Inmigracin, servicios pblicos e integracin social

Albert MORA CASTRO

Mdicos del Mundo albmora7@hotmail.com
Recibido: 5 julio 2006 Aceptado: 12 septiembre 2006

RESUMEN La configuracin de nuestras sociedades como espacios de multiculturalidad ha motivado que la integracin de la diversidad se convierta en uno de los mayores retos que afrontamos en la actualidad. La inclusin social de las personas inmigrantes en las sociedades de recepcin se ve obstaculizada por las dificultades existentes en lo que refiere al reconocimiento de los derechos sociales. Con este artculo tratamos de hacer una aproximacin a las condiciones en las que se produce el acceso de las personas inmigrantes a los recursos pblicos, con especial atencin a los servicios sanitarios. Palabras clave: inmigracin, servicios pblicos, integracin social.

Immigration, public services and social integration

ABSTRACT The configuration of our societies as multicultural places has caused the integration of diversity to become one of the major challenges that we face currently. Social inclusion of immigrants in the receiving societies faces obstacles due to the difficulties that exist in the recognition of their social rights. With this article we seek to understand the conditions produced by immigrants access to public resources, in particular, the Health System. Key words: immigration, public services, social integration. SUMARIO: 1. Presentacin: hacia un anlisis de la integracin social basada en el reconocimiento de los derechos sociales. 2. Derechos sociales e inmigracin. 3. Agentes de bienestar: la administracin pblica y el tercer sector. 4. El estado de bienestar en crisis. 5. La integracin social y el acceso a los servicios pblicos. 6. El acceso de los inmigrantes a los servicios pblicos de salud. 7. A modo de conclusin. 8. Bibliografa.

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ISSN: 0214-0314

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1. PRESENTACIN: HACIA UN ANLISIS DE LA INTEGRACIN SOCIAL BASADA EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS DERECHOS SOCIALES En nuestra sociedad contempornea, la diversidad cultural se ha erigido como un hecho caracterstico de los pases econmicamente ms avanzados, que acogen o reciben a un colectivo significativo de personas procedentes de otros entornos culturales. Esta diversidad se ha ido integrando de manera diferente en los distintos territorios de recepcin de extranjeros. En Espaa, hace escasos aos que se reciben cuotas importantes de personas extranjeras1. Apenas comenzamos a dibujar las lneas maestras del que ser nuestro modelo de integracin de la diversidad que, sin duda, se forjar sobre las experiencias previas de otros pases como Holanda, Inglaterra, Alemania o Francia, que llevan dcadas acogiendo a poblacin inmigrante. Con este texto se pretende realizar un acercamiento a aquellos aspectos vinculados con la integracin social en esta sociedad diversa. Atenderemos a algunas de las dimensiones de la integracin partiendo del reconocimiento de los derechos sociales y su aplicacin a las personas inmigrantes. Analizaremos, en un segundo apartado, cules son los Agentes de Bienestar que operan facilitando la proteccin social de las personas inmigrantes en un contexto de crisis del Estado de Bienestar. Aportaremos aqu una reflexin acerca del papel que desarrollan las Administraciones Pblicas y el Tercer Sector en relacin a la garanta del bienestar social de las personas inmigrantes. El acceso a los diversos recursos y servicios pblicos se encuentra mediado por la categora social en la que son adscritos determinados grupos. Partiendo de esta tesis, trataremos de establecer el estado de la cuestin en cuanto al acceso de la poblacin inmigrante a los servicios pblicos en general. Las problemticas que aparecen en el acceso a los recursos socio-sanitarios por parte de la poblacin inmigrante, as como las dificultades que acontecen en las esferas de la atencin y el tratamiento, nos llevarn a la formulacin de algunas consideraciones finales con objeto de contribuir a una mejor inclusin en condiciones de igualdad de la poblacin inmigrante con la poblacin autctona. 2. DERECHOS SOCIALES E INMIGRACIN El anlisis acerca del acceso, utilizacin y eficacia de los servicios pblicos por parte de la poblacin inmigrante, remite a una cuestin directamente relacionada con la garanta de los derechos sociales. stos no gozan del mismo reconocimiento en todos los colectivos sociales. Las personas inmigrantes confor1 Para conocer los datos relativos a la composicin sociodemogrfica de esta poblacin, puede consultarse el ltimo Informe Estadstico de Extranjera de diciembre de 2006 sobre extranjeros con permiso de residencia, disponible en http://extranjeros.mtas.es/.

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man un grupo que, generalmente, accede en menor medida al ejercicio de estos derechos, debilitados tambin para la poblacin autctona en un contexto de crisis de legitimidad de los Estados de Bienestar. La inmigracin se inserta en la sociedad de acogida mediante un proceso de inclusin en la desigualdad que garantiza la situacin de dominacin de la poblacin autctona con respecto a la inmigrada. La poltica de control de fronteras que impide a los inmigrantes acceder a nuestras sociedades en condiciones legales marca todo el proceso de integracin en la desigualdad que acompaa a la mayor parte de los inmigrantes. Pajares lo explica as: La persona inmigrante se conceptualiza, en la sociedad receptora, como un ser inferior. Su entrada por cauces irregulares la conduce a una posicin social de marginalidad, invisibilidad y profunda desigualdad en el acceso al trabajo, los bienes y los servicios existentes en la sociedad. La persona inmigrada no ha podido entrar por la misma puerta por la que entran los turistas europeos o todos aquellos a los que s tratamos como iguales, y esta situacin de inferioridad la acompaar durante mucho tiempo (Pajares, 2005: 87). La necesidad de garantizar la subordinacin de la poblacin inmigrante pasa por el no reconocimiento de la igualdad de derechos con respecto a la poblacin autctona. La condicin de ciudadano se encuentra vinculada a la adquisicin de la nacionalidad, por lo que la mayor parte de los inmigrantes que residen entre nosotros no ven reconocidos sus derechos de ciudadana. Participan de nuestras sociedades, les exigimos que se integren, pero les vetamos cualquier posibilidad de participacin social y poltica y les impedimos que participen del derecho al voto, pilar fundamental de todo sistema democrtico. Este acceso diferencial a los derechos adopta tintes de extrema dureza si atendemos a la situacin de las personas inmigrantes que se encuentran en situacin administrativa irregular, y que ni siquiera tienen reconocidos derechos bsicos como los de reunin o asociacin. Desde estos parmetros pueden intuirse fcilmente las dificultades reales que pueden darse en relacin al reconocimiento de los derechos sociales y al acceso a los diversos recursos pblicos que los garantizan. De Lucas ilustra perfectamente el discurso que tratamos de construir cuando afirma que los derechos sociales son el territorio ms inmediato de ese proyecto nuestro de dominacin, de construccin de los verdaderos otros, los inmigrantes, como otro inferior, que convive con nosotros como instrumento, como mal necesario (De Lucas, 2003: 36). La cuestin del reconocimiento de los derechos sociales y polticos de las personas inmigrantes es compleja y se encuentra relacionada con diversas dimensiones de nuestra realidad socio-poltica, apenas esbozadas en este texto. Tratamos tan slo de enmarcar el acceso a los servicios pblicos desde una perspectiva de acceso a los derechos sociales, resaltando la desigualdad que se produce en el acceso a los mismos como explicacin de la problemtica de uso y acceso a los diferentes servicios pblicos a los que nos iremos refiriendo a continuacin.
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3. AGENTES DE BIENESTAR: LA ADMINISTRACIN PBLICA Y EL TERCER SECTOR. EL ESTADO DE BIENESTAR EN CRISIS La cuestin de la integracin social de las personas inmigrantes no aparece en Europa hasta los aos posteriores a la crisis del petrleo de 1973. Hasta ese momento, en los pases europeos receptores de inmigracin se representaba mayoritariamente a los extranjeros como mano de obra necesaria para cubrir las necesidades en determinados sectores productivos. Exista la idea de que esas personas se marcharan tras unos aos de trabajo en el pas receptor. Sin embargo, cuando la crisis econmica que acompaa a la crisis del petrleo fue generando tasas de desempleo importantes, las personas inmigrantes permanecieron en los pases receptores y pasaron a considerase como una amenaza para el empleo de la poblacin autctona. Suele enmarcarse en este contexto el inicio de las polticas de represin de los flujos migratorios y la construccin social del inmigrante como amenaza. Tambin se apunta a los aos posteriores a 1973 como la poca en la que comienza a plantearse la necesidad de implementar polticas de integracin social que garanticen la cohesin en las sociedades con fuerte presencia de poblacin inmigrada. Es por ello que, en estos aos, se dan los primeros planteamientos acerca de la necesidad de hacer llegar los sistemas de proteccin social a la poblacin inmigrante, garantizando niveles dignos de bienestar tambin para las personas forneas. En Espaa, no comienzan a llegar flujos significativos de inmigracin hasta bien entrada la dcada de los 90, en un contexto europeo en el que ya se lleva aos trabajando sobre la cuestin de la integracin social de los inmigrantes. Por ello, podemos afirmar que, desde el principio, se ha asumido la importancia de garantizar, de algn modo, unos niveles de bienestar mnimos tambin para la poblacin inmigrante. A pesar de ello, el contexto de crisis de legitimidad del papel del Estado, por lo que respecta a la proteccin social de los ciudadanos, debilita las posibilidades de cualquier apuesta por la consecucin de niveles de vida dignos para toda la poblacin, incluida la extranjera. Esta crisis se va profundizando con el avance de la globalizacin del neoliberalismo como doctrina econmica reguladora de los sistemas polticos. Esta progresiva e intensa retirada del Estado, constituye uno de los elementos que explican el auge del papel de los movimientos sociales en la garanta de los derechos sociales de las personas inmigrantes. En Espaa hemos podido observar cmo las polticas de inclusin de la poblacin inmigrante han sido desarrolladas, en gran medida, por Organizaciones no Gubernamentales. El escaso reconocimiento de los derechos sociales de estos ciudadanos, unidos con la debilidad de las polticas sociales, ha erigido, en muchas ocasiones, a las mismas ONG como garantes de unos derechos que deben ser garantizados por las Administraciones Pblicas en un contexto de Estado Social y de Derecho. A pesar de que se ha avanzado en el reconocimiento de los derechos educativos o sanitarios, muchas esferas vinculadas con el Bienestar Social han sido abandonadas por las Administraciones que, a lo sumo, ceden fondos a otras entidades no gubernaCuadernos de Trabajo Social
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mentales para que las desarrollen. Esta cesin de competencias implica una debilitacin de la misma idea de derecho, puesto que las diversas prestaciones adquieren carcter graciable y dejan de ser consideradas como instrumentos de garanta de derechos reconocidos. La deriva de parte de las ONG hacia el funcionamiento como empresas de servicios debilita, adems, el potencial transformador de las mismas y su papel de contestacin frente a la dejacin de las Administraciones por lo que respecta a la atencin de los colectivos excluidos. Al mismo tiempo, prolifera la creacin de Fundaciones y otras entidades que vienen a cubrir algunos de esos espacios abandonados por los poderes pblicos. En la actualidad, abundan los estudios que analizan esta realidad desde una perspectiva crtica. Gmez Gil afirma, en relacin al papel de las ONG en la sociedad global, que se ha creado una compleja simbiosis entre el mercado, la caridad, la mercadotecnia y la representacin poltica. De esta forma, se ha pulverizado la idea de los Estados como espacios de compensacin y solidaridad social, siendo sustituidos por esta gama de actores que aparecen como organizaciones sociales (Gmez Gil, 2004: 2). Con la emergencia de un nuevo colectivo de excluidos sociales conformado por personas procedentes de pases empobrecidos, muchas organizaciones sociales se han volcado en la intervencin social con inmigrantes. Sin nimo de realizar una crtica global de sus actuaciones, muchas veces absolutamente efectivas por lo que respecta a la mejora de los niveles de bienestar de los inmigrantes, hemos intentado plantear una reflexin inicial acerca de cmo garantizar la igualdad en el reconocimiento y acceso a los derechos sociales en un contexto de crisis del Estado de Bienestar. No hemos entrado en la compleja cuestin de los derechos culturales, que dejamos para otra ocasin. Sobre esto, y para finalizar este apartado, tomamos las palabras de De Lucas cuando afirma que Los derechos culturales estn contaminados, como los sociales, de la arremetida seudoliberal contra los derechos econmicos, sociales y culturales, que estn siendo sustituidos gradualmente por otras nociones (De Lucas, 2003: 22). 4. LA INTEGRACIN SOCIAL Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS PBLICOS La integracin social de la poblacin inmigrante es entendida mayoritariamente como un proceso de asimilacin de la poblacin extranjera por parte de la sociedad receptora. Podemos afirmar que en nuestras sociedades conviven dos tipos de discursos contradictorios, asumidos en gran medida por la mayor parte de la poblacin autctona. Por un lado, se les exige a las personas inmigrantes que se integren adaptndose a las pautas culturales, costumbres y hbitos que nosotros consideramos propios de las sociedades avanzadas y desarrolladas. La poblacin inmigrante debera acogerse a nuestros modelos de comprensin de la realidad y a nuestras formas de organizacin social para conseguir la plena integracin en nuestra sociedad. La recompensa a este camino de rechazos de ele29
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mentos culturales constitutivos de la identidad individual y grupal, sera la integracin y la igualdad con respecto a los ciudadanos de la sociedad de acogida. Sin embargo, por otra parte, la construccin social que hacemos del otro inmigrado se inserta en estrategias de inferiorizacin destinadas a marcar la diferencia del otro con respecto a nosotros mismos. Se exige as a las personas inmigrantes que se integren sin integrarse. An apunta a la existencia de un debate en torno al contenido del concepto de integracin social, preguntndose si sta queda garantizada con el acceso a bienes bsicos como puede ser educacin, vivienda, trabajo () o incluye tambin la coexistencia social, una vez est garantizado el acceso, entre otras razones porque () los destinatarios de las polticas de integracin no son slo los extranjeros, somos todos a travs de una cultura de recepcin (An, 2003: 22). Desde esta perspectiva, toman especial inters los estudios que relacionan la integracin social efectiva con el desarrollo de una perspectiva intercultural de articulacin de la diversidad. En este paradigma, no habra integracin sin adaptacin mutua y, los recursos disponibles tambin habran de adaptarse a una poblacin cada vez ms culturalmente heterognea. En este sentido, podemos partir de la definicin que Carlos Gimnez hace del concepto de integracin social como la generacin de cohesin social y convivencia intercultural, mediante procesos de adaptacin mutua entre dos sujetos jurdica y culturalmente diferenciados, mediante los cuales, a) las personas de origen extranjero se incorporan en igualdad de derechos, obligaciones y oportunidades a la poblacin autctona, sin por ello perder su identidad y cultura propias; b) la sociedad y el Estado receptor introducen paulatinamente aquellos cambios normativos, organizativos, presupuestarios y de mentalidad que se hagan necesarios (Gimnez, 2003: 78-79). Por lo que respecta al acceso a los servicios pblicos, como una de las garantas establecidas para la integracin social, destaca el acceso diferencial en funcin de la situacin administrativa en la que se encuentre la persona inmigrada. Podramos establecer una tipologa de situaciones en funcin de los derechos sociales reconocidos. Existira una escala en cuyo grado superior estaran los nacionales del Estado receptor, seguidos de los extranjeros nacionales de pases de la Unin Europea, los extranjeros extracomunitarios con permiso de residencia en vigor y los extranjeros en situacin administrativa irregular. Entre los extranjeros, se producen enormes diferencias entre los derechos que les son reconocidos a unos u otros, vinculando la titularidad de estos derechos no a la condicin de sujeto, sino a la situacin administrativa. Si atendemos a la legislacin vigente, podemos extraer algunos casos ilustrativos para evidenciar este acceso diferencial a los recursos y servicios pblicos. En el caso del derecho a la educacin bsica, la legislacin actual lo reconoce para todos los extranjeros menores de edad. Sin embargo, el derecho a la educacin de naturaleza no obligatoria slo se reconoce a los extranjeros residentes (con permiso de residencia en vigor). En el caso de los Servicios Sociales, los extranjeros en situacin administrativa irregular tan slo pueden acceder
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a los servicios y prestaciones bsicas, dado que las especficas estn vinculadas a la condicin de residente. Otra de las dimensiones fundamentales de la integracin social, como es el acceso a una vivienda digna, tan slo se regula para los extranjeros residentes, los cuales ven reconocido el derecho al acceso al sistema pblico de ayudas en materia de vivienda en las mismas condiciones que los espaoles. Para continuar analizando el acceso de las personas inmigrantes a los servicios pblicos, especficamente en el campo de la salud, recogemos una ltima aportacin de Zapata-Barrero que completa la aproximacin que hemos intentado realizar a la idea de la integracin social. Segn este autor, Un inmigrante est integrado cuando no tenga necesidad de justificar los problemas (conflictos y tensiones) que tiene al relacionarse con las distintas esferas pblicas por razones de su nacionalidad, cultura o posicin jurdica, sino que son problemas justificables como los de cualquier otro ciudadano (Zapata-Barrero, 2003: 202). 5. EL ACCESO DE LOS INMIGRANTES A LOS SERVICIOS PBLICOS DE SALUD Uno de los avances ms significativos que se dieron con la LO 4/2000 con respecto a la LO 7/1985, fue la inclusin, en el artculo 12, del derecho a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones con los espaoles. Este artculo no se ha modificado en ninguna de las dos reformas posteriores de la legislacin de extranjera. Actualmente queda reconocido el derecho a recibir asistencia sanitaria pblica de urgencias para todos los extranjeros. Las mujeres embarazadas, independientemente de su situacin administrativa, tienen garantizada la asistencia sanitaria pblica durante el embarazo, parto y posparto. Asimismo, todos los extranjeros menores de edad tienen reconocido el derecho a la asistencia sanitaria. Para los extranjeros que no se encuentren en ninguna de estas situaciones se establece el derecho a la asistencia sanitaria con el nico requisito de encontrarse empadronados. En algunas comunidades autnomas, como es el caso del Pas Valenciano, se ha extendido la asistencia sanitaria a los extranjeros no empadronados. Para ello, la Generalitat Valenciana estableci en el Decreto 26/2000 la figura de la tarjeta solidaria. An as existen situaciones en las que las personas inmigrantes no ven reconocido su derecho a la salud al no poder obtener una tarjeta sanitaria ni contar con recursos suficientes para acceder a un seguro privado. La ausencia de un documento de identificacin, la percepcin de ingresos superiores al salario mnimo interprofesional o la imposibilidad de darse de alta en el padrn municipal, son algunas de las circunstancias que imposibilitan la obtencin de la tarjeta sanitaria. En el Pas Valenciano, a pesar de lo dispuesto en el Decreto 26/2000, es una prctica habitual la exigencia del empadronamiento como requisito para tramitar la solicitud de tarjeta sanitaria, circunstancia que
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puede impedir el acceso a la salud de una importante franja de la poblacin que no tiene posibilidades de empadronarse2. La incorporacin al sistema sanitario pblico de un nmero considerable de inmigrantes que provienen de contextos culturales diferentes supone un reto importante para la organizacin de los recursos sociosanitarios. La representacin cultural3 de la salud, la enfermedad y la curacin difiere entre las diversas culturas que conviven en las sociedades multiculturales. Los estilos de vida y las escalas de valores de cada grupo cultural y tnico, pueden explicar las diferencias que aparecen cuando sus individuos enferman, tanto desde la perspectiva fsica como desde la perspectiva psquica (OFerral, Crespo, Gavira y Crespo, 2003: 1). El sistema sanitario necesita, pues, adaptarse a esta nueva realidad, integrando la diversidad de modos de representarse la salud y la enfermedad que pueden haberse adquirido en distintos procesos de enculturacin de los usuarios de los servicios sanitarios. Existen muy pocos estudios que se centren en el acceso de los inmigrantes a los servicios sanitarios. Aparicio y Tornos han reflejado en un trabajo sobre el Estado de Bienestar y la inmigracin en Espaa, cmo viven los propios inmigrantes su relacin con los recursos pblicos que frecuentan en el Estado Espaol. Ellos concluyen que en cuanto a uso de los servicios, se constata que cuentan (las personas inmigrantes) con que podrn recurrir a ellos y que de hecho recurren dado el caso. Pero tambin que se las arreglan mal con los requisitos burocrticos que l implica y, ms en general, con la subdivisin de la atencin sanitaria espaola en los distintos pasos del diagnstico (anlisis, radiografas, etc.) y el tratamiento (remisin a especialistas, seguimiento). Pero los inmigrantes no ven todo esto como deficiencia tcnica, sino ms bien como deficiencia humana de la atencin (Aparicio y Tornos, 2002: 96). Este estudio apunta a que el uso de los servicios sanitarios se ha introducido como algo normal entre los inmigrantes y las instituciones hospitalarias y seala algunas dificultades entre los musulmanes por causa de diferencias culturales relativas al tratamiento de las diferencias sexuales. Asimismo, apunta a otras dificultades apreciadas mayoritariamente entre la poblacin latinoamericana por lo que respecta a la atencin a los horarios y las prescripciones mdicas. stas y otras consideraciones constituyen un argumento ms acerca de la necesidad de incorporar estrategias de mediacin sociosanitaria en los servicios sanitarios. Recientemente el Instituto de Investigacin en Ciencias Sociales ha desarrollado un estudio ms especfico sobre las necesidades sentidas de los inmigrantes
A las circunstancias que impiden la obtencin del certificado de empadronamiento (generalmente vinculadas a la ausencia de un contrato de alquiler a nombre del interesado), se une el miedo que puede generar entre la poblacin inmigrante el hecho de que la LO 14/2003 autorice a las fuerzas policiales a acceder a los datos del padrn municipal. 3 Utilizamos el trmino cultura entendiendo que sta no se constituye en ningn caso como un todo homogneo y esttico, sino que se construye de manera dinmica e incorpora elementos de heterogeneidad en las expresiones que adopta. Desde esta concepcin, no es posible hablar de cultura rabe o cultura occidental, sino de pautas culturales ms o menos arraigadas en determinados contextos culturales.
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en el Pas Valenciano, que tambin aporta algunos elementos para el anlisis que estamos llevando a cabo. Los inmigrantes que han formado parte de la muestra de estudio, han manifestado, en nmero significativo, que tienen ms problemas de salud en la sociedad de acogida de los que tenan al llegar. De nuevo este hecho se explica por la existencia de precarias condiciones de vida. (INCIS, 2005: 232). 6. A MODO DE CONCLUSIN Hemos intentado desarrollar un breve anlisis acerca de la inmigracin y el uso de los servicios pblicos, desde una perspectiva de derechos sociales y centrndonos en el mbito de la salud. La incorporacin de mediadores y agentes de salud en los diferentes servicios sanitarios, es una necesidad cada vez ms apremiante en aras a conseguir una mayor integracin de esta sociedad diversa que permita alcanzar mayores cuotas de bienestar para todos sus ciudadanos. En una sociedad de capitalismo de consumo avanzado, los sujetos son objetivados como una mercanca ms en el mercado. Este proceso de objetivacin, que dificulta cualquier elaboracin tica de las relaciones humanas, afecta sobremanera a aquellos que acuden a nuestros pases marcados de antemano como objetos inmigrados, de segunda categora, al servicio de los privilegios que deseamos preservar a toda costa. Hemos sealado la importancia de establecer medidas concretas para favorecer la integracin social de las personas inmigrantes. Sin embargo, no debemos olvidar que las cuestiones de mayor calado en relacin al hecho migratorio, refieren a la extensin de un sistema internacional injusto que genera residuos humanos que acaban conformando bolsas de exclusin al servicio de la reproduccin de las desigualdades4. Cualquier estrategia de apuesta por la sociedad diversa, intercultural, justa e igualitaria, debe ser enmarcada en una estrategia global de lucha contra las estructuras que generan y reproducen la dominacin de unos seres humanos sobre otros. Mientras estas estructuras perduren, las personas inmigradas jams disfrutarn de un estatus de igualdad real en ninguna de las sociedades que les reciben. 7. BIBLIOGRAFA
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4 Para un anlisis en profundidad de esta cuestin, vase BAUMAN, Zygmunt (2005) Vidas desperdiciadas: la modernidad y sus parias. Barcelona: Ediciones Paids.

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