que se encuentra generalmente en los orificios laterales del cuarto ventrculo o en el acueducto cerebral se conoce como hidrocefalia no comunicante u obstructiva (2, 5, 16) y esta ltima (hidrocefalia obstructiva) puede ser congnita o puede ser adquirida por las causas antes mencionadas. En el paciente hidroceflico los signos clnicos equivalen a trastornos significativos de enfermedad neurolgica clnica cursando con convulsiones, deficiencia visual, deficiencia motora, incoordinacin y cambios de comportamiento tendientes a la agresividad (3, 10, 16). Algunos pacientes con hidrocefalia congnita presentan agrandamiento del crneo con fontanelas abiertas, aunque la presencia de stas no debe considerarse como diagnstico de hidrocefalia ya que pueden encontrarse normalmente en perros saludables (5, 7, 13). El aumento de presin originado por el exceso de LCR es compensado en parte por la capacidad de la bveda craneana para deformarse (11, 12, 16). La presin intracraneana (PI) aumentada provoca la protrusin de la masa enceflica causando deformacin de las rbitas oculares y el subsiguiente estrabismo divergente, aunque los movimientos oculares son normales (3, 5, 10). En algunos pacientes puede presentarse inclusive ceguera por la presin ejercida sobre el nervio ptico (11, 12).

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Al examen neurolgico estos pacientes se encuentran generalmente letrgicos con indiferencia al medio, respondiendo con deficiencia a estmulos externos, las reacciones posturales y propioceptivas son anormales, presentan leve hipermetra al desplazamiento y en casos graves caminan en crculos en una direccin determinada (3, 5). La funcin auditiva se encuentra reducida en pacientes con lesiones motoras mecnicas graves (5, 12). Los trastornos comportamentales son repentinos y difusos, presentan confusin, inestabilidad, deambulacin compulsiva y agresividad con cambios sbitos en su estado mental (7, 11), interpretndose estos en fases preictales de las convulsiones caractersticas de esta enfermedad (12, 16). En los pacientes con hidrocefalia adquirida los signos clnicos como convulsiones, cambios comportamentales, ceguera, estupor y coma (10, 16) son ms severos y agudos por el incremento de la presin intracraneal (PI) y la imposibilidad de protrusin de la masa enceflica; aunque en casos crnicos progresivos, si la obstruccin del flujo del LCR es total, puede encontrarse herniacin tentorial, cereberal o de ambos tipos hasta causar la muerte (12, 13, 16). El diagnstico se realiza mediante la evaluacin de las manifestaciones clnicas presentadas por el paciente, siendo necesario confirmarlo por medio de estudios radiogrficos del crneo, mediante los cuales se observan cambios patolgicos como presencia de fontanelas, apertura de snfisis, leve evidencia de protrusin de masa enceflica con radiolucidez en las zonas afectadas con craneosquisis y adelgazamiento cortical (5, 15, 16); mediante la obtencin y evaluacin del LCR es posible determinar una infeccin como causa primaria de la enfermedad (9,19). El ultrasonido es til en pacientes con fontanelas abiertas, las cuales permiten aproximacin de ventana acstica adecuada (10, 11, 15). Otros mtodos ms especializados y no invasivos como la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) son relativamente fciles de realizar en nuestro medio y altamente eficaces para el diagnstico de hidrocefalia (12, 15, 16). Algunos

reportes indican que mediante una centellografa nuclear es posible evaluar la permeabilidad, integridad y totalidad del sistema ventricular (6) lo cual permite no solo diagnosticar la presencia de hidrocefalia sino tambin su posible causa primaria. El tratamiento de la hidrocefalia se enfoca directamente en procurar la atenuacin de los signos clnicos presentados y se justifica en pacientes sin afeccin muy severa. Los medicamentos son casi inefectivos en casos de hidrocefalia congnita por el grave dao en la estructura del cerebro; as pues, el pronstico en estos casos es de reservado a malo. Para tratar de disminuir la produccin de LCR se utilizan corticoides y diurticos (5, 7, 12). En el tratamiento medicamentoso de pacientes con signos de sbitos y severos de PI aumentada se utilizan manitol y succinato sdico de metilprednisolona (vase Tabla 1); ste es el tratamiento clsico en pacientes que han sufrido trauma craneoenceflico u otra injuria de presentacin aguda en el sistema nervioso central (4) y con l se demuestra, en cierto grado, la dificultad de diagnosticar especficamente la hidrocefalia como causa primaria del incremento en la PI. Para el mantenimiento en pacientes relativamente estables se utilizan la dexametasona y la furosemida (vase Tabla 1) y en los casos en que se presenten convulsiones el medicamento de eleccin es el fenobarbital (4) (vase Tabla 1). El tratamiento quirrgico consiste en la creacin de derivaciones o shunts ventriculovenosos o ventriculoperitoneales para permitir el drenaje del LCR, aunque la posibilidad de complicaciones quirrgicas en pacientes jvenes puede llegar a ser muy alta (5, 6, 9). En el caso que se describe a continuacin se realiz una derivacin ventriculoperitoneal como tratamiento quirrgico para lograr la estabilizacin y mejora de los signos clnicos de enfermedad neurolgica presentados por un paciente canino con hidrocefalia congnita. Actualmente en el medio este procedimiento quirrgico no es de frecuente realizacin en la prctica clnica veterinaria por diferentes razones, entre ellas la falta de entrenamiento de los mdicos veterinarios cirujanos en el desarrollo de la tcnica,

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la disponibilidad econmica de los propietarios para acceder a este tratamiento (13) y por ltimo la tasa de presentacin y diagnstico relativamente

poco frecuente de la patologa (5, 15); aunque existen reportes de la enfermedad en el medio (13).

Tabla 1. Dosis de medicamentos recomendados y utilizados.

Medicamento
Ampicilina Ampicilina y sulbactam Dexametasona Diazepam Dipirona Etomidato (una sola vez) Fenobarbital Furosemida Ketoprofeno Manitol (una sola vez) Succinato sdico de metilprednisolona Tramadol

Dosis
30mg/kg cada 8 horas, IV 20 mg/kg cada 8 horas, IV 0.25 - 1 mg/kg, IV 0.3 mg/kg, IV 28 mg/kg cada 8 horas, IV 1 mg/kg, IV 2.2 mg/kg, VO 1 4 mg/kg, IV 1.1 mg/kg cada 24 horas, IV 0.25 1.0 g/kg de solucin al 5 - 25%, IV 30 mg/kg, IV 0.1 mg/kg cada 12 horas, IM

La realizacin de la tcnica quirrgica de derivacin ventriculoperitoneal en pacientes caninos con hidrocefalia constituye una posibilidad para mejorar el pronstico relacionado con la enfermedad y la calidad de vida tanto de la mascota como de su propietario, as como para optimizar el quehacer profesional del mdico veterinario a travs del progreso y la modernizacin de las prcticas diagnsticas y teraputicas ofrecidas para la atencin de sus pacientes. Evaluacin del paciente Anamnesis Paciente canino, raza Yorkshire terrier, macho de 6 meses de edad, peso 1.5 Kg (vase Figura 1). El paciente haba sido evaluado tres meses antes porque presentaba persistencia de fontanelas mltiples en las uniones seas temporooccipital y frontoparietal. Sus propietarios no reportaron en ese momento ninguna otra anormalidad en cuanto al comportamiento ni a la actividad diaria del paciente. El examen fsico general y el examen neurolgico (evaluacin del estado mental, postura y coordinacin de la cabeza, estacin y marcha,

reacciones posturales, pares craneales y reflejos espinales) realizados durante la consulta inicial no revelaron ninguna anomala relacionada con el hallazgo de fontanelas abiertas, razn por la cual se le recomend enfticamente a los propietarios llevar al paciente a consulta de control cada quince das, teniendo en cuenta la posibilidad de presentacin de hidrocefalia congnita.

Figura 1. Imagen en la que se observa el aumento exagerado del crneo, el cual alcanzaba un dimetro de 21 cm; ntese su desproporcin con relacin al cuerpo.

Al paciente se le tomaron placas radiogrficas simples de crneo en posicin lateral, oblicua y ventrodorsal, en las que se observ adelgazamiento

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de corteza sea y prdida de continuidad (radiolucidez) de las zonas temporales y occipitales, sin evidencia de fracturas, traumas o tumores; hallazgos compatibles con una craneosquisis (vanse Figuras 2-4). En la segunda evaluacin realizada 15 das ms tarde, el paciente se encontraba aparentemente normal, sin manifestaciones clnicas de enfermedad sistmica o neurolgica. Despus de sta ltima revisin el paciente no fue llevado a la clnica sino hasta transcurridos tres meses, cuando se report agrandamiento exagerado de la cabeza con dolor a la palpacin.

protrusin por las fontanelas de lo que aparentemente era tejido menngeo, con evidente abombamiento y lquido bajo estas estructuras. Durante el examen fsico general se encontr retardo en el crecimiento y baja condicin corporal. En el examen neurolgico se encontraron alteraciones relacionadas con la postura y coordinacin de la cabeza (tremores), con la marcha (debilidad, ataxia y dismetra) y alteracin de las reacciones posturales (prueba del salto y carretilla anormales). En ese momento se emiti un diagnstico presuntivo de hidrocefalia congnita, por lo cual se sugiri a los propietarios el diagnstico definitivo de la enfermedad por medio de RM y el tratamiento quirrgico utilizando una tcnica de derivacin ventrculo peritoneal, como una opcin real para lograr una mejor calidad y expectativa de vida para el paciente. El tratamiento paliativo instaurado consisti en la aplicacin intravenosa (IV) de manitol y dexametasona (vase Tabla 1), con lo cual se obtuvo una mejora notable de la condicin clnica del paciente.

Figura 2. Radiografa oblicua del crneo en donde se observa adelgazamiento de la corteza sea y prdida de continuidad en las zonas temporales y occipitales, hallazgos compatibles con una craneosquisis.

Figura 4. Radiografa lateral del crneo, el cual se observa moderadamente agrandado con fontanela abierta; adems, se observa adelgazamiento de la corteza sea fronto-parietal y parieto-occipital.

Figura 3. Radiografa lateral del crneo: obsrvese la persistencia de fontanelas abiertas (Flechas rojas).

Hallazgos del examen clnico Al realizarse la evaluacin clnica se encontr dolor a la palpacin del crneo y a la hiperextensin del cuello, el paciente permaneca con la lengua afuera, presentaba marcha tambaleante y se observ

Quince das despus es llevado nuevamente a consulta porque presentaba anorexia, convulsiones y cambios comportamentales tendientes a la agresividad compulsiva. En el examen fsico se detectaron deshidratacin aproximada del 8%, ataxia, incoordinacin, desplazamiento en crculos, hiperalgesia e hiperreflexia. Bajo estas condiciones se opt por el manejo intrahospitalario obligatorio, durante el cual fue necesario el control de las crisis convulsivas con diazepam IV y del dolor con tramadol va intramuscular (IM) (vase Tabla 1), adems se instaur fluidoterapia con

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solucin salina al 0.9% a razn de 20 ml por hora durante las primeras 4 horas y se continu con el manejo de diurticos y esteroides para control del aumento de la PI. Ayudas diagnsticas Como mtodo diagnstico para una precisa valoracin del paciente se realiz RM de crneo (vanse Figuras 5A y 5B), en donde se observ dilatacin simtrica que comprometa los ventrculos laterales, con un importante adelgazamiento del parnquima cerebral; tambin se evidenci una leve dilatacin del cuarto ventrculo. No se observaron lesiones en la regin central como causas aparentes de estas dilataciones, lo cual condujo al diagnstico definitivo de hidrocefalia obstructiva (vase Figura 6).

srica de alaninaminotransferasa (ALT), creatinina, fosfatasa alcalina (FA), nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y glucosa. Los resultados de todas las pruebas anteriormente mencionadas se encontraron dentro de los rangos normales establecidos para caninos (vase Tabla 2).
Tabla 2. Resultados exmenes de laboratorio para valoracin preanestsica.

Parmetro
Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina VCM CHCM Plaquetas Protenas Fibringeno Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monocitos Bandas

Unidades
(mill/ul) (%) (g/dl) (fl) (g/dl) (x 10 /ul) (g/l) (g/dl) (mil/ul) (%) (%) (%) (%) (U/L) (mg/dl) (mg/dl) (U/L) (mg/dl)
3

Resultado
7.02 47.06 17.1 67 36.9 244 56 2 8.300 71 25 3 1 85 0.55 16.3 90 116

Valor de referencia
5.5 8.5 37 55 12 18 60 70 32 37 200 500 55 75 15 8.000 14000 55 75 12 30 17 0 -3 21 102 0.5 1.5 10 28 10 73 77 110

Figuras 5. Resonancia magntica: A, corte transversal en donde se observa dilatacin exagerada de los ventrculos laterales (flecha roja); B, corte sagital en donde se observa dilatacin del cuarto ventrculo (flecha blanca) y adelgazamiento de corteza cerebral (flecha azul).

ALT Creatinina BUN Fosfatasa alcalina Glucosa

Tratamiento Anestesia La premedicacin se realiz con diazepam IV y la induccin con etomidato IV (vase Tabla 1). Para el mantenimiento anestsico se utiliz isofluorano y ventilacin mecnica. Durante la ciruga se aplicaron dipirona y ampicilina (vase Tabla 1). Se realiz fluidoterapia con solucin salina al 0.9% a razn de 10 ml/kg/hora. El monitoreo anestsico consisti en electrocardiograma, capnografa, pulsioximetra y vigilancia de la temperatura corporal. El paciente estuvo estable durante el procedimiento quirrgico.

Figura 6. Resonancia magntica. Corte medial en donde se observa obstruccin no especfica del acueducto de Silvio (flecha amarilla).

Como base de datos para valoracin preanestsica se tomaron muestras sanguneas para hemograma completo y protenas totales, medicin

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Tcnica quirrgica El lado derecho del paciente, comprendiendo abdomen, trax, cuello y crneo, se prepar aspticamente como rea quirrgica. El sitio por donde se introducira la sonda de drenaje se determin en el tercio medio del abdomen, aproximadamente 3 cm caudal al arco costal derecho. Inicialmente se realiz una incisin en la piel del abdomen continuando con divulsin roma hasta encontrar la fascia de los msculos oblicuos, donde se incidi hasta llegar a la fascia del m. recto abdominal; ste msculo se repar con dos pinzas kelly (an sin ingresar al abdomen). Con un clavo de Kischner, que llevaba sujetada en su punta una seda de calibre 2-0, se ingres va subcutnea desde la incisin realizada en el abdomen dirigiendo el clavo hacia la cabeza, previo paso por el tejido subcutneo del trax, cuello y parte posterior del crneo, hasta llegar a la regin frontal lateral derecha de la cabeza, por donde se extrajo la seda. Se retir el clavo y se sostuvo la seda desde su lugar de salida por el tejido subcutneo de la cabeza, con el fin de sujetar al otro lado de la seda, desde el tejido subcutneo del abdomen, el tubo de drenaje (vase Figura 7).

Figura 7). Una vez creado el orificio en el hueso parietal, ste se agrand con una gubia pequea y se observ que inmediatamente protruyeron las meninges (duramadre). Posteriormente se continu con la introduccin del catter que qued dentro del ventrculo cerebral, realizando una medicin previa de la longitud que deba ingresarse para permanecer en el paciente. A continuacin se ingres el tubo en direccin paralela al globo ocular y luego hacia caudal hasta alcanzar la longitud antes calculada. Aunque se obtuvo inmediatamente LCR, no se permiti su drenaje ocluyendo la luz del catter con unas pinzas kelly rectas, cuyos extremos se cubrieron con material blando para no daarlo mientras se realizaba el acople correspondiente al conector metlico en ngulo recto que se encuentra en el estuche para la derivacin; con seda 2-0 se fijaron los dos extremos, tanto el tubo procedente desde el abdomen como el colector procedente desde el ventrculo y se sutur el conector al crneo utilizando una sutura absorbible 2-0 (vanse Figuras 8 y 9).

Figura 8. Catter ventricular acoplado al conector metlico y al tubo abdominal. Figura 7. Osteotoma realizada sobre el hueso parietal (flecha amarilla) con ubicacin subcutnea del tubo de drenaje (flecha negra).

Una vez sujetado a la seda el tubo de drenaje, se hal el extremo de la seda desde la cabeza para que el tubo recorriera exactamente el surco o excavacin realizado por la gua metlica. Luego se procedi a realizar una incisin en la piel del crneo en forma de U con el fin de exponer el hueso parietal sobre el cual se realiz una osteotoma con el bistur utilizando una cuchilla No. 11, teniendo precaucin de perforar la segunda corteza del hueso parietal sin lastimar el tejido adyacente (vase

Figura 9. Radiografa dorso-ventral de control. El punto rojo seala el sitio y la forma en que se ubica el conector.

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Consecutivamente se introdujo en el abdomen el catter peritoneal, observando antes de introducirlo que existiera un correcto drenaje del LCR y tomando una muestra para su posterior anlisis fsico, qumico y microbiolgico (vase Tabla 3); por ltimo, se sutur piel y se esper la recuperacin

anestsica del paciente. Las heridas quirrgicas se limpiaron aspticamente de nuevo y se cubrieron con microporo estril, con el objetivo de prevenir cualquier infeccin ascendente que pudiese ocasionar meningitis o encefalitis.

Tabla 3. Resultados obtenidos del anlisis LCR paciente hidroceflico durante la ciruga.

Anlisis fsico
Aspecto: transparente Color: cristal de roca Olor: sui generis pH: 8 Coagulacin: negativa Presin: claramente aumentada*

Anlisis qumico
Pandy: Negativo Protenas: 30 mg/dl Glucosa: 63 mg/dl**

Anlisis microscpico
Tincin gram: no se observan grmenes

* La presin al obtener la muestra es mucho mayor que en pacientes normales. ** La concentracin de glucosa esta en el lmite superior alcanzando 2/3 partes de su concentracin en sangre.

Cuidado postoperatorio El paciente se recuper satisfactoriamente de la anestesia y de inmediato se instaur tratamiento con un antibitico de amplio espectro (combinacin de ampicilina y sulbactam) y con analgsico (ketoprofeno) (14) (vase Tabla 1). Se continu con la fluidoterapia alternando solucin salina al 0.9 % con dextrosa al 10% a razn de 2 ml/kg/hora, hasta el siguiente da cuando el paciente consumi alimento y lquidos de manera voluntaria. Las heridas quirrgicas se limpiaron cuidadosamente dos veces al da con una solucin a base de clorhexidina. Evolucin clnica En el transcurso de una semana el paciente recuper progresivamente la capacidad de mantenerse en cuadripedestacion y de caminar dando algunos pasos en lnea recta, aunque sigui presentando ataxia. Disminuy la presentacin de tremores de la cabeza y la dismetra, aunque las

pruebas de salto y carretilla continuaron anormales. En el transcurso de este tiempo no manifest dolor durante la manipulacin y no present episodios convulsivos; consuma alimento y agua voluntariamente y las defecaciones y las micciones fueron normales. Las heridas quirrgicas no presentaron signos de inflamacin o infeccin. El paciente se dio de alta en buenas condiciones. Ocho das despus fue llevado a revisin: se retiraron los puntos de las incisiones quirrgicas observndose un proceso de cicatrizacin adecuado y se realiz un examen neurolgico durante el cual se registr un nivel de conciencia normal, recuperacin de la capacidad de desplazamiento, leve ataxia y la relacin de tamao entre crneo y cuerpo comenz a normalizarse. A los 45 das despus de la ciruga se realiz un nuevo anlisis de LCR, tomado por medio de ventriculocentesis ecoguiada; su anlisis arroj resultados normales (vase Tabla 4).

Tabla 4. Resultados obtenidos del anlisis LCR paciente con hidrocefalia al 1 mes despus de la ciruga por medio de ventriculocentesis ecoguada

Anlisis fsico
Aspecto: Transparente Color: Cristal de roca Olor: sui generis pH: 8 Coagulacin: Negativa

Anlisis qumico
Pandy: Negativo Protenas: < 30 mg/dl Glucosa: 53 mg/dl

Anlisis microscpico
Tincin gram: no se observan grmenes

Presin: disminuida con respecto a la muestra anterior

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Tres meses despus, la recuperacin del paciente ha sido satisfactoria; se alimenta bien, ladra, juega, la movilidad y coordinacin de su cuerpo es casi completamente normal aunque an presenta una leve ataxia, reconoce a sus dueos, manifiesta alegra al verlos y se encuentra en excelentes condiciones fsicas. Progresivamente ha ido recuperando sus funciones normales, con lo cual se evidencia que el paciente se encuentra en un proceso de aprendizaje continuo y constante, el cual fue retardado o interrumpido por la enfermedad degenerativa que presentaba.

punto que era la persistencia de fontanelas abiertas en una raza predispuesta a la presentacin de dicha enfermedad; en segundo lugar era indispensable haber realizado ultrasonografa de los ventrculos cerebrales para descartar o confirmar la presencia de agrandamiento ventricular (5, 18) sin disfuncin neurolgica. Esta valiosa ayuda diagnstica no fue utilizada en primera instancia, lo que quiz condujo al diagnstico relativamente tardo de la patologa subyacente permitiendo su evolucin y por lo tanto la descompensacin del paciente. Generalmente cuando se diagnostica hidrocefalia congnita se espera un periodo de vida del paciente de aproximadamente cuatro meses, al cabo de los cuales su calidad de vida va empeorando significativamente (10). En los caso de hidrocefalia adquirida, dependiendo de la causa primaria y el grado de presentacin de sta, se cuenta con un periodo de vida similar y una calidad de vida ostensiblemente disminuida y afectada por la agudeza y complicacin de los signos clnicos (17, 20). El mdico veterinario carece de opciones para la resolucin o control de la sintomatologa clnica en los pacientes con hidrocefalia, razn por la cual estos mueren ya sea por desgaste metablico o por enfermedades secundarias que complican el cuadro neurolgico y en la mayora de los casos se recurre a la eutanasia como nica medida. Las derivaciones ventriculoperitoneal y ventriculoatrial son opciones quirrgicas que permiten una recuperacin eficaz del paciente y un aumento en su calidad y expectativa de vida (9, 10, 15). La derivacin ventriculoperitoneal es, en el caso de los caninos, la tcnica que menos complicaciones secundarias genera y la que ms se adapta a los pacientes y a las condiciones que se requiere para su desarrollo (9, 15). Esta opcin quirrgica es una prctica cada vez ms comn para el tratamiento de hidrocefalia y se convierte casi en la nica posibilidad con que se cuenta para la estabilizacin y mejora de los signos clnicos en estos casos. En pases como Australia y Estados Unidos se han realizado exitosamente innumerables intervenciones de este tipo en pequeos animales, con buenos resultados. La derivacin ventriculoperitoneal

Discusin La sintomatologa clnica en las malformaciones o anormalidades congnitas que involucran el tejido nervioso (por ejemplo siringomelia congnita o disrafismo espinal) usualmente es evidente al nacimiento y puede notarse una pequea progresin de la enfermedad. Una excepcin importante ocurre en la hidrocefalia, en la cual la sintomatologa clnica es frecuentemente progresiva (5). En el caso expuesto las manifestaciones clnicas de enfermedad neurolgica fueron evidentemente de naturaleza gradual y progresiva, y por esa razn el diagnstico definitivo de hidrocefalia no fue establecido desde la consulta inicial, sobre todo teniendo en cuenta que la presencia de fontanelas abiertas como nico hallazgo patolgico nunca debe considerarse como un diagnstico de hidrocefalia ni como un signo clnico patognomnico de la enfermedad ya que tambin pueden encontrarse como una variacin normal en perros sanos (5, 13). El cierre de stas ocurre aproximadamente entre los 75 y los 90 das de edad, adems, no en todos los casos de hidrocefalia congnita se presenta la persistencia de fontanelas abiertas (5), aunque s se reconoce la frecuente relacin entre la presencia de ventriculomegalia y la hidrocefalia (13). Es importante resaltar entonces que, en primer lugar la hidrocefalia congnita siempre estuvo contemplada dentro de los diagnsticos diferenciales para la lista de problemas de este paciente, la cual inicialmente consista de un solo

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es una tcnica desarrollada inicialmente para el tratamiento de hidrocefalia congnita en nios y ahora est siendo adaptada para su desarrollo en la prctica mdica veterinaria en el tratamiento de pacientes con esta u otra patologa de resolucin similar; debido a esto las tcnicas y destrezas necesarias para realizar dicha intervencin quirrgica requiere en el medio la colaboracin de un equipo interdisciplinario, especializado y entrenado, hasta que esta opcin sea de uso comn y se pueda realizar en su totalidad por cirujanos veterinarios, como ahora la desarrollan en otros pases y como exactamente ha sucedido con otras tcnicas de la medicina humana aplicadas a la medicina veterinaria (6, 9, 10). La tcnica quirrgica de derivacin ventriculoatrial requiere an de mayor especializacin y entrenamiento del personal as como de equipos ms avanzados para su aplicacin, puesto que en ella es necesario insertar el catter a travs de varios vasos sanguneos hasta llegar al atrio del corazn (6, 9, 10) en donde por medio de una sujecin especial debe permanecer por el resto de la vida del paciente. Las complicaciones reportadas en los casos de intervencin quirrgica con la aplicacin de la tcnica de derivacin ventriculoperitoneal como peritonitis, migracin de implantes (11), obstruccin de implantes o drenaje excesivo (15) hace necesario que los pacientes sean sujeto de control y vigilancia medica peridica por el resto de su vida. Para la realizacin de esta ciruga es necesaria la anestesia general y condiciones de quirfano en las cuales se garantice asepsia adecuada para prevenir cualquier tipo de contaminacin durante el procedimiento quirrgico; se requiere adems un kit de materiales quirrgicos para el implante, el cual consta de dos catteres por los cuales drene el LCR, uno abdominal y otro ventricular con su respectivo conector y su vlvula reguladora. En este caso especfico no se realiz implante completo; no se utiliz la vlvula reguladora de presin del LCR puesto que no se conocen datos precisos de la presin a la cual sta se debe manejar. Para el control del drenaje del LCR, el catter peritoneal se incidi con un bistur paralelo a las fosas del drenaje

haciendo as que el flujo permanezca constante pero regulado por gravedad y presin logrando de esta manera omitir o reemplazar la vlvula. Se espera que los pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente con derivacin ventrculo peritoneal, o sea pacientes implantados (9), puedan desarrollar una vida en apariencia normal, debido a que el sistema de drenajes diseado para humanos tiene una duracin que se supone, debe superar por muchos aos la expectativa de vida de un paciente canino.

Conclusin La evaluacin clnica de pacientes caninos peditricos es una de las prcticas ms comunes en el trabajo diario del mdico veterinario de pequeas especies, por lo tanto ste debe documentarse acerca de las patologas de frecuente presentacin en dicha etapa fisiolgica, para detectar a tiempo cualquier anomala que previsiblemente conduzca al deterioro de la calidad de vida de sus pacientes y consecuentemente a la disconformidad de sus propietarios. La hidrocefalia congnita puede ser diagnosticada presuntamente con premura a travs de estudios de ultrasonografa para detectar dilatacin ventricular en pacientes con fontanelas abiertas persistentes y con o sin la presencia de algn grado de disfuncin neurolgica; en estos pacientes posteriormente estara indicada una RM para establecer un diagnstico definitivo de hidrocefalia. Aunque una de las limitantes para la realizacin de la ciruga de derivacin ventriculoperitoneal es el factor econmico (13), no slo en el desarrollo de la tcnica y en los cuidados del paciente durante el periodo postoperatorio, sino tambin en el diagnstico por medio de RM y en la adquisicin del estuche de implante, el cual es oneroso, siempre debe considerarse por parte del Mdico Veterinario la ciruga como opcin teraputica y ofrecrsela a los propietarios que se encuentren en disposicin de asumir econmicamente el costo. Se espera que esta ciruga sea el primer paso y un punto de referencia en el medio para que no todos los pacientes con hidrocefalia congnita sean sometidos a la eutanasia

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o mueran en condiciones de agotamiento y consuncin lamentables, condicin que igualmente afecta la calidad de vida de los propietarios. Los mdicos veterinarios deben tener en cuenta sta tcnica quirrgica como una valiosa alternativa teraputica con la cual pueden alcanzar una evidente recuperacin de sus pacientes con una significativa mejora clnica, optimizando por lo tanto sus expectativas de vida.

Agradecimientos Los autores agradecen al neurocirujano Jorge Escobar, por su acompaamiento en el desarrollo de este caso clnico. Las actividades de investigacin del Grupo INCA son financiadas por la Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, de la Universidad CES, Medelln, Colombia.

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